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李靖濤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是克羅恩??？—克羅恩病是一種可導致腹瀉、腹痛和其他消化道癥狀的疾病。機體的免疫系統(tǒng)在正常工作時，會殺滅致病微生物和可能轉(zhuǎn)化為癌細胞的“壞”細胞。有時，機體可出現(xiàn)某些問題，導致免疫系統(tǒng)開始攻擊健康細胞，而不是僅殺滅壞細胞。該過程稱為“自體免疫應答”。這正是克羅恩病中所發(fā)生的情況。如果您患有克羅恩病，意味著您的機體正在攻擊消化道。這可引起炎癥，而炎癥可導致潰瘍和出血?？肆_恩病的癥狀可時輕時重，但該病無法被治愈。幸運的是，現(xiàn)有一些藥物和其他療法可改善其癥狀?？肆_恩病的癥狀是什么？—最常見的癥狀是腹瀉、腹痛、疲倦感、體重減輕和發(fā)熱。某些克羅恩病患者還會發(fā)生口腔潰瘍、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和眼睛發(fā)紅。有針對克羅恩病的檢查嗎？—有，現(xiàn)有一些檢查可幫助診斷克羅恩病。醫(yī)生采用X線或掃描來觀察腸道上段，采用“結(jié)腸鏡檢查”來觀察腸道下段。結(jié)腸鏡檢查時，醫(yī)生會將一根細管伸入您的肛門，并將其向上推入您的直腸和結(jié)腸。該導管帶有一個攝像機，因此醫(yī)生可以看到結(jié)腸和小腸末端的內(nèi)部情況。能自己做些什么來改善癥狀嗎？—能，您如果采取以下措施，有可能改善癥狀：●減少進食可加重癥狀的食物。部分患者在攝入富含纖維的食物后會出現(xiàn)問題，如水果和蔬菜?！袢绻鼰焺t戒煙。吸煙會加重癥狀，并增加需要手術(shù)的風險?？肆_恩病如何治療？—現(xiàn)有多種不同的藥物可幫助減輕克羅恩病的癥狀。這些藥物幾乎都是通過減輕炎癥和機體的免疫應答而起效。部分藥物用于在癥狀最嚴重時對其進行治療。其他藥物有助于預防癥狀新發(fā)或復發(fā)。醫(yī)生有時還會給克羅恩病患者開具抗生素。您可能需要嘗試一些不同的藥物，才能找到對您最有效的一種?？蛇x擇手術(shù)治療嗎？—如果藥物不能充分控制您的癥狀或產(chǎn)生了您不能忍受的副作用，手術(shù)可有幫助。手術(shù)不能治愈此病，但能幫助您改善癥狀和恢復正?；顒印Ｖ委熆肆_恩病最常用的2種手術(shù)是通過以下方式發(fā)揮作用：●切除結(jié)腸病變部位●疏通結(jié)腸梗阻段克羅恩病可導致結(jié)腸癌嗎？—可以。風險取決于您患病的時長和您的結(jié)腸是否受累。專家建議，克羅恩病累及結(jié)腸的患者應盡早并經(jīng)常進行結(jié)腸鏡檢查。我的生活將會怎樣？—克羅恩病患者往往需要終身治療。但通過治療，許多克羅恩病患者都能獲得相當正常的生活。如果想懷孕怎么辦？—大多數(shù)情況下，克羅恩病不會影響女性的懷孕能力。如果您計劃懷孕，開始嘗試前要先告知您的醫(yī)生或護士。他/她能確保您在懷孕之前和懷孕期間接受您所需要的全部檢查。此外，醫(yī)生或護士可能還想更換您使用的藥物，因為部分治療克羅恩病的藥物可能對孩子不安全。本文系李靖濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月16日
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姚丹華主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 各位病友好，相信大家都已經(jīng)知道，就目前的醫(yī)療水平，克羅恩病是無法治愈的一種長期、慢性的腸道炎癥性疾病，這意味著病友們一生中都將間歇性受到克羅恩病的困擾，因此，教會病人評價自身的疾病活動狀態(tài)，從而引導病人盡早重視、及時就醫(yī)，是非常重要的。評價克羅恩病的疾病活動狀態(tài)，有一個很有效的工具，那就是CDAI評分，CDAI是由克羅恩病國際協(xié)作組織于1970年牽頭制定的評分系統(tǒng)，它的評分從0-600分不等，通常認為，<150分的病人，疾病處于緩解期，分值在150－450分之間的病人，疾病處于活動期，>450分則認為處于嚴重期。CDAI評分系統(tǒng)是臨床應用最為廣泛的克羅恩病的癥狀評分系統(tǒng)。事實上，對于醫(yī)生來講，這個評分系統(tǒng)操作起來是比較復雜的，因為它需要收集病人在過去一個星期（7天內(nèi)）的排便、腹痛、腹瀉等癥狀，累積起來才能算出最重的分值，這需要醫(yī)生與病人進行面對面的、至少長達20分鐘的溝通，不同的觀察者之間，評價的分值還有可能不一樣。而對于過去7天內(nèi)的各種癥狀，最清楚的莫過于病人自己，因此筆者個人覺得，教會病人自己打出CDAI的分值，比醫(yī)生評的更接近事實。因此，下面我就來手把手教病友們自己算出自己的CDAI。首先，CDAI評分系統(tǒng)包括8個維度：過去1周每日排稀便的次數(shù)，每日腹痛情況（無＝0，輕＝1，中＝2，重＝3），每日全身健康狀況（健康＝0，一般＝1-3，較差＝4），腸外表現(xiàn)總和（6個條目），腹瀉需要服用苯乙哌啶／阿片類藥物（無＝0，有＝1），腹部包塊（無＝0，可疑＝2，肯定＝5），紅細胞壓積，（標準體質(zhì)量－實際體質(zhì)量）／標準體質(zhì)量。對以上8個維度進行1周的觀察計分，乘以對應的權(quán)重，8項分值總和就是CDAI的總分，事實上，這些維度中，很多指標都比較主觀，因此更適合病人自評。變量1234567總數(shù)指數(shù)得分過去一周每日排稀便次數(shù)×2腹痛（無＝0，輕＝1，中＝2，重＝3）×5全身健康狀況（健康＝0，一般＝1~3，較差＝4）×7以下因子之和×201 關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎（無＝0，有＝1）2 虹膜炎/色素層炎（無＝0，有＝1）3 結(jié)節(jié)紅斑/壞疽性膿皮病/口瘡性潰瘍（無＝0，有＝1）4 肛瘺／肛裂／肛旁膿腫（無＝0，有＝1）5 其它瘺管（無＝0，有＝1）6 過去一周內(nèi)體溫高于37.80C（無＝0，有＝1）腹瀉需要服用苯乙哌啶/鴉片類藥物（無＝0，有＝1）×30腹部包塊（無＝0，可疑＝2，肯定＝5）×10紅細胞壓積(Hct）l 男（47-Hct）×6l 女（42-Hct）×6(標準體重－實際體重)/標準體重×100總得分表格中還有個標準體重的概念，目前規(guī)定：男性標準體重＝身高－105 ； 女性標準體重＝身高－107.5。很多病人可能在百度中見過這樣的表格，但是還是不會評。其中最主要的是，找不到紅細胞壓積的值。事實上，紅細胞壓積的值，在任何一份病人最近抽的血常規(guī)報告中，就能找到，有的血常規(guī)報道單中，Hct被稱為“血細胞比容”，其實跟“紅細胞壓積”是同一個概念，但很多病人因為不知道這一點，導致他們算不出最終的CDAI值。以下我舉個簡單的例子，30歲女性，過去一周內(nèi)，每天排便5次（5乘7乘以系數(shù)2，得70分），每天伴有中度腹痛（2乘7乘以系數(shù)5，得70分），每天都覺得全身健康狀況較差（4乘7乘以系數(shù)7，得196分），無關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎，無虹膜炎，無結(jié)節(jié)紅斑/壞疽性膿皮病/口瘡性潰瘍，3天前出現(xiàn)肛旁膿腫（由于是3天前發(fā)現(xiàn)的，這里應該是3個1相加，得3分），沒有發(fā)現(xiàn)其他瘺管，過去3天體溫均高于37度8（這里體溫升高3天，也是3個1 相加，得3分），沒有服用止瀉藥物，沒有發(fā)現(xiàn)腹部包塊，這六項相加的分值是6，乘以系數(shù)20，得120分。今天去醫(yī)院抽血，查血常規(guī)，紅細胞壓積為0.30（0.30也就是30%，所以這里hct的值應該是30，42-30=12，再乘以系數(shù)6，得72分）。身高為160cm，今晨測體重為45kg（160-107.5-45）／160-107.5=0.14，再乘以系數(shù)100，得14分。這里需要注意的是，身高的單位是厘米，體重的單位是千克，把握住這兩點，就不會出現(xiàn)問題。最終，這個病人的CDAI得分為70＋70+196+120+0+0+72+14=542分，處于克羅恩病的嚴重期，需要馬上去醫(yī)院就診。學會CDAI的自我評定，將會幫助病人更好地自我管理，從而獲得更長時間的緩解期，提高生活質(zhì)量。祝各位病友生活幸福，如果還是有不明白的，歡迎留言提問！本文系姚丹華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月11日20371
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陳延主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 脾胃病科 一、克羅恩病會影響心情克羅恩病是一種少見的疑難的疾病。說它少見，是因為它的發(fā)病率極低，國內(nèi)統(tǒng)計僅僅有8/10萬人左右，這樣的發(fā)病率，患病的可能性恐怕比中六合彩還難，所以很多患者會有這樣一個疑問：為什么我會得這種??？為什么我的運氣這么差？說它疑難，是因為這種疾病目前的發(fā)病原因還不明確，雖然醫(yī)生也進行了很多的研究，但仍然不能很好的回答患者提出的問題。所以，當一個患者面臨這樣一種病因不清、療效不確定、需要終身服藥、對后代是否有影響也不明確的疾病時，出現(xiàn)心情不愉快也是在所難免的事情。雖然沒有經(jīng)過規(guī)范的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但在克羅恩病患者中，情緒不佳的人大有人在，甚至克羅恩病合并心理問題的患者也屢見不鮮。二、情緒不佳對克羅恩病的診治影響很大雖然情緒不是導致克羅恩病的核心原因，但不良的情緒對克羅恩病的診治卻存在著很大的影響，這種影響主要體現(xiàn)在以下兩個方面：1.影響病情的恢復克羅恩病的關(guān)鍵在于腸道黏膜的受損，治療的關(guān)鍵在于腸黏膜的修復，腸黏膜的修復與很多因素有關(guān)，人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是腸黏膜修復的基礎條件之一；如果人不開心，一方面會影響消化道的消化吸收功能，導致食欲不振，體重減輕（心寬才能體胖），使腸道恢復缺乏必要的營養(yǎng)支持；另一方面會影響植物神經(jīng)功能，使腸道運動功能失調(diào)，也不利于腸道黏膜的恢復。2.影響病情的判斷克羅恩病的療效評價需要通過腸鏡、炎癥指標等，但這些檢查一般都有一定的間隔時間，因此，目前在臨床上估計患者的病情輕重以及對治療方案進行評價時，主要還是依靠一些評分系統(tǒng)（如IBDQ）。這些評分系統(tǒng)中很多項目是跟患者的臨床癥狀相關(guān)的，比如腹痛的程度、大便的次數(shù)、體重的情況、生活質(zhì)量的情況等，從理論上講，當病情嚴重時，這些癥狀會表現(xiàn)的比較明顯，當病情好轉(zhuǎn)后，這些癥狀會減輕；但如果患者合并情緒問題時，情況就會變的非常復雜，情緒會影響植物神經(jīng)功能，從而導致腸道肌肉痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性的腹痛加重，沒有誘因的腹瀉增加，甚至會出現(xiàn)體重減輕等情況；這些癥狀的出現(xiàn)跟病情加重的表現(xiàn)非常相似，患者會據(jù)此認為是病情加重了，對治療方案會產(chǎn)生懷疑，又會加重心理負擔，造成惡性循環(huán)；而沒有經(jīng)驗的醫(yī)生也會因此對自己的治療方案產(chǎn)生懷疑，可能使一種比較有效的方案難以維持；由于本病的治療周期很長，這種由于癥狀反復造成的頻繁的更換方案的情況并不少見。三、如何“開心”治療克羅恩病1.降低心理預期：由于克羅恩病平時臨床癥狀不是很嚴重，患者的認識度也不高，很多醫(yī)生也不是很熟悉，會給患者造成這樣一種心理，肚子疼、拉肚子應該很快就會好，所以沒有做好長期治療的心理準備，一旦用藥效果不理想或癥狀反復就會產(chǎn)生煩躁等不良情緒；所以，患者應該降低自己的心理預期，把克羅恩病跟糖尿病、高血壓等慢性疾病等同起來，做好長期診治的準備。2.增加知識交流：由于本病的病因不明，治療效果不十分理想，所以各種“偏方”、“秘方”以及“治療經(jīng)驗”繁紛復雜，各種不同來源的信息魚龍混雜，經(jīng)常會給患者帶來困惑。所幸現(xiàn)在大的醫(yī)院的相關(guān)?？贫家呀?jīng)逐步開展慢病管理工作，并建立了很多的患者慢病管理群；患者可以在醫(yī)護人員的指導下進行交流，既可以提供自己的成功的經(jīng)驗幫助別人，又可以避免獲得“不良”的信息。而且病友之間的互相鼓勵是戰(zhàn)勝疾病的有力措施。3.積極治療疾?。盒那椤⑶榫w問題和心理疾病是兩個不同的概念，一般的心情及情緒的問題可以通過醫(yī)生的疏導、患者自己的調(diào)控來解決，病情穩(wěn)定后患者的情緒就會穩(wěn)定；而心理疾病的患者情緒不會因為病情的穩(wěn)定而好轉(zhuǎn)，這種情況就需要心理科的介入了。所以，如果有心情或情緒不好的病人，應該先到心理?？七M行心理測評，如果心理測評是正常的或者有輕度的異常，就可以自我調(diào)整；如果心理測評是中度以上的抑郁或焦慮，就需要到心理專科進行規(guī)范的治療。心理治療與克羅恩病的治療同時進行，會獲得更為理想的療效?？肆_恩病的治療需要“開心”，只有“開心”才會使克羅恩病的治療達到令你“開心”的效果。“開心”治療克羅恩病。本文系陳延醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月19日4876
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黎苗副主任醫(yī)師 中山六院 消化內(nèi)科 說到常用檢查，克羅恩病的病友們久病成醫(yī)，大多能一口氣數(shù)出來：CTE、MRE、胃腸鏡、胃腸道彩超、肛管MR以及直腸肛管彩超等。但如果繼續(xù)追問，這些檢查該如何選擇，是每次都做，還是一次選做其中幾項？估計能回答的人就寥寥無幾了。是啊，既熟悉又陌生，應該是我們大多數(shù)病友對這些常用檢查的感覺。今天，借著平時病友們的常見問題，我在這里給大家說說其中關(guān)于CTE和MRE的事。 CTE和MRE是什么？CCTE是計算機斷層掃描小腸造影，而MRE是磁共振小腸造影，兩者都是以檢查小腸為主要目的的影像學檢查，是目前克羅恩病小腸放射評估的金標準。 為何要做小腸造影檢查呢?懷疑患上克羅恩病的病友，CTE或MRE常用來協(xié)助確定診斷和評估疾病程度。而在已經(jīng)確診的病友當中，CTE或MRE除了評估疾病程度，排除穿透、瘺管、膿腫以及狹窄等并發(fā)癥外，還可以用來評定療效。 在外院做過CT是否可以不做小腸造影檢查？在外院做過CT是否可以不做小腸造影檢查？ 這要分兩種情況，如果病友在外院做的CT檢查能滿足診斷和評估的要求的話，可以不用再做。這取決于外院CTE的水平以及病友的腸道準備情況。 但如果外院CT無法達到要求，那就需要重做CTE或MRE了。 CTE和MRE，選誰好？一一般來說，對于初診的、不能忍受較長檢查時間的以及重癥的克羅恩病病友，首選CTE檢查。而兒科的、懷孕的（但妊娠前三個月應避免）以及一年內(nèi)有較多次CT檢查經(jīng)歷的克羅恩病病友，則更建議做MRE檢查，MRE具有避免輻射的好處，而且造影劑過敏反應相對少，理論上對狹窄和瘺的觀察更敏感。當然MRE成像清晰度稍差，檢查時間相對較長，檢查時更需要病人有穩(wěn)定的狀態(tài)并良好地配合。 如有以下情況，也需做為選擇的參考。比如，對X射線高度敏感或不宜接觸X射線者、CT造影劑過敏、甲亢等不適合CT檢查；心臟起搏器者、手術(shù)后人工金屬瓣膜、動脈夾、金屬關(guān)節(jié)或假肢、鐵磁性異物者，如彈片、眼內(nèi)金屬異物等，內(nèi)置胰島素泵及神經(jīng)刺激器者、高熱、癲癇患者以及幽閉恐懼患者等不適合MRE檢查。 如何做好CTE或MRE檢查前的相關(guān)準備？CCTE或MRE檢查要提前禁食并清腸，到達放射科檢查時為了充盈腸道，還需加服甘露醇及清水，以便觀察。病友們記得檢查時多帶些紙巾。CTE/MRE若與胃腸鏡同一天檢查，無需重復清潔腸道。 親愛的病友們，看了上面所述，您心中的疑慮有否減輕？克羅恩病常常累及小腸，小腸檢查在所難免，而CTE或MRE首當其沖。既來之，則安之。親愛的病友們，讓我們攜手，一起面對！2017年10月14日4914
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鄔斌主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 肛腸科 炎癥性腸病是一種典型的終身慢性疾病，有兩種常見類型：潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。 美國炎癥性腸病患者超過100萬，中國患者數(shù)量超過150萬。全球患者數(shù)量超過500萬。15-35歲，50-55歲是兩個高發(fā)年齡段。該病有一定誤診率。 炎癥性腸病發(fā)生原因 目前尚不完全清楚。 30%炎癥性腸病有家族病史，傳給孩子的概率3-7%。父母雙方有病，遺傳概率45%。 一些研究人員認為炎癥性腸病是免疫系統(tǒng)對炎癥或創(chuàng)傷的過度反應，也有認為是先天免疫缺陷導致。TNF也是目前關(guān)注的熱點靶標。 末端回腸是腸道免疫活動活躍之地，此位置也與克羅恩病最為相關(guān)。 吸煙與克羅恩病有關(guān)，某些食物會引起腸道微生物改變，導致慢性腸道炎癥。 有觀點認為副結(jié)核分支桿菌（MAP）是克羅恩的病因。MAP可經(jīng)過未經(jīng)高溫消毒的牛奶傳染給人類。 潰瘍性結(jié)腸炎 幾乎所有的潰瘍性結(jié)腸炎都是從直腸開始的，倒灌性發(fā)展到全結(jié)腸。表面看上去正常的粘膜有可能存在輕度炎癥。 炎癥部位不吸收腸道水分，所以會有腹瀉。 炎癥使得腸道感受器過度敏感，時常覺得要排便，有里急后重感。 腹瀉，排便緊迫，潰瘍出血此外還有腹部疼痛。 潰瘍性結(jié)腸炎沒有單一通用的治療方案。治療目標為1）盡快而安全的控制癥狀2）持續(xù)控制癥狀。緩解期也需要進行控制，這需要與經(jīng)驗豐富了解你病情的醫(yī)生進行溝通。 克羅恩病 克羅恩病累及腸壁全層。有炎癥型，瘺管型和纖維狹窄型。常見癥狀有腹痛，乏力，體重下降?？肆_恩病常有肛周膿腫，而潰瘍性結(jié)腸炎通常沒有。 克羅恩病的特征是病情時好時壞，即活動期和緩解期交替出現(xiàn)?？肆_恩與糖尿病一樣，是不可治愈但可控的慢性疾病 抗生素的使用會導致克羅恩病的復發(fā)，吸煙，壓力都是加重病情。 炎癥性腸病的治療方案應包括：1）即刻治療。2）短期方案。3）長期方案。 即使是炎癥性腸病治療中心，也存在“專業(yè)性”程度不同?；颊咝枰c主治的醫(yī)生進行充分的溝通，了解自己目前的狀況，了解醫(yī)生的治療思路，了解治療藥物現(xiàn)狀，做到心中有底。 接受一些補充和替代療法（CAM）。包括食療，鍛煉，心理治療，物理療法，維生素，益生菌，草藥。 炎癥性腸病患者患腸癌的概率是普通人的2倍。 患癌風險取決于結(jié)腸受損害時間和程度。患病10-30年，患結(jié)直腸癌的風險從2%-20%。患炎癥性腸炎需每1-3年定期復查隨機活檢，檢測腸道異型增生，早起發(fā)現(xiàn)并及時切除。并通過控制炎癥性腸病來降低癌癥風險。 關(guān)于手術(shù) 對于潰瘍性結(jié)腸炎，病情嚴重，多種藥物治療無法控制癥狀，最好在出現(xiàn)其他并發(fā)癥（感染或穿孔）之前，考慮切除結(jié)腸。 克羅恩病患者手術(shù)慎重，病變或狹窄腸斷切除后，3年內(nèi)80%的患者會復發(fā)。如果肛周并發(fā)有膿腫或肛瘺，需積極手術(shù)切除肛周病變。 關(guān)于飲食 炎癥性腸病是對營養(yǎng)有要求的疾病。最好每天服用復合維生素（美國有專門針對炎癥性腸病的復合維生素配方Forvia）。 絕經(jīng)后婦女或乳糖不耐受患者需要額外補充鈣或維生素D。 疾病活動期要盡量避免吃含纖維食物，控制期，纖維是健康飲食的一部分。 少吃多餐，保證熱量蛋白質(zhì)維生素和礦物質(zhì)。避免腸道充脹，產(chǎn)生氣體。 機體需要蛋白質(zhì)來修復腸道炎癥。每天可少量紅肉。 最好有飲食記錄習慣，觀察癥狀與飲食物之間的關(guān)系。 做菜盡量用橄欖油或菜籽油，常吃魚，其中不飽和脂肪酸有助于緩解炎癥。 克羅恩腸病患者發(fā)作期盡量少攝入乳糖（牛奶或奶制品），控制期可少量進食，最好飲用乳糖酶奶。 Tips：可以做食物不耐受試驗（南京市中醫(yī)院）。了解自己身體對各種食物的偏激反應。 炎癥性腸病患者多半需要補充鈣。蛋類豆制品蔬菜新鮮水果。 嚴重腹瀉，或腸瘺患者，需要補充鋅。 完全無法進食或疾病嚴重活動期，可鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸道完全不能用或需要休息時，可補充腸外營養(yǎng)。 大量喝水幫助纖維通過腸道。 健康的生活方式 心理壓力會導致疾病的加重。 要保證充足的睡眠，生活規(guī)律有助于免疫功能的修復。 有克羅恩病，必須戒煙。 積極參加有氧運動。 旅游需注意飲食衛(wèi)生，飲水需充足，不宜過度疲勞，備足個人洗護用品。 工作避免夜班，重體力，告知領導病情，安排適合的工作。 其他 兒童炎癥性腸病，注意營養(yǎng)與生長發(fā)育，平衡治療，保證學習和生活能力。教會孩子克服困難，保護隱私。 育齡期女性如懷孕，注意用藥安全，評估和告知風險，制定妊娠計劃，使用生物制劑的母親不建議母乳喂養(yǎng)。 本文系鄔斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月16日9429
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 克羅恩病（Crohn’s disease，CD）由Crohn、Ginzterg和Oppenheime于1932年最早進行描述，故得此名。本病又曾被稱為“局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。1973年，世界衛(wèi)生組織醫(yī)學科學國際組織委員會將本病定名為Crohn’s disease。克羅恩病發(fā)病逐年增加，已成為我國常見的消化系統(tǒng)疾病?？肆_恩病是一種病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)因病變部位、范圍及程度不同而多樣化，多數(shù)病人(2/3以上)起病隱匿，初起癥狀不明顯，可導致診治的延誤；少數(shù)病人(不足1/3)起病急驟，易誤診為急性闌尾炎、腸梗阻等。克羅恩病病程緩慢，易復發(fā)，本病經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，也可自行緩解，但多數(shù)患者反復發(fā)作，遷延不愈。隨著炎癥病變的進展，會出現(xiàn)腸壁慢性纖維化、腸腔狹窄，引起腸梗阻；如果穿透腸壁則會形成腹腔膿腫，甚至腸外瘺或者腸內(nèi)瘺（如腸膀胱瘺、腸陰道瘺等）。其中相當部分患者因出現(xiàn)上述外科并發(fā)癥而需要手術(shù)治療。在慢性營養(yǎng)不良的基礎上出現(xiàn)膿毒癥與嚴重外科并發(fā)癥的這部分急性、重癥患者，預后較差，死亡率高達3%-10%。一、診斷要點1.病史與體檢（1）病史消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；合并腸梗阻的患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀；對于穿透性病變患者腹腔內(nèi)會出現(xiàn)包塊，腸液流出體外（外瘺），尿道或者陰道流出腸液（內(nèi)瘺）。患者往往伴隨消瘦、體重減輕、食欲不振、疲勞、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)常見，部分患者可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。（2）體格檢查患者出現(xiàn)消瘦、體重下降；合并腸梗阻的患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀；對于穿透性病變可觸及腹腔炎性包塊，外瘺患者見腸液流出體外，內(nèi)瘺患者見腸液經(jīng)尿道或者陰道流出。2．輔助檢查 （1）常規(guī)實驗室檢查糞便常規(guī)和必要的病原學檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。（2）結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎癥，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。（3）小腸膠囊內(nèi)鏡檢查小腸膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當敏感，主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。小腸膠囊內(nèi)鏡檢查檢查陰性，傾向于排除CD，陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實。注意：小腸膠囊內(nèi)鏡對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。（4）小腸鏡檢查目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡，該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內(nèi)鏡下治療。主要適用于其他檢查(如小腸膠囊內(nèi)鏡檢查或放射影像學)發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。注意：氣囊輔助式小腸鏡為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥如穿孔的風險。（5）胃鏡檢查少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。（6）CT或磁共振腸道顯像(CT/MR enterography，CTE/MRE)CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)(炎癥活動性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等?；顒悠贑D典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4 mm)；腸黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。（7）鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無法繼續(xù)進鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE／MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。（8）腹部超聲檢查對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷準確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準確性。（9）黏膜活檢病理組織學檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。CD黏膜活檢標本的病理組織學改變有：(1)固有膜炎癥細胞呈局灶性不連續(xù)浸潤；(2)裂隙狀潰瘍；(3)阿弗他潰瘍；(4)隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細胞化生；(5)非干酪樣壞死性肉芽腫；(6)以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；(7)黏膜下淋巴管擴張；(8)神經(jīng)節(jié)細胞增生和(或)神經(jīng)節(jié)周圍炎。（10）手術(shù)切除標本于對系膜緣沿縱軸切開手術(shù)切除腸管，連同周圍淋巴結(jié)一起送病理組織學檢查。手術(shù)切除標本的大體表現(xiàn)包括：(1)節(jié)段性或者局灶性病變；(2)融合的線性潰瘍；(3)卵石樣外觀、瘺管形成；(4)腸系膜脂肪包繞病灶；(5)腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。顯微鏡下典型改變除了活檢標本組織學改變外還包括：(1)節(jié)段性、透壁性炎癥；(2)活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎，甚至穿孑L；(3)透壁性散在分布淋巴樣細胞增生和淋巴濾泡形成；(4)黏膜下層水腫和淋巴管擴張，晚期黏膜下層增寬或出現(xiàn)黏膜與肌層融合；(5)非干酪樣壞死性肉芽腫見于黏膜內(nèi)、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結(jié)；(6)肌間神經(jīng)節(jié)細胞和神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)周圍炎。注意：CD的病理學診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腸鏡所見和病理學改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價值，但需排除腸結(jié)核。手術(shù)切除標本可見到更多的病變，診斷難度較小。3．鑒別診斷（1）腸結(jié)核：腸結(jié)核符合以下任何一項標準即可確診(1)腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫；(2)病變組織病理檢查找到結(jié)核桿菌；(3)病變處取材培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性；(4)病變處取材動物接種有結(jié)核改變。鑒別要點：根據(jù)臨床癥狀、體征以及X線檢查有典型結(jié)核改變、腸外找到結(jié)核灶和抗結(jié)核試驗治療6周病情有改善，可作出臨床診斷。（2）急性闌尾炎：一般腹瀉少見，右下腹痛比較嚴重，壓痛及肌緊張更明顯。發(fā)病急，病程短，有發(fā)熱，血白細胞增加。但有些病例仍難準確地鑒別。當可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時，應剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。（3）小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與CD比邊界較清楚，較硬，一般無壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。鑒別要點：小腸活檢有助于診斷。（4）十二指腸壺腹后潰瘍：十二指腸CD常與消化性潰瘍的癥狀和X線表現(xiàn)相似。但CD的疼痛不如十二指腸潰瘍有規(guī)律。制酸劑治療對消化性潰瘍有效，而對CD則無效。鑒別要點：纖維內(nèi)鏡檢查及活檢有助于診斷。（5）非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎：腹痛和腹瀉是此病的突出表現(xiàn)。體重下降，吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。鑒別要點：小腸活檢病變?yōu)閺浡?，絨毛變平和增厚，基底膜炎癥浸潤，黏膜潰瘍。（6）腸道白塞(Behcet)?。耗c道白塞病與克羅恩病都伴有口腔、會陰潰瘍者，臨床上不易鑒別。此時通過組織病理及血管造影可將兩者加以區(qū)分開來。（7）耶爾森菌腸炎：耶爾森菌腸炎是由小腸結(jié)腸炎耶爾森菌或假性結(jié)核耶爾森菌感染所致的急慢性腸道炎性疾病，其病變可累及胃腸道的任何部分，但最常累及末端回腸和腸系膜淋巴結(jié)，臨床表現(xiàn)和CD相似，但病程多呈自限性。鑒別要點：病理檢查無縱行潰瘍、鵝卵石征、上皮樣肉芽腫和淋巴細胞聚集，病原學檢查陽性等可與CD鑒別。（8）潰瘍性結(jié)腸炎：據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學特征不難鑒別。二、克羅恩病的治療治療目標：誘導緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。1．非手術(shù)治療 戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復發(fā)率繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復發(fā)率。營養(yǎng)支持：CD患者營養(yǎng)小良常見，注意檢查患者的體重及BMI，鐵、鈣等物質(zhì)及維生素(特別是維生素D、維生素B12)的缺乏，并做相應處理。對重癥患者可予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)?；顒悠贑D患者：根據(jù)疾病活動嚴重程度及對治療反應選擇治療方案，藥物包括氨基水楊酸類制劑、布地奈德、糖皮質(zhì)激素、硫嘌呤類藥物、甲氨蝶呤及生物制劑等。緩解期CD患者：藥物包括氨基水楊酸類制劑、硫嘌呤類藥物、甲氨蝶呤及生物制劑等。注意：激素不應用于維持緩解。2．手術(shù)治療盡管相當部分的CD患者最終難以避免手術(shù)治療，但術(shù)后復發(fā)率高仍然是目前的難題，因此在CD的治療過程中應重視內(nèi)科治療。（1）適應證腸梗阻：由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術(shù)或狹成形術(shù)，炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。腹腔膿腫：先行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染，必要時再行手術(shù)處理病變腸段。肛周瘺管形成：無癥狀的單純性肛瘺無需處理，有癥狀的單純性肛瘺以及復雜性肛瘺在抗菌藥物治療無效后選擇合適的手術(shù)方式，包括單純性肛瘺瘺管切除術(shù)、復雜性肛瘺掛線療法，乃至腸道轉(zhuǎn)流術(shù)或直腸切除術(shù)。存在活動性腸道CD者必須積極治療活動性CD。非肛周瘺管：包括腸皮瘺及各種內(nèi)瘺的處理是一個復雜的難題，在加強引流、抗感染、藥物治療及營養(yǎng)支持治療后腸瘺仍未愈合的考慮手術(shù)治療。急性穿孔：需急診于術(shù)。大出血：內(nèi)科治療(包括內(nèi)鏡止血)無效、出血不止危及生命者，需急診手術(shù)。 激素治療無效的重度CD。內(nèi)科治療療效不佳和(或)藥物不良反應已嚴重影響生存質(zhì)量者。癌變。（2）術(shù)前準備完善常規(guī)術(shù)前檢查，需要手術(shù)的CD患者往往存在營養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長期使用激素，因而存在巨大手術(shù)風險。對于營養(yǎng)不良的CD患者，進行充分的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，積極采用營養(yǎng)支持改善其營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)不良后再行手術(shù)治療，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。注意：體質(zhì)量下降、貧血和低蛋白血癥均是反映營養(yǎng)不良的指標。其中，術(shù)前低白蛋白血癥（白蛋白小于或等于30g/L）是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。對存在營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前糾正營養(yǎng)不良能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對有可能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，推薦應用單一腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）。合理的EEN不但能改善營養(yǎng)狀況，且有可能誘導活動期CD緩解，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)前合并腹腔膿腫（感染）是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。合并腹腔感染者應予抗生素治療。有膿腫形成者應充分引流膿腫（首選經(jīng)皮穿刺引流），待感染控制后如有外科適應證再行腸道手術(shù)。早期穿刺引流可降低手術(shù)率及造口率。術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松大于或等于20mg/d或劑量相當?shù)钠渌瞧べ|(zhì)激素）大于或等于6周是CD術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。如非急診手術(shù)，有條件者，術(shù)前應逐步減少至停用糖皮質(zhì)激素。硫嘌呤類免疫抑制劑并不增加術(shù)后并發(fā)癥，因此，術(shù)前和術(shù)后均不需停用。術(shù)前使用 anti-TNF 制劑是否會對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率造成影響尚存在爭議，手術(shù)與使用后的安全間隔時間亦未確定，建議個體化考慮，即對術(shù)前 3 個月內(nèi)使用過 anti-TNF 制劑者宜慎重選擇手術(shù)時機，但對必須盡早手術(shù)者應果斷。（3）經(jīng)典手術(shù)方式病變腸管切除腸吻合術(shù)。腸吻合時推薦采用可吸收縫線或吻合器，可吸收縫線可延緩CD術(shù)后復發(fā)。吻合方式中側(cè)-側(cè)吻合較端-端吻合或端-側(cè)吻合的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，側(cè)-側(cè)吻合可以降低CD術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并有效延緩 CD術(shù)后臨床復發(fā)。因此推薦在CD腸吻合方式的選擇上，優(yōu)先考慮側(cè)-側(cè)吻合。腸造口術(shù)。對存在術(shù)后并發(fā)癥高危風險因素卻又沒有充分時間進行圍手術(shù)期處理的患者，腸切除時慎行一期吻合術(shù)，行腸造口術(shù)可減少并發(fā)癥。（4）微創(chuàng)手術(shù)：如果預計腹腔粘連不嚴重，且手術(shù)涉及結(jié)腸切除，采用腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢，目前我們在絕大多數(shù)患者均采用腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)常見并發(fā)癥：CD患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他胃腸道良性疾病。 其中術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥發(fā)病率尤高，處理棘手，是手術(shù)失敗或術(shù)后短期內(nèi)再手術(shù)的主要原因。（5）術(shù)后康復CD腸切除術(shù)后復發(fā)率相當高，回結(jié)腸切除術(shù)后早期復發(fā)的高危因素包括：吸煙、肛周病變、穿透性疾病行為及有腸切除術(shù)史等，對有術(shù)后早期復發(fā)高危因素的患者宜盡早(術(shù)后2周)予積極干預。術(shù)后半年、1年時及之后定期行腸鏡復查，根據(jù)內(nèi)鏡復發(fā)與否及程度給予或調(diào)整藥物治療。再次強調(diào)：克羅恩病的治療目標是誘導緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。因此需要盡可能維持克羅恩病在緩解期，盡量減少嚴重外科并發(fā)癥的發(fā)生。2016年05月19日22163
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 2014年《Gut》發(fā)表了《克羅恩病肛瘺診治指南》?？肆_恩病肛瘺專家共識小組就克羅恩病肛瘺分類與評分、診斷、治療和手術(shù)管理等四個方面制定了指南，是基于當前最佳的臨床證據(jù)。2015年中國中西醫(yī)結(jié)合學會炎癥性腸病專家組翻譯成中文，發(fā)表在《中華胃腸外科雜志》，為國內(nèi)臨床醫(yī)生提供參考。2016年本人在南京軍區(qū)總醫(yī)院主辦的IBD論壇就此指南進行了解讀。解讀幻燈通過此平臺與大家共享。歡迎提出寶貴意見！接受批評指正，共同學習進步（可加我個人微信：leilianmd）。請大家直接關(guān)注“練磊醫(yī)生”微信公眾號，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識，并可與練醫(yī)生互動，排疑解惑。本文系練磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月08日5777
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周京副主任醫(yī)師 石家莊市中醫(yī)院 肛腸科 什么是克羅恩?。靠肆_恩病是以Burrill B.Crohn醫(yī)生的名字命名的?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱炎癥性腸病。在慢性菌痢、腸道寄生蟲病和腸結(jié)核之類慢性腸道感染性炎癥比較少見之后，這兩種疾病逐漸成了最常見的腸道炎癥疾病?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎均可以引起腹瀉和腹痛，正是因為這兩種疾病的癥狀如此相似，有時醫(yī)生作診斷時會很難鑒別。克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎都屬于自身免疫性疾病，也就是說人體自身的免疫系統(tǒng)把自己的腸道當成了外來物，并且發(fā)動了攻擊。不同的是，潰瘍性結(jié)腸炎病人的免疫系統(tǒng)基本只攻擊靠近肛門的大腸，攻擊部位也僅限于淺層的粘膜；而克羅恩病病人的免疫系統(tǒng)則像打游擊一樣，對從口腔到肛門的整個消化道間斷的攻擊，攻擊的層面也比較深，可以把一整層消化道都擊穿。克羅恩病的診斷：醫(yī)生如何對克羅恩病進行診斷呢？首先是要獲得患者完整的家族史以及過去的疾病史，包括針對癥狀細節(jié)的詢問；其次是體格檢查。其他一些情況也可引起腹瀉、腹痛甚至直腸出血，所以醫(yī)生需要依靠各種檢查來排除其他疾病，如感染性腸炎。腸鏡檢查第二步是通過乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡對結(jié)腸本身進行檢查。乙狀結(jié)腸鏡是一種醫(yī)生可以利用它插入直腸及結(jié)腸下段的柔軟器械，從而看到這些部位是否有炎癥及其程度如何。結(jié)腸鏡類似乙狀結(jié)腸鏡，但具有觀察整段結(jié)腸的優(yōu)點。通過這些器械，醫(yī)生能夠觀察腸壁的炎癥、出血或者潰瘍，并確定病變范圍。在檢查過程中醫(yī)生還可以取活檢，送給病理醫(yī)生行進一步檢查，從而將克羅恩病與可以引起直腸出血的其他疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、腸憩室及癌癥區(qū)分開來。藥物治療：克羅恩病是無法治愈的，但仍有一些治療措施可以控制它。治療的機制是抑制腸內(nèi)壁異常的炎癥，從而使腸道修復，緩解腹瀉、直腸出血及腹痛等癥狀。治療的兩個基本目標是消除癥狀和維持無癥狀的狀態(tài)，一些對癥的治療藥物可能是相同的，但它們的劑量和療程不同。沒有可以適用于任何克羅恩病患者的治療，因為每個患者的具體情況不同，其治療也必須因人而異。一些藥物已被應用數(shù)年，另外有些藥物是近來治療上的新突破，最常用的藥物主要分為五類：1．氨基水楊酸類：這類藥物是與阿司匹林相似的化合物，含有5-氨基水楊酸（5-ASA），如柳氮磺吡啶、美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮。這類藥物可以口服或直腸給藥，調(diào)節(jié)了人體啟動和維持炎癥的能力。它對輕到中度的克羅恩病有效，也可用于預防疾病的復發(fā)。2．皮質(zhì)類固醇：這類藥物包括潑尼松及潑尼松龍，也是通過調(diào)節(jié)人體啟動和維持炎癥的能力發(fā)揮作用的。另外，它還能夠抑制免疫系統(tǒng)?？煽诜?、直腸或靜脈給藥，用于中到重度克羅恩病，對急性發(fā)作的短期控制也有效，但是因其副作用大，不推薦長期或維持給藥。布地奈德是一種非系統(tǒng)的類固醇，用來治療輕到中度的克羅恩病，它的副作用較少。當撤類固醇藥物有疾病復發(fā)風險時，您的醫(yī)生可能會加用其他藥物來維持治療。3．免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥物包括硫唑嘌呤、6－巰基嘌呤和環(huán)孢霉素。這類藥物通過抑制免疫系統(tǒng)而控制炎癥的進一步發(fā)展，?？诜o藥；多用于氨基水楊酸類及皮質(zhì)類固醇類藥物無效或效果欠佳的患者，它還可能消除對皮質(zhì)類固醇藥物的依賴性，也可能在維持疾病的緩解中發(fā)揮作用；這類藥物需要3個月的時間才能起效。4．生物治療：這是一類最新的治療炎癥性腸病的藥物，包括英夫利昔單抗。它適用于對傳統(tǒng)藥物不敏感的中到重度活動期克羅恩病患者，并可減少腸瘺的發(fā)生。英夫利昔單抗是與腫瘤壞死因子－α（TNF－α）結(jié)合的抗體，而TNF－α是免疫系統(tǒng)中對炎癥發(fā)生起重要作用的一種蛋白。這種藥物可能會是協(xié)助類固醇撤藥的有效藥物，也是緩解期的維持用藥。其他生物制劑目前還在臨床試驗中，阿達木單抗已經(jīng)被批準用于治療風濕性關(guān)節(jié)炎，那他珠單抗可用于治療多發(fā)性硬化。5．抗生素：當克羅恩病并發(fā)感染（如膿腫形成）時，滅滴靈、環(huán)丙沙星和其他抗生素可能有效。手術(shù)治療：許多患者藥物治療的效果較好，無需行手術(shù)治療，但三分之二至四分之三的患者一生中將需要手術(shù)。當藥物保守治療不能控制癥狀時，手術(shù)就變得必要了，手術(shù)也可以修復克羅恩病引起的腸瘺及肛裂。與潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)不同，克羅恩病的手術(shù)并不意味著治愈。治療是為了消除癥狀和維持緩解狀態(tài)，而手術(shù)可助一臂之力。營養(yǎng)的作用——益生菌和益生元研究人員已經(jīng)開始尋找對克羅恩病患者具有腸道保護作用的其他藥物，益生菌和益生元就是其中一種。它們是什么物質(zhì)呢？益生菌是對維持胃腸道的健康有重要作用的有益微生物。人體的消化系統(tǒng)中存在著約400種不同的益生菌，它們可以控制致病菌的生長。益生菌和致病菌之間達到平衡是關(guān)鍵，如果益生菌減少導致這個平衡失調(diào)，致病菌就會過度生長，最終引起腹瀉和其他消化道癥狀。若這種情況發(fā)生在消化道已經(jīng)受損的患者如克羅恩病患者身上，癥狀就會特別嚴重。越來越多的證據(jù)顯示益生元和益生菌的應用可以成為治療炎癥性腸病的另一種選擇，尤其是在幫助維持緩解過程中。壓力及情緒的作用有的人認為特定的性格類型導致了克羅恩病或其他炎癥性腸病的發(fā)生，其實這是錯誤的。但因為身心密切相關(guān)，所以精神壓力能夠影響克羅恩病或其他任何慢性病的癥狀。即使有的病人經(jīng)歷了精神創(chuàng)傷后克羅恩病可能會復發(fā)，但仍沒有證據(jù)說明精神壓力能導致克羅恩病。精神痛苦很有可能是疾病癥狀本身的一種反應，所以克羅恩病患者應當?shù)玫郊胰?、醫(yī)生的理解及精神支持。雖然正式的心理治療并不必要，但有的患者通過與有著炎癥性腸病或普通慢性病相關(guān)知識的專家交流能夠得到幫助。本文系周京醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月26日14004
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 前言：目前的觀點認為，男性克羅恩病人會出現(xiàn)生育能力的降低。當前，多數(shù)研究主要聚焦于治療藥物對男性精子的影響。因此，本文將概述克羅恩病常用治療藥物對男性生育能力的影響。 一、柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪 柳氮磺胺吡啶用于治療克羅恩病的歷史已經(jīng)長達60余年，它是磺胺吡啶和5-氨基水楊酸以偶氮鍵相結(jié)合的產(chǎn)物，口服后大部分以原形通過小腸，到達結(jié)腸后在細菌還原酶的作用下，偶氮鍵裂解為磺胺吡啶和5-氨基水楊酸，前者僅起載體作用，而5-氨基水楊酸大部分滯留在結(jié)腸內(nèi)與結(jié)腸黏膜直接接觸發(fā)揮治療作用，直到隨糞便完全排出體外。有研究發(fā)現(xiàn)，使用柳氮磺胺吡啶的病人中，超過80%會出現(xiàn)精子數(shù)量和質(zhì)量的異常，而這一副作用的始作俑者即是其代謝物磺胺吡啶。但這一作用是可逆的。停用該藥后精子的數(shù)目、運動能力和形態(tài)都可以恢復正常。美沙拉嗪是不含磺胺的水楊酸制劑，主要有兩種：一種含腸溶包膜，可使藥物延遲釋放，如艾迪莎；另一種為緩釋劑型，如頗得斯安。由于不含磺胺吡啶，因此避免了對精子產(chǎn)生的不良影響。有研究發(fā)現(xiàn)，使用柳氮磺胺吡啶的病人改用美沙拉嗪后同樣可以顯著改善精子的異常。但一項系統(tǒng)綜述進一步指出，使用柳氮磺胺吡啶后出生的后代出現(xiàn)先天缺陷、死胎、早產(chǎn)、低體重的風險并不會增加。 二、甲氨蝶呤 甲氨蝶呤是二氫葉酸還原酶的抑制劑，用于治療多種自身免疫性疾病，具有致畸和致突變性。動物實驗發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤可以使精母細胞、支持細胞和睪丸間質(zhì)細胞退化，影響精子形成。但這一副作用在停藥之后可以逆轉(zhuǎn)。在人體方面，一篇研究銀屑病人使用甲氨蝶呤的文章指出，甲氨蝶呤可以損傷生殖上皮，影響精子形成，而對間質(zhì)細胞及睪酮的產(chǎn)生沒有作用。另外一篇系統(tǒng)性綜述則沒有發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤對睪丸、生精功能的影響，但該文作者指出，這可能是由于隨訪時間太短造成。我們在克羅恩病與生育（女性篇）中曾提到，女性使用甲氨蝶呤后的妊娠結(jié)局是明顯變差的。但在男性病人中，使用該藥并不會和配偶妊娠不良結(jié)局相關(guān)。 三、巰嘌呤類藥物 使用硫唑嘌呤或巰嘌呤的男性病人并不會出現(xiàn)精子密度、運動性及射精量等相關(guān)的異常。但動物實驗發(fā)現(xiàn)，巰嘌呤雖然不會影響精子的產(chǎn)生和形態(tài)，但胚胎吸收和自發(fā)流產(chǎn)的風險變大。這提示，精子可能存在隱性的損傷并出現(xiàn)基因的異常。而在人身上，一篇2010年的回顧性研究分析了130例女性妊娠的結(jié)局，男性配偶在備育時均正在使用巰嘌呤類藥物，最終研究并未發(fā)現(xiàn)明顯的妊娠不良結(jié)局。另外一篇分析76個口服巰嘌呤的男性參與的154例妊娠也未發(fā)現(xiàn)不良的預后。而另外一項研究則發(fā)現(xiàn)，備育的3個月內(nèi)使用巰嘌呤藥物出現(xiàn)流產(chǎn)或先天異常的風險增大。對上述研究進行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)備育時使用巰嘌呤藥物不會增加胎兒先天異常的風險。鑒于目前的證據(jù)缺乏，這一觀點并不能下定論。 四、環(huán)孢素 環(huán)孢素是一種抑制T細胞的真菌代謝產(chǎn)物。事實上，目前的指南中并不推薦將環(huán)孢素用于治療克羅恩病。而關(guān)于其對男性病人精子功能的影響也缺乏人類學的數(shù)據(jù)。而動物實驗的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢素可以導致精子數(shù)目減少、運動能力降低，睪丸重量及睪酮水平減少，但動物實驗采取的劑量要比人正常劑量高很多，因此結(jié)論有待驗證。有趣的是，有一項動物實驗發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢素反而有助于減輕睪丸損傷所引起的自身免疫性的睪丸炎。 五、激素 激素可以導致精子濃度和運動能力的下降，但這一副作用是可逆的。激素的使用并不會使得男性的生育能力下降。而且使用硫唑嘌呤的病人加用激素相比沒有加用激素的病人，同樣不會進一步影響生育能力。 六、TNF單抗（類克） 目前并沒有專門的研究去探索類克對克羅恩男性病人精子的影響。但有研究注意到，類克可以降低精子運動能力和影響精子形態(tài)，而且這一影響隨著類克的注射次數(shù)增多會進一步加大。但另外兩項基于脊椎關(guān)節(jié)炎男性病人的研究發(fā)現(xiàn)，跟正常人相比，使用類克并不會影響睪丸功能和精子質(zhì)量。一項系統(tǒng)綜述分析了60個在備育前使用TNF單抗的男性病人，最終并未發(fā)現(xiàn)TNF單抗和先天異常及流產(chǎn)有關(guān)，而且使用TNF單抗的男性病人反而出現(xiàn)了精子活性和運動能力的改善，作者推測可能是疾病緩解的緣故。 七、環(huán)丙沙星和甲硝唑 環(huán)丙沙星和甲硝唑可用于治療瘺管型克羅恩病和肛周克羅恩病。甲硝唑?qū)δ行跃硬o毒性。而環(huán)丙沙星在動物實驗中可使得大鼠生殖能力出現(xiàn)下降，其可以使生殖上皮出現(xiàn)變化，血液中多種激素包括睪酮水平下降，從而影響精子形成；大鼠的精子數(shù)目、精子活力和運動能力也顯著降低。但這方面的人類學數(shù)據(jù)缺乏，所以藥物對男性病人的影響仍然未知。 結(jié)語：對于備育時出現(xiàn)精子功能障礙的男性克羅恩病人，首先應該控制疾病緩解及改善營養(yǎng)狀況。必要時咨詢醫(yī)生，調(diào)整用藥；如果存在鋅缺乏，補鋅可以改善睪丸功能從而增加精子數(shù)量；同時應該戒煙戒酒。如果在營養(yǎng)改善及藥物調(diào)整后仍然存在生育障礙，則應進一步咨詢男科或泌尿科醫(yī)生。2016年01月18日10293
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 克羅恩病（Crohn’s disease，CD）的診治與腫瘤一樣，越來越重視多學科綜合治療模式。胃腸外科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生都應該了解IBD相關(guān)的基本診療知識。當今世界范圍內(nèi)CD的發(fā)病率和患病率呈上升的趨勢。CD最常發(fā)生于青年期，發(fā)病高峰年齡為18～35歲、男性略多于女性。CD可發(fā)生于從口腔到肛門的胃腸道任意部位，常呈節(jié)段性或不連續(xù)性分布。CD缺乏診斷的金標準，那么，克羅恩病究竟應該如何診斷呢？1哪些患者應該考慮克羅恩病可能？CD臨床表現(xiàn)呈多樣化?；颊卟灰欢ū憩F(xiàn)出所有的癥狀。消化道表現(xiàn)：腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)：體重減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；并發(fā)癥：瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、急性穿孔。腸外表現(xiàn)：皮膚粘膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮?。?、關(guān)節(jié)損害（外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎）、眼部病變（虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎）、原發(fā)性硬化性膽管炎、血栓栓塞性疾病等；總而言之，腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，治療原則與普通肛瘺不同，應予高度重視。2建立診斷的第一步是什么？結(jié)腸鏡檢查（應進入末段回腸）并活檢是建立診斷的第一步。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。非干酪樣肉芽腫是CD的組織學標志，但并不是所有CD患者都有這類型的病變，僅有約30%的CD患者會出現(xiàn)非干酪樣肉芽腫病變。而且，非干酪樣肉芽腫可以見于其它疾病，如類肉狀瘤病和梅毒等。因此，非干酪樣肉芽腫并非診斷CD的必要條件。相對于鏡下黏膜活檢，手術(shù)切除標本可見到更多的病變，如節(jié)段性透壁性炎癥、裂隙狀潰瘍、阿弗他潰瘍、隱窩結(jié)構(gòu)異常、淋巴濾泡形成等。3腸鏡后還應該做哪些檢查？無論結(jié)腸鏡確診CD或疑診CD，都應明確小腸和上消化道的累及情況。應常規(guī)行CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查，了解腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)（炎癥活動性或纖維性狹窄）、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等?；顒悠贑D典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚（>4mm）；腸粘膜明顯強化伴有腸壁分層改變，粘膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈“靶癥”或“雙暈征” ；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行盆腔MR檢查（必要時結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。4CD應該跟哪些疾病鑒別？與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當困難。其它需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎（如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、巨細胞病毒等感染）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、嗜酸粒細胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風濕性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。因此，應該進行糞便常規(guī)和必要的病原學檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、C反應蛋白、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等作為輔助指標檢查。還應該進行排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部X線片、結(jié)核菌素（PPD）試驗，有條件行γ-干擾素釋放試驗（如T-SPOT﹒TB）。結(jié)腸型CD有時難以與UC鑒別，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者。5究竟應該如何診斷？在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷：①具備臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進一步檢查；②同時具備結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者) 特征以及影像學(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；③如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；④如有手術(shù)切除標本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可根據(jù)標準作出病理確診；⑤對無病理確診的初診病例，隨訪6～12個月以上，根據(jù)對治療反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應按腸結(jié)核作診斷性治療8～12周，再行鑒別。6CD如何分型？蒙特利爾分型注：a隨著時間推移B1可發(fā)展為B2或B3；b L4可與L1、L2、L3同時存在；c p為肛周病變，可與B1、B2、B3同時存在7如何判斷病情輕重？臨床上使用克羅恩病活動指數(shù)（Crohn’s Disease Activity Index, CDAI）評估CD疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價，CDAI也廣泛應用于科研?？肆_恩病活動指數(shù)（CDAI）總分=各分值之和，CDAI<150為緩解期，cdai≥150為活動期，150～220為輕度、221～450為中度,>450為重度。8診斷舉例克羅恩病（回結(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度）請大家直接關(guān)注“練磊醫(yī)生”微信公眾號，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識，并可與練醫(yī)生互動，排疑解惑。2016年01月16日18725
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克羅恩病相關(guān)科普號
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