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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結直腸肛門外科 炎癥性腸病包括克羅恩病及潰瘍性結腸炎。兩者均為慢性疾病，需要長期的內科治療，相當一部分患者需要外科手術干預。盡管炎癥性腸病的內科治療在過去十年當中已經取得了快速的進展（例如生物制劑的廣泛使用），但仍有近70%的克羅恩病以及約30%的潰瘍性結腸炎患者最終需要外科手術干預?？肆_恩病的手術方式有腸段切除吻合、狹窄成形術，回腸造口轉流，結腸造口、瘺管切除或修補，以及膿腫切開引流等等。一部分潰結患者可經全結腸切除加回腸儲袋肛管成形術治愈，而克羅恩病的手術治療常常僅是對其并發(fā)癥進行處理，且術后疾病復發(fā)率相當高?，F就克羅恩病的并發(fā)癥、術后復發(fā)及其治療策略等方面進行概述。1 術后復發(fā)率 對于術后復發(fā)文獻上大多定義為腸段切除吻合或狹窄成形術后疾病的再發(fā)。克羅恩病的病理特征決定了大部分患者在其病程中的某一階段需要手術干預?？肆_恩病的術后復發(fā)率相當高，文獻報道術后一年內復發(fā)率達28%到93%。復發(fā)率的高低因相應文獻中的復發(fā)的診斷依據（臨床癥狀、內鏡表現、影像學表現、再次手術）而異。腸段切除吻合后癥狀復發(fā)率5年內在18%到55%之間，10年內在52%到76%之間。兒童克羅恩病患者的術后復發(fā)亦相當常見。一項對100例術后克羅恩病患者的研究顯示，1年臨床癥狀復發(fā)率為17%，3年為38%，5年為60%，約30%的患者在術后10年內需要再手術。2 術后復發(fā)的機制 克羅恩病術后復發(fā)的機制不明。糞流、腸道的連續(xù)性、遺傳和免疫因素等均可能有作用。 轉流回腸造口可以有效治療克羅恩結腸炎，而發(fā)生小腸克羅恩病的風險低。有報道回結腸吻合上段進行回腸造口轉流后6個月經內鏡以及組織學檢查無復發(fā)，而未行轉流術者復發(fā)率高達71%；且回腸造口關閉6個月后所有患者均出現內鏡下或者病理學的復發(fā)。 另有證據表明克羅恩病患者行回結腸切除術后，其“新末端回腸”菌落定植量增加?；亟Y腸切除術后活檢顯示“新末端回腸”的細菌計數以及種類無論在克羅恩病患者還是對照組中均有明顯增加，而回腸造口術后并無此類改變。病例對照研究顯示克羅恩病患者大腸埃希菌以及腸球菌數量較多，而對照組中則以雙歧桿菌和瘤胃球菌（Ruminococci）為多。而早期復發(fā)與大腸埃希菌和類桿菌的計數較高有關，這類病人?？煞蛛x出梭桿菌。3 危險因素 對術后復發(fā)危險因素的研究較多。全身性因素，以及病變部位、病變行為、所采取的手術方式都可能與復發(fā)有關。首次手術干預前病程愈長，術后無復發(fā)時間也愈長。危險因素包括年輕患者、吸煙（尤其女性吸煙者）、多腸段受累、穿透性病變、肛周病變、廣泛回腸切除、急性腸梗阻急診手術、術后感染性并發(fā)癥、回-回吻合、端端吻合（相對于側側吻合）、腸段切除（對比狹窄成形術）、回結腸切除近切緣有肌腸神經叢炎、以及NOD2/CARD15 基因變體?？漳c克羅恩病者比回結腸病變復發(fā)更早，但長期復發(fā)率并無明顯增高。Keh等對1943年～2002年間接受外科治療的724例克羅恩病患者進行分析，結果顯示空腸克羅恩病28例；此類患者3年、5年、10年的再手術率分別為43%、50%和61%，而回結腸病變者再手術率分別為22%, 30%和51%。首次手術的部位亦可能影響術后復發(fā)的類型。如為小腸切除或狹窄成形術者，復發(fā)大多局限于吻合口或縫線部位。如為回結腸吻合，復發(fā)多發(fā)生于近段。術前疾病行為是否可預測術后復發(fā)類型仍有較多爭議。例如D’Heans報道術后復發(fā)累及腸段的長度與術前受累腸段長度相關。克羅恩病結腸炎兒童復發(fā)時間較回結腸病變或廣泛病變者為短。術前克羅恩病疾病活動指數以及術前使用6-巰基嘌呤與復發(fā)率獨立相關。內鏡下病灶的進展，如從散發(fā)的阿扶他潰瘍演變?yōu)閲乐氐臐兒酮M窄，對臨床病程的演變及疾病預后有參考價值。狹窄成形術似乎比腸段切除吻合效果好一些。而腹腔鏡治療是否能減少術后復發(fā)仍未可知。 文獻報道危險因素不一致的部分原因在于診斷標準、復發(fā)的定義、研究終點、樣本量以及隨訪密度不一致。（見下文有關疾病復發(fā)監(jiān)測部分）。但在所有的危險因素中，以下四個是較為廣泛認可的：無預防性治療、吸煙、疾病部位以及病變范圍。盡管如此，準確預測復發(fā)仍比較困難。4 疾病復發(fā)的監(jiān)測雖然目前克羅恩病內科及外科的治療指南較多。但有關術后復發(fā)的指南僅有歐洲克羅恩病及腸炎學組發(fā)表的一篇。 復發(fā)的診斷應綜合評價臨床癥狀、內鏡及影像學表現，因為臨床癥狀如腹痛、腹瀉均為非特異性指標?？肆_恩病活動指數亦不可靠。小腸切除術后6個月以及12個月可行回結腸鏡、小腸造影、CT腸道造影檢查，了解是否有復發(fā)。多個研究表明回結腸鏡對復發(fā)的形態(tài)學改變最為敏感。 內鏡下復發(fā)表現常常比臨床表現要早，而且內鏡下復發(fā)嚴重者預后較差。Rutgeerts等[3]提出的一個內鏡評分系統較為有用。該評分基于“新末端回腸”的內鏡表現進行如下評分：未發(fā)現病灶為0分，少于5個阿扶他潰瘍?yōu)?分，阿扶他潰瘍多于5個而病灶間粘膜正?；蛱S性病灶較大或病灶局限于回結腸吻合口（小于1cm）為2分，彌漫性阿扶他回腸炎伴廣泛粘膜炎癥為3分，彌漫性炎癥伴較大潰瘍、結節(jié)、和或狹窄為4分。術后一年內內鏡下病灶的嚴重程度是目前預測術后病情發(fā)展的最好指標。0～1分的患者中近80%可持續(xù)3年無癥狀，3分以上者低于10%。 已有人嘗試用影像學技術（如超聲、MR和CT）取代內鏡及膠囊內鏡進行術后復發(fā)的評估。一項前瞻性研究對比了膠囊內鏡和回結腸鏡在32例腸段切除術后克羅恩病患者中的差異，發(fā)現21（68%）例有復發(fā)，其中19例由回結直腸鏡檢出，敏感性為90%，特異性為100%；而膠囊內鏡的的敏感性為62%和76%，特異性為100%和90%。 膠囊滯留有滯留的風險，因而有人在使用膠囊內鏡評估克羅恩病術后復發(fā)時提出，先使用探路膠囊（patency capsule）。膠囊內鏡檢查雖較為舒適而且簡易，但其診斷的準確性需要進一步的評價。而且目前尚無相應膠囊內鏡的疾病評分體系。臨床癥狀復發(fā)和膠囊內鏡表現之間臨床上并無明顯關聯。因此膠囊內鏡并未被推薦取代回結腸鏡用于評估術后復發(fā)。5 復發(fā)的預防 確定有效的復發(fā)預防手段從而減少術后復發(fā)任重而道遠。不斷涌現的維持治療新方法各有優(yōu)劣，患者對術后維持治療的態(tài)度差異較大。這使得臨床決策往往更為復雜。鼓勵患者戒煙甚為重要。5.1 5-氨基水楊酸（美沙拉嗪） 已有數個隨機對照研究顯示，口服5-氨基水楊酸（5-ASA）可有效減少復發(fā)次數以及減輕病情。理論上講，柳氮磺胺吡啶在結腸經細菌分解連接5-ASA與磺胺吡嗪的偶氮鍵，從而釋放出其活性部分，因此對小腸克羅恩病術后復發(fā)的預防并無作用[ [xlii]]。然而目前仍未明確磺胺吡嗪是否有獨立于5-ASA的療效?；谶@一特殊性，其在 “新末端回腸”這最常見的復發(fā)部位難以發(fā)揮作用。柳氮磺胺吡啶可能對結腸部分切除術后的病人更有效。另一方面，美沙拉嗪制劑可以在遠端小腸回結腸吻合口近端釋放美沙胺，因而在預防復發(fā)方面更有優(yōu)勢[42,[xliii]]。 一項meta分析對評估癥狀復發(fā)的5篇文章進行匯總，得出結論為美沙拉嗪可有效預防術后復發(fā)，總復發(fā)率可降低10% {{xliv}}。美沙拉嗪的作用隨后得到進一步評價。一項隨機雙盲多中心研究入組206例，經首次或二次手術后、局限回腸末端病變或同時累及盲腸、升結腸的患者，比較美沙拉嗪的每日總劑量4 mg與2.4 mg的療效差異。隨機分組后101例于術后2周開始每日服4 mg美沙拉嗪，其余105例日服2.4 mg。研究終點為術后12個月內鏡下觀察有無疾病復發(fā){{xlv}}。該臨床試驗顯示，增加美沙拉嗪的劑量并未提高療效。5.2 抗生素 因術后糞流對復發(fā)的影響，術后使用抗生素是合理的。在一項60例隨機安慰劑對照研究中，意向性分析表明每公斤體重20 mg甲硝唑療程3個月，雖然其初期研究結果表明有效，但并不能明顯減少克羅恩病的術后癥狀復發(fā) {{xlvi}}。另一硝唑類制劑氯硝丙唑在80例患者中每日1 g，隨訪1年，初顯預防復發(fā)的療效：安慰劑組40例中術后1年15例復發(fā)（復發(fā)率37.5%），而氯硝丙唑組38例中僅有3例復發(fā)，復發(fā)率顯著降低。氯硝丙唑治療組內鏡復發(fā)率53.6%，明顯低于比安慰劑組（79%）。然而，氯硝丙唑治療組中有較多患者因藥物副作用而退出研究{{xlvii}}5.3 糖皮質激素 目前僅有一項發(fā)表的臨床試驗對糖皮質激素處理對術后復發(fā)的效果進行研究。該研究入組83例，隨機分為布地奈德緩釋劑組以及安慰劑組[x6] ，術后2周開始治療{{xlviii}}，結果顯示布地奈德每日3 mg或每日6 mg均不能有效預防克羅恩病術后臨床或內鏡下復發(fā){{xlix}}，全身作用的糖皮質激素和布地奈德均不宜作為預防復發(fā)的藥物。5.4 免疫調節(jié)劑 非盲研究顯示術后早期使用硫唑嘌呤或可延遲內鏡下復發(fā){{l],[li}}。一項多中心雙盲隨機對照研究入組131例患者，隨機分為6-巰基嘌呤（每日50毫克）治療組、美沙拉嗪（每日3毫克）治療組、以及安慰劑對照組，觀察24個月后癥狀復發(fā)率分別為50%、58%及77%；內鏡復發(fā)率分別為43%、63%及64%，影像學復發(fā)率為33%、46%及49%。顯然6-巰基嘌呤比安慰劑能更有效地預防臨床以及內鏡復發(fā){{lii}}。 另一項入組79例的隨機試驗中，術后2周分別給予AZA或5-ASA，結果顯示治療失敗率均偏高（AZA, 18例中有9例; 5-ASA，19例中有9例）。6例AZA組及2例5-ASA組患者因藥物副作用而退出研究。AZA組3例（17%）及5-ASA組7例（37%）出現臨床以及嚴重內鏡復發(fā)。因在進行中期分析時發(fā)現原定樣本量不足以區(qū)別兩者，故該試驗被提前終止{{liii}}。 常規(guī)使用免疫調節(jié)劑預防復發(fā)應權衡其優(yōu)劣。一項前瞻性非盲隨機對照研究，總共142例，隨機分為AZA治療組（每日每公斤體重2 mg）以及美沙拉嗪治療組（每日3 g）。療程24個月。意向性分析以及原案分析均顯示癥狀復發(fā)率相當。2年外科復發(fā)率并無差別。對既往有腸道反應的患者的亞組分析顯示AZA較優(yōu)。然而，AZA組有更多的患者因藥物副作用而退組（22%對比8%）{{liv}}。5.5 生物制劑 英夫利西單抗（infliximab）是抗腫瘤壞死因子a的單克隆抗體，可有效誘導及維持克羅恩病的緩解。已有一些研究提及采用英夫利西單抗預防術后復發(fā){{lv],[lvi}} 一項入組7例的非盲試驗中，給患者以英夫利西單抗聯用低劑量甲氨喋呤治療，隨訪2年無一例出現內鏡復發(fā)，而美沙拉嗪組16例中12例出現復發(fā)（75%）[56] 。一項隨機安慰劑對照研究入組24例回結腸切除，11例給予英夫利西單抗者9.1%出現內鏡下復發(fā)，而安慰劑對照組13例中84.6%出現內鏡下復發(fā){{lvii}}。5.6 益生菌與益生元 菌群失調在炎癥性腸病術后復發(fā)的起始、發(fā)生、進展中起著關鍵作用。在過去10年中，研究者試圖以益生菌及益生元來恢復腸腔菌群生態(tài)平衡。一項多中心隨機試驗研究入組30例患者，所用制劑為包含了4種益生菌及4種益生元的合生元；結果表明該制劑并不能有效預防復發(fā){{lviii}}。另一項隨機雙盲安慰劑對照研究入組98例，研究表明Lactobacillus johnsonii LA1 亦不能有效預防克羅恩病回結腸切除術后復發(fā){{lix}}，Lactobacillus GG 也無明顯效果{{lx}}。 5.7 腸道營養(yǎng) 腸道營養(yǎng)治療已被用于克羅恩病的輔助治療手段。小樣本非盲研究顯示腸道營養(yǎng)治療或可減少術后復發(fā){{lxi],[lxii}}。6 復發(fā)的治療 復發(fā)的治療內科采用的方法大致與術前相同。但亦有其特殊之處，如吻合口狹窄。吸煙者以及吻合口部位出現潰瘍可能是預后差的危險因素，再手術風險大{{lxiii}}。 內鏡下球囊擴張治療吻合口狹窄或許有效[63]。也有人嘗試局部注射英夫利西單抗治療狹窄性或局灶炎癥型病變。一項非盲研究中8例克羅恩病有3例經英夫利西單抗局部注射，內鏡炎癥評分3例有所改善。組織學評分4例有降低，3例增高，1例無改變。中位隨訪期20個月，無一例出現藥物副作用或癥狀復發(fā){{lxiv}}。 其他新藥物如重組人粒細胞克隆刺激因子也顯示出樂觀的應用前景{{lxv}}。 克羅恩病術后復發(fā)常見。根據回結腸鏡檢結果對復發(fā)風險進行分級是監(jiān)測疾病以及進行合理預防的重要手段。目前推薦使用藥物逐步增加劑量進行預防。另外，內鏡治療也可取得較好效果。2012年02月19日
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崔雅飛主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 肛腸科 克羅恩病(crohndisease,CD)，又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。本病和慢性非特異性潰瘍性結腸炎兩者統稱為炎癥性腸病(IBD)?？肆_恩病在整個胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現。病程多遷延，常有反復，不易根治。 克羅恩病的臨床表現臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱貧血營養(yǎng)障礙及關節(jié)皮膚眼口腔粘膜肝臟等腸外損害。克羅恩病有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈。一消化系統表現 腹痛:位于右下腹或臍周間歇性常發(fā)作痙攣性疼痛，伴有腸鳴，餐后加重排便后，暫時緩解。如持續(xù)性腹痛壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內，膿腫形成全腹劇痛和腹肌緊張可能是病變腸段急性穿孔所致。 腹瀉:為常見治病癥狀由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良，引起腹瀉。開始為間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結腸下段或直腸者，可有粘液血便及里急后重感。 腹部腫塊:由于腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成，所致以右下腹與臍周為多見。 瘺管形成:因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官，而形成瘺管內瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道腹膜后等處。外瘺則通向腹壁或肛周皮膚瘺管形成是Crohn病臨床特征之一。 肛門直腸周圍病變:部分病人肛門直腸周圍瘺管膿腫形成及肛裂等病變。二全身表現 發(fā)熱:常見間歇性低熱或中等度，少數呈弛張高熱伴毒血癥發(fā)熱系由于腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起。 營養(yǎng)障礙:消瘦貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質疏松等，因慢性腹瀉食欲減退及點評慢性消耗等所致。 急性發(fā)作期有水電解質紊亂。三腸外表現 部分病人有杵狀指關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎硬化性膽管炎、慢性肝炎等，偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。并發(fā)癥 腸梗阻:最常見 腹腔內膿腫、吸收不良綜合征、急性穿孔大量便血:偶見 中毒性結腸擴張:罕見癥狀 克羅恩病 比較多樣，與腸內病變的部位、范圍、嚴重程度、病程長短以及無并發(fā)癥有關。典型病例多在青年期緩慢起病，病程常在數月至數年以上?；顒悠诤途徑馄陂L短不一，相互交替出現，反復發(fā)作中呈漸進性進展。少數急性起病，可有高熱、毒血癥狀和急腹癥表現，多有嚴重并發(fā)癥。偶有以肛旁周圍膿腫、瘺管形成或關節(jié)痛等腸外表現為首發(fā)癥狀者。本病主要有下列表現。 (一)腹瀉常見(87%~95%。多數每日大便6~9次，一般無膿血或粘液；如直腸受累可有膿血及里急后重感。 (二)腹痛常見(50%-90%)。多位于右下腹，與末端回腸病變有關。餐后腹痛與胃腸反射有關。腸粘膜下炎癥刺激痛覺感受器，使肌層收縮，腸壁被牽拉而劇痛。漿膜受累、腸周圍膿腫、腸粘連和腸梗阻、腸穿孔和急性腹膜炎以及中毒性巨結腸等均能導致腹痛。以急性闌尾克羅恩病為首發(fā)癥狀的僅占1.8%,但克羅恩病病程中出現一般急性闌尾炎的可達84%~95%。 (三)發(fā)熱占85%-94%?；顒有阅c道炎癥及組織破壞后毒素的吸收等均能引起發(fā)熱。一般為中等度熱或低熱，常間歇出現。急性重癥病例或伴有化膿性并發(fā)癥時，多可出現高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥狀。 (四)腹塊約1/3病例出現腹塊，以右下腹和臍周多見。腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺形成以及腹內膿腫等均可引起腹塊。易與腹腔結核和腫瘤等混淆。 (五)便血與潰瘍性結腸炎相比，便鮮血者多，量一般不少。 (六)其他表現有惡心、嘔吐、納差、乏力、稍瘦、貧血、低白蛋白血癥等營養(yǎng)障礙和腸道外表現以及由并發(fā)癥引起的臨床表現。病癥分布及對象 本病分布于世界各地，中國較歐美少見。近十余年來臨床上確診呈上升趨勢。男女間無顯著差別。任何年齡均可發(fā)病，但青、壯年占半數以上。發(fā)病機制 (一)免疫患者的體液免疫和細胞免疫均有異常。半數以上血中可檢測到結腸抗體、循環(huán)免疫復合體(CIC)以及補體C2,C4的升高。利用免疫酶標法在病變組織中能發(fā)現杭原抗體復合物和補體C 克羅恩病3。組織培養(yǎng)時，患者的淋巴細胞具有毒性，能殺傷正常結腸上皮細胞；切除病變的腸段，細胞毒作用亦隨之消失。白細胞移動抑制試驗亦呈異常反應，說明有細胞介導的遲發(fā)超敏現象；結核菌素試驗反應低下；二硝基氯苯(DNCB)試驗常為陰性，均支持細胞免疫功能低下。近年來還發(fā)現某些細胞因子，如II-1,2,4,6,8,10,y干擾素和a腫瘤壞死因子等與炎癥性腸病發(fā)病有關。說明CD的發(fā)病可能與免疫異常有一定關系。 (二)感染應用特異性的DNA探針以PCR方法發(fā)現2/3CD患者組織中有副結核分枝桿菌(MP)；用CD組織勻漿接種金黃地鼠，半數出現肉芽腫性炎癥，40%為MPPCR陽性；CD組織中可找到麻疹病毒包涵體；在無菌環(huán)境下，實驗動物不能誘發(fā)腸道炎癥；另外甲硝唑對CD有一定療效。所有這些均提示感染在CD的發(fā)病中可能有一定作用。 (三)遺傳本病發(fā)病有明顯的種族差異和家族聚集性。就發(fā)病率而言，白種人高于黑人，單卵雙生高于雙卵雙生；CD患者有陽性家族史者10%一15%；研究發(fā)現本病存在某些基因缺陷。以上提示本病存在遺傳傾向。 以前的研究證明了16號染色體上的一種基因的突變與克羅恩氏病之間的關系。近期發(fā)表的一些文章確定這種基因是NOD2基因，在細菌觸發(fā)的炎癥反應中起作用。臨床上使用抗菌素治療某些克羅恩氏病。在實驗室里，在無菌環(huán)境中制備的炎癥性腸病(IBD)動物模型經常不表現為IBD。因此NOD2基因是克羅恩氏病的易患基因非常好的候選，以及與克羅恩氏病發(fā)生、免疫反應和腸細菌作用有關的一種重要共同致病因子。 NOD2是一種富含亮氨酸的重復基因，為感知脂多糖所必須并可激活核因子κB(NF-κB)信號傳遞途徑。類固醇可抑制NF-κB以及腫瘤壞死因子和其它細胞因子的表達。克羅恩氏病病人單核細胞NF-κB激活和腫瘤壞死因子表達加速。NOD2表達局限在單核細胞，在這里作為致病細菌成分的細胞漿受體。易患結腸炎的小鼠脂多糖信號傳遞有缺陷。研究人員篩查了512例來自德國和英國家庭或德國三人組(有IBD的德國病人及他們無病的父母)的病人，以及正常對照。潰瘍性結腸炎或克羅恩氏病的診斷通過臨床、放射學、內窺鏡和組織學檢查確定。將不確定結腸炎病人從研究中排除。6%克羅恩氏病病人是NOD2純合子。潰瘍性結腸炎病人沒有屬于這一類的，對照組也沒有NOD2純合子。NOD2雜合子存在于18%的克羅恩氏病、6%的潰瘍性腸炎病人，以及8%的對照。Hampe等人指出，突變少見，只有6.5%的克羅恩氏病病人是純合子。這種突變?yōu)榭肆_恩氏病的發(fā)生提供了高度風險。NOD2和潰瘍性腸炎之間沒有相關性，但是NF-κB活化在克羅恩氏病強于潰瘍性腸炎。病理 總的來說， 克羅恩病克羅恩病為貫穿腸壁各層的增殖性病變，并侵犯腸系膜和局部淋巴結。病變局限于小腸(主要為末端回腸)和結腸者各占30%，二者同時累及占40%，常為回腸和右半結腸病變。Crohn將病理變化分為急性炎癥期、潰瘍形成期、狹窄期和瘺管形成期(穿孔期)。本病的病變呈節(jié)段分布，與正常腸段相互間隔，界限清晰，呈跳躍區(qū)(skiparea)的特征。急性期以腸壁水腫炎變?yōu)橹?；慢性期腸壁增厚、僵硬，受累腸管外形呈管狀，其上端腸管擴張。粘膜面典型病變有:①潰瘍:早期淺小潰瘍，后成縱行或橫行的潰瘍，深入腸壁的縱行潰瘍即形成較為典型的裂溝，沿腸系膜側分布。腸壁可有膿腫。②卵石狀結節(jié):由于粘膜下層水腫和細胞浸潤形成的小島突起，加上潰瘍愈合后纖維化和疤痕的收縮，使粘膜表面似卵石狀。③肉芽腫:無干酪樣變，有別于結核病。腸內肉芽腫系炎癥刺激的反應，并非克羅恩病獨有；且20%~30%病例并無肉芽腫形成，故不宜稱為肉芽腫性腸炎。④瘺管和膿腫:腸壁的裂溝實質上是貫穿性潰瘍，使腸管與腸管、腸管與臟器或組織(如膀胱、陰道、腸系膜或腹膜后組織等)之間發(fā)生粘連和膿腫，并形成內瘺管。如病變穿透腸壁，經腹壁或肛門周圍組織而通向體外，即形成外瘺管。臨床診斷克羅恩病的臨床檢查 血液檢查：可發(fā)現是否存在貧血或感染的跡象。 克羅恩病近來，不少歐美研究報道，某些自身抗體的檢測可有助于鑒別潰瘍性結腸炎與克羅恩病，但其診斷價值在亞洲患者中尚待進一步證實。 結腸鏡檢查：利用結腸鏡作全結腸及回腸末段檢查，是診斷克羅恩病最敏感的檢查方法。這一檢查的風險主要為腸穿孔和出血。 鋇劑灌腸檢查：X線鋇影呈跳躍征象。這一檢查不如結腸鏡敏感和可靠，因此通常并不作為首選的檢查方法，但可用于不適宜進行結腸鏡檢查的患者。 X線小腸造影：可觀察小腸的病變情況，有助于確定腸腔狹窄的部位。 CT：可同時觀察整個腸道及其周圍組織的病變情況，尤其對于腹腔膿腫等并發(fā)癥有重要的診斷價值。 由于克羅恩病的累及范圍廣，其診斷往往需要X線與結腸鏡檢查的相互配合。結腸鏡檢查在直視下觀察病變，對該病的早期識別、病變特征的判斷、病變范圍及嚴重程度的估計較為準確，且可取活檢，但只能觀察到回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時觀察范圍會進一步受限；X線檢查可觀察全胃腸道，特別在顯示小腸病變、腸腔狹窄等方面有重要價值，因此可與結腸鏡互補。實驗室檢查 (一)血象等檢查白細胞常增高；紅細胞及血紅蛋白降低，與失血、骨髓抑制以及鐵、葉酸和維生素B12等吸收減少有關。血細胞比容下降；血沉增快。 (二)糞便檢查可見紅、白細胞；隱血試驗可陽性。 (三)血生化檢查粘蛋白增加，白蛋白降低。血清鉀、鈉、鈣、鎂等可下降。 (四)腸吸收功能試驗因小腸病變而作廣泛腸切除或伴有吸收不良者，可作腸吸收功能試驗，以進一步了解小腸功能(詳見“吸收不良綜合征”)。x線檢查 腸道鋇餐造影能了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、痰管形成等，病變呈節(jié)段性分布。鋇劑灌腸有助于結腸病變的診斷，氣鋇雙重造影可提高診斷率。X線腹部平片可見腸拌擴張和腸外塊影。腹部CT，檢查對確定是否有增厚且相互分隔的腸袢，而且與腹腔內膿腫進行鑒別診斷有一定價值。內鏡檢查 內鏡檢查和粘膜活檢可見粘膜充血、水腫、潰瘍、腸腔狹窄、假息肉形成以及卵石征等不同表現。病變呈跳躍式分布。超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現腹腔內腫塊或膿腫。治療原則 目前尚無特效療法。 克羅恩病無并發(fā)癥時處理原則是全身支持治療和緩解有關癥狀。活動期宜臥床休息給高營養(yǎng)低渣飲食。嚴重病例暫禁食，糾正水與電解質平衡紊亂，采用腸內或腸外高營養(yǎng)支持。貧血宜補充維生素B12、葉酸或輸血。低蛋白血癥可輸清蛋白或血漿。為控制腸道繼發(fā)感染，可選用廣譜抗生素和甲硝唑。藥物治療可選用水楊酸偶氮磺胺吡啶、腎上腺皮質激素或6-巰基嘌呤，對控制活動期癥狀有效。 支持療法和對癥治療十分重要。加強營養(yǎng)、糾正代謝紊亂、改善貧血和低白蛋白血癥。必要時可輸血、血漿、白蛋白、復方氨基酸，甚至要素飲食或靜脈內全營養(yǎng)（TPN）。Teahon經10年觀察113例克羅恩病服用要素飲食，其緩解率為85%，與腎上腺皮質激素相比，其緩解率以及1,3,5年的復發(fā)率無明顯異常。解痙、止痛、止瀉和控制繼發(fā)感染等也有助于癥狀緩解。應用阿托品等抗膽堿能藥物，應警惕誘發(fā)中毒性巨結腸可能。補充多種維生素、葉酸以及鐵、鈣等礦物質。鋅、銅和硒等元素是體內酶類和蛋白質的組合成分，具有保護細胞膜作用。藥物治療 (一)水楊酸偶氮磺胺吡啶(Sulfasalazine,SASP)和5-氨基水楊酸(5-ASA)適用于慢性期和輕、中度活動期病人。SASP在結腸內由細菌分解為5-ASA與磺胺吡啶。后者能引起胃腸道癥狀和白細胞減少、皮疹和精液異常而導致不育等不良反應；而前者則是SASP的有效成分，主要是通過抑制前列腺素合成而減輕其炎癥。治療劑量為4-6g/d，分4次服用，一般3--4周見效，待病情緩解后可逐漸減量至維持量1-2g/d，維持多久說法不一，多數主張連續(xù)應用1~2年。一般認為SASP不能預防克羅恩病復發(fā)。對不能耐受SASP或過敏者可改用5-ASA。5-ASA的劑型有多種，國內 如Pentasa(頗得斯安)2}-4g/d，分4次服用；奧沙拉嗪(含2分子5-ASA，由偶氮基聯結而成)等。對直腸和乙狀、降結腸病變可采用SASP或5-ASA制劑2-4g/d灌腸或栓劑0.5g/枝,1--2次/d，肛門用藥。嚴重肝、腎疾患、嬰幼兒、出血性體質以及對水楊酸制劑過敏者不宜應用SASP及5-ASA制劑。有介紹對SASP過敏者可試脫敏療法，可能使部分患者得以繼續(xù)服用SASP。方法是先停藥1-2周后，自250mg/d開始，每7-10天增加250mg/d，至2g/d時維持。一般認為妊娠和哺乳期可繼續(xù)用藥，但也有認為妊娠最后數周不宜使用。 (二)腎上腺皮質激素皮質激素的作用為穩(wěn)定溶酶體酶，減少毛細血管通透性，抑制化學趨向性及吞噬作用，并能影響細胞介質的免疫反應。常用于中、重癥或暴發(fā)型患者。治療劑量為潑尼松(強的松)40-60mg/d，用藥10-14天，有75%一90%患者癥狀緩解，以后可逐漸減量至5一15mg/d，維持2--3個月。對不能耐受口服者，可靜滴氫化可的松200-400mg/d或甲基強的松龍48mg/d或ACTH40-60u/d,14天后改口服潑尼松維持。由于皮質激素的嚴重副作用和無益于預防，因此一般主張在急性發(fā)作控制后盡快撤掉。10%一15%病人在完全停用激素后癥狀復發(fā)而需長期口服潑尼松10-15mg/d以控制病情，也可采用隔日口服潑尼松或合用SASP或s-ASa作為維持治療。對直、乙結、降結腸病變可采用藥物保留灌腸，如氫化可的松唬珀酸鹽100mg,0.5%普魯卡因100m1，加生理鹽水100m1；緩慢直腸滴人，每晚1次；也可與SASP,s-ASA或錫類散等藥物合并使用，妊娠期也可應用。用藥過程中應警惕腸穿孔、大出血、腹膜炎及膿腫形成等并發(fā)癥。 克羅恩病(三)其他藥物對磺胺藥或腎上腺皮質激素治療無效者，可改用或加用其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、環(huán)胞素、FK506等，也可合用免疫增強劑，如左旋咪唑、干擾素、轉移因子、卡介苗及免疫球蛋白等；此外，甲硝唑(滅滴靈)、廣譜抗生素、分離的丁細胞和單克隆抗體等也可應用，但上述各藥的療效評價不一。 硫唑嘌呤和6MP能競爭抑制嘌呤核糖核甘酸的生物合成。硫唑嘌呤在體內代謝為6MP，對難治性克羅恩病有誘導緩解，促進瘺管閉合并減少激素用量的作用；對潰瘍也有誘導和維持緩解作用。常用劑量為每日1.5mg/kg，如同時應用別嘌醇，劑量可減半。平均起效時間為3個月，如用藥半年未見效，可停藥。副作用有胰腺炎(3.3%)，骨髓抑制(2%)，過敏性肝損傷(0.3%)等。因有誘發(fā)腫瘤可能，不宜用于腫瘤高危人群，也不宜用于妊娠婦女。 環(huán)胞素能抑制細胞因子，如III和Y干擾素等，對耐藥的克羅恩病是否有效說法不一。有報告短期口服有利于瘺管愈合。 氨甲蝶吟(MTX)是葉酸拮抗劑，適用于難治性病變，急性CD肌肉注射25mg，每周1次，連續(xù)12周，4/5患者臨床癥狀及內鏡檢查改善。慢性患者在上述治療有效后改為口服15mg，每周1次，每月減2.5mg，至每周7.5mg,3/4左右患者有效，在治療劑量下對骨髓抑制不明顯。 甲硝唑除抗菌作用外，尚有免疫調節(jié)作用，主要用于回結腸和結腸CD，常用劑量每日10---15mg/kg，因有惡心、納差、頭暈、外周神經炎等副反應，因此宜從小劑量開始，維持劑量100--200mg/d，如6個月無效可停藥。對小腸CD的療效評價不一。 此外，有采用FK506，抗TNF-a。單抗，重組IL-10以及T淋巴細胞分離取出術等治療CD有一定療效的報告，但遠期療效有待進一步觀察。 中醫(yī)治療：（1）內治 脾虛濕困證——參苓白術散加減。 肝郁脾虛證——痛瀉藥方加減 脾腎陽虛證——附子理中湯和四神丸加減 氣滯血瘀證——柴胡疏肝湯和少府逐瘀湯加減 （2）專病專方 歸脾丸、附子理中丸、參苓白術散等成藥對本病治療有一定幫助。 （3） 其他療法 中藥灌腸：黃連、蒼術、苦參、槐花、大黃等藥物水煎后灌腸。外科手術 因手術后復發(fā)率高（可達50%以上），故手術的適應證主要是針對并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔活不能控制的大量出血，以及診斷上難以排出癌腫、結核者。對腸梗阻要去人炎癥活動引起的功能性痙攣與纖維狹窄引起的機械梗阻，前者經禁食、積極內科治療多可緩解而不需要手術；對沒有合并膿腫形成的瘺管，積極內科保守治療有事亦可閉合，合并膿腫形成活內科治療失敗的瘺管才是手術的指征。手術方式主要是病變腸段的切除。因誤診為闌尾炎等二在手術中發(fā)現為此病是，如無腸梗阻、穿孔等并發(fā)癥，不必做腸切除術。本病手術治療后復發(fā)部位多在腸吻合口附近。術后復發(fā)的預防至今仍是難題。一般選用美沙拉嗪；甲硝唑可能有效，但長期使用不良反應多；硫唑嘌呤活巰嘌呤在易于復發(fā)的高位患者可以考慮使用。預防用藥推薦在術后2周開始，持續(xù)時間不少于3年。手術治療用于完全性腸梗阻，腸瘺與膿腫形成，急性穿孔或不能控制的大出血，以及難以排除癌腫的患者。手術切除包括病變及距離病變遠、近側10cm的腸段及其系膜和淋巴結。如局部粘連嚴重或膿腫形成、不能切除，可作短路或曠置術，根據情況再作二期病變腸管切除術。如為腹腔內膿腫則切開引流。對多處病變的病例，只切除有并發(fā)癥的病變腸管，避免因過度切除發(fā)生短腸綜合征。術后復發(fā)率很高，應注意隨診。并發(fā)癥 90%以上病例有程度不等的腸梗阻， 克羅恩病且可反復發(fā)生。急性腸穿孔占40%--60%。肛門區(qū)和直腸病變、瘺管、中毒性巨結腸和癌變等，國內相對少見。腸外或全身性病變有：關節(jié)痛(炎)、口疤疹性潰瘍、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、炎癥性眼病、慢性活動性肝炎、脂肪肝、膽石病、硬化性膽管炎和膽管周圍炎、腎結石、血栓性靜脈炎、強直性脊椎炎、血管炎、白塞(Behcet)病、淀粉樣變性、骨質疏松和柞狀指等；年幼時患病的可有生長受阻表現。預防 中醫(yī)學認為本病是由于脾腎虛弱、感受外邪、情志內傷、飲食勞倦等因素導致的?，F代醫(yī)學認為克羅恩病的發(fā)病原因不明確，可能與病毒感染、免疫、遺傳因素有密切關系。結合中西觀點，可從生活起居、飲食、精神調養(yǎng)、增強體質等幾個方面進行預防： 1.生活中注意“與人為善”； 2.生活起居要有規(guī)律； 3.禁食生冷不潔食物； 4.適當進行體育鍛煉； 5.精神調養(yǎng)保健 克羅恩病患者飲食方面目前主張： 給高營養(yǎng)低渣飲食，適當補充葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素。研究表明應用完全胃腸內營養(yǎng)有利于克羅恩病的治療，在給患者補償營養(yǎng)同時，還能控制病變的活動性，特別適用于局部并發(fā)癥的小腸克羅恩病低碳水化合物飲食可有效控制克羅恩病。國外研究機構證實：低碳水化合物飲食對克羅恩病治療有利。預后 本病為一慢性反復發(fā)作的疾病，由于病因不明，尚無根本的治愈方法。許多病人在其病程中都會出現一次以上的并發(fā)癥需要手術治療，而手術治療的復發(fā)率甚高有，報道可達97%。本病的復發(fā)率與病變范圍和病癥侵襲的強弱等因素有關，而且死亡率還比較高。此外，本病隨病程的延長和年齡的增長復發(fā)率逐漸升高，而健康者的比率下降。近年來采用各種治療措施對極少數病人是有效的，可幫助患者度過病情活動期的難關?？肆_恩病容易與哪些疾病混淆1.小腸及回盲部疾病 (1)急性闌尾炎：一般腹瀉少見，右下腹痛比較嚴重，壓痛及肌緊張更明顯。發(fā)病急，病程短，有發(fā)熱，血白細胞增加。但有些病例仍難準確地鑒別。當可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時，應剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。 (2)腸結核：與本病不易鑒別，X線表現也很相似。在其他部位如肺部或生殖系統有結核病灶者，多為腸結核。結腸鏡檢查及活檢有助鑒別，如仍不能鑒別，可試用抗結核治療。如療效不顯著，常需開腹探查，經病理檢查才能診斷。病理檢查中，結核病可發(fā)現干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。 (3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比邊界較清楚，較硬，一般無壓痛?？捎袦\表淋巴結和肺門淋巴結腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現腸腔內腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。 (4)十二指腸壺腹后潰瘍：十二指腸Crohn病常與消化性潰瘍的癥狀和X線表現相似。胃及十二指腸型克羅恩病消化道造影(7張)但Crohn病的疼痛不如十二指腸潰瘍有規(guī)律。纖維內鏡檢查及活檢有助于診斷。制酸劑治療對消化性潰瘍有效，而對Crohn病則無效。十二指腸Crohn病只占臨床Crohn病的0.4-5% ，相對較低，而且多表現為餐后疼痛。 (5)非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎：腹痛和腹瀉是此病的突出表現。體重下降，吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。小腸活檢病變?yōu)閺浡?，絨毛變平和增厚，基底膜炎癥浸潤，黏膜潰瘍。2.結腸疾病 (1)潰瘍性結腸炎見表2。 (2)缺血性結腸炎：為血管供血障礙所致。多見于老年人。起病較急驟，多先有腹痛，繼之腹瀉便血。病程為急性過程。結腸鏡及鋇灌腸造影有助于診斷。 (3)結、直腸結核：較回盲部少見。其特點見回腸、小腸結核。 (4)阿米巴腸炎：尋找阿米巴原蟲有助于診斷，但慢性阿米巴腸炎難以找到阿米巴原蟲。據報道，血凝試驗是診斷阿米巴腸炎的有用方法。 (5)結腸淋巴瘤：參見小腸淋巴瘤。通過結腸鏡及其活檢一般可明確診斷。 (6)放射性結腸炎：與放射部位相一致，病變程度與放射量有關。2011年09月05日5601
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李興謙主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肛腸科 臨床上經常遇到肛門良性疾病術后傷口不愈合或延遲愈合的情況，經進一步檢查確診為克羅恩氏病，那么什么是克羅恩氏病？克羅恩病(CD)，又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。本病和慢性非特異性潰瘍性結腸炎兩者統稱為炎癥性腸病(IBD)?？肆_恩病在整個胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現。病程多遷延，常有反復，不易根治。一、病因克羅恩病病因尚不明確，可能是多種致病因素的綜合作用的結果。與免疫異常、感染和遺傳因素具有相關性。該病患者常表現為體液免疫和細胞免疫均有異常。2/3患者組織中檢出副結核分枝桿菌、甲硝唑對CD有一定治療效果。所有這些均提示感染在CD的發(fā)病中可能有一定作用?？肆_恩病發(fā)病有明顯的種族差異和家族聚集性。就發(fā)病率而言，白種人高于黑人，單卵雙生高于雙卵雙生；研究發(fā)現本病存在某些基因缺陷。無不提示本病存在一定的遺傳傾向。二、病理克羅恩病是貫穿腸壁各層的增殖性病變，并侵犯腸系膜和局部淋巴結。病變局限于小腸(主要為末端回腸)和結腸者各占30%，二者同時累及各占40%，常為回腸和右半結腸病變?？肆_恩病病理變化分為急性炎癥期、潰瘍形成期、狹窄期和瘺管形成期(穿孔期)。本病的病變呈節(jié)段分布，與正常腸段相互間隔，界限清晰，呈跳躍的特征。急性期以腸壁水腫炎變?yōu)橹?慢性期腸壁增厚、僵硬，受累腸管外形呈管狀，其上端腸管擴張。粘膜面典型病變有：①深入腸壁的縱行潰瘍即形成較為典型的裂溝，沿腸系膜側分布。腸壁可有膿腫。②卵石狀結節(jié)。③肉芽腫：無干酩樣變，有別于結核病。腸內肉芽腫系炎癥刺激的反應，并非克羅恩病獨有。④瘺管和膿腫。三、臨床表現克羅恩病臨床表現比較多樣，與腸內病變的部位、范圍、嚴重程度、病程長短以及有無并發(fā)癥有關。典型病例多在青年期緩慢起病，病程常在數月至數年以上?；顒悠诤途徑馄陂L短不一，相互交替出現，反復發(fā)作中呈漸進性進展。少數急性起病，可有高熱、毒血癥狀和急腹癥表現，多有嚴重并發(fā)癥。偶有以肛旁周圍膿腫、痰管形成或關節(jié)痛等腸外表現為首發(fā)癥狀者。本病覺癥狀：1、腹瀉較常見且無膿血或粘液。2、右下腹疼痛。餐后腹痛與胃腸反射有關。3、發(fā)熱由活動性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收等引起，常間歇出現。4、腹部腫塊多位于右下腹和臍周易與腹腔結核和腫瘤等混淆。5、少量便血。6、其他表現有惡心、嘔吐、納差、乏力、稍瘦、貧血、低白蛋白血癥等營養(yǎng)障礙和腸道外表現以及由并發(fā)癥引起的臨床表現。四、輔助檢查克羅恩病檢查方法：1、全消化道造影：了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、痰管形成等，病變呈節(jié)段性分布。2、鋇劑灌腸：有助于結腸病變的診斷，氣鋇雙重造影可提高診斷率。3、立位腹部平片：可見腸拌擴張和腸外腫塊影。4、腹部CT：可見腸壁增厚且相互分隔的腸袢，而且與腹腔內膿腫進行鑒別診斷有一定價值。5、結腸鏡檢查和粘膜活檢：可見粘膜充血、水腫、潰瘍、腸腔狹窄、假息肉形成以及卵石征等不同表現。病變呈跳躍式分布。6、超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現腹腔內腫塊或膿腫。綜上述檢查方法中還是以結腸鏡及粘膜活檢綜合小腸造影的跳躍性病變可以明確診斷。五、治療克羅恩病治療：目前尚無根治療法。支持療法和對癥治療十分重要。1、加強營養(yǎng)、糾正代謝紊亂、改善貧血和低白蛋白血癥。必要時可輸血、血漿、白蛋白、復方氨基酸，甚至要素飲食或靜脈內全營養(yǎng)（TPN）。2、解痙、止痛、止瀉和控制繼發(fā)感染等也有助于癥狀緩解。應用阿托品等抗膽堿能藥物，應警惕誘發(fā)中毒性巨結腸可能。3、補充多種維生素、葉酸以及鐵、鈣等礦物質。鋅、銅和硒等元素是體內酶類和蛋白質的組合成分，具有保護細胞膜作用。4、正規(guī)藥物治療：（一）常用藥物：1、水楊酸偶氮磺胺吡啶( Sulfasalazine, SASP)和5-氨基水楊酸( 5-ASA)適用于慢性期和輕、中度活動期病人。主要是通過抑制前列腺素合成而減輕其炎癥。治療劑量為4-6g/d，分4次服用，一般3--4周見效，待病情緩解后可逐漸減量至維持量1-2g/d，維持多久說法不一，多數主張連續(xù)應用1~2年。一般認為SASP不能預防克羅恩病復發(fā)。對不能耐受SASP或過敏者可改用5-ASA。2、腎上腺皮質激素的作用為穩(wěn)定溶酶體酶，減少毛細血管通透性，抑制化學趨向性及吞噬作用，并能影響細胞介質的免疫反應。常用于中、重癥或暴發(fā)型患者。3、免疫調節(jié)劑：對磺胺藥或腎上腺皮質激素治療無效者，可改用或加用其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、環(huán)胞素、FK506等。也可合用免疫增強劑，如左旋咪唑、干擾素、轉移因子、卡介苗及免疫球蛋白等4、其他藥物：甲硝唑(滅滴靈)、廣譜抗生素、分離的丁細胞和單克隆抗體、生物制劑如英夫利西單抗等也可應用，但上述各藥的療效評價不一。（二）外科手術。當克羅恩病出現腹部腫塊腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、瘺管形成時均要考慮手術治療2011年09月01日9324
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 消化內科 以上資料由浙二醫(yī)院消化科醫(yī)生和研究生翻譯，所有資料來自美國克羅恩病和潰瘍性結腸炎基金會并經授權在中國國內使用。未經同意，請勿轉載。理解克羅恩病的診斷 當您的醫(yī)生告訴您得了一種叫做克羅恩病的疾病時，很可能您從來沒有聽說過這個名字（事實上，大多數人對克羅恩病并不熟悉）。但是現在您卻得了這種疾病，更糟糕的是，您的醫(yī)生還告訴您克羅恩病不能得到根治。如果您感覺不能承受，或是覺得害怕，這些都是很自然的反應。您很有可能會冒出一大堆的問題想問醫(yī)生，最先問的往往會是“克羅恩病到底是什么??？”。您也會很想知道您是怎么得上克羅恩病，最重要的是，它將如何影響您現在和將來的生活。例如您會想知道：1. 得病以后我還能工作、旅行和運動嗎？2. 我是否需要特殊的飲食？3. 我需要手術治療嗎？4. 克羅恩病將如何改變我的生活？這本宣傳冊的目的就在于：回答上述問題，并簡單介紹克羅恩病的知識要點及您今后可能會遇到的問題。當然，您不會一夜之間變成這方面的專家，但是您可以逐漸懂得越來越多。您知道得越多，就越能更好地與克羅恩病作斗爭，從而成為您自己醫(yī)護團隊中的一名積極分子。什么是克羅恩??？克羅恩病是以Burrill B.Crohn醫(yī)生的名字命名的，1932年他與同事Oppenheimer和Ginsburg一起發(fā)表了一篇具有里程碑意義的論文，其中描述了克羅恩病的各種特征?？肆_恩病以及與其相關的一種叫潰瘍性結腸炎的疾病是歸屬于炎癥性腸病（IBD）最主要的兩種疾病?？肆_恩病和潰瘍性結腸炎均可以引起腹瀉（有時為血便）和腹痛。正是因為這兩種疾病的癥狀如此相似，有時醫(yī)生作診斷時會很難鑒別。事實上，約有10％的病例不能確診是克羅恩病還是潰瘍性結腸炎。潰瘍性結腸炎局限于結腸，而克羅恩病則可以累及從口腔到肛門的整個消化道的任何部分。它可以侵及大部分的小腸（回腸）和結腸的起始部分?？肆_恩病可以累及腸道的全層，而且病變腸道和正常健康的腸道可交替存在，這稱之為“跳躍”現象。相反，潰瘍性結腸炎病灶則均勻連續(xù)分布，并且只累及結腸的淺層?！奥浴币馕吨裁?？沒有人能確切知道是什么引起了克羅恩病或潰瘍性結腸炎，也沒人能預知一旦診斷為這種病后，它將會對一個人造成怎樣的影響。有的人可以多年沒有任何癥狀，然而有的人會經常突然復發(fā)。但是有一件事是肯定的：如同潰瘍性結腸炎一樣，克羅恩病是一種慢性病。慢性病是一種持續(xù)發(fā)展的狀態(tài)。它可以通過治療而被控制，但卻不能治愈。這意味這種疾病是長期存在但并非是致命的。大部分克羅恩患者的壽命不受影響，而且生活同樣充實而又豐富多彩。懂的越多，就越能從容地與克羅恩病作斗爭！消化道簡介 雖然消化道是我們人體的重要組成部分，但大多數人對它并不熟悉。讓我們來簡單了解它：消化道始于口腔，接著是一段幾米長彎曲的通道，結束于直腸。中間是一些在消化及運輸食物過程中發(fā)揮作用的臟器。首先是食道，它是一條連接口腔和胃的狹長的管道，其次是胃，然后是小腸、結腸及直腸?？肆_恩病的分型及相關癥狀 消化道受累的部分不同，其癥狀及潛在的并發(fā)癥就不同，這就是您需要知道克羅恩病累及到您的哪段腸道的原因所在。您的醫(yī)生也可能會根據您受累的主要腸道告訴您得的是哪種克羅恩病。以下即克羅恩病的五種分型：1） 回腸結腸炎：是克羅恩病最常見的類型，累及回腸及結腸；癥狀包括腹瀉和右下腹或中腹疼痛，多伴有嚴重的體重下降。2） 回腸炎：累及回腸；癥狀同回腸結腸炎，并發(fā)癥可有腸瘺及右下腹膿腫。3） 胃十二指腸克羅恩?。豪奂拔讣笆改c（小腸的第一部分）；癥狀包括胃口差、體重下降及惡心，嘔吐可能預示著腸道的狹窄段發(fā)生梗阻。4） 空回腸炎：累及空腸（小腸的上半部分）；癥狀包括輕到重度的腹痛、餐后腹痛和腹瀉，也可有腸瘺，即腸襻間或腸道與其他臟器之間的通道。5） 克羅恩病性（肉芽腫性）結腸炎：只累及結腸；癥狀包括腹瀉、直腸出血和肛門周圍疾?。ǜ刂苣撃[、肛瘺、肛周潰瘍），皮膚病變及關節(jié)疼痛更加多見。哪些人容易罹患克羅恩?。?140萬美國人患有克羅恩病或潰瘍性結腸炎，兩種病大約各占一半。以下是一組簡明數據：1、每年大約有30000個新的克羅恩病和潰瘍性結腸炎患者；2、克羅恩病患者大多為年輕人，多在15歲－35歲之間；3、然而，克羅恩病也可以發(fā)生在70歲或者以上老人及兒童身上，事實上，這些患者的10％或者約100000患者年齡在18歲以下。4、患者中男女比例相近；5、白種人比其他民族更加易患潰瘍性結腸炎；6、猶太人（大多數人有東歐血統）更加易患克羅恩??；7、克羅恩病及潰瘍性結腸炎高發(fā)于發(fā)達國家、城市及北方地區(qū)。遺傳因素研究人員已經發(fā)現克羅恩病的發(fā)生有家族局聚集傾向，事實上，多達20％的克羅恩病患者的一級親戚（即堂/表兄弟/姐妹或更親近）也患有克羅恩病或潰瘍性結腸炎。 所以克羅恩病有很明顯的遺傳因素。研究者已在積極探索可以控制克羅恩病遺傳的相關基因。最近一個炎癥性腸病研究小組有了重大突破，他們發(fā)現了第一個與克羅恩病相關的基因，稱之為NOD2基因。此基因可發(fā)生異常突變，這種突變會限制對細菌的抵抗能力，其在克羅恩病患者中的突變率是普通人群的2倍。目前為止還沒有方法來篩檢發(fā)生此基因突變的人群，也沒有方法預知哪種家族成員易患克羅恩病?？肆_恩病相關基因很有可能不止一個，研究者將會通過新技術對這些基因研究得更清楚?？肆_恩病有家族遺傳傾向性，所以基因發(fā)揮了一定作用。什么引起了克羅恩病？ 我們曾提及過，沒有人知道克羅恩病的確切病因，但有一點可以明確，您患上克羅恩病，并非因為您做過什么事情，也沒有人傳染給您，這種疾病跟您的飲食及吸煙無關，緊張的生活方式也不會引起它。所以，請您不要為患病而責怪自己。那么什么是可能的病因呢？大多專家認為克羅恩病是一個多因素作用的結果，即是許多因素共同作用引起了疾病的發(fā)生，主要包括以下三個因素：基因、機體不適當的免疫反應、外部環(huán)境的某種刺激。一種或多種基因的遺傳為克羅恩病的發(fā)生奠定了基礎，然后需要環(huán)境中的某些觸發(fā)因子來引起疾病的發(fā)生，這些觸發(fā)因子可以是病毒或細菌，也可能是別的原因。無論是什么原因，它將激活人體的免疫系統，免疫系統對外界侵入物質進行打擊，這即是炎癥的開始。不幸的是，免疫系統不會關閉，從而使炎癥繼續(xù)，最終損傷結腸，并引起癥狀?？肆_恩病的體征及癥狀是什么？持續(xù)腹瀉（稀便、水樣便或大便次數增多）、腹部絞痛、發(fā)熱、直腸出血：這些是克羅恩病的典型癥狀，但也因人而異、因時而異。也可能會有胃口差及其相應的體重下降，乏力也是較常見的主訴。兒童可有生長及生殖系統發(fā)育遲緩。有的患者可有肛裂，從而引起疼痛及出血，尤其是在大便時發(fā)生。腸道的炎癥也可引起腸瘺，即腸襻間或腸道與其他臟器（如膀胱、陰道或皮膚）之間的通道。腸瘺多發(fā)生在肛周，這時您會發(fā)現有粘液、膿液或糞便從瘺口排出。癥狀可輕可重，因為克羅恩病是慢性病，所以患者將經歷癥狀明顯的突發(fā)期、急性期，接下來的將是癥狀消失的緩解期，此時健康狀態(tài)又將好轉。但總體上說，多數克羅恩病患者仍然會擁有完整、有活力的一生。腸道外癥狀除了消化道的癥狀，克羅恩病還有一些其他器官的癥狀及體征，如：眼部發(fā)紅、發(fā)癢，口腔潰瘍，關節(jié)腫痛，皮膚損害，骨質疏松，腎結石等，肝炎及肝硬化較少見。這些都稱之為克羅恩病的腸外癥狀，但有的患者則是以腸外癥狀為首發(fā)癥狀去就診的，有時這些癥狀會剛好出現在疾病突發(fā)之前。癥狀的范圍約有半數的克羅恩病患者存在較輕的癥狀，其他患者則遭受嚴重腹痛、血便、惡心及發(fā)熱。這些癥狀多為暫時存在，在緩解期患者可能一點病痛都沒有，雖然癥狀最終再次出現，但緩解期可能會持續(xù)數月到數年。正因為克羅恩病的病程難以預知，所以醫(yī)生很難評價某階段的治療是否有效?？肆_恩病的診斷：醫(yī)生如何對克羅恩病進行診斷呢？首先是要獲得患者完整的家族史以及過去的疾病史，包括針對癥狀細節(jié)的詢問；其次是體格檢查。其他一些情況也可引起腹瀉、腹痛甚至直腸出血，所以您的醫(yī)生需要依靠各種檢查來排除其他疾病，如感染性腸炎。糞便檢查能排除細菌、病毒和寄生蟲疾病引起的腹瀉，也可以提示糞便中是否有血。血常規(guī)可以診斷有無貧血，而貧血往往提示有結腸或直腸出血。另外，若白細胞計數升高，則提示體內某處存在感染。腸鏡檢查第二步是通過乙狀結腸鏡或結腸鏡對結腸本身進行檢查。乙狀結腸鏡是一種醫(yī)生可以利用它插入直腸及結腸下段的柔軟器械，從而看到這些部位是否有炎癥及其程度如何。結腸鏡類似乙狀結腸鏡，但具有觀察整段結腸的優(yōu)點。通過這些器械，您的醫(yī)生能夠觀察腸壁的炎癥、出血或者潰瘍，并確定病變范圍。在檢查過程中醫(yī)生還可以取活檢，送給病理醫(yī)生行進一步檢查，從而將克羅恩病與可以引起直腸出血的其他疾病如潰瘍性結腸炎、腸憩室及癌癥區(qū)分開來。藥物治療：我們前面也曾提到過，克羅恩病是無法治愈的，但仍有一些治療措施可以控制它。治療的機制是抑制腸內壁異常的炎癥，從而使腸道修復，緩解腹瀉、直腸出血及腹痛等癥狀。治療的兩個基本目標是消除癥狀和維持無癥狀的狀態(tài)，一些對癥的治療藥物可能是相同的，但它們的劑量和療程不同。沒有可以適用于任何克羅恩病患者的治療，因為每個患者的具體情況不同，其治療也必須因人而異。一些藥物已被應用數年，另外有些藥物是近來治療上的新突破，最常用的藥物主要分為三類：1．氨基水楊酸類：這類藥物是與阿司匹林相似的化合物，含有5-氨基水楊酸（5-ASA），如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮。這類藥物可以口服或直腸給藥，調節(jié)了人體啟動和維持炎癥的能力。它對輕到中度的克羅恩病有效，也可用于預防疾病的復發(fā)。2．皮質類固醇：這類藥物包括潑尼松及潑尼松龍，也是通過調節(jié)人體啟動和維持炎癥的能力發(fā)揮作用的。另外，它還能夠抑制免疫系統。可口服、直腸或靜脈給藥，用于中到重度克羅恩病，對急性發(fā)作的短期控制也有效，但是因其副作用大，不推薦長期或維持給藥。布地奈德是一種非系統的類固醇，用來治療輕到中度的克羅恩病，它的副作用較少。當撤類固醇藥物有疾病復發(fā)風險時，您的醫(yī)生可能會加用其他藥物來維持治療。3．免疫調節(jié)劑：這類藥物包括硫唑嘌呤、6－巰基嘌呤和環(huán)孢霉素。這類藥物通過抑制免疫系統而控制炎癥的進一步發(fā)展，常口服給藥；多用于氨基水楊酸類及皮質類固醇類藥物無效或效果欠佳的患者，它還可能消除對皮質類固醇藥物的依賴性，也可能在維持疾病的緩解中發(fā)揮作用；這類藥物需要3個月的時間才能起效。4．生物治療：這是一類最新的治療炎癥性腸病的藥物，包括英夫利昔單抗。它適用于對傳統藥物不敏感的中到重度活動期克羅恩病患者，并可減少腸瘺的發(fā)生。英夫利昔單抗是與腫瘤壞死因子－α（TNF－α）結合的抗體，而TNF－α是免疫系統中對炎癥發(fā)生起重要作用的一種蛋白。這種藥物可能會是協助類固醇撤藥的有效藥物，也是緩解期的維持用藥。其他生物制劑目前還在臨床試驗中，阿達木單抗已經被批準用于治療風濕性關節(jié)炎，那他珠單抗可用于治療多發(fā)性硬化。要想這方面更多的信息，歡迎登陸www.ccfa.org。5．抗生素：當克羅恩病并發(fā)感染（如膿腫形成）時，滅滴靈、環(huán)丙沙星和其他抗生素可能有效。以上是對治療克羅恩病常規(guī)藥物的簡介，若想獲得更多專業(yè)信息，可訪問CCFA的網站www.ccfa.org.手術治療許多患者藥物治療的效果較好，無需行手術治療，但三分之二至四分之三的患者一生中將需要手術。當藥物保守治療不能控制癥狀時，手術就變得必要了，手術也可以修復腸瘺及肛裂。另一個手術指征是腸梗阻或腸膿腫等其他并發(fā)癥的發(fā)生。一般情況下，手術切除病變腸道及任何相關膿腫，再將剩下的兩端正常腸道斷端吻合。這種手術可以使癥狀消除達數年，但克羅恩病常可以在吻合處或附近復發(fā)，所以手術難以使疾病治愈?；啬c造口術適用于結腸克羅恩病，當外科醫(yī)生切除結腸后，就會將小腸拉至皮膚并造口，這樣糞便可排入掛在腹部外面的袋子中，這種造口術常用于因直腸有病變而無法吻合的患者。手術的總體目標是保留腸道，提高患者的生活質量。與潰瘍性結腸炎手術不同，克羅恩病的手術并不意味著治愈。治療是為了消除癥狀和維持緩解狀態(tài)，而手術可助一臂之力。營養(yǎng)的作用您可能會問是不是吃了某些食物導致了克羅恩病，答案是：否。然而一旦患病，注意飲食可以幫助您緩解癥狀、補充營養(yǎng)和促進修復。例如，當您處于疾病急性期時，您會發(fā)現比起辛辣或高纖維的食物，清淡的軟食可較少引起不適，另外，少食多餐也有好處。維持良好的營養(yǎng)對于克羅恩病的治療非常重要。營養(yǎng)充足對慢性病特別是此病很有必要，腹痛及發(fā)熱使胃口變差、體重下降，腹瀉和直腸出血可使人體丟失液體、營養(yǎng)及電解質，而這些物質的平衡對維持人體功能起重要作用。但這并不意味著您必須吃某些食物或忌口，除了乳糖不耐受者限制乳制品和嚴重腹瀉者限制咖啡因外，大部分醫(yī)生都推薦營養(yǎng)均衡的飲食以避免營養(yǎng)不良。健康的飲食應該含有各種食物種類，肉類、魚類、家禽及乳制品（如果耐受）是蛋白質的來源，面包、谷類、淀粉類、水果和蔬菜是碳水化合物的來源，人造黃油和食用油是脂肪的來源，每天補充多種維生素劑可以幫助填補食物的不足。益生菌和益生元 研究人員已經開始尋找對克羅恩病患者具有腸道保護作用的其他藥物，益生菌和益生元就是其中一種。它們是什么物質呢？益生菌是對維持胃腸道的健康有重要作用的有益微生物。人體的消化系統中存在著約400種不同的益生菌，它們可以控制致病菌的生長。益生菌和致病菌之間達到平衡是關鍵，如果益生菌減少導致這個平衡失調，致病菌就會過度生長，最終引起腹瀉和其他消化道癥狀。若這種情況發(fā)生在消化道已經受損的患者如克羅恩病患者身上，癥狀就會特別嚴重。越來越多的證據顯示益生菌的應用（可以是膠囊、粉劑、液劑及片劑）可以成為治療炎癥性腸病的另一種選擇，尤其是在幫助維持緩解過程中。益生元是為腸道中益生菌提供營養(yǎng)促進其增殖的非消化性食物成分。壓力及情緒的作用有的人認為特定的性格類型導致了克羅恩病或其他炎癥性腸病的發(fā)生，其實這是錯誤的。但因為身心密切相關，所以精神壓力能夠影響克羅恩病或其他任何慢性病的癥狀。即使有的病人經歷了精神創(chuàng)傷后克羅恩病可能會復發(fā)，但仍沒有證據說明精神壓力能導致克羅恩病。精神痛苦很有可能是疾病癥狀本身的一種反應，所以克羅恩病患者應當得到家人、醫(yī)生的理解及精神支持。雖然正式的心理治療并不必要，但有的患者通過與有著炎癥性腸病或普通慢性病相關知識的專家交流能夠得到幫助。預先計劃您將會學到許多與克羅恩病“和平共處”的方法，應對疾病的技巧有許多方式，例如，突發(fā)腹瀉或腹痛會使患者害怕呆在公共場所，但這種恐懼并沒有必要，您需要的僅是提前做好準備：找到餐廳、商場、劇院及交通工具的洗手間位置，隨身攜帶多余的內褲或衛(wèi)生紙亦是一個聰明的選擇。如果您要外出一段較長時間，事先應該告訴您的醫(yī)生。旅行計劃包括準備充足的藥物及藥物的通用名，以防藥物用完或丟失，另外還有您前往地區(qū)的當地醫(yī)生的姓名。帶著克羅恩病正常生活也許對于克羅恩病患者最艱難的時期就是剛得知自己患病的時刻，隨著時間流逝，這個事實將不會總是占據您思想的最高點。同時請不要對您的家人、朋友及同事隱瞞您的疾病，與他們共同探討疾病，讓他們幫助支持您。試著將您的日常生活繼續(xù)下去，繼續(xù)參加您患病之前做的活動。您沒必要拋棄自己喜歡的或是夢想要做的事情。向別人學習應對策略，并與別人分享您的知識，遵照醫(yī)囑吃藥（即使是您感覺非常好的時候也應如此），保持積極向上的心態(tài)，這是最基本的，也是最好的處方。雖然克羅恩病是一種嚴重的慢性病，但它并不致命。帶著它生活的確是具有挑戰(zhàn)性的一件事：您必須吃藥，有時還要住院治療，但您需要記住大部分克羅恩病患者仍能夠擁有豐富多彩的人生。另外也要記住緩解期維持用藥能夠明顯降低克羅恩病的復發(fā)，大部分患者在緩解期是沒有癥狀的。展望未來全世界的實驗室都在致力于克羅恩病的科學研究，不斷有新的治療方法出現。CCFA主辦的研究已經在免疫學、微生物學及遺傳學方面取得了巨大的進展。通過不斷的努力研究，我們將會懂得更多，并最終找到治愈克羅恩病的方法。以上資料由浙二醫(yī)院消化科醫(yī)生和研究生翻譯，所有資料來自美國克羅恩病和潰瘍性結腸炎基金會并經授權在中國國內使用。我們希望這本知識手冊上的信息對您有所幫助。如果需要其他方面的信息，請參閱本系列叢書的其他指導手冊。所有的指導手冊都是免費的。 欲求更多的資訊可聯系：美國克羅恩病和潰瘍性結腸炎基金會總部 Crohn's & Colitis Foundation of America (CCFA) 386 Park Avenue South, 17th FloorNew York, NY 10016-8804 電話：800－932－.2423 電子郵箱： info@ccfa.org www.ccfa.org2011年08月21日14653
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張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內科 英夫利西治療克羅恩病的推薦方案中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協作組克羅恩病(CD)的傳統治療在療效及不良反應方面存在不少問題。英夫利西(infliximab)商品名類克(Remicade)，是一種抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）人鼠嵌合體IgG1單克隆抗體，通過拮抗CD免疫炎癥發(fā)病通路中起關鍵作用的前炎癥因子TNF-α而起治療作用。英夫利西是經美國FDA批準正式用于CD治療的首個新型生物制劑，至今在世界各地已應用近10年，我國SFDA于2007年正式批準該藥在我國上市。已有隨機對照研究肯定英夫利西對活動性CD和CD合并腸皮瘺、肛瘺或直腸陰道瘺具有誘導和維持緩解的良好療效及使用的安全性[1-4]，其后國外的大量臨床研究予進一步證實[5]。我國近1年來在使用英夫利西治療CD上亦積累了一些經驗。借鑒國外的共識意見[6-8]，結合我國的使用經驗及實際情況，經中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協作組討論，茲提出英夫利西治療CD的推薦方案如下：一、適應證誘導緩解1. 中至重度活動性CD，經正規(guī)治療即皮質類固醇激素或免疫抑制劑（如硫唑嘌呤等）治療無效或激素依賴，或不能耐受（禁忌證或嚴重不良反應）者。2. CD合并腸皮瘺、肛瘺或直腸陰道瘺，經正規(guī)治療（包括抗生素、免疫抑制劑等）無效者。維持緩解：上述患者，經英夫利西治療有效或取得緩解者。 國外近年推薦英夫利西的其他適應證還有：兒童CD；CD的某些腸外表現；病情嚴重的活動性CD，雖未使用過皮質類固醇激素但臨床上希望病情盡快好轉者。國內目前尚無這方面的經驗。適應證的推薦是基于臨床研究證據，并考慮英夫利西應用的效益-風險比及費用-效益比，結合我國初步應用經驗和實際情況而制定。國外的大量臨床研究[1-5]及國內初步應用經驗證明英夫利西治療CD有誘導和維持緩解的肯定療效。但應用英夫利西治療CD時也存在下列主要問題：不是對所有患者都有效；長期治療的遠期療效及安全性尚有待深入研究。二、禁忌證使用英夫利西治療CD的禁忌證包括：①活動性感染、慢性感染或近期有反復感染病史。其中，在我國要特別注意結核菌感染(包括活動性結核和潛伏結核感染)和乙型肝炎病毒感染。②充血性心力衰竭。③惡性腫瘤(包括現癥和既往史) 。④神經系統脫髓鞘病變。⑤對鼠源蛋白成分過敏。⑥妊娠期。茲對結核菌感染和乙型肝炎病毒感染的具體判斷標準說明如下：結核菌感染：在英夫利西治療的患者中結核病的發(fā)生率比普通人群顯著增高，這與英夫利西治療過程中潛伏結核感染激活密切相關。因此，應用英夫利西前必須詳細詢問結核病史并對結核病進行徹底檢查，包括常規(guī)胸片和PPD皮試。對檢查所發(fā)現的不同情況作出相應處理如下：①胸片提示活動性肺結核或PPD皮試強陽性者需予正規(guī)抗結核治療并經鑒定治愈后才能使用。②胸片提示陳舊性肺結核或有結核病史未接受標準治療者應先行抗結核預防性治療再使用英夫利西，并在使用英夫利西過程中同用抗結核預防性治療(異煙肼治療2個月后開始使用英夫利西，并繼續(xù)合用異煙肼4個月)。③中國為結核病相對高發(fā)國家，胸片陰性、PPD皮試不是強陽性甚至陰性均不能肯定無潛伏結核感染，英國的有關指南[9]建議對結核感染高危人群，在接受英夫利西治療時即使未發(fā)現潛伏結核感染仍應同時合用異煙肼作預防性抗結核治療6個月，我國香港地區(qū)對當地居民采用這一指南，可供參考；④既往有結核病史已接受標準治療并經鑒定治愈者可直接開始英夫利西治療。乙型肝炎病毒感染：英夫利西在慢性乙型病毒性肝炎患者使用的安全性目前尚不清楚。應用英夫利西前應常規(guī)檢查血清乙型肝炎病毒（HBV）標志物及肝功能，對HBsAg陽性者定量檢測HBV-DNA。對檢查所發(fā)現的不同情況作出相應處理如下：①對HBsAg陽性伴轉氨酶升高或/及HBV-DNA≥103拷貝/ml者，先予抗病毒治療至轉氨酶恢復正常且HBV-DNA降至＜103拷貝/ml才開始英夫利西治療，治療期間繼續(xù)用抗病毒治療；②對HBsAg陽性而轉氨酶正常且HBV-DNA＜103拷貝/ml者，是否應予抗病毒治療目前未有共識，這類患者在接受英夫利西治療期間應密切監(jiān)測肝功變化。三、使用方法 (一) 誘導和維持綏解的劑量和療程1.在第0、2、6周給予英夫利西5 mg/kg作為誘導緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。2. 對開始2個劑量治療仍無反應者不再予英夫利西治療；原來對治療有反應之后反應下降或又失去治療反應者可將劑量增加至10 mg/kg或保持原劑量而將給藥間隔時間縮短至4~7周。3. 在使用英夫利西前正在接受皮質類固醇激素或/及免疫抑制劑治療者在開始英夫利西治療時應繼續(xù)原來治療。在取得臨床完全緩解后視臨床反應將激素逐步減量至停用。原接受免疫抑制劑治療者免疫抑制劑如可耐受宜一直與英夫利西合用。(二) 關于維持治療的問題 臨床研究證明，長期規(guī)則使用英夫利西可以有效維持緩解。相反，如根據癥狀的變化不定期地間歇給藥，則不但療效下降，且不良反應增加[10]。因此，目前主張定期給藥的長期規(guī)則維持療法。但長期使用英夫利西的耗費頗大，因此有研究用英夫利西作為過渡，待病情完全緩解且可停用激素后，停用英夫利西繼續(xù)以免疫抑制劑維持[5]。雖然這一療法維持緩解的療效尚需進一步的臨床研究去證實，但可供目前臨床實際工作參考。(三) 臨床觀察1. 療效評估：(1) 評估指標主要包括：疾病活動指數(簡化CDAI或Best CDAI)或瘺管情況(痿管排液量和閉合數目)；內鏡下潰瘍大小及黏膜愈合情況；血清炎癥指標(C反應蛋白和紅細胞沉降率)。(2) 療效評定分為：緩解、有效、無效 (詳見參考文獻11)。2. 不良反應觀察。3. 隨訪項目：每次給藥前記錄癥狀和體征、驗血常規(guī)、C反應蛋白、紅細胞沉降率；肝功能及胸片視需要而定；腸鏡宜在誘導緩解第3次給藥后4周進行，并在維持治療療程中每年進行1次(可視病情提前或延后) 。四、不良反應和注意事項 (一) 藥物輸注反應 發(fā)生率3%~10%，嚴重反應0.1%~1%。目前認為抗英夫利西抗體的產生與藥物輸注反應密切相關。輸注反應發(fā)生在藥物輸注期間和停止輸注2 h內。輸注速度不宜過快，對曾發(fā)生英夫利西輸注反應者在給藥30 min前先予抗組胺藥及皮質類固醇可預防輸注反應。對發(fā)生輸注反應者暫停給藥，視反應程度給予處理，反應完全緩解后可繼續(xù)輸注,但輸注速度要更慢。大多數患者經上述處理后可完成藥物輸注。(二) 遲發(fā)型過敏反應（血清病樣反應） 發(fā)生率為1%～2%。多發(fā)生在給藥后3~14 d，臨床表現為肌肉痛、關節(jié)痛、發(fā)熱、皮膚發(fā)紅、蕁麻疹、瘙癢、面部和手足水腫等類似血清病反應。處理：①癥狀多可自發(fā)消退，必要時可短期皮質類固醇治療；②對曾發(fā)生遲發(fā)型過敏反應者，再次給藥時在給藥前30 min及給藥后予皮質類固醇口服；③對上述處理仍再發(fā)者應停止給藥。(三) 自身抗體及藥物性紅斑狼瘡 綜合報道有高達40%接受治療者出現血清抗核抗體、15%出現抗雙鏈DNA抗體。藥物性紅斑狼瘡的發(fā)生率約1%，一般表現為關節(jié)炎、多漿膜腔炎、蝴蝶樣紅斑等，罕有腎或中樞神經系統侵犯者，一般在停藥后迅速緩解。因為自身抗體產生者少有發(fā)展為藥物性紅斑狼瘡，因此自身抗體產生并非繼續(xù)英夫利西治療的禁忌。如出現藥物性紅斑狼瘡則應停藥。(四) 感染 機會感染可涉及幾乎全身所有器官，而最多見的是呼吸道和泌尿系感染；感染的微生物包括各種非特異和特異細菌，也包括真菌感染等。有研究顯示，發(fā)生在英夫利西治療中的嚴重感染更多見于同時使用皮質類固醇激素者。因此，強調用藥前嚴格排除感染，用藥期間嚴密監(jiān)測感染發(fā)生，對用藥期間合并嚴重感染如肺炎、敗血癥者，宜在感染徹底控制3～6個月后再繼續(xù)英夫利西治療。接受英夫利西治療期間發(fā)生結核感染世界各地均有報道。結核病可發(fā)生于第2、3次用藥后，亦可發(fā)生于用藥1～2年內，據統計發(fā)生的平均時間為距首次注射123 d。結核病不少表現為肺外結核（>50%）并常伴播散過程[5]。因此，應高度警惕英夫利西治療后結核感染的發(fā)生，治療前對活動性和潛伏性結核感染的徹底排查及相應處理至關重要，用藥期間必須對結核感染進行定期隨訪、嚴密監(jiān)測。治療期間如出現轉氨酶升高或/及HBV-DNA升高，宜同時加用抗病毒治療。(五) 淋巴瘤和其他惡性腫瘤危險性增加的問題 這涉及到英夫利西長期使用的安全性問題，又是目前最具爭議性的問題。目前既沒有支持淋巴瘤或其他惡性腫瘤危險性增加的充分證據，亦沒有完全排除這種可能的充分證據。治療前應排除淋巴瘤或其他惡性腫瘤的存在(包括既往史)，治療期間須定期隨訪監(jiān)測。(六) 其他 據報道使用英夫利西治療的患者，會出現脫髓鞘樣綜合征、視神經炎、橫貫性脊髓炎、多發(fā)性硬化及格林巴利綜合征；會加重已經存在的中、重度充血性心力衰竭。因此，上述患者列為用藥禁忌，治療期間出現上述并發(fā)癥即停藥及視情況予相應治療大多可恢復。(七) 妊娠的安全性問題 在獲得更多在妊娠時使用的安全性證據之前，建議妊娠期忌用，治療過程中應避免懷孕，若在治療過程中懷孕宜停藥。 克羅恩病和潰瘍性結腸炎治療新目標：黏膜愈合 炎癥性腸病（inflammatory bowel disease, IBD）包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩?。–rohn’s disease, CD）。一直以來，黏膜愈合是IBD治療的一個重要目標。但傳統治療大多無法達到粘膜愈合的目標。生物制劑的應用改變了這一觀念，因為生物制劑不但能迅速緩解癥狀，而且還能促進并維持粘膜愈合。目前主要以結直腸鏡檢查評估CD結腸和回腸末段病變嚴重程度和治療后的改變。但目前尚無公認的內鏡標準。因為潰瘍是IBD腸粘膜炎癥的的主要表現，因此，治療后潰瘍消失是目前絕大多數研究采用的粘膜愈合的內鏡標準，但可容許輕度活動性炎癥改變的存在，如輕度充血、顆粒樣改變或阿弗他潰瘍。英夫利西治療可達到較好的粘膜愈合效果。激素治療不能取得完全的粘膜愈合。免疫抑制劑如硫唑嘌呤（AZA）的粘膜愈合作用需要更長的治療時間。大量的研究已證實抗腫瘤壞死因子（TNF）-α單克隆抗體具有迅速誘導并長期維持粘膜愈合的作用。ACCENT I研究中的亞組研究比較英夫利西規(guī)律與按需治療的療效，10周時，規(guī)律治療組中3次誘導治療后29%獲得粘膜愈合，而按需治療僅有3%獲得粘膜愈合。繼每8周規(guī)律維持治療組有44%患者在54周獲得粘膜愈合，而按需治療組僅有18%。SONIC研究中，單獨應用英夫利西治療組，26周時30.1％獲得粘膜愈合，顯著高于單獨AZA組的16.5%。粘膜愈合可改變克羅恩病的自然病程的影響。CD臨床上呈復發(fā)與緩解交替，病情進展過程中逐漸發(fā)生并發(fā)癥，約有80%的患者一生中需接受手術治療，而術后20%~70%的患者（因隨訪時間而異）因術后復發(fā)，并發(fā)生并發(fā)癥需再次手術治療。近十多年來，粘膜愈合對CD自然病程影響的前瞻性和回顧性研究報道越來越多。新近一項前贍性研究顯示，無論是“升階”或是“降階”治療的首診CD患者，粘膜愈合患者中70.8%維持緩解，而未達粘膜愈合者中僅有27.3%維持緩解。粘膜愈合有可能延長無激素緩解期、減少并發(fā)癥、減少手術率。這意味著粘膜愈合有可能延緩、阻止CD自然病情的發(fā)展。傳統“升階”治療方案的合理性近年受到質疑，認為當病變已進展至嚴重結構破壞甚至發(fā)生并發(fā)癥便難于逆轉。早年一項對需要使用糖皮質激素治療的初治兒童的安慰劑隨機對照研究發(fā)現，一開始即合用6-巰基嘌呤組2年隨訪撤離激素緩解率顯著高于安慰劑組，結果提示免疫抑制劑早期應用有可能提高療效。近年多數研究發(fā)現TNF-α單克隆抗體對兒童和青少年的療效似乎高于成人。一項著名的“升階”與“降階”治療的對比研究，將新診斷的活動性CD患者分為“降階”組和“升階”組，前者開始即予英夫利西與AZA合用，后者按傳統從糖皮質激素開始、無效加AZA、無效再加英夫利西。隨訪2年。結果停用激素的緩解率在第26周和第52周兩組為60.0% 對35.9%和61.5%對42.2%，隨訪2年后潰瘍愈合率兩組分別為73.1%和30.4% (P=0.0028)，后一組有7例因腸道并發(fā)癥需手術治療而前一組則無。早期積極藥物治療可取得更好臨床療效及更高粘膜愈合率的事實似乎已逐漸得到認同。亦即早期積極藥物治療可能更有助于改變CD的自然病程。2011年08月12日21925
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羅育連副主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 肛腸科 克羅恩病1、克羅恩病有哪些不適? 大腸克羅恩病的主要癥狀是腹瀉、腹痛、體重減輕。腹瀉呈慢性反復發(fā)作，大便每日數次或數十次，個別患者可見腹瀉與便秘交替進行。糞便的形狀多為軟便、水樣便、黏液便，少有血便或黏液血便。腹痛一般為較輕的鈍痛，發(fā)作期可有絞痛；以下腹部為主，有時也可引起全腹疼痛。慢性病人中約有１/３的人腹部可以觸到腫塊，多在回盲部；18%的人可有腸瘺形成；腹痛時常伴有腹部不適、腸鳴、惡心、嘔吐等其他腹部癥狀。體重減輕，是由于慢性腹瀉、膿腫發(fā)生后的低熱所致，常伴有貧血、全身營養(yǎng)不良、發(fā)育不良、低蛋白血癥、電解質紊亂、浮腫等全身癥狀。本病的合并癥較多，多數病人合并有肛門部病變，如復雜性高位肛瘺、肛裂、肛門潰瘍等。腸瘺形成者也不少見；偶有合并中毒性巨結腸癥；不少病人可出現皮膚轉移，形成皮疹、結節(jié)性紅斑、壞死性膿皮癥等；少數病人還會并發(fā)虹膜炎、結膜炎等眼病，也可并發(fā)多發(fā)性關節(jié)炎及肝損害。國外報告本癥約有18%的人可能有癌變。本病的診斷比較困難，要通過鋇劑灌腸X線檢查、內窺鏡檢查、病理組織學檢查，以及其他全身檢查和化驗檢查，排除了潰瘍性大腸炎、腸結核、細菌性痢疾、阿米巴痢疾等疾病后，才能確診此病。2、有哪些因素會影響克羅恩病的復發(fā)? 克羅恩病在治療上沒有什么具有特效的方法，手術后的復發(fā)率也很高，可達到30%～60%。那么有哪些因素可能會影響克羅恩病的復發(fā)呢? (1)年齡：一般來說，起病時年齡輕者預后較差，25歲前出現癥狀的病人復發(fā)的機會較高。另外，首次手術年齡輕的病人復發(fā)率也較高，而且復發(fā)的時間也較早。 (2)手術以前病程的長短：手術以前病程不足2年的，復發(fā)率較高，而手術前病程時間較長者，復發(fā)率相應降低。 (3)腸道病變部位：一般而言，克羅恩病根據受累部位可分為3種：回結腸型、小腸型、結腸型。其中結腸型復發(fā)率最低，小腸型居中，而回結腸型的復發(fā)率最高。 (4)手術次數：克羅恩病第2次手術后的復發(fā)率明顯高于第1次手術后。 (5)手術指征：克羅恩病因穿孔而行手術者比未穿孔患者手術后的復發(fā)率高，而且容易以同樣形式復發(fā)。尤其已有瘺形成的患者，復發(fā)率明顯增高，而且復發(fā)的間隔時間較短。 (6)手術范圍及病變程度：克羅恩病累及腸段長于50厘米者復發(fā)率高。 (7)術后藥物預防性治療：患者手術以后如果用激素、硫唑嘌呤和柳氮磺胺吡啶等藥物治療者，其復發(fā)率較低。3、克羅恩病的患者應注意哪些營養(yǎng)補充? 克羅恩病是一種慢性疾病，病程較長，這樣就會消耗體內的大量營養(yǎng)物質，如果不注意及時、有效地補充，就會加重疾病的病情。那么克羅恩病的患者的飲食要注意哪些方面呢?首先，應避免含纖維素多、刺激性強的物質，這些物質容易引起腸蠕動加強；另外加重腹瀉的食物，如水果、辣椒、芥末、牛乳、乳制品及含脂肪多的食物也不宜食用。那么，克羅恩病的患者到底應該食用哪些食物呢?應該多吃易消化、易吸收的高蛋白、高糖、含有豐富維生素類的食物，如豆?jié){、葡萄糖粉、米粥、面條、豆腐、蔬菜。切不可吸煙、喝酒。4、克羅恩病患者應如何調養(yǎng)精神? 對于克羅恩病的原因，目前尚無明確的認識。那么對于此病的治療也就沒有什么特效方法，這就促使患有克羅恩病的病人對自己疾病不能正確認識，形成緊張、恐懼心理，反而更加重病情，不利于疾病的治療。因此，一旦患有克羅恩病后，一定要對疾病有一個正確的認識，適當地從以下幾方面進行調養(yǎng)。 1、心理調養(yǎng) 首先要樹立與疾病作斗爭的堅強意志和信心，保持樂觀、安定的情緒，勿急躁、勿失望、勿草率。目前，由于人們生活水平的提高，醫(yī)療模式也因此發(fā)生了改變，由原來單純的醫(yī)學-生物模式，轉變?yōu)獒t(yī)學-生物-心理模式，這就著重地強調了心理因素在疾病恢復、治療過程中的重要作用，也充分說明了疾病只靠醫(yī)生單方面的治療是遠遠不夠的，需要對病人進行心理調適，使其積極配合治療，才可能使疾病早日康復。 2、精神調養(yǎng) 患者如患了克羅恩病后，應該調整自己的心理狀態(tài)，設法消除其緊張、恐懼、忿怒等心理障礙，特別應該避免以下幾種情況： (1)過度緊張與恐懼：患者患病后，如果不能放松思想而過度緊張和恐懼的話，就有可能造成肝腎功能失調。中醫(yī)早就提出過"驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。"由于肝和腎是同源的，腎通于腦。因此，如果得病后出現緊張、恐懼、失調、多夢等不良情緒后，會直接影響肝、腎功能。其實只要盡早診斷，及時治療，就能早日康復。 (2)消極悲觀失望：有些病人患此病后，因病程長，無特殊治療方法，因而對治療失去信心，變得情緒消極，意志低落，悲觀失望，甚至有輕生的念頭。久而久之，這些惡劣的情緒就會影響臟腑功能，造成氣血運行不通暢，導致陰陽失去平衡，使病情進一步加重。所以，切不可消極悲觀失望，要激發(fā)起與疾病斗爭的勇氣，心情愉快地配合治療，戰(zhàn)勝疾病。 (3)麻痹大意，盲目樂觀：與以上幾點比較，有些病人，因克羅恩病的早期癥狀不太明顯，往往就麻痹大意，認為"無所謂"，盲目樂觀。既不去進一步檢查，也不予以治療，專致于緊張的工作和學習中，或者借病休息，以致病情不能被有效地控制而加重，甚至喪命，追悔莫及。對于這一類的病人來說，應該對疾病的本身有一個正確的認識，雖不要過度緊張，但也千萬不可以掉以輕心，要重視疾病的治療與休養(yǎng)，正確處理治病、休養(yǎng)與工作和生活的關系。2011年04月24日5187
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 (純屬經驗之談,本文第二屆蘇皖兩地外科年會和第二屆新華胃腸外科論壇上報告,將本文放置于此,供參考。也請各位批評指正!)克羅恩病在國內特別是華東地區(qū)有迅速增高的趨勢?？肆_恩病過去亦稱為節(jié)段性腸炎或克隆氏病，原指以回腸為主的炎性病變，炎性病變始于粘膜并侵入腸壁全層?，F在發(fā)現這種炎性病變可發(fā)生于全消化道?？肆_恩病的外科并發(fā)癥包括腸梗阻、腸穿孔、消化道出血、腸瘺和腹腔感染。這些并發(fā)癥常交替發(fā)生，導致病人出現營養(yǎng)不良與臟器功能障礙，嚴重者可致死亡。內科治療的原則主要誘導與維持克羅恩病的緩解，但無法阻止并發(fā)癥的發(fā)生。外科醫(yī)生應熟悉克羅恩外科并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展規(guī)律，適時進行介入，以降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率。一、外科并發(fā)癥的種類與外科治療原則1．腸梗阻腸梗阻的原因主要是炎性病變反復發(fā)生與潰瘍修復以后所合并的疤痕增生性狹窄，粘膜的炎性水腫可加重狹窄與梗阻。狹窄可發(fā)生于末端回腸，還可發(fā)生于回結腸吻合口。針對克羅恩病合并的腸梗阻,可先嘗試非手術治療.非手術治療的第一步是禁食、全腸外營養(yǎng)支持、胃腸減壓和生長抑素治療。等梗阻解除后，并不急于迅速恢復經口進食。而是進行腸內營養(yǎng)。選用對胃腸道負擔比較小的預消化的腸內營養(yǎng)液，如百普力，采用24小時持續(xù)鼻飼，并逐漸增量的方法進行腸內營養(yǎng)。在全量實施腸內營養(yǎng)，病人營養(yǎng)不良基本改善，才恢復經口進食。如上述保守治療方案總是在進食后再次或多次發(fā)生梗阻，可考慮手術切除梗阻腸段。對無明顯梗阻的腸段，不需切除，以免產生短腸綜合征。對無腸壁炎癥的較短的狹窄腸段，亦可采用梗阻腸段切開成形的方法消除梗阻。2． 腸穿孔與腸瘺急性穿孔多發(fā)生在梗阻的近端，并由此引起彌漫性腹膜炎，此時需要急診手術。手術以控制感染為主，方法包括腹腔沖洗、穿孔腸段的切除，術后持續(xù)雙套管沖洗。如腸壁炎癥較重、病人一般情況較差，可不進行腸管的吻合。在控制感染源后，行小腸或結腸的雙造口。待三月后，感染控制、營養(yǎng)狀態(tài)改善、腸粘連松解后再行消化道重建手術?？肆_恩病人的腸瘺發(fā)生有一定規(guī)律，初次發(fā)病以回腸末端為主，多為自發(fā)瘺，也是腸瘺病人唯一多見的自發(fā)瘺。自發(fā)瘺的病人均合并不同程度的腹腔膿腫形成。對這類病人，可采用先引流腹腔膿腫，再切除腸瘺腸段的損傷控制性階段手術方案。膿腫引流的方法包括：穿刺置管留置引流；開腹膿腫切開置管引流+病變腸管近端造口的方法。不宜在處理膿腫的同時切除腸管行一期吻合手術。在膿腫引流后病人一般情況改善后再行腸切除腸吻合術。復發(fā)病例多為回結腸吻合口。復發(fā)分為內鏡復發(fā)，癥狀復發(fā)和外科并發(fā)癥復發(fā)。因此，對術后病人，特別是回盲部切除行回結腸吻合的病人，應定期行內鏡查檢查。內鏡檢查發(fā)現三個以上的潰瘍面即可定義為內鏡復發(fā)，此時應加強內科治療，誘導克羅恩病緩解。還可通過克羅恩病活動指數評分（CDAI）來評估克羅恩病是否為癥狀復發(fā)。如為癥狀復發(fā)，應立即啟動誘導緩解的治療。如已有腸瘺發(fā)生，可在糾正營養(yǎng)不良后再次手術切除回結腸吻合口，重建回結腸吻合。術后應口服柳氮黃胺吡啶或雷公藤以防止復發(fā)。嚴重病例可出現回腸十二指腸內瘺、腸膀胱瘺，小腸結腸內瘺。腸內瘺發(fā)生后，可出現短腸綜合征的發(fā)生，病人出現腹瀉、營養(yǎng)不良和出血的癥狀。此類病人在明確診斷后，不宜急于手術，應在改善一般情況后再行手術治療。對于回腸十二指腸瘺，可切除回腸段或回盲部段，行回腸回腸或回結腸吻合術。十二指腸瘺口小的，可行十二指腸瘺口切除修補術。十二指腸瘺較大的，可行空腸十二指腸Roux-en-Y吻合術。對于小腸膀胱內瘺，可行小腸瘺切除腸吻合術，膀胱內瘺則可行瘺口切除膀胱修補術。3． 消化道出血克羅恩病常發(fā)生消化道出血，癥狀以便血為主。主要發(fā)生在病變范圍較廣的克羅恩病病人。病人可表現在潰瘍面破潰出血，亦可因潰瘍腐蝕腸壁血管導致出血?？肆_恩病病人的病變以回腸為主，而回腸是吸收維生素K的主要場所，所以克羅恩病病人多合并維生素K的吸收障礙。維生素K的吸收障礙進而導致肝臟凝血因子II、VII、IX、X的合成障礙，由此導致凝血機制的障礙，表現為凝血酶元時間和國際標準化比值的增高。因此，克羅恩病人的出血表現為易于出血、不易于止血。出血的特點是量大、持續(xù)時間長。針對克羅恩病合并的消化道出血，可采用輸注冷沉淀、注射維生素K等方法促進凝血機制的恢復。對失血較多的病人，應遵循損傷控制性復蘇的原則，注重補充全量全面的血液成分，避免單獨輸注濃縮紅細胞。如在凝血機制改善后出血仍無改善者，可行DSA了解有無大血管出血，如有，可采取栓塞方法止血。必要時，手術止血。對無明顯大出血的活動期克羅恩病病人，還可適量使用激素和免疫抑制劑誘導克羅恩病的緩解，此法亦可有效治療一部分出血的病人。4． 腹腔感染腹腔感染可發(fā)生在自發(fā)瘺與復發(fā)瘺的病人。克羅恩病手術后即刻發(fā)生的吻合口瘺也可合并腹腔感染。腹腔感染最主要的表現形式是腹腔膿腫，其次是彌漫性腹膜炎。針對克羅恩病腹腔感染的治療措施包括：引流、清創(chuàng)和感染源確定性處理的感染控制措施、合理的抗菌藥物使用與免疫調理措施。二、圍手術期處理原則1． 糾正營養(yǎng)不良克羅恩病合并營養(yǎng)不良十分普遍。造成營養(yǎng)不良的原因包括：廣泛的腸道病變導致營養(yǎng)的消化吸收障礙。不全或完全的腸道梗阻導致能量與蛋白質的吸收障礙。腸瘺所致腸液的丟失亦可致營養(yǎng)底物的消化與吸收的障礙。克羅恩病合并的感染、穿孔和出血等應激因素引起的分解代謝增強可進一步加劇營養(yǎng)不良。長期使用皮質類固醇激素可抑制蛋白質合成代謝,加劇分解代謝。針對營養(yǎng)不良，如腸道功能正常，可考慮經鼻飼到胃的腸內營養(yǎng)。如胃功能有障礙，可考慮行經鼻至腸的腸內營養(yǎng)支持。營養(yǎng)液以24小時持續(xù)滴注為主。營養(yǎng)液宜選擇體外預消化的腸內營養(yǎng)液為主。選擇這一類型的腸內營養(yǎng)液，一是可以迅速有效地改善營養(yǎng)狀態(tài)，二是可降低營養(yǎng)液的抗原性，同時起到誘導與維持克羅恩病緩解的作用。有研究發(fā)現，在對合并營養(yǎng)不良的克羅恩病人術前進行全腸外營養(yǎng)支持一段時間后，在手術中竟然發(fā)現術前明確存在的炎性病變明顯減輕或消失了。故有專門使用全腸外營養(yǎng)來誘導克羅恩病緩解的作用。推測其機理是消除了外來抗原對腸道粘膜的刺激。此后，人們發(fā)現，全腸內營養(yǎng)亦有類似作用，其效果在青少年型克羅恩病病人中猶為明顯。我們近年來觀察了腸內營養(yǎng)結合雷公藤秀導克羅恩病緩解的作用，發(fā)現腸內營養(yǎng)可明顯降低克羅恩病活動評分（CDAI），還可明顯改善克羅恩病病人的營養(yǎng)狀態(tài)。對入住我科的克羅因病人均在圍手術期使用腸內營養(yǎng)，取得了理想效果。2． 消除激素與免疫抑制藥的副作用針對克羅恩病人的用藥方案依效果分別為5-ASA類，激素類、免疫抑制藥和抗TNF抗體類。這些藥物在療效增加的同時，毒付作用也同時增加。除5-ASA毒付作用輕微外，其它藥物對外科病人有明顯影響的包括：免疫抑制導致的抗感染能力下降，激素所致的組織合成修能力的下降與營養(yǎng)不良。發(fā)生外科并發(fā)癥的病人多處于克羅恩病的活動期，一般均在使用這類藥物。還有的誤將穿孔、瘺所合并的感染當成克羅恩活動而加大加強用藥，從而增加手術后發(fā)生手術部位感染（SSI）和組織愈合不良的風險。因此，對正在使用激素與免疫抑制劑的病人，應設法停用此類藥物一段時間，待其毒付作用大部消失后再行手術時間。對外科并發(fā)癥則采用相對侵入性較小的方法先行緩解。如經皮膿腫穿刺引流、胃腸減壓等措施。3． 糾正凝血機制障礙如前所述，在克羅恩病病人因回腸末端的病變，常合并維生素B與維生素K的吸收障礙。術前常規(guī)監(jiān)測凝血酶元時間和國際標準化比值。這些指標如有異常應及時糾正。急診手術時，則可通過輸注冷沉淀和血小板來臨時解決。術后，亦應常規(guī)監(jiān)測與預防。4． 合理使用抗感染藥物對因梗阻而手術的克羅恩病病人，其抗感染藥物的使用主要為預防性使用，可按二類腹部切口預防性使用抗感染藥物。對合并腸瘺的克羅恩病病人的預防性抗感染藥物可按三類切口使用，亦可于術前取涂取瘺口標本進行細菌培養(yǎng)來指導預防性用藥。對合并膿腫的病人，應按復雜性腹腔感染的治療原則使用抗菌藥物。即先獲取膿液行細菌培養(yǎng)，之后開始經驗性使用抗菌藥物，一般選取針對腸桿菌科的細菌用藥。待培養(yǎng)結果出來后，結合治療反應決定是否調整用藥。由于克羅恩病病人多合并有免疫抑制，較易發(fā)生真菌感染。對已在使用廣譜抗生素但仍有發(fā)熱的“超感染”病人，可經驗性使用抗真菌藥物。在獲取各種體液標本進行細菌培養(yǎng)的同時，還應注意真菌培養(yǎng)的結果，及時防治真菌感染?；謴湍c內營養(yǎng)也是防治真菌感染的有效手段。5． 復發(fā)的預防克羅恩病因梗阻、穿孔和腸瘺手術后風險之一是復發(fā)。復發(fā)分為即刻復發(fā)與延遲復發(fā)。術后積極使用腸外與腸內營養(yǎng)支持是預防克羅恩病復發(fā)的有效手段。在腸道功能恢復后，可及時使用5-ASA類和雷公藤多甙片,更可有效預防以后的復發(fā)。術后應定期復查腸鏡、血沉，進行CDAI評分，及時干預，減少外科并發(fā)癥的發(fā)生。結語隨著克羅恩病病人的增多與認識的深入，必將有越來越多的克羅恩病病人因外科并發(fā)癥而需要外科介入。外科醫(yī)生應熟悉這一疾病外科并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，適時進行干預，有效防治克羅恩病合并的腸梗阻、穿孔、腸瘺等并發(fā)癥，防止病情進一步惡化。2010年04月18日17933
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 克羅恩病病病人準備懷孕時，最好選擇在克羅恩病的緩解期。與藥物的副作用相比，克羅恩病的影響更大。所以，為了維持緩解，必要的藥物還是可以使用的。如何掌握各種治療克羅恩病的藥物對孕婦和胎兒的影響呢?美國食品藥物安全局（FDA）將所有藥物對生育的影響分為A、B、C、D和X五個等級。AB級相對安全，CD級是對懷孕有影響，而X級是絕對禁用的。A級藥物：經過實驗而且證實對懷孕的前三個月均為安全的藥物。B級藥物：在懷孕期用過，沒有顯示出引起發(fā)育缺陷或其它問題。C級藥物：有警示，可能引起胎兒或孕婦的問題。D級藥物：明顯對健康有害，但效果大于風險。X級藥物：可引起生育缺陷，明確不能用于懷孕期。如想懷孕生生孩子，肯定不能使用X級藥物。C級和D級要極為小心使用。后面表分別列出了治療克羅恩病常用藥物的分級與近年來的研究結論。需要注意的是，自2008年3月以來，FDA對新出現的藥物不再使用這一分級系統?？赡軙懈敿毜男畔⒊雠_。目前，臨床醫(yī)生們仍沿用這一分級方案指導病人用藥。因為生育是十分重要的個人問題，影響生育的因素有很多。準備生育的克羅恩病人應多與經治醫(yī)生甚至是產科醫(yī)生進行討論，詳細制定懷孕前用藥與懷孕期間的用藥。目前更多的用藥指導是針對女性懷孕，其實受孕前，男性克羅恩病用藥亦需注意。準備要孩子的前三個月就不能再服用氨甲蝶呤了。因為柳氮磺吡啶會減少精子的數量，進而引起不育。因此可切換至其它5-ASA藥物。但這要與經治醫(yī)生一些討論。孕期安全用藥指導孕期安全用藥指導藥名FDA分級孕期用藥建議輔乳期用藥阿達木單抗B低危沒有人類研究資料，也許可行阿侖唑奈C有限的人類資料安全性未知阿莫西林/克拉維酸甲B低?？稍S可行硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤D炎性腸病與移植資料證實低危有限的人類資料，也許可行巴柳氮B低危沒有人類研究資料，可能引起腹瀉布地奈德C妊娠期低危，有限的人類資料哺乳期可行Certolizumab pegol聚乙二醇化人抗TNF-α抗體Fab片段產品B有限的人類資料，低危無人類資料，也許可行環(huán)丙沙星C避免使用：對軟骨形成的潛在危險有限的人類資料，也許可行皮質激素C低危，可能引起腭裂，腎上腺功能不全，膜早破可行環(huán)孢素C低危有限的人類資料，潛在毒性魚油制劑--低危，可能有用沒有人類資料類克B低危沒有人類資料，可能可行美沙拉嗪B低危有限的人類資料，可能引起腹瀉氨甲蝶呤X禁用，可致畸禁用那他珠單抗C有限人類資料，可能低危無人類資料甲硝唑B避免使用，治療IBD作用有限，腭裂風險有限人類資料，潛在毒性奧沙拉唪C低危有限人類資料，腹瀉可能利福昔明C可致動物畸形，無人類資料無人類資料，也許可用利塞膦酸鹽C有限人類資料安全性不清楚柳氮磺胺吡啶B低危，額外補充葉酸2mg/天有限的人類資料，可能腹瀉他克莫司C如母親健康需要，可以必需有限的人類資料，潛在毒性反應停X禁忌，致畸無人類資料，潛在毒性2010年02月15日12013
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嚴瑾主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 消化內科 年輕女性得了炎癥性腸病以后，非常關心自己的結婚和生育問題。育齡女性患者本人、丈夫以及家屬也可能對疾病與懷孕、生育的影響了解不夠，甚至誤解，可能有不適當的飲食與營養(yǎng)觀念，對懷孕和生育產生不合理的擔心或恐懼。的確，炎癥性腸病、尤其是克羅恩病是可能會影響患者及其胎兒發(fā)育的。另一方面，炎癥性腸病病情多變，反復發(fā)作，并發(fā)癥多，需要有比較專業(yè)的醫(yī)生進行準確指導和處理女性患者妊娠和分娩中出現的各種問題。我們在這里特地編寫了相關問題并以問答形式為大家提供參考。當然，不少問題是有爭議的，提供的答案可能不完全準確，還需要您將的具體病情咨詢你的醫(yī)生，進行針對性的討論。 1． 炎癥性腸病影響生育嗎？ 這要看患者的疾病類型、病情和主觀意愿等。調查資料顯示，炎癥性腸病的育齡女性的生育率整體來說，與普通女性并無顯著差異。在潰瘍性結腸炎，85%-90%的育齡女性患者可以正常妊娠。相比之下，克羅恩病的年輕女性的生育率卻有一定降低。這里的原因有多種，疾病本身可能導致營養(yǎng)不良、感染、并發(fā)癥手術以及女性內分泌功能降低等。腹部大.手術如部分或完整的大腸（結腸）切除，小腸-直腸吻合術或回腸造瘺術等可能對妊娠和生育有一定影響。其實，這種影響通常是短暫的。幾星期、幾個月之內可以完全恢復。其次，不少炎癥性腸病的女性常常因主觀原因而避免妊娠。她們懼怕妊娠，而且又常常由于被誤導，認為妊娠會使疾病復發(fā)、加重或影響胎兒等等。而且，這些患者可能為病情或心理原因，更傾向于使用避孕措施。所以，調查資料顯示的女性患者生育率有下降，可能主要與某些患者主動避孕有關。 2．炎癥性腸病對懷孕過程和胎兒健康有不利影響嗎？ 有，但比較小。一般來說，85%以上的克羅恩病或潰瘍性結腸炎的孕婦表現正常，生出先天畸形的嬰兒的發(fā)生率僅為1%。這種發(fā)生率與健康孕婦并無兩樣。與健康婦女相比，炎癥性腸病對懷孕會有不利影響主要與病變是否活動有關。據調查，活動期疾病將使發(fā)生難產的機會增加。疾病靜止期或輕微的炎癥活動對妊娠和胎兒的影響都很小。所以，炎癥性腸病妊娠后發(fā)生這種新生兒畸形的風險不會增高。當然，即使是健康的婦女，懷孕也不可能全部正常。因此，如有可能，夫婦雙方可以把懷孕計劃安排在疾病靜止期或輕微的炎癥活動期。懷孕如果發(fā)生在疾病活動期，要特別警惕可能會發(fā)生流產、早產和難產等問題。此時，應當盡快控制病情。凡是活動期的疾病都應該積極治療。疾病控制好了，才能確保母嬰平安。 妊娠期的活動性炎癥性腸病，對胎兒有一定不良影響。有一項756例活動性炎癥性腸病孕婦分娩的調查顯示，她們娩出的新生兒中，出現低體重、嚴重生長遲緩等的概率比健康孕婦娩出的顯著增加；而且，即使經過治療、病情活動指數顯著好轉的孕婦，上述不良影響也依然存在。有些研究認為，妊娠期炎癥性腸病自活動期轉為靜止期后，胎兒生長遲緩的風險仍然存在。這主要見于那些存在回腸病變和/或腸切除手術的孕婦。很顯然，這與回腸病變和腸切除術后出現的致營養(yǎng)吸收障礙密切有關。然而，目前還沒有證據表明炎癥性腸病孕婦出現流產、死產、新生兒死亡的幾率高出正常人群。 3．計劃懷孕的安全性怎樣確定？ 炎癥性腸病的已婚女性在計劃懷孕前，應當進行醫(yī)學檢查來評定妊娠安全問題。這需要患者本人單獨和醫(yī)生討論。這里沒有固定的做法。營養(yǎng)狀況和病情活動程度固然是決定因素，但為了準確評價，可能需要約請資深醫(yī)師進行腹部檢查和超聲探測，并詳細記錄檢查結果。有時醫(yī)生還可能提出進行腸鏡或放射學檢查，因為這些檢查的資料是準確評價的依據重要，但不是所有人都需要。但這些檢查結果對以后妊娠以及分娩都具有重要參考價值。有些結果可能提示您需要增加攝入某種維生素和礦物質如維生素B12、葉酸和鐵等。服用柳氮磺胺吡啶可能降低小腸對葉酸的吸收。所以，建議孕婦在懷孕早期服用葉酸。因為在胎兒的生長發(fā)育過程中，葉酸能幫助防止神經缺陷。 4．炎癥性腸病有過外科手術者能懷孕嗎？ 一般來講，曾經因為炎癥性腸病而作過的腹部外科手術對妊娠沒有什么影響。即使是較大范圍的結腸切除、并作了結腸造瘺的，也可以安全妊娠。但是。妊娠和手術之間要有充分的間歇時間進行康復，而且，要保證外科手術后疾病控制良好，病情沒有活動。大的外科手術之后，通常間隔一年以后再考慮懷孕。結腸造瘺者要格外注意懷孕前全身營養(yǎng)狀態(tài)已經康復，否則，結腸切除術+結腸造瘺術后早產的發(fā)生率會增加。 妊娠期可能因某些特殊情況，進行某些必要的外科手術。這不用擔心手術會導致早產和先天畸形。即使稍大一點的外科手術，只要管理得當，也可照樣安全妊娠。 5．妊娠對炎癥性腸病會產生有害影響嗎? 大多情況下，妊娠對炎癥性腸病的活動性和恢復期的維持沒有影響。但是，臨床上可以見到一些炎癥性腸病病例在妊娠期出現較大的變化，有的是明顯好轉，有的卻是明顯惡化、甚至暴發(fā)加劇?？肆_恩病緩解期懷孕的女性中，約有15%出現病情的急性發(fā)作。不過，這個比率與其它非懷孕女性患者的發(fā)生率一樣。有人注意到，在孕期頭三個月出現疾病活動，那么，整個孕期將有1/3者病情活動；此外，她們產褥期病情活動或暴發(fā)加劇的可能性也增加。對潰瘍性結腸炎的孕婦來說，妊娠對疾病的活動幾乎沒有影響。調查顯示，在妊娠六個月和產褥期，炎癥性腸病急性發(fā)作的頻率增加。大部分克羅恩病活動期懷孕的婦女在整個孕期病情活動。 需要指出的是，妊娠期服藥治療炎癥性腸病，可以加速病情緩解、好轉。藥物治療還可以疾病維持于穩(wěn)定期，減少活動。藥物治療大大保證了妊娠安全，但有的患者還有可能出現活動。過去沒有炎癥性腸病的患者，可以出現克羅恩病和潰瘍性結腸炎在妊娠期首發(fā)發(fā)作。不過，病情并不因為合并妊娠而更為嚴重。為了準確診治，要消除誤解，內鏡檢查不構成對于妊娠的威脅。 6．妊娠期間任何治療療炎癥性腸病? 人們都知道在孕期、甚至在計劃懷孕前就要避免濫用藥物。于是，對炎癥性腸病合并妊娠的藥物治療產生了種種疑問。其實，醫(yī)生們更是關心妊娠期間炎癥性腸病藥物治療的安全性。孕期服藥治療的問題要咨詢你的醫(yī)生，由醫(yī)生的建議決定。醫(yī)生處方藥物是也應因人而異。有時需要專家會診決定，以保證疾病和胎兒最高安全。 炎癥性腸病孕期服藥的一般規(guī)則是，只選擇那些絕對必需的藥物。藥物治療原則上基本與非懷孕的患者一樣。另一方面，要充分注意患者的個體化特征?；卮鹧装Y性腸病服藥物對嬰兒影響這個問題較難，有些藥物目前還沒有肯定的研究結果。所以，每個炎癥性腸病患者治療都應當由產科醫(yī)生和內科專家或消化科專家共同協商決定。皮質類固醇（如強的松龍、氫化可的松）和柳氮磺胺吡啶（SASP）或5-氨基水楊酸（5-ASA）的常規(guī)劑量，目前還未發(fā)現對于未出生的胎兒有何損害。盡管如此，在孕期的前三個月，這些藥物的運用仍然需要嚴格小心。處于緩解期的患者需要5-ASA或皮質類固醇維持治療的，要繼續(xù)按照病情和醫(yī)囑服藥或減量服藥。要記住，病情活動對胎兒具有更大的危險。如果妊娠期炎癥性腸病急性發(fā)作，要調整用藥，盡快地控制病情。要不，炎癥性腸病對母嬰危害將遠遠超出藥物本身。 炎癥性腸病的常規(guī)治療主要為5-ASA或激素。迄今為主，這種常規(guī)治療對妊娠早期母嬰沒有不良反應。與阿司匹林不同，5-ASA的治療劑量不會影響凝血功能，也不抑制血小板生成。所以，沒有必要在孕前中斷5-ASA的治療。而且，5-ASA吸收進入的血液的濃度極低，影響胎兒的可能極小。其它藥物如抗生素或免疫調節(jié)藥如硫唑嘌呤或6-巰嘌呤等，需要掌握嚴格的用藥指證，并且要由經驗豐富的專家會診后決定。環(huán)孢素A、氨甲喋啶和他克莫司等一般禁止使用。英夫利昔對于控制活動期炎癥性腸病有明顯效果，但目前不推薦在孕期使用。已經使用英夫利昔的，避孕時間至少延至停藥三個月后再妊娠。不少使用英夫利西的母親分娩健康嬰兒，所以，沒有依據使用英夫利昔的孕婦必須終止妊娠。炎癥性腸病妊娠期使用例如甲硝唑或環(huán)丙沙星等抗生素必須嚴格掌握指證。這些藥物一般主張禁忌使用。孕婦必須小心使用止瀉藥物（如易蒙?；虬⑼衅罚?。因為有報道稱上述藥物對胎兒有致畸風險。 7．妊娠晚期和母乳期使用皮質激素安全嗎? 現在普遍認為，治療炎癥性腸病的皮質激素劑量與流產或胎兒畸形的風險沒有關系。妊娠后期大劑量皮質激素使用后，可能會降低新生兒的腎上腺皮質類固醇產量，導致新生兒出生后血液中可的松水平較低。因此，凡是妊娠后期服用大劑量的皮質類固醇的患者，其分娩的新生兒應該被由經驗豐富專家嚴密監(jiān)測。如有必要，可根據測定結果，采用替代療法補充可的松。而且，有時還需要兒科醫(yī)生連續(xù)隨訪。實際上，新生兒發(fā)生持久的腎上腺皮質功能低下的幾率很小。大部分新生兒在中斷可的松治療后，腎上腺功能很快正常化。 8．那些診斷方法可以在妊娠期安全使用？ 腹部超聲檢查和直腸超聲檢查對母嬰無害。這些檢查可以對病情的活動性和疾病的病程提供重要的信息。只要準備充分，由經驗豐富、技術熟練的醫(yī)師擔當檢查者，孕期婦女完全可以安全地實行胃鏡和結腸鏡檢查。當然，侵入性的檢查方法只限于絕對必需時才進行，目的是為了決定最合適的治療方法。MRI沒有任何害處，可以放心地進行檢測。對于放射學檢查，應該慎重考慮。除非是病情危重，一定要進行檢查，才予以選擇。一般而言，妊娠后期放射學檢查安全性相對較大。 9．炎癥性腸病的妊娠女性分娩時有否特殊考慮？ 對炎癥性腸病的妊娠女性，分娩時采取陰道分娩方式更好。已經作結腸造瘺的患者，分娩時子宮收縮可以使造瘺口下垂，腹部壓力容易升高，因此陰道分娩比較好。這樣也不受既往手術可能遺留的粘連影響。然而，許多產科醫(yī)生更愿意作剖宮產。剖宮產對那些在直腸骨盆區(qū)有瘺管形成的孕婦有益處。所以，結腸造瘺的患者的生產方式到底如何選擇，應提前與產科醫(yī)生商量，根據具體情況確定。 10．孕期內特殊飲食對炎癥性腸病的女性有益處嗎？ 一般來說，炎癥性腸病患者不需要特殊飲食。但是，患者應當遵循推薦的平衡飲食，以保證滿足患者和胎兒每日所需的營養(yǎng)組分。 11．炎癥性腸病的女性可以進行母乳喂養(yǎng)嗎？ 哺乳期母親服用皮質激素（如強的松）或5-ASA已經不是問題。雖然可能會有少量激素通過乳汁到達嬰兒體內，但對嬰兒沒有永久損害。當然，皮質激素的劑量應當盡快減少。如需服用較大劑量，應當要咨詢兒科醫(yī)生。妊娠期或分娩后需要使用免疫調節(jié)藥物如硫唑嘌呤、6-巰嘌呤、甲氨喋啶、環(huán)孢霉素A、他克莫司等的，不宜進行母乳喂養(yǎng)。因為上述藥物對嬰兒可能有長期的有害影響，盡管有的具體影響和程度還不清楚。2010年01月17日7442
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克羅恩病相關科普號
李帥軍醫(yī)生的科普號
李帥軍 主任醫(yī)師
湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院
肛腸科
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盛志娟醫(yī)生的科普號
盛志娟 副主任醫(yī)師
甘肅省腫瘤醫(yī)院
乳腺科
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張勇彬醫(yī)生的科普號
張勇彬 副主任醫(yī)師
邵陽市中心醫(yī)院
消化內科
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