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徐利主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 大家可能聽過一個聽起來很ET的一種疾病——克羅恩?。–rohn’s Disease，CD），但卻不清楚克羅恩病到底是怎樣的一種病。CD與潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）二者并稱炎癥性腸病，可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便等腸內(nèi)外反應(yīng)，二者均病程遷延、反復(fù)難愈，現(xiàn)常常結(jié)合內(nèi)外科共同治療。 不過 CD和UC還是有許多不同之處，最顯著的一點便是有相當一部分的CD患者（有17-43%的可能）會有明顯的肛周病變。 在早期的文獻中僅描述了病變的一般表現(xiàn)（皮贅痔、肛裂、潰瘍、膿腫、瘺管、狹窄或腫瘤等），這些病變一開始被認為是克羅恩病的并發(fā)癥，到了1938年P(guān)enner和Crohn將肛周瘺描述為克羅恩病最常見的并發(fā)癥，且科學家們還發(fā)現(xiàn)肛門病變可能比克羅恩病的臨床發(fā)病早很多年，于是我們現(xiàn)在將伴有肛周病變的CD稱為肛周克羅恩病(perianal CD， PCD)。 就像前文提到的CD的治療對當代醫(yī)學仍是一項巨大挑戰(zhàn)，目前我們的治療方案是根據(jù)患者癥狀、體格檢查及各種現(xiàn)代技術(shù)對疾病進行正確認識和診斷（如利用內(nèi)鏡和活檢探查患者腸黏膜變化，或利用CT探查腸壁增厚的程度、是否有腸瘺、是否有腹腔膿腫，抑或是一些特殊實驗室檢查等等手段來確定是否是CD）；其次，在明確診斷和病情的情況下，聯(lián)合各科對患者進行治療，短期內(nèi)進行對癥治療如有膿腫，及時切排等），從遠期來看，要充分暴露瘺管、做好引流，提高患者生活質(zhì)量，避免結(jié)直腸切除術(shù)和永久性造瘺……2021年08月02日1396
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 堅持“以人為本”、“生命至上”的偉大抗疫精神，以卓越的抗疫成果彰顯了中國力量。但國內(nèi)輸入性新冠疫情仍時有反復(fù)，這次是我們南京成為全國的關(guān)注點。咱們克羅恩病友是各種感染性/傳染性疾病的高危人群，需要盡可能做好防護并盡早接種新冠疫苗。雖然新冠疫苗雖然不一定能夠阻斷病毒傳播，但可以降低發(fā)展為重癥的風險?？肆_恩病友接種疫苗的原則是：應(yīng)盡早接種；即使正在接受免疫調(diào)節(jié)治療也不應(yīng)該推遲接種；包括載體疫苗、滅活疫苗、重組疫苗和mRNA疫苗等各種類的疫苗都是安全的；需要注意的是使用糖皮質(zhì)激素可能會降低疫苗的有效性。2021年07月23日4282
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 “我的克羅恩病嚴重嗎？”這是克羅恩病病友經(jīng)常問的一個問題。遺憾的是，雖然現(xiàn)在有很多針對克羅恩病嚴重程度的評估體系，但標準尚未得到統(tǒng)一。國際炎癥性腸病研究組織（IOIBD）根據(jù)腸道結(jié)構(gòu)損傷、炎癥程度和對生活質(zhì)量的影響，將預(yù)后不良和并發(fā)癥風險較高的CD疾病特征（包括手術(shù)、住院和殘疾），定義為嚴重疾病?？肆_恩病嚴重疾病的相關(guān)因素包括：內(nèi)鏡或影像學粘膜深大病變；存在瘺管和/或肛周膿腫；存在腸腔狹窄；之前接受過腸道切除手術(shù)（尤其是切除腸段>40 cm）；存在造口；病變范圍廣（回腸受累 > 40 cm，或全結(jié)腸受累）；貧血、C反應(yīng)蛋白升高和白蛋白低。就癥狀而言，克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）是比較好的評分標準：緩解<150，輕度至中度150-220，中度至重度220-450，重度>450；CDAI≥220分被定義為中度至重度克羅恩病。根據(jù)我們的經(jīng)驗與臨床實踐，對臨床醫(yī)生和克羅恩病患友而言，應(yīng)清楚克羅恩病的本質(zhì)是累及消化道全層的透壁炎癥，因此判斷克羅恩病的嚴重程度，應(yīng)基于兩點，第一點是病變累及消化道的層次，如果出現(xiàn)突破黏膜的狹窄性病變（表現(xiàn)為不全性腸梗阻或者完全性腸梗阻）或者穿透性病變（表現(xiàn)為腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或者腸外瘺等），則為復(fù)雜型克羅恩病，一旦炎癥突破黏膜，包括生物制劑、免疫抑制劑等藥物的效果多不理想；第二點是克羅恩病及其治療藥物對全身臟器功能尤其是營養(yǎng)狀況的影響。如果是狹窄型或者穿透型的復(fù)雜型克羅恩病且并發(fā)中-重度營養(yǎng)不良則應(yīng)判斷克羅恩病病情嚴重，需要及時有效的治療，推薦使用沒有副作用的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案。2021年07月06日5735
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 克羅恩?。–rohn‘s disease，CD）是一種在胃腸鏡的任何部位均可能發(fā)2生的慢性炎癥性腸病，可累計腸壁全層（稱為透壁性）。這些特征是克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的本質(zhì)差異。潰瘍性結(jié)腸炎金累計大腸內(nèi)黏膜且局限于此。 胃腸道從口腔開始，由食管、胃、小腸（十二指腸、空腸和回腸）、結(jié)腸、直腸和肛門組成。末端回腸在回腸的最后幾英寸。 在克羅恩病患者中，大約?的患者只有小腸受累；?的患者有小腸和結(jié)腸均受累；剩下?患者僅有結(jié)腸受累。不論屬于哪種情況，克羅恩病的炎癥都會穿透腸壁全層。 我們遇見王欣的時候，她已經(jīng)28歲，她的胃從小就一直有問題。 當?shù)弥约夯加胸氀獣r，她感到很驚訝，不過大家都認為這是生理期引起的。當她開始出現(xiàn)嚴重腹痛時，她覺得最好把事情弄個水落石出。計算機斷層掃描（CT）顯示她的小腸腸壁增厚，而結(jié)腸鏡檢查顯示她的右半結(jié)腸和末端回腸有炎癥。王欣最終被確診為克羅恩病。這讓她大受打擊，因為她接觸過的唯一一個克羅恩病患者（她的一個朋友的母親）在住院期間死于并發(fā)癥。王欣顯然對此感到沮喪和害怕，但對于克羅恩病，她需要了解更多，特別是以下事實：經(jīng)過恰當?shù)闹委?，她能活很久，并享有充實的人生?克羅恩病的類型克羅恩病有三種類型，即炎癥型、瘺管型和纖維狹窄型。幾乎所有的炎癥性腸病患者，無論是克羅恩病還是潰瘍性結(jié)腸炎的患者，開始時都僅有部分胃腸道有炎癥。然而隨著時間的推移，大約30%的克羅恩病患者會經(jīng)歷炎癥穿透腸壁而導(dǎo)致的腸瘺（腸道與身體另一部分的異常通道）。完全在身體內(nèi)部的腸瘺被稱為內(nèi)瘺，如腸管之間發(fā)生粘連而形成的瘺管。內(nèi)瘺可能不會引起任何癥狀，所以它有時只有通過X線檢查才能被發(fā)現(xiàn)。對于纖維狹窄型克羅恩病患者，隨著炎癥持續(xù)“悶燒”，瘢痕組織會逐步累積，從而導(dǎo)致受累腸道的腸壁增厚。這種增厚會引起腸道的纖維化狹窄。這就是纖維狹窄型克羅恩病，在克羅恩病患者中的發(fā)生率僅有10%。大多數(shù)克羅恩病患者只有炎癥而沒有其他問題。然而，部分炎癥型克羅恩病可以逐漸發(fā)展為其他類型。 醫(yī)生根據(jù)累計部位和特征對克羅恩病進行分型。例如，炎癥僅局限在大腸的克羅恩病被稱為炎癥型克羅恩氏結(jié)腸炎；僅累及回腸，且無狹窄或腸瘺證據(jù)的克羅恩病被稱為炎癥型克羅恩氏回腸炎；小腸和結(jié)腸都有炎癥且在這兩個位置之間有腸瘺的克羅恩病被稱為瘺管型回結(jié)腸炎。 克羅恩病的癥狀克羅恩病患者會向醫(yī)生講述不同的癥狀，這取決于炎癥的累及范圍、嚴重程度，甚至還包括患者對癥狀本身的認知程度?？肆_恩病常累及小腸末端，所以最開始的常見癥狀有腹痛，日夜不間斷的腹瀉，乏力，惡心，偶發(fā)的嘔吐，以及體重下降。 17歲的女孩，莊云，在用餐后會出現(xiàn)腹痛，她將其描述為右下腹的痙攣或銳痛。有一天晚上，她的腹痛變得非常劇烈，她的父母不得不送她去看急診?？紤]到疼痛的部位，當?shù)蒯t(yī)生懷疑她有闌尾炎并為她預(yù)約了腹部CT掃描。檢查顯示，莊云的闌尾看起來正常，但是末端回腸腸壁腫脹并且有潰瘍，這提示她可能有克羅恩病。 如果你出現(xiàn)便血的癥狀，那是因為炎癥累及結(jié)腸并引起可一定程度的損傷從而導(dǎo)致出血。這就類似于你摔倒時膝蓋擦傷所引起的皮膚出血。然而，許多克羅恩病患者并沒有任何便血癥狀。 隨著癥狀的持續(xù)，你的體重可能持續(xù)下降，同時還會伴有發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛。如果這個情況出現(xiàn)在兒童，兒科醫(yī)生可能將其診斷為發(fā)育遲緩，這也常常是小兒克羅恩病患者的早期癥狀?？肆_恩病較少累及食管，一旦累及，患者可能出現(xiàn)吞咽困難或吞咽疼痛。累及空腸的克羅恩病通常導(dǎo)致中腹部疼痛，伴腹脹、肛門排氣增多及水樣腹瀉。如你所見，克羅恩病可導(dǎo)致多種多樣的癥狀。 李驥的故事就是一個很好的例子。李驥是一位20歲的大學生，他的個子相對于他的年齡來說總是偏小。然而，這并沒有困擾他，因為她是一個不太愛運動的計算機愛好者。真正困擾他的問題時他似乎總是“吃得太多”。餐后，他會感到腹脹，拉稀便，并且感到惡心。等到他上大學以后，和朋友們一起生活時才發(fā)現(xiàn)，原來自己吃得并不算多。當意識到即使是正常量的食物也會讓他不舒服以后，他立即去校醫(yī)院就診。結(jié)果證實，李驥患有空腸克羅恩病，而且他個子偏小正是克羅恩病損害小腸所導(dǎo)致的發(fā)育遲緩。另外，他的腸道變得狹窄、有瘢痕，在進食時容易產(chǎn)生梗阻，所以李驥沒法一次吃太多東西。 克羅恩病的診斷上述癥狀并非是克羅恩病的特異性表現(xiàn)，也可由其他許多疾病引起，因此，要做出正確的診斷，完整評估是絕對必要的。診斷開始階段要采集一份完整的病史并進行體格檢查。你向醫(yī)生提供的病史和癥狀越詳細、越完整，越好。 1. 你第一次注意到癥狀是什么時候？（換言之，你出現(xiàn)這樣的癥狀有多久了？） 2. 你的癥狀是逐漸加重還是持續(xù)保持一致？ 3. 你去過陌生的地方旅游嗎？ 4. 最近與你接觸的人中是否有人有相似的癥狀？ 5. 你做過哪些手術(shù)？ 6. 你有吸煙史嗎？ 7. 你家人有患潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病嗎？ 8. 除腸道癥狀外，你有皮疹、關(guān)節(jié)痛、肛周或眼睛不是等問題嘛？ 首先，你需要做一個全面的體檢。它會評估你全身各部分的狀況，甚至一些看起來與當前癥狀無關(guān)的部分也應(yīng)被檢查，因為它們可能提供線索，幫助疾病定位。體檢包括直腸指檢，因為許多克羅恩病患者在肛管周圍有“皮贅”或痔瘡，而這些可以提示炎癥。肛管狹窄或肛裂也是克羅恩病的線索。有時，直腸指檢是在結(jié)腸鏡檢查的過程中進行的，因為當你處在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下時，檢查就可以做得更徹底了。 根據(jù)癥狀的位置，你的醫(yī)生將確定你需要做的檢查。不過絕大多數(shù)醫(yī)生認為，每個患者都應(yīng)當從基本的血液檢查開始，其中包括血細胞計數(shù)，鐵指標（排除缺鐵），生化檢查（評估肝腎功能，電解質(zhì)和蛋白質(zhì)水平）以及血沉和C反應(yīng)蛋白（兩種常用炎癥指標）。 我們還會做糞便檢查來尋找血液、細菌、寄生蟲以及由艱難梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的毒素。另外，可以尋找糞便中的白細胞（提示炎癥）或是檢測糞便樣本中的蛋白質(zhì)含量。當炎癥處于活動期時，糞便中會出現(xiàn)某些特定蛋白質(zhì)。糞便中的鈣衛(wèi)蛋白和乳鐵蛋白是炎癥反應(yīng)的敏感指標，如果這兩個指標顯陰性，我們就可以肯定腸道沒有炎癥發(fā)生。 最后，我們想看看你的消化道情況。我們的基本成像工具X線檢查（包括腹部平片，通常用來排除梗阻）、消化道鋇餐檢查、計算機斷層掃描（CT或CAT）以及磁共振成像（MRI）。鋇劑作為造影劑，有助于我們看到消化道的結(jié)構(gòu)。普通全消化道造影現(xiàn)在是有點過時了，但在某些情況下依然有用，比如借助它可以勾勒出一長段發(fā)生狹窄的腸道。CT掃描有很多種形式。不使用造影劑的CT平掃可以用來排除膿腫或穿孔，它被廣泛用于急診和不宜暴露于造影劑的腎病患者。大多數(shù)CT掃描要求患者服用鋇劑，這種鋇劑的濃度比過去使用的配方要稀一些。CT腸造影（CTE）相對較新，并且需要患者大量飲用濃度更稀的鋇劑，可以讓我們真正關(guān)注到小腸壁的細節(jié)。盡管CTE還不是很普及，但已經(jīng)越來越流行并逐漸成為克羅恩病的優(yōu)選檢查方法。 醫(yī)生們在診斷克羅恩病時會使用多種不同的成像技術(shù)。當對腹部進行X線檢查、CT掃描或磁共振成像時，醫(yī)生們其實是在尋找有無如下問題： 1. 腸壁的炎癥或膿腫； 2. 腸壁的凹陷（表明存在潰瘍）； 3. 腸道外造影劑的軌跡（意味著可能存在瘺管）； 4. 腸道狹窄（提示梗阻）； 5. 糞便在狹窄段以上滯留所造成的腸道擴張。 X線檢查和CT掃描利用電離輻射成像，其中一些檢查在配合使用造影劑時能夠最大限度地提供細節(jié)。但做的檢查越多，相應(yīng)的輻射暴露劑量也就越高。醫(yī)護人員很清楚限制輻射暴露的重要性。MRI檢查不產(chǎn)生電離輻射，對脂肪和肌肉顯影效果好，在尋找瘺和膿腫方面也很有用。對于短時間內(nèi)需要接受重復(fù)檢查的患者，MRI是一個很好的選擇。但它的缺點是，在很多情況下，該檢查需要配合使用造影劑，這可能會給你的肝臟造成負擔。另外，MRI設(shè)備的結(jié)構(gòu)可能對患有幽閉恐懼癥的患者有所影響。 X先檢查和各種掃描可以提供圖像供我們觀察，但要真正看到你的消化道黏膜，我們還需要借助內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查是醫(yī)生親眼查看腸壁黏膜及進行活檢的重要途徑。在克羅恩病的診斷中，使用結(jié)腸鏡來檢查末端回腸是必不可少的。另外，當患者出現(xiàn)提示胃部炎癥的癥狀（比如惡心、胃灼熱或消化不良）時，通常要用上消化道內(nèi)鏡檢查胃和十二指腸。 膠囊內(nèi)鏡（“藥丸攝像頭”）可用來評估克羅恩病的病情。首先，醫(yī)生要確認你的消化道不存在可能阻礙“膠囊”通過的狹窄；接著，你會吞下一個像維生素藥丸樣的膠囊。此外，你還需要佩戴一根“腰帶”，以接收并記錄攝像頭在穿越腸道時捕捉到的圖像。完成之后，醫(yī)生會像放電影一樣地回放照片，以診斷病情。膠囊內(nèi)鏡的攝像頭可以靈敏到發(fā)現(xiàn)腸道黏膜上的小潰瘍和破損裂隙。 為什么我們要選擇做各種檢查而非其中某一種檢查呢？我會對我的患者做出如下解釋：常規(guī)的CT掃描能讓你大致觀察到整個身體的概況，就如同你坐在飛機上，觀察整個景區(qū)——你能夠了解景區(qū)的大小卻無法看到細節(jié)；配合使用鋇劑的CT掃描就好像乘坐著觀光纜車接近景區(qū)——你可以看到更多的細節(jié)；而內(nèi)鏡檢查或膠囊內(nèi)鏡就如同坐在汽車沿著山道游覽——可以仔細地看到每一個細節(jié)。 克羅恩病的治療克羅恩病的特征是病情時好時壞。這意味著疾病的活動期和緩解期交替出現(xiàn)。我們的目標是最大限度地延長緩解期，盡可能減少復(fù)發(fā)的次數(shù)并縮短復(fù)發(fā)持續(xù)的時間。記住，如果在診治開始之前你已經(jīng)病了一段時間，那么你可能需要花同樣長的時間才能達到緩解。炎癥性腸病的治療基本不能“速戰(zhàn)速決”。 復(fù)發(fā)的頻度和復(fù)發(fā)持續(xù)時間的長度取決于好幾個因素。首先是炎癥的累及范圍，它將影響到你身體出現(xiàn)的癥狀種類。雖然復(fù)發(fā)看起來像是隨機發(fā)生的，但它有幾個已知的觸發(fā)因素。如停藥會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。如果你的藥物能將疾病維持在緩解期，那么你就應(yīng)該堅持服用?？肆_恩病與糖尿病一樣，都是不可治愈但卻可控的慢性疾病。如果你的糖尿病要用胰島素控制，你就應(yīng)該繼續(xù)使用胰島素。即使你的血糖測試結(jié)果在正常范圍內(nèi)，也并不意味著你可以停止使用胰島素——它僅僅意味著治療有效，而不是治愈了。 旅行可以干擾你的正常生活規(guī)律，就如同感冒或鼻竇炎等急性病，從而引起復(fù)發(fā)。吸煙會加重克羅恩病的病情，所以對吸煙者來說戒煙非常重要（最好一開始就不要吸煙）。壓力是另外一個復(fù)發(fā)因素，但它在復(fù)發(fā)中的作用仍存在爭議，我們將在后續(xù)對此作進一步的闡述。最后，治療痤瘡的異維甲酸的使用與克羅恩病的發(fā)病和復(fù)發(fā)相關(guān)。 克羅恩病雖然經(jīng)常被描述成“蔓延進展”的樣子，但其實它并不會“蔓延”。事實上，在確診的第一年內(nèi)，克羅恩病就會累及它將來會影響到身體的所有部分。如果一年后，胃腸道的其他部分突然出現(xiàn)了克羅恩病的病變，我們可以肯定那些區(qū)域早已被累計，只是在確診時沒有任何癥狀而被漏診罷了。術(shù)后，我們發(fā)現(xiàn)克羅恩病恰好在曾經(jīng)發(fā)病的部位復(fù)發(fā)，所以從這個意義上講，它也并沒有“蔓延”。但是，我們?nèi)孕枧逶谝欢问芾鄣哪c段切除后克羅恩病復(fù)發(fā)的機制。 你比其他任何人都需要了解自己的身體。如果你正在經(jīng)歷的胃腸道癥狀不同于平時復(fù)發(fā)時的癥狀，那么請告訴你的醫(yī)生?；伎肆_恩病并不會讓你對其他疾?。ū热缡澄镏卸?、胃腸病毒感染或藥物副作用）產(chǎn)生免疫。比方說，你的克羅恩病僅累計結(jié)腸，正常情況下復(fù)發(fā)的癥狀是腹瀉和便血。但突然有一天，你出現(xiàn)了惡心和嘔吐。雖然惡心和嘔吐是克羅恩病的常見癥狀，但你絕不應(yīng)該假定它們是由你的克羅恩病引起的。這種“想當然”是相當常見的錯誤。有一個醫(yī)生就曾把一位克羅恩病的年輕女性患者由懷孕所引發(fā)的持續(xù)性惡心，錯當成了克羅恩病的復(fù)發(fā)。2021年07月05日4671
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、概述 克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種病因不明的消化道慢性炎性肉芽腫性疾病，從口腔至肛門的各段消化道均可受累，多見于回腸末端和鄰近結(jié)腸。病灶多為縱行潰瘍，呈節(jié)段性或跳躍性分布，病變累及消化道全層可致腸壁變厚、腸腔狹窄、腸道穿透。和潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）兩者統(tǒng)稱為炎癥性腸?。↖BD）。近十年來，我國CD的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。CD可見于任何年齡段，發(fā)病高峰為15~25歲，40歲前發(fā)病者超過80%，也可見于兒童或老年，男女發(fā)病率沒有明顯差異。 二、病因 CD的病因尚不完全清楚，目前認為是由多因素相互作用所致，主要包括：環(huán)境因素、遺傳因素、感染與腸道菌群、免疫因素等。可概括為：環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群參與下，啟動腸道異常免疫應(yīng)答，最終引起免疫損傷和炎癥過程，可能因為免疫調(diào)節(jié)紊亂和（或）特異抗原的持續(xù)刺激，免疫炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為過度且難以自限。 三、臨床表現(xiàn) CD的主要癥狀為腹痛、腹瀉、體重下降。大多數(shù)患者起病隱匿，進展緩慢，病程多呈慢性，活動期與緩解期交替，遷延不愈，并且有終身復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)患者起病較急，可有急腹癥表現(xiàn)，易與腸梗阻或急性闌尾炎混淆。部分患者無辜的被做了手術(shù)，手術(shù)之后才發(fā)現(xiàn)原來患有CD。 1. 消化系統(tǒng)癥狀：腹痛、腹瀉、便血等 CD的消化道表現(xiàn)主要有腹痛和腹瀉，可有便血，腹痛多見于右下腹或臍周，呈間歇性發(fā)作，常為痙攣性腹痛，進食后癥狀加重，排便或排氣后可緩解。腹瀉在病程的早期間歇性發(fā)作，后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。大便多為糊狀便，一般無肉眼膿血。病變累及乙狀結(jié)腸或直腸、肛門時，可有里急后重癥狀和黏液膿血便。上消化道受累者可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。 2. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、貧血、低蛋白血癥、體重減輕等 多數(shù)患者發(fā)熱為間歇性低熱或中度熱，少數(shù)出現(xiàn)弛張高熱伴毒血癥，少部分患者以發(fā)熱為主要癥狀，甚至長期不明原因發(fā)熱后才出現(xiàn)消化道癥狀。因營養(yǎng)吸收障礙，CD患者營養(yǎng)不良很常見，青少年患者可見生長發(fā)育遲緩。 3. 腸外表現(xiàn)： （1）皮膚粘膜表現(xiàn)：口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病。 （2）關(guān)節(jié)損害：外周關(guān)節(jié)炎、 脊柱關(guān)節(jié)炎、 強直性脊柱炎等。 （3） 眼部病變：虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等。 （4） 肝膽疾?。郝愿窝住⑿∧懝苤車?、硬化性膽管炎等。 （5） 血栓栓塞性疾病。 4. 并發(fā)癥： 常見的并發(fā)癥有瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、腸穿孔，病程長者可發(fā)生癌變。 四、檢查 1. 實驗室檢查 （1）糞便檢查： 便潛血陽性，可見紅細胞、白細胞，大便培養(yǎng)無致病菌。 （2）血液檢查： 急性期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，貧血，C反應(yīng)蛋白升高，血沉增快，糞便鈣衛(wèi)蛋白升高。 （3）免疫學檢查： 部分抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）或抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽性。 2．腸鏡檢查 消化道內(nèi)鏡檢查（結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡、胃鏡）和病理組織活檢是診斷CD的重要依據(jù)。 早期CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。CD病變內(nèi)鏡下多為非連續(xù)改變，病變間黏膜可完全正常。其他常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)為卵石征、腸壁增厚伴不同程度狹窄、團簇樣息肉增生等。少見直腸受累和（或）瘺管開口，環(huán)周及連續(xù)的病變。 3. 影像學檢查 （1） CTE/MRE：是評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)（炎癥活動性或纖維性狹窄）、腸腔外并發(fā)癥，如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。活動期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚 （≥4 mm）；腸黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈"靶癥"或"雙暈征"；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈"木梳征"；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。 （2）超聲檢查：可以診斷早期腹腔膿腫及發(fā)現(xiàn)病變的腸段，操作較其他方式更加方便。CD的主要超聲表現(xiàn)為腸壁增厚（≥4 mm）；回聲減低，正常腸壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失；受累腸管僵硬，結(jié)腸袋消失；透壁炎癥時可見周圍脂肪層回聲增強，即脂肪爬行征；腸壁血流信號較正常增多；內(nèi)瘺、竇道、膿腫和腸腔狹窄；其他常見表現(xiàn)有炎性息肉、腸系膜淋巴結(jié)腫大等。 4．粘膜病理檢查： （1）大體病理特點： ①節(jié)段性或者局灶性病變；②融合的縱行線性潰瘍；③卵石樣外觀，瘺管形成；④腸系膜脂肪包繞病灶；⑤腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。 （2）光學顯微鏡下特點： ①透壁性（transmural）炎；②聚集性炎癥分布，透壁性淋巴細胞增生；③黏膜下層增厚（由于纖維化-纖維肌組織破壞和炎癥、水腫造成）；④裂溝（裂隙狀潰瘍，fissures）；⑤非干酪樣肉芽腫（包括淋巴結(jié)）；⑥腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常（黏膜下神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)炎，肌間神經(jīng)纖維增生）； ⑦相對比較正常的上皮-黏液分泌保存（杯狀細胞通常正常）。 內(nèi)鏡下黏膜活檢的診斷：局灶性的慢性炎癥、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常和非干酪樣肉芽腫是公認最重要的在結(jié)腸內(nèi)鏡活檢標本上診斷CD的光學顯微鏡下特點。 病理診斷：CD的病理學診斷通常要求觀察到3種以上特征性表現(xiàn)（無肉芽腫時）或觀察到非干酪樣肉芽腫和另一種特征性光學顯微鏡下表現(xiàn)，同時需要排除腸結(jié)核等。 相比內(nèi)鏡下活檢標本，手術(shù)切除標本可觀察到更多的病變，診斷價值更高。 五、診斷 CD缺乏診斷的金標準，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學檢查和組織病理學檢查進行綜合分析并密切隨訪。 （1）臨床疑診 具有腹痛、腹瀉、體重減輕等典型臨床癥狀，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)和（或）肛周病變則高度疑為CD，需安排進一步檢查。 （2）臨床擬診 在臨床疑診的基礎(chǔ)上同時具備結(jié)腸鏡或小腸鏡特征以及影像學（CTE/MRE）特征者。 （3）臨床診斷 在臨床擬診的基礎(chǔ)上再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可做出臨床診斷。 （4）病理確診 如有手術(shù)切除標本（包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)），可根據(jù)標準做出病理確診。 （5）臨床確診 對無病理確診的臨床診斷病例隨訪6～12個月以上，根據(jù)對治療的反應(yīng)及病情變化判斷，對于符合CD自然病程者可做出臨床確診。 六、鑒別診斷 與CD相鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核，鑒別不清但傾向于腸結(jié)核時，應(yīng)按腸結(jié)核進行診斷性治療8-12周，再行鑒別。腸白塞病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者的鑒別亦會相當困難。其他需要鑒別的疾病還有感染性腸炎（如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌感染、空腸彎曲菌感染、C.diff感染、CMV感染等）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性（如NSAID）腸病、嗜酸粒細胞性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎等。 七、臨床類型 按發(fā)病年齡可分為A1（≤16歲）、A2（17-40歲）及A3（>40歲）； 按病變部位可分為L1（回末型）、L2（結(jié)腸型）、（回結(jié)腸型）及L4（上消化道型）； 按疾病行為可分為B1（非狹窄非穿通型）、B2（狹窄型）及B3（穿通型）； 按疾病活動度可分為緩解型、活動期（輕型、中型、重型）。2021年06月02日7039
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長運用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。得了罕見病最怕什么？舉目無親，孤獨無援?！缚肆_恩病」，以前就是一種罕見病。它有多可怕？看看這群年輕人就知道了，疾病正漸漸將他們從幸福中剝離。他們孤獨，病友圈是他們唯一能說話的地方。而現(xiàn)在，隨著內(nèi)鏡檢查的普及，「克羅恩病」的檢出越來越多，已變得不罕見。「克羅恩病」患者：規(guī)范治療后病情得到控制相對來說，小鄧就比較幸運了。他也是一名「克羅恩病」患者，一年前，腹痛、腹瀉、口腔潰瘍，很長一段時間被當成腸炎治療，癥狀越來越重，暴瘦二十斤。來到南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內(nèi)科后，在王芳主任醫(yī)師的建議下做腸鏡，才被確診為「克羅恩病」。▲ 小鄧第一次腸鏡圖片，可見腸道內(nèi)大量潰瘍住院后，經(jīng)過激素治療，小鄧癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在僅用硫唑嘌呤維持，沒有再出現(xiàn)腹痛、腹瀉及口腔潰瘍等情況。定期復(fù)查腸鏡也提示，疾病處于緩解期。由于「克羅恩病」需要規(guī)律控制飲食及避免熬夜，順便還治好了痛風和高脂血癥。▲ 小鄧治療后腸鏡照片 全大腸粘膜光滑，未見潰瘍及糜爛炎癥性腸病：無法治愈，靠藥物控制小鄧患上的「克羅恩病」，和潰瘍性結(jié)腸炎，都屬于炎癥性腸病，即IBD，是原因不明的腸道炎癥性疾病?？肆_恩病能影響消化道從口腔到肛門的各個部位，病變可累及腸道全層，而且病變腸道和正常健康腸道可交替存在。潰瘍性結(jié)腸炎的影響則常局限于大腸，病變腸段之間沒有正常的腸組織。炎癥性腸病是慢性病，會導(dǎo)致腹痛腹瀉、發(fā)熱、營養(yǎng)不良等。嚴重的話引起腸道狹窄甚至穿孔，一旦合并感染還可能致死。目前，它像高血壓、糖尿病一樣，沒有治愈的方法，但有藥物可以控制病情，減少復(fù)發(fā)。粗略估計全世界約有1千萬人患病，而這個數(shù)字還在不斷上升。偏愛中青年發(fā)病率持續(xù)上升炎癥性腸病患者普遍以中青年為主，不僅會造成病人生活質(zhì)量嚴重下降，還會給社會資源帶來極大負擔。它有兩個發(fā)病年齡高峰15至35歲50歲以上深圳以年輕人為主，節(jié)奏快壓力大，近年來，炎癥性腸病發(fā)病率持續(xù)升高。如果有腹痛、腹瀉、黏液血便、消瘦、肛瘺等癥狀，持續(xù)不能緩解，要及時到消化內(nèi)科就診，必要時做胃腸鏡等檢查。炎癥性腸病患者教育會目前，大家對炎癥性腸病認知還不夠，為提高社會的關(guān)注及認知，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內(nèi)科于前不久就召開了「炎癥性腸病患者教育會」活動。活動針對患者關(guān)心的問題，一一做了介紹。炎癥性腸病患者如何進行飲食管理？少食多餐、少渣低脂飲食，蔬菜可選用土豆、山藥、胡蘿卜等禁食生冷不潔食物不吃脹氣食物，如黃豆、蔥頭等有些人會懼怕食物不耐受而過度控制飲食，其實這種做法也不可取，要在保證營養(yǎng)的前提下，根據(jù)自身的情況選擇食物。炎癥性腸病患者要堅持長期治療不管是克羅恩病還是潰瘍性結(jié)腸炎，都需要長期維持治療。美沙拉嗪的話，一次性服用的效果跟分次服用差不多，但一次性服用會更方便；潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病8年后，得腸癌的風險增加，所以要定期復(fù)查腸鏡。活動中，炎癥性腸病的病友和家屬敞開心扉，互相交流，咨詢醫(yī)生。這是他們值得信賴的病友群?！?炎癥性腸病患者教育會現(xiàn)場▲ 醫(yī)生與病友合影接下來，這樣的活動還會不定時舉行，有需要的病友，可以聯(lián)系消化內(nèi)科哦。2021年05月27日3368
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 迄今為止，克羅恩病的病因仍未明確。2003年，有研究者提出了克羅恩病病因的“冷鏈假說”。根據(jù)“冷鏈假說”，工業(yè)和家用制冷技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致人類頻繁接觸能夠在寒冷中生長的細菌。這些細菌，特別是那些耶爾森氏菌屬的細菌，被認為能夠誘發(fā)基因易感人群的腸道炎癥。“冷鏈假說”得到了來自流行病學、臨床、病理解剖學、微生物學和分子研究等的大量獨立觀察的支持。 對克羅恩病友而言，應(yīng)進行嚴格的飲食管理以減少接觸耶爾森菌，如水果和蔬菜在食用前應(yīng)該清洗、去皮或煮熟；肉類和魚類菜肴應(yīng)煮熟或再加熱到70℃以上；禁止某些食品（例如冰淇淋、預(yù)制沙拉、冷盤和某些乳制品等）。 基于“冷鏈假說”，腸內(nèi)營養(yǎng)也是預(yù)防克羅恩病復(fù)發(fā)的有效措施。（參考文獻：Hugot JP, Dumay A, Barreau F, Meinzer U. Crohn's Disease: Is the Cold Chain Hypothesis Still Hot?. J Crohns Colitis. 2021;15(4):678-686.）2021年04月25日2036
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