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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 法國IBD中心外科專家們發(fā)表在最新一期J Crohns Colitis雜志的文章探討了克羅恩病并發(fā)腹腔膿腫的優(yōu)化治療策略。 腹腔膿腫是克羅恩病常見并發(fā)癥中的穿透性表現(xiàn)，進(jìn)展后則會出現(xiàn)腸內(nèi)瘺或者腸外瘺，據(jù)統(tǒng)計整個病程中發(fā)生率約為30％。針對克羅恩病并發(fā)腹腔膿腫的治療方法已經(jīng)有了很大發(fā)展，主要治療目標(biāo)是避免急診手術(shù)，因為急診手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險高，行腸造口的幾率也很大，一旦行腸造口則需要較長時間的造口護(hù)理、營養(yǎng)治療及再次手術(shù)還納造口。 組合使用抗生素、微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺引流和營養(yǎng)支持治療，已成為克羅恩病并發(fā)腹腔膿腫的首選治療方案。在成功避免急診手術(shù)且解決膿腫之后，如果腸道還存在狹窄性病變或者遷延不愈的穿透性病變可以進(jìn)行擇期手術(shù)切除病變腸管，這也是我們一直使用的臨床治療策略。 需要注意的是使用抗-TNF、激素等免疫抑制藥物治療會增加腹腔膿腫的復(fù)發(fā)風(fēng)險，抗-TNF藥物保守治療的膿腫復(fù)發(fā)率為35％，而腸內(nèi)營養(yǎng)治療則可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。 本文作者均為法國外科領(lǐng)域?qū)＜遥麄兊闹委煵呗耘c我們的治療思路一致，也就是通過抗生素、微創(chuàng)穿刺引流與序貫性的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療克羅恩病并發(fā)的腹腔膿腫，后期如有手術(shù)指征再行擇期手術(shù)。在2018年我們編著的《中國克羅恩病并發(fā)腸瘺診治的專家共識意見》中也提出相同的觀點：推薦意見5 合并腹腔膿腫的克羅恩病患者應(yīng)首選經(jīng)皮膿腫穿刺引流；推薦意見9 營養(yǎng)支持治療聯(lián)合外科引流可以促進(jìn)腸外瘺愈合。2021年03月31日
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天門診，遇到一位患病已有10年多的年輕克羅恩病患者。她才20幾歲，文化層次也很高，曾在多家大醫(yī)院找專科醫(yī)生就診，醫(yī)生提供的大部分也是比較正確的方法。但非常遺憾的是，醫(yī)師一直沒有說服她使用一些重要的維持藥物（比如免疫抑制劑或生物制劑），因此患者僅僅反復(fù)使用激素來緩解癥狀。一年前，她出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，做了大手術(shù)，而且術(shù)中也發(fā)現(xiàn)腸道已經(jīng)出現(xiàn)了廣泛的難以糾正的改變。 這種情況其實真的見到不少，每次我都在心底深深地嘆息——這么年輕這么優(yōu)秀的孩子！她的人生會因為這些而出現(xiàn)多少坎坷！ 嘆息不解決問題，惋惜不能改變事實，疾病和挫折讓她和家人更加堅強(qiáng)，卻讓我覺得必須發(fā)出聲音：我們作為IBD專科醫(yī)師，必須非常重視和IBD患者的溝通！ 反思自己和患者溝通的過程，覺得很多時候患者會帶著一些觀點來，這些觀點有時候正確，有時候卻不一定。因為溝通是雙方一起做的事情，我在這里先列舉一些很多患者常有的想法并做一些解釋： 1. “我很好，沒有腹痛腹瀉，不需要用藥維持”：這種想法非常普遍，也非常可以理解。但是IBD是一種慢性疾病，很多時候都是緩慢進(jìn)展，就比如溫水煮青蛙，常常在不知不覺中疾病已經(jīng)進(jìn)展到嚴(yán)重的程度，等那個時候再來做積極治療，常常失去了最好的時間段。沒有癥狀固然是好事，但是并不意味著疾病已經(jīng)完全控制，我們醫(yī)師評價患者疾病是否到達(dá)治療目標(biāo)是希望可以內(nèi)鏡下愈合（甚至病理愈合）。僅僅沒有腹痛腹瀉等癥狀是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們希望患者化驗指標(biāo)（血沉、C 反應(yīng)蛋白、糞鈣衛(wèi)蛋白正常，而且盡量做到內(nèi)鏡下也愈合）。很多時候，雖然沒有腹痛腹瀉等癥狀，但是疾病在悄悄地發(fā)展（尤其是小腸型的克羅恩病）。請各位患者務(wù)必和你的?？漆t(yī)生好好溝通，對待慢性疾病最重要的是預(yù)防復(fù)發(fā)。 2.“免疫抑制劑副作用很大，我不想用?！睂τ诿庖咭种苿?，很多患者已經(jīng)在網(wǎng)上看到無數(shù)毒副作用，因此，心理上比較難接受。更為糟糕的是，很多醫(yī)師也非常害怕這類藥物的副作用，哪怕是很有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師，有時候也會遇到比較棘手的并發(fā)癥。但是，以硫唑嘌呤為代表的各種免疫抑制劑在IBD 的維持治療中起著極為重要的作用。只要注意藥物副作用的監(jiān)控，絕大部分患者可以安全使用這類藥物。這類藥物是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要藥物，在全球都已經(jīng)得到非常廣泛的使用，可以明顯減少復(fù)發(fā)、減少各種并發(fā)癥甚至減少手術(shù)幾率。只有利大于弊的藥物，醫(yī)生才會推薦患者使用。但是使用期間，請大家務(wù)必按照醫(yī)師的囑咐，按時復(fù)查各種化驗，盡量減少藥物副作用。 3. “激素使用后療效很好，但是我知道不能長期用這類藥物。因此，疾病發(fā)作后我用激素控制，好轉(zhuǎn)后停藥?！边@種說法雖然正確，但是如果沒有維持用藥接上去，僅僅在發(fā)作時候用激素來緩解病情是非常危險的做法。因為激素?zé)o法維持緩解，無法預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，無法使粘膜愈合。我前面提到的患者就是這樣導(dǎo)致疾病明顯發(fā)展，最后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 4. “我聽說有病友使用某種藥物效果很好，我也一定要用”。非?？梢岳斫庠诖蚵牭揭环N藥物有效后，大家都希望自己也使用這種藥物，但是，IBD(尤其克羅恩病)是非常需要個體化治療的疾病。別人適合的，也許也適合你，也許根本不適合。因此，你可以把你的想法和你的醫(yī)生溝通，然后和醫(yī)生一起探討一下這些藥物是否適合你。 總之，這些常見的問題我們常常遇到，作為醫(yī)生，需要花更多時間和患者溝通以增加依從性；作為患者，需要把你的各種想法和醫(yī)生做徹底溝通，共同尋找適合自己的治療方法。2021年03月03日1768
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 克羅恩?。–D）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，被認(rèn)為與機(jī)體免疫失衡密切相關(guān)，中和過多的促炎因子、減少激活效應(yīng)T細(xì)胞的數(shù)量是生物制劑治療CD的主要機(jī)制。全新炎癥靶向生物制劑喜達(dá)諾（烏司奴單抗）是全球也是國內(nèi)獲批的首個全人源“雙靶向”白細(xì)胞介素12（IL-12）和白細(xì)胞介素23（IL-23）抑制劑，它可以中和IL-12和IL-23，減少Th1和Th17的激活，參與調(diào)節(jié)腸道固有免疫和適應(yīng)性免疫，治療炎癥性腸病。烏司奴單抗于2020年在中國獲批，并于2020-5-20國內(nèi)上市。 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院炎癥性腸病中心是全國最早使用烏司奴單抗的中心之一，自2020-5-21首次應(yīng)用后，目前已有30例CD患者接受烏司奴單抗治療。現(xiàn)將我們中心30例患者的烏司奴單抗使用經(jīng)驗和體會與同道們進(jìn)行分享。 在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院炎癥性腸病中心接受烏司奴單抗治療的30例患者均為中重度CD，其中一線治療10例，二線治療20例（均為抗TNFα失效或不耐受）。烏司奴單抗首次使用為靜脈滴注進(jìn)行誘導(dǎo)治療，劑量與體重相關(guān)，體重2021年02月01日20289
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孫曉敏主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸病(IBD)是一種病因不明的胃腸道慢性非特異性炎癥性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，近年來發(fā)病率呈顯著上升趨勢。5-氨基水楊酸（5-ASA）是IBD的主要治療藥物之一；但是對于CD的治療，在某些問題上尚存在爭議。2018年，由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組發(fā)布的《炎癥性腸病診斷與治療中的共識意見》中指出：輕度活動期CD治療，主要治療原則是控制或減輕癥狀，盡量減少治療藥物對患者的損傷。氨基水楊酸制劑適用于結(jié)腸型、回腸型和回結(jié)腸型，應(yīng)用5-ASA時需及時評估療效。病變局限在回腸末端、回盲部或升結(jié)腸者，布地奈德療效優(yōu)于5-ASA。緩解期CD治療：5-ASA適用氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。而歐洲克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎組織(ECCO)和美國胃腸病學(xué)院(ACG)不推薦在CD中使用5-ASA。本文將從CD疾病特點、5-ASA作用機(jī)制和特點以及當(dāng)前的研究現(xiàn)狀、當(dāng)前5-ASA劑型及特點來探討5-ASA在CD中的應(yīng)用。 1 CD疾病特點克羅恩病，多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。其病理特征是以腸壁穿透性或全層炎癥細(xì)胞浸潤，裂隙狀潰瘍伴非干酪樣肉芽腫形成為病理學(xué)特征改變。CD早期，炎癥累及淋巴濾泡表面的被覆上皮，引起局部組織壞死和潰瘍形成。伴隨炎癥的發(fā)展，固有膜內(nèi)淋巴組織增生、粘膜下慢性炎癥細(xì)胞浸潤，最后腸壁各層受累。 2 5-ASA作用機(jī)制5-ASA是通過影響花生四烯酸代謝的某個或多個步驟、抑制前列腺素合成調(diào)節(jié)脂類介質(zhì)以及調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子或清除氧自由基而減輕炎癥反應(yīng)、抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)及抑制激活的T淋巴細(xì)胞凋亡等綜合作用發(fā)揮局部粘膜抗炎作用。5-ASA口服后在小腸內(nèi)很快被吸收,并在小腸上皮與肝細(xì)胞內(nèi)被迅速乙?；癁闊o治療活性的乙酰5-ASA。5-ASA必須接觸腸粘膜發(fā)揮作用且療效具有濃度依賴性。故而口服5-ASA必須通過特定的載體或保護(hù)措施防止或減緩其在消化道的重吸收，以確保有足夠的游離5-ASA到達(dá)發(fā)病部位，如CD的常見部位末端回腸及鄰近結(jié)腸，發(fā)揮其局部抗炎作用。 3 5-ASA在CD中的臨床研究現(xiàn)狀3.1 活動期 柳氮磺胺吡啶可用于治療輕度至中度活動性結(jié)腸/回-結(jié)腸CD，可有效減輕癥狀，但不適合治療孤立性小腸CD患者。一項丹麥研究分析了537例CD患者，采用5-ASA單藥進(jìn)行初始治療，研究結(jié)果顯示，使用5-ASA后75%的患者出現(xiàn)了完全應(yīng)答或部分應(yīng)答，38%的患者出現(xiàn)了持續(xù)應(yīng)答。2017年，一項貝葉斯網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，納入了22項臨床研究，比較了布地奈德、柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪或皮質(zhì)類固醇或者安慰劑治療成人活動性CD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在誘導(dǎo)緩解方面，高劑量美沙拉嗪優(yōu)于安慰劑（OR=1.87），但療效不如皮質(zhì)類固醇（OR=3.64）和高劑量（＞6g）布地奈德（OR=2.99）。薈萃分析表明，美沙拉秦組(4g/d)治療后CDAI平均降低63分，安慰劑組CDAI平均降低45分，說明美沙拉秦在降低CDAI評分方面優(yōu)于安慰劑。 3.2緩解期 大量研究結(jié)果顯示，使用5-氨基水楊酸維持治療，CD患者獲益有限。截止目前，有11項安慰劑對照試驗評估了5-氨基水楊酸用于CD維持治療的療效，劑量范圍為每天1-4g，維持治療的持續(xù)時間為4-36個月。有5項薈萃分析評估了美沙拉嗪用于CD維持治療，共納入941-1500名CD患者。多數(shù)顯示美沙拉嗪在維持CD緩解方面具有顯著的臨床獲益。 3.3 CD術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā) 大約有50%-80%的CD患者需要手術(shù)治療，術(shù)后12個月大約70-90%的患者出現(xiàn)內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)美沙拉秦（≥3g/d ）可明顯降低CD術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是小腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)危險（手術(shù)后18個月復(fù)發(fā)減少40%）。2010年，一項雙盲RCT研究，比較5-ASA4.0 g/d與AZA預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 5-ASA預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)（CDAI≥200分、比治療前基線上升60分，及治療無效）療效比例和AZA相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（22%與11%，P=0.19），但是在臨床復(fù)發(fā)方面AZA優(yōu)于5-ASA （ 0%v s 11% ，P=0.031）；且患者對5-ASA具有良好耐受性。不過，該研究患者是在手術(shù)后6～24月（并不是術(shù)后馬上）參加研究，此時患者實際上已有一定程度的內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，可能會有一定影響。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析，納入11項隨機(jī)對照試驗，總共1282名患者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，5-氨基水楊酸在預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)方面具有一定的益處，并且發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，柳氮磺胺吡啶不能預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)；美沙拉嗪預(yù)防復(fù)發(fā)存在獲益。 4 5-ASA在CD中臨床實踐現(xiàn)狀目前，臨床實踐中5-ASA仍然是比較常用的治療藥物。一項來自歐洲的調(diào)查結(jié)果顯示：對于單純回腸型，9.7%的醫(yī)生選擇選擇5-ASA作為首選治療（聯(lián)合或不聯(lián)合激素），5.7%的醫(yī)生選擇5-ASA單藥或聯(lián)合布地奈德治療；對于單純結(jié)腸型，34.3%選擇5-ASA單藥治療，23.4%選擇5-ASA聯(lián)合激素治療；對于回結(jié)腸型，大約25.6%會選擇5-ASA聯(lián)合激素治療，8.1%選擇5-ASA單藥治療。為預(yù)防CD術(shù)后預(yù)防，25.15%的醫(yī)生選擇5-ASA藥物。如下圖所示。 對于輕度CD，73.1%的醫(yī)生會選擇應(yīng)用5-ASA，中度為20.47%，重度為6.43%。47.37%的醫(yī)生會在CD術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防時考慮應(yīng)用5-ASA。為了誘導(dǎo)緩解，31.58%會選擇5-ASA單藥治療，38.6%會選擇5-ASA聯(lián)合其他藥物治療；對于維持治療，35.67%會選擇5-ASA單藥治療，28.07%選擇5-ASA聯(lián)合其他藥物治療。 從上可以看出指南的推薦意見和臨床實踐中不完全一致，存在較大差異。2018年，一項關(guān)于醫(yī)生為何在CD臨床實踐中應(yīng)用5-ASA的原因進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要原因如下： 對現(xiàn)有RCT證據(jù)不信任，認(rèn)為RCT樣本小、過時、治療效果不明確； 個人經(jīng)驗：臨床醫(yī)生觀察到5-ASA對病情較輕的結(jié)腸型CD或局限于回腸末端病變的患者有效； 病情輕，藥物選擇有限，可以升階梯至其他藥物治療方案； 藥物安全，較好的風(fēng)險獲益比； 價格低廉。 另外，今年ECCO會議有研究報道，44.2%的CD患者在臨床實踐中使用5-ASA，且25.5%的患者使用超過10年以上；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：5-ASA的長期使用與較低的?？凭驮\率（285 vs 110，p2021年01月27日6386
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孫曉敏主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、克羅恩?。–rohn’s disease，CD）是一種慢性進(jìn)展性、穿透性炎性疾病CD是一類病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確的累及腸壁全層的慢性、進(jìn)展性、炎癥性疾病，多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。 CD以腸壁穿透性或全層炎癥細(xì)胞浸潤，裂隙狀潰瘍伴非干酪樣肉芽腫形成為病理學(xué)特征改變。CD早期，炎癥累及淋巴濾泡表面的被覆上皮，引起局部組織壞死和潰瘍形成（圖1）。伴隨炎癥的發(fā)展，固有膜內(nèi)淋巴組織增生、粘膜下慢性炎癥細(xì)胞浸潤，最后腸壁各層受累（圖2）。CD的腸壁全層病變可引起腸腔狹窄、梗阻、穿孔、膿腫，或穿透至其他腸段、器官和腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺（圖3-4）。腸瘺（或）肛瘺是CD穿透性病變的常見臨床表現(xiàn)，年輕的CD患者更可能出現(xiàn)穿透性病變。腸道穿透性病灶形成的類息肉樣增生團(tuán)塊，有時可能被誤診為側(cè)向發(fā)育性腺瘤或腫瘤（圖4）。 二、CD腸瘺的內(nèi)科優(yōu)化治療CD瘺包括腸瘺和肛瘺，大約1/3的CD患者在一生之中會出現(xiàn)腸瘺（或）肛瘺。美國的一項以全國人口為基礎(chǔ)的研究顯示，CD發(fā)病10年、20年后，發(fā)生腸瘺及肛瘺的累計風(fēng)險分別為33％和50％。肛瘺有其發(fā)病與治療的特殊性，本文僅涉及腸瘺。 CD并發(fā)腸瘺大多是腸黏膜透壁性炎性病變的蔓延和延續(xù)，往往合并有腸瘺口遠(yuǎn)、近端腸管炎癥以及周圍的腹腔感染或者腹腔膿腫。 CD并發(fā)腸瘺的治療目標(biāo)： ①治愈腸瘺與腹腔感染； ②恢復(fù)消化道的連續(xù)性； ③控制原發(fā)的CD病情，誘導(dǎo)CD緩解，并盡可能將病情維持在緩解期； ④減少術(shù)后復(fù)發(fā)； ⑤改善生活質(zhì)量。 CD并發(fā)腸外瘺 （1）CD合并腸外瘺的疾病評估 CD特點是累及腸壁全層性、穿透性病變，明確瘺道腸管的病變情況（瘺口遠(yuǎn)近端腸管有無纖維化和狹窄）以及瘺口周圍感染情況，以便為治療方案的制定提供依據(jù)。 1）對于瘺口周圍存在膿腫的，則需要加強(qiáng)膿腫引流； 2）膿腫引流后，則要判斷腸瘺能否自行愈合。如果是單瘺道的管狀瘺、周圍無膿腔、遠(yuǎn)端腸管無梗阻，內(nèi)科優(yōu)化治療促愈合；而唇狀瘺、或者遠(yuǎn)端腸管存在梗阻時，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （2）重視CD合并腸外瘺全身營養(yǎng)狀況的評估 住院CD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約為75%，一旦出現(xiàn)腸外瘺，患者會由于消化液丟失及營養(yǎng)吸收障礙，加劇營養(yǎng)不良的病情。患有嚴(yán)重外科并發(fā)癥的急重癥患者若沒有得到及時有效的治療，預(yù)后較差，死亡率可高達(dá)3％-10％。CD合并腸外瘺的患者在接受營養(yǎng)治療期間，需評價治療效果并動態(tài)監(jiān)測其營養(yǎng)狀況。 （3）CD合并腸外瘺的治療 1）合并腹腔膿腫的CD腸外瘺應(yīng)首選經(jīng)皮膿腫穿刺引（PAD）控制感染 一項納入6個研究共333例CD患者的Meta分析顯示，與腹腔膿腫手術(shù)組相比，雖然PAＤ術(shù)后CD患者有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但有高達(dá)30％的患者可以避免手術(shù)，而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、永久造口需求和住院時間方面，兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 2）及時糾正高流量瘺患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂 控制腸外瘺的流量是促進(jìn)腸外瘺自行愈合的重要措施之一，使用生長抑素可以控制腸液丟失量；聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)，可以進(jìn)一步減少腸液漏出量，從而有助于腸瘺的自行愈合。 3）腸內(nèi)營養(yǎng)治療CD腸外瘺的重要性 患者常合并不同形式的營養(yǎng)不良（低蛋白血癥、低礦物質(zhì)、維生素、代謝物質(zhì)、內(nèi)分泌激素等）。腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善營養(yǎng)狀況，控制黏膜炎癥：迅速改善營養(yǎng)不良狀況；降低食物的過敏原性（抗原性降低）；減少食物中的添加劑成分；調(diào)節(jié)腸道微生物成分；調(diào)節(jié)腸黏膜免疫反應(yīng)。炎性狹窄、腹腔膿腫、腸-皮瘺患者術(shù)前使用4周營養(yǎng)治療，可以降低手術(shù)干預(yù)。 4）抗腫瘤壞死因子單抗治療腸外瘺 ①英夫利昔（IFX）單抗治療CD腸外瘺作用 目前尚無藥物治療CD并發(fā)腸瘺的隨機(jī)對照研究。關(guān)于CD患者術(shù)前使用抗-TNF藥物是否影響術(shù)后并發(fā)癥，目前仍存在爭議，研究證據(jù)不一致。 一項匈牙利全國范圍內(nèi)的調(diào)查研究顯示，363例使用IFX的CD患者，有195例（53.7％）并發(fā)肛瘺或腸瘺，其中肛瘺148例（75.9％），腸外瘺24例（12.3％），腸-陰道內(nèi)瘺11例（5.6％）；對肛瘺和腸瘺患者整體而言，使用IFX的有效率為48.7％（95/195），其中肛瘺的治療效果較好，有效率為48.6％（72/148），腸外瘺則僅為29.2％（7/24），而腸-陰道內(nèi)瘺有效率則更低，為27.3％（3/11）。 Amiot等使用IFX治療了48例CD腸外瘺患者，平均隨訪時間3.0（2.0-6.6）年，其中小腸瘺38例，十二指腸瘺1例，結(jié)腸瘺9例；隨診期間腸腸外瘺完全愈合16例（33％），有8例復(fù)發(fā)，且是在使用IFX治療期間復(fù)發(fā)，有15例（31％）出現(xiàn)腹腔膿腫，最終有26例（54％）接受了手術(shù)治療。結(jié)果顯示，IFX治療CD并發(fā)腸瘺效果有限，復(fù)發(fā)率較高，而且會引起腹腔膿腫的發(fā)生。一項系統(tǒng)性回顧與薈萃分析納入了13篇RCT研究，共計579例使用IFX治療的CD腸瘺患者中，僅有1/6瘺口愈合。同樣反應(yīng)出IFX治療CD并發(fā)腸瘺效果有限。 ②IFX單抗治療CD腸外瘺的利弊 TNF-α和T細(xì)胞在人體對組織損傷的早期免疫反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，抗-TNF藥物治療會干擾細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，影響局部和全身的免疫細(xì)胞募集到傷口部位。因此在理論上抗-TNF藥物治療存在風(fēng)險，手術(shù)前使用生物制劑可能對腸道吻合和手術(shù)部位的愈合有不利影響。Brouquet等人的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前接受抗-TNF藥物治療的CD患者，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（OR=1.99; 95％ CI: 1.17-3.39；P=0.011）和腹腔膿毒癥發(fā)生率（OR=2.22; 95％ CI: 1.22-4.04; P=0.009）顯著增加。有研究進(jìn)一步分析了抗-TNFα藥物濃度與CD手術(shù)結(jié)局之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)抗-TNF藥物濃度≥3ug/mL的患者人群中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（OR=2.5; P = 0.03）和感染并發(fā)癥（OR=3.0; P=0.03）發(fā)生率顯著增加。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用抗-TNF藥物，沒有影響CD患者術(shù)后的菌血癥、吻合口漏、再次手術(shù)和死亡的發(fā)生率。不僅如此，研究還發(fā)現(xiàn)如果CD患者的病變具有炎癥性成分，或存在持續(xù)性肛周受累，繼續(xù)生物制劑治療可能會有所益處；控制炎癥還可能有助于改善其他因素（例如營養(yǎng)和貧血），從而降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。 （4）我們IBD中心治療CD合并腸外瘺的MDT流程 1）內(nèi)科優(yōu)化治療。誘導(dǎo)并維持炎癥腸段緩解，促進(jìn)瘺管愈合 營養(yǎng)支持治療（1-3m) 有膿腫，腸外營養(yǎng)（1-2w) 無膿腫，腸內(nèi)營養(yǎng) +膿腫穿刺引流（1-2w) 引流成功，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng) 引流失敗，手術(shù) +抗感染(2-4w)，評估 無效或效差，手術(shù) 有效，+IFX(感染控制后，0,2,6w, 10w再評估) 2）內(nèi)科優(yōu)化治療改善外科手術(shù)進(jìn)程（內(nèi)科優(yōu)化治療后再評估） 延緩手術(shù) 爭取確定性一期手術(shù) 3）關(guān)于術(shù)前生物制劑應(yīng)用及停止時機(jī) ①急診手術(shù) 停止使用。不要因為生物制劑使用而延遲手術(shù)。 ②擇期手術(shù) 評估繼續(xù)使用生物制劑病情不會改善（長節(jié)段纖維性狹窄、瘺口不愈合），手術(shù)切除是第一選擇。雖然有潛在的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，但生物制劑可以控制其他腸道部位（非瘺腸段）炎癥，改善外科手術(shù)進(jìn)程（延緩手術(shù)/爭取確定性一期手術(shù)），并將在手術(shù)后繼續(xù)使用，因此將手術(shù)安排在兩次生物制劑用藥間隔的時間，可能是合適的。 4）MDT 與患者進(jìn)行關(guān)于手術(shù)和對藥物治療期望的討論是不可或缺的，建議在疾病的早期就進(jìn)行相關(guān)討論。對于手術(shù)需求的溝通過晚，可能會妨礙手術(shù)的及時進(jìn)行。不能孤立地做出決定，最終的決定需要患者、消化科醫(yī)生和外科醫(yī)生之間的密切合作。 2. CD并發(fā)腸內(nèi)瘺 （1）腸-腸瘺 無臨床癥狀的腸-腸內(nèi)瘺可暫不處理或保守處理。對于合并有臨床癥狀的患者，需要手術(shù)治療。腸-腸內(nèi)瘺包括：胃-結(jié)腸內(nèi)瘺、十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺、空腸-回腸內(nèi)瘺、回腸-回腸內(nèi)瘺、回腸-結(jié)腸內(nèi)瘺、空腸-結(jié)腸內(nèi)瘺、回腸-盲腸內(nèi)瘺等。內(nèi)瘺一般不造成長段腸道的短路，通常無嚴(yán)重腹瀉和營養(yǎng)不良，一般不需要手術(shù)治療。若腸道短路和腸道細(xì)菌過度生長，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉和營養(yǎng)吸收障礙、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則需內(nèi)科優(yōu)化治療后手術(shù)治療。 （2）腸-膀胱瘺 手術(shù)是腸-膀胱內(nèi)瘺的首選治療方式，而無癥狀者不作為手術(shù)的絕對適應(yīng)證。一項納入了97例接受TNF-α單抗或手術(shù)治療的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物治療僅1例瘺管閉合，AZA單藥治療也僅1例獲得緩解，IFX治療中有45.4％的患者獲得緩解，最終超過80％的患者接受了手術(shù)治療，99％的患者獲得治愈，研究結(jié)果顯示手術(shù)治療效果優(yōu)于藥物治療。 （3）腸-陰道瘺 對于腸-陰道瘺的患者，目前還沒有統(tǒng)一規(guī)范的治療方法。普遍觀點認(rèn)為，CD合并腸-陰道瘺的患者，使用藥物治療很少能獲得完全愈合，建議手術(shù)治療。無癥狀的低位肛門-陰道瘺一般不需要外科治療，有癥狀的直腸-陰道瘺，建議手術(shù)治療。 三、CD合并腹腔膿腫的內(nèi)科優(yōu)化治療腸壁全層損傷產(chǎn)生微小穿孔逐漸形成瘺管、膿腫和蜂窩織炎。自發(fā)膿腫最常見的位置是回結(jié)腸，有手術(shù)史的患者發(fā)生膿腫的部位幾乎都在吻合口處。膿腫的根源是腸瘺，小的腸瘺在膿腫引流后可以自愈，但瘺口較大或膿腫引流不滿意時常形成腸外瘺。 CD合并腹腔膿腫的處理方法主要是經(jīng)皮PAD，同時給予抗生素治療。膿腫直徑>3cm時必須引流，而直徑≤3cm的膿腫可采用經(jīng)皮膿腫單次抽吸并聯(lián)合使用抗生素，不需要留置導(dǎo)管引流。PAD使膿腫消散后，需要再次評估患者是否有手術(shù)的必要性。部分患者完全可以避免手術(shù)，如需進(jìn)行擇期手術(shù)，PAD治療同時進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備，降低手術(shù)風(fēng)險，爭取行一期確定性手術(shù)。 四、總結(jié)1.CD腸瘺和腹腔膿腫發(fā)生時，炎癥早已形成，腸壁結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重；2.CD合并腸瘺和腹腔膿腫，屬復(fù)雜難治性CD，其最終的治療策略決定需要MDT，需要患者、消化科醫(yī)生和外科醫(yī)生之間的密切合作；3.CD腸瘺和腹腔膿腫的內(nèi)科優(yōu)化治療可以改善外科手術(shù)進(jìn)程（延緩手術(shù)/確定性一期手術(shù)），但不能完全解決腸黏膜炎癥損傷及避免手術(shù)；4臨床面臨挑戰(zhàn)，在黏膜早期炎癥時預(yù)測嚴(yán)重腸損傷致殘風(fēng)險；5.CD腸瘺手術(shù)前生物制劑應(yīng)用時機(jī)及其對術(shù)后并發(fā)癥的影響仍不明確，需深入探討。2021年01月27日2432
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，今天我們給大家介紹克羅恩病的。 合并腹腔感染的微創(chuàng)短層療法。 這個療法是我們通過在實踐中反復(fù)摸索啊，反復(fù)，呃，體會總結(jié)出來的。 過去，我們對于克隆病合并的腹腔感染啊，我們往往在第一次只能通過開腹手術(shù)去治療感染。 治療感染好了以后呢啊，我們將來再等到下一次往往是三個月以后。 才能夠做最后的一次確定性手術(shù)。 在這個期間，因為首次的開腹手術(shù)到第二次手術(shù)之間，根據(jù)腹腔黏連形成的這么一個規(guī)律啊。 必須要等待漫長的三個月以上。 甚至因為營養(yǎng)狀況維持不好啊，我們可能還要等到更長的時間。 而且第一次手術(shù)呢，需要做一個造口的手術(shù)也就是我們普通老百姓通俗的說掛個屎袋子啊，所以在這三個月的維持尖呢，病人是非常的呃，痛苦。 所以后來我們發(fā)現(xiàn)，實際上課文并在合并了穿孔出現(xiàn)了腹腔感染之后啊，還可以通過微創(chuàng)的方法來解決這樣呢，就可以把病人呢，節(jié)省了他一次手術(shù)的機(jī)會，只要將這個膿腫進(jìn)行穿刺引流。 啊，這樣呢創(chuàng)傷小啊，病人很快控制住感染以后呢，通過腸內(nèi)營養(yǎng)呢啊，也可以減輕病人的病情就不再需要再次的啊，一個剖腹手術(shù)來專門治療腹腔感染。 啊，這樣，只要有一個多月的時間2021年01月23日1212
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 什么是英夫利西單抗（類克）？ 英夫利西單抗（類克）是一種抗腫瘤壞死因子α單抗，它對體內(nèi)各種形式的腫瘤壞死因子均能結(jié)合，降低炎癥。主要用于克羅恩病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎等。 為什么我要使用英夫利西單抗（類克）？ 如果你的主治醫(yī)生給你使用英夫利西單抗（類克），可能意味著你的疾病對于傳統(tǒng)的治療克羅恩病的藥物如激素、免疫抑制劑沒有反應(yīng)，或者不能耐受，或者有禁忌?；蛘吣阌谢顒有愿丿?，或者你有疾病的很多高危因素，或者病情較重等。目的是使你的克羅恩病得到緩解。 英夫利西單抗（類克）是怎么發(fā)揮作用的？ 炎癥性腸病患者體內(nèi)往往有一種炎癥因子--腫瘤壞死因子α含量升高，它會產(chǎn)生炎癥破壞腸道，造成腹痛，腹瀉，出血，也會進(jìn)入血液造成乏力、發(fā)熱等。 英夫利西單抗（類克）是一種抗腫瘤壞死因子α單抗，能夠結(jié)合腫瘤壞死因子α，從而阻止它的破壞作用。 用藥多長時間起效？使用多長時間？ 一般注射3次為誘導(dǎo)期，每次注射醫(yī)生都會評估你的臨床反應(yīng)，大部分患者注射3次后會有臨床反應(yīng)。其后一直使用，你需要與你的醫(yī)生充分討論什么時候可以停藥以及后續(xù)如何進(jìn)行用藥？ 一般使用5mg/ kg體重，采用靜脈滴注。注射時間是0,2,6周3次誘導(dǎo)緩解后每8周持續(xù)使用。有時劑量和間隔周期醫(yī)生會根據(jù)情況調(diào)整。 藥物產(chǎn)生的副作用有哪些？ 最常見的副作用是過敏反應(yīng)，有些在注射后馬上發(fā)生，有的要過兩天或一段時間發(fā)生。如果發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，醫(yī)生會要求你停止使用。用藥前一般會給予抗過敏藥物預(yù)防性使用，使用過程中會嚴(yán)密監(jiān)測過敏反應(yīng)。 其他還有各種機(jī)會感染、腫瘤風(fēng)險增加，血液系統(tǒng)異常，肝腎功能異常。如果有心臟功能不全使用后可能會發(fā)生心功能衰竭，還有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。也有狼瘡樣病變等。 用藥期間醫(yī)生會嚴(yán)密監(jiān)測你的副作用，你如果有任何不適也需與醫(yī)生及時聯(lián)絡(luò)。 如果你出現(xiàn)下列情況，請不要自行進(jìn)行英夫利西單抗的治療 過敏反應(yīng)：如胸悶、氣急、哮喘、眩暈、水腫、皮疹 各種感染征象：發(fā)熱、尿痛、有切開的傷口、感覺乏力、感覺虛弱、咳嗽、咳痰、牙痛等 視力改變 曾經(jīng)有過肺結(jié)核或近來與結(jié)核患者密切接觸 發(fā)生心衰或原有的心衰加重 有擦傷或很容易出血或看上去很蒼白 關(guān)節(jié)腫 刺痛感或麻木感 英夫利西單抗（類克）是否會影響我服用的其他藥物？ 你需要把你所有服用的藥物告訴你的醫(yī)生。使用英夫利西單抗（類克）期間不要進(jìn)行活疫苗接種。 英夫利西單抗（類克）是否會影響妊娠生育？ 請如果你有妊娠生育的打算，請與你的醫(yī)生詳細(xì)討論。2020年12月03日5589
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丁召主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 回結(jié)腸克羅恩病腹腔膿腫保守治療后再手術(shù)臨床結(jié)局評估武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科/IBD外科診療中心約30%的克羅恩病(CD)患者發(fā)病過程中會發(fā)生腹內(nèi)膿腫。對CD合并腹腔膿腫治療應(yīng)盡量避免緊急手術(shù)。 聯(lián)合抗生素、經(jīng)皮引流和營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療已成為CD腹腔內(nèi)膿腫治療的首選方案。據(jù)近期的報道應(yīng)用抗TNF可使得71%的患者避免手術(shù)切除。 但是這項研究的觀察終點太早（24周早期評估），并且有患者出現(xiàn)出嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥。非手術(shù)治療可能與膿腫復(fù)發(fā)的更高風(fēng)險有關(guān)。經(jīng)保守CD腹腔膿腫后再手術(shù)的療效評估報道并不多見。Collard MK等新近發(fā)表在JCC(J Crohns Colitis. 2020 Oct 22.Online ahead of print.）期刊上的一篇文章討論經(jīng)保守治療后接受腸切除的CD膿腫患者的臨床結(jié)果。這項前瞻性隊列研究從592名CD患者中，篩選納入63名（11%）。膿腫測量37±20mm，其中抗生素聯(lián)合引流治療14例，營養(yǎng)支持治療45例。 術(shù)中16例患者(25%)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)包裹性積液。術(shù)前3個月內(nèi)的使用激素(p=0.013)和術(shù)前未接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持(p=0.001)是腹腔包裹性積液殘留的兩個顯著危險因素。 傾向評分匹配(Propensity Score Matching)后，膿腫-CD組和非穿透-CD組在腸管一期吻合率(分別為84%和90%，p=0.283)、總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(分別為28%和15%，p=0.077)和嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(分別為7%和7%，p=1.000)方面比較上無顯著性差異。膿腫-CD組內(nèi)鏡下1年復(fù)發(fā)率為41%，非穿透-CD組為51%(p=0.159)。CD腹腔膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后，仍有25%的患者存在包裹性腹腔積液，這有可能再發(fā)腹腔膿腫。我們也推薦待CD膿腫保守治療后應(yīng)積極手術(shù)治療。這項研究證實CD腹腔膿腫保守治療成功后再手術(shù)能使患者有良好的早期和長期的結(jié)果。文獻(xiàn)：1.M K Collard , S Benoist, L Maggiori ,et al. A reappraisal of outcome of elective surgery after successful non-operative management of an intra-abdominal abscess complicating ileocolonic Crohn's disease.A subgroup analysis of a nationwide prospective cohort. J Crohns Colitis. 2020 Oct 22;jjaa217. Online ahead of print.2020年10月27日1790
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸?。↖BD）是慢性病，患者通常會經(jīng)歷疾病的活動（爆發(fā)）和緩解（簡單地定義為很少或沒有疾病活動）?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎是兩種可導(dǎo)致消化道潰瘍的IBD。這些潰瘍會影響小腸和大腸的最內(nèi)層-黏膜，尤其是克羅恩病。治療IBD的目標(biāo)之一是使?jié)冊陴つ佑?，這稱為黏膜愈合。IBD的緩解為了理解為什么黏膜愈合很重要，我們來回顧緩解的類型，定義的方式以及為什么緩解并不總是意味著疾病得到有效治療。對于許多患有IBD的人來說，緩解意味著很少或沒有癥狀，但這并不總是意味著該疾病未引起炎癥?？赡軟]有癥狀，但仍然具有疾病活動性（例如炎癥），或者有化驗結(jié)果表明該疾病仍然處于活動期。現(xiàn)已定義了幾種不同的緩解形式，包括：臨床緩解。這就是大多數(shù)人認(rèn)為的緩解-這時患者很少癥狀或沒有癥狀。實驗室指標(biāo)緩解。當(dāng)血液和糞便化驗正常，各項炎癥指標(biāo)（血沉、CRP等）提示無IBD活動。內(nèi)鏡緩解。在內(nèi)鏡檢查過程中（例如結(jié)腸鏡檢查），沒有發(fā)現(xiàn)任何疾病活動。組織學(xué)緩解。當(dāng)幾乎沒有癥狀（臨床緩解）并且在內(nèi)鏡檢查或活檢中也沒有發(fā)現(xiàn)疾病活動。手術(shù)緩解。在進(jìn)行外科手術(shù)（例如回腸造口術(shù)，腸切除術(shù)）之后，幾乎沒有癥狀或沒有活動性病變。IBD的病情活動意味著更快的細(xì)胞更新，從而帶來不良后果在IBD中，腸壁腫脹，并在整個胃腸道受影響的部分因潰瘍而出血。在克羅恩病中，潰瘍可能很深，甚至?xí)?dǎo)致瘺管，或者隨著時間的延長疤痕會導(dǎo)致狹窄。在潰瘍性結(jié)腸炎中，血管滲血和滲液是造成腹瀉的原因。當(dāng)黏膜發(fā)炎時，細(xì)胞死亡更快，需要更頻繁地再生（有絲分裂）。對于每次有絲分裂事件，復(fù)制DNA都有機(jī)會犯錯誤，這稱為突變。細(xì)胞有絲分裂和更新越頻繁，則發(fā)生突變的機(jī)會就越多。突變的破壞作用這些突變可以傳遞給下一代細(xì)胞，然后這些細(xì)胞也可以進(jìn)行突變。這意味著突變會堆積，當(dāng)有足夠的突變時，細(xì)胞將無法正常運行。它們的功能，生長甚至外觀也都異常！醫(yī)生稱這些細(xì)胞為發(fā)育不良的細(xì)胞，這意味著癌前病變。癌前病變不是癌癥。但是，從正常細(xì)胞發(fā)展到癌癥的范圍很廣。早期癌前病變被稱為輕度異型增生（LGD），晚期癌前病變細(xì)胞被稱為重度異型增生（HGD）。同樣，克羅恩病中的病情活動可能會導(dǎo)致狹窄，瘺管或癌變。在潰瘍性結(jié)腸炎中，慢性活動性疾病可導(dǎo)致結(jié)腸瘢痕形成和結(jié)腸癌。通常，發(fā)炎的腸段越多，活動性疾病的持續(xù)時間越長，那么一生中患癌的風(fēng)險就會增加。黏膜愈合的重要性IBD專家目前正在將黏膜愈合視為實現(xiàn)更好的長期預(yù)后最重要的因素。黏膜愈合意味著在結(jié)腸鏡檢查或其他檢查消化道黏膜的過程中未發(fā)現(xiàn)疾病活動，同時意味著組織學(xué)緩解。潰瘍愈合后小腸和大腸中仍可能有疤痕組織，但炎癥消失了。黏膜愈合的好處有很多！首先，疾病活動癥狀會好轉(zhuǎn)。這意味著胃腸道癥狀（如腹痛和腹瀉）得到緩解。另外，如果在其他器官系統(tǒng)的腸腔外部出現(xiàn)癥狀（腸外表現(xiàn)），那么這些癥狀也會改善！黏膜愈合的長期好處是，當(dāng)治愈潰瘍并緩解炎癥時，就可以使細(xì)胞有絲分裂恢復(fù)到正常水平。這意味著減少了產(chǎn)生疤痕，瘺管以及癌癥的風(fēng)險！黏膜修復(fù)與疾病進(jìn)程一些研究表明，當(dāng)黏膜愈合時，與IBD相關(guān)的某些風(fēng)險會降低。對于潰瘍性結(jié)腸炎，這可能意味著可降低結(jié)腸切除術(shù)或發(fā)展成結(jié)腸癌的風(fēng)險。對于克羅恩病，實現(xiàn)黏膜愈合意味著降低減少手術(shù)和減少需要服用激素治療。在檢查中，意味著治療目標(biāo)不僅應(yīng)包括減輕癥狀，還應(yīng)包括腸黏膜的實際愈合。目前普遍認(rèn)為，黏膜愈合是治療的基準(zhǔn)，會導(dǎo)致疾病的侵襲性降低?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的治療目標(biāo)：缺點黏膜愈合可以改變疾病進(jìn)程，最終使患者受益。但是，達(dá)到黏膜愈合是一個很困難的挑戰(zhàn)。在迄今為止進(jìn)行的臨床試驗中，針對目標(biāo)的治療涉及非常嚴(yán)格的治療方案，其中包括更頻繁地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（例如結(jié)腸鏡檢查）和加大治療力度。這不僅意味著患者需要更頻繁地去看醫(yī)生并更頻繁地進(jìn)行治療調(diào)整，而且還意味著涉及更多的費用。對于患者和IBD醫(yī)生而言，用更有限的手段來完成通常在臨床試驗中起作用的事情通常會更加困難。已經(jīng)進(jìn)行了研究以找到評估黏膜愈合的非侵入性方法，但是方法（例如糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測）也有其自身的局限性，難以廣泛使用。傳統(tǒng)上，治療IBD主要針對減輕癥狀?，F(xiàn)在，大家已經(jīng)知道，治愈消化道黏膜會對疾病進(jìn)程產(chǎn)生更大的長期影響。目前對IBD使用按目標(biāo)治療的方法。隨著更多研究的完成，該疾病的治療方法將繼續(xù)改進(jìn)。了解更多內(nèi)容，請點擊下方鏈接：2020年08月17日5415
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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 上周門診來了一個12女孩小曲，來自云南某偏僻小山村。2月前，小曲不名原因出現(xiàn)腹痛，腹痛位置在肚臍周圍，常常隱隱作痛。小曲經(jīng)常大便粘液血絲，每天4-5次。1周后，小曲又出現(xiàn)口腔潰瘍。小曲媽媽帶著孩子來到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，做個腹部B超、腹部CT沒有發(fā)現(xiàn)異常。大便化驗有白細(xì)胞、紅細(xì)胞，縣醫(yī)院診斷為細(xì)菌性腸炎，輸液抗生素治療，沒有效果。小曲媽媽很著急，帶著孩子來到市兒童醫(yī)院就診?；灲Y(jié)果大便常規(guī)：白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞+，粘液+，隱血+血常規(guī)：白細(xì)胞18.3X10^9/L，CRP 85mg/L腹部CT：結(jié)腸壁增厚，考慮腸道炎癥過敏原檢查：陰性；寄生蟲：陰性；結(jié)核：陰性。在兒童醫(yī)院又用了抗生素、奧美拉唑、益生菌等藥物，小曲腹痛腹瀉癥狀沒有好轉(zhuǎn)，體重一天天減輕。小曲媽媽心急如焚，聽病房病友說復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)術(shù)很高，于是一家老小搭上開往上海的動車，希望能治好孩子的病。周一那天我門診，小曲正好掛的我的號。我一邊仔細(xì)詢問病史，一邊讓小曲躺在檢查床上，仔細(xì)查體。小曲面色蒼白，弱不禁風(fēng)，肚子瘦的成了一個坑。小曲媽媽說，生病前小曲有38公斤，現(xiàn)在只有26公斤了，2個月下來瘦了12公斤。她到底是什么病呢？難道是腫瘤？我又給小曲開了一些檢查：血常規(guī) 白細(xì)胞 13.4X10^9（正常值4-10X10^9/L）,血紅蛋白100g/L(正常值120-160g/L),CRP 84mg/L(正常值口腔潰瘍、肛周膿腫、瘺管等全身表現(xiàn)：發(fā)熱、體重減輕、營養(yǎng)不良等腸外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑，關(guān)節(jié)炎或葡萄膜炎等病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治原因目前原因還不清楚。一般認(rèn)為是環(huán)境因素、遺傳因素、感染與腸道菌群紊亂、免疫因素等引起的。所以，我常常呼吁綠色飲食、呼吁抗生素不要濫用，呼吁愛護(hù)環(huán)境。青山綠水就是金山銀山。根據(jù)2019年在中華兒科雜志發(fā)表的《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識》，克羅恩病的治療包括：營養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)治療。營養(yǎng)治療：完全腸內(nèi)營養(yǎng)，就是只喝奶粉；如果腸道耐受可以喝整蛋白配方奶粉；如果腸道牛奶蛋白過敏，可以喝氨基酸或者深度水解配方粉6-12周，誘導(dǎo)緩解。這種療法與激素、免疫抑制劑、生物制劑比起來風(fēng)險很小，越來越被認(rèn)可。但是不是所有的克羅恩病小孩使用營養(yǎng)治療都有效。藥物：常使用氨基水楊酸、激素、免疫抑制劑及生物制劑，對于難治性克羅恩病我們常常選用沙利度胺，這個藥還是我們科在全國率先使用的。手術(shù)治療：對于腸梗阻、腸穿孔、反復(fù)肛周膿腫、瘺管的患兒，常常需要我們兒童炎癥性腸病多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）外科醫(yī)生參與，手術(shù)治療。我們復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院消化科是兒童炎癥性腸病診治研究基地，又成立了消化、血液、免疫、外科等科室組成的炎癥性腸病多學(xué)科團(tuán)隊，每年接受上百名來自全國各地的炎癥性腸病患兒慕名就診，給許多家庭帶來福音。后記小曲接受了腸內(nèi)營養(yǎng)治療，每天只喝小白肽，同時口服美沙拉嗪抗炎，小曲一家人挺配合醫(yī)護(hù)人員的。為了開導(dǎo)小曲一家人，我們常常給他們講“克羅恩病”不是絕癥，只要按時用藥，定期復(fù)查，孩子一樣可以重拾健康的。我們常給她講克羅恩病患者的故事，例如效力于騎士隊的NBA球星小拉里-南斯，美國著名游泳選手凱瑟琳巴克都是克羅恩病患者，也一樣有多彩的人生。前幾天小曲已經(jīng)出院了，腹痛腹瀉癥狀慢慢在好轉(zhuǎn)，臉色也紅潤了?？粗⒆右患疫h(yuǎn)去的背影，我不由得為他們感到高興。提醒：對于慢性腹痛腹瀉的孩子需要當(dāng)心這個病，需要及時去?？漆t(yī)院就診。得了這個病也不要自暴自棄，讓我們一起努力，學(xué)會與克羅恩病和平共處。2020年08月14日3434
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