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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 法國(guó)IBD中心外科專家們發(fā)表在最新一期J Crohns Colitis雜志的文章探討了克羅恩病并發(fā)腹腔膿腫的優(yōu)化治療策略。 腹腔膿腫是克羅恩病常見(jiàn)并發(fā)癥中的穿透性表現(xiàn)，進(jìn)展后則會(huì)出現(xiàn)腸內(nèi)瘺或者腸外瘺，據(jù)統(tǒng)計(jì)整個(gè)病程中發(fā)生率約為30％。針對(duì)克羅恩病并發(fā)腹腔膿腫的治療方法已經(jīng)有了很大發(fā)展，主要治療目標(biāo)是避免急診手術(shù)，因?yàn)榧痹\手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，行腸造口的幾率也很大，一旦行腸造口則需要較長(zhǎng)時(shí)間的造口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)治療及再次手術(shù)還納造口。 組合使用抗生素、微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺引流和營(yíng)養(yǎng)支持治療，已成為克羅恩病并發(fā)腹腔膿腫的首選治療方案。在成功避免急診手術(shù)且解決膿腫之后，如果腸道還存在狹窄性病變或者遷延不愈的穿透性病變可以進(jìn)行擇期手術(shù)切除病變腸管，這也是我們一直使用的臨床治療策略。 需要注意的是使用抗-TNF、激素等免疫抑制藥物治療會(huì)增加腹腔膿腫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，抗-TNF藥物保守治療的膿腫復(fù)發(fā)率為35％，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療則可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。 本文作者均為法國(guó)外科領(lǐng)域?qū)＜?，他們的治療策略與我們的治療思路一致，也就是通過(guò)抗生素、微創(chuàng)穿刺引流與序貫性的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療克羅恩病并發(fā)的腹腔膿腫，后期如有手術(shù)指征再行擇期手術(shù)。在2018年我們編著的《中國(guó)克羅恩病并發(fā)腸瘺診治的專家共識(shí)意見(jiàn)》中也提出相同的觀點(diǎn)：推薦意見(jiàn)5 合并腹腔膿腫的克羅恩病患者應(yīng)首選經(jīng)皮膿腫穿刺引流；推薦意見(jiàn)9 營(yíng)養(yǎng)支持治療聯(lián)合外科引流可以促進(jìn)腸外瘺愈合。2021年03月31日
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天門診，遇到一位患病已有10年多的年輕克羅恩病患者。她才20幾歲，文化層次也很高，曾在多家大醫(yī)院找專科醫(yī)生就診，醫(yī)生提供的大部分也是比較正確的方法。但非常遺憾的是，醫(yī)師一直沒(méi)有說(shuō)服她使用一些重要的維持藥物（比如免疫抑制劑或生物制劑），因此患者僅僅反復(fù)使用激素來(lái)緩解癥狀。一年前，她出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，做了大手術(shù)，而且術(shù)中也發(fā)現(xiàn)腸道已經(jīng)出現(xiàn)了廣泛的難以糾正的改變。 這種情況其實(shí)真的見(jiàn)到不少，每次我都在心底深深地嘆息——這么年輕這么優(yōu)秀的孩子！她的人生會(huì)因?yàn)檫@些而出現(xiàn)多少坎坷！ 嘆息不解決問(wèn)題，惋惜不能改變事實(shí)，疾病和挫折讓她和家人更加堅(jiān)強(qiáng)，卻讓我覺(jué)得必須發(fā)出聲音：我們作為IBD專科醫(yī)師，必須非常重視和IBD患者的溝通！ 反思自己和患者溝通的過(guò)程，覺(jué)得很多時(shí)候患者會(huì)帶著一些觀點(diǎn)來(lái)，這些觀點(diǎn)有時(shí)候正確，有時(shí)候卻不一定。因?yàn)闇贤ㄊ请p方一起做的事情，我在這里先列舉一些很多患者常有的想法并做一些解釋： 1. “我很好，沒(méi)有腹痛腹瀉，不需要用藥維持”：這種想法非常普遍，也非?？梢岳斫?。但是IBD是一種慢性疾病，很多時(shí)候都是緩慢進(jìn)展，就比如溫水煮青蛙，常常在不知不覺(jué)中疾病已經(jīng)進(jìn)展到嚴(yán)重的程度，等那個(gè)時(shí)候再來(lái)做積極治療，常常失去了最好的時(shí)間段。沒(méi)有癥狀固然是好事，但是并不意味著疾病已經(jīng)完全控制，我們醫(yī)師評(píng)價(jià)患者疾病是否到達(dá)治療目標(biāo)是希望可以內(nèi)鏡下愈合（甚至病理愈合）。僅僅沒(méi)有腹痛腹瀉等癥狀是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們希望患者化驗(yàn)指標(biāo)（血沉、C 反應(yīng)蛋白、糞鈣衛(wèi)蛋白正常，而且盡量做到內(nèi)鏡下也愈合）。很多時(shí)候，雖然沒(méi)有腹痛腹瀉等癥狀，但是疾病在悄悄地發(fā)展（尤其是小腸型的克羅恩?。?。請(qǐng)各位患者務(wù)必和你的?？漆t(yī)生好好溝通，對(duì)待慢性疾病最重要的是預(yù)防復(fù)發(fā)。 2.“免疫抑制劑副作用很大，我不想用。”對(duì)于免疫抑制劑，很多患者已經(jīng)在網(wǎng)上看到無(wú)數(shù)毒副作用，因此，心理上比較難接受。更為糟糕的是，很多醫(yī)師也非常害怕這類藥物的副作用，哪怕是很有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師，有時(shí)候也會(huì)遇到比較棘手的并發(fā)癥。但是，以硫唑嘌呤為代表的各種免疫抑制劑在IBD 的維持治療中起著極為重要的作用。只要注意藥物副作用的監(jiān)控，絕大部分患者可以安全使用這類藥物。這類藥物是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要藥物，在全球都已經(jīng)得到非常廣泛的使用，可以明顯減少?gòu)?fù)發(fā)、減少各種并發(fā)癥甚至減少手術(shù)幾率。只有利大于弊的藥物，醫(yī)生才會(huì)推薦患者使用。但是使用期間，請(qǐng)大家務(wù)必按照醫(yī)師的囑咐，按時(shí)復(fù)查各種化驗(yàn)，盡量減少藥物副作用。 3. “激素使用后療效很好，但是我知道不能長(zhǎng)期用這類藥物。因此，疾病發(fā)作后我用激素控制，好轉(zhuǎn)后停藥?！边@種說(shuō)法雖然正確，但是如果沒(méi)有維持用藥接上去，僅僅在發(fā)作時(shí)候用激素來(lái)緩解病情是非常危險(xiǎn)的做法。因?yàn)榧に責(zé)o法維持緩解，無(wú)法預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，無(wú)法使粘膜愈合。我前面提到的患者就是這樣導(dǎo)致疾病明顯發(fā)展，最后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 4. “我聽(tīng)說(shuō)有病友使用某種藥物效果很好，我也一定要用”。非?？梢岳斫庠诖蚵?tīng)到一種藥物有效后，大家都希望自己也使用這種藥物，但是，IBD(尤其克羅恩病)是非常需要個(gè)體化治療的疾病。別人適合的，也許也適合你，也許根本不適合。因此，你可以把你的想法和你的醫(yī)生溝通，然后和醫(yī)生一起探討一下這些藥物是否適合你。 總之，這些常見(jiàn)的問(wèn)題我們常常遇到，作為醫(yī)生，需要花更多時(shí)間和患者溝通以增加依從性；作為患者，需要把你的各種想法和醫(yī)生做徹底溝通，共同尋找適合自己的治療方法。2021年03月03日1768
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 克羅恩?。–D）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，被認(rèn)為與機(jī)體免疫失衡密切相關(guān)，中和過(guò)多的促炎因子、減少激活效應(yīng)T細(xì)胞的數(shù)量是生物制劑治療CD的主要機(jī)制。全新炎癥靶向生物制劑喜達(dá)諾（烏司奴單抗）是全球也是國(guó)內(nèi)獲批的首個(gè)全人源“雙靶向”白細(xì)胞介素12（IL-12）和白細(xì)胞介素23（IL-23）抑制劑，它可以中和IL-12和IL-23，減少Th1和Th17的激活，參與調(diào)節(jié)腸道固有免疫和適應(yīng)性免疫，治療炎癥性腸病。烏司奴單抗于2020年在中國(guó)獲批，并于2020-5-20國(guó)內(nèi)上市。 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院炎癥性腸病中心是全國(guó)最早使用烏司奴單抗的中心之一，自2020-5-21首次應(yīng)用后，目前已有30例CD患者接受烏司奴單抗治療。現(xiàn)將我們中心30例患者的烏司奴單抗使用經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)與同道們進(jìn)行分享。 在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院炎癥性腸病中心接受烏司奴單抗治療的30例患者均為中重度CD，其中一線治療10例，二線治療20例（均為抗TNFα失效或不耐受）。烏司奴單抗首次使用為靜脈滴注進(jìn)行誘導(dǎo)治療，劑量與體重相關(guān)，體重2021年02月01日20290
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孫曉敏主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸病(IBD)是一種病因不明的胃腸道慢性非特異性炎癥性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，近年來(lái)發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。5-氨基水楊酸（5-ASA）是IBD的主要治療藥物之一；但是對(duì)于CD的治療，在某些問(wèn)題上尚存在爭(zhēng)議。2018年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組發(fā)布的《炎癥性腸病診斷與治療中的共識(shí)意見(jiàn)》中指出：輕度活動(dòng)期CD治療，主要治療原則是控制或減輕癥狀，盡量減少治療藥物對(duì)患者的損傷。氨基水楊酸制劑適用于結(jié)腸型、回腸型和回結(jié)腸型，應(yīng)用5-ASA時(shí)需及時(shí)評(píng)估療效。病變局限在回腸末端、回盲部或升結(jié)腸者，布地奈德療效優(yōu)于5-ASA。緩解期CD治療：5-ASA適用氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。而歐洲克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎組織(ECCO)和美國(guó)胃腸病學(xué)院(ACG)不推薦在CD中使用5-ASA。本文將從CD疾病特點(diǎn)、5-ASA作用機(jī)制和特點(diǎn)以及當(dāng)前的研究現(xiàn)狀、當(dāng)前5-ASA劑型及特點(diǎn)來(lái)探討5-ASA在CD中的應(yīng)用。 1 CD疾病特點(diǎn)克羅恩病，多見(jiàn)于末端回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。其病理特征是以腸壁穿透性或全層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，裂隙狀潰瘍伴非干酪樣肉芽腫形成為病理學(xué)特征改變。CD早期，炎癥累及淋巴濾泡表面的被覆上皮，引起局部組織壞死和潰瘍形成。伴隨炎癥的發(fā)展，固有膜內(nèi)淋巴組織增生、粘膜下慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，最后腸壁各層受累。 2 5-ASA作用機(jī)制5-ASA是通過(guò)影響花生四烯酸代謝的某個(gè)或多個(gè)步驟、抑制前列腺素合成調(diào)節(jié)脂類介質(zhì)以及調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子或清除氧自由基而減輕炎癥反應(yīng)、抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)及抑制激活的T淋巴細(xì)胞凋亡等綜合作用發(fā)揮局部粘膜抗炎作用。5-ASA口服后在小腸內(nèi)很快被吸收,并在小腸上皮與肝細(xì)胞內(nèi)被迅速乙?；癁闊o(wú)治療活性的乙酰5-ASA。5-ASA必須接觸腸粘膜發(fā)揮作用且療效具有濃度依賴性。故而口服5-ASA必須通過(guò)特定的載體或保護(hù)措施防止或減緩其在消化道的重吸收，以確保有足夠的游離5-ASA到達(dá)發(fā)病部位，如CD的常見(jiàn)部位末端回腸及鄰近結(jié)腸，發(fā)揮其局部抗炎作用。 3 5-ASA在CD中的臨床研究現(xiàn)狀3.1 活動(dòng)期 柳氮磺胺吡啶可用于治療輕度至中度活動(dòng)性結(jié)腸/回-結(jié)腸CD，可有效減輕癥狀，但不適合治療孤立性小腸CD患者。一項(xiàng)丹麥研究分析了537例CD患者，采用5-ASA單藥進(jìn)行初始治療，研究結(jié)果顯示，使用5-ASA后75%的患者出現(xiàn)了完全應(yīng)答或部分應(yīng)答，38%的患者出現(xiàn)了持續(xù)應(yīng)答。2017年，一項(xiàng)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，納入了22項(xiàng)臨床研究，比較了布地奈德、柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪或皮質(zhì)類固醇或者安慰劑治療成人活動(dòng)性CD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在誘導(dǎo)緩解方面，高劑量美沙拉嗪優(yōu)于安慰劑（OR=1.87），但療效不如皮質(zhì)類固醇（OR=3.64）和高劑量（＞6g）布地奈德（OR=2.99）。薈萃分析表明，美沙拉秦組(4g/d)治療后CDAI平均降低63分，安慰劑組CDAI平均降低45分，說(shuō)明美沙拉秦在降低CDAI評(píng)分方面優(yōu)于安慰劑。 3.2緩解期 大量研究結(jié)果顯示，使用5-氨基水楊酸維持治療，CD患者獲益有限。截止目前，有11項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了5-氨基水楊酸用于CD維持治療的療效，劑量范圍為每天1-4g，維持治療的持續(xù)時(shí)間為4-36個(gè)月。有5項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了美沙拉嗪用于CD維持治療，共納入941-1500名CD患者。多數(shù)顯示美沙拉嗪在維持CD緩解方面具有顯著的臨床獲益。 3.3 CD術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā) 大約有50%-80%的CD患者需要手術(shù)治療，術(shù)后12個(gè)月大約70-90%的患者出現(xiàn)內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)美沙拉秦（≥3g/d ）可明顯降低CD術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是小腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)（手術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)減少40%）。2010年，一項(xiàng)雙盲RCT研究，比較5-ASA4.0 g/d與AZA預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 5-ASA預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)（CDAI≥200分、比治療前基線上升60分，及治療無(wú)效）療效比例和AZA相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（22%與11%，P=0.19），但是在臨床復(fù)發(fā)方面AZA優(yōu)于5-ASA （ 0%v s 11% ，P=0.031）；且患者對(duì)5-ASA具有良好耐受性。不過(guò)，該研究患者是在手術(shù)后6～24月（并不是術(shù)后馬上）參加研究，此時(shí)患者實(shí)際上已有一定程度的內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，可能會(huì)有一定影響。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，總共1282名患者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，5-氨基水楊酸在預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)方面具有一定的益處，并且發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，柳氮磺胺吡啶不能預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)；美沙拉嗪預(yù)防復(fù)發(fā)存在獲益。 4 5-ASA在CD中臨床實(shí)踐現(xiàn)狀目前，臨床實(shí)踐中5-ASA仍然是比較常用的治療藥物。一項(xiàng)來(lái)自歐洲的調(diào)查結(jié)果顯示：對(duì)于單純回腸型，9.7%的醫(yī)生選擇選擇5-ASA作為首選治療（聯(lián)合或不聯(lián)合激素），5.7%的醫(yī)生選擇5-ASA單藥或聯(lián)合布地奈德治療；對(duì)于單純結(jié)腸型，34.3%選擇5-ASA單藥治療，23.4%選擇5-ASA聯(lián)合激素治療；對(duì)于回結(jié)腸型，大約25.6%會(huì)選擇5-ASA聯(lián)合激素治療，8.1%選擇5-ASA單藥治療。為預(yù)防CD術(shù)后預(yù)防，25.15%的醫(yī)生選擇5-ASA藥物。如下圖所示。 對(duì)于輕度CD，73.1%的醫(yī)生會(huì)選擇應(yīng)用5-ASA，中度為20.47%，重度為6.43%。47.37%的醫(yī)生會(huì)在CD術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防時(shí)考慮應(yīng)用5-ASA。為了誘導(dǎo)緩解，31.58%會(huì)選擇5-ASA單藥治療，38.6%會(huì)選擇5-ASA聯(lián)合其他藥物治療；對(duì)于維持治療，35.67%會(huì)選擇5-ASA單藥治療，28.07%選擇5-ASA聯(lián)合其他藥物治療。 從上可以看出指南的推薦意見(jiàn)和臨床實(shí)踐中不完全一致，存在較大差異。2018年，一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)生為何在CD臨床實(shí)踐中應(yīng)用5-ASA的原因進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要原因如下： 對(duì)現(xiàn)有RCT證據(jù)不信任，認(rèn)為RCT樣本小、過(guò)時(shí)、治療效果不明確； 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：臨床醫(yī)生觀察到5-ASA對(duì)病情較輕的結(jié)腸型CD或局限于回腸末端病變的患者有效； 病情輕，藥物選擇有限，可以升階梯至其他藥物治療方案； 藥物安全，較好的風(fēng)險(xiǎn)獲益比； 價(jià)格低廉。 另外，今年ECCO會(huì)議有研究報(bào)道，44.2%的CD患者在臨床實(shí)踐中使用5-ASA，且25.5%的患者使用超過(guò)10年以上；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：5-ASA的長(zhǎng)期使用與較低的?？凭驮\率（285 vs 110，p2021年01月27日6387
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孫曉敏主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、克羅恩?。–rohn’s disease，CD）是一種慢性進(jìn)展性、穿透性炎性疾病CD是一類病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確的累及腸壁全層的慢性、進(jìn)展性、炎癥性疾病，多見(jiàn)于末端回腸和鄰近結(jié)腸，口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。 CD以腸壁穿透性或全層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，裂隙狀潰瘍伴非干酪樣肉芽腫形成為病理學(xué)特征改變。CD早期，炎癥累及淋巴濾泡表面的被覆上皮，引起局部組織壞死和潰瘍形成（圖1）。伴隨炎癥的發(fā)展，固有膜內(nèi)淋巴組織增生、粘膜下慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，最后腸壁各層受累（圖2）。CD的腸壁全層病變可引起腸腔狹窄、梗阻、穿孔、膿腫，或穿透至其他腸段、器官和腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺（圖3-4）。腸瘺（或）肛瘺是CD穿透性病變的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，年輕的CD患者更可能出現(xiàn)穿透性病變。腸道穿透性病灶形成的類息肉樣增生團(tuán)塊，有時(shí)可能被誤診為側(cè)向發(fā)育性腺瘤或腫瘤（圖4）。 二、CD腸瘺的內(nèi)科優(yōu)化治療CD瘺包括腸瘺和肛瘺，大約1/3的CD患者在一生之中會(huì)出現(xiàn)腸瘺（或）肛瘺。美國(guó)的一項(xiàng)以全國(guó)人口為基礎(chǔ)的研究顯示，CD發(fā)病10年、20年后，發(fā)生腸瘺及肛瘺的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分別為33％和50％。肛瘺有其發(fā)病與治療的特殊性，本文僅涉及腸瘺。 CD并發(fā)腸瘺大多是腸黏膜透壁性炎性病變的蔓延和延續(xù)，往往合并有腸瘺口遠(yuǎn)、近端腸管炎癥以及周圍的腹腔感染或者腹腔膿腫。 CD并發(fā)腸瘺的治療目標(biāo)： ①治愈腸瘺與腹腔感染； ②恢復(fù)消化道的連續(xù)性； ③控制原發(fā)的CD病情，誘導(dǎo)CD緩解，并盡可能將病情維持在緩解期； ④減少術(shù)后復(fù)發(fā)； ⑤改善生活質(zhì)量。 CD并發(fā)腸外瘺 （1）CD合并腸外瘺的疾病評(píng)估 CD特點(diǎn)是累及腸壁全層性、穿透性病變，明確瘺道腸管的病變情況（瘺口遠(yuǎn)近端腸管有無(wú)纖維化和狹窄）以及瘺口周圍感染情況，以便為治療方案的制定提供依據(jù)。 1）對(duì)于瘺口周圍存在膿腫的，則需要加強(qiáng)膿腫引流； 2）膿腫引流后，則要判斷腸瘺能否自行愈合。如果是單瘺道的管狀瘺、周圍無(wú)膿腔、遠(yuǎn)端腸管無(wú)梗阻，內(nèi)科優(yōu)化治療促愈合；而唇狀瘺、或者遠(yuǎn)端腸管存在梗阻時(shí)，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （2）重視CD合并腸外瘺全身營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估 住院CD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為75%，一旦出現(xiàn)腸外瘺，患者會(huì)由于消化液丟失及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，加劇營(yíng)養(yǎng)不良的病情?；加袊?yán)重外科并發(fā)癥的急重癥患者若沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，預(yù)后較差，死亡率可高達(dá)3％-10％。CD合并腸外瘺的患者在接受營(yíng)養(yǎng)治療期間，需評(píng)價(jià)治療效果并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其營(yíng)養(yǎng)狀況。 （3）CD合并腸外瘺的治療 1）合并腹腔膿腫的CD腸外瘺應(yīng)首選經(jīng)皮膿腫穿刺引（PAD）控制感染 一項(xiàng)納入6個(gè)研究共333例CD患者的Meta分析顯示，與腹腔膿腫手術(shù)組相比，雖然PAＤ術(shù)后CD患者有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但有高達(dá)30％的患者可以避免手術(shù)，而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、永久造口需求和住院時(shí)間方面，兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2）及時(shí)糾正高流量瘺患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂 控制腸外瘺的流量是促進(jìn)腸外瘺自行愈合的重要措施之一，使用生長(zhǎng)抑素可以控制腸液丟失量；聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，可以進(jìn)一步減少腸液漏出量，從而有助于腸瘺的自行愈合。 3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療CD腸外瘺的重要性 患者常合并不同形式的營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥、低礦物質(zhì)、維生素、代謝物質(zhì)、內(nèi)分泌激素等）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，控制黏膜炎癥：迅速改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況；降低食物的過(guò)敏原性（抗原性降低）；減少食物中的添加劑成分；調(diào)節(jié)腸道微生物成分；調(diào)節(jié)腸黏膜免疫反應(yīng)。炎性狹窄、腹腔膿腫、腸-皮瘺患者術(shù)前使用4周營(yíng)養(yǎng)治療，可以降低手術(shù)干預(yù)。 4）抗腫瘤壞死因子單抗治療腸外瘺 ①英夫利昔（IFX）單抗治療CD腸外瘺作用 目前尚無(wú)藥物治療CD并發(fā)腸瘺的隨機(jī)對(duì)照研究。關(guān)于CD患者術(shù)前使用抗-TNF藥物是否影響術(shù)后并發(fā)癥，目前仍存在爭(zhēng)議，研究證據(jù)不一致。 一項(xiàng)匈牙利全國(guó)范圍內(nèi)的調(diào)查研究顯示，363例使用IFX的CD患者，有195例（53.7％）并發(fā)肛瘺或腸瘺，其中肛瘺148例（75.9％），腸外瘺24例（12.3％），腸-陰道內(nèi)瘺11例（5.6％）；對(duì)肛瘺和腸瘺患者整體而言，使用IFX的有效率為48.7％（95/195），其中肛瘺的治療效果較好，有效率為48.6％（72/148），腸外瘺則僅為29.2％（7/24），而腸-陰道內(nèi)瘺有效率則更低，為27.3％（3/11）。 Amiot等使用IFX治療了48例CD腸外瘺患者，平均隨訪時(shí)間3.0（2.0-6.6）年，其中小腸瘺38例，十二指腸瘺1例，結(jié)腸瘺9例；隨診期間腸腸外瘺完全愈合16例（33％），有8例復(fù)發(fā)，且是在使用IFX治療期間復(fù)發(fā)，有15例（31％）出現(xiàn)腹腔膿腫，最終有26例（54％）接受了手術(shù)治療。結(jié)果顯示，IFX治療CD并發(fā)腸瘺效果有限，復(fù)發(fā)率較高，而且會(huì)引起腹腔膿腫的發(fā)生。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧與薈萃分析納入了13篇RCT研究，共計(jì)579例使用IFX治療的CD腸瘺患者中，僅有1/6瘺口愈合。同樣反應(yīng)出IFX治療CD并發(fā)腸瘺效果有限。 ②IFX單抗治療CD腸外瘺的利弊 TNF-α和T細(xì)胞在人體對(duì)組織損傷的早期免疫反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，抗-TNF藥物治療會(huì)干擾細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，影響局部和全身的免疫細(xì)胞募集到傷口部位。因此在理論上抗-TNF藥物治療存在風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)前使用生物制劑可能對(duì)腸道吻合和手術(shù)部位的愈合有不利影響。Brouquet等人的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前接受抗-TNF藥物治療的CD患者，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（OR=1.99; 95％ CI: 1.17-3.39；P=0.011）和腹腔膿毒癥發(fā)生率（OR=2.22; 95％ CI: 1.22-4.04; P=0.009）顯著增加。有研究進(jìn)一步分析了抗-TNFα藥物濃度與CD手術(shù)結(jié)局之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)抗-TNF藥物濃度≥3ug/mL的患者人群中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（OR=2.5; P = 0.03）和感染并發(fā)癥（OR=3.0; P=0.03）發(fā)生率顯著增加。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用抗-TNF藥物，沒(méi)有影響CD患者術(shù)后的菌血癥、吻合口漏、再次手術(shù)和死亡的發(fā)生率。不僅如此，研究還發(fā)現(xiàn)如果CD患者的病變具有炎癥性成分，或存在持續(xù)性肛周受累，繼續(xù)生物制劑治療可能會(huì)有所益處；控制炎癥還可能有助于改善其他因素（例如營(yíng)養(yǎng)和貧血），從而降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 （4）我們IBD中心治療CD合并腸外瘺的MDT流程 1）內(nèi)科優(yōu)化治療。誘導(dǎo)并維持炎癥腸段緩解，促進(jìn)瘺管愈合 營(yíng)養(yǎng)支持治療（1-3m) 有膿腫，腸外營(yíng)養(yǎng)（1-2w) 無(wú)膿腫，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) +膿腫穿刺引流（1-2w) 引流成功，過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 引流失敗，手術(shù) +抗感染(2-4w)，評(píng)估 無(wú)效或效差，手術(shù) 有效，+IFX(感染控制后，0,2,6w, 10w再評(píng)估) 2）內(nèi)科優(yōu)化治療改善外科手術(shù)進(jìn)程（內(nèi)科優(yōu)化治療后再評(píng)估） 延緩手術(shù) 爭(zhēng)取確定性一期手術(shù) 3）關(guān)于術(shù)前生物制劑應(yīng)用及停止時(shí)機(jī) ①急診手術(shù) 停止使用。不要因?yàn)樯镏苿┦褂枚舆t手術(shù)。 ②擇期手術(shù) 評(píng)估繼續(xù)使用生物制劑病情不會(huì)改善（長(zhǎng)節(jié)段纖維性狹窄、瘺口不愈合），手術(shù)切除是第一選擇。雖然有潛在的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但生物制劑可以控制其他腸道部位（非瘺腸段）炎癥，改善外科手術(shù)進(jìn)程（延緩手術(shù)/爭(zhēng)取確定性一期手術(shù)），并將在手術(shù)后繼續(xù)使用，因此將手術(shù)安排在兩次生物制劑用藥間隔的時(shí)間，可能是合適的。 4）MDT 與患者進(jìn)行關(guān)于手術(shù)和對(duì)藥物治療期望的討論是不可或缺的，建議在疾病的早期就進(jìn)行相關(guān)討論。對(duì)于手術(shù)需求的溝通過(guò)晚，可能會(huì)妨礙手術(shù)的及時(shí)進(jìn)行。不能孤立地做出決定，最終的決定需要患者、消化科醫(yī)生和外科醫(yī)生之間的密切合作。 2. CD并發(fā)腸內(nèi)瘺 （1）腸-腸瘺 無(wú)臨床癥狀的腸-腸內(nèi)瘺可暫不處理或保守處理。對(duì)于合并有臨床癥狀的患者，需要手術(shù)治療。腸-腸內(nèi)瘺包括：胃-結(jié)腸內(nèi)瘺、十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺、空腸-回腸內(nèi)瘺、回腸-回腸內(nèi)瘺、回腸-結(jié)腸內(nèi)瘺、空腸-結(jié)腸內(nèi)瘺、回腸-盲腸內(nèi)瘺等。內(nèi)瘺一般不造成長(zhǎng)段腸道的短路，通常無(wú)嚴(yán)重腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良，一般不需要手術(shù)治療。若腸道短路和腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則需內(nèi)科優(yōu)化治療后手術(shù)治療。 （2）腸-膀胱瘺 手術(shù)是腸-膀胱內(nèi)瘺的首選治療方式，而無(wú)癥狀者不作為手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。一項(xiàng)納入了97例接受TNF-α單抗或手術(shù)治療的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物治療僅1例瘺管閉合，AZA單藥治療也僅1例獲得緩解，IFX治療中有45.4％的患者獲得緩解，最終超過(guò)80％的患者接受了手術(shù)治療，99％的患者獲得治愈，研究結(jié)果顯示手術(shù)治療效果優(yōu)于藥物治療。 （3）腸-陰道瘺 對(duì)于腸-陰道瘺的患者，目前還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的治療方法。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，CD合并腸-陰道瘺的患者，使用藥物治療很少能獲得完全愈合，建議手術(shù)治療。無(wú)癥狀的低位肛門-陰道瘺一般不需要外科治療，有癥狀的直腸-陰道瘺，建議手術(shù)治療。 三、CD合并腹腔膿腫的內(nèi)科優(yōu)化治療腸壁全層損傷產(chǎn)生微小穿孔逐漸形成瘺管、膿腫和蜂窩織炎。自發(fā)膿腫最常見(jiàn)的位置是回結(jié)腸，有手術(shù)史的患者發(fā)生膿腫的部位幾乎都在吻合口處。膿腫的根源是腸瘺，小的腸瘺在膿腫引流后可以自愈，但瘺口較大或膿腫引流不滿意時(shí)常形成腸外瘺。 CD合并腹腔膿腫的處理方法主要是經(jīng)皮PAD，同時(shí)給予抗生素治療。膿腫直徑>3cm時(shí)必須引流，而直徑≤3cm的膿腫可采用經(jīng)皮膿腫單次抽吸并聯(lián)合使用抗生素，不需要留置導(dǎo)管引流。PAD使膿腫消散后，需要再次評(píng)估患者是否有手術(shù)的必要性。部分患者完全可以避免手術(shù)，如需進(jìn)行擇期手術(shù)，PAD治療同時(shí)進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，爭(zhēng)取行一期確定性手術(shù)。 四、總結(jié)1.CD腸瘺和腹腔膿腫發(fā)生時(shí)，炎癥早已形成，腸壁結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重；2.CD合并腸瘺和腹腔膿腫，屬?gòu)?fù)雜難治性CD，其最終的治療策略決定需要MDT，需要患者、消化科醫(yī)生和外科醫(yī)生之間的密切合作；3.CD腸瘺和腹腔膿腫的內(nèi)科優(yōu)化治療可以改善外科手術(shù)進(jìn)程（延緩手術(shù)/確定性一期手術(shù)），但不能完全解決腸黏膜炎癥損傷及避免手術(shù)；4臨床面臨挑戰(zhàn)，在黏膜早期炎癥時(shí)預(yù)測(cè)嚴(yán)重腸損傷致殘風(fēng)險(xiǎn)；5.CD腸瘺手術(shù)前生物制劑應(yīng)用時(shí)機(jī)及其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響仍不明確，需深入探討。2021年01月27日2432
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，今天我們給大家介紹克羅恩病的。 合并腹腔感染的微創(chuàng)短層療法。 這個(gè)療法是我們通過(guò)在實(shí)踐中反復(fù)摸索啊，反復(fù)，呃，體會(huì)總結(jié)出來(lái)的。 過(guò)去，我們對(duì)于克隆病合并的腹腔感染啊，我們往往在第一次只能通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)去治療感染。 治療感染好了以后呢啊，我們將來(lái)再等到下一次往往是三個(gè)月以后。 才能夠做最后的一次確定性手術(shù)。 在這個(gè)期間，因?yàn)槭状蔚拈_(kāi)腹手術(shù)到第二次手術(shù)之間，根據(jù)腹腔黏連形成的這么一個(gè)規(guī)律啊。 必須要等待漫長(zhǎng)的三個(gè)月以上。 甚至因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)狀況維持不好啊，我們可能還要等到更長(zhǎng)的時(shí)間。 而且第一次手術(shù)呢，需要做一個(gè)造口的手術(shù)也就是我們普通老百姓通俗的說(shuō)掛個(gè)屎袋子啊，所以在這三個(gè)月的維持尖呢，病人是非常的呃，痛苦。 所以后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上課文并在合并了穿孔出現(xiàn)了腹腔感染之后啊，還可以通過(guò)微創(chuàng)的方法來(lái)解決這樣呢，就可以把病人呢，節(jié)省了他一次手術(shù)的機(jī)會(huì)，只要將這個(gè)膿腫進(jìn)行穿刺引流。 啊，這樣呢創(chuàng)傷小啊，病人很快控制住感染以后呢，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)呢啊，也可以減輕病人的病情就不再需要再次的啊，一個(gè)剖腹手術(shù)來(lái)專門治療腹腔感染。 啊，這樣，只要有一個(gè)多月的時(shí)間2021年01月23日1212
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 什么是英夫利西單抗（類克）？ 英夫利西單抗（類克）是一種抗腫瘤壞死因子α單抗，它對(duì)體內(nèi)各種形式的腫瘤壞死因子均能結(jié)合，降低炎癥。主要用于克羅恩病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎等。 為什么我要使用英夫利西單抗（類克）？ 如果你的主治醫(yī)生給你使用英夫利西單抗（類克），可能意味著你的疾病對(duì)于傳統(tǒng)的治療克羅恩病的藥物如激素、免疫抑制劑沒(méi)有反應(yīng)，或者不能耐受，或者有禁忌?；蛘吣阌谢顒?dòng)性肛瘺，或者你有疾病的很多高危因素，或者病情較重等。目的是使你的克羅恩病得到緩解。 英夫利西單抗（類克）是怎么發(fā)揮作用的？ 炎癥性腸病患者體內(nèi)往往有一種炎癥因子--腫瘤壞死因子α含量升高，它會(huì)產(chǎn)生炎癥破壞腸道，造成腹痛，腹瀉，出血，也會(huì)進(jìn)入血液造成乏力、發(fā)熱等。 英夫利西單抗（類克）是一種抗腫瘤壞死因子α單抗，能夠結(jié)合腫瘤壞死因子α，從而阻止它的破壞作用。 用藥多長(zhǎng)時(shí)間起效？使用多長(zhǎng)時(shí)間？ 一般注射3次為誘導(dǎo)期，每次注射醫(yī)生都會(huì)評(píng)估你的臨床反應(yīng)，大部分患者注射3次后會(huì)有臨床反應(yīng)。其后一直使用，你需要與你的醫(yī)生充分討論什么時(shí)候可以停藥以及后續(xù)如何進(jìn)行用藥？ 一般使用5mg/ kg體重，采用靜脈滴注。注射時(shí)間是0,2,6周3次誘導(dǎo)緩解后每8周持續(xù)使用。有時(shí)劑量和間隔周期醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況調(diào)整。 藥物產(chǎn)生的副作用有哪些？ 最常見(jiàn)的副作用是過(guò)敏反應(yīng)，有些在注射后馬上發(fā)生，有的要過(guò)兩天或一段時(shí)間發(fā)生。如果發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，醫(yī)生會(huì)要求你停止使用。用藥前一般會(huì)給予抗過(guò)敏藥物預(yù)防性使用，使用過(guò)程中會(huì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)。 其他還有各種機(jī)會(huì)感染、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加，血液系統(tǒng)異常，肝腎功能異常。如果有心臟功能不全使用后可能會(huì)發(fā)生心功能衰竭，還有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。也有狼瘡樣病變等。 用藥期間醫(yī)生會(huì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)你的副作用，你如果有任何不適也需與醫(yī)生及時(shí)聯(lián)絡(luò)。 如果你出現(xiàn)下列情況，請(qǐng)不要自行進(jìn)行英夫利西單抗的治療 過(guò)敏反應(yīng)：如胸悶、氣急、哮喘、眩暈、水腫、皮疹 各種感染征象：發(fā)熱、尿痛、有切開(kāi)的傷口、感覺(jué)乏力、感覺(jué)虛弱、咳嗽、咳痰、牙痛等 視力改變 曾經(jīng)有過(guò)肺結(jié)核或近來(lái)與結(jié)核患者密切接觸 發(fā)生心衰或原有的心衰加重 有擦傷或很容易出血或看上去很蒼白 關(guān)節(jié)腫 刺痛感或麻木感 英夫利西單抗（類克）是否會(huì)影響我服用的其他藥物？ 你需要把你所有服用的藥物告訴你的醫(yī)生。使用英夫利西單抗（類克）期間不要進(jìn)行活疫苗接種。 英夫利西單抗（類克）是否會(huì)影響妊娠生育？ 請(qǐng)如果你有妊娠生育的打算，請(qǐng)與你的醫(yī)生詳細(xì)討論。2020年12月03日5589
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丁召主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 回結(jié)腸克羅恩病腹腔膿腫保守治療后再手術(shù)臨床結(jié)局評(píng)估武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科/IBD外科診療中心約30%的克羅恩病(CD)患者發(fā)病過(guò)程中會(huì)發(fā)生腹內(nèi)膿腫。對(duì)CD合并腹腔膿腫治療應(yīng)盡量避免緊急手術(shù)。 聯(lián)合抗生素、經(jīng)皮引流和營(yíng)養(yǎng)支持等非手術(shù)治療已成為CD腹腔內(nèi)膿腫治療的首選方案。據(jù)近期的報(bào)道應(yīng)用抗TNF可使得71%的患者避免手術(shù)切除。 但是這項(xiàng)研究的觀察終點(diǎn)太早（24周早期評(píng)估），并且有患者出現(xiàn)出嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥。非手術(shù)治療可能與膿腫復(fù)發(fā)的更高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。經(jīng)保守CD腹腔膿腫后再手術(shù)的療效評(píng)估報(bào)道并不多見(jiàn)。Collard MK等新近發(fā)表在JCC(J Crohns Colitis. 2020 Oct 22.Online ahead of print.）期刊上的一篇文章討論經(jīng)保守治療后接受腸切除的CD膿腫患者的臨床結(jié)果。這項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究從592名CD患者中，篩選納入63名（11%）。膿腫測(cè)量37±20mm，其中抗生素聯(lián)合引流治療14例，營(yíng)養(yǎng)支持治療45例。 術(shù)中16例患者(25%)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)包裹性積液。術(shù)前3個(gè)月內(nèi)的使用激素(p=0.013)和術(shù)前未接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(p=0.001)是腹腔包裹性積液殘留的兩個(gè)顯著危險(xiǎn)因素。 傾向評(píng)分匹配(Propensity Score Matching)后，膿腫-CD組和非穿透-CD組在腸管一期吻合率(分別為84%和90%，p=0.283)、總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(分別為28%和15%，p=0.077)和嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(分別為7%和7%，p=1.000)方面比較上無(wú)顯著性差異。膿腫-CD組內(nèi)鏡下1年復(fù)發(fā)率為41%，非穿透-CD組為51%(p=0.159)。CD腹腔膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后，仍有25%的患者存在包裹性腹腔積液，這有可能再發(fā)腹腔膿腫。我們也推薦待CD膿腫保守治療后應(yīng)積極手術(shù)治療。這項(xiàng)研究證實(shí)CD腹腔膿腫保守治療成功后再手術(shù)能使患者有良好的早期和長(zhǎng)期的結(jié)果。文獻(xiàn)：1.M K Collard , S Benoist, L Maggiori ,et al. A reappraisal of outcome of elective surgery after successful non-operative management of an intra-abdominal abscess complicating ileocolonic Crohn's disease.A subgroup analysis of a nationwide prospective cohort. J Crohns Colitis. 2020 Oct 22;jjaa217. Online ahead of print.2020年10月27日1790
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸?。↖BD）是慢性病，患者通常會(huì)經(jīng)歷疾病的活動(dòng)（爆發(fā)）和緩解（簡(jiǎn)單地定義為很少或沒(méi)有疾病活動(dòng)）?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎是兩種可導(dǎo)致消化道潰瘍的IBD。這些潰瘍會(huì)影響小腸和大腸的最內(nèi)層-黏膜，尤其是克羅恩病。治療IBD的目標(biāo)之一是使?jié)冊(cè)陴つ佑?，這稱為黏膜愈合。IBD的緩解為了理解為什么黏膜愈合很重要，我們來(lái)回顧緩解的類型，定義的方式以及為什么緩解并不總是意味著疾病得到有效治療。對(duì)于許多患有IBD的人來(lái)說(shuō)，緩解意味著很少或沒(méi)有癥狀，但這并不總是意味著該疾病未引起炎癥?？赡軟](méi)有癥狀，但仍然具有疾病活動(dòng)性（例如炎癥），或者有化驗(yàn)結(jié)果表明該疾病仍然處于活動(dòng)期?，F(xiàn)已定義了幾種不同的緩解形式，包括：臨床緩解。這就是大多數(shù)人認(rèn)為的緩解-這時(shí)患者很少癥狀或沒(méi)有癥狀。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)緩解。當(dāng)血液和糞便化驗(yàn)正常，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)（血沉、CRP等）提示無(wú)IBD活動(dòng)。內(nèi)鏡緩解。在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中（例如結(jié)腸鏡檢查），沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何疾病活動(dòng)。組織學(xué)緩解。當(dāng)幾乎沒(méi)有癥狀（臨床緩解）并且在內(nèi)鏡檢查或活檢中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)。手術(shù)緩解。在進(jìn)行外科手術(shù)（例如回腸造口術(shù)，腸切除術(shù)）之后，幾乎沒(méi)有癥狀或沒(méi)有活動(dòng)性病變。IBD的病情活動(dòng)意味著更快的細(xì)胞更新，從而帶來(lái)不良后果在IBD中，腸壁腫脹，并在整個(gè)胃腸道受影響的部分因潰瘍而出血。在克羅恩病中，潰瘍可能很深，甚至?xí)?dǎo)致瘺管，或者隨著時(shí)間的延長(zhǎng)疤痕會(huì)導(dǎo)致狹窄。在潰瘍性結(jié)腸炎中，血管滲血和滲液是造成腹瀉的原因。當(dāng)黏膜發(fā)炎時(shí)，細(xì)胞死亡更快，需要更頻繁地再生（有絲分裂）。對(duì)于每次有絲分裂事件，復(fù)制DNA都有機(jī)會(huì)犯錯(cuò)誤，這稱為突變。細(xì)胞有絲分裂和更新越頻繁，則發(fā)生突變的機(jī)會(huì)就越多。突變的破壞作用這些突變可以傳遞給下一代細(xì)胞，然后這些細(xì)胞也可以進(jìn)行突變。這意味著突變會(huì)堆積，當(dāng)有足夠的突變時(shí)，細(xì)胞將無(wú)法正常運(yùn)行。它們的功能，生長(zhǎng)甚至外觀也都異常！醫(yī)生稱這些細(xì)胞為發(fā)育不良的細(xì)胞，這意味著癌前病變。癌前病變不是癌癥。但是，從正常細(xì)胞發(fā)展到癌癥的范圍很廣。早期癌前病變被稱為輕度異型增生（LGD），晚期癌前病變細(xì)胞被稱為重度異型增生（HGD）。同樣，克羅恩病中的病情活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致狹窄，瘺管或癌變。在潰瘍性結(jié)腸炎中，慢性活動(dòng)性疾病可導(dǎo)致結(jié)腸瘢痕形成和結(jié)腸癌。通常，發(fā)炎的腸段越多，活動(dòng)性疾病的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，那么一生中患癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。黏膜愈合的重要性IBD專家目前正在將黏膜愈合視為實(shí)現(xiàn)更好的長(zhǎng)期預(yù)后最重要的因素。黏膜愈合意味著在結(jié)腸鏡檢查或其他檢查消化道黏膜的過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)，同時(shí)意味著組織學(xué)緩解。潰瘍愈合后小腸和大腸中仍可能有疤痕組織，但炎癥消失了。黏膜愈合的好處有很多！首先，疾病活動(dòng)癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)。這意味著胃腸道癥狀（如腹痛和腹瀉）得到緩解。另外，如果在其他器官系統(tǒng)的腸腔外部出現(xiàn)癥狀（腸外表現(xiàn)），那么這些癥狀也會(huì)改善！黏膜愈合的長(zhǎng)期好處是，當(dāng)治愈潰瘍并緩解炎癥時(shí)，就可以使細(xì)胞有絲分裂恢復(fù)到正常水平。這意味著減少了產(chǎn)生疤痕，瘺管以及癌癥的風(fēng)險(xiǎn)！黏膜修復(fù)與疾病進(jìn)程一些研究表明，當(dāng)黏膜愈合時(shí)，與IBD相關(guān)的某些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎，這可能意味著可降低結(jié)腸切除術(shù)或發(fā)展成結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于克羅恩病，實(shí)現(xiàn)黏膜愈合意味著降低減少手術(shù)和減少需要服用激素治療。在檢查中，意味著治療目標(biāo)不僅應(yīng)包括減輕癥狀，還應(yīng)包括腸黏膜的實(shí)際愈合。目前普遍認(rèn)為，黏膜愈合是治療的基準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致疾病的侵襲性降低?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的治療目標(biāo)：缺點(diǎn)黏膜愈合可以改變疾病進(jìn)程，最終使患者受益。但是，達(dá)到黏膜愈合是一個(gè)很困難的挑戰(zhàn)。在迄今為止進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中，針對(duì)目標(biāo)的治療涉及非常嚴(yán)格的治療方案，其中包括更頻繁地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（例如結(jié)腸鏡檢查）和加大治療力度。這不僅意味著患者需要更頻繁地去看醫(yī)生并更頻繁地進(jìn)行治療調(diào)整，而且還意味著涉及更多的費(fèi)用。對(duì)于患者和IBD醫(yī)生而言，用更有限的手段來(lái)完成通常在臨床試驗(yàn)中起作用的事情通常會(huì)更加困難。已經(jīng)進(jìn)行了研究以找到評(píng)估黏膜愈合的非侵入性方法，但是方法（例如糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)）也有其自身的局限性，難以廣泛使用。傳統(tǒng)上，治療IBD主要針對(duì)減輕癥狀?，F(xiàn)在，大家已經(jīng)知道，治愈消化道黏膜會(huì)對(duì)疾病進(jìn)程產(chǎn)生更大的長(zhǎng)期影響。目前對(duì)IBD使用按目標(biāo)治療的方法。隨著更多研究的完成，該疾病的治療方法將繼續(xù)改進(jìn)。了解更多內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊下方鏈接：2020年08月17日5417
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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 上周門診來(lái)了一個(gè)12女孩小曲，來(lái)自云南某偏僻小山村。2月前，小曲不名原因出現(xiàn)腹痛，腹痛位置在肚臍周圍，常常隱隱作痛。小曲經(jīng)常大便粘液血絲，每天4-5次。1周后，小曲又出現(xiàn)口腔潰瘍。小曲媽媽帶著孩子來(lái)到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，做個(gè)腹部B超、腹部CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。大便化驗(yàn)有白細(xì)胞、紅細(xì)胞，縣醫(yī)院診斷為細(xì)菌性腸炎，輸液抗生素治療，沒(méi)有效果。小曲媽媽很著急，帶著孩子來(lái)到市兒童醫(yī)院就診?；?yàn)結(jié)果大便常規(guī)：白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞+，粘液+，隱血+血常規(guī)：白細(xì)胞18.3X10^9/L，CRP 85mg/L腹部CT：結(jié)腸壁增厚，考慮腸道炎癥過(guò)敏原檢查：陰性；寄生蟲(chóng)：陰性；結(jié)核：陰性。在兒童醫(yī)院又用了抗生素、奧美拉唑、益生菌等藥物，小曲腹痛腹瀉癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，體重一天天減輕。小曲媽媽心急如焚，聽(tīng)病房病友說(shuō)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)術(shù)很高，于是一家老小搭上開(kāi)往上海的動(dòng)車，希望能治好孩子的病。周一那天我門診，小曲正好掛的我的號(hào)。我一邊仔細(xì)詢問(wèn)病史，一邊讓小曲躺在檢查床上，仔細(xì)查體。小曲面色蒼白，弱不禁風(fēng)，肚子瘦的成了一個(gè)坑。小曲媽媽說(shuō)，生病前小曲有38公斤，現(xiàn)在只有26公斤了，2個(gè)月下來(lái)瘦了12公斤。她到底是什么病呢？難道是腫瘤？我又給小曲開(kāi)了一些檢查：血常規(guī) 白細(xì)胞 13.4X10^9（正常值4-10X10^9/L）,血紅蛋白100g/L(正常值120-160g/L),CRP 84mg/L(正常值口腔潰瘍、肛周膿腫、瘺管等全身表現(xiàn)：發(fā)熱、體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良等腸外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑，關(guān)節(jié)炎或葡萄膜炎等病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治原因目前原因還不清楚。一般認(rèn)為是環(huán)境因素、遺傳因素、感染與腸道菌群紊亂、免疫因素等引起的。所以，我常常呼吁綠色飲食、呼吁抗生素不要濫用，呼吁愛(ài)護(hù)環(huán)境。青山綠水就是金山銀山。根據(jù)2019年在中華兒科雜志發(fā)表的《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)》，克羅恩病的治療包括：營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)治療。營(yíng)養(yǎng)治療：完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，就是只喝奶粉；如果腸道耐受可以喝整蛋白配方奶粉；如果腸道牛奶蛋白過(guò)敏，可以喝氨基酸或者深度水解配方粉6-12周，誘導(dǎo)緩解。這種療法與激素、免疫抑制劑、生物制劑比起來(lái)風(fēng)險(xiǎn)很小，越來(lái)越被認(rèn)可。但是不是所有的克羅恩病小孩使用營(yíng)養(yǎng)治療都有效。藥物：常使用氨基水楊酸、激素、免疫抑制劑及生物制劑，對(duì)于難治性克羅恩病我們常常選用沙利度胺，這個(gè)藥還是我們科在全國(guó)率先使用的。手術(shù)治療：對(duì)于腸梗阻、腸穿孔、反復(fù)肛周膿腫、瘺管的患兒，常常需要我們兒童炎癥性腸病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）外科醫(yī)生參與，手術(shù)治療。我們復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院消化科是兒童炎癥性腸病診治研究基地，又成立了消化、血液、免疫、外科等科室組成的炎癥性腸病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，每年接受上百名來(lái)自全國(guó)各地的炎癥性腸病患兒慕名就診，給許多家庭帶來(lái)福音。后記小曲接受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，每天只喝小白肽，同時(shí)口服美沙拉嗪抗炎，小曲一家人挺配合醫(yī)護(hù)人員的。為了開(kāi)導(dǎo)小曲一家人，我們常常給他們講“克羅恩病”不是絕癥，只要按時(shí)用藥，定期復(fù)查，孩子一樣可以重拾健康的。我們常給她講克羅恩病患者的故事，例如效力于騎士隊(duì)的NBA球星小拉里-南斯，美國(guó)著名游泳選手凱瑟琳巴克都是克羅恩病患者，也一樣有多彩的人生。前幾天小曲已經(jīng)出院了，腹痛腹瀉癥狀慢慢在好轉(zhuǎn)，臉色也紅潤(rùn)了?？粗⒆右患疫h(yuǎn)去的背影，我不由得為他們感到高興。提醒：對(duì)于慢性腹痛腹瀉的孩子需要當(dāng)心這個(gè)病，需要及時(shí)去?？漆t(yī)院就診。得了這個(gè)病也不要自暴自棄，讓我們一起努力，學(xué)會(huì)與克羅恩病和平共處。2020年08月14日3434
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克羅恩病相關(guān)科普號(hào)
彭軍良醫(yī)生的科普號(hào)
彭軍良 主任醫(yī)師
上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
肛腸科
498粉絲197.7萬(wàn)閱讀
林國(guó)樂(lè)醫(yī)生的科普號(hào)
林國(guó)樂(lè) 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
基本外科
2069粉絲62.6萬(wàn)閱讀
張勇彬醫(yī)生的科普號(hào)
張勇彬 副主任醫(yī)師
邵陽(yáng)市中心醫(yī)院
消化內(nèi)科
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