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胡一杰主治醫(yī)師 安慶市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 好，大家好，今天說(shuō)一下克倫病的治療，呃，首先就是結(jié)論啊，西醫(yī)認(rèn)為克倫病治療不理想，這個(gè)話誰(shuí)說(shuō)的呢是。 這本書號(hào)稱是肛腸科界的圣經(jīng)common結(jié)直腸外科學(xué)所說(shuō)。 他的治療一共分了18個(gè)點(diǎn)，我們一點(diǎn)一點(diǎn)說(shuō)啊，呃，挑幾個(gè)重要的點(diǎn)說(shuō)，第一點(diǎn)梅莎拉廷，梅莎拉廷根據(jù)庫(kù)爾曼節(jié)制上外科學(xué)的記載是有效率是40%-60%，并且低劑量跟高劑量組在復(fù)發(fā)這一塊沒(méi)有明顯的差異，而且就是說(shuō)它的用量要比潰瘍性結(jié)腸炎的劑量會(huì)更大，所以在最新的美國(guó)以及歐洲的胃腸協(xié)會(huì)的話，已經(jīng)不將。 美沙拉琴作為推薦用藥，因?yàn)榇_實(shí)這一塊有爭(zhēng)議，然后第二個(gè)就是說(shuō)布迪奈德，因?yàn)榇蠹抑兰に赜泻芏喾N，第三米松，托尼松各種各種米松類的東西，那么呃，布迪奈德作為一種相對(duì)劑型更優(yōu)，然后它的副作用這一塊已經(jīng)證實(shí)是相對(duì)比較少了。 然后在復(fù)發(fā)率這一塊是相對(duì)于美沙拉琴來(lái)說(shuō)，它有明顯的優(yōu)勢(shì)。 第三個(gè)，大家都覺(jué)得說(shuō)克倫病千萬(wàn)不能開(kāi)刀，開(kāi)刀之后口子長(zhǎng)不好，那實(shí)際情況呢？美國(guó)人說(shuō)就是這本書記載在應(yīng)用甲硝唑。 之后相比于對(duì)照組，那么切口愈合是完全能夠愈合的，并不是說(shuō)像有些人的觀點(diǎn)，你認(rèn)為昆倫病的口子就是長(zhǎng)不好，實(shí)際上你只要合理的運(yùn)用講硝唑的話應(yīng)2020年08月04日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 克羅恩病的主要治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑。采取治療前一定要對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，認(rèn)真檢查有無(wú)全身或局部感染，向患者詳細(xì)解釋方案的效益和風(fēng)險(xiǎn)，在與患者充分交流并取得合作之后實(shí)施，在治療過(guò)程中根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)和對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。目前采用的方案主要有升階梯治療和降階梯治療方案。升階梯治療方案1.輕度活動(dòng)期克羅恩病的治療5-氨基水楊酸類藥物可用于輕度結(jié)腸型克羅恩病患者，對(duì)于拒絕接受激素或者免疫抑制劑的中度回結(jié)腸克羅恩病患者也可以嘗試使用，但一定要注意定期評(píng)估復(fù)查，如果效果欠佳，應(yīng)及時(shí)更換或升級(jí)治療。病變局限在回腸末端、回盲部或升結(jié)腸者，布地奈德療效優(yōu)于美沙拉嗪。對(duì)上述治療無(wú)效的輕度活動(dòng)期患者按中度活動(dòng)期克羅恩病處理。2.中度活動(dòng)期克羅恩病的治療激素是最常用的治療藥物。病變局限于回盲部者，可考慮應(yīng)用布地奈德，但療效不如全身作用激素。糖皮質(zhì)激素是中度以上克羅恩病患者誘導(dǎo)緩解治療的一線藥物，但需要注意以下幾點(diǎn)：①激素僅作為誘導(dǎo)緩解藥物，藥物總療程一般不超過(guò)3個(gè)月，不能作為維持緩解用藥。起始劑量為0.75mg-1mg/kg/天，起效后逐漸減停。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)在激素服用過(guò)程中的各種不良反應(yīng)，不能耐受的需要盡快減停。③并不是所有患者都適用激素治療，要注意患者是否合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等)，掌握藥物使用適應(yīng)證。激素?zé)o效或激素依賴時(shí)加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。這類免疫抑制劑對(duì)誘導(dǎo)活動(dòng)期克羅恩病緩解與激素有協(xié)同作用，但起效慢，硫唑嘌呤用藥12-16周后才達(dá)到最大療效。對(duì)于有生育要求的患者，不能使用甲氨喋呤。使用硫唑嘌呤出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者換用6-巰基嘌呤，部分患者可以耐受。硫嘌呤類藥物治療無(wú)效或不能耐受者，可考慮換用甲氨蝶呤。生物制劑：抗TNF-α單克隆抗體用于激素和上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴者或不能耐受上述藥物治療者，英夫利西單克隆抗體是我國(guó)目前批準(zhǔn)用于克羅恩治療的生物制劑中使用最多的。其治療的使用劑量為5-10mg/kg/天，療程為0、2、6周，以后每8周使用1次。藥物起效快，既可以作為誘導(dǎo)緩解藥物，又可以作為維持緩解藥物長(zhǎng)期使用。其不良反應(yīng)主要有過(guò)敏、皮膚改變及機(jī)會(huì)感染，長(zhǎng)期使用要監(jiān)測(cè)藥物濃度及抗抗體產(chǎn)生，警惕繼發(fā)性失效。對(duì)傳統(tǒng)治療效果不佳及英夫利昔失效或不耐受的中重度成年克羅恩病患者可用阿達(dá)木單抗誘導(dǎo)和維持緩解。沙利度胺：沙利度胺對(duì)兒童及成人難治性克羅恩病有效，可用于無(wú)條件使用抗TNF-α單克隆抗體者。其起始劑量建議75 mg/d或以上。 3.重度活動(dòng)期CD的治療重度患者病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，手術(shù)率和病死率高，應(yīng)及早采取積極有效的措施處理。全身作用激素口服或靜脈給藥，劑量相當(dāng)于0.75-1mg/kg/日的潑尼松。對(duì)于抗TNF-α單克隆抗體，視情況可在激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用，也可以開(kāi)始就使用。激素或傳統(tǒng)治療無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)從治療開(kāi)始就與外科醫(yī)師密切配合，共同商討。外科治療的目的是緩解藥物無(wú)法控制的癥狀，去除并發(fā)癥（腸梗阻、腸皮瘺或內(nèi)瘺，腹腔或腹膜后膿腫等）。術(shù)前合并感染是手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此在手術(shù)前應(yīng)明確感染部位，充分引流，清除感染后再進(jìn)行確定性手術(shù)。降階梯治療方案克羅恩病降階梯治療始于2000年，又稱早期積極治療，是指不必經(jīng)過(guò)“升階梯治療”階段，活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解的治療初始就給予更強(qiáng)的藥物。主要包括兩種選擇：激素聯(lián)合免疫抑制劑或直接予抗TNF-α單克隆抗體(單獨(dú)應(yīng)用或與硫唑嘌呤聯(lián)用)。對(duì)哪些患者需要早期積極治療，取決于對(duì)患者預(yù)后的估計(jì)。建議對(duì)于“病情難以控制”的患者采用此方案?！安∏殡y以控制”的高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變(病變累及腸段累計(jì)>100 cm)、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡小、首次發(fā)病即需要激素治療等。對(duì)于有2個(gè)或以上高危因素的患者應(yīng)在開(kāi)始治療時(shí)就考慮給予早期積極治療；從以往治療經(jīng)驗(yàn)看，接受過(guò)激素治療而復(fù)發(fā)頻繁(一般指每年復(fù)發(fā)≥2次)的患者亦宜考慮給予更積極的治療。還有一些患者有嚴(yán)重腸道病變、腸道深潰瘍、合并其他腸外表現(xiàn)，部分術(shù)后有高危復(fù)發(fā)因素特別是既往免疫抑制劑治療失敗的患者，也要根據(jù)患者個(gè)體情況給予早期生物制劑治療。對(duì)有使用生物制劑適應(yīng)證的患者在治療前進(jìn)行嚴(yán)格篩查，活動(dòng)性感染患者需感染控制后使用，特別是若存在膿腫，需要充分引流后才考慮使用。一些潛伏感染(如結(jié)核、乙型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒感染者)需排除或者治療后再使用生物制劑。如有活疫苗接種病史，建議接種3個(gè)月后使用。有惡性腫瘤、淋巴增生障礙、重度充血性心力衰竭、神經(jīng)脫髓鞘病變等病史患者不推薦使用抗TNF-α制劑。由于早期克羅恩病治療有爭(zhēng)議，加上生物制劑與免疫抑制劑的使用存在治療風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用昂貴。因此，除了分析早期治療的有效性外，還需評(píng)估其安全性與經(jīng)濟(jì)效益，權(quán)衡利弊。參考文獻(xiàn)：1.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018)，中華炎性腸病雜志，2018,2(3):173-190.2.朱維銘.克羅恩病并發(fā)癥外科治療的基本原則及目標(biāo).中華消化外科雜志，2016,15(12):1146-1149.3.歐陽(yáng)春暉.克羅恩病的治療藥物以及單藥與聯(lián)合治療的抉擇. 實(shí)用藥物與臨床，2019,22(6):566-568.2020年06月18日6714
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譚妍妍副主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 肛腸科 來(lái)吧！我們一起戰(zhàn)勝克羅恩 克羅恩，一個(gè)恐怖的名字，作為消化界的軟癌，正在侵蝕著祖國(guó)的花朵和世界的花朵們，腹痛，腹瀉，各種莫名其妙的瘺管、狹窄、梗阻……很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，只要看到瘦高個(gè)就診，恰好又是腹瀉、腹痛，恰好又有肛門疼痛，恰好還有口腔潰瘍，我都會(huì)多問(wèn)幾句，拉拉家常，看看要不要排除克羅恩病。 當(dāng)前這類疾病的治療是以生物制劑和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為主推的首選治療，主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)早診斷早治療的專家認(rèn)為，疾病早早期，應(yīng)該以降階梯治療，先用生物制劑控制癥狀，遏制住疾病前進(jìn)的步伐，隨后維持治療；對(duì)于幼年患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也是非常不錯(cuò)的選擇。免疫抑制劑和激素分別用在成年患者的誘導(dǎo)緩解和維持治療方面?？杉幢闳绱?，仍然有很多患者無(wú)法維持治療，原因是難以控制的腹瀉、腹痛和不能止步的瘺管、肛周膿腫。而且面對(duì)說(shuō)明書上一長(zhǎng)串的副作用，好多患者寧愿選擇以美沙拉嗪類藥物“湊合著”治療，不求有功，但求無(wú)過(guò)。能否阻斷疾病進(jìn)程且不提，單這頑固性腹瀉、腹痛和肛周病變就嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。 我們需要繼續(xù)努力，為大家做點(diǎn)什么！ 小賈是回腸克羅恩病合并肛周復(fù)雜性膿腫患者，今年二十出頭，肛周已經(jīng)掛線治療了，時(shí)不時(shí)有點(diǎn)分泌物，目前最大的痛苦是腹瀉，水樣泄每天要有5-6次，還有腹痛，難以緩解，飯后和便前都會(huì)加重。來(lái)診的目的，就是改善腹瀉和腹痛。他愿意嘗試中藥，這是令人欣慰的。在我們的共同努力下，他的腹痛最先得到改善，隨之而來(lái)的是腹瀉癥狀的改善。我很開(kāi)心，小賈和家人更開(kāi)心。這是好的開(kāi)始，接下來(lái)的路還很長(zhǎng)，需要我們共同努力?；蛘哒f(shuō)，小賈需要付出更多的努力，仔細(xì)調(diào)理飲食起居。在治療過(guò)程中，肯定不可能是一帆風(fēng)順的，正裝的反復(fù)在所難免，只有堅(jiān)信和堅(jiān)持的人，才能走到彼岸。 寫下這段話，記錄一下，也同時(shí)告訴所有人，堅(jiān)持，堅(jiān)信，中醫(yī)藥的魅力需要我們共同來(lái)演繹。 篤信中醫(yī)的小學(xué)生 2020-5-92020年05月09日4207
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 當(dāng)描述我們的IBD癥狀時(shí)，往往會(huì)談?wù)摯蟊闱闆r、排便習(xí)慣。即使一切都很好，但是IBD的許多腸外表現(xiàn)也可能引起問(wèn)題。即使在癥狀上處于緩解狀態(tài)。今天，來(lái)討論一下疲勞。IBD經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這個(gè)癥狀，實(shí)際上是什么意思呢？疲勞是什么樣的？需要做哪些檢查來(lái)明確原因及進(jìn)一步的治療，可以采取任何措施阻止它嗎？東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科袁柏思什么是疲勞？疲勞是一種疲憊不堪的感覺(jué)，經(jīng)過(guò)一夜睡眠后并沒(méi)有消失。每個(gè)人都會(huì)不時(shí)感到疲倦，但是一覺(jué)醒來(lái)，大多數(shù)人都會(huì)感到精神煥發(fā)。感到疲勞時(shí)，會(huì)質(zhì)疑昨晚是否真的睡過(guò)覺(jué)，因?yàn)樾褋?lái)時(shí)似乎并沒(méi)有真正的緩解。對(duì)IBD患者來(lái)說(shuō)，整個(gè)身體會(huì)感到沉重和疲憊。而且，如果小睡片刻，會(huì)感覺(jué)更好。疲勞也與頭腦發(fā)沉并存。那種“毛茸茸”的頭腦和無(wú)法清晰思考的感覺(jué)。疲勞的表現(xiàn)：爬樓梯或短距離步行后覺(jué)得很累肌肉無(wú)力氣促體重減輕不耐寒貧血睡眠障礙疲勞也可以反映在情緒，認(rèn)知和社交功能的變化中，包括情緒低落和/或焦慮缺乏動(dòng)力消極思想易怒無(wú)法集中精神記憶力減退或精神過(guò)敏不想與人交往疲勞時(shí)生活會(huì)怎樣并不總是因?yàn)槠诙屔钤馐苤貏?chuàng)。在某些時(shí)期肯定會(huì)惡化；例如繁忙的日子，在冬季，當(dāng)然還有在爆發(fā)期間，當(dāng)開(kāi)始服用新藥時(shí)。最糟糕的疲勞是不知道何時(shí)會(huì)發(fā)作。有時(shí)，我們會(huì)被誤導(dǎo)為一種安全感，因此請(qǐng)忘記它會(huì)給人造成多大的打擊。實(shí)際上，必須仔細(xì)計(jì)劃自己的一周，以免造成疲憊。即使當(dāng)時(shí)感覺(jué)很好，也總是需要考慮“休息”的日子或時(shí)期，而不是超負(fù)荷的工作。最令人沮喪的方面是，感覺(jué)到它在最壞的情況下永遠(yuǎn)不會(huì)消失。很難專心做任何事情，即使過(guò)多的睡眠也毫無(wú)意義！評(píng)估疲勞的原因疲勞可能很難評(píng)估，因?yàn)闆](méi)有客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)。這些潛在的問(wèn)題可能是貧血，感染或可能引起疲勞的治療副作用。檢查以幫助找到潛在原因：血常規(guī)血清鐵水平轉(zhuǎn)鐵蛋白水平（控制血液中鐵的糖蛋白）總鐵結(jié)合能力鐵蛋白水平（儲(chǔ)存鐵的細(xì)胞中的蛋白質(zhì)）葉酸水平維生素B12水平促紅細(xì)胞生成素水平（一種增加紅細(xì)胞數(shù)量的激素）甲狀腺功能有什么可以幫助緩解疲勞嗎？有些事情可以緩解疲勞。努力檢查維生素水平會(huì)好得多。鐵，B12和維生素D缺乏癥都可能導(dǎo)致疲勞（這是缺乏癥的常見(jiàn)癥狀）。從常規(guī)補(bǔ)充劑轉(zhuǎn)換為液體形式（以幫助更好地消化吸收），發(fā)現(xiàn)它也確實(shí)有助于維他命的儲(chǔ)存和緩解疲勞。聽(tīng)起來(lái)很無(wú)聊，但確保一周不會(huì)超負(fù)荷至關(guān)重要。但是，當(dāng)感覺(jué)到即將到來(lái)的崩潰時(shí)，立即放下筆記本電腦然后退到沙發(fā)上可以防止一陣疲憊變成完全倦怠。飲食在一定程度上也有幫助。精疲力盡時(shí)，會(huì)渴望含糖的東西，但這會(huì)導(dǎo)致一小時(shí)后能量驟降?？偸窃O(shè)法確保定期吃東西以保持血糖穩(wěn)定。理想情況下，當(dāng)感覺(jué)良好并批量烹飪時(shí)，會(huì)提前考慮。因此，在低能耗的日子里準(zhǔn)備了一些飯菜，但除此之外，定期進(jìn)食的行為至關(guān)重要。運(yùn)動(dòng)雖然不可能，但是新鮮空氣可以幫助改善很多；因此，嘗試在一天中找些時(shí)間與狗一起低強(qiáng)度散步可以幫助慢慢恢復(fù)精力。疲勞治療疲勞通常是由多個(gè)問(wèn)題引起的。因此，患者的任何生理或心理癥狀均可通過(guò)以下一種或多種治療方法進(jìn)行治療，通常相互結(jié)合進(jìn)行。治療貧血飲食變化輸血促紅細(xì)胞生成素刺激劑步行治療疼痛如果疼痛使疲勞惡化，則需要調(diào)整用藥。如果太多的止痛藥物實(shí)際上導(dǎo)致了疲勞，則可以更換藥物或調(diào)整劑量。抑郁癥的治療有許多治療抑郁癥的方法，包括藥物治療，咨詢或兩者結(jié)合。社會(huì)心理干預(yù)減輕壓力和增加社會(huì)心理支持的干預(yù)措施（咨詢，壓力管理，應(yīng)對(duì)策略）認(rèn)知行為策略（進(jìn)行肌肉放松，放松呼吸）營(yíng)養(yǎng)咨詢咨詢醫(yī)生，以確保獲得足夠的熱量，液體和營(yíng)養(yǎng)，以維持盡可能多的活力。了解更多內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊下方鏈接：2020年05月07日3907
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王菁主任醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 肛腸科 1.克羅恩病肛周病變的特征福建省人民醫(yī)院肛腸科王菁克羅恩?。–rohns disease，CD）是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病。大約40%～60%的克羅恩病病人會(huì)出現(xiàn)肛周病變，常見(jiàn)的肛周克羅恩病可表現(xiàn)為皮贅、痔、肛裂、潰瘍、肛瘺、直腸陰道瘺、肛周膿腫、肛管直腸狹窄及惡性腫瘤。其中約30%為肛瘺，23%為復(fù)雜性肛瘺或多發(fā)性瘺管。對(duì)于這些CD并發(fā)疾病的治療應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體情況、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和判斷，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?.克羅恩病肛周病變的治療策略（1）肛周瘺管型CD治療目標(biāo)（2）肛周瘺管型CD的藥物治療（3）肛周瘺管型CD的藥物治療的手術(shù)治療：手術(shù)原則：術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病變的位置和范圍，正確把握治療時(shí)機(jī)?；顒?dòng)期及時(shí)微創(chuàng)引流以阻止疾病發(fā)展。確定性手術(shù)則應(yīng)在 CD緩解期進(jìn)行手術(shù)應(yīng)遵循“損傷最小化”的微創(chuàng)理念，最 大限度地保護(hù)肛門功能，提高病人的生活質(zhì)量。（4）根治性手術(shù)時(shí)機(jī)CDAI（克羅恩病活動(dòng)指數(shù)）正常鏡下潰瘍愈合，黏膜修復(fù)肛瘺外口分泌物減少、無(wú)新發(fā)膿腫或瘺管掛線前后MRI顯示炎性病灶明顯縮小3.克羅恩病肛周病變的護(hù)理克羅恩病若腹瀉處理不好，肛周皮膚長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)，肛周皮膚黏膜薄肛門周圍容易紅腫，嚴(yán)重者破潰引發(fā)肛周膿腫或肛周皮膚感染，因此做好清潔與保持干燥及其重要。減輕皮膚機(jī)械性刺激是關(guān)鍵：每次腹瀉后清洗肛周，有條件者給予吹氧促干，保持皮膚干燥，也可先用軟布或衛(wèi)生紙輕輕按壓肛周以吸凈水分后可選用無(wú)刺激性的濕紙巾輕輕擦拭肛周，注意不要來(lái)回用力擦以免損傷皮膚。也可用清水或淡鹽水清洗達(dá)到清潔目的。皮膚潮紅處涂擦氧化鋅軟膏、糜爛處外敷皮維碘紗塊以達(dá)到消毒及促進(jìn)收斂的作用；會(huì)陰部紅腫或有濕疹時(shí)每次便后用中藥制劑坐浴。肛周糜爛時(shí)會(huì)陰及肛周沖洗晾干后涂皮膚保護(hù)粉。女病人月經(jīng)期間不要坐浴防止逆行感染。4.如何預(yù)防肛周病變的發(fā)生？最重要的是控制疾病的活動(dòng)。還要防止腹瀉，保持局部清潔，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保證充足的休息，避免勞累，經(jīng)常進(jìn)行肛門功能鍛煉，不要食用辛辣刺激的食物；如果感到肛周不適，要及時(shí)尋求醫(yī)生幫助。2020年05月02日5619
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 淋巴細(xì)胞不需要抗原的作用，就已分化為多種帶有不同抗體的細(xì)胞了。一種抗原侵入人體后，在無(wú)數(shù)種淋巴細(xì)胞中，只有表面本來(lái)就帶有和這種抗原互補(bǔ)的受體的少數(shù)淋巴細(xì)胞能和抗原結(jié)合。一經(jīng)結(jié)合，這種淋巴細(xì)胞就恢復(fù)了分裂的能力，連續(xù)分裂產(chǎn)生大量帶有同樣抗體的淋巴細(xì)胞群。這一群細(xì)胞由于是同一來(lái)源的，所以稱為克隆(clone)，這就是克隆選擇學(xué)說(shuō)。 有以下幾個(gè)特點(diǎn)： ①抗體結(jié)構(gòu)的多樣性由體細(xì)胞突變產(chǎn)生; ②已分化的免疫活性細(xì)胞只限于表達(dá)一種特異性，這一特異性以克隆擴(kuò)增的形式在體內(nèi)得以保存； ③新分化的免疫活性細(xì)胞凡能夠與自身的抗原發(fā)生反應(yīng)者都受到抑制，這些克隆作為禁忌克隆而被清除； ④在抗原激發(fā)下，成熟的免疫活性細(xì)胞增殖并轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞而大量產(chǎn)生某一種抗體； ⑤早期未被自身的抗原所清除的禁忌克隆是日后發(fā)生自身免疫病的原因。 克隆選擇學(xué)說(shuō)可以對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題的做出很好的解釋 1)對(duì)抗體產(chǎn)生多樣性的解釋：動(dòng)物出生以后,機(jī)體便已具有產(chǎn)生各種各樣抗體的免疫活性細(xì)胞,體內(nèi)有眾多細(xì)胞克隆可足夠抗原選擇。不管何種抗原進(jìn)入體內(nèi),均有相應(yīng)的克隆即被選出,進(jìn)而分化增殖,產(chǎn)生抗體。因此,克隆選擇學(xué)說(shuō)從細(xì)胞水平上解釋了抗體的多樣性。 2)抗原的作用：抗原的作用只是一種啟動(dòng),與槍支上的板機(jī)相似。相應(yīng)的細(xì)胞克隆一旦被選出,即使無(wú)抗原存在,機(jī)體也能繼續(xù)產(chǎn)生抗體?？乖瓕?duì)決定抗體的基因無(wú)影響。 3)對(duì)免疫記憶現(xiàn)象的解釋：細(xì)胞克隆在分化的過(guò)程中,一部分淋巴細(xì)胞停留在中間階段,再次與相應(yīng)抗原接觸時(shí),立刻可增殖而產(chǎn)生抗體,呈現(xiàn)免疫記憶現(xiàn)象。 4)對(duì)免疫耐受性的解釋：認(rèn)為在胚胎后期, 自身抗原已完全備齊,于是凡能與自身抗原特異性結(jié)合的相應(yīng)細(xì)胞克隆便可受到阻抑,最后被清除,構(gòu)成自身免疫禁忌,即對(duì)自身的抗原物質(zhì)不產(chǎn)生免疫反應(yīng),形成天然免疫耐受。在胚胎時(shí)期,人為地引進(jìn)異體抗原,也能消除與該抗原相對(duì)應(yīng)的淋巴細(xì)胞克隆,動(dòng)物出生后,對(duì)此種抗原即不產(chǎn)生免疫反應(yīng),形成人工免疫耐受。2020年04月29日2135
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 放射狀切開(kāi)（RIC）方法介紹示意圖 顯示了放射狀切開(kāi)（RIC）方法。使用IT nano切開(kāi)4個(gè)或更多的切口從而切開(kāi)狹窄部位。b將吻合口形成的皮瓣移除。c沿管腔從吻合口處以弧形切除疤痕組織。吻合釘可作為確定切割線深度的良好標(biāo)志。大腸癌術(shù)后嚴(yán)重內(nèi)鏡吻合口狹窄的內(nèi)鏡放射切開(kāi)術(shù)傳統(tǒng)上，術(shù)后結(jié)腸狹窄可通過(guò)手術(shù)治療的，但內(nèi)鏡治療現(xiàn)在比傳統(tǒng)手術(shù)更可取。內(nèi)窺鏡球囊擴(kuò)張術(shù)（EBD）是目前最簡(jiǎn)單的治療方法，具有良好的短期成功率。但是，在某些患者中，纖維化狹窄無(wú)彈性以至于氣囊技術(shù)無(wú)效或需要進(jìn)行1次以上的擴(kuò)張。在這些患者中，重復(fù)手術(shù)是實(shí)現(xiàn)和維持臨床成功所必需的，但會(huì)明顯降低生活質(zhì)量并顯著增加總體治療費(fèi)用。EBD是良性吻合口狹窄的最簡(jiǎn)單的治療選擇，但在20％以上的患者中，EBD的復(fù)發(fā)率高且難治。EBD的并發(fā)癥包括出血和穿孔，最多可發(fā)生5％的患者。EBD可以擴(kuò)張結(jié)腸或直腸腔，但不能穩(wěn)定維持通暢，因?yàn)镋BD會(huì)撕裂現(xiàn)有的疤痕組織，反復(fù)的創(chuàng)傷性擴(kuò)張會(huì)增加粘膜瘢痕形成。瘢痕組織是重復(fù)性EBD的副反應(yīng)，在擴(kuò)張手術(shù)后仍然存在，并在傷口愈合后導(dǎo)致再次狹窄。相反，RIC既省時(shí)又便宜。內(nèi)鏡下放射狀切割和切割（RIC）技術(shù)最近被開(kāi)發(fā)用于治療難治性狹窄，并已有效治療難治性良性食管狹窄。因此，RIC方法的優(yōu)勢(shì)可能在于它可通過(guò)直接去除由反復(fù)的球囊擴(kuò)張引起的纖維化組織來(lái)治療難治性狹窄。直接去除纖維化組織的有助于提升RIC的有效性并解決難治性吻合口狹窄。當(dāng)然，當(dāng)肛門側(cè)與口腔側(cè)之間的腸軸向不同，采用RIC時(shí)存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡放射切開(kāi)術(shù)治療克羅恩病相關(guān)性腸狹窄RIC相對(duì)于EBD的一些好處。首先，與EBD相比，RIC表現(xiàn)出更大的擴(kuò)張效果。腸狹窄，尤其是吻合口狹窄，由纖維化變化組成，限制了球囊擴(kuò)張的運(yùn)用。因此，切開(kāi)纖維化組織是合理的。第二個(gè)好處是RIC可以縮短擴(kuò)張治療的時(shí)間。通常在一個(gè)療程中需要兩到三個(gè)EBD才能將狹窄擴(kuò)大到足夠的直徑，同時(shí)避免穿孔，從而延長(zhǎng)了入院時(shí)間。相反，大多數(shù)患者僅需進(jìn)行一次RIC手術(shù)即可在一周左右的時(shí)間內(nèi)出院。參考文獻(xiàn)Endosc Int Open. 2018 Mar; 6(3): E335–E339Endosc Int Open. 2020 Jan; 8(1): E81–E86Gastrointest Endosc.2015 Aug;82(2):408-9.2020年04月19日3738
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