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張發(fā)明主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心 1.洗滌菌群移植（WMT）的概念洗滌菌群移植(washedmicrobiotatransplantation,WMT)，是指在高級別實驗室條件下，基于智能糞菌分離系統(tǒng)，對健康供體糞便完成菌群分離、漂洗、定量、儲存，并涉及相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)、合適給入途徑等過程，這是糞菌移植技術(shù)發(fā)展的新階段，屬于菌群移植技術(shù)范疇的核心類型。2.為什么要發(fā)展洗滌菌群移植在后抗生素時代，全球需求使用糞菌移植治療疾病的需求越來越突出。但是，因傳統(tǒng)糞菌移植存在安全性不穩(wěn)定、質(zhì)量不可控的缺陷，部分醫(yī)生和患者難以接受，甚至不情愿使用。糞菌移植技術(shù)需要根本性變革。2012年，我們在美國胃腸病學(xué)雜志提出要將糞菌移植標(biāo)準(zhǔn)化，并長期致力于將其推向醫(yī)學(xué)主流。2013年，美國Surawicz教授接受西雅圖時報記者采訪時說，預(yù)計未來5年的時間，粗糙的糞菌移植將會被全新的技術(shù)替代。2014年，我們成功研制出世界上第一套智能糞菌分離系統(tǒng)（GenFMTer），菌群制備從傳統(tǒng)的手工制備進(jìn)入自動化階段。隨著高級別實驗室的建立（生物安全3級）和相關(guān)技術(shù)的不斷迭代，實驗室內(nèi)看不見、摸不著、聞不到的操作體系，滿足了菌群移植的操作自動化、安全性可控、質(zhì)量可靠的需求。由此，洗滌菌群移植概念應(yīng)運(yùn)而生。2019年12月，來自中國大陸、中國香港、中國臺灣的28名專家在南京舉行共識會議，確立“洗滌菌群移植方法學(xué)南京共識”（英文，2020年在ChinMedJ發(fā)表）。3.洗滌菌群移植的研究證據(jù)2018年、2019年、2020年、2021年、2022年，我們相繼在AdvancesinTherapy,DrugSafety,Protein&Cell，MicrobialBiotechnology，APT,Radiotherapy&Oncology，Protein&Cell,ChinMedJ,Engineering,GutMicrobes等雜志發(fā)表涉及洗滌菌群方法學(xué)、應(yīng)用、安全性和療效的研究文章，確立了洗滌菌群移植用于臨床治療過程中顯著降低不良事件且不影響療效的關(guān)鍵價值。2020年初，Protein&Cell雜志發(fā)表我們就洗滌菌群移植的方法學(xué)研究結(jié)果，詳細(xì)報道了分別從臨床統(tǒng)計、動物毒性反應(yīng)、病毒學(xué)、代謝產(chǎn)物、光譜檢測等不同角度，證明洗滌菌群移植技術(shù)的質(zhì)控和量化證據(jù)，證明其在方法學(xué)和安全性等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的糞菌移植技術(shù)?；谂R床證據(jù)和“洗滌菌群移植南京共識”內(nèi)容，我們推薦在洗滌菌群移植體系中，建立高標(biāo)準(zhǔn)的供體篩查流程，在生物安全3級實驗室內(nèi)基于智能糞菌分離系統(tǒng)完成實驗流程，優(yōu)化移植途徑，建立完整的生物樣本溯源和安全登記平臺。目前，洗滌菌群移植技術(shù)已經(jīng)在中國大陸和中國臺灣（林口長庚醫(yī)院、高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院）地區(qū)用于臨床，為來自全球的患者提供醫(yī)療服務(wù)。治療疾病用于常規(guī)臨床技術(shù)服務(wù)，或者特定的臨床試驗。治療的疾病在全球范圍內(nèi)包括：難辨索狀芽孢桿菌感染（艱難梭菌感染）、偽膜性腸炎、抗生素相關(guān)性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、過敏性腸炎、頑固型便秘、腸易激綜合征、腫瘤放射性腸炎、腫瘤化療后腹瀉、免疫性腸炎、肝性腦病、部分自閉癥、部分帕金森病、腸道相關(guān)性癲癇等。4.洗滌菌群移植服務(wù)中國菌群移植平臺全國救援工作危重癥患者，長期使用抗生素、免疫力低下患者極易并發(fā)難治性腸道感染，如果得不到及時恰當(dāng)?shù)闹委?，往往會危及生命?015年，張發(fā)明教授、樊代明院士、吳開春教授共同發(fā)起建立中華糞菌緊急救援計劃（www.fmtbank.org）作為國家消化系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)研究中心的推廣項目，旨在向全國所有醫(yī)院難治性腸道感染患者提供異地救援治療。2019年5月，我們在中國腸道大會期間，宣布上線全新的救援流程，從傳統(tǒng)的電話聯(lián)系轉(zhuǎn)為手機(jī)微信端電子系統(tǒng)聯(lián)系，全程保留這一醫(yī)療服務(wù)的電子記錄，為醫(yī)患雙方提供及時可靠的保障。2019年8月，在美國發(fā)生嚴(yán)重不良事件之后，我們通過在“中國菌群移植平臺”的微信公眾號fmtBank和網(wǎng)站(www.fmtbank.org)首頁向社會開放實時監(jiān)測的不良事件及其相關(guān)度分析數(shù)據(jù)，這是全球最大樣本量的安全性統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)。2019年10月，我們在CriticalCare雜志報道采用洗滌菌群移植救治全國重癥監(jiān)護(hù)病房患者合并抗生素相關(guān)性腹瀉的挽救治療價值和安全性證據(jù)。2022年，我們在MicrobialBiotechnology發(fā)表中國菌群移植平臺（CMTS）10年數(shù)據(jù)和救援全國眾多醫(yī)院的結(jié)果。5.洗滌菌群移植須知(1)中國菌群移植平臺緊急救援計劃為非營利性，以“公益、規(guī)范、應(yīng)急、共享”為原則；(2)本平臺只接受患者主診醫(yī)生的申請，唯一通道是關(guān)注“菌群平臺”后從“提交救援”上傳相關(guān)病情信息；(3)救援對象為難治性的腸道感染，包括難辨梭狀芽孢桿菌感染（CDI）、抗生素相關(guān)性腹瀉、不明原因的腹瀉、器官移植后腸道并發(fā)癥等；(4)國家大型公立醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任，公益性醫(yī)療服務(wù)，救治一名患者一般需要的洗滌菌群移植總費(fèi)用是4350元至5800元，專家組全程伴隨在線會診。特殊情況在白天工作時間聯(lián)系辦公電話18951762846。6.洗滌菌群移植途徑選擇根據(jù)患者病情選擇適合患者的移植途徑，主要包括經(jīng)中消化道胃鏡輔助途徑、鼻空腸管途徑、經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管途徑、結(jié)腸灌腸、結(jié)腸鏡輸入、造口途徑等，具體移植途徑操作方法見隨菌液配送說明書。疫情和災(zāi)害條件下，專家可能會考慮特殊的給入途徑。我們推薦經(jīng)結(jié)腸途徑全結(jié)腸內(nèi)植管（經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管術(shù)（transendoscopicenteraltubing，TET））途徑的菌群移植，方便重復(fù)治療，無痛苦，人性，不影響患者的生活。7.術(shù)后反應(yīng)術(shù)后數(shù)小時內(nèi)（多為3小時），極少數(shù)患者發(fā)生腹瀉、腹痛、發(fā)熱，偶有高熱，一般1-2小時自行緩解，不需用藥物處理，更不應(yīng)使用抗生素。若治療前患者危重，建議治療后每1-2天檢測1次血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白。少數(shù)人可在治療后3天內(nèi)C反應(yīng)蛋白輕度升高，通常無需處理，會自行下降。8.飲食(1)術(shù)前禁食或腹瀉嚴(yán)重者，術(shù)后禁止立即攝入油膩飲食、高蛋白飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)液/粉；(2)需要鑒別術(shù)后不當(dāng)飲食導(dǎo)致的腸道癥狀；即使術(shù)后腸道癥狀得到很快控制，也不能快速擴(kuò)大飲食類型。2020年02月22日
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 （本文大約3600字，詳細(xì)講述了克羅恩病的治療的飲食注意原則，大約閱讀10分鐘）克羅恩?。–D）是一種病變可累及全消化道，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主的慢性炎性肉芽腫性疾病。最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為18~35歲，男性略多于女性。 克羅恩病最常見癥狀為腹瀉、腹痛、體重減輕，其他癥狀取決于病變累及部位與嚴(yán)重程度，可伴發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血的全身表現(xiàn)，可有關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、眼、肝膽等器官受累的腸外表現(xiàn)，可伴有肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等）、瘺管形成、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。2020年02月20日3798
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張燕生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 肛腸科 克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎同屬于炎癥性腸病。目前它們在醫(yī)學(xué)中仍然是原因不明，機(jī)理不清，癥狀反復(fù)，療程不定，患者痛苦，醫(yī)生頭疼。有些患者寄希望于手術(shù)解決，但我的經(jīng)驗是很難奏效。由于術(shù)后也會復(fù)發(fā)，甚至?xí)o治療帶來更大的困難。近年來所應(yīng)用的英夫利昔等藥物，除會增加治療的費(fèi)用外，仍避免不了復(fù)發(fā)的問題。 近年來我們通過對古文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)和整理發(fā)現(xiàn)此病屬于中醫(yī)外科"腸癰"的范疇，在中醫(yī)外科理論的指導(dǎo)下，通過對有西醫(yī)院明確診斷結(jié)果，并且有狹窄梗阻患者進(jìn)行了純中醫(yī)藥的治療觀察，所有的患者檢查指標(biāo)及疼痛，狹窄，梗阻等癥狀通過1.5~2年得以正?；蚪獬?，取得了較好的療效。目前我們治療的患者除西藏外已布滿全國。 通過臨床效果的觀察，也糾正了我以前盲從西藥的認(rèn)識，改變了梗阻必要手術(shù)的觀點，轉(zhuǎn)變了我中醫(yī)藥不可能治療這類疑難性疾病的理念。當(dāng)然以后還有些實例圖片發(fā)給大家，望能夠運(yùn)用祖國醫(yī)學(xué)給患者減少痛苦，為發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)共同努力。2020年02月20日3603
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王曉蕾主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 肺炎疫情下維持緩解期克羅恩病患者的治療應(yīng)對同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科 王曉蕾新冠肺炎疫情下，對克羅恩病患者最大的困擾，可能是由于交通限制、醫(yī)院收治限制等一系列跟隔離保護(hù)等相關(guān)措施所帶來的不便，但是在目前全國疫情大環(huán)境下，這些措施都是出于對控制疫情所必要的。但這些限制確實會導(dǎo)致克羅恩病患者會出現(xiàn)一些困擾，比如原來定期使用生物制劑(如類克)進(jìn)行維持緩解治療的患者，無法及時住院獲得及時的治療了。那么有哪些應(yīng)對措施呢？首先，我們要知道什么是維持緩解期。對類克使用的患者來說，是在第四次類克之后，每8周進(jìn)行一次的類克注射時期，我們稱之為維持緩解期的類克治療期。這段時期的患者病情相對穩(wěn)定，定期的規(guī)律治療，為的是維病情持緩解，避免復(fù)發(fā)。如果原來是僅使用類克一個藥物進(jìn)行維持緩解治療的，且病情十分穩(wěn)定，可以適當(dāng)延長1個月的治療間隔，但是類克最好不要中斷超過3個月。如果已經(jīng)快間隔3個月仍無法入院治療，但無臨床癥狀者，在預(yù)計間隔時間會超過8周的，可加用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行輔助維持治療。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇，如果原來已習(xí)慣使用鼻飼營養(yǎng)的，可以繼續(xù)使用；如果原來未使用過鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的，可以使用口服制劑。口服制劑有液體狀制劑，如康全甘，為整蛋白、低脂、少渣制劑，具有很好的耐受性；粉劑有能全素和安素，但是安素需要排除大豆抗體(++)和（+++），否則容易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象。既往未使用過任何一種腸內(nèi)營養(yǎng)的，可從少量開始，逐漸加量。如果出現(xiàn)癥狀加重到類似活動期，又無法就醫(yī)或者住院者，可以進(jìn)行完全腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行過渡，即停止進(jìn)食，全天使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，像康全甘每天需要3-4瓶，即1500-2000ml，具體需要根據(jù)每個人的體重決定，也必須排除完全腸梗阻的情況。腸內(nèi)營養(yǎng)的方法總體說來安有效。但具體的的使用方法，需要同時密切聯(lián)系自己的醫(yī)生，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)情況進(jìn)行具體的醫(yī)治。如果病情穩(wěn)定，類克暫時無法進(jìn)行及時注射，既往也沒有服用過免疫抑制劑的，也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下加用免疫抑制劑或者沙利度胺。常用的免疫抑制劑是硫唑嘌呤，其起效時間在服用8-12周后起效，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整劑量至每個患者的最佳劑量，同時需要監(jiān)測血常規(guī)、肝功能以及必要時監(jiān)測血淀粉酶。因為硫唑嘌呤可以引起血細(xì)胞下降、肝功能損害，極少部分患者會出現(xiàn)急性胰腺炎。因此是一個需要在醫(yī)生密切指導(dǎo)下服用的藥物。另一個可以加用的藥物是沙利度胺。這個藥物的免疫抑制作用較弱，但是適合于病情不重的患者。其劑量也需要由有使用經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整，而且此次藥也存在一些副作用，比如肢端末梢的外周神經(jīng)炎，出現(xiàn)肢端麻木，女性使用時間長了會引起卵巢功能紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或者停經(jīng)。因此也是需要醫(yī)生指導(dǎo)和密切監(jiān)測的藥物。也有一些患者會覺得，既然免疫抑制劑使用復(fù)雜，也存在副作用，目前就醫(yī)也不方便，是否能轉(zhuǎn)換另一個生物制劑，即阿達(dá)木單抗的治療。阿達(dá)木單抗是今年進(jìn)入中國醫(yī)保的生物制劑，跟類克一樣，都是作用于腫瘤壞死因子的單克隆抗體，而且此藥是全人源的生物制劑，引起輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)的幾率小。目前未進(jìn)入醫(yī)保，但適用于克羅恩病患者自費(fèi)適用。這個藥物最大便利之處在于是皮下注射，患者可以自行在家使用而無需住院。但是對于一個原來類克維持穩(wěn)定的患者，目前并不支持轉(zhuǎn)換阿達(dá)木單抗。生物制劑的轉(zhuǎn)換，一般是在前一種生物制劑出現(xiàn)無效時才考慮轉(zhuǎn)換第二種生物制劑，在原生物制劑有效時，不推薦進(jìn)行轉(zhuǎn)換其他生物制劑。因為這種非醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換，易導(dǎo)致生物制劑的抗抗體出現(xiàn)，最終導(dǎo)致兩種生物制劑可能都失去使用的機(jī)會。總之，要積極跟了解自己病情的經(jīng)治醫(yī)生商量治療對策，積極做好個人的隔離防護(hù)，結(jié)合所在地以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的就醫(yī)情況和藥物獲得途徑，讓自己安全度過這段時期。參考文獻(xiàn)1. Van Assche, G., et al., Switch to adalimumab in patients with Crohn's disease controlled by maintenance infliximab: prospective randomised SWITCH trial. Gut, 2012. 61(2): p. 229-342. Hoentjen, F., et al., Elective switching from infliximab to adalimumab in stable Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis, 2013. 19(4): p. 761-62020年02月16日6369
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 兒童炎癥性腸?。ㄔ\斷<15歲）和成人炎癥性腸病（診斷≥18歲）由于發(fā)病年齡的不一致，它們的疾病特點、診斷治療及復(fù)發(fā)等方面都不大相同，近期的一項研究比較了它們的異同點，這項研究是比較兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病的最大的人群研究之一。病變特點研究從6186名成年IBD患者（兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病分別為3100和3086）共納入782名IBD患者（333 兒童炎癥性腸病和449 成人炎癥性腸?。?。與成人克羅恩病相比，兒童克羅恩病患者的疾病分布更為廣泛。兒童克羅恩病患者病變累及大腸，回腸和上消化道的疾病比成人克羅恩病患者多。兒童克羅恩病和成人克羅恩病比較，疾病的進(jìn)展沒有顯著差異（分別為31％和26％）。在診斷時，12％的兒童克羅恩病患者具有復(fù)雜的表型（狹窄型[B2] +穿透型[B3]），而成人克羅恩病患者為19％。在診斷時患有非復(fù)雜疾病（炎癥[B1]）的患者中，隨訪期間34％的兒童克羅恩病和16％的成人克羅恩病進(jìn)展為復(fù)雜的疾?。≒ = 0.002），分別有41％兒童克羅恩病和32％成人克羅恩病患者診斷七年后進(jìn)展為復(fù)雜疾?。≒ = 0.1）。在診斷和隨訪方面，兒童潰瘍性結(jié)腸炎患者的疾病累及腸道均較成人潰瘍性結(jié)腸炎更為廣泛。其中未出現(xiàn)廣泛結(jié)腸炎的患者在兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎之間疾病程度的進(jìn)展方面無差異（兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎分別為37％和40％，P = 0.55）。全身激素治療在克羅恩病中，診斷后第一年內(nèi)有76％的兒童克羅恩病和78％的成人克羅恩病患者接受了激素治療（P = 0.77）。兩個隊列之間隨時間推移使用激素治療的無明顯差異。在潰瘍性結(jié)腸炎中，診斷后的第一年中有76％的兒童潰瘍性結(jié)腸炎和42％的成人潰瘍性結(jié)腸炎患者接受了激素治療（P <.0001）。在比較診斷時患有廣泛性結(jié)腸炎（E3）的患者時，在診斷后的第一年內(nèi)，87％的兒童潰瘍性結(jié)腸炎患者和48％的成人潰瘍性結(jié)腸炎患者（P <.0001）需要激素治療治療。與較不廣泛的結(jié)腸炎（E1 + E2）患者相比，在診斷的第一年內(nèi)接受了激素治療治療的兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎分別為53％和37％（P = .03）。與成人潰瘍性結(jié)腸炎相比，兒童潰瘍性結(jié)腸炎隨訪期間需要用激素治療的風(fēng)險更高（HR：2.0 [CI：1.6-2.6]，P <.0001）。硫嘌呤治療在兒童克羅恩病 / 成人克羅恩病中，1.5、3和5年后接受硫嘌呤的累積風(fēng)險分別為59％/ 44％，75％/ 51％和79％/ 57％。與成人潰瘍性結(jié)腸炎相比，兒童潰瘍性結(jié)腸炎隨訪期間接受硫嘌呤治療的風(fēng)險更高（HR：3.8 [CI：2.8-5.2]，P <.0001）。調(diào)整疾病程度后，兒童潰瘍性結(jié)腸炎的風(fēng)險持續(xù)存在（HR：3.6 [CI：2.0-6.7]，P <.0001）。在1.5年，3年和5年時，兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎接受硫代嘌呤的累積風(fēng)險分別為44％/ 13％（P <.0001），53％/ 19％（P <.0001）和58％/ 22％（P <.0001）。在整個隨訪期間，兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎的累積風(fēng)險分別為67％和26％（P <.0001）。生物制劑治療一線生物治療是除那他珠單抗治療以外的所有的抗TNF-α藥物。在兒童炎癥性腸病 / 成人炎癥性腸病中1.5、3和5年接受抗TNF-α的累積風(fēng)險分別為17％/ 5％，25％/ 8％和35％/ 11％（所有P <.0001）。在最后一次隨訪中，兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病的累積風(fēng)險分別為42％和14％（P <.0001）。與成人克羅恩病相比，兒童克羅恩病中使用抗TNF-α的風(fēng)險增加（HR：2.5 [CI：1.8-3.6，P <.0001]）。當(dāng)調(diào)整疾病累及部位時，風(fēng)險增加仍然存在（HR：2.7 [CI：1.9-3.9，P <.0001]）。與成人潰瘍性結(jié)腸炎相比，兒童潰瘍性結(jié)腸炎中抗TNF-α治療的風(fēng)險增加（HR：3.8 [CI：2.1-6.9，P <.0001]）。當(dāng)調(diào)整疾病累及部位時，增加的風(fēng)險持續(xù)存在（HR：2.8 [CI：1.6-5.4，P = .0008]）。手術(shù)治療在隨訪期間，共有29％的兒童炎癥性腸病患者和18％的成人炎癥性腸病患者接受了腸切除術(shù)。在克羅恩病中，手術(shù)風(fēng)險無差異（HR：1.4[CI：0.97-2.0，P = .07]）。在1.5年，3年和5年時，兒童克羅恩病 / 成人克羅恩病腸切除的累積風(fēng)險分別為15％/ 16％（P = 0.9），22％/ 22％（P =0.95）和27％/ 24％（P = 0.5）。如果僅包括隨訪至少7年的患者，并且不包括7年后的轉(zhuǎn)歸，則兒童克羅恩病患者的每例患者切除術(shù)的數(shù)量顯著增加（兒童克羅恩病和成人克羅恩病中每例患者分別進(jìn)行0.7和0.3例切除術(shù)，P <.0001）。在潰瘍性結(jié)腸炎中，與成人潰瘍性結(jié)腸炎相比，在兒童潰瘍性結(jié)腸炎中的手術(shù)風(fēng)險沒有觀察到差異（HR：0.9 [CI：0.5-1.7，P = 0.8]）。調(diào)整疾病程度不會改變結(jié)果。在兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎診斷后1.5年，3年和5年的結(jié)腸切除術(shù)累積風(fēng)險分別為5％和7％（P = .55），7％和8％（P = .54）和8％和9％（P = .7）。復(fù)發(fā)在診斷后的前7年中，與成人炎癥性腸病相比，兒童炎癥性腸病的復(fù)發(fā)風(fēng)險增加（IRR為1.8 [CI：1.4-2.2，P <.0001] ）。在兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病中，與隨后7年的復(fù)發(fā)率相比，第一年和第二年的復(fù)發(fā)率均隨時間下降，復(fù)發(fā)率更高（P <.0001）。在克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎中，與成年發(fā)病患者相比，小兒發(fā)病患者在隨訪的前7年內(nèi)更有可能復(fù)發(fā)（IRR：2.1 [CI：1.8-2.6]，P <.0001和IRR 1.5 [ CI：1.3-1.9，克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎中分別為P <.0001]?？傊c成人炎癥性腸病患者相比，研究證明兒童炎癥性腸病患者在診斷時表現(xiàn)出更廣泛的疾病，并且更常接受激素治療（兒童潰瘍性結(jié)腸炎），免疫調(diào)節(jié)劑（兒童潰瘍性結(jié)腸炎）和抗TNF-α（兒童克羅恩病和兒童潰瘍性結(jié)腸炎）治療。盡管存在這種差異，但兒童炎癥性腸病患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，診斷時患有炎性疾病的兒童克羅恩病患者更常出現(xiàn)復(fù)雜的疾病行為?；谶@些發(fā)現(xiàn)，研究認(rèn)為與成人相比，炎癥性腸病患兒的表型和病程不同，且更具侵略性，需要更早的強(qiáng)化治療來改變病程。注：P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)差異參考文獻(xiàn)：Paediatric onset inflammatory bowel disease is a distinct and aggressive phenotype—a comparative population‐based study了解更多內(nèi)容請點擊下方鏈接：2020年01月09日3366
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 俗話說，開卷有益。大約在92年的時候，買了一本叫“Strong Medicine”的書。書中描寫了 thalidomide（沙利度胺）和seal baby(海豹兒)。從那時起，完全是出于好奇，對于這個藥的命運(yùn)有濃厚的興趣。沙利度胺，又名反應(yīng)停，作為一種“安全、高效”的鎮(zhèn)靜催眠藥于1956年在西德上市，很多孕婦出現(xiàn)妊娠早期反應(yīng)服用該藥有效，但后期研究者證實，1萬多名海豹樣畸形胎兒與服用該藥有關(guān)，因此1961-1962年該藥被打入冷宮（全球撤市）。盡管如此，1965年以色列皮膚病學(xué)家Sheskin將沙利度胺用于治療麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑獲得了良好的療效。然而直到1998年，美國FDA才批準(zhǔn)沙利度胺用于治療麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑。從2006年正式批準(zhǔn)治療多發(fā)性骨髓瘤開始，沙利度胺就“扶正”了。人們發(fā)現(xiàn)，沙利度胺能夠治療的疾病還有很多。 使用萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)搜索近10年發(fā)表的沙利度胺相關(guān)的文章超過2400篇，瀏覽其中近半數(shù)，擇其重點閱讀復(fù)習(xí)，結(jié)合個人經(jīng)驗，介紹如下。1.在皮膚科臨床的應(yīng)用。 治療有效或者可能有效的皮膚疾病有：麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑（FDA批準(zhǔn)），阿弗他口炎，白塞綜合征，紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性癢疹，光化性癢疹，成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，皮膚結(jié)節(jié)病，多形紅斑，尿毒癥性瘙癢癥，移植物抗宿主病，糜爛型扁平苔蘚，惡性黑素瘤等。2.抗腫瘤治療與改善腫瘤的惡液質(zhì)。 目前聯(lián)合治療用于肺癌，前列腺癌，結(jié)直腸癌，肝癌，胃癌等實體瘤。3. 在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。 多發(fā)性骨髓瘤（FDA批準(zhǔn)），骨髓纖維化，骨髓異常增生綜合征，原發(fā)性巨球蛋白血癥，慢性移植物抗宿主疾病。3，在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，白塞病，強(qiáng)直性脊柱炎，干燥綜合征等。4. 在感染性疾病中的應(yīng)用。 結(jié)核病，艾滋病和相關(guān)疾病，重癥肝炎和皮膚感染等。5. 在口腔黏膜病治療中的應(yīng)用。 治療口腔白塞病，治療復(fù)發(fā)性阿弗他口炎，治療口腔扁平苔蘚，治療盤狀紅斑狼瘡，治療克羅恩病。6.在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。 潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，腸白塞病，血管發(fā)育不良引起的出血，食管癌，胃腸道間質(zhì)瘤，結(jié)直腸癌，肝癌，胰腺炎和脂膜炎。7.其它 特發(fā)性肺纖維化，原發(fā)性皮膚淀粉樣變，復(fù)合性局部疼痛綜合征，動脈粥樣硬化，糖尿病腎病，化療相關(guān)性腹瀉，放射性腸炎，卡伯氏肉瘤，腎細(xì)胞癌，惡性間皮瘤等。 以上列舉了文獻(xiàn)中很多同道使用沙利度胺治療的一些疾病?？梢钥吹贸錾忱劝氛趶V泛的使用。主要的藥理作用可能是抗炎、免疫調(diào)節(jié)和抗血管生成。在消化科的使用目前各個醫(yī)院積累的經(jīng)驗也越來越多。對于那些經(jīng)濟(jì)條件不好的克羅恩病患者可以考慮選擇沙利度胺治療。我對使用該藥非常慎重。使用沙利度胺治療1例隱源性多發(fā)性潰瘍性狹窄性小腸炎（CMUSE）效果很好，病人和家屬非常滿意。該患者心思縝密，詳細(xì)記錄了服用該藥后的不良反應(yīng)。用他自己的話說，說明書上的不良反應(yīng)他都出現(xiàn)了。包括：神經(jīng)炎，頑固性便秘，嗜睡，區(qū)域性腦梗塞等。用于炎性腸病和腸道白塞病的治療中，也觀察到了不少的不良反應(yīng)。因此，對于一個曾經(jīng)“聲名狼藉”的藥物，我們要保持適度的冷靜，采取更有效的風(fēng)險控制。在此，把該藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項給大家普及一下，以期引起大家的警惕。1.致畸。 準(zhǔn)備懷孕、未采用可靠避孕措施或未實行可靠避孕者必須禁用該藥?；颊卟豢蓪⑺幗o其他人使用；成年女性患者在治療前和治療中都必須進(jìn)行懷孕測試；成年的男性和女性用藥期間及停藥4周內(nèi)必須采取有效的避孕措施，不能獻(xiàn)血、哺乳及捐精。藥片不能置于兒童觸及處。具有生育能力的女性應(yīng)避免與沙利度胺片表面接觸，一旦不小心接觸，接觸區(qū)域應(yīng)用香皂和清水洗凈。2.疲倦、嗜睡。 作為一個開始是以鎮(zhèn)靜催眠上市的藥物，目前它的這些作用成了不良反應(yīng)。因此，服用該藥的人不宜從事危險和精密工作如：駕駛、高空作業(yè)等。3.外周神經(jīng)病變。 周圍神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為下肢有痛性感覺異常和“針刺”樣感覺。運(yùn)動障礙往往很輕且停藥后可以恢復(fù)，但感覺障礙癥狀將持續(xù)或只能部分改善。發(fā)生率可達(dá)73％。4.便秘。 出現(xiàn)便秘后應(yīng)該及時使用緩瀉藥，如乳果糖、聚乙二醇散或胃腸動力藥改善。5.血栓。 應(yīng)該根據(jù)易患因素進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，必要時使用阿司匹林來預(yù)防。雖然沙利度胺的不良反應(yīng)較多，但總體而言，長期小劑量應(yīng)用是安全、有效的。在選擇藥物的過程中，只要我們以患者獲益最大化、風(fēng)險最小化為目標(biāo)，相信該藥會讓更多的患者獲益的。參考文獻(xiàn)（不一一列舉出處）：1.紀(jì)超,畢志剛.沙利度胺在皮膚科的應(yīng)用。2.徐浩翔.沙利度胺在皮膚科的應(yīng)用進(jìn)展。3.吳鑫,曲秀娟,張凌云。沙利度胺抗腫瘤治療。4.李玉梅.沙利度胺在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。5.朱佳,曾小峰.沙利度胺在風(fēng)濕性疾病中的作用。6.楊瀟,許汪斌.沙利度胺在感染性疾病中的應(yīng)用。7.王海燕,陳影.沙利度胺在口腔黏膜病治療中的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。8. 劉卉,陳東風(fēng).沙利度胺在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用探索。9. 裴麗,羅艷,黃顯金等.沙利度胺的臨床新應(yīng)用與不良反應(yīng)研究概述。10.林美珍,祝美術(shù),張麗麗等.沙利度胺的藥理機(jī)制及臨床新應(yīng)用。11.高明珠，軒菡，王進(jìn)有.沙利度胺對洛哌丁胺治療失敗的化療相關(guān)性腹瀉的療效觀察。12.高雁鴻,王桂英,程宇甫等。沙利度胺對糖尿病腎病的治療效果觀察。14.程中偉,張力,肖毅。沙利度胺（反應(yīng)停）在麻風(fēng)病以外臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展。15.國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。歐洲實施沙利度胺風(fēng)險管理計劃。2019年12月01日6320
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徐樨巍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 消化科 近年來，兒童克羅恩病在逐漸增多，它是一種消化道罕見病，反復(fù)發(fā)作和飲食限制給孩子的身心發(fā)育帶來嚴(yán)重威脅，昂貴的治療費(fèi)用也極大的增加了家庭的負(fù)擔(dān)。克羅恩病究竟是什么病呢?克羅恩病是炎癥性腸病的一種，可以侵襲從口腔到肛門的胃腸道任何部分，最常見的發(fā)病部位為末端小腸（回腸）匯入結(jié)腸的區(qū)域（回盲部）。克羅恩病呈非連續(xù)性病變，病變節(jié)段之間為完全正常的胃腸道，克羅恩病的炎癥可以累及到小腸的全層。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究可能和遺傳、免疫系統(tǒng)、環(huán)境因素等有關(guān)系，孩子發(fā)病較早的嬰幼兒可能和遺傳和免疫系統(tǒng)關(guān)系比較大。隨著人們飲食和環(huán)境因素的改變，兒童克羅恩病發(fā)病率逐年呈上升趨勢。兒童克羅恩病會有哪些表現(xiàn)癥狀？兒童克羅恩病最常見表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血或粘液血便、逐漸消瘦。相對于成人，兒童克羅恩病比較特殊：身高增長緩慢，導(dǎo)致孩子明顯矮小；青春期發(fā)育延遲；女孩月經(jīng)有的停止。此外，克羅恩病可能還會表現(xiàn)為皮疹、肛周膿腫、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、眼睛充血。以上這些癥狀會反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)，如果沒得到恰當(dāng)?shù)闹委?，癥狀會越來越重，甚至導(dǎo)致穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童克羅恩病如何有效的治療？克羅恩病目前不能治愈，只能緩解。一旦確診為克羅恩病就意味著要長期治療，值得欣慰的是，有多種藥物可以用來幫助控制住病情，有些藥物可以使病情快速緩解，有些藥物可以使緩解后的病情趨于穩(wěn)定減少復(fù)發(fā)。 克羅恩病患兒對飲食有嚴(yán)格的限制，對于營養(yǎng)不良的IBD患兒，需要給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以改善營養(yǎng)狀況。 病情活動期患兒應(yīng)用高蛋白高熱量的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，對患兒的腸道粘膜恢復(fù)，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)很重要。一項研究發(fā)現(xiàn)，接受一半正常膳食、一半要素膳的患兒要比沒有控制飲食的患兒復(fù)發(fā)率更低。 恢復(fù)期(穩(wěn)定期)的患兒建議高蛋白，少渣飲食，家長需要做好膳食管理，建立飲食日記，同時記錄患兒身高、體重的情況。當(dāng)飲食和藥物仍無法控制住病情時，或者疾病造成嚴(yán)重并發(fā)癥時，醫(yī)生會考慮進(jìn)行手術(shù)治療，將一部分病變組織切去或者解除梗阻部位等。在多年的臨床工作中我們治療過的兒童克羅恩病患兒可以通過規(guī)范的治療和飲食干預(yù)，大部分患兒會獲得緩解，在此也提醒患兒如果到了緩解穩(wěn)定期，也要按照克羅恩病飲食規(guī)則飲食、穩(wěn)定情緒，要隨診，減少克羅恩病復(fù)發(fā)。2019年11月27日4427
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