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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 最近，連續(xù)收治了多個手術(shù)多次的克羅恩病病人，因?yàn)楣Ｗ韬湍c瘺需要再次手術(shù)，面對著“爛肚皮'，深深地感覺到“無處下手”。 克羅恩病多次手術(shù)往往會造成腸子越切越少，腹壁切口越來越大，越來越多。最后導(dǎo)致無腸可切，無處下刀。無腸可切的結(jié)果就是短腸綜合癥，腹壁到處刀痕就會出現(xiàn)切口上腹壁薄弱，腹壁缺損。 因此要盡量避免多次手術(shù)。如何避免多次手術(shù)呢？大概有以下幾種方法。 第一，要定期隨訪，經(jīng)常監(jiān)測，防止克羅恩病反復(fù)發(fā)作?？肆_恩復(fù)發(fā)分為內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，癥狀復(fù)發(fā)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥復(fù)發(fā)。 所謂內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，就是在癥狀還不很明顯的時候，通過每年定期的體檢，在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有多處的潰瘍，這時候就可診斷為內(nèi)鏡復(fù)發(fā)了，這時候其實(shí)就應(yīng)該開始正規(guī)的誘導(dǎo)緩解的治療了。 癥狀復(fù)發(fā)，往往就是指腹瀉，發(fā)熱，便血等癥狀開始出現(xiàn)或加重。這時候應(yīng)該要組合藥物治療，必要的時候還需要住院治療。 并發(fā)癥復(fù)發(fā)，就是又有梗阻了，又有腸瘺或者腹腔膿腫。這種情況下，如果不進(jìn)行正規(guī)的住院保守治療，往往不得不再次甚至多次手術(shù)。 所以克羅恩病患者應(yīng)該每半年至少一年隨訪，全面體檢一次。復(fù)查血沉血常規(guī)和內(nèi)鏡以及腹部CT。稍有蛛絲馬跡就得要正規(guī)治療。所以，克羅恩病患者應(yīng)該將每次的復(fù)發(fā)限制在內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)或癥狀復(fù)發(fā)，避免不斷加重，發(fā)展至外科并發(fā)癥的復(fù)發(fā)。 第二，出現(xiàn)了并發(fā)癥，要盡可能采用科學(xué)的保守治療方法。 針對克羅恩病出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，無論是出現(xiàn)瘺，還是梗阻，如果及早的進(jìn)行非外科手術(shù)治療，比如說，用我們比較喜歡用的鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液的方法，往往可以使得并發(fā)癥逐漸緩解直至消失。大多數(shù)回盲部梗阻的患者經(jīng)過三個月的持續(xù)鼻飼百普力，通過腹部CT可以觀察到增厚的腸壁會逐漸恢復(fù)正常，腸腔狹窄也會隨之消失。 第三，出現(xiàn)了腸瘺特別是腹腔感染，這時候往往會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，感染過重的現(xiàn)象。此時，要嘗試采用微創(chuàng)的方法控制感染，而不是開腹手術(shù)行回腸造口的方法來控制感染。要盡量避免做傳統(tǒng)的回腸造口，因?yàn)榛啬c造口，一下子就會把下腹壁的一半(1/4的腹壁)結(jié)構(gòu)破壞了，很可惜。如術(shù)后發(fā)生切口疝，腹壁結(jié)構(gòu)破壞的就更多。 我們發(fā)明的腹腔穿刺器輔助放置雙套管，可有效的解決克羅恩病合并腹腔膿腫的引流，避免行回腸造口。后期的腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)治療，合并的腸瘺也會獲得治愈。由于有CT或B超的導(dǎo)引，穿刺的精度也非常精準(zhǔn)，這樣就避免為尋找膿腫，開腹手術(shù)切口很長很大的弊端。這一方法，至少可為病人省去一次開腹手術(shù)。 第四，針對腸梗阻或腸瘺的手術(shù)，盡可能采用腹腔鏡輔助腸切除腸吻合術(shù)。 （未完待續(xù)）2019年06月17日
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陳敏主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 消化內(nèi)科 1、克羅恩病聽起來像個外國病，到底是種什么樣的疾病？名字的由來是什么？陳教授：是的，這個病名聽起來比較奇怪，像一個外國疾病，實(shí)際上它就是以一個外國人的名字來命名的。1932年，美國一個叫Burrill Bernard Crohn病理學(xué)家和他的同事一起發(fā)表了一篇論文，非常詳細(xì)系統(tǒng)的描述了克羅恩病的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)及治療，是一篇具有里程碑意義的論文，最后這個病就以他的名字來命名。2、克羅恩病有哪些腸道癥狀和腸外表現(xiàn)?陳教授：克羅恩病最常見的癥狀是慢性的腹痛和腹瀉，但也有的患者沒有任何癥狀，僅僅因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了肛周膿腫或者瘺管，最后做了腸鏡、取了病理活檢才診斷為克羅恩病。除了這些腸道癥狀以外，克羅恩病也可能有一些腸外表現(xiàn)，比如反復(fù)的口腔潰瘍，關(guān)節(jié)病變，原發(fā)性膽汁性肝硬化，眼部的疾病，像鞏膜炎、葡萄膜炎和皮膚的病變，比如結(jié)節(jié)性紅斑，壞疽性膿皮病等等，克羅恩病可能累及多個器官，合并多種腸外表現(xiàn)。腸外表現(xiàn)在國外克羅恩病患者中比在中國患者中更常見。3、現(xiàn)在報道克羅恩病的媒體越來越多，發(fā)病人數(shù)也很多，而且有越來越多的趨勢，為什么發(fā)病人群越來越多呢？陳教授：的確，目前克羅恩病的發(fā)病率在中國是越來越高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)克羅恩病的發(fā)病是和經(jīng)濟(jì)水平是呈正相關(guān)的，也就是經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地方發(fā)病率越高，在世界范圍內(nèi)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的北美和歐洲的發(fā)病率是最高的。在中國國內(nèi)也是這樣的一個趨勢，沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，克羅恩病的發(fā)病率也高。所以我們就發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地方克羅恩病的發(fā)病率是越來越高的。4、有人說，越愛干凈的人，越容易得病，這好像和我們的常見認(rèn)知不一樣，難道愛干凈還是一種錯嗎？所以克羅恩病是因?yàn)樘珢鄹蓛魡?？陳教授：這種說法并沒有完全得到流行病學(xué)的證實(shí)，但是某些流行病學(xué)調(diào)查研究和我通過自己的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)確實(shí)觀察到了這種現(xiàn)象。有一些家庭里面，如果父母在孩子小時候特別愛干凈，可能就容易得這個病，有這種趨勢，那是怎么解釋呢？克羅恩病是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，簡單的說就是自己的免疫系統(tǒng)本來是攻擊外面的病毒和細(xì)菌的，但是克羅恩病患者的免疫系統(tǒng)發(fā)生了紊亂、敵我不分，把自己的腸道組織當(dāng)作敵人來攻擊。小時候如果你太干凈，你的免疫系統(tǒng)沒有機(jī)會接觸一些細(xì)菌和病毒，得到適當(dāng)鍛煉，那么你的免疫系統(tǒng)可能就會不健全，長大以后可能就容易免疫系統(tǒng)紊亂，容易出現(xiàn)克羅恩病這種自身免疫性疾病。5、克羅恩病為什么被稱為“富貴病”？陳教授：這可以從剛才的兩個問題中得到答案，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地方可能就越容易得這個病、家里經(jīng)濟(jì)狀況越好、越愛干凈，就容易發(fā)病，所以克羅恩病有時被稱為是“富貴病”。6、目前的治療方案有哪些？陳教授：目前克羅恩病的治療方案主要有四種：美沙拉嗪、激素、免疫抑制劑和生物制劑，越往后的藥物效果越強(qiáng)，但是副作用也越大。第一個階梯也是最弱的一個方案就是美沙拉嗪，雖然副作用非常小，它對大部分克羅恩病其實(shí)都是無效的，只適用于非常輕的早期的克羅恩病，費(fèi)用也并不低。第二級方案是激素，雖然比較便宜，但對克羅恩病療效一般，并且只能用于克羅恩病短期的誘導(dǎo)緩解，不能長期用于維持治療，并且也有一定的副作用，比如容易出現(xiàn)滿月臉、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等。第三級是免疫抑制劑，包括我們硫唑嘌呤、沙利度胺、甲氨蝶呤或者環(huán)孢素等，這類藥物不能用于誘導(dǎo)緩解，只能用于維持緩解。它價格并不是很高，但是副作用比較大，比如硫唑嘌呤的主要副作用是白細(xì)胞降低和肝腎功能損害，沙利度胺的常見副作用是外周神經(jīng)病變，比如說嗜睡、便秘，手腳震顫等。最后一級是生物制劑，也就是我們常說的類克，目前來講類克是治療克羅恩病效果最好的藥物，但是價格非常高昂，一個成人如果體重50公斤的話，可能需要3支，1次注射就需要15000塊錢，費(fèi)用還是非常高的，但如果是屬于高?；颊撸绻缙诓环e極的采用類克治療，后期疾病進(jìn)展出現(xiàn)腸穿孔、腸瘺管等并發(fā)癥后再用類克，效果就沒那么好了，還很有可能需要手術(shù)治療，花費(fèi)會更高。還有就是全腸內(nèi)營養(yǎng)，對于克羅恩病特別是合并狹窄或者瘺管的患者來說是一種非常有效的治療方案，它的效果至少與激素相當(dāng)，并且沒有任何副作用，唯一的問題是很多患者依從性不夠，難以做到不吃任何食物，只喝營養(yǎng)液，這就會嚴(yán)重影響治療效果。7、基于經(jīng)濟(jì)條件，該如何選擇對應(yīng)的治療方案？陳教授：選擇治療方案，我覺得除了考慮經(jīng)濟(jì)條件以外，最主要是評估病情，到底是輕度、中度還是重度，有沒有高危因素。如果病情比較重，有一些高危因素，比如患者非常年輕，吸煙，小腸有廣泛的病變，有比較深的潰瘍，又合并肛周病變，這樣的患者還是建議早期接受生物制劑治療，雖然比較昂貴，但可以避免日后的手術(shù)和腸道的狹窄、瘺管，最終來看實(shí)際上還是節(jié)約了費(fèi)用，效果會比晚期用要好得多。8、有病友說，自己心情不好時，癥狀就會加重，所以克羅恩病真的會受心情影響嗎？陳教授：不會說情緒差就導(dǎo)致克羅恩病發(fā)病，但是得了克羅恩病后情緒絕對會影響治療效果，這是非?？隙ǖ?。不管是潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，如果能保持心情的愉悅，有助于提高藥物治療的效果。9、我在調(diào)研過程中，發(fā)現(xiàn)有不少臨床研究在探索克羅恩病與抑郁癥的關(guān)系，陳教授您覺得這二者之間有什么樣的關(guān)系嗎？陳教授：我覺得應(yīng)該是這樣，得了抑郁癥不一定會得克羅恩病，但是得了克羅恩病以后，很多人認(rèn)為它是綠色癌癥，無法治愈，而且花費(fèi)高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，就情緒低落、每天悶悶不樂，最終就容易發(fā)展成抑郁癥。其實(shí)得了克羅恩病大可不必，我們醫(yī)院有很多克羅恩病患者，得了克羅恩病后很樂觀，積極配合醫(yī)生治療，效果都非常好。10、那我們該以怎樣的方式來應(yīng)對這種抑郁消極的情緒呢？陳教授：我覺得第一要多跟醫(yī)生交流，有什么問題及時跟醫(yī)生反饋，醫(yī)生一定會盡最大努力幫助患者治療疾病，取得最好的效果。第二是和病友交流，特別是和一些性格比較開朗陽光的患友去交友，這也是一種非常好的方式。第三可以參加一些病友會，比如我們醫(yī)院每年世界炎癥性腸病日5.19都會舉辦炎癥性腸病患者交流會，杭州CCCF基金會也會不定期舉辦一些青年炎癥性腸病患者的集體活動，我覺得這種集體活動對于患者疾病的恢復(fù)和心情的改善是非常有效的。11、不少克羅恩病患者都是這也不敢吃，那也不敢喝，所以飲食方面需要注意什么？陳教授：其實(shí)我覺得不要因?yàn)榈昧丝肆_恩病就害怕吃這個害怕吃那個，一般來講，如果沒有并發(fā)癥，比如狹窄和瘺管，只要飲食是健康的，比如不是高脂肪、高碳水化合物飲食，而且這種飲食適合自己，就是吃了某種飲食以后癥狀不會加重，那就可以吃。但是某些特殊患者，比如有腸道狹窄或者瘺管，可能就要稍微注意點(diǎn)，盡量食用低纖維飲食，甚至可能需要配合全腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分克羅恩病患者的飲食只需要做到兩點(diǎn)：第一個健康，第二個適合自己。12、克羅恩病的患者往往會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀，身材十分消瘦，那我們該如何進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)補(bǔ)充呢？陳教授：克羅恩病患者很多因?yàn)檠装Y控制不好導(dǎo)致消耗過多，長期的腹痛影響食欲，還有的因?yàn)楦篂a，營養(yǎng)物質(zhì)丟失的比較多，所以大部分克羅恩病患者都有營養(yǎng)不良。如果有營養(yǎng)不良，一定要盡早糾正，可以通過口服或者鼻飼營養(yǎng)液，既可以控制炎癥，又可以改善營養(yǎng)不良 13、克羅恩病具有傳染性嗎？陳教授：大可不必?fù)?dān)心，克羅恩病不是傳染性疾病，完全沒有傳染性的，可以放心的和克羅恩病患者接觸，不會傳染。14、克羅恩病會遺傳給下一代嗎？陳教授：克羅恩病從理論上講有遺傳傾向，在我們醫(yī)院里已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了大概有四五個家庭有這樣的現(xiàn)象，比如姐妹雙方都是克羅恩病，或者父母是克羅恩病，然后小孩也得了克羅恩病。但是總體來說這種遺傳傾向和家族聚集現(xiàn)象并不常見，例如我們醫(yī)院至少接診過上萬名克羅恩病患者，但據(jù)我的觀察發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)了家族聚集現(xiàn)象的也只有四到五個左右家庭，所以比例并不是很高。大可不必?fù)?dān)心說我得了克羅恩病就不能生小孩，擔(dān)心遺傳給下一代，完全可以放心的生小孩，你的小孩得克羅恩病的幾率是非常低的。15、相比奶粉喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)的孩子是不是更不容易得病？陳教授：沒有這個說法，因?yàn)榭肆_恩病只是有遺傳傾向，但是不會傳染，更不會通過乳汁傳播。所以采用母乳喂養(yǎng)，不會增加小孩得克羅恩病的概率，可以放心地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。最后陳教授有什么要囑咐的，給我們的病友打打氣？陳教授：得了克羅恩病千萬不要灰心，一定要到克羅恩病的專業(yè)醫(yī)院找到治療克羅恩病的專業(yè)醫(yī)生，才能得到規(guī)范的診斷，和正確有效治療，同時可以和其他克羅恩病患友多交流，有一個健康樂觀的心態(tài)，一定會有非常好的效果。備注：大家可以到“喜瑪拉雅”上收聽該文章的錄音2019年06月15日20779
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譚妍妍副主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 肛腸科 克羅恩，讓人揮之不去的軟癌，到底該怎么治療？醫(yī)生頭疼，患者哪哪兒都疼！一些克羅恩患者，轉(zhuǎn)戰(zhàn)全國很多著名醫(yī)院后，來到這里，痛苦萬分：“我是克羅恩，生物制劑用不起，免疫制劑用不上，激素不能長期用，氨基水楊酸沒效，腸內(nèi)營養(yǎng)無用，你說我該咋辦？你能幫我想想辦法嗎？”中醫(yī)藥治療！找點(diǎn)證據(jù)美國胃腸病學(xué)會（ACG）：成人克羅恩病管理指南的60條推薦意見2018年美國胃腸病學(xué)會對克羅恩病指南進(jìn)行了更新，針對診斷、治療方面提出了60條推薦建議，旨在對克羅恩病相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題提出更好的建議，希望醫(yī)生在進(jìn)行臨床判斷時，能夠?qū)⒃撝改吓c患者的需求、愿望和價值觀結(jié)合起來，以便充分適當(dāng)?shù)毓芾砜肆_恩病患者。關(guān)于輕中度/低危疾病中有一條推薦意見是這樣寫的：對于進(jìn)展風(fēng)險低的患者，使用止瀉劑，其他非特異性藥物以及飲食管理，同時結(jié)合密切觀察癥狀緩解不足、炎癥惡化以及疾病進(jìn)展等方法都是可以接受的。（S強(qiáng)烈推薦，L低證據(jù)級別）中醫(yī)藥治療的合理使用，療效確切。OK，走起吧！——醫(yī)生，我吃啥都拉，水樣瀉，能吃中藥不？——試試唄！——醫(yī)生，肚子疼，持續(xù)性隱痛，間斷加重，能吃中藥？——試試唄！——醫(yī)生，噩夢連連，晚上還要爬起來排便，能吃中藥不？——試試唄！——醫(yī)生，粘液血便，吃不下飯，能吃中藥不？——試試唄！——醫(yī)生，渾身沒力氣，屁股瘺管不收口，能吃中藥不？——試試唄！——醫(yī)生，為啥總說試試啊？——治療需要你情我愿啊，方案需要不斷調(diào)整，這里需要你的信任和信念，才能使我們的配合達(dá)到最完美狀態(tài)啊。等等！這里還有個關(guān)鍵詞，“飲食管理”對，飲食管理，怎樣管理？一句話，適合自己的就是最好的，標(biāo)準(zhǔn)，只在每個人嘴里。所謂的膳食計劃，需要由患者本人詳細(xì)記錄并識別引起不適癥狀的食物，避免攝入即可，沒必要完整去復(fù)制別人的經(jīng)驗(yàn)?；颊逜，腹痛明顯，經(jīng)治療癥狀緩解了，卻因?yàn)閹卓诙垢鹆藙×业母雇炊蛔灾?，?dāng)醫(yī)生反復(fù)追問，再三回憶后才將豆腐跟自己的病痛聯(lián)系到一起，沉痛的教訓(xùn)，這才知道飲食日記的重要性。來點(diǎn)老祖宗的怎么補(bǔ)充營養(yǎng)？吃得下，不難受，不腹瀉，這就是勝利的第一步！如肝湯菜汁蒸雞蛋、煮雞湯掛面、果汁沖藕粉、雞蛋和面制成面條、餛鈍皮等。河魚、肉、蛋、奶，只要能耐受，少吃多餐都是不錯的選擇，提醒一下，米油是那個年代里沒奶吃的娃娃的營養(yǎng)食品，是從米里煮出來的營養(yǎng)品，值得嘗試。米粉絕對達(dá)不到米油的營養(yǎng)成分。米油，中藥名。為煮米粥時，浮于鍋面上的濃稠液體?！毒V目拾遺》：“此乃滾粥鍋內(nèi)煎起沫，釅滑如膏油者是也。”“用大鍋能煮五升米以上者，其油良?！蔽陡?，性平。補(bǔ)腎健脾，利水通淋。小米的米油，更是一級棒的健脾胃佳品。怎樣煮出米油呢？首先，選擇新鮮的小米，如果是陳年的，就會清湯寡水，沒有米油。第二，小米淘洗次數(shù)不要太多，一次足矣。第三，沸水入小米，先攪拌一下，再繼續(xù)大火煮沸。不但不容易粘鍋，而且可以縮短熬煮的時間，增加香度。要想多出油，煮的好吃，就要多加水，一般水米比例在15倍左右比較合適。第四，轉(zhuǎn)小火，蓋上蓋子繼續(xù)煮，這時候容易溢鍋，容易粘底，多多攪拌，也可以適當(dāng)減小火量。第五，正常情況下，大約半小時左右可以出鍋了，冷卻下來時就可以看到光滑油潤的米油，潤度不亞于和田白玉哦。好好享用吧。大米也可如此加工。腸內(nèi)營養(yǎng)劑也是不錯的選擇！歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)的腸內(nèi)營養(yǎng)指南提出：對于其他患者，腸內(nèi)營養(yǎng)主要作用是改善營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)生長發(fā)育；但對于克羅恩病患者，全腸內(nèi)營養(yǎng)并非僅是輔助治療手段，更是能用于急性活動期的一種治療方案。多項臨床研究已證實(shí)EEN對兒童CD誘導(dǎo)緩解的療效與激素類似，EEN已被多個臨床指南推薦為兒童CD的一線治療方案。全腸內(nèi)營養(yǎng)—誘導(dǎo)克羅恩病疾病緩解的安全有效方案克羅恩病常用的誘導(dǎo)緩解方案包括激素及生物制劑，但反復(fù)長期使用激素可能引起骨質(zhì)疏松、高血壓、血糖升高等不良反應(yīng)，而生物制劑不僅費(fèi)用高昂且存在增加感染等風(fēng)險，故讓人心生畏怯；因此，很多患者都希望通過食療達(dá)到疾病緩解，譬如一些患者嘗試各種飲食療法，但目前被完全證實(shí)安全有效的方案僅有全腸內(nèi)營養(yǎng)。全腸內(nèi)營養(yǎng)是指患者通過口服或插管鼻飼的方式，從腸內(nèi)營養(yǎng)制劑獲取每日所需全部能量，且必須完全避免進(jìn)食其他飲食；為期12周的全腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以保證身體所需能量，還能達(dá)到誘導(dǎo)疾病緩解的目的。目前有哪些腸內(nèi)制劑可供選擇目前根據(jù)氮源將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分成三類，氨基酸型、短肽型、整蛋白型。氨基酸型、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑又被稱為要素型，顧名思義，這類制劑是由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素等要素組成，其口感較差，濃度過高可能出現(xiàn)腹瀉等不適。如愛倫多、百普力、百普素等。而整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（非要素型）以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，口感較好，適于口服，也可以管飼，包括安素、能全素、瑞素等。此外還可根據(jù)是否含有其他特定成分對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類，如含有膳食纖維及不含膳食纖維類。目前認(rèn)為各類制劑間對克羅恩病的療效無顯著性差異，因此選擇何種制劑應(yīng)結(jié)合病人的耐受及經(jīng)濟(jì)情況綜合考慮。如患者對某種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不耐受（多表現(xiàn)為明顯腹脹、腹瀉），可嘗試換用其他制劑，找到適合該患者的制劑。此外，對于存在腸腔狹窄、腸梗阻的患者，建議盡量選擇不含膳食纖維類制劑，如愛倫多、瑞素等。全腸內(nèi)營養(yǎng)適合哪些患者呢？1.有生長發(fā)育需求的活動期兒童CD患者（首選方案）2.合并腹腔膿腫、腸瘺的活動期CD患者3.拒絕激素/生物制劑或者其效果不佳的活動期CD患者可嘗試全腸內(nèi)營養(yǎng)治療4.腸管存在炎癥性狹窄，伴有或不伴有腸梗阻癥狀者，可嘗試全腸內(nèi)營養(yǎng)克羅恩病人應(yīng)該避免哪些食物？視情況而定。如果某一種食物能引起消化道反應(yīng)，就要避免食用，還要區(qū)分自己對這種食物是過敏還是不耐受。許多人對食物往往是不耐受，進(jìn)行“消除實(shí)驗(yàn)”明確哪些食物需要避免，要比皮膚或血液的“過敏實(shí)驗(yàn)”好的多。引起胃腸道癥狀的食物在克羅恩病人都不盡相同。以下的食物有可能會引起癥狀：酒類(混合飲料、啤酒、葡萄酒)；黃油、蛋黃醬、人造黃油、油類；碳酸鹽飲料；咖啡、茶、巧克力；谷類、秕；乳制品；油脂食物(油炸食物)；過多纖維食物；產(chǎn)氣食物(扁豆、豆類、包菜、綠色椰菜、洋蔥)；堅果和種子(花生醬、其他的堅果醬)生水果；生蔬菜；紅色肉類及豬肉；辛辣食物；一旦發(fā)現(xiàn)一些食物能引起癥狀，可以選擇其他的食物或者學(xué)習(xí)新的烹飪方式來緩解癥狀。嘗試不同的食物和最適合的烹飪方式，例如，如果某一生蔬菜導(dǎo)致癥狀，沒有必要放棄它。可以選擇蒸、煮、燉或許能夠擺脫胃腸道癥狀。克羅恩病人如何減輕飲食后的腹部疼痛等不適？在疾病發(fā)作的時候，飯后往往會出現(xiàn)腹部不適及疼痛，以下幾種方法可以緩解：少食多餐：每兩三個小時吃五頓飯，而不是傳統(tǒng)的一日三餐。為了減輕腸道負(fù)擔(dān)，補(bǔ)充營養(yǎng)時，應(yīng)循序漸進(jìn)，少食多餐。切不可操之過急，以免適得其反。減少油膩及油炸食品的攝入：黃油、人造黃油、奶油沙司、豬肉產(chǎn)品會導(dǎo)致腹瀉以及腹脹。做過小腸切除手術(shù)的病人這些癥狀會更加頻繁發(fā)生，所以脂肪應(yīng)限制在每日40克以下。中醫(yī)藥配合飲食治療，會收獲很好的療效。相信自己，相信祖國醫(yī)藥！2019年04月09日8429
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 歷經(jīng)三年的努力，多次會議討論、反復(fù)斟酌修正，本人主筆完成了中國克羅恩病并發(fā)腸瘺診治的專家共識意見，希望能為克羅恩病患友提供更好的治療?。ū竟沧R刊于《中華胃腸外科雜志》2018年第12期，21(12):1337-1346）克羅恩病是累及消化道全層的慢性炎性疾病，腸瘺是其最為嚴(yán)重的外科并發(fā)癥。近年來，克羅恩病這一研究領(lǐng)域新的理念和方法不斷涌現(xiàn)，但目前尚無針對克羅恩病并發(fā)腸瘺的診治規(guī)范。治療目標(biāo)是治愈腸瘺與腹腔感染、恢復(fù)消化道的連續(xù)性、減少術(shù)后復(fù)發(fā)和改善生活質(zhì)量。應(yīng)對克羅恩病并發(fā)的腸瘺進(jìn)行充分評估，努力促進(jìn)腸瘺的自行愈合，聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)與外科引流有助于促進(jìn)腸瘺自行愈合。同時要重視圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況的評估，并給予營養(yǎng)支持治療。合并的腹腔膿腫建議使用Trocar穿刺置雙套管建立主動沖洗引流。藥物、營養(yǎng)治療以及外科引流未能治愈的克羅恩病并發(fā)的腸外瘺與腸內(nèi)瘺，需要考慮手術(shù)治療，推薦腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于粘連較輕的克羅恩病并發(fā)的腸瘺。術(shù)后予以藥物治療并定期復(fù)查，盡可能減少克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)以及腸瘺的再發(fā)。針對克羅恩病并發(fā)腸瘺診治我們完成的專家共識，共有19條推薦意見，具體如下：推薦意見1. 克羅恩病患者自腹壁流出氣體、腸液或食物殘渣，即可臨床診斷腸外瘺推薦意見2. 建議結(jié)合體格檢查、瘺道造影、消化道造影、超聲、腹部CT、結(jié)腸鏡、小腸內(nèi)鏡及小腸鏡等檢查，對腸外瘺進(jìn)行充分評估推薦意見3. 結(jié)合克羅恩病的特點(diǎn)評估腸外瘺推薦意見4. 重視全身營養(yǎng)狀況的評估推薦意見5.合并腹腔膿腫的克羅恩病腸外瘺患者應(yīng)首選經(jīng)皮膿腫穿刺引流控制感染推薦意見6. 應(yīng)及時糾正高流量瘺患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂推薦意見7. 對于合適患者建議促進(jìn)腸外瘺自行愈合推薦意見8. 抗腫瘤壞死因子單抗治療腸外瘺作用有限推薦意見9.營養(yǎng)支持治療聯(lián)合外科引流可以促進(jìn)腸外瘺愈合推薦意見10. 無臨床癥狀的腸-腸內(nèi)瘺可暫不處理或保守處理，但對于合并有臨床癥狀的患者，需要手術(shù)治療推薦意見11. 手術(shù)是腸-膀胱內(nèi)瘺的首選治療方式，內(nèi)科治療只適用于行多次手術(shù)或具有發(fā)生短腸綜合征危險的患者推薦意見12. 無癥狀的低位肛門-陰道瘺不需要外科治療；對于有癥狀的直腸-陰道瘺，建議手術(shù)治療推薦意見13. 克羅恩病并發(fā)腸瘺術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的風(fēng)險評估推薦意見14. 急診手術(shù)增加手術(shù)風(fēng)險推薦意見15. 分期手術(shù)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)推薦意見16. 吻合方式推薦側(cè)側(cè)吻合術(shù)式推薦意見17. 推薦腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于粘連較輕的克羅恩病并發(fā)腸瘺推薦意見18. 不建議擴(kuò)大手術(shù)切除范圍推薦意見19. 術(shù)后藥物治療并定期復(fù)查盡可能減少克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)以及腸瘺的再發(fā)克羅恩病是累及腸壁全層的慢性炎性疾病，其穿透性病變將引起腹腔膿腫并進(jìn)而形成腸瘺（包括腸外瘺及腸內(nèi)瘺）。腸瘺是克羅恩病最嚴(yán)重的外科并發(fā)癥，其病死率高達(dá)6%~33%，需要引起臨床醫(yī)生高度重視。建議從克羅恩病的角度與腸瘺的角度對克羅恩病并發(fā)腸瘺的患者進(jìn)行評估，同時應(yīng)結(jié)合患者腹部情況、全身營養(yǎng)狀況以及既往使用免疫抑制藥物等情況對患者的病情進(jìn)行全面風(fēng)險評估。由于目前包括抗腫瘤壞死因子單抗在內(nèi)的藥物治療未能在克羅恩病并發(fā)腸瘺患者取得理想的治療效果，建議治療策略以腸瘺的治療為出發(fā)點(diǎn)，并兼顧預(yù)防克羅恩病復(fù)發(fā)的藥物治療。由于目前國內(nèi)外尚無針對克羅恩病并發(fā)腸瘺的診治規(guī)范，基于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果并結(jié)合國內(nèi)外臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過反復(fù)多次專家討論，最終形成本共識。本共識仍存在一定的局限性，臨床工作中每例克羅恩病并發(fā)腸瘺患者的病情都存在較大差異，需根據(jù)患者的具體情況，制定個體化的治療方案，本共識僅作參考。感謝中國醫(yī)師協(xié)會外科學(xué)分會腸瘺外科醫(yī)師委員會的各位專家的意見與建議，尤其是專委會任建安主任委員的指導(dǎo)，本共識方能得以成文。希望通過本共識，能給各位克羅恩病患友提供幫助，一是希望避免克羅恩病并發(fā)腸瘺的發(fā)生；二是一旦發(fā)生腸瘺，也不要害怕，我們制定的共識能給大家提供及時有效的治療方案。2019年01月06日5153
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左志貴主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 肛周瘺管（Perianal fistula）為克羅恩病患者最常見腸外表現(xiàn)，文獻(xiàn)記載克羅恩合并肛瘺占70%左右，因?yàn)榭肆_恩病肛瘺手術(shù)治愈率低、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高；同時術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁的風(fēng)險非常高，故其治療異常棘手，容易病情反復(fù)，生活質(zhì)量遭受嚴(yán)重影響。對于克羅恩病合并肛周瘺管的治療原則國內(nèi)外的專家們在積累長期經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)后總結(jié)認(rèn)為應(yīng)采用保守治療和對癥治療，一般不作根治性的手術(shù)治療，即使手術(shù)也多是以引流、改善或緩解癥狀為目的，若無充分把握，不主張對克羅恩病肛瘺作根治性手術(shù)。在基本原則的前提下局部治療和全身治療相結(jié)合，而病變局部處理則在整個治療的過程中起著關(guān)鍵作用，復(fù)雜的肛瘺需要設(shè)計多種個性化方案進(jìn)行治療?？肆_恩合并肛周瘺管（Perianal fistulising Crohn’s disease，PFCD）的治療策略在過去二十年里有了長足的發(fā)展，目前已經(jīng)演變成一個多學(xué)科協(xié)作（消化內(nèi)科、結(jié)直腸外科醫(yī)生、內(nèi)鏡和放射科醫(yī)生均需要參與），多種方法聯(lián)合治療（局部處理與藥物相結(jié)合）的治療管理方式，并具有明顯優(yōu)勢。目前PFCD的治療為生物制劑聯(lián)合瘺管切除掛線引流方案為目前最常用的有效方案，但治愈率仍在50％左右，需要設(shè)計多種方案處理慢性炎癥造成的會陰及肛周局部病變。目前也有許多團(tuán)隊在研究新的治療方法和手術(shù)技術(shù)，對現(xiàn)有的治療方案進(jìn)行優(yōu)化，這些內(nèi)容包括生物制劑治療的改革，局部注射的使用，干細(xì)胞療法以及新的內(nèi)窺鏡和手術(shù)技術(shù)，具有一定的療效。因?yàn)榫植恐委熢诳肆_恩肛周病變治療的重要價值，所以首先探討新的局部治療方案對克羅恩肛瘺愈合率的影響。一、局部處理方案在克羅恩合并肛瘺治療中研究進(jìn)展1 局部處理在克羅恩肛瘺傳統(tǒng)治療中的重要性目前已有很多研究對克羅恩復(fù)雜性肛瘺的分類、診斷、影像學(xué)評分系統(tǒng)、臨床療效和詳細(xì)的預(yù)后評估都有詳細(xì)的論述，傳統(tǒng)的治療包括激素治療，但不被推薦治療克羅恩肛瘺，因?yàn)椴粌H無法促進(jìn)瘺管的閉合，還會增加形成膿腫的風(fēng)險，因此如果一定要用于激素敏感的克羅恩病伴有肛瘺的患者，仍然必須先處理局部肛周的膿腫，使其引流通暢。傳統(tǒng)的藥物還包括抗生素及巰嘌呤類藥物，有研究表明抗生素主要是甲硝唑及環(huán)丙沙星聯(lián)合咪唑硫嘌呤或6-巰基嘌呤治療克羅恩肛瘺有一定療效24/26，但效果不明顯，甚至單獨(dú)使用緩解率低于安慰劑組，療效并不使人滿意。生物制劑anti-TNF療法運(yùn)用的前提需要進(jìn)行局部處理，回顧性研究已證明anti-TNF療法結(jié)合瘺管引流或切除的局部處理能夠提高PFCD的愈合率。Regueiro等證明麻醉下掛線引流結(jié)合用IFX治療的患者明顯改善優(yōu)于單獨(dú)使用IFX。研究中表明患有CD伴肛瘺的患者瘺管局部處理配合IFX誘導(dǎo)緩解率為100%，而單獨(dú)使用IFX為82.6%（P=0.014），前者有較低的復(fù)發(fā)率（44％vs79％，P=0.001）和較長的延遲復(fù)發(fā)時間（13.5 vs 3.6月，P=0.0001）。同樣，Gaertner等證明了這一點(diǎn)IFX結(jié)合局部掛線引流的優(yōu)于單獨(dú)掛線（62％vs 43％，P=0.007）。最新的系統(tǒng)評價和薈萃分析表明anti-TNF結(jié)合手術(shù)干預(yù)優(yōu)于僅使用anti-TNF，促使一項新的隨機(jī)對照試驗(yàn)的進(jìn)行，目的是探索外科治療聯(lián)合anti-TNF治療如何相結(jié)合達(dá)到最佳效果，此項研究正處于積極招募患者階段。2 anti-TNF局部注射療法局部注射anti-TNF藥物能夠控制炎癥的發(fā)生已經(jīng)開始運(yùn)用于臨床治療。一直以來，在風(fēng)濕病的治療上，在病變關(guān)節(jié)局部注射糖皮質(zhì)激素作為治療方案已經(jīng)司空見慣，能夠確切改善患者癥狀，有報道表明一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展局部注射anti-TNF藥物治療關(guān)節(jié)炎幾種類型的研究。而目前局部注射目前也用于治療克羅恩肛瘺，Poggioli et al報道了第一例將IFX注射于肛周瘺管的病例，研究中每次重復(fù)局部注射15-21毫克進(jìn)行治療克羅恩肛瘺患者，在開始的臨床研究中，15名患者中有10名完成3-12療程的治療，平均隨訪18.2個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有4名患者最終加用了全身性的IFX輸注治療，其他人均好轉(zhuǎn)，證明了局部注射IFX治療能夠是患者從中獲益。來自意大利的系列研究中共納入11名患者，結(jié)果相似瘺管應(yīng)答率即瘺管經(jīng)過治療后可減少50％的膿液引流量的患者達(dá)到72.7%（8/11），同時有36.4%（4/11）的患者瘺管完全閉合，只有3名患者（27.2％）沒有明顯療效。另一個來自意大利的研究分析了此種方法局部治療的長期療效，隨訪時間平均35（19-43）個月收集的12名患者中，有8名患者不間斷的每4-6周持續(xù)進(jìn)行注射IFX，其中7例瘺管完全閉合（87.5％，95％CI47.4-99.6），1年后，另外5例患者也有改善（62.5％，95％CI 24.5-91.5）（見表1）。阿達(dá)木單抗是一種新型與TNF高效特異結(jié)合的完全人源化單克隆抗體（adalimumab,ADA），近年來也被用于局部注射治療PFCD。Tonelli等進(jìn)行了回顧性病例分析，結(jié)果提示在12名患者中，將20mg的ADA稀釋至20 mL生理鹽水每2周注入瘺管，平均隨訪17.5（5-30）個月，75％（9/12）患者不需再引流處理，25％（3/12）有明顯改善。與治療前基線相比肛周CD活動指數(shù)的所有參數(shù)均得到改善（P=0.002）。另一個類似研究顯示了相同的結(jié)果，但ADA注射量則加大到40mg每隔一周使用（見表1）。盡管研究結(jié)果令人滿意，但同時也發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果也存在一定的局限性。突出存在的問題是這些病例研究中缺乏的標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范化的注射技術(shù)。未明確注射部位應(yīng)該在哪里？是應(yīng)該在內(nèi)口處，外口、瘺管內(nèi)均注射，還是只應(yīng)該注射在外口？另一方面，總體來看大多數(shù)研究中患者的耐受性和滿意度沒有很好地進(jìn)行描述，患者的依從性沒有被重視，造成技術(shù)的適用性會質(zhì)疑。因此，如果這項技術(shù)要進(jìn)行廣泛的開展，需要解決幾個問題包括每種藥劑的優(yōu)選劑量的標(biāo)準(zhǔn)化，局部注射頻率的標(biāo)準(zhǔn)化，聯(lián)合使用全身和局部治療的納入標(biāo)準(zhǔn)，還要充分考慮患者接受的可能性。表1anti-TNF藥物局部注射治療克羅恩肛瘺主要研究作者發(fā)表年度藥物患者例數(shù)瘺管閉合率Poggioli G2005IFX1566.7%(10/15)Asteria2006IFX1136.4%(4/11)Alessandroni2011IFX12(4 exciuded)87.5%(7/8)Tonelli2013ADA12755(9/12)ADA:adalimumab；IFX:infliximab。ADA:adalimumab；IFX:infliximab。一項系統(tǒng)評價研究則概括了目前現(xiàn)狀，結(jié)果表明所有的治療組若采用局部注射抗TNF藥物治療，均有潛在治療效果，這樣就充分有理由指導(dǎo)醫(yī)生在未來選擇適當(dāng)患者進(jìn)行的局部TNF藥物治療。3 全新的局部治療方案-干細(xì)胞治療最近，不少研究團(tuán)隊陸續(xù)提出使用間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell，MSC）治療肛周疾病的治療方案，均是基于與之相關(guān)的I，II，III期臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果報道此類方法有效。MSCs是非造血干細(xì)胞，具有多種功能，可以從大多數(shù)器官的結(jié)締組織中分離出來，通常來自脂肪組織和骨髓，但骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療肛周瘺的機(jī)制仍然不明確，但有大量文獻(xiàn)闡明其有可能和免疫調(diào)節(jié)相關(guān)，因?yàn)檫@些細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制的作用。干細(xì)胞能夠調(diào)控免疫環(huán)境主要通過下調(diào)成熟樹突細(xì)胞上的共刺激因子和促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，從而抑制樹突狀細(xì)胞及幼稚CD4+細(xì)胞，減少T細(xì)胞活化。MSCs的另一個獨(dú)特性是在組織修復(fù)過程中能使它們分化成為多種相關(guān)有活力的細(xì)胞并具有很強(qiáng)的遷移能力分布到組織損傷和炎癥部位。在損傷部位，MSC可以分化成各種細(xì)胞類型并植入各種組織中，促進(jìn)組織修復(fù)，這些優(yōu)勢足以說明了MSC為什么被考慮成為最合理的治療PFCD方案，將細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療提上了日程。3.1 干細(xì)胞治療PFCD的優(yōu)點(diǎn)干細(xì)胞治療PFCD的安全性和有效性方面的結(jié)果令人鼓舞，迄今為止的試驗(yàn)未有報告任何嚴(yán)重的不良事件。研究過程中遇到的常見不良事件是在注射部位的形成肛周疼痛或膿腫，但在治療組和對照組發(fā)生的幾率相同。研究表明干細(xì)胞治療效果要優(yōu)于單獨(dú)使用生物制劑，和lift手術(shù)及直腸粘膜推移手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的效果相當(dāng)，但是，相比各類手術(shù)治療，MSC的注射治療避免了損傷內(nèi)括約肌的風(fēng)險，因此可以減少大便失禁發(fā)生，而據(jù)文獻(xiàn)報道手術(shù)治療后尿失禁率高達(dá)10％。3.2 自體脂肪干細(xì)胞治療方案西班牙馬德里的加西亞-奧爾莫團(tuán)隊第一個報道MSCs治療克羅恩肛瘺患者?；颊吲?3歲，診斷為直腸陰道瘺伴有多個復(fù)雜的瘺道，直接注射9×106個自體脂肪來源的MSC進(jìn)行治療，最終成功治愈。這個促使該團(tuán)隊進(jìn)一步進(jìn)行I期臨床試驗(yàn)研究考察MSCs治療PFCD的安全性，收集4名患者均為克羅恩伴有復(fù)雜瘺管的患者，在每個瘺管道里直接注射3×106自體脂肪來源的MSC。整個療程為8周在12個月和22個月的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)不良事件。由于第一階段的安全性試驗(yàn)取得成功并證明有效，該組隨后進(jìn)行了第二階段試驗(yàn)來確定直接注射自體脂肪來源的MSC用于治療肛周CD的療效。69例復(fù)雜PFCD患者隨機(jī)分組，分別給予纖維蛋白膠單獨(dú)治療，及2×106個脂肪組織來源的MSC與纖維蛋白膠聯(lián)合治療。接受MSC治療的患者在8周內(nèi)如果沒有觀察到瘺管愈合，則進(jìn)入第二階段接受劑量為4×106MSC的治療。將1年內(nèi)瘺管愈合或不需繼續(xù)引流定為治愈的標(biāo)準(zhǔn)，上述研究結(jié)果表明，MSC組治愈率為71％，而對照組為14％。隨后的III期隨機(jī)對照研究收集200例來自19個中心的患者隨機(jī)分為三組，分別為接受2000萬個脂肪源性MSCs治療（64例），2000萬個脂肪源性MSC聯(lián)合纖維蛋白膠治療（60例）及處理瘺道和內(nèi)口后單獨(dú)纖維蛋白膠治療（59例）。經(jīng)過12個月治療后治療組沒有明顯效果的患者，將給予注射4000萬個MSCs劑量進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)愈合率在24周和52周并沒有顯著性差異，而1年后治療組愈合率則比對照組高（P=0.13），治療組1年愈合率分別為57％和52％，而對照組則為37％。除此之外，來自韓國的研究團(tuán)隊進(jìn)行了I期試驗(yàn)，收集10名患者均采用自體脂肪組織來源的間充質(zhì)干細(xì)胞直接注射治療的肛周CD瘺管，根據(jù)瘺管的大小分為幾個劑量給藥（1×107，2×107，4×107個細(xì)胞/mL，共3～40×107個細(xì)胞）。8周后觀察到30％的患者樓管組織開始出現(xiàn)上皮化，隨訪8個月仍然可以持續(xù)維持并發(fā)展。該團(tuán)隊隨后進(jìn)行了II期試驗(yàn)以確定有效率。通過直接注射治療33名患者，注射劑量根據(jù)瘺管長度決定，分別注射3×107或6×107自體來源的脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，觀察的主要終點(diǎn)事件瘺管完全愈合。如果在8周沒有達(dá)到愈合，則使用第二次的劑量為第一次的注射劑量的1.5倍。在治療8周和1年后，瘺管的閉合率分別為82％和88％。3.3 未來的干細(xì)胞研究隨著我們對基于干細(xì)胞治療PFCD的研究越來越深入，需標(biāo)準(zhǔn)化瘺管愈合的定義顯得非常重要，可確定MSCs的最佳劑量，并最終證明重復(fù)注射MSCs是有益的。目前對瘺管愈合定義級別最高的建議是結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)均有改善來確定，目前也正在進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。針對MSC的劑量，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)沒有確切的劑量標(biāo)準(zhǔn)，相差比較大。因此，我們還不能確定藥物的最佳劑量，并由此可最大限度地提高治愈率。同樣，重復(fù)注射的最佳時機(jī)和劑量液沒有確切標(biāo)準(zhǔn)，由于現(xiàn)有試驗(yàn)結(jié)果不統(tǒng)一，因此未得到標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果。但不管怎么樣，干細(xì)胞局部治療將是我們針對克羅恩肛瘺優(yōu)化治療方案的重要方向，可能會在不久的將來改變PFCD的治療策略。4 其他替代局部治療方案4.1 瘺管激光閉合術(shù)Moy和Bodzin2006年首次報道了使用激光治療肛周瘺管，研究表明27例PFCD患者大部分患者在使用二氧化碳激光治療后明顯好轉(zhuǎn)。Wilhelm在2011年報道了利用放射線發(fā)射激光探頭治療PFCD的一種新的手術(shù)治療方法-瘺管激光閉合術(shù)（FiLaC），與視頻輔助肛瘺治療技術(shù)(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)過程相似，但不能直視瘺管的內(nèi)部進(jìn)行操作，同時用激光代替電刀去除瘺管。這項技術(shù)研究的初步報道中也使用了封閉內(nèi)口和推移皮瓣技術(shù)，在非CD肛瘺患者中治愈率為81.8％。Giamundo等報道了第一例PFCD的患者接受上述技術(shù)治療。接著，該團(tuán)隊又收集了45個肛瘺案例進(jìn)行研究，完整的介紹了他們的治療經(jīng)驗(yàn)，但可惜的是沒有增加CD病例。Wilhelm等最近發(fā)表研究結(jié)果，他們將117例肛瘺患者中13例PFCD患者做為亞組運(yùn)用FiLaC方法治療。結(jié)果顯示CD的患者術(shù)后有69.2％（9/13）完全的一期愈合。在整個研究期結(jié)束過程中，有進(jìn)行第二次手術(shù)后的患者，觀察到二期愈合患者則達(dá)到92.3％（12/13）。所有病例在激光去除瘺管之后仍然內(nèi)口進(jìn)行推移皮瓣修補(bǔ)。研究盡管樣本量很小，但觀察到腺源性肛瘺和PFCD有類似的愈合率，因此仍然可以用于PFCD的治療。瘺管激光閉合術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)包括可以短時間內(nèi)掌握這項技術(shù)，患者可以更快速的恢復(fù)并且有利于括約肌保存。也有其不可避免的缺點(diǎn)諸如設(shè)備成本高，沒有在可視化條件下進(jìn)行治療，類似于盲目的切除，有可能會漏掉一些隱藏的瘺道分支，影響最終愈合率。此類激光治療技術(shù)在CD患者中使用的經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳笆欠浅Ｓ邢薜摹Ｒ虼?，迫切需要進(jìn)行FiLaC術(shù)式與其他保留括約肌術(shù)式比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)。4.2 纖維蛋白膠注射療法纖維蛋白膠注射療法是一種基于肛周括約肌保護(hù)的局部治療PFCD的療法。異種來源的纖維蛋白膠由兩種組分構(gòu)成。第一種成分基于纖維蛋白原，因子XIII，纖溶酶，血纖維蛋白溶酶原和抑肽酶，第二種成分完全基于人凝血酶。這兩個成分是同時進(jìn)行混合注射產(chǎn)生一種纖維蛋白凝塊，逐漸通過纖維蛋白溶解并激活直接封閉瘺道，可永久阻塞瘺道，同時促進(jìn)組織愈合，進(jìn)一步消除瘺道。治療過程中通常會使用高濃度的抑肽酶，可以增加纖維蛋白溶解抑制作用，促進(jìn)愈合的持久效果。最初的報道纖維蛋白膠注射療法主要針對非CD相關(guān)的肛瘺的治療，其療效有顯著的差異，變化從29％上升到69％。這一系列研究報道中也包括一些PFCD的病例，愈合率從31％到80％不等，但由于CD患者的數(shù)量很小，因此在這些研究中無法得出關(guān)于纖維蛋白起作用的確鑿結(jié)論。目前只有兩項研究旨在驗(yàn)證纖維蛋白膠局部注射對CD相關(guān)的肛瘺療效的影響。2005年，Vitton等發(fā)表了14例用纖維蛋白膠治療的患者結(jié)果，平均年齡42歲，所有患者均在超聲引導(dǎo)下麻醉后注射纖維蛋白膠水劑。經(jīng)過3個月的隨訪，71％（10/14）病人沒有引流液流出，7％（1/14）的引流液減少，21％（3/14）沒有明顯改善。超聲檢查表明14％（2/14）瘺道消失，在52％（8/14）的病例中瘺道不清晰。平均隨訪23.4個月（12-26），57％（8/14）已經(jīng)完全愈合。GETAID團(tuán)隊在2010年發(fā)表了用纖維蛋白膠治療PFCD的第一項前瞻性試驗(yàn)。Grimaud等人進(jìn)行了一項多中心，開放性的隨機(jī)對照試驗(yàn)，在患有肛周瘺的CD患者中?；颊甙?：1隨機(jī)分配到2組，不允許使用抗TNF等生物制劑。在研究期間。所有患者均接受術(shù)前盆腔MRI來明確瘺道走向。主要評價標(biāo)準(zhǔn)是臨床緩解（包括引流量，肛周疼痛或膿腫均消失）。結(jié)果觀察到治療8周后在纖維蛋白膠組中臨床緩解為38％（13/34），而觀察組中僅有16％（6/37）（OR 3.2;95％CI 1.1-9.8，P=0.04）。進(jìn)行亞組分析后緩解率的差異更為顯著，在簡單瘺管亞組中纖維蛋白膠組臨床緩解率為50％，觀察組為18％（P=0.08），在復(fù)雜瘺管亞組中纖維蛋白膠組臨床緩解率未25％，觀察組為11％（P=0.26）。經(jīng)過長期隨訪，在第8周臨床緩解的患者中有83％患者（11/13）能夠維持到第16周。治療后各組均沒有進(jìn)行MRI的檢查。如上所述，即使有小型前瞻性試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支撐，僅使用纖維蛋白膠局部治療的PFCD數(shù)據(jù)仍然較少。而在這些研究中發(fā)現(xiàn)注射的纖維蛋白膠在局部不均勻有顯著性差異，沒有標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)口處理和瘺道刮宮術(shù)可能仍然是在使用纖維蛋白膠注射治療前的最佳方法，因?yàn)閷⒗w維蛋白凝塊填入上皮化的慢性有炎癥的瘺道中可能不會起作用。纖維蛋白膠局部注射與其他方法聯(lián)合使用，如推移皮瓣和系統(tǒng)性使用的抗腫瘤壞死因子藥物將在未來進(jìn)行進(jìn)一步探索。4.3 肛瘺栓塞治療肛瘺栓（anal fistula plugs，AFP）也是旨在保護(hù)肛門括約肌功能改善PFCD瘺管的局部治療方案，主要用于堵塞瘺道并促進(jìn)愈合。有兩種類型的插頭常用于肛周瘺，一種為生物可吸收塞，美國產(chǎn)于印第安納州，主要由凍干的豬腸粘膜下層加工而成。它的優(yōu)點(diǎn)包括抗感染，無身體排斥反應(yīng)，能夠使患者在約90天內(nèi)重新生長填充細(xì)胞和組織。另一種是多種材料的合成塞產(chǎn)于美國亞利桑那州，主要由聚乙醇酸和三亞甲基碳酸酯組成，利用這兩種可吸收合成材料模制成適應(yīng)瘺軌道解剖形態(tài)的錐形，能夠完全填塞內(nèi)口處?，F(xiàn)已發(fā)表了兩篇系統(tǒng)評價，旨在分析AFP在治療CD肛瘺的療效。兩篇評論都提出收錄的文獻(xiàn)中都是回顧性病例系列或前瞻性隊列研究具有顯著性的異質(zhì)性。其中一篇系統(tǒng)評價包括20項研究報告，研究結(jié)果包括CD相關(guān)和非CD相關(guān)的肛瘺進(jìn)行了分析，共530名患者,僅有42例為PFCD，結(jié)果表明認(rèn)為PFCD的總體成功率為54.8％（23/42）（95％CI 0.39-0.70）。另一篇系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價包括12項研究，共包括84例PFCD患者進(jìn)行了分析，平均年齡45（18-72）歲。平均隨訪為9（3-24）個月。將所有研究中使用AFP成功治療達(dá)到瘺道完全閉合的案例進(jìn)行統(tǒng)計所占比例為58。3％（49/84）（95％CI47-69）。生物可吸收（Surgisis）塞的整體成功率為60％（48/80）（95％CI 48-71），而合成塞（GORE Bio-A）為25％（1/4）（95％CI1-81）。因此，大部分患者接受生物可吸收AFP治療。上述研究的分析結(jié)果表明復(fù)發(fā)的發(fā)生率在13.6％（13/22）左右。GETAID小組介紹了第一個前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果，本次實(shí)驗(yàn)主要闡明生物可吸收AFP治療CD相關(guān)的瘺管中的療效。21該研究包括106例患者（AFP組54例，對照組52例）。所有患者以前都有安置PFCD并且沒有局部膿毒癥。以1：1的比例隨機(jī)分組后，AFP組患者插入栓塞后，用針線將插入物固定在內(nèi)部開口中。對照組的患者保持藥物治療。主要終點(diǎn)事件是觀察第12周手指壓迫瘺管后有無液體排出或者有無肛周膿腫出現(xiàn)，如果沒有上述癥狀則定確定臨床緩解。AFP組的第12周瘺閉合率為31.5％（17/54）（95％CI 19.5-45.5），對照組為23。1％（12/52）（95％CI12.5-36.8），兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（相對風(fēng)險（RR）=1.31;95％CI 0.59-4.02;P=0.1931）。AFP組的復(fù)發(fā)性瘺的發(fā)生率為33.3％，單純瘺的發(fā)生率為30.8％，而對照組分別為15.4％和25.6％（復(fù)雜瘺的RR（相對風(fēng)險）=2.17，簡單瘺RR=1.20;P=0.45）。最終，作者得出結(jié)論認(rèn)為AFP并不優(yōu)于單獨(dú)使用掛線治療，并建議對PFCD患者進(jìn)行個體化治療，包括在醫(yī)療設(shè)備中使用其他技術(shù)。在這項重要的前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果公布之后，AFP治療PFCD的熱衷程度慢慢消退。在多數(shù)研究中存在多種混雜因素可以影響結(jié)果，例如活動性直腸炎的存在，相關(guān)的藥物治療和瘺管復(fù)雜性的變化導(dǎo)致在不同的研究中結(jié)果不統(tǒng)一，在小樣本病例研究中，初始治愈率達(dá)到80％，但系統(tǒng)評價表明治療率均低于55％-60％，唯一的前瞻性試驗(yàn)顯示治愈率。他克莫司是一種強(qiáng)力的新型免疫抑制劑，對于活動期肛瘺的治療有效，口服他克莫司可避免難治性患者行手術(shù)造口。由于他克莫司的腎毒性較大，在應(yīng)用時需要對其藥物濃度進(jìn)行檢測，必要時需要降低劑量使用，從而將毒副作用降至最低。但局部使用他克莫司并沒有顯著的獲益?？鼓[瘤壞死因子英夫利昔單抗（Infliximab，商品名類克）是一種特異性阻斷腫瘤壞死因子α(TNF-α)的人鼠嵌合型單克隆抗體，是第一個由RCT臨床試驗(yàn)證實(shí)具有促使克羅恩病肛瘺閉合并維持癥狀達(dá)1年的藥物。其功效為阻斷患者體內(nèi)TNF-α，降低TNF-α值引起的炎癥反應(yīng)，緩解疾病癥狀，臨床上主要用于中度至重度活動性克羅恩病肛瘺成年患者，以減少肛瘺和直腸陰道瘺瘺管的數(shù)量，保持瘺管閉合。對常規(guī)治療反應(yīng)不明顯的成年和兒童患者，采用英夫利昔單抗治療，可減輕體征和癥狀，誘導(dǎo)和維持臨床反應(yīng)，消除皮質(zhì)激素使用。但對于克羅恩病合并有結(jié)核病、淋巴瘤、充血性心衰，或?qū)︻惪诉^敏或合并有其他嚴(yán)重感染的患者不建議使用。應(yīng)用英夫利昔時有約20%～30%的患者會有不良反應(yīng)，多數(shù)為低熱、臉色潮紅、心跳加速等輕微反應(yīng)，2%左右的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、呼吸困難或血壓下降，少見狼瘡樣反應(yīng)，潛伏結(jié)核病的復(fù)發(fā)，10%～35%的患者會因?yàn)楦丿浲饪陂]合而繼發(fā)肛周膿腫。在臨床試驗(yàn)中，有使用本藥患者出現(xiàn)新生或復(fù)發(fā)惡性腫瘤的報告。淋巴瘤的發(fā)生率高于正常人群的預(yù)期值。在一項探索性臨床試驗(yàn)中，納入了吸煙或已戒煙的中重度慢性阻塞性肺?。–OPD）患者，本藥試驗(yàn)組發(fā)生惡性腫瘤的病例報告多于對照組。國內(nèi)最早使用英夫利昔單抗的一位前輩告訴我，他在用過該藥的50例患者中，有1例發(fā)生了肺癌，為此，他以后就基本不用該藥了。阿達(dá)木單抗為抗人腫瘤壞死因子(TNF)的人源化單克隆抗體，是人單克隆D2E7重鏈和輕鏈經(jīng)二硫鍵結(jié)合的二聚物。在阿達(dá)木單抗治療瘺管型克羅恩病的CLASSIC-1和GAIN研究中，與安慰劑相比，使用阿達(dá)木單抗治療4周，對瘺管的改善和緩解沒有明顯差異。CHARM的三期試驗(yàn)報告，有33%的患者瘺管獲得完全愈合，而安慰劑組僅為13%(P2018年05月05日6631
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 腸瘺與腹腔感染，是克羅恩病最嚴(yán)重的外科并發(fā)癥之一。克羅恩病病情加重，穿透腸壁全層以后就會發(fā)生腸瘺。這一過程往往比較緩慢，所以還會伴隨著細(xì)菌慢慢的向腹腔擴(kuò)散，這時腹腔感染也會隨之發(fā)生。 對克羅恩病合并的腸外瘺與腹腔感染，人們最初采取的策略是切除腸瘺并吻合腸管，但是失敗率往往很高。因?yàn)檫@時病人除了有嚴(yán)重的腹腔感染之外，可能還會有腸壁的炎癥水腫以及梗阻所造成的腸壁的增厚與擴(kuò)張。加之病人同時可能還會伴有營養(yǎng)不良，所以組織很難愈合，常常會導(dǎo)致手術(shù)的失敗。 所以現(xiàn)階段人們多采用損傷控制的原則。分兩次對克羅恩病人進(jìn)行手術(shù)。 這就是在第一次手術(shù)的時候先引流腹腔感染，清除壞死組織，腸瘺腸管可以切除，或者不切除腸瘺腸管，僅僅昈置腸瘺腸管，把腸瘺近端的腸管，拖到腹壁上進(jìn)行造口，轉(zhuǎn)流腸液。 第一次手術(shù)以后，盡快的恢復(fù)病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)的改善，糾正營養(yǎng)不良。 待感染控制以后，營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯的改善，病人的體能得到恢復(fù)，特別是腹腔黏連松解以后，一般是在三個月左右再進(jìn)行手術(shù)。第二次手術(shù)將瘺口從腹壁上分離，切除腸瘺腸斷，將遠(yuǎn)端健康腸管與近端腸管進(jìn)行混合。 這一損傷控制策略，明顯的提高了克羅恩病合并腸瘺與腹腔感染的治療成功率。但是病人要經(jīng)過兩次剖腹手術(shù)，其間，在等待二次手術(shù)時，因?yàn)椴∪擞心c造口，護(hù)理起來也比較困難，病人比較痛苦，家人與護(hù)理人員的工作量也比較大。治療所需的費(fèi)用也比較多。 通過近年來開展的研究工作，我們發(fā)現(xiàn)，其實(shí)克羅恩病所合并的腹腔感染大多比較局限，更多的是以腹腔膿腫的形式表現(xiàn)出來，僅有少量的合并急性穿孔和彌漫性腹膜炎的病人需要采取二次手術(shù)的策略 更多的慢性穿孔和局限性腹腔感染的病人，事實(shí)上可以采取一個新的策略進(jìn)行治療。這就是通過一次微創(chuàng)經(jīng)皮膿腫引流加一次剖腹手術(shù)的方式來解決合并合并腸瘺與腹腔感染的難題。 這一新策略之所以能夠成功，就是基于經(jīng)皮膿腫微創(chuàng)穿刺引流的成功。我們對克羅恩病合并腹腔感染的病人，不是采用剖腹手術(shù)引流膿腫，而是采取ct或B超導(dǎo)引下了的腹腔穿刺器輔助的膿腔穿刺引流病。這一方法定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，引流效果充分滿意。 這一微創(chuàng)引流的最大的優(yōu)點(diǎn)是，對腹腔的其它部位不會產(chǎn)生影響，因此腹腔粘連范圍非常小，程度也很輕。在控制感染之后，只要營養(yǎng)狀態(tài)改善，不需要等待三個月就能進(jìn)行確定性的手術(shù)，這就是切除腸瘺與吻合腸管。 腹腔黏連少，程度輕的另外的一個優(yōu)點(diǎn)就是在做確定性手術(shù)的時候，可以采用微創(chuàng)的方法，這就是腹腔鏡輔助的腸瘺切除與吻合。這樣病人的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)切口小，瘢痕小。 有趣的是，經(jīng)過膿腫穿刺引流以后，加上營養(yǎng)支持和雙套管引流，很多的羅恩病合并腸瘺病人甚至可以自行愈合。 我們在采取這一新的治療策略以后，很多的克羅恩病合并腹腔感染的病人，即使還需要手術(shù)切除腸痿，他的平均治療周期也明顯的縮短了2-3個月。最重要的是，將兩次剖腹手術(shù)，變?yōu)橐淮未┐桃骷右淮问中g(shù)，明顯的減輕了病人的痛苦，縮短了療程，降低了病人的花費(fèi)。 所以當(dāng)醫(yī)生告訴你，病人是腸瘺合并了穿孔與腹腔感染以后，要給病人先進(jìn)行腸造口手術(shù)，下一次再手術(shù)的時候，你可以，與醫(yī)生進(jìn)行討論，可否考慮先穿刺引流，特別是腹腔穿刺器輔助放置的雙套管負(fù)壓引流，等到感染控制以后再手術(shù)。2018年02月14日4202
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 克隆氏病遷延日久，很難自行痊愈，多需要綜合治療。一般包括飲食療法、藥物療法、手術(shù)療法。首先，發(fā)作期應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂肪、低纖維素飲食，補(bǔ)足維生素及各種微量元素。忌食辛辣、生冷、油膩、海鮮食品，必要時給予全胃腸外營養(yǎng)。藥物治療可選用抗生素、免疫抑制劑、水楊酸柳氮磺胺毗啶、免疫球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素或采用中醫(yī)藥結(jié)合治療。抗生素如滅滴靈可抑制腸道厭氧菌，改善腸黏膜、降低腸道炎癥活動指數(shù)；免疫抑制劑如硫唑嘌呤等，可與皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用；免疫球蛋白可改善臨床表現(xiàn)；水楊酸柳氮磺胺毗啶適于活動期治療，效果明顯；急性期運(yùn)用激素如氫化考的松滴注或灌腸，或口服強(qiáng)的松龍均有較好地治療效果。在非活動期結(jié)合中醫(yī)藥辯證治療也是不錯的選擇。對于內(nèi)科治療無效，不能正常生活或影響生長發(fā)育者，或伴有腸梗阻、腹部腫塊、持續(xù)性貧血、外瘺形成者可采用手術(shù)治療，可行部分腸切除或全結(jié)腸切除造瘺術(shù)。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日6162
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周偉主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 克羅恩?。–D）是一種慢性、反復(fù)發(fā)作、無法治愈的、可累及消化道任何部分的疾病，在病程中會從炎癥型逐漸向狹窄型或穿透型轉(zhuǎn)化，此部分經(jīng)常需要手術(shù)處理。19% ~ 38%CD患者在診斷時即存在狹窄或穿透性病變，20年后61% ~ 88% 的患者出現(xiàn)狹窄或穿透性病變。在生物制劑出現(xiàn)之前，27% ~ 61%在CD診斷5年內(nèi)需要手術(shù)。以下為指南內(nèi)容，括號內(nèi)為推薦級別。手術(shù)指征內(nèi)科治療無效1．CD患者內(nèi)科治療無反應(yīng)、治療中出現(xiàn)并發(fā)癥或者治療不耐受需要考慮手術(shù)。（1C ）2．CD患者正在接受anti-TNFs、高劑量激素、和/或環(huán)孢霉素治療由于可能引起術(shù)后并發(fā)癥增加需要考慮分期手術(shù)；但實(shí)際操作中需要根據(jù)患者的手術(shù)風(fēng)險、全身狀況、外科醫(yī)生的判斷來個體化決定。（2C）炎癥1.CD伴急性結(jié)腸炎有穿孔征象者必須手術(shù)。（1C）狹窄1．小腸或吻合口狹窄并有癥狀的CD患者如果藥物治療無效，須考慮行內(nèi)鏡擴(kuò)張治療。（1C）2．小腸或吻合口狹窄并有癥狀的CD患者當(dāng)藥物和/或內(nèi)鏡擴(kuò)張無效或無法實(shí)施時有手術(shù)指征。（1C）3．CD合并結(jié)腸狹窄的患者如果不能得到適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡監(jiān)測必須考慮手術(shù)。（1C）穿透性病變1．CD游離穿孔的患者必須手術(shù)。（1B）2．CD患者合并腸壁、腸袢間、系膜間、或后腹膜膿腫的患者建議采用抗生素加或不加經(jīng)皮穿刺引流。治療不成功的患者采取外科引流加或不加腸段切除。（2B）3． CD合并腸瘺且存在癥狀或局部及全身感染的患者，如果藥物治療無效須考慮手術(shù)。（1C）出血1. 大量消化道出血且循環(huán)穩(wěn)定的CD患者可以采用內(nèi)鏡和/或介入來評估及治療。循環(huán)不穩(wěn)定的患者建議采用手術(shù)探查。（1C）生長遲緩1.青春期前患者盡管采用藥物治療仍合并顯著生長遲緩的病人須考慮手術(shù)。（1B）癌變1．CD合并長期回結(jié)腸或結(jié)腸病變的患者需要行腸鏡監(jiān)測癌變可能。（1B）2．CD合并結(jié)直腸癌變、非腺瘤樣異型增生相關(guān)病變或腫塊（nonadenoma-like dysplasia-associated lesion ormass (DALM)）,高級別上皮瘤變或多灶低級別瘤變的患者，建議行全結(jié)直腸切除。（1B）3．CD患者存在可疑病變 (腫塊、潰瘍）需要活檢，尤其在行小腸狹窄成型時。（1C）特殊部位的處理末端回腸、回結(jié)腸、上消化道1．空腸、近端回腸、末端回腸以及回結(jié)腸病變需要手術(shù)的患者，如果沒有短腸綜合征風(fēng)險，建議切除所有存在肉眼可見病變的腸管。（1B）2．胃或十二指腸病變伴狹窄的患者可采用內(nèi)鏡擴(kuò)張、短路以及狹窄成型手術(shù)治療。（1C）結(jié)腸1．CD結(jié)腸炎急診手術(shù)采用全結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)。（1B）2．結(jié)腸病變而直腸正常的患者擇期手術(shù)采用結(jié)腸節(jié)段切除（單一節(jié)段病變）或全結(jié)腸病變（2個節(jié)段以上病變）。（1B）3．直腸病變患者采用全結(jié)直腸切除或者直腸切除+造口。（1C）4．確診CD患者不建議采用全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合。（1C）手術(shù)技術(shù)考量1．如果外科醫(yī)生有足夠經(jīng)驗(yàn)和技巧，腸段切除須采用腹腔鏡完成。（1B）2．腸段切除后的吻合方式可根據(jù)外科習(xí)慣決定，不做特殊規(guī)定。（1B）本文系周偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月14日4297
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 克羅恩?。–rohn’s disease，CD）由Crohn、Ginzterg和Oppenheime于1932年最早進(jìn)行描述，故得此名。本病又曾被稱為“局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。1973年，世界衛(wèi)生組織醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織委員會將本病定名為Crohn’s disease。克羅恩病發(fā)病逐年增加，已成為我國常見的消化系統(tǒng)疾病?？肆_恩病是一種病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)因病變部位、范圍及程度不同而多樣化，多數(shù)病人(2/3以上)起病隱匿，初起癥狀不明顯，可導(dǎo)致診治的延誤；少數(shù)病人(不足1/3)起病急驟，易誤診為急性闌尾炎、腸梗阻等。克羅恩病病程緩慢，易復(fù)發(fā)，本病經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，也可自行緩解，但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。隨著炎癥病變的進(jìn)展，會出現(xiàn)腸壁慢性纖維化、腸腔狹窄，引起腸梗阻；如果穿透腸壁則會形成腹腔膿腫，甚至腸外瘺或者腸內(nèi)瘺（如腸膀胱瘺、腸陰道瘺等）。其中相當(dāng)部分患者因出現(xiàn)上述外科并發(fā)癥而需要手術(shù)治療。在慢性營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上出現(xiàn)膿毒癥與嚴(yán)重外科并發(fā)癥的這部分急性、重癥患者，預(yù)后較差，死亡率高達(dá)3%-10%。一、診斷要點(diǎn)1.病史與體檢（1）病史消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；合并腸梗阻的患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀；對于穿透性病變患者腹腔內(nèi)會出現(xiàn)包塊，腸液流出體外（外瘺），尿道或者陰道流出腸液（內(nèi)瘺）?；颊咄殡S消瘦、體重減輕、食欲不振、疲勞、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)常見，部分患者可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。（2）體格檢查患者出現(xiàn)消瘦、體重下降；合并腸梗阻的患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀；對于穿透性病變可觸及腹腔炎性包塊，外瘺患者見腸液流出體外，內(nèi)瘺患者見腸液經(jīng)尿道或者陰道流出。2．輔助檢查 （1）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。（2）結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎癥，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。（3）小腸膠囊內(nèi)鏡檢查小腸膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。小腸膠囊內(nèi)鏡檢查檢查陰性，傾向于排除CD，陽性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)。注意：小腸膠囊內(nèi)鏡對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。（4）小腸鏡檢查目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡，該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。主要適用于其他檢查(如小腸膠囊內(nèi)鏡檢查或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。注意：氣囊輔助式小腸鏡為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥如穿孔的風(fēng)險。（5）胃鏡檢查少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。（6）CT或磁共振腸道顯像(CT/MR enterography，CTE/MRE)CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)(炎癥活動性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。活動期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4 mm)；腸黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“木梳征”；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。（7）鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無法繼續(xù)進(jìn)鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE／MRE互補(bǔ)，必要時可兩種檢查方法同用。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。（8）腹部超聲檢查對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷準(zhǔn)確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性。（9）黏膜活檢病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點(diǎn)取材。CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有：(1)固有膜炎癥細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤；(2)裂隙狀潰瘍；(3)阿弗他潰瘍；(4)隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細(xì)胞化生；(5)非干酪樣壞死性肉芽腫；(6)以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；(7)黏膜下淋巴管擴(kuò)張；(8)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和(或)神經(jīng)節(jié)周圍炎。（10）手術(shù)切除標(biāo)本于對系膜緣沿縱軸切開手術(shù)切除腸管，連同周圍淋巴結(jié)一起送病理組織學(xué)檢查。手術(shù)切除標(biāo)本的大體表現(xiàn)包括：(1)節(jié)段性或者局灶性病變；(2)融合的線性潰瘍；(3)卵石樣外觀、瘺管形成；(4)腸系膜脂肪包繞病灶；(5)腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。顯微鏡下典型改變除了活檢標(biāo)本組織學(xué)改變外還包括：(1)節(jié)段性、透壁性炎癥；(2)活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎，甚至穿孑L；(3)透壁性散在分布淋巴樣細(xì)胞增生和淋巴濾泡形成；(4)黏膜下層水腫和淋巴管擴(kuò)張，晚期黏膜下層增寬或出現(xiàn)黏膜與肌層融合；(5)非干酪樣壞死性肉芽腫見于黏膜內(nèi)、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結(jié)；(6)肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)周圍炎。注意：CD的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腸鏡所見和病理學(xué)改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價值，但需排除腸結(jié)核。手術(shù)切除標(biāo)本可見到更多的病變，診斷難度較小。3．鑒別診斷（1）腸結(jié)核：腸結(jié)核符合以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)即可確診(1)腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫；(2)病變組織病理檢查找到結(jié)核桿菌；(3)病變處取材培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性；(4)病變處取材動物接種有結(jié)核改變。鑒別要點(diǎn)：根據(jù)臨床癥狀、體征以及X線檢查有典型結(jié)核改變、腸外找到結(jié)核灶和抗結(jié)核試驗(yàn)治療6周病情有改善，可作出臨床診斷。（2）急性闌尾炎：一般腹瀉少見，右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛及肌緊張更明顯。發(fā)病急，病程短，有發(fā)熱，血白細(xì)胞增加。但有些病例仍難準(zhǔn)確地鑒別。當(dāng)可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時，應(yīng)剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴(yán)重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。（3）小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與CD比邊界較清楚，較硬，一般無壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。鑒別要點(diǎn)：小腸活檢有助于診斷。（4）十二指腸壺腹后潰瘍：十二指腸CD常與消化性潰瘍的癥狀和X線表現(xiàn)相似。但CD的疼痛不如十二指腸潰瘍有規(guī)律。制酸劑治療對消化性潰瘍有效，而對CD則無效。鑒別要點(diǎn)：纖維內(nèi)鏡檢查及活檢有助于診斷。（5）非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎：腹痛和腹瀉是此病的突出表現(xiàn)。體重下降，吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。鑒別要點(diǎn)：小腸活檢病變?yōu)閺浡?，絨毛變平和增厚，基底膜炎癥浸潤，黏膜潰瘍。（6）腸道白塞(Behcet)?。耗c道白塞病與克羅恩病都伴有口腔、會陰潰瘍者，臨床上不易鑒別。此時通過組織病理及血管造影可將兩者加以區(qū)分開來。（7）耶爾森菌腸炎：耶爾森菌腸炎是由小腸結(jié)腸炎耶爾森菌或假性結(jié)核耶爾森菌感染所致的急慢性腸道炎性疾病，其病變可累及胃腸道的任何部分，但最常累及末端回腸和腸系膜淋巴結(jié)，臨床表現(xiàn)和CD相似，但病程多呈自限性。鑒別要點(diǎn)：病理檢查無縱行潰瘍、鵝卵石征、上皮樣肉芽腫和淋巴細(xì)胞聚集，病原學(xué)檢查陽性等可與CD鑒別。（8）潰瘍性結(jié)腸炎：據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征不難鑒別。二、克羅恩病的治療治療目標(biāo)：誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。1．非手術(shù)治療 戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。營養(yǎng)支持：CD患者營養(yǎng)小良常見，注意檢查患者的體重及BMI，鐵、鈣等物質(zhì)及維生素(特別是維生素D、維生素B12)的缺乏，并做相應(yīng)處理。對重癥患者可予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)。活動期CD患者：根據(jù)疾病活動嚴(yán)重程度及對治療反應(yīng)選擇治療方案，藥物包括氨基水楊酸類制劑、布地奈德、糖皮質(zhì)激素、硫嘌呤類藥物、甲氨蝶呤及生物制劑等。緩解期CD患者：藥物包括氨基水楊酸類制劑、硫嘌呤類藥物、甲氨蝶呤及生物制劑等。注意：激素不應(yīng)用于維持緩解。2．手術(shù)治療盡管相當(dāng)部分的CD患者最終難以避免手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高仍然是目前的難題，因此在CD的治療過程中應(yīng)重視內(nèi)科治療。（1）適應(yīng)證腸梗阻：由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術(shù)或狹成形術(shù)，炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。腹腔膿腫：先行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染，必要時再行手術(shù)處理病變腸段。肛周瘺管形成：無癥狀的單純性肛瘺無需處理，有癥狀的單純性肛瘺以及復(fù)雜性肛瘺在抗菌藥物治療無效后選擇合適的手術(shù)方式，包括單純性肛瘺瘺管切除術(shù)、復(fù)雜性肛瘺掛線療法，乃至腸道轉(zhuǎn)流術(shù)或直腸切除術(shù)。存在活動性腸道CD者必須積極治療活動性CD。非肛周瘺管：包括腸皮瘺及各種內(nèi)瘺的處理是一個復(fù)雜的難題，在加強(qiáng)引流、抗感染、藥物治療及營養(yǎng)支持治療后腸瘺仍未愈合的考慮手術(shù)治療。急性穿孔：需急診于術(shù)。大出血：內(nèi)科治療(包括內(nèi)鏡止血)無效、出血不止危及生命者，需急診手術(shù)。 激素治療無效的重度CD。內(nèi)科治療療效不佳和(或)藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者。癌變。（2）術(shù)前準(zhǔn)備完善常規(guī)術(shù)前檢查，需要手術(shù)的CD患者往往存在營養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長期使用激素，因而存在巨大手術(shù)風(fēng)險。對于營養(yǎng)不良的CD患者，進(jìn)行充分的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，積極采用營養(yǎng)支持改善其營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)不良后再行手術(shù)治療，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。注意：體質(zhì)量下降、貧血和低蛋白血癥均是反映營養(yǎng)不良的指標(biāo)。其中，術(shù)前低白蛋白血癥（白蛋白小于或等于30g/L）是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。對存在營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前糾正營養(yǎng)不良能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對有可能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，推薦應(yīng)用單一腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）。合理的EEN不但能改善營養(yǎng)狀況，且有可能誘導(dǎo)活動期CD緩解，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)前合并腹腔膿腫（感染）是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。合并腹腔感染者應(yīng)予抗生素治療。有膿腫形成者應(yīng)充分引流膿腫（首選經(jīng)皮穿刺引流），待感染控制后如有外科適應(yīng)證再行腸道手術(shù)。早期穿刺引流可降低手術(shù)率及造口率。術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松大于或等于20mg/d或劑量相當(dāng)?shù)钠渌瞧べ|(zhì)激素）大于或等于6周是CD術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。如非急診手術(shù)，有條件者，術(shù)前應(yīng)逐步減少至停用糖皮質(zhì)激素。硫嘌呤類免疫抑制劑并不增加術(shù)后并發(fā)癥，因此，術(shù)前和術(shù)后均不需停用。術(shù)前使用 anti-TNF 制劑是否會對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率造成影響尚存在爭議，手術(shù)與使用后的安全間隔時間亦未確定，建議個體化考慮，即對術(shù)前 3 個月內(nèi)使用過 anti-TNF 制劑者宜慎重選擇手術(shù)時機(jī)，但對必須盡早手術(shù)者應(yīng)果斷。（3）經(jīng)典手術(shù)方式病變腸管切除腸吻合術(shù)。腸吻合時推薦采用可吸收縫線或吻合器，可吸收縫線可延緩CD術(shù)后復(fù)發(fā)。吻合方式中側(cè)-側(cè)吻合較端-端吻合或端-側(cè)吻合的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，側(cè)-側(cè)吻合可以降低CD術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并有效延緩 CD術(shù)后臨床復(fù)發(fā)。因此推薦在CD腸吻合方式的選擇上，優(yōu)先考慮側(cè)-側(cè)吻合。腸造口術(shù)。對存在術(shù)后并發(fā)癥高危風(fēng)險因素卻又沒有充分時間進(jìn)行圍手術(shù)期處理的患者，腸切除時慎行一期吻合術(shù)，行腸造口術(shù)可減少并發(fā)癥。（4）微創(chuàng)手術(shù)：如果預(yù)計腹腔粘連不嚴(yán)重，且手術(shù)涉及結(jié)腸切除，采用腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢，目前我們在絕大多數(shù)患者均采用腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)常見并發(fā)癥：CD患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他胃腸道良性疾病。 其中術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥發(fā)病率尤高，處理棘手，是手術(shù)失敗或術(shù)后短期內(nèi)再手術(shù)的主要原因。（5）術(shù)后康復(fù)CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，回結(jié)腸切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的高危因素包括：吸煙、肛周病變、穿透性疾病行為及有腸切除術(shù)史等，對有術(shù)后早期復(fù)發(fā)高危因素的患者宜盡早(術(shù)后2周)予積極干預(yù)。術(shù)后半年、1年時及之后定期行腸鏡復(fù)查，根據(jù)內(nèi)鏡復(fù)發(fā)與否及程度給予或調(diào)整藥物治療。再次強(qiáng)調(diào)：克羅恩病的治療目標(biāo)是誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。因此需要盡可能維持克羅恩病在緩解期，盡量減少嚴(yán)重外科并發(fā)癥的發(fā)生。2016年05月19日22178
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金黑鷹主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 肛腸科 山東曾大爺最近這幾年覺得非常痛苦，先是肛門部得了一個膿腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了膿腫“根治性手術(shù)”,醫(yī)師自信滿滿的告訴他他不會得肛瘺了，可是過了沒有多久肛門部又出現(xiàn)了流膿水的表現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師又給他進(jìn)行了一個 “徹底的肛瘺掛線手術(shù)”，但是切口沒有長好時，曾大爺老伴幫他換紗布時，發(fā)現(xiàn)肛門部有尿液漏出來，大爺還好好埋怨了一陣子自己老伴，覺得是他不小心把直腸和尿道給捅穿了，這樣反反復(fù)復(fù)在當(dāng)?shù)刂委熈撕脦啄辏鬆攲?shí)在沒有辦法，覺得是自己“不順”，但是又覺得非常痛苦，輾轉(zhuǎn)來到北京大學(xué)國際醫(yī)院，北大國際醫(yī)院的多學(xué)科團(tuán)隊經(jīng)過討論后發(fā)現(xiàn)，曾大爺之所以反復(fù)出現(xiàn)肛門部感染和肛瘺，可能具有全身性疾病可能，因此進(jìn)行了一系列檢查同時經(jīng)過多學(xué)科討論，診斷曾大爺為克羅恩病合并肛瘺，對曾大爺進(jìn)行肛瘺和肛周感染的引流掛線手術(shù)，同時給予類克等藥物治療，大爺感染情況逐步好轉(zhuǎn)，待感染徹底控制、克羅恩病控制后再行下一步手術(shù)治療。對于像曾大爺這樣的患者，特別是作為肛周膿腫急診住院手術(shù)的，如何能及時發(fā)現(xiàn)并采用適合的治療方案呢？1、什么樣情況下要懷疑會有克羅恩病合并肛瘺的可能呢？如果患者在就診時，發(fā)現(xiàn)比較消瘦、或者膿腫較深、膿液稀薄，部分患者肛門部多處膿腫和肛瘺，有肛門及痔核增生，肛門外觀呈“象耳樣改變時”，我們應(yīng)該考慮有克羅恩病或其他全身性疾病如結(jié)核等存在，在這種情況下，由于病情不明，一般做一些 “簡單的引流手術(shù)或掛線引流手術(shù)”而不是做“根治性手術(shù)”，等局部感染控制后做進(jìn)一步檢查以排除全身性疾病，然后再考慮行確定性手術(shù)。2、為什么說克羅恩病合并肛瘺治療目標(biāo)是控制感染而不是治愈膿腫或肛瘺呢？到醫(yī)院后把病治好應(yīng)該是每一個人最樸素的要求，但是克羅恩病合并肛瘺時醫(yī)生往往說僅僅為了控制感染，而不是把肛瘺治好，因?yàn)榭肆_恩病合并肛瘺在原發(fā)病沒有控制的時候，即使把現(xiàn)有的肛瘺治好，在其他部位也可以再發(fā)生肛瘺或膿腫，特別是使用切割掛線手術(shù)后發(fā)生肛門功能損傷，如果當(dāng)克羅恩病治愈后再進(jìn)行確定性手術(shù)時就困難了。3、發(fā)現(xiàn)合并克羅恩病肛瘺應(yīng)該怎么治療？克羅恩病是一種慢性病，要有長期治療的心里準(zhǔn)備，首先要補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)，其次使用益生菌治療，對于克羅恩病康復(fù)有一定好處，甲硝唑或替硝唑?qū)τ诳肆_恩病有一定的治療作用，但是一般使用不超過二周。對克羅恩病合并肛瘺者首選英夫利昔單抗，可能在半年左右就使瘺管愈合，但是遠(yuǎn)期療效需要觀察；免疫抑制劑如6-MP是常用藥物，但是毒性比較大，不利于切口愈合和感染控制；糖皮質(zhì)激素在上述無效時使用，但是停藥后易反跳，特別是可能有導(dǎo)致感染擴(kuò)散的風(fēng)險?？傊肆_恩病合并肛瘺是一種復(fù)雜疑難疾病，需要有良好的治療策略，保護(hù)好肛門功能，不要有“畢其功于一役”的想法，這樣可能會導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。2016年03月28日9159
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黃志恒 副主任醫(yī)師
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