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丁文俊主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科（肛腸外科） 呃，前面也有患者問(wèn)克羅病腸內(nèi)漏怎么處理啊，這也是很，這也是很多克隆病會(huì)會(huì)發(fā)生的一個(gè)問(wèn)題啊，那我們一般來(lái)說(shuō)呢，就是說(shuō)腸內(nèi)漏呢，無(wú)論是我們使用哪種藥物之類，使用營(yíng)養(yǎng)也好，就是藥物治療也好，一般來(lái)說(shuō)是腸內(nèi)漏啊，就是都是不會(huì)自愈的啊，那么我們也是要看這個(gè)腸內(nèi)瘺的位置對(duì)吧？一般來(lái)說(shuō)，呃，小腸跟小腸，或者說(shuō)是小腸跟結(jié)腸這種進(jìn)程的內(nèi)漏會(huì)多一點(diǎn)啊，那么，呃，建議的話，如果說(shuō)因?yàn)楹芏噙@種內(nèi)漏啊，還是因?yàn)槭怯写┩感缘牟∽円鸬陌。懊娓蠹医榻B過(guò)，因?yàn)槠鋵?shí)這種穿透性的病變，它會(huì)持續(xù)，它會(huì)一個(gè)會(huì)持續(xù)發(fā)作，第二個(gè)呢，它是會(huì)有進(jìn)展的，那么如果說(shuō)你當(dāng)前沒有癥狀的話啊，也不著急馬上手術(shù)，但是這個(gè)出現(xiàn)腸內(nèi)漏以后，還是如果說(shuō)你是想把這個(gè)問(wèn)題根除掉的，建議還是進(jìn)行手術(shù)治療啊，把局部的腸管切除。2022年09月23日
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徐利主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 大家可能聽過(guò)一個(gè)聽起來(lái)很ET的一種疾病——克羅恩?。–rohn’s Disease，CD），但卻不清楚克羅恩病到底是怎樣的一種病。CD與潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）二者并稱炎癥性腸病，可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便等腸內(nèi)外反應(yīng)，二者均病程遷延、反復(fù)難愈，現(xiàn)常常結(jié)合內(nèi)外科共同治療。 不過(guò) CD和UC還是有許多不同之處，最顯著的一點(diǎn)便是有相當(dāng)一部分的CD患者（有17-43%的可能）會(huì)有明顯的肛周病變。 在早期的文獻(xiàn)中僅描述了病變的一般表現(xiàn)（皮贅痔、肛裂、潰瘍、膿腫、瘺管、狹窄或腫瘤等），這些病變一開始被認(rèn)為是克羅恩病的并發(fā)癥，到了1938年P(guān)enner和Crohn將肛周瘺描述為克羅恩病最常見的并發(fā)癥，且科學(xué)家們還發(fā)現(xiàn)肛門病變可能比克羅恩病的臨床發(fā)病早很多年，于是我們現(xiàn)在將伴有肛周病變的CD稱為肛周克羅恩病(perianal CD， PCD)。 就像前文提到的CD的治療對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)仍是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，目前我們的治療方案是根據(jù)患者癥狀、體格檢查及各種現(xiàn)代技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)和診斷（如利用內(nèi)鏡和活檢探查患者腸黏膜變化，或利用CT探查腸壁增厚的程度、是否有腸瘺、是否有腹腔膿腫，抑或是一些特殊實(shí)驗(yàn)室檢查等等手段來(lái)確定是否是CD）；其次，在明確診斷和病情的情況下，聯(lián)合各科對(duì)患者進(jìn)行治療，短期內(nèi)進(jìn)行對(duì)癥治療如有膿腫，及時(shí)切排等），從遠(yuǎn)期來(lái)看，要充分暴露瘺管、做好引流，提高患者生活質(zhì)量，避免結(jié)直腸切除術(shù)和永久性造瘺……2021年08月02日1393
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 大家好，我是浙大院IB的專家陳燕主任，近期馬上就要高考了，所以發(fā)現(xiàn)高考前呢，我們的這個(gè)，呃，年輕人這個(gè)病人的話，因?yàn)楦呖級(jí)毫?huì)比較大嘛，所以的話有點(diǎn)小發(fā)作的也不少，所以的話，我在這里做一個(gè)高考前的提醒，呃，第一個(gè)的話，我覺得如果大家病情有點(diǎn)小復(fù)發(fā)的話呢，也不用過(guò)于的擔(dān)心，呃，大家可以。 到院里來(lái)看，如果你真的不方便的話呢，可以加強(qiáng)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或者加強(qiáng)部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這樣的話，臨時(shí)頂一頂呢，對(duì)大部分病人來(lái)說(shuō)還是可以的。 嗯，然后的話呢，第二個(gè)的話就是如果你自己看病不方便的話，叫家里人拿報(bào)告單拿過(guò)來(lái)看一下，很多時(shí)候可能并不一定病情特別有嚴(yán)重的活動(dòng)，自己心情上也會(huì)加重，這個(gè)就是癥狀的這樣的一個(gè)一個(gè)感感覺吧，所以的話，嗯，不需要過(guò)于加焦慮，但是可以讓家里人，比如說(shuō)驗(yàn)個(gè)血的化驗(yàn)，在當(dāng)?shù)仳?yàn)個(gè)血的化驗(yàn)，叫家里人帶過(guò)來(lái)給我們醫(yī)生看一下，這樣也是可以的。 嗯，還有第三個(gè)呢，我個(gè)人覺得其實(shí)我們做ID病人的話，在很多方面的話，可能要做一些調(diào)節(jié)，比如說(shuō)我們對(duì)未來(lái)的定位，那如果是比較重的病人呢，未來(lái)的定位其實(shí)我覺得你可能也不適合去做那種病，特別壓力大的這類的這個(gè)這個(gè)。 這類的這個(gè)工作，嗯，所以我我2021年05月27日875
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專科 克羅恩病術(shù)后每天腹瀉十余次，切口旁引流出腸液，手術(shù)醫(yī)生：這病我看不了！ 部分克羅恩病患者由于病灶控制欠佳，病程中不得不經(jīng)歷多次腸切除術(shù)，剩余小腸不足以滿足人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化及水電解質(zhì)重吸收；腸腔疾病活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳及手術(shù)操作復(fù)雜性又注定了這類患者發(fā)生術(shù)后腸瘺及腹腔感染的幾率大大增加。 當(dāng)術(shù)后遭遇短腸綜合征、腸瘺以及腹腔感染，克羅恩病患者的一般情況往往迅速惡化，如何為這類患者設(shè)計(jì)治療最佳治療方案呢？ 49歲的文先生診斷克羅恩病16年，長(zhǎng)期使用硫唑嘌呤維持治療。2005年、2021年1月分別因小腸穿孔、小腸梗阻行兩次腸切除手術(shù)，手術(shù)記錄顯示殘余小腸距離屈氏韌帶80cm。末次手術(shù)后因嚴(yán)重腹瀉、發(fā)熱、切口旁引流腸液近1月，于2021-2-4轉(zhuǎn)入我科。 入院情況 發(fā)熱 最高體溫38.5攝氏度 消瘦 BMI 14.85 人體成分：體重44kg，骨骼肌20.2kg，脂肪6.4kg，體脂率 14.2 細(xì)胞外水分0.403，RMR 1251，代謝儀實(shí)測(cè)值1809kcal，前白蛋白 92mg/L 腹瀉每日十余次，浠水便1000-2000ml/天 入院小腸MR： MRE：腹腔穿刺引流中，腹腔鏡回結(jié)腸切除術(shù)后改變，右下腹回結(jié)腸吻合口區(qū)腸壁病變伴周圍炎性病變，局部竇道形成可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床。 入院診斷： 1、腹腔感染 手術(shù)后腸瘺 2、短腸綜合征（II型） 3、重度營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 4、克羅恩病（A2 L1+L4B B2） 5、小腸部分切除術(shù)后 回盲部切除術(shù)后 針對(duì)入院情況，結(jié)直腸病?？?腸道微生態(tài)診療中心李寧主任指出，患者第一階段的治療需要兼顧三個(gè)方面：①糾正短腸超急性期的內(nèi)環(huán)境紊亂；②消除腹腔內(nèi)感染灶，減輕全身炎癥反應(yīng)；③保守治療促進(jìn)瘺口自愈，盡可能挽救殘余小腸； 糾正水-電解質(zhì)紊亂、達(dá)到熱卡-氮平衡 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及能量代謝結(jié)果予足量腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充水-電解質(zhì)；抑酸、抑制消化酶，減少消化液丟失；組合使用蒙脫石及易蒙停止瀉；腹瀉量控制1000ml/天以內(nèi)時(shí)，逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇經(jīng)胃管滴定式連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 減少短腸腹瀉量 引凈腸液、清潔腹腔，促進(jìn)吻合口瘺自愈 腹腔雙套管示意圖 置入腹腔雙套管，根據(jù)竇道造影結(jié)果調(diào)整雙套管位置，充分引流，保持瘺口周圍清潔 經(jīng)過(guò)為期40天的第一階段治療，患者腹瀉量減少至4-5次/天，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可耐受全量；營(yíng)養(yǎng)狀況改善、腹腔感染灶清除后，復(fù)查竇道造影提示患者吻合口瘺愈合，成功拔除雙套管?；颊咭虼说靡悦獬耸中g(shù)治療，盡可能的保留了小腸長(zhǎng)度。此時(shí)李寧主任指出，患者的治療進(jìn)入第二階段。此時(shí)的治療目標(biāo)在①腸康復(fù)治療，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)剩余小腸代償，預(yù)防短腸綜合征并發(fā)癥出現(xiàn)。②克羅恩病綜合治療。 短腸綜合征代償期治療方案： 1、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，囑患者少食多餐，以碳水及蛋白質(zhì)為主，限制單糖及脂肪攝入 2、補(bǔ)充水溶性膳食纖維、谷氨酰胺促進(jìn)腸黏膜代償 3、隨訪內(nèi)環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，隨訪肝膽及泌尿系統(tǒng)超聲及骨密度 克羅恩病術(shù)后綜合治療： 為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，患者需積極進(jìn)行原發(fā)病治療?？紤]患者術(shù)前未系統(tǒng)性使用生物制劑，無(wú)生物制劑耐藥證據(jù)，術(shù)后可采取以生物制劑為基礎(chǔ)的治療方案。但術(shù)后早期患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，合并低蛋白血癥，難以到達(dá)所需血藥濃度，存在免疫抑制劑的骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后早期李寧主任為患者選擇了全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合菌群移植方案。 菌群移植治療炎癥性腸病 經(jīng)過(guò)為期4周的第二階段治療，患者完成2次菌群移植，順利過(guò)渡為經(jīng)口進(jìn)食，腹瀉量控制在3-4次/天。術(shù)后體重增長(zhǎng)了20kg，腹壁竇道完全愈合。后續(xù)按照克羅恩病術(shù)后常規(guī)治療隨訪，遵循短腸綜合征飲食建議家庭治療即可。 2個(gè)多月的多學(xué)科治療，使外院判定為腸衰竭的文先生得以回歸正常生活工作，以微生態(tài)治療為核心的腸功能障礙整合治療方案為這類復(fù)雜、重癥腸道疾病患者提供了生的希望。2021年05月14日2342
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 拉肚子，也就是腹瀉應(yīng)該每個(gè)人都經(jīng)歷過(guò)。拉肚子不是一種病而是一種癥狀，一般吃點(diǎn)止瀉藥就會(huì)好了。但是有些人卻要長(zhǎng)期忍受拉肚子的折磨，他們就是炎癥性腸病（IBD）患者。以前很少有人聽說(shuō)這種病，但是近年來(lái)這種病較10年前發(fā)病率增長(zhǎng)15倍！無(wú)法治愈且伴隨終生，非常痛苦。 對(duì)于炎癥性腸病患者來(lái)說(shuō)，飲食是控制疾病至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)“怎么吃？吃什么？”也是IBD患者咨詢最多的問(wèn)題。國(guó)際炎癥性腸病研究組織總結(jié)并提出了IBD的最新飲食指南，我們今天就整理分享給大家一文讀懂怎么吃！ 01 蔬菜與水果克羅恩病（CD）患者了酌情適度增加蔬果但存在胃腸癥狀或有明顯狹窄者應(yīng)減少不可溶性膳食纖維含量。 02 精制糖和碳水化合物對(duì)于有持續(xù)癥狀的患者，慎重起見，應(yīng)以低短鏈碳水化合物（低FODMAPs）飲食為主。 03 小麥和麩質(zhì)無(wú)足夠證據(jù)支持IBD患者需限制此類食物攝入，但是部分IBD患者限制麩質(zhì)攝入后癥狀會(huì)有所改善。 04 紅肉、加工肉類、禽蛋類潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者應(yīng)減少紅肉和加工肉類的攝入，克羅恩?。–D）患者可選適量的雞肉、雞蛋和未加工肉類。 05 奶制品IBD患者都應(yīng)避免未經(jīng)巴氏殺菌的奶制品，并且需要關(guān)注自己是否存在乳糖不耐受情況。 06 脂肪克羅恩?。–D）患者應(yīng)避免反式脂肪酸，減少飽和脂肪酸；潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者應(yīng)避免反式脂肪酸，減少肉豆蔻酸，可適量增加海魚（富含w-3脂肪酸）。 07 酒精目前無(wú)足夠證據(jù)對(duì)酒精的攝入提出建議，但飲酒可能加重癥狀，從健康考慮還是建議大家都不喝酒哦。 08 麥芽糊精和人工甜味劑IBD患者都應(yīng)限制含有麥芽糊精和人工甜味劑的食品。 09 乳化劑和增稠劑IBD患者都應(yīng)限制含有卡拉膠、羧甲基纖維素和聚山梨酯-80的加工食品。 10 二氧化鈦和亞硫酸鹽IBD患者都應(yīng)減少含有二氧化鈦和亞硫酸鹽的加工食品。2021年01月25日4719
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譚妍妍副主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 肛腸科 來(lái)吧！我們一起戰(zhàn)勝克羅恩 克羅恩，一個(gè)恐怖的名字，作為消化界的軟癌，正在侵蝕著祖國(guó)的花朵和世界的花朵們，腹痛，腹瀉，各種莫名其妙的瘺管、狹窄、梗阻……很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，只要看到瘦高個(gè)就診，恰好又是腹瀉、腹痛，恰好又有肛門疼痛，恰好還有口腔潰瘍，我都會(huì)多問(wèn)幾句，拉拉家常，看看要不要排除克羅恩病。 當(dāng)前這類疾病的治療是以生物制劑和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為主推的首選治療，主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)早診斷早治療的專家認(rèn)為，疾病早早期，應(yīng)該以降階梯治療，先用生物制劑控制癥狀，遏制住疾病前進(jìn)的步伐，隨后維持治療；對(duì)于幼年患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也是非常不錯(cuò)的選擇。免疫抑制劑和激素分別用在成年患者的誘導(dǎo)緩解和維持治療方面?？杉幢闳绱?，仍然有很多患者無(wú)法維持治療，原因是難以控制的腹瀉、腹痛和不能止步的瘺管、肛周膿腫。而且面對(duì)說(shuō)明書上一長(zhǎng)串的副作用，好多患者寧愿選擇以美沙拉嗪類藥物“湊合著”治療，不求有功，但求無(wú)過(guò)。能否阻斷疾病進(jìn)程且不提，單這頑固性腹瀉、腹痛和肛周病變就嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。 我們需要繼續(xù)努力，為大家做點(diǎn)什么！ 小賈是回腸克羅恩病合并肛周復(fù)雜性膿腫患者，今年二十出頭，肛周已經(jīng)掛線治療了，時(shí)不時(shí)有點(diǎn)分泌物，目前最大的痛苦是腹瀉，水樣泄每天要有5-6次，還有腹痛，難以緩解，飯后和便前都會(huì)加重。來(lái)診的目的，就是改善腹瀉和腹痛。他愿意嘗試中藥，這是令人欣慰的。在我們的共同努力下，他的腹痛最先得到改善，隨之而來(lái)的是腹瀉癥狀的改善。我很開心，小賈和家人更開心。這是好的開始，接下來(lái)的路還很長(zhǎng)，需要我們共同努力?；蛘哒f(shuō)，小賈需要付出更多的努力，仔細(xì)調(diào)理飲食起居。在治療過(guò)程中，肯定不可能是一帆風(fēng)順的，正裝的反復(fù)在所難免，只有堅(jiān)信和堅(jiān)持的人，才能走到彼岸。 寫下這段話，記錄一下，也同時(shí)告訴所有人，堅(jiān)持，堅(jiān)信，中醫(yī)藥的魅力需要我們共同來(lái)演繹。 篤信中醫(yī)的小學(xué)生 2020-5-92020年05月09日4197
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 （本文大約3600字，詳細(xì)講述了克羅恩病的治療的飲食注意原則，大約閱讀10分鐘）克羅恩?。–D）是一種病變可累及全消化道，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主的慢性炎性肉芽腫性疾病。最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)病高峰年齡為18~35歲，男性略多于女性。 克羅恩病最常見癥狀為腹瀉、腹痛、體重減輕，其他癥狀取決于病變累及部位與嚴(yán)重程度，可伴發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血的全身表現(xiàn)，可有關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、眼、肝膽等器官受累的腸外表現(xiàn)，可伴有肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等）、瘺管形成、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。2020年02月20日3793
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王曉蕾主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 肺炎疫情下維持緩解期克羅恩病患者的治療應(yīng)對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科 王曉蕾新冠肺炎疫情下，對(duì)克羅恩病患者最大的困擾，可能是由于交通限制、醫(yī)院收治限制等一系列跟隔離保護(hù)等相關(guān)措施所帶來(lái)的不便，但是在目前全國(guó)疫情大環(huán)境下，這些措施都是出于對(duì)控制疫情所必要的。但這些限制確實(shí)會(huì)導(dǎo)致克羅恩病患者會(huì)出現(xiàn)一些困擾，比如原來(lái)定期使用生物制劑(如類克)進(jìn)行維持緩解治療的患者，無(wú)法及時(shí)住院獲得及時(shí)的治療了。那么有哪些應(yīng)對(duì)措施呢？首先，我們要知道什么是維持緩解期。對(duì)類克使用的患者來(lái)說(shuō)，是在第四次類克之后，每8周進(jìn)行一次的類克注射時(shí)期，我們稱之為維持緩解期的類克治療期。這段時(shí)期的患者病情相對(duì)穩(wěn)定，定期的規(guī)律治療，為的是維病情持緩解，避免復(fù)發(fā)。如果原來(lái)是僅使用類克一個(gè)藥物進(jìn)行維持緩解治療的，且病情十分穩(wěn)定，可以適當(dāng)延長(zhǎng)1個(gè)月的治療間隔，但是類克最好不要中斷超過(guò)3個(gè)月。如果已經(jīng)快間隔3個(gè)月仍無(wú)法入院治療，但無(wú)臨床癥狀者，在預(yù)計(jì)間隔時(shí)間會(huì)超過(guò)8周的，可加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行輔助維持治療。關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇，如果原來(lái)已習(xí)慣使用鼻飼營(yíng)養(yǎng)的，可以繼續(xù)使用；如果原來(lái)未使用過(guò)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，可以使用口服制劑?？诜苿┯幸后w狀制劑，如康全甘，為整蛋白、低脂、少渣制劑，具有很好的耐受性；粉劑有能全素和安素，但是安素需要排除大豆抗體(++)和（+++），否則容易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象。既往未使用過(guò)任何一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，可從少量開始，逐漸加量。如果出現(xiàn)癥狀加重到類似活動(dòng)期，又無(wú)法就醫(yī)或者住院者，可以進(jìn)行完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行過(guò)渡，即停止進(jìn)食，全天使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，像康全甘每天需要3-4瓶，即1500-2000ml，具體需要根據(jù)每個(gè)人的體重決定，也必須排除完全腸梗阻的情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法總體說(shuō)來(lái)安有效。但具體的的使用方法，需要同時(shí)密切聯(lián)系自己的醫(yī)生，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)情況進(jìn)行具體的醫(yī)治。如果病情穩(wěn)定，類克暫時(shí)無(wú)法進(jìn)行及時(shí)注射，既往也沒有服用過(guò)免疫抑制劑的，也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下加用免疫抑制劑或者沙利度胺。常用的免疫抑制劑是硫唑嘌呤，其起效時(shí)間在服用8-12周后起效，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整劑量至每個(gè)患者的最佳劑量，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能以及必要時(shí)監(jiān)測(cè)血淀粉酶。因?yàn)榱蜻蜞堰士梢砸鹧?xì)胞下降、肝功能損害，極少部分患者會(huì)出現(xiàn)急性胰腺炎。因此是一個(gè)需要在醫(yī)生密切指導(dǎo)下服用的藥物。另一個(gè)可以加用的藥物是沙利度胺。這個(gè)藥物的免疫抑制作用較弱，但是適合于病情不重的患者。其劑量也需要由有使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整，而且此次藥也存在一些副作用，比如肢端末梢的外周神經(jīng)炎，出現(xiàn)肢端麻木，女性使用時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起卵巢功能紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或者停經(jīng)。因此也是需要醫(yī)生指導(dǎo)和密切監(jiān)測(cè)的藥物。也有一些患者會(huì)覺得，既然免疫抑制劑使用復(fù)雜，也存在副作用，目前就醫(yī)也不方便，是否能轉(zhuǎn)換另一個(gè)生物制劑，即阿達(dá)木單抗的治療。阿達(dá)木單抗是今年進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保的生物制劑，跟類克一樣，都是作用于腫瘤壞死因子的單克隆抗體，而且此藥是全人源的生物制劑，引起輸液反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)的幾率小。目前未進(jìn)入醫(yī)保，但適用于克羅恩病患者自費(fèi)適用。這個(gè)藥物最大便利之處在于是皮下注射，患者可以自行在家使用而無(wú)需住院。但是對(duì)于一個(gè)原來(lái)類克維持穩(wěn)定的患者，目前并不支持轉(zhuǎn)換阿達(dá)木單抗。生物制劑的轉(zhuǎn)換，一般是在前一種生物制劑出現(xiàn)無(wú)效時(shí)才考慮轉(zhuǎn)換第二種生物制劑，在原生物制劑有效時(shí)，不推薦進(jìn)行轉(zhuǎn)換其他生物制劑。因?yàn)檫@種非醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換，易導(dǎo)致生物制劑的抗抗體出現(xiàn)，最終導(dǎo)致兩種生物制劑可能都失去使用的機(jī)會(huì)?？傊?，要積極跟了解自己病情的經(jīng)治醫(yī)生商量治療對(duì)策，積極做好個(gè)人的隔離防護(hù)，結(jié)合所在地以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的就醫(yī)情況和藥物獲得途徑，讓自己安全度過(guò)這段時(shí)期。參考文獻(xiàn)1. Van Assche, G., et al., Switch to adalimumab in patients with Crohn's disease controlled by maintenance infliximab: prospective randomised SWITCH trial. Gut, 2012. 61(2): p. 229-342. Hoentjen, F., et al., Elective switching from infliximab to adalimumab in stable Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis, 2013. 19(4): p. 761-62020年02月16日6365
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 最近，連續(xù)收治了多個(gè)手術(shù)多次的克羅恩病病人，因?yàn)楣Ｗ韬湍c瘺需要再次手術(shù)，面對(duì)著“爛肚皮'，深深地感覺到“無(wú)處下手”。 克羅恩病多次手術(shù)往往會(huì)造成腸子越切越少，腹壁切口越來(lái)越大，越來(lái)越多。最后導(dǎo)致無(wú)腸可切，無(wú)處下刀。無(wú)腸可切的結(jié)果就是短腸綜合癥，腹壁到處刀痕就會(huì)出現(xiàn)切口上腹壁薄弱，腹壁缺損。 因此要盡量避免多次手術(shù)。如何避免多次手術(shù)呢？大概有以下幾種方法。 第一，要定期隨訪，經(jīng)常監(jiān)測(cè)，防止克羅恩病反復(fù)發(fā)作。克羅恩復(fù)發(fā)分為內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，癥狀復(fù)發(fā)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥復(fù)發(fā)。 所謂內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，就是在癥狀還不很明顯的時(shí)候，通過(guò)每年定期的體檢，在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有多處的潰瘍，這時(shí)候就可診斷為內(nèi)鏡復(fù)發(fā)了，這時(shí)候其實(shí)就應(yīng)該開始正規(guī)的誘導(dǎo)緩解的治療了。 癥狀復(fù)發(fā)，往往就是指腹瀉，發(fā)熱，便血等癥狀開始出現(xiàn)或加重。這時(shí)候應(yīng)該要組合藥物治療，必要的時(shí)候還需要住院治療。 并發(fā)癥復(fù)發(fā)，就是又有梗阻了，又有腸瘺或者腹腔膿腫。這種情況下，如果不進(jìn)行正規(guī)的住院保守治療，往往不得不再次甚至多次手術(shù)。 所以克羅恩病患者應(yīng)該每半年至少一年隨訪，全面體檢一次。復(fù)查血沉血常規(guī)和內(nèi)鏡以及腹部CT。稍有蛛絲馬跡就得要正規(guī)治療。所以，克羅恩病患者應(yīng)該將每次的復(fù)發(fā)限制在內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)或癥狀復(fù)發(fā)，避免不斷加重，發(fā)展至外科并發(fā)癥的復(fù)發(fā)。 第二，出現(xiàn)了并發(fā)癥，要盡可能采用科學(xué)的保守治療方法。 針對(duì)克羅恩病出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，無(wú)論是出現(xiàn)瘺，還是梗阻，如果及早的進(jìn)行非外科手術(shù)治療，比如說(shuō)，用我們比較喜歡用的鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的方法，往往可以使得并發(fā)癥逐漸緩解直至消失。大多數(shù)回盲部梗阻的患者經(jīng)過(guò)三個(gè)月的持續(xù)鼻飼百普力，通過(guò)腹部CT可以觀察到增厚的腸壁會(huì)逐漸恢復(fù)正常，腸腔狹窄也會(huì)隨之消失。 第三，出現(xiàn)了腸瘺特別是腹腔感染，這時(shí)候往往會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，感染過(guò)重的現(xiàn)象。此時(shí)，要嘗試采用微創(chuàng)的方法控制感染，而不是開腹手術(shù)行回腸造口的方法來(lái)控制感染。要盡量避免做傳統(tǒng)的回腸造口，因?yàn)榛啬c造口，一下子就會(huì)把下腹壁的一半(1/4的腹壁)結(jié)構(gòu)破壞了，很可惜。如術(shù)后發(fā)生切口疝，腹壁結(jié)構(gòu)破壞的就更多。 我們發(fā)明的腹腔穿刺器輔助放置雙套管，可有效的解決克羅恩病合并腹腔膿腫的引流，避免行回腸造口。后期的腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，合并的腸瘺也會(huì)獲得治愈。由于有CT或B超的導(dǎo)引，穿刺的精度也非常精準(zhǔn)，這樣就避免為尋找膿腫，開腹手術(shù)切口很長(zhǎng)很大的弊端。這一方法，至少可為病人省去一次開腹手術(shù)。 第四，針對(duì)腸梗阻或腸瘺的手術(shù)，盡可能采用腹腔鏡輔助腸切除腸吻合術(shù)。 （未完待續(xù)）2019年06月17日12763
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 吸煙是克羅恩?。–rohn’s disease, CD）發(fā)病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。在大多數(shù)研究中，吸煙患者具有特殊的臨床特點(diǎn)，如病變集中在回腸、腸狹窄和穿透表型的發(fā)生率更高、接受免疫抑制劑治療的比例更高、腸道手術(shù)后復(fù)發(fā)更快、生活質(zhì)量更差。因此，戒煙對(duì)CD患者尤為重要。 最近發(fā)表在《美國(guó)胃腸病學(xué)雜志》的一篇文章探究了戒煙對(duì)CD臨床病程的影響以及戒煙對(duì)藥物使用的臨床益處。該研究是一項(xiàng)多中心前瞻性觀察隊(duì)列研究，自2009年開始納入來(lái)自14 個(gè)炎癥性腸病中心共573 名CD臨床緩解期患者，所有吸煙者都建議戒煙，隨訪4年。根據(jù)既往吸煙狀況, 將患者分為無(wú)吸煙組(190名)、既往吸煙組(160名) 、繼續(xù)吸煙組(148名) 、戒煙組(75名) 。對(duì)所有患者的疾病發(fā)展及治療藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究吸煙狀況的改變對(duì)臨床病程及治療藥物效果的影響。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四組患者在疾病部位和表型方面只有細(xì)微的差別，但是繼續(xù)吸煙患者的疾病復(fù)發(fā)率(50%)明顯高于無(wú)吸煙者,住院率也增加2倍。戒煙組和既往吸煙組、無(wú)吸煙組三組復(fù)發(fā)率相似。繼續(xù)吸煙是CD疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，疾病復(fù)發(fā)間隔時(shí)間縮短。進(jìn)行戒煙可以延緩CD疾病復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)入院治療和激素使用的時(shí)間間隔。進(jìn)一步的亞組分析發(fā)現(xiàn), 不論是否用TNF單抗和免疫抑制劑，繼續(xù)吸煙患者的疾病復(fù)發(fā)均要更早，下次入院時(shí)間間隔縮短和更早開始使用激素，而戒煙者可以減少以上不良結(jié)局。 總而言之，繼續(xù)吸煙導(dǎo)致CD疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)加大，住院事件增加及治療藥物的臨床作用降低。而進(jìn)行戒煙可以很好地延緩疾病復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期。CD患者戒煙帶來(lái)諸多的臨床益處，戒煙從現(xiàn)在開始！2016年04月21日4092
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