每個(gè)人都想擁有輕松愉悅的生活狀態(tài)，然而很多人走路受累會(huì)感覺到髖關(guān)節(jié)疼痛，不能走較遠(yuǎn)的路，甚至晚上睡覺時(shí)也會(huì)痛醒……髖關(guān)節(jié)的疼痛由很多因素引起，例如到特定的年齡或者運(yùn)動(dòng)損傷，都可能導(dǎo)致患有骨性關(guān)節(jié)炎。髖關(guān)節(jié)又是一個(gè)主要負(fù)重部位，負(fù)責(zé)如步行、跑步、坐著、站立和爬樓梯等功能性的活動(dòng)，因此，髖關(guān)節(jié)的疼痛會(huì)限制這類活動(dòng)，大大影響到我們的生活質(zhì)量。1. 什么是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎？髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是滑膜關(guān)節(jié)退行性病變引起的進(jìn)行性的關(guān)節(jié)軟骨磨損、丟失。根據(jù)流行病學(xué)顯示，約10萬人中有90個(gè)人表現(xiàn)出有癥狀的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。健康的髖關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎示意圖病理解釋：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)軟骨進(jìn)行退行性的改變。軟骨內(nèi)多糖蛋白減少，慢慢地關(guān)節(jié)軟骨強(qiáng)度就減低，繼而容易造成軟骨的丟失;滑膜組織和關(guān)節(jié)囊由于炎癥反應(yīng)會(huì)發(fā)生攣縮、變厚;晚期軟骨全部丟失后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨發(fā)生硬化，甚至形成囊性改變。2. 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有哪些癥狀表現(xiàn)？主要癥狀就是走路時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛，無法走較遠(yuǎn)的距離，甚至晚上睡覺時(shí)疼痛。晚期時(shí)疼痛則持續(xù)存在，休息和活動(dòng)時(shí)都有明顯疼痛。另個(gè)主要癥狀是僵硬，當(dāng)髖關(guān)節(jié)受力較大，走路時(shí)就會(huì)有明顯的疼痛步態(tài)或僵硬步態(tài)，從而導(dǎo)致行動(dòng)受限。有些表現(xiàn)為臀中肌肌力減弱的步態(tài)；有些患者由于軟骨磨損，或先天性的髖臼發(fā)育不良，或既往有股骨頭缺血壞死，造成繼發(fā)性的骨性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為雙下肢長度不一樣。由于雙下肢不等長，會(huì)引起更多的繼發(fā)癥狀，如腰痛，對(duì)側(cè)的髖關(guān)節(jié)疼痛等。大部分髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的年齡在50-60歲。骨關(guān)節(jié)炎：最常見的髖關(guān)節(jié)炎類型，稱為“磨損性關(guān)節(jié)炎”，因?yàn)檐浌菚?huì)隨著時(shí)間的推移而磨損。隨著保護(hù)性軟骨磨損，裸露的骨骼暴露并發(fā)生骨 - 骨接觸。創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎：嚴(yán)重骨折或髖關(guān)節(jié)脫位的結(jié)果類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)的炎性關(guān)節(jié)炎缺血性壞死：“球”或股骨頭失去了健康的血流量導(dǎo)致骨骼死亡，股骨頭變得畸形的情況髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：髖關(guān)節(jié)發(fā)育變形或未對(duì)準(zhǔn)3. 髖關(guān)節(jié)疼痛的患者，需要做哪些檢查來確診是否為骨性關(guān)節(jié)炎？早期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)為內(nèi)旋受限。體格檢查時(shí)一般需要做腰部的檢查；放射學(xué)檢查需要做一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位X光檢查，以及髖關(guān)節(jié)X光片檢查，來判斷是否有髖臼發(fā)育不良的情況。髖關(guān)節(jié)疼痛不容忽視，如病情發(fā)展為晚期階段，很大程度上需要通過手術(shù)治療才能夠有效緩解疼痛。

關(guān)節(jié)炎是老年人的常見病，一說到關(guān)節(jié)炎很多人首先只會(huì)想到膝關(guān)節(jié)炎、肩周炎等。其實(shí)在60歲以上的骨關(guān)節(jié)炎患者中，髖關(guān)節(jié)炎占了近30%，且女性比男性更易得。到底什么是髖關(guān)節(jié)炎？髖關(guān)節(jié)炎通常是指由于各種原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)面長期負(fù)重不均衡所致的關(guān)節(jié)軟骨變性或骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變的一類骨關(guān)節(jié)炎性疾病。在髖骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中，以髖臼盂唇和關(guān)節(jié)面的損傷為主要病理表現(xiàn)，而且這是不可逆的一種變化，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能紊亂，結(jié)構(gòu)畸形，活動(dòng)受限以及疼痛。髖關(guān)節(jié)炎臨床癥狀一、疼痛常見于腹股溝、大腿處疼痛，可放射至臀部或膝蓋。不當(dāng)?shù)某兄鼗蛐凶邥r(shí)間過長可加重。二、活動(dòng)受限屈腿、大腿內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的受限特別明顯。另一常見癥狀為緩慢發(fā)作的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限, 病人常感行走、上樓梯和由坐位站立時(shí)困難;有些患者伴有跛行。三、肌力減退對(duì)于髖關(guān)節(jié)炎患者患側(cè)肌肉力量減弱同時(shí)肌肉體積減小。髖外展肌/臀中肌在病理進(jìn)展過程中出現(xiàn)萎縮。這些癥狀對(duì)患者的生活質(zhì)量、工作能力存在極大的影響。此外，65歲以上患者人群中，骨關(guān)節(jié)炎這一疾病，已緊隨心腦血管疾病、肺部疾病等，成為最為常見的致殘性疾病。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的原因可分為兩部分：一部分原因是創(chuàng)傷、下肢力線失調(diào)（通俗來說就是0型腿或X型腿）、滑膜疾病、感染等髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎更常見的原因是繼發(fā)性：繼發(fā)于某種明確的疾病，如血友病、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良所致的骨關(guān)節(jié)炎。中年人骨關(guān)節(jié)炎常見的原因是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和股骨頭壞死。病因總類雖繁，但最終臨床表現(xiàn)與疾病轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)大同小異。如何檢查？體格檢查：對(duì)于出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)節(jié)炎患者多可見關(guān)節(jié)的內(nèi)旋畸形。關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限提示骨關(guān)節(jié)炎逐漸進(jìn)展到晚期。影像學(xué)檢查：常常利用X光以及MRI檢查。X線常常可以看見，髖骨關(guān)節(jié)炎中晚期表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙為非對(duì)稱性, 不均勻性狹窄, 甚至關(guān)節(jié)間隙完全消失, 軟骨下骨硬化帶及大量骨贅增生，失去了正常髖臼形態(tài)。

髖關(guān)節(jié)疼痛的原因可能有很多，大部分可能是由骨關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死等疾病引起的。其他的髖關(guān)節(jié)問題則是由扭傷、滑囊炎、脫臼和骨折等損傷引起。而髖關(guān)節(jié)問題的治療范圍，則從最基本的疼痛管理到復(fù)雜的醫(yī)學(xué)治療均有涉及，治療疾病和修復(fù)損傷這些都包括其內(nèi)。一、髖部疼痛髖部疼痛是一種非常常見的疾病，其原因多種多樣。髖部疼痛的位置可以為疾病的原因提供有用的線索。髖關(guān)節(jié)的問題往往會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)部或腹股溝區(qū)域的疼痛。髖關(guān)節(jié)外側(cè)、大腿上部或臀部的疼痛通常是由髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱和其他軟組織問題引起的！你的髖關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，可以想象成一個(gè)球跟一個(gè)碗，球在碗里可以各個(gè)方向良好活動(dòng)，保證了關(guān)節(jié)的活動(dòng)性！并提供能夠承受身體重量所需的穩(wěn)定性。髖關(guān)節(jié)的“球”部分位于股骨或者叫大腿骨的頂部，而“窩”是骨盆中的一個(gè)碗，稱為髖臼。骨關(guān)節(jié)炎引起的髖關(guān)節(jié)疼痛，相信有許多人都經(jīng)歷過，這個(gè)病主要是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)的表面反復(fù)摩擦后，逐漸出現(xiàn)磨損所導(dǎo)致。其次，髖關(guān)節(jié)的疼痛也可能是由于髖關(guān)節(jié)及其周圍神經(jīng)的相關(guān)疾病或者損傷導(dǎo)致的結(jié)果。此外，髖關(guān)節(jié)疼痛有時(shí)可由身體其他部位的疾病引起，如下背部或膝蓋處的病變。這種類型的疼痛稱為相關(guān)性的疼痛。某些髖關(guān)節(jié)疼痛，可以通過患者在家里自我護(hù)理來控制，而另一些則可能需要藥物或者外科治療了。二、關(guān)節(jié)炎引起的髖關(guān)節(jié)相關(guān)問題關(guān)節(jié)炎是髖關(guān)節(jié)周圍組織退化和關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因。有三種類型的關(guān)節(jié)炎通常影響著我們的髖關(guān)節(jié)：1、骨關(guān)節(jié)炎通常被稱為“磨損性關(guān)節(jié)炎”，它是最常見的關(guān)節(jié)炎類型，可以發(fā)生在一個(gè)或兩個(gè)髖關(guān)節(jié)上。常常是在多年的使用和身體重量的壓迫下慢慢發(fā)生的。它會(huì)導(dǎo)致軟骨的磨損退化，而軟骨則是連接關(guān)節(jié)的骨頭之間的緩沖軟墊。當(dāng)軟骨在這個(gè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)磨損后，露出下方骨質(zhì)，骨頭與骨頭直接接觸，造成不同程度的疼痛，這取決于所發(fā)生的嚴(yán)重程度。早期和中期的關(guān)節(jié)炎可以用止痛藥和盡量減少運(yùn)動(dòng)來治療，而晚期的關(guān)節(jié)炎可能需要手術(shù)，比如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身范圍內(nèi)的自身免疫疾病，常常導(dǎo)致人體免疫系統(tǒng)攻擊自身的滑膜。這種攻擊導(dǎo)致產(chǎn)生過多的液體，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)軟骨的損傷及炎癥的形成，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬甚至出現(xiàn)殘疾。目前還沒有治愈這種疾病的方法，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療的重點(diǎn)是：使用消炎藥物，減輕疼痛，預(yù)防或減緩關(guān)節(jié)損傷。3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎大致相同，但這個(gè)疾病主要是由一些創(chuàng)傷因素而導(dǎo)致的，比如舊傷、運(yùn)動(dòng)損傷或以前做過的關(guān)節(jié)手術(shù)等。這些創(chuàng)傷會(huì)傷害髖關(guān)節(jié)的軟骨和/或骨頭，改變關(guān)節(jié)的力學(xué)，使其磨損得更快。治療類似于骨關(guān)節(jié)炎，范圍從非侵入性保守方法，到手術(shù)選擇，如髖關(guān)節(jié)鏡或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。三、其他髖關(guān)節(jié)損傷和疾病1、扭傷和拉傷包括連接髖關(guān)節(jié)兩根骨頭組織韌帶的拉伸或撕裂。癥狀包括疼痛、淤青、灼燒感、刺痛、疼痛、腫脹和僵硬，以及無法移動(dòng)髖關(guān)節(jié)。當(dāng)受傷時(shí)，你可能會(huì)感到疼痛或撕裂。治療通常包括休息、冰袋、包扎傷口和藥物治療。2、脫位關(guān)節(jié)受傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的骨頭脫位。在髖關(guān)節(jié)脫位的情況下，“球”被擠出“窩”去，會(huì)造成很大的疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性。如果發(fā)生這種情況，立即就醫(yī)是很重要的。當(dāng)骨科醫(yī)生給予正確的復(fù)位后，你的髖關(guān)節(jié)可以在幾周后開始正常工作，但有一點(diǎn)你必須注意：注意格外小心，以免造成另一邊的髖關(guān)節(jié)脫位。3、骨折骨折是由于意外事故、跌倒或運(yùn)動(dòng)受傷而導(dǎo)致的身體上的骨折。其他原因可能是由于老年人骨質(zhì)疏松癥或者骨密度低下。這兩者都導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。髖部骨折包括股骨骨干骨折和骨盆骨折，老年人常見股骨頸骨折，致死率很高！這些損傷后需要立即就醫(yī)，骨頭可以通過石膏模型、夾板或外科手術(shù)重新組合，手術(shù)使用鋼板或螺釘固定骨折，從而使骨頭愈合并重新長在一起。4、滑囊炎髖關(guān)節(jié)周圍有很多帶有滑液的滑囊，這些區(qū)域的滑囊可能由于運(yùn)動(dòng)等而引起發(fā)炎，從而導(dǎo)致疼痛。這通常是過度使用關(guān)節(jié)肌肉而引起的，也可能是由于損傷而導(dǎo)致。治療原則包括休息、冰袋和減少炎癥的藥物。5、缺血性壞死這個(gè)可能大家就比較熟悉了，因?yàn)楹阱伣?jīng)常科普到！缺血性壞死主要發(fā)生在股骨頭，當(dāng)股骨頭骨折或其他損傷中斷股骨頭血液供應(yīng)時(shí)，非常容易發(fā)生。它也可能由發(fā)育障礙（如先天性發(fā)育不良）和某些藥物的使用引起，特別是激素類的藥物（主要用于治療哮喘、皮膚不適和腎臟病等）。治療過程可能很快見效，但癥狀也可能在幾周或幾年后再次出現(xiàn)。此病治療的重點(diǎn)是通過藥物和治療預(yù)防進(jìn)一步的股骨頭骨質(zhì)流失。而在晚期病例中，通常需要外科手術(shù)，包括鉆孔減壓、骨移植、骨重塑和髖關(guān)節(jié)置換。

近期有很多讀者向我詢問姆瓦技術(shù)以及應(yīng)用。那我就再講一下它究竟有多神奇。姆瓦技術(shù)（muv）是麻醉下手法松解的英文縮寫，簡(jiǎn)單理解就是麻醉下，使用柔和的手法循序漸進(jìn)的把粘連的攣縮的韌帶、肌腱等軟組織慢慢撕開，有利于關(guān)節(jié)的屈伸。麻醉通常是全麻，靜脈復(fù)合麻醉，就是在靜脈輸液管里面加點(diǎn)藥物，（我們?yōu)榱藴p少患者松解后的疼痛還附加了神經(jīng)阻滯麻醉）門診無痛胃鏡及無痛人流通常使用就是這種麻醉，幾十分鐘就醒了，不需要在腰椎穿刺打麻藥，醒了就可以飲食?？梢哉f是所有關(guān)節(jié)僵硬患者在康復(fù)理療和自己鍛煉，已經(jīng)不能夠解決下角度的最佳選擇之一的科學(xué)有效的方法，另外一種松解方法就是麻醉下關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)。前面的手法松解嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹v只是一種操作技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡松解是微創(chuàng)手術(shù)。 當(dāng)然，麻醉下手法松解和暴力硬掰截然不同。麻醉下全身肌肉松弛，松解時(shí)候沒有肌肉對(duì)抗，術(shù)者就不需要使勁硬掰，所以說柔和的力量循序漸進(jìn)下角度，一次不行，兩次，兩次不行三次麻醉下手法松解。只要遵循柔和的手法，循序漸進(jìn)，松解后關(guān)節(jié)部位并沒有明顯紅腫，只有暴力硬掰才會(huì)出現(xiàn)明顯腫脹疼痛。 關(guān)于角度反彈問題，任何關(guān)節(jié)僵硬無論什么方法松解后，都會(huì)出現(xiàn)角度反彈。什么原因？打個(gè)比方我們的肌腱韌帶關(guān)節(jié)囊都是有彈性的軟組織，當(dāng)它們長期處于一個(gè)攣縮的變短的狀態(tài)，就好比一根橡皮筋，你越使勁拉扯它，它就越使勁給你一個(gè)反作用力對(duì)抗，這是從力學(xué)什么分析；另外一個(gè)原因，僵硬的關(guān)節(jié)被牽拉松解開后，關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織多少都會(huì)有出現(xiàn)腫脹，組織充血水腫。松解后，這些水腫吸收也得幾天時(shí)間。所以就出現(xiàn)了角度反彈現(xiàn)象。反彈不要害怕，它只要角度是在不斷進(jìn)展，最終隨著時(shí)間推移及刻苦不間斷的刻苦鍛煉，都會(huì)達(dá)到我們比較理想的活動(dòng)范圍。 還有一個(gè)普遍關(guān)心的問題，就是有鋼板在，骨折還沒有愈合，會(huì)不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)？ 那么所有醫(yī)療活動(dòng)中，哪一個(gè)沒有一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)呢，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，連走路也有車禍的風(fēng)險(xiǎn)。我時(shí)常講，專業(yè)的骨科康復(fù)機(jī)構(gòu)和治療醫(yī)生會(huì)把這種風(fēng)險(xiǎn)合理降到最低。很簡(jiǎn)單，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，術(shù)前拍片仔細(xì)閱片，要知道這個(gè)手術(shù)內(nèi)固定情況和需要注意什么，必要時(shí)一定要和主刀醫(yī)生溝通，不是麻醉了，就為所欲為的開始簡(jiǎn)單的掰腿下角度。術(shù)中松解時(shí)候，首先是要助手保護(hù)好骨折及鋼板等內(nèi)植物，松解前的肢體體位擺放都要反復(fù)看看是否有間隙，是否放在平整的平面，術(shù)中操作的站位和姿勢(shì)及角度都有講究。親自手法松解操作過的醫(yī)生或者治療師一定會(huì)對(duì)我所描述有深刻的體驗(yàn)的。術(shù)后即刻局部冰敷預(yù)防腫脹也是非常重要，松解后至少三天左右不要高強(qiáng)度的鍛煉，要讓遲發(fā)性出血腫脹有個(gè)吸收的過程，不然急于求成，趁熱打鐵想盡快保持到松解中的狀態(tài)的做法都是不合時(shí)宜的。每次鍛煉都要有計(jì)劃，有目標(biāo)?；顒?dòng)后只要關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)發(fā)熱，腫脹及疼痛，任何一個(gè)情況出現(xiàn)，就應(yīng)該馬上休息，冰敷。整個(gè)康復(fù)過程都要遵循。鍛煉下角度同時(shí)不要忘記鍛煉肌力，耐力。比如，抬腿，蹬腿，壓腿等等，還有矯正姿勢(shì)的本體感覺鍛煉。 還有什么時(shí)候可以二次松解？ 我們通常都是間隔兩周左右。 超過三個(gè)月的僵硬可以麻醉下手法松解嗎？ 比如上海九院的專家建議超過三個(gè)月的僵硬，首先在關(guān)節(jié)鏡下松解，然后再手法松解，這樣做當(dāng)然沒問題。目前，我們?cè)谂R床接診的關(guān)節(jié)僵硬患者很多超過了三個(gè)月，半年的，十個(gè)月的，也有一年多的僵硬患者，有骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，也有膝關(guān)節(jié)半月板，交叉韌帶，側(cè)副韌帶損傷重建手術(shù)術(shù)后接近一年的僵硬患者，都通過姆瓦技術(shù)得到有效松解，出院時(shí)候多數(shù)都自主屈曲達(dá)到120—130左右。 當(dāng)然，這個(gè)僵硬時(shí)間還要結(jié)合僵硬程度以及其他情況綜合評(píng)估，是否適合使用姆瓦技術(shù)。 從現(xiàn)在我們大量的松解病例來看，僵硬超過三個(gè)月以上時(shí)間應(yīng)該不是禁忌癥。 總之，建議手法松解的操作者盡量是骨科醫(yī)生，或者最好有骨科基本臨床知識(shí)，至少操作者需要了解手術(shù)如何做的，這一點(diǎn)至關(guān)重要，否則會(huì)影響到你后期的康復(fù)以及效果，還有患者依從性及參與度。

出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，尤其是處在更年期的女性，應(yīng)該想到自己是患上了骨關(guān)節(jié)炎，并應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)行包括X線片、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉等全面檢查。骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不難，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果即可正確診斷，判斷出目前病變處于哪個(gè)階段，并據(jù)此采取不同的治療方法，如全身綜合治療、藥物治療、關(guān)節(jié)局部治療、預(yù)防畸形及外科手術(shù)治療等。但腰椎疾病及髖部疾病也會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，一定要認(rèn)真加以區(qū)別。 在50歲以前，男性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病率明顯高于女性；但在50歲以后，女性患病率大幅度增長。女性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率明顯高于男性。 對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療，臨床上常用非甾體類消炎藥，減輕疼痛，有助于功能恢復(fù)。但這類藥物對(duì)老年人腎臟及胃腸道會(huì)產(chǎn)生副作用。關(guān)節(jié)局部治療包括局部休息，如減少站立和行走時(shí)間及距離，應(yīng)用拐杖、夾板及支持帶等；按摩、沖擊波治療有助于減輕癥狀，防止肌肉萎縮，或配合口服維固力來治療。 當(dāng)非手術(shù)方法不能有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行外科微創(chuàng)介入治療：超聲引導(dǎo)或C臂機(jī)引導(dǎo)下使用三氧或消炎鎮(zhèn)痛藥+透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射，關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)阻滯以及射頻治療等。

骨關(guān)節(jié)炎概述骨關(guān)節(jié)炎是一種由多種因素引起的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常認(rèn)為與年齡、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥和遺傳易感性等因素相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)特征包括關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、骨贅形成、軟骨下骨重塑、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生和關(guān)節(jié)囊攣縮等。骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限以及功能喪失嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且隨著病情的發(fā)展關(guān)節(jié)致殘風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。由于人口老齡化的不斷加劇，骨關(guān)節(jié)炎可能將成為世界上第4大致殘性疾病。目前，臨床上尚無有效的手段來阻止骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，骨關(guān)節(jié)炎的治療目的主要為減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能以及改善患者生活質(zhì)量。骨關(guān)節(jié)炎的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括非藥物治療和藥物治療。對(duì)于口服藥物無效或無法耐受口服藥物的患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或生物制劑是優(yōu)先選擇的保守治療方式。 膝和髖等活動(dòng)性關(guān)節(jié)好發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，且適合采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或生物制劑治療。該方法通過將藥物直接輸送至炎癥部位，改變藥物在體內(nèi)的分布模式，避開藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必經(jīng)的生理屏障，以最小的劑量發(fā)揮最大的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或生物制劑治療骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)包括提高注射物生物利用度、減少全身暴露從而減少不良反應(yīng)以及降低藥物總成本等。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療骨關(guān)節(jié)炎在臨床的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)30年代，最早用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的甲醛、丙三醇、脂多糖、乳酸和凡士林等對(duì)于治療骨關(guān)節(jié)炎幾乎沒有益處。直至20世紀(jì)50年代，開始采用糖皮質(zhì)激素(CS)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎并取得療效，從此關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療骨關(guān)節(jié)炎被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎所采用的注射物種類繁多，包括已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和歐洲藥品質(zhì)量管理局批準(zhǔn)使用的CS及透明質(zhì)酸，以及當(dāng)前處于臨床前研究各個(gè)階段的熱門注射物，如臭氧、富含血小板血漿以及間充質(zhì)干細(xì)胞等?，F(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及生物制劑治療骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為臨床工作提供參考。CS:CS是最早被用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物，具有抗炎和免疫抑制作用。CS的作用機(jī)制復(fù)雜，可能存在的作用包括:通過減少金屬蛋白酶的合成，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞移行至血管外，阻止炎性介質(zhì)如前列腺素和白三烯等的合成和分泌，從而減少炎性反應(yīng);降低血管通透性，減少局部充血及體液外滲，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥進(jìn)一步吸收，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)以及減輕局部腫脹的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS可快速緩解關(guān)節(jié)炎癥，常用于治療骨關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，尤其是在存在關(guān)節(jié)積液的時(shí)期。一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、涉及312例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證實(shí)，與安慰劑相比，使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS1周后，患者即很少出現(xiàn)持續(xù)疼痛，疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)明顯降低，3～4周后患者疼痛顯著減輕。但同時(shí)有不少研究者也提出關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS的作用是短暫的，這可能與CS的半衰期短有關(guān)。Cochrane協(xié)助組的多次評(píng)估結(jié)果均提示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS在開始使用后1～2周效果顯著，隨后效果逐漸下降，至26周時(shí)已無明顯療效。關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS治療骨關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析結(jié)果也強(qiáng)調(diào)CS僅有短期療效，長期療效不如透明質(zhì)酸。此外，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，接受多次CS注射治療的骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，但關(guān)節(jié)軟骨破壞加速，這可能與CS抑制軟骨細(xì)胞增殖與促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡、影響軟骨內(nèi)基質(zhì)新陳代謝、破壞軟骨下骨生理環(huán)境等作用有關(guān)。 McAlindon等在近期一項(xiàng)為期2年的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中觀察到，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水相比，曲安奈德導(dǎo)致的軟骨損失量明顯增加。Wernecke等也提到，在使用較高劑量(＞3mg/次或體內(nèi)累積總量＞18mg)的前提下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS與軟骨損傷和軟骨細(xì)胞毒性顯著相關(guān)?？紤]到關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS潛在的關(guān)節(jié)損害作用，在我國骨關(guān)節(jié)炎診治指南中也不建議隨意使用，尤其反對(duì)反復(fù)多次使用，通常每位患者可接受的使用次數(shù)為每年不超過3～4次。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（CS）CS:CS是最早被用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物，具有抗炎和免疫抑制作用。CS的作用機(jī)制復(fù)雜，可能存在的作用包括:通過減少金屬蛋白酶的合成，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞移行至血管外，阻止炎性介質(zhì)如前列腺素和白三烯等的合成和分泌，從而減少炎性反應(yīng);降低血管通透性，減少局部充血及體液外滲，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥進(jìn)一步吸收，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)以及減輕局部腫脹的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS可快速緩解關(guān)節(jié)炎癥，常用于治療骨關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，尤其是在存在關(guān)節(jié)積液的時(shí)期。一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、涉及312例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證實(shí)，與安慰劑相比，使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS1周后，患者即很少出現(xiàn)持續(xù)疼痛，疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)明顯降低，3～4周后患者疼痛顯著減輕。但同時(shí)有不少研究者也提出關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS的作用是短暫的，這可能與CS的半衰期短有關(guān)。Cochrane協(xié)助組的多次評(píng)估結(jié)果均提示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS在開始使用后1～2周效果顯著，隨后效果逐漸下降，至26周時(shí)已無明顯療效。關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS治療骨關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析結(jié)果也強(qiáng)調(diào)CS僅有短期療效，長期療效不如透明質(zhì)酸。此外，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，接受多次CS注射治療的骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，但關(guān)節(jié)軟骨破壞加速，這可能與CS抑制軟骨細(xì)胞增殖與促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡、影響軟骨內(nèi)基質(zhì)新陳代謝、破壞軟骨下骨生理環(huán)境等作用有關(guān)。 McAlindon等在近期一項(xiàng)為期2年的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中觀察到，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水相比，曲安奈德導(dǎo)致的軟骨損失量明顯增加。Wernecke等也提到，在使用較高劑量(＞3mg/次或體內(nèi)累積總量＞18mg)的前提下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS與軟骨損傷和軟骨細(xì)胞毒性顯著相關(guān)?？紤]到關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS潛在的關(guān)節(jié)損害作用，在我國骨關(guān)節(jié)炎診治指南中也不建議隨意使用，尤其反對(duì)反復(fù)多次使用，通常每位患者可接受的使用次數(shù)為每年不超過3～4次。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（玻璃酸鈉HA）透明質(zhì)酸:透明質(zhì)酸是一種高分子直鏈多聚糖，由關(guān)節(jié)滑液中的B細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生，廣泛存在于人體結(jié)締組織的基質(zhì)中。透明質(zhì)酸化學(xué)結(jié)構(gòu)的不規(guī)則卷曲狀態(tài)及溶解狀態(tài)下的流體動(dòng)力學(xué)特性，使其具有高度的黏彈性、可塑變形性和滲透性。透明質(zhì)酸還具有分子屏障的作用，可以阻止炎性遞質(zhì)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散，抑制纖維母細(xì)胞活動(dòng)和淋巴細(xì)胞游走，降低滑膜下的痛覺器與感覺纖維的興奮性，從而保護(hù)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，維持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當(dāng)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸相對(duì)分子質(zhì)量減少，濃度及有效成分明顯降低，導(dǎo)致關(guān)節(jié)機(jī)械性能下降，關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙。通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性透明質(zhì)酸，可使關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸濃度恢復(fù)正常，從而恢復(fù)滑液的黏彈性，幫助關(guān)節(jié)減震和潤滑，從而起到保護(hù)關(guān)節(jié)的作用，同時(shí)通過抑制疼痛感受器、刺激內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成和抑制金屬蛋白酶活性等機(jī)制發(fā)揮緩解疼痛及抗炎作用。另據(jù)報(bào)道，透明質(zhì)酸可增加軟骨細(xì)胞的增殖，減少軟骨細(xì)胞的凋亡，從而減緩與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步變窄。 20世紀(jì)70年代透明質(zhì)酸首次被應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療。之后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸被大量臨床研究證明在改善骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)的全面評(píng)估結(jié)果等方面具有良好療效，且安全耐受，被作為黏彈性補(bǔ)充(VS)療法廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療。與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS和口服鎮(zhèn)痛藥相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸雖然緩解疼痛起效較慢，但是療效能持續(xù)數(shù)月。Campbell等2015年報(bào)道一項(xiàng)納入14項(xiàng)薈萃分析研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，涉及20049例骨關(guān)節(jié)炎患者，其中13698例患者接受膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療，355例接受口服非甾體抗炎類藥(NSAIDs)治療，294例接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS治療，其余患者接受安慰劑治療。該研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸與口服NSAIDs的療效無顯著差異，兩種方法均可顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能;與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS相比，從基線到第4周似乎關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS組效果更佳，但在治療后5～13周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸組患者癥狀改善更明顯，效果顯著優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS組，且作用持續(xù)時(shí)間可長達(dá)26周。研究者認(rèn)為目前高等級(jí)證據(jù)證實(shí)了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)炎的效果突出、作用持續(xù)時(shí)間長且安全，推薦應(yīng)用于早期骨關(guān)節(jié)炎患者。對(duì)于晚期骨關(guān)節(jié)炎患者而言，Altman等2015年對(duì)美國健康管理數(shù)據(jù)庫中182022例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者資料進(jìn)行回顧性分析的結(jié)果顯示，使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸能顯著推遲患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸可作為骨關(guān)節(jié)炎晚期的輔助治療手段，以減輕疼痛并延緩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 另外，對(duì)于存在合并癥的骨關(guān)節(jié)炎患者，尤其是高血壓或正在使用抗凝藥的患者，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療可減少NSAIDs的用量，從而減少NSAIDs的不良反應(yīng)，維持骨關(guān)節(jié)炎的療效。Bannuru等2014年進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析納入了5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸和口服NSAIDs對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效，包括對(duì)關(guān)節(jié)的疼痛程度、僵硬程度和功能的改善。該研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸與連續(xù)口服NSAIDs至12周療效無顯著差異，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸更安全，其主要不良反應(yīng)僅為注射部位疼痛，而連續(xù)口服NSAIDs可能導(dǎo)致更為頻繁的胃腸道不良反應(yīng)。因此，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸可能是口服NSAIDs的良好替代方案，特別是對(duì)于老年患者或NSAIDs誘導(dǎo)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高的患者。 透明質(zhì)酸的生物相容性良好，能在體內(nèi)完全代謝，無毒、無菌且無趨化作用，不會(huì)引起異物反應(yīng)，不會(huì)與細(xì)胞蛋白相互作用，故安全性良好。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)罕見，主要為注射局部和關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕或中度疼痛和腫脹。偶有注射關(guān)節(jié)化膿性感染發(fā)生，如嚴(yán)格無菌操作可避免。薈萃分析、RCT研究結(jié)果以及實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他療法，與口服NSAIDs相比胃腸道反應(yīng)少見，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS相比不良反應(yīng)弱，可避免藥物導(dǎo)致的胃腸道出血及心血管意外等。O＇Hanlon等對(duì)18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)炎療效肯定，不良事件少。對(duì)于不同研究結(jié)果中透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)發(fā)生率不一致，該作者認(rèn)為與嚴(yán)重不良事件定義不統(tǒng)一有關(guān)。另外，醫(yī)生的注射技術(shù)、注射后患者的活動(dòng)以及藥品純度等均可影響局部不良反應(yīng)的發(fā)生。 對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的VS療法，目前仍存在一定的爭(zhēng)議。Altman等分析了10部主流骨關(guān)節(jié)炎臨床實(shí)踐指南，結(jié)果提示指南對(duì)于VS療法的意見是30%反對(duì)，30%為可適當(dāng)用于干預(yù)符合條件的患者，另外40%則為不能確定。值得注意的是，在持反對(duì)意見的指南中所提到的原因是相互矛盾的，例如美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)不推薦透明質(zhì)酸的理由是基于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的療效及安全性不確定，而英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南卻肯定了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的療效及安全性，僅因成本效益因素不推薦使用。Bannuru等指出，AAOS指南首先存在方法學(xué)和研究證據(jù)的局限性，該指南采用的最小臨床意義變化值(MCII)僅是指出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與臨床相關(guān)性的一種輔助工具，并不適用于薈萃分析及指南的制定;其次，該指南的制定依據(jù)僅為14項(xiàng)透明質(zhì)酸相關(guān)研究的結(jié)果，與最新的VS系統(tǒng)綜述納入的89項(xiàng)研究相去甚遠(yuǎn)，且僅參考了達(dá)到MCII閾值的文獻(xiàn)，而排除了大量結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的文獻(xiàn);再次，AAOS反對(duì)應(yīng)用透明質(zhì)酸治療，很可能導(dǎo)致部分治療選項(xiàng)受限的患者喪失有效的治療機(jī)會(huì)。據(jù)此，Henrotin等組成的專家組發(fā)表了聯(lián)合聲明，強(qiáng)調(diào)VS治療是輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者的有效治療方法。事實(shí)上，目前高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括Cochrane協(xié)作組的研究結(jié)論均證實(shí)，現(xiàn)有證據(jù)足以支持使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，其效果與系統(tǒng)性干預(yù)措施的療效具有可比性。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧（O3）臭氧:醫(yī)用臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，具有良好的水溶性，能快速溶于血液和組織液中，發(fā)揮極強(qiáng)的氧化能力。臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制可能與其通過誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)的抗氧化酶過度表達(dá)，釋放拮抗炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，減輕關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)有關(guān)。臭氧也可直接作用于神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛作用。另外，臭氧還可能通過清除自由基改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解骨關(guān)節(jié)炎病情。近年來，臭氧由于成本低、見效快等優(yōu)點(diǎn)而受到關(guān)注，在國內(nèi)外已被作為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物治療骨關(guān)節(jié)炎并在臨床取得了一定的效果。一項(xiàng)納入98例有癥狀膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過比較患者的疼痛VAS評(píng)分、計(jì)時(shí)起立行走試驗(yàn)(TUGtest)結(jié)果和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)等指標(biāo)評(píng)估臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎的效果，結(jié)果顯示治療8周后臭氧治療組療效顯著優(yōu)于安慰劑組。這一結(jié)果證明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎在緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能及改善患者生活質(zhì)量方面有效。 臭氧的安全性是影響其在臨床上得到進(jìn)一步應(yīng)用的重要因素。動(dòng)物研究結(jié)果證實(shí)在家兔膝關(guān)節(jié)腔反復(fù)注射臭氧后，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軟骨發(fā)生了進(jìn)一步的損傷，損傷程度隨臭氧濃度增加而加重。喬長峰等的研究結(jié)果提示，在采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)單獨(dú)注射臭氧后，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，同時(shí)關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)含量顯著升高，而MMP-13含量與關(guān)節(jié)軟骨的損害程度可能呈正相關(guān)。另有研究結(jié)果提示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧還可能有潛在的神經(jīng)毒性作用，盡管其具體作用機(jī)制尚不明確，研究者認(rèn)為這可能與其強(qiáng)氧化性有關(guān)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，臭氧的毒性可能與其濃度相關(guān)，對(duì)濃度難以精確調(diào)控也是目前應(yīng)用臭氧的療效和安全性均不確定的重要原因。因此，應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎的效果及安全性尚需更進(jìn)一步的研究予以證實(shí)。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿（PRP）富含血小板血漿:富含血小板血漿(PRP)是通過分離自體全血制備的含有高濃度血小板的血漿，其血小板濃度是全血的4～8倍。由于血小板中含有大量的生長因子(如血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、胰島素樣因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子、堿性成纖維生長因子等)，經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射PRP后，血小板被激活釋放上述生長因子，而這些因子被認(rèn)為可激活多種信號(hào)通路，從而促進(jìn)骨骼及軟骨的愈合。Andia等認(rèn)為，PRP的成分較為復(fù)雜(血小板含有超過300種蛋白質(zhì))，其治療骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制及發(fā)生效益的具體物質(zhì)尚不明確，但其可能作為內(nèi)源性軟骨保護(hù)源具有早期分解代謝、抑制炎性反應(yīng)以及隨后促進(jìn)軟骨合成的作用。 多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP可有效緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，作用最多可持續(xù)12個(gè)月;同時(shí)也有研究者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的效果可能受患者軟骨退化程度的影響，對(duì)輕度骨關(guān)節(jié)炎或年輕骨關(guān)節(jié)炎患者的療效更佳，作用更持久。Shen等在一項(xiàng)納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP與4種藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的效果，結(jié)果顯示與4種藥物(生理鹽水、臭氧、透明質(zhì)酸和CS)相比，PRP在注射后3、6、12個(gè)月均可顯著緩解疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP是骨關(guān)節(jié)炎的有效治療方法。但隨后的研究結(jié)果顯示，在治療后24個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著低于治療后12個(gè)月，提示PRP只是暫時(shí)影響了關(guān)節(jié)環(huán)境，而未改變骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和病變進(jìn)展。另外，Grmeli等的研究結(jié)果證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多劑量PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的效果可能較單劑量PRP更好，但對(duì)于晚期骨關(guān)節(jié)炎患者而言二者的療效均不顯著。目前的臨床研究證實(shí)采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療骨關(guān)節(jié)炎是安全的，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。與重復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射相關(guān)的輕微不良事件包括持續(xù)數(shù)天的中度疼痛、腫脹和輕度滲出。 對(duì)于PRP的制備方法和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的具體方案尚無定論，各項(xiàng)研究所采用的治療方案存在較大差異。Lai等于2015年在關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療骨關(guān)節(jié)炎效果的文章中指出，治療方案的不一致使得當(dāng)前研究難以得出PRP對(duì)骨關(guān)節(jié)炎療效的明確結(jié)論，目前研究?jī)H能說明PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的效果不確定。各項(xiàng)指南［如美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)、國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)(OARSI)］也鑒于證據(jù)等級(jí)低且難以推廣，未涉及PRP在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用。目前尚需要更大規(guī)模的多中心隨機(jī)臨床研究，采用統(tǒng)一的治療方案，對(duì)長期隨訪亞組進(jìn)行分層分析，進(jìn)一步評(píng)估關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）間充質(zhì)干細(xì)胞:間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)廣泛存在于各類組織中，經(jīng)誘導(dǎo)后可以迅速分化為成骨細(xì)胞或軟骨細(xì)胞，修復(fù)受損的骨和軟骨。目前，隨著對(duì)干細(xì)胞研究的不斷深入以及生物工程技術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，越來越多的研究者探索這些技術(shù)在骨關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用的可行性。Soler等開展了一系列臨床試驗(yàn)，將自體MSCs進(jìn)行體外擴(kuò)增培養(yǎng)后注入15例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射后12個(gè)月時(shí)患者疼痛和關(guān)節(jié)功能均得到改善，且損傷區(qū)域軟骨有再生跡象，試驗(yàn)中未見相關(guān)不良反應(yīng)。該作者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MSCs治療骨關(guān)節(jié)炎安全可行。但是，采用MSCs治療骨關(guān)節(jié)炎是否可以促進(jìn)軟骨修復(fù)或再生、改善患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)從而使患者獲益，還需要更深入的研究予以證實(shí)。已有研究結(jié)果表明，MSCs經(jīng)培養(yǎng)擴(kuò)增后的軟骨修復(fù)作用與其他療法同樣有效。 目前MSCs的導(dǎo)入途徑包括支架植入和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小且不存在支架磨損等問題，具有一定優(yōu)勢(shì)。但Kim等的研究結(jié)果顯示支架植入的方式可能效果更佳。已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析結(jié)果證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MSCs可減輕骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，并可能改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能。但需要注意的是，該結(jié)論的依據(jù)僅包括2項(xiàng)研究，涉及94例患者，其結(jié)果受到樣本量小等因素的局限。 總之，MSCs在骨關(guān)節(jié)炎治療領(lǐng)域已展現(xiàn)出令人鼓舞的應(yīng)用前景，但其相關(guān)臨床研究還處于起步階段，關(guān)于其潛在的分子機(jī)制、理想的細(xì)胞來源、合適的細(xì)胞濃度及數(shù)量、更加優(yōu)化的導(dǎo)入途徑等均無定論。其臨床療效和安全性尚需要大量的隨機(jī)對(duì)照研究予以確定。 不同藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效比較不同類注射物的比較:目前可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的物質(zhì)種類繁多，各有利弊。了解不同注射物的特性，有助于醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，有針對(duì)性地選擇和設(shè)計(jì)治療方案。在當(dāng)前可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的物質(zhì)中，CS和透明質(zhì)酸已被FDA批準(zhǔn)使用，臨床應(yīng)用較為廣泛。CS起效快，但作用持續(xù)時(shí)間短。Bannuru等的薈萃分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS治療骨關(guān)節(jié)炎第2周的療效似乎比透明質(zhì)酸更為明顯(效應(yīng)量為－0．39)，比較兩者的效應(yīng)量結(jié)果更支持關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS，但4周后，兩者的效應(yīng)量(－0．01)基本相等，第8周的效應(yīng)量(0．22)則更支持關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，且隨著時(shí)間延長，效應(yīng)量(12周，0．35;26周，0．39)對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的支持更顯著。He等于2017年進(jìn)行的薈萃分析納入12項(xiàng)RCT，包括1794例骨關(guān)節(jié)炎患者，通過比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸與CS治療骨關(guān)節(jié)炎的效果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS的短期(1個(gè)月以內(nèi))療效更佳，而透明質(zhì)酸的長期(6個(gè)月)療效更顯著。長時(shí)間使用CS可能造成軟骨損傷，因此CS的臨床應(yīng)用受到一定限制。目前對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS的使用建議是主要用于短期緩解輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀(例如阻止創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展等)，同時(shí)對(duì)其使用頻率及持續(xù)時(shí)間予以限制。也有學(xué)者將關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合應(yīng)用，在取得快速抗炎效果的同時(shí)，避免激素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷，同時(shí)減少CS的用量。 與經(jīng)典的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物相比，目前處于研究熱點(diǎn)的臭氧、PRP也各具特點(diǎn)。有關(guān)臭氧與其他藥物的比較研究較少，目前認(rèn)為臭氧具有起效快、價(jià)格低等特點(diǎn)，但其作用持續(xù)時(shí)間短于透明質(zhì)酸和PRP。Duymus等比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸、臭氧和PRP治療輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者的效果，結(jié)果提示在治療1個(gè)月時(shí)各組患者均獲得顯著療效，而在治療3個(gè)月時(shí)，臭氧組的療效顯著低于透明質(zhì)酸組及PRP組，治療6個(gè)月時(shí)臭氧組療效基本消失。該作者認(rèn)為臭氧有可能成為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物CS的替代品，但無法替代透明質(zhì)酸，因?yàn)槌粞踝饔贸掷m(xù)時(shí)間更短，且其安全性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。張家富等嘗試將透明質(zhì)酸與臭氧聯(lián)合應(yīng)用，利用透明質(zhì)酸的關(guān)節(jié)保護(hù)作用，不僅提高了臭氧臨床應(yīng)用的安全性，同時(shí)獲得較單獨(dú)使用臭氧或透明質(zhì)酸更好的療效。 隨著PRP對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效被越來越多的研究結(jié)果證實(shí)，與其相關(guān)的比較研究日益增多。Shen等的薈萃分析結(jié)果提示，在應(yīng)用PRP治療骨關(guān)節(jié)炎患者第3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)，患者的WOMAC疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及總評(píng)分均得到顯著改善，提示PRP較其他關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物(生理鹽水、透明質(zhì)酸、臭氧和CS)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛緩解及功能改善更有效，且未見不良事件增加。Kon等比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP與透明質(zhì)酸在150例骨關(guān)節(jié)炎患者中的療效，結(jié)果在2個(gè)月隨訪時(shí)PRP與透明質(zhì)酸有相近的療效，在6個(gè)月隨訪時(shí)PRP的療效更佳，但對(duì)于50歲以上患者以及晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，兩者的療效相似。Grmeli等在2017年進(jìn)行的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究中比較了單劑量PRP、3倍劑量PRP、單劑量透明質(zhì)酸和安慰劑治療不同階段骨關(guān)節(jié)炎患者的效果，結(jié)果提示對(duì)于早期骨關(guān)節(jié)炎患者，單劑量PRP與單劑量透明質(zhì)酸的療效無顯著差異，3倍劑量PRP的療效顯著優(yōu)于上述2組，而對(duì)于晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，各組間療效無顯著差異。由此可見，PRP治療早期骨關(guān)節(jié)炎患者效果較為確定，治療晚期骨關(guān)節(jié)炎患者的效果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。Marmotti等則發(fā)現(xiàn)在PRP中加入透明質(zhì)酸能有效促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖，提高軟骨修復(fù)能力。應(yīng)用PRP與透明質(zhì)酸聯(lián)合注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者，3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示其療效優(yōu)于單純應(yīng)用PRP組，這可能與透明質(zhì)酸協(xié)同潤滑關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)功能的作用有關(guān)，6個(gè)月隨訪結(jié)果為PRP與透明質(zhì)酸聯(lián)合組的評(píng)分優(yōu)于單純應(yīng)用PRP組，可見透明質(zhì)酸作為載體可能有延緩生長因子釋放和延長PRP作用時(shí)間的功效。 同類注射物的比較:同類注射物包括多種產(chǎn)品。目前用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的CS就包括醋酸甲潑尼龍、曲安奈德、倍他米松和地塞米松等?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示，不同CS的療效差異并不顯著，按照各自確定的劑量和方法使用后均可獲得相似的療效。不同透明質(zhì)酸制劑的相對(duì)分子質(zhì)量、濃度和黏彈性存在差異。雖然有基礎(chǔ)研究結(jié)果表明使用低相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸與高相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸對(duì)疾病均有改善作用，但多項(xiàng)比較研究與薈萃分析結(jié)果提示高相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的療效更好。有研究結(jié)果表明，注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi)的透明質(zhì)酸被快速降解，而交聯(lián)結(jié)構(gòu)可使線性分子在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的停留時(shí)間從幾天延長至幾周，因此，應(yīng)用非交聯(lián)透明質(zhì)酸需重復(fù)注射，而交聯(lián)透明質(zhì)酸可用于單次給藥。 Zhao等進(jìn)行的薈萃分析納入了比較關(guān)節(jié)腔注射海蘭G-F20(HylanG-F20)和低相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示HylanG-F20的療效優(yōu)于低相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸。Altman等進(jìn)行了一項(xiàng)基于隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，旨在探討不同透明質(zhì)酸產(chǎn)品間的差異，發(fā)現(xiàn)高相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸導(dǎo)致的注射局部急性炎性反應(yīng)明顯強(qiáng)于中、低相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸，但相對(duì)分子質(zhì)量≥3×106的透明質(zhì)酸因不良反應(yīng)而導(dǎo)致停藥的發(fā)生率顯著低于相對(duì)分子質(zhì)量＜1．5×106的透明質(zhì)酸，生物發(fā)酵透明質(zhì)酸的滲出率也顯著低于動(dòng)物來源透明質(zhì)酸?！豆顷P(guān)節(jié)炎應(yīng)用透明質(zhì)酸進(jìn)行黏彈性補(bǔ)充治療共識(shí)聲明(2015)》也指出，交聯(lián)透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)腔停留時(shí)間更長、不良反應(yīng)更少，可作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎VS治療的首選用藥。 臭氧、PRP以及MSCs在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用尚處于研究階段，不同研究中均存在所采用的藥物濃度、純度以及具體應(yīng)用方案等的異質(zhì)性問題，這種異質(zhì)性影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時(shí)也限制了藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，這也是后期研究中需要解決的問題之一。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射仍存一定局限性，具有改進(jìn)空間隨著關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及生物制劑治療骨關(guān)節(jié)炎在臨床應(yīng)用的日益廣泛，其面臨的問題也越來越多。例如，目前用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的制劑多為溶液劑，注射后注射物迅速滲透進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致注射物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)存留時(shí)間短、藥效持續(xù)時(shí)間短，需頻繁注射，使得注射局部疼痛、腫脹以及感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。為提高注射物的療效，研究者進(jìn)行了多方面的努力，包括(1)改進(jìn)注射方法，利用緩控釋系統(tǒng)控制注射物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的釋放速度及存留時(shí)間，例如給注射物增加各種載體(如脂質(zhì)體、固體脂質(zhì)納米粒、聚合物載體以及水凝膠等);(2)通過直接修飾已知注射物延長其在關(guān)節(jié)中的停留時(shí)間，如通過與聚乙二醇結(jié)合使藥物聚乙二醇化，增加疏水性注射物的生物利用度并增加其相對(duì)分子質(zhì)量以延緩其全身消除;(3)改進(jìn)注射技術(shù)，目前關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的最佳方式尚存爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為從橫向髕骨中部外側(cè)和上外側(cè)注射更準(zhǔn)確，優(yōu)于前路注射。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)不能伸展或者膝關(guān)節(jié)內(nèi)只有少量關(guān)節(jié)液時(shí)，前路注射可能是有益的，因?yàn)榇藭r(shí)不允許吸入滑膜，并可能損傷半月板的前角。目前尚無絕對(duì)準(zhǔn)確的注射方法，利用超聲或透視引導(dǎo)、熒光鏡檢查等輔助技術(shù)有利于提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的準(zhǔn)確度，同時(shí)有助于避免注射造成的關(guān)節(jié)內(nèi)血管和神經(jīng)損害。 綜上所述，骨關(guān)節(jié)炎的治療是多模式治療，包括非藥物保守治療、藥物治療和手術(shù)治療等，需要根據(jù)患者所處的疾病階段和全身情況選擇個(gè)體化治療方案。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或生物制劑具有操作簡(jiǎn)單、局部生物利用度高、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。各種關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物具有各自的特點(diǎn):CS具有起效快、短期療效顯著的特點(diǎn)，但其長期療效欠佳，且可能存在軟骨損傷作用，更多用于骨關(guān)節(jié)炎的短期疼痛緩解;透明質(zhì)酸在臨床被廣泛應(yīng)用，大量臨床實(shí)踐和研究結(jié)果證明了其在骨關(guān)節(jié)炎治療中的效果和安全性，尤其是高相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸;其他注射物雖然在現(xiàn)有研究中展現(xiàn)出備受觀注的療效，但尚處于研究階段，其療效和安全性有待進(jìn)一步確認(rèn)，值得期待。總之，合理應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及生物制劑療法對(duì)緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀、改善其生活質(zhì)量、延緩手術(shù)以及降低骨關(guān)節(jié)炎的疾病負(fù)擔(dān)等具有重要意義。 關(guān)節(jié)注射后仍然不能滿意鎮(zhèn)痛怎么辦？膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)調(diào)治： 在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療過程中，還需要確保膝關(guān)節(jié)局部的血運(yùn)良好，排除由于血管因素導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙和下肢供血不足，例如下肢靜脈回流受阻、動(dòng)脈硬化性疾病等。 對(duì)于那些以一側(cè)肢體發(fā)涼、血液循環(huán)下降皮溫下降為主的患者，可以先行腰交感診斷性阻滯（局部的穿刺治療），通過腰交感阻滯改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)從而緩解患者癥狀。 此外，隱神經(jīng)和股神經(jīng)關(guān)節(jié)支的阻滯治療（或毀損）對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛也具有很好的鎮(zhèn)痛效果，該方法創(chuàng)傷小，不影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，是非常有前景的治療方法。 膝關(guān)節(jié)疼痛全面診斷與治療總結(jié)一下，膝關(guān)節(jié)疼痛在人群中比例是最高的，而且在各年齡段均有發(fā)病，青年人先天發(fā)育不良、運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致疼痛，中老年人退行性關(guān)節(jié)炎等都會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛，目前的常規(guī)治療就是口服非甾體抗炎藥或者比如西樂葆等或者氨基葡萄糖，外用貼膏、噴劑，關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉或者幾丁糖，早期輕癥或者年輕患者一般保守治療效果尚可，可是仍有相當(dāng)一部分患者疼痛無法緩解，另外，更可怕的是，由于沒有對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛原因進(jìn)行查找，關(guān)節(jié)的力線、關(guān)節(jié)周肌肉的不平衡得不到糾正，只能任由膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行性加重，最后不得不采取外科手術(shù)治療。 事實(shí)上，膝關(guān)節(jié)疼痛有多種表現(xiàn)，按照部位有膝前部、內(nèi)外側(cè)、后部等疼痛，按照表現(xiàn)更是復(fù)雜，比如久坐后短時(shí)間無法行走、上下樓困難、無法下蹲、夜間疼痛、反復(fù)出現(xiàn)積液、膝關(guān)節(jié)有卡頓表現(xiàn)、不能盤腿、穿鞋襪困難……，每一個(gè)癥狀都代表著背后有特定的原因，如果不去糾正，久而久之，半月板的損傷、軟骨磨損加速、膝關(guān)節(jié)從最初的功能改變逐漸進(jìn)展到解剖上的不可逆的損傷。 所以，膝關(guān)節(jié)疼痛不要忍，可以到疼痛科尋找痛因，并積極糾正軟組織的不平衡，這樣，可以防止或者延緩膝關(guān)節(jié)勞損的進(jìn)程。疼痛科在積極糾正膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡基礎(chǔ)上，配合膝關(guān)節(jié)富血小板血漿注射治療，達(dá)到既治標(biāo)又治本的效果。

髖關(guān)節(jié)鏡是成熟的微創(chuàng)手術(shù)，雖然手術(shù)切口和創(chuàng)傷小了很多，術(shù)后疼痛也減輕了很多但也是需要用心的康復(fù)和鍛煉，才能獲得最好的療效。每個(gè)人病情/年齡/手術(shù)方式等不同，康復(fù)進(jìn)度和感受各不同，因此本文僅為原則性指導(dǎo)，具體細(xì)節(jié)請(qǐng)和你的醫(yī)生交流，并遵循他的指導(dǎo)。手術(shù)當(dāng)天：手術(shù)部位會(huì)略有疼痛和水腫，局部液體滲出是正?，F(xiàn)象，3天左右逐漸消腫。術(shù)后可平臥或半坐，患處可冷敷，可做動(dòng)作A/B/C， B可在別人幫助下進(jìn)行。 A繃腿練習(xí) B足跟滑動(dòng) C踝泵練習(xí)第一階段（術(shù)后1周）目標(biāo)：保護(hù)修復(fù)組織，減輕疼痛、消除腫脹，適當(dāng)肌肉活動(dòng)避免萎縮?！げ糠重?fù)重：可半坐，可拄雙拐行走（全腳掌著地，少部分負(fù)重，不歪屁股）·閉鏈活動(dòng)：動(dòng)作A/C繼續(xù)，不限次數(shù)。動(dòng)作B每組5-10次，每天3組?！せ顒?dòng)度：保護(hù)下，屈髖（D）+擺動(dòng)練習(xí)（E），每組5-10次，每天3組。 D屈髖 E 屈髖擺動(dòng)練習(xí)各項(xiàng)活動(dòng)以不引起明顯痛感為準(zhǔn)，一般術(shù)后7-10天，關(guān)節(jié)輕松疼痛明顯減輕，進(jìn)入下一階段。第二階段（術(shù)后2-4周）目標(biāo)：逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，逐步恢復(fù)肌肉力量?！げ糠重?fù)重：可坐，可拄雙拐行走（全腳掌著地，少部分負(fù)重，不歪屁股）·繼續(xù)ABC，自己活動(dòng)，屈髖（D）+擺動(dòng)練習(xí)（E）逐漸到基本正常 ·俯臥拉伸（F）20分鐘/次，每天2次·靜態(tài)自行車（G）無阻力練習(xí) ·髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)（H）+站立側(cè)抬腿（I） F俯臥拉伸 G靜態(tài)自行車 H旋轉(zhuǎn)練習(xí) I站立側(cè)抬腿各項(xiàng)活動(dòng)以不引起明顯痛感為準(zhǔn)，無痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常的80%，進(jìn)入下一階段。第三階段（術(shù)后5-8周）目標(biāo)：增強(qiáng)肌力和平衡性，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和日常生活?！ぶ鸩竭m應(yīng)性負(fù)重，6周后完全棄拐行走·蚌合(J)+架橋(K)+側(cè)抬腿（L）·活動(dòng)度練習(xí)到位，重點(diǎn)進(jìn)行肌肉訓(xùn)練 J 蚌合練習(xí) K 雙腿架橋 L 側(cè)臥抬腿基本實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)無痛活動(dòng)，逐步恢復(fù)正常步態(tài)，基本完成日常生活，進(jìn)入下一階段。高級(jí)階段（術(shù)后3-6月）目標(biāo)：恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過此階段康復(fù)，逐漸恢復(fù)長距離行走，慢跑，游泳，騎自行車，以及對(duì)抗性體育活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需要牽引，術(shù)后大腿和腳部麻木屬正常反應(yīng)，多數(shù)1-2周可緩解。3個(gè)月內(nèi)建議使用坐便，劇烈運(yùn)動(dòng)需要遵循醫(yī)生的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。廣東省中醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心楊偉銘醫(yī)師 廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)委員。專注解決髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)/肩關(guān)節(jié)病痛/運(yùn)動(dòng)損傷疾病擅長：各種運(yùn)動(dòng)損傷疾病的診治，如髖臼盂唇損傷，髖臼股骨撞擊綜合征、肩袖盂唇損傷、韌帶損傷、半月板損傷等。各種骨關(guān)節(jié)病的診治，如肩周炎、股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)病、頸肩腰腿痛、風(fēng)濕痹癥等。擅長行微創(chuàng)無痛髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)鏡術(shù)。中醫(yī)功底扎實(shí)，善于辨證施治，治療痛癥，效果確切。2016年獲中國南區(qū)關(guān)節(jié)手術(shù)挑戰(zhàn)賽冠軍，2017年獲方圓工程全國總決賽亞軍。主持參與多項(xiàng)國家級(jí)、省部局課題，發(fā)表SCI論文、核心論文20余篇，應(yīng)邀多次在全國學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)言。

急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎的治療與其他各關(guān)節(jié)的化膿性關(guān)節(jié)炎一樣，其原則是早期診斷，早期治療，這是治療取得成功的關(guān)鍵。及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，不僅能保全病人的生命，而且還可保留肢體的功能。關(guān)節(jié)感染后發(fā)生的病理變化可分為三個(gè)階段：漿液性滲出階段、漿液纖維蛋白滲出階段和膿性滲出階段。如果病人在漿液性滲出階段就治愈，關(guān)節(jié)功能可以保存。漿液纖維蛋白滲出階段治愈，關(guān)節(jié)功能部分受損。到了膿性滲出階段，不管用什么治療方法，最終結(jié)果都將使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直。纖維性強(qiáng)直的關(guān)節(jié)殘留少量活動(dòng)，而骨性強(qiáng)直的關(guān)節(jié)則一點(diǎn)也不能活動(dòng)。所以，一旦關(guān)節(jié)內(nèi)膿液已形成，應(yīng)及時(shí)切開排膿。如關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，功能已喪失，必須使關(guān)節(jié)強(qiáng)直在功能位置，以免造成畸形愈合，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)的功能位是：前屈20～30度，外展5～10度（不可外旋，就是說，不能使足向外撇，膝蓋骨應(yīng)向前）。為了迅速控制病情發(fā)展，減少全身中毒現(xiàn)象，常常給病人的血液和尿液作常規(guī)化驗(yàn)檢查及血培養(yǎng)，關(guān)節(jié)穿刺抽液送細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查，并作藥物敏感試驗(yàn)，以利選擇敏感性強(qiáng)的有效抗生素。這些檢查有時(shí)需反復(fù)多次，病人不要有厭煩情緒。所用藥物與急性化膿性骨髓炎相同。病人應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充足夠液體，注意體內(nèi)液體平衡，防止酸中毒，給予足夠的營養(yǎng)。此外，可內(nèi)服中藥清熱解毒劑，給以退燒、止痛藥物。有時(shí)醫(yī)生會(huì)給病人作關(guān)節(jié)穿刺，盡量抽出關(guān)節(jié)內(nèi)液體，沖洗關(guān)節(jié)腔后注入抗生素液，然后用彈力繃帶包扎關(guān)節(jié)。若關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體已成膿性，要開個(gè)小刀，即切開關(guān)節(jié)腔，排盡膿液，沖洗干凈，注入抗生素后逐層縫合（醫(yī)學(xué)上稱作關(guān)節(jié)切開排膿）。晚期病人，關(guān)節(jié)腔已充滿膿液，關(guān)節(jié)軟骨已有破壞者，開刀時(shí)排除膿液外，還要清除破壞的軟骨及壞死組織，傷口內(nèi)放置引流物，并將關(guān)節(jié)固定于功能位。感染控制后，病人應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，以免關(guān)節(jié)粘連僵硬。但應(yīng)避免強(qiáng)制性被動(dòng)活動(dòng)（由他人扳動(dòng)關(guān)節(jié)）。如在病人作主動(dòng)功能練習(xí)過程中炎癥復(fù)發(fā)，必須停止練習(xí)，繼續(xù)抗炎治療。全身情況好轉(zhuǎn)，局部癥狀消失后，除主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)外，可開始理療、按摩、體療，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。若病人的關(guān)節(jié)已畸形愈合，可以考慮做各種類型的矯形手術(shù)，但必須待炎癥控制，傷口愈合半年以上才可做手術(shù)。有的病人急于求成，想早點(diǎn)改善關(guān)節(jié)功能，是因?yàn)椴恢榔渲械牡览恚杭毙曰撔泽y關(guān)節(jié)炎以后，關(guān)節(jié)內(nèi)殘留有許多細(xì)菌。任何手術(shù)都要切開和分離軟組織，使軟組織受到損傷，局部抵抗力降低。這就給細(xì)菌造成了‘死灰復(fù)燃’的可趁之機(jī)，化膿性髖關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的可能性很大。俞永林 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導(dǎo)師曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)首屆主任委員本文系俞永林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

病床靠門口的那位女青年近來的情緒不太好，因?yàn)獒t(yī)生告訴她，她的急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎已不是早期，X光片提示有骨質(zhì)破壞，今后要或多或少地影響關(guān)節(jié)功能。這位女青年事業(yè)心很強(qiáng)，大學(xué)畢業(yè)后才二年，但工作中已取得不少成績(jī)，這次患病確實(shí)對(duì)她是個(gè)不小的打擊。那么，女青年為什么不早點(diǎn)就診呢？原來開始時(shí)她根本沒有感覺到髖關(guān)節(jié)痛，只是膝關(guān)節(jié)痛，在離家附近的醫(yī)院拍了X光片沒發(fā)現(xiàn)異常。而且那時(shí)髖關(guān)節(jié)也不腫。雖然有發(fā)燒，但誤認(rèn)為是病毒性感冒。現(xiàn)在經(jīng)過醫(yī)生解釋，她才明白了誤診的原因。關(guān)節(jié)疼痛為化膿性關(guān)節(jié)炎最早的局部癥狀，其程度因病情輕重而異，當(dāng)活動(dòng)受累關(guān)節(jié)時(shí)，疼痛加重。這是由于髖關(guān)節(jié)的炎癥刺激了閉孔神經(jīng)所發(fā)出的支配髖關(guān)節(jié)的分支，然而閉孔神經(jīng)發(fā)出另一根分支支配膝關(guān)節(jié)，引起反射性的膝關(guān)節(jié)疼痛。這種情形可以比作電路，一根干線發(fā)出兩根支線，其中一根支線有電，另一根支線依靠傳導(dǎo)作用必然有電，除非線路中斷或有其他故障。其次，化膿性關(guān)節(jié)炎都有關(guān)節(jié)腫脹。表淺的關(guān)節(jié)如肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)，早期即可發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹和波動(dòng)感（用右手的食指急速按壓病變關(guān)節(jié)腫脹處，左手的食指指腹置于關(guān)節(jié)腫脹的另一側(cè)時(shí)，由于關(guān)節(jié)內(nèi)積液受到右手食指的趕動(dòng)，左手食指的指腹有受沖擊的感覺）。在髖關(guān)節(jié)，因?yàn)檐浗M織較厚，使關(guān)節(jié)的位置較深，早期不易發(fā)現(xiàn)前述的局部表現(xiàn)。正由于這兩個(gè)原因，容易造成誤診。當(dāng)然，作為醫(yī)生不能以此客觀理由為誤診開脫責(zé)任，而應(yīng)該仔細(xì)檢查病人和詢問病史，大多數(shù)病人還是可以早期診斷的。為明確診斷化膿性髖關(guān)節(jié)炎，醫(yī)生往往從以下幾方面著手（這幾方面同樣適用于其他關(guān)節(jié)）：⑴尋找病因：造成關(guān)節(jié)腔及其組成部分的化膿性感染，稱為化膿性關(guān)節(jié)炎。其感染途徑有三條：①血源性感染：由于癤腫感染、蜂窩組織炎、中耳炎及傷寒病、猩紅熱等炎癥疾病，都能導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病。②直接感染：關(guān)節(jié)穿通傷、關(guān)節(jié)的手術(shù)及穿刺等污染，造成化膿性關(guān)節(jié)炎。③蔓延感染：關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶，關(guān)節(jié)周圍的蜂窩組織炎或骨髓炎等，都能蔓延到鄰近關(guān)節(jié)形成化膿性關(guān)節(jié)炎。三條中以血源性感染為最多，兒童發(fā)病多于成人。而因創(chuàng)傷感染致化膿性關(guān)節(jié)炎的則常見于成人。⑵關(guān)節(jié)功能障礙：由于炎癥及疼痛的刺激，患肢肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣，肢體多呈屈曲位，同時(shí)因炎癥發(fā)展關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液增加，使患肢固定在關(guān)節(jié)間隙充分?jǐn)U大的位置，如髖關(guān)節(jié)受累患肢處于屈曲、外展并外旋位。關(guān)節(jié)不能由病人主動(dòng)活動(dòng)。⑶血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞增多（正常成人白細(xì)胞4000～10000／立方毫米，其中的中性白細(xì)胞占50～70％）。⑷血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)：抽取病人的血液或取病人的尿液作細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性，引起感染的細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌，也可為傷寒桿菌或肺炎雙球菌等。如病的早期培養(yǎng)陰性則應(yīng)繼續(xù)多次培養(yǎng)。⑸關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查：關(guān)節(jié)液可作細(xì)菌培養(yǎng)，也可作涂片檢查（將關(guān)節(jié)液涂在玻璃片上，顯微鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)含細(xì)菌）。在病的早期還可作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類檢查，若總數(shù)高達(dá)10000／立方毫米以上，中性白細(xì)胞達(dá)90％，則化膿性關(guān)節(jié)炎可以診斷。⑹拍X光片：早期見關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙稍增寬。進(jìn)入晚期則關(guān)節(jié)間隙漸變狹窄，軟骨下骨呈現(xiàn)細(xì)毛狀，骨質(zhì)明顯稀疏；到晚期則關(guān)節(jié)間隙可完全消失，并可出現(xiàn)病理性脫位。俞永林 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導(dǎo)師曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)首屆主任委員本文系俞永林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。