本文作者：楊培培，碩士研究生??指導老師：舒鵬教授在我國，卵巢癌年發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤第三位，位于子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，病死率居于女性生殖道惡性腫瘤之首。最新全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，卵巢癌每年新發(fā)病例數(shù)已超過55000例，死亡病例數(shù)達37000例。由于卵巢癌起病隱匿，早期多無特異性癥狀，并且缺少成熟的篩查手段，故約70%-80%的患者就診時已屬于晚期，該病的治療及預后均較差，初始治療后約70%的患者在2-3年內(nèi)復發(fā)，約70%的患者在5年內(nèi)死亡。目前臨床治療以手術(shù)為主，化療、放療等作為輔助手段，具有一定有效性，但這些治療方法在有效控制腫瘤生長、擴散轉(zhuǎn)移的同時，會產(chǎn)生一定副作用，不能完全滿足卵巢癌患者的生存需要。近年來，中醫(yī)藥因其多靶點、副作用小、經(jīng)濟廉價等特點，在卵巢癌的治療上起著較大優(yōu)勢。舒鵬教授系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學博士生導師，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作近三十載，堅持在繼承中發(fā)展、在發(fā)展中創(chuàng)新，在腫瘤的治療上有著豐富臨床經(jīng)驗，尤其擅長使用西醫(yī)規(guī)范化治療結(jié)合中醫(yī)辨證治療胃癌，眾多患者在舒教授的精心治療下取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)分享一則舒鵬教授中西醫(yī)結(jié)合治療晚期卵巢癌有效案例。病情簡介：吳某，女，60歲，卵巢癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移減瘤術(shù)后5年余。2017年2月20日，因為多次體檢均發(fā)現(xiàn)CA724偏高，吳女士抱著擔憂的心情于行胃腸鏡檢查，診斷示慢性胃炎、（升結(jié)腸）增生性息肉，由于未見胃癌及癌前病變的跡象，這讓吳女士松了一口氣。但術(shù)后吳女士行胸腹增強CT檢查卻無意發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)附件區(qū)占位，卵巢增大？轉(zhuǎn)移？；右上腹腔，胃賁門區(qū)，腹主動脈周圍，盆腔內(nèi)多枚腫大淋巴結(jié)。附件超聲也提示相似的結(jié)果：雙附件區(qū)見實質(zhì)性低回聲包塊，右側(cè)大小約3730mm，左側(cè)約3222mm，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均勻，血供豐富，血管走形迂曲，探及低阻動脈頻譜。為進一步明確診斷，吳女士在醫(yī)生的建議下行PET-CT，結(jié)果提示：1.左側(cè)下頸部，縱膈內(nèi)升主動脈旁，左側(cè)內(nèi)乳血管旁，肝左葉前方，肝門，胰腺周圍，腹主動脈旁，腸系膜根部，雙側(cè)髂血管旁，雙側(cè)盆壁，骶尾骨前方多枚腫大淋巴結(jié)，較大位于右側(cè)盆腔，F(xiàn)DG代謝異常增高，脾臟體稍增大，F(xiàn)DG代謝輕度增高，考慮淋巴瘤浸潤可能，建議淋巴結(jié)活檢定性。2.右側(cè)膈角稍增厚，見多發(fā)局限性FDG代謝增高灶，考慮淋巴瘤浸潤可能。3.左肺下葉慢性炎癥，降突前及右肺門淋巴結(jié)鈣化。于是2017年3月10日吳女士行“右側(cè)腹股溝低回聲包塊（2814mm）穿刺活檢術(shù)”，病理診斷為：轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，建議做免疫組化并作臨床檢查進一步確定來源。2017年3月20日遂行“雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)合免疫組化標記結(jié)果考慮為：高級別漿液性癌。術(shù)后患者行多線治療（見圖1），期間出現(xiàn)多次病情進展，2021年8月患者入我科復查胸部CT檢查提示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前片（2021-05-17）左肺下葉部分結(jié)節(jié)消失，兩肺新見多發(fā)實性小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤待排；兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)，部分較前新發(fā)。舒鵬教授查房后，根據(jù)患者癥狀、體征及實驗室檢查，考慮患者病情有所進展，當下使用的奧拉帕利無法控制病情，故當即建議予二代帕米帕利口服靶向治療，并予中藥湯劑口服減輕治療不良反應(yīng)。患者中西醫(yī)結(jié)合治療2周期后，于2022-11-02復查胸部CT示兩肺病灶較前吸收，部分新發(fā)，建議抗炎后復查，腫瘤指標提示CA125偏高，表明帕米帕利治療有效，但考慮到患者CA125持續(xù)升高，舒鵬教授建議調(diào)整治療方案為：“白蛋白紫杉醇+帕米帕利”靶向聯(lián)合化療，治療2周期，病情評估穩(wěn)定。2022-01-03患者復查胸部CT示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前2021.11.2部分病灶有吸收，部分新發(fā)，考慮炎性結(jié)節(jié)可能大，建議抗炎后復查。全腹部CT平掃+增強示：卵巢癌術(shù)后改變，盆腔積液較前2021.10.30基本吸收。結(jié)合患者CA125持續(xù)偏高的情況、胸腹CT復查結(jié)果，舒鵬教授建議2021-01-06起于原治療方案基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗。使用該方案治療4周期后，患者2022-07-21復查CT示：雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)，其中左鎖骨上窩一枚小淋巴結(jié)較前稍縮??；前片所示左肺下葉炎癥本次基本吸收；兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較前病灶有吸收，部分新發(fā)及略增大；余較前相仿。本次復查肺部及左鎖骨上窩轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)退縮，精神體力狀態(tài)均佳，各項指標控制平穩(wěn)，故繼續(xù)使用原方案進行維持。值得關(guān)注的是，患者在完成西醫(yī)治療的同時堅持配合服用舒鵬教授自擬方藥口服治療至今，始終保持著良好的精神與體力狀態(tài)，治療的耐受性與反應(yīng)性均佳。中醫(yī)方面，舒鵬教授針對患者的證候、病機特點，辨證論治自擬方藥，治以健脾益氣，化瘀解毒以減輕化療不良反應(yīng)、發(fā)揮治療的最大療效，從而實現(xiàn)臨床最大獲益。此外，住院治療期間撳針埋針、刮痧治療等中醫(yī)特色療法的加入也有效預防、緩解了患者化療產(chǎn)生的惡心嘔吐等不良反應(yīng)。眾所周知，化療、靶向藥、免疫治療均有不同程度的毒副反應(yīng)，且容易產(chǎn)生耐藥性，正是這些毒副作用和耐藥等瓶頸嚴重影響了中晚期卵巢癌患者的生存質(zhì)量與生存期。通過本例驗案，我們有理由相信通過中西醫(yī)結(jié)合，卵巢癌能得到更好控制，能使卵巢癌患者獲得更長的生存期、更優(yōu)的生存質(zhì)量，起到“1+1＞2”的效果！

我們最近接待了兩位，卵巢癌（可能當時治療就是晚期），3--4期的。初次治療，很敏感，藥物也正規(guī)足量使用的。在停止治療后，也在用靶向藥物的?；颊哒嫘呐浜系摹５S著時間推移，邪惡的腫瘤細胞，死灰復燃，開始默默的復制著，安靜的在淋巴結(jié)內(nèi)復制，增生??！體現(xiàn)在腫瘤指標緩慢升高和波動。（雖然，指標都在35以內(nèi)），請注意，指標正常，也有不一樣的結(jié)局的。指標在8-10和25-35，完全不一樣，需要真心重視下！！三年到五年后，淋巴結(jié)單個或局部的腫瘤復發(fā)（pet或MRI提示的），我們還是首選手術(shù)切除，最為直接，最為有效！能找到一個優(yōu)秀的有責任心的大夫，給你切除，絕對比化療有用！感謝大家，我們有信心，有責任給復發(fā)患者提供這樣的工作！服務(wù)大家！真心做到10年隨訪才算治愈吧！

上周五，我們做了一個71歲的卵巢癌，做到凌晨兩點，節(jié)前也是很累人的。今天還在做一個宮頸癌，五十多歲。很年輕算起來。但是腫塊很大了，淋巴結(jié)也可疑陽性了。這兩個人，有共同特點。在不同年齡段，出現(xiàn)的婦科腫瘤很有特點。唯一要告誡的就是缺乏篩查，和基本身體健康保健意識！這位卵巢癌，發(fā)展很迅速的。腹脹一月后來看，就是一個晚期了。那么，真的只有一個月，發(fā)展來的嗎？不會的??！肯定有半年以上發(fā)病，沒有察覺啦。那么宮頸癌，這么年輕也是晚期？是的，異常子宮出血了，就發(fā)現(xiàn)成晚期，很悲哀！！難道，沒辦法，早期知道嗎？嗯，有的有的！！這兩位，都可早期診斷而得到有效治療。篩查很重要?。?！祝大家安康??！

卵巢癌是一個“大籮筐”，包括各種組織學類型：卵巢高級別漿液性癌（最常見的類型），卵巢透明細胞癌（多見于亞洲女性），卵巢內(nèi)膜樣腺癌，卵巢低級別漿液性癌，等等。不同組織學類型，有著不同的特點和生物學行為，其分子標志物和基因改變也完全不同。以往，卵巢癌的治療，我們采用“異病同治”；換言之，不同組織學類型的卵巢癌，其實可以認為是不同的疾病，但治療只有一種，化療。近年來，隨著科研技術(shù)的不斷提升，我們對各種類型的卵巢癌有了更深入的認識，包括基因等分子層面的改變；另一方面，相應(yīng)的藥物研發(fā)也越來越多。因此，目前，我們不再“異病同治”，而是根據(jù)不同的腫瘤類型，采用不同的治療。今天，要跟大家分享的是，卵巢低級別漿液性癌，它和最常見的高級別漿液性癌（簡稱“高漿”），雖然只有一字之差，但他們的特點和治療完全不同。卵巢高級別漿液性癌，還是以化療為主，近年來PARP抑制劑（奧拉帕利，尼拉帕利等），大大改善了卵巢高級別漿液性癌患者的生存預后。但是，卵巢低級別漿液性癌的治療，在很長一段時間內(nèi)，沒有進展，直到近幾年的藥物探索（我們之后會跟大家分享）。?第一部分卵巢低級別漿液性癌的特點首先，卵巢低級別漿液性癌，到底是什么樣的腫瘤？它有什么特點？卵巢低級別漿液性癌，占所有漿液性癌的10%（可見，它和高級別漿液性癌相比，少見很多，因此對它的研究也較少）卵巢低級別漿液性癌，通常起源或繼發(fā)于卵巢漿液性交界性腫瘤和卵巢高級別漿液性癌相比，它有如下特點：1）低漿，診斷時年齡相對較小2）化療耐藥性高3）ER（雌激素受體）陽性率85-90%，PR（孕激素受體）陽性率50%（備注：所以低漿往往內(nèi)分泌治療有效—內(nèi)分泌藥物是一些口服藥物）4）MAPK信號通路（KRAS,BRAF,NRAS）突變率50%（備注：最新的一些靶向藥和該信號通路有關(guān)）4.?????大多數(shù)患者診斷時腫瘤晚期（III+IV期），復發(fā)率>70%第二部分復發(fā)卵巢低級別漿液性癌的治療進展此處，要跟大家主要分享的一個重磅研究，是今年發(fā)表在國際權(quán)威期刊TheLancet（柳葉刀）上的一個研究，GOG281研究，研究MEK抑制劑曲美替尼治療復發(fā)卵巢低漿。1）原理：卵巢低漿患者MAPK通路突變，而P53不突變，對化療不敏感2）入組：復發(fā)性卵巢低漿患者，且接受至少一線鉑類藥物，既往化療線數(shù)不限制3）排除：交界性漿液性腫瘤，同時合并低漿和高漿4）分組：入組總?cè)藬?shù)=260例，1:1分組，允許交叉（對照組的患者腫瘤進展后，接受試驗藥物曲美替尼）1）實驗組：曲美替尼2mgQD2）對照組（標準治療組）：紫杉醇80mg/m2,1,8,15/Q4W????????????????????脂質(zhì)體阿霉素40-50mg/m2,Q4W??????????????托泊替康4mg/m2，1,8,15/Q4W????????????????????來曲唑2.5mgQD????????????????????他莫昔芬20mgBIDQD3）主要研究終點：研究者評估無疾病進展生存期（PFS），每8周評估一次4）研究結(jié)果：主要研究終點：中位PFS，13.0（曲美替尼）vs.7.2個月（對照組）總生存：中位總生存，37.6vs.29.2個月（68%對照組交叉至曲美替尼）5）曲美替尼副反應(yīng)：主要：皮疹（13%），貧血（13%），高血壓（12%），腹瀉（10%），惡心（9%），乏力（8%）少見：肺炎（2%），QTc間期延長（2%），LV收縮功能障礙（EF降低）（2%），視網(wǎng)膜血管損傷（2%）視網(wǎng)膜剝脫（1%）6）患者宣教：?治療前完善心電圖、心超、血常規(guī)定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；復查心電圖和心超定期監(jiān)測血壓如視物不清，建議就診眼科??