貝伐珠單抗是利用重組 DNA 技術制備的一種人源化單克隆抗體 IgG1，通過與人血管內皮生長因子（VEGF）結合，抑制 VEGF 與其受體結合，阻斷血管生成的信號傳導途徑，抑制腫瘤細胞生長。作為抗腫瘤血管生成的重要藥物之一，貝伐珠單抗被應用于多種惡性腫瘤的治療。歸納整理貝伐珠單抗用于不同疾病、不同人群、不同情況的給藥劑量，以期對臨床有些許幫助。1、用于不同疾病轉移性結直腸癌 (mCRC)貝伐珠單抗聯(lián)合以氟嘧啶為基礎的化療適用于轉移性結直腸癌患者的治療。國內說明書推薦劑量：聯(lián)合化療方案時，5 mg/kg 體重，每兩周給藥一次(5 mg/kg/q2w)或 7.5 mg/kg 體重，每 3 周給藥一次(7.5 mg/kg/q3w)，持續(xù)用藥直至疾病進展或出現(xiàn)不能耐受的毒性。FDA 說明書推薦：聯(lián)合 IFL 方案時，5 mg/kg，q2w；聯(lián)合 FOLFOX4 方案時，10 mg/kg，q2w；如使用含貝伐珠單抗方案的一線治療后發(fā)生進展，可聯(lián)合以「氟尿嘧啶+伊立替康」或「氟尿嘧啶+奧沙利鉑」為基礎的化療方案繼續(xù)應用，建議劑量為 5 mg/kg，q2w 或 7.5 mg/kg，q3w。非小細胞肺癌 (NSCLC)國內說明書推薦：貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎的化療用于不可切除的晚期、轉移性或復發(fā)性非鱗狀細胞 NSCLC 的一線治療。貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎的化療最多 6 個周期，隨后給予貝伐珠單抗單藥治療，直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。貝伐珠單抗推薦劑量為 15 mg/kg 體重，每 3 周給藥一次(15 mg/kg/q3w)。FDA 說明書推薦：一線用于非鱗狀細胞 NSCLC，聯(lián)合「卡鉑+紫杉醇」，劑量為 15 mg/kg，q3w。復發(fā)性膠質母細胞瘤（rGBM）貝伐珠單抗靜脈輸注推薦劑量為 10 mg/kg 體重，每兩周給藥一次(10 mg/kg/q2w)。難治性、復發(fā)性或轉移性宮頸癌（美國 FDA 批準）與「紫杉醇+順鉑」或「紫杉醇+托泊替康」方案聯(lián)用，推薦劑量為 15 mg/kg，q3w。復發(fā)性卵巢上皮癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌（美國 FDA 批準）初次手術切除后的 III/IV 期疾病貝伐珠單抗推薦劑量為一次 15 mg/kg，每 3 周 1 次(15 mg/kg/q3w)，與「紫杉醇+卡鉑」化療方案合用最多 6 周期，隨后單獨使用貝伐珠單抗 15 mg/kg/q3w，本藥的總用藥時間最多 22 周期或持續(xù)用藥直至疾病進展（以先到者為準）。鉑耐藥者貝伐珠單抗推薦劑量為一次 10 mg/kg，每 2 周 1 次(10 mg/kg/q2w)，與以下任一化療藥物合用：紫杉醇、聚乙二醇化多柔比星脂質體、托泊替康（每 1 周 1 次）；貝伐珠單抗一次 15 mg/kg，每 3 周 1 次(15 mg/kg/q3w)，與托泊替康（每 3 周 1 次）合用。鉑敏感者貝伐珠單抗一次 15 mg/kg，q3w，與「卡鉑+紫杉醇」聯(lián)用 6-8 個周期，隨后單用本藥，一次 15 mg/kg，q3w，持續(xù)用藥直至疾病進展。貝伐珠單抗一次 15 mg/kg，q3w，與「卡鉑+吉西他濱」聯(lián)用 6-10 個周期，隨后單用本藥，一次 15 mg/kg，q3w，持續(xù)用藥直至疾病進展。轉移性腎癌（美國 FDA 批準）雙周方案：10 mg/kg；3 周方案：7.5 mg/kg。肝細胞癌（美國 FDA 批準）使用阿替利珠單抗（Atezolizumab）1200 mg 后，使用貝伐珠單抗 15 mg/kg，q3w。放射性腦損傷（超說明書用法）貝伐珠單抗推薦劑量為 5 mg/kg，每 2 周 1 次(5 mg/kg/q2w)，共 4 個療程；或貝伐珠單抗 7.5 mg/kg 靜脈滴注 1 次，每 3 周 1 次，根據病情使用 2～4 個療程。不適用于存在出血、囊變的放射性腦損傷病灶，有動脈血栓栓塞史或高風險患者應慎用。2、用于不同人群兒童與青少年對貝伐珠單抗在 18 歲以下患者中應用的安全性和有效性尚不明確。但是有 18 歲以下人群使用本藥出現(xiàn)除頜骨壞死以外其他部位骨壞死的報道，本藥未批準用于 18 歲以下人群。老年人在老年人（65 歲及以上）中應用時不需要進行劑量調整。但是 65 歲以上老人用藥可增加發(fā)生動脈血栓栓塞的風險，應慎用。3、劑量調整不推薦降低貝伐珠單抗的使用劑量，可根據臨床實際情況暫?；蛴谰猛Ｖ故褂?。如出現(xiàn)胃腸道穿孔（包括胃腸道瘺形成、腹腔膿腫）、內臟瘺、氣管食管瘺、4 級非胃腸道瘺、需醫(yī)療干預的傷口愈合并發(fā)癥、3-4 級出血、重度動脈血栓事件、危及生命(4 級)的靜脈血栓栓塞事件（包括肺栓塞）、可逆性后部腦病綜合征、腎病綜合征、壞死性筋膜炎、充血性心力衰竭，應永久停藥。如出現(xiàn)高血壓，可給予適當?shù)目垢哐獕褐委煟蝗绯霈F(xiàn)無法控制的高血壓，應暫停用藥；如出現(xiàn)高血壓危象或高血壓腦病，應永久停藥。如出現(xiàn) 24 小時尿蛋白高于或等于 2 g，應暫停用藥；如 24 小時尿蛋白低于 2 g，可恢復用藥。擇期手術前至少 4 周，需暫停使用貝伐珠單抗。如出現(xiàn)輕度輸液反應，應減慢滴注速度；如出現(xiàn)臨床顯著的輸液反應，應暫停用藥，待癥狀緩解后以較慢的滴注速度重新給藥。如出現(xiàn)重度輸液反應，應停藥，并給予適當?shù)闹委?[如腎上腺素、皮質類固醇、靜脈給予抗組胺藥、支氣管擴張藥和（或）供氧]。

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科。盧雯平卵巢癌是一種起源于卵巢或輸卵管或腹膜相關區(qū)域的原發(fā)性惡性腫瘤，在婦女惡性腫瘤中，卵巢癌的死亡率居第一位，我國卵巢癌發(fā)病率為7.95/10萬，死亡率為3.44/10萬。上皮性卵巢癌約占卵巢惡性腫瘤的90%，有起病隱匿、早期常無特殊癥狀，70%的上皮性卵巢癌確診已屬晚期，3年內復發(fā)轉移率在70%左右，5年生存III期約40%，IV期約19%。 卵巢癌的發(fā)病與一生中排卵數(shù)量、家族史、基因易感性、年齡等多因素相關，手術、化療、靶向治療是其主要治療手段。中醫(yī)藥分階段施治，在卵巢癌急病階段、鞏固階段、晚期維持階段的全程管理中發(fā)揮重要作用。 急病階段指新診斷卵巢癌后圍繞手術、化療、放療等治療手段為主的階段，中醫(yī)以辨證論治為主，目的在于扶助正氣，減輕不良反應。鞏固階段是指初次診斷的卵巢癌經過系統(tǒng)治療后，達到臨床“治愈”（CR）或“部份治愈”（PR）后，中醫(yī)在整體觀念指導下，在辨病辨體質基礎上的辨證論治，治病求本，通過改善“土壤”微環(huán)境，扶助正氣，增強免疫力，預防轉移。晚期維持階段是指卵巢癌經根治性手術治療，術后經過一段時間無病生存期后出現(xiàn)復發(fā)轉移或初治即為IV期，但經過系統(tǒng)西醫(yī)治療病情未控，本階段中醫(yī)治療強調在辨證論治基礎上，注重扶正氣、辨局部，以達到改善癥狀，延長生存，提高生活質量。 病案舉例： 患者，女性，64歲，卵巢癌Ⅳ期減瘤術后。2015年6月體檢時發(fā)現(xiàn)胸腔積液，胸腔積液病理檢查示：可見癌細胞。于北京某醫(yī)院行PET/CT示：雙側卵巢代謝增高灶，子宮直腸陷窩右側軟組織結節(jié)，考慮腫瘤轉移；盆腔積液，肝周大網膜轉移不除外，CA125：7719 U/ml，臨床考慮卵巢癌Ⅳ期。術前新輔助化療4程，2015年10月17日行卵巢癌腫瘤細胞減滅術，術后病理：卵巢高級別漿液性癌，中-低分化，術后殘留病灶＞2 cm，之后TC方案化療4個療程。2015年11月10日化療期間到我院門診治療，癥見氣短，眠差，大便干，舌黯淡胖大、苔薄，脈虛細。中醫(yī)診斷為瘕積，證屬脾腎兩虛、氣血雙虧，考慮患者處于化療期，治以健脾益腎、和胃養(yǎng)血扶正，處方：焦山楂15 g、神曲15 g、法半夏9 g、茯苓10 g、陳皮9 g、連翹20 g、炒萊菔子15 g、炒麥芽30 g、竹茹5 g、甘草6、人參20 g、炒苦杏仁9 g、熟大黃10 g、黃芪45 g、白術15 g、山藥15 g、阿膠(烊化) 10 g、鹿角膠(烊化)6 g、五味子15 g、麥冬20 g、炒酸棗仁30 g、知母12 g、莪術9 g、雞血藤15 g，加3片姜，5個棗共煎服顧護脾胃?；熎陂g以此為基礎方，每月微調處方。 化療順利結束，2016年4月19日復診。訴氣短改善，眠可，查CA125：8.1 U/ml ，患者經歷了手術、化療治療，進入維持治療階段，體質表現(xiàn)具有“虛”“寒”“瘀”的特點，辨證為正氣虧虛、余毒尚存，治則治法：益氣溫陽、活血解毒，擬益氣活血解毒方加減：黃芪45 g、白術15 g、雞內金12 g、海藻9 g、山藥15 g、枸杞子20 g、女貞子15 g、莪術9 g、三棱9 g、青皮9 g、青蒿15 g、白花蛇舌草15 g、全蝎3 g、黨參20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、五味子15 g、百花蛇舌草15 g、法半夏9 g、制天南星12 g、橘核12 g、烏藥9 g、川楝子9 g、白蒺藜12 g、甘草6g。囑患者每3個月復查1次，根據患者證候微調處方，隨診至今，2021年4月復查CA125：7.1 U/ml，影像學未見異常。至今無復發(fā)生存期已達66個月。 有研究數(shù)據表明，Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者，一線治療后中位無復發(fā)生存期為12.3個月[13]，患者就診時處于卵巢Ⅳ期不滿意減瘤術后化療期，屬于急病階段，我們運用中西醫(yī)結合、分段論治的治療方法，以健脾益腎、和胃養(yǎng)血為主，目的在于扶助正氣，減輕不良反應，提高患者的耐受性，化療順利完成后，到了鞏固階段，我們根據患者“寒”“虛”“瘀”的體質特點，結合辨病、辨證、辨體質，以益氣活血解毒方加減，維持鞏固治療，患者無復發(fā)轉移生存期已達5年6個月。

李藝 崔恒1北京大學人民醫(yī)院婦科腫瘤中心卵巢癌是死亡率最高的女性生殖道惡性腫瘤【1,2】。由于目前仍難以做到早期診斷，卵巢癌臨床確診時，約70%已為晚期，即使經過手術和化療達到完全緩解，仍有約70%最終復發(fā)。既往卵巢癌的主要治療模式是手術-化療-隨訪-復發(fā)-再治療-隨訪。在這種治療模式下，多次復發(fā)、反復換藥化療是多數(shù)晚期卵巢癌患者臨床治療脫離不了的怪圈，不僅嚴重影響病人的生活質量，且化療的空窗期越來越短，最終由于化療副作用嚴重和耐藥，治療難以為繼，病人出現(xiàn)不可控制的全身廣泛轉移、腸梗阻等而危及生命。但近年來隨著卵巢癌維持治療（Maintenance Therapy）方法的確立，卵巢癌的治療模式發(fā)生了重大改變，即手術-化療-維持治療-復發(fā)-再治療-維持治療。維持治療可延長無進展生存期（PFS）、降低復發(fā)風險，同時延長無鉑間期（PFI），增加再次鉑化療的獲益，在有效控制腫瘤的同時，可保持患者較好的生活質量。維持治療潛在作用還包括增加有效治療的持續(xù)作用、減少化療耐藥、提高化療藥物療效、抗腫瘤血管生成和抗腫瘤免疫效應等 ,為數(shù)十年來一直沒有得到實質性改善的卵巢癌5年生存率的提高帶來了新的希望。故我們應高度重視卵巢癌的維持治療。1.卵巢癌維持治療的定義和發(fā)展歷程卵巢癌的維持治療（Maintenance Therpy）指在完成既定的化療周期數(shù)，腫瘤得到最大程度緩解后，再延長治療使患者保持受益的治療方法。維持治療的概念并不新鮮，目前已成為多種腫瘤治療的重要組成部分，例如非小細胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細胞白血病、結腸癌等。但卵巢癌初始治療緩解后的維持治療方案長期以來并不確定。卵巢癌的維持治療曾經出現(xiàn)過許多嘗試，包括化療、放療、免疫治療等等，但均不成功。在相當長的時期內，業(yè)內的共識是反對給晚期卵巢癌患者進行維持治療，除非是設計良好的臨床試驗。著名的NCCN指南，也曾推薦紫杉醇化療和抗血管生成藥物帕唑帕尼作為卵巢癌維持治療的方法和藥物，但前者由于生存期的延長是以嚴重的毒副作用為代價，基本沒有真正推行開來；后者則療效不佳，特別在東亞人幾乎看不到生存獲益【3】。由于以上原因，NCCN指南已先后在2018版和2019版【4】中刪除了對該兩種藥維持治療的推薦。事實上，NCCN指南在2017版以前，并沒有維持治療的術語，而是將初治后的維持治療稱為緩解后的治療（Postremision Therapy）。近年來最新研究顯示，多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑，無論作為卵巢癌初始治療后一線維持治療【5】，還是鉑敏感復發(fā)性卵巢癌的維持治療均顯示了卓越的療效【6】。從2018版，NCCN指南才正式推出了維持治療的概念。2.卵巢癌維持治療的藥物研究進展維持治療的藥物，通常應該具備有效、低毒、方便、經濟等特點。但可惜目前的藥物均難以滿足上述所有條件。目前，NCCN指南推薦的維持治療藥物包括，抗血管生成藥物貝伐單抗和PARP抑制劑奧拉怕利（Olaparib）【7】、尼拉帕利(Niraparib)【8】、 盧卡帕利(Rucaparib)【9】等。其中，奧拉怕利已先后在澳門，香港和內地上市，尼拉帕利也已在香港上市。2.1.抗血管生成藥物-貝伐單克隆抗體貝伐單抗是美國食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準的用于卵巢癌的抗血管生成藥物。作用機制是與內源性的血管內皮生長因子（VEGF）競爭性結合VEGF受體，抑制內皮細胞的有絲分裂，減少新生血管的生成，發(fā)揮抗癌作用。 ICON7【10】/GOG218【11】的研究結果顯示，貝伐單抗聯(lián)合一線化療后維持治療，對于鉑類耐藥和敏感的情況均有效，中位PFS延長3-4個月。因此NCCN指南推薦，初治患者曾用過貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達到部分緩解（PR）/完全緩解（CR），可繼續(xù)貝伐單藥維持治療【4】。該藥的副作用主要是高血壓，蛋白尿和出血等。極少見的可以發(fā)生腸穿孔。2.2.PARP抑制劑2.2.1 鉑敏感復發(fā)性卵巢癌的維持治療在BRCA1/2基因突變導致的同源重組缺陷患者中，PARP抑制劑通過增強雙鏈DNA破壞的積聚過程，即合成致死導致細胞死亡，實現(xiàn)抗腫瘤效果【6】。目前三種PARP抑制劑均獲批適用于鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者，在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療。上述三個藥物的隨機、安慰劑對照、雙盲的Ⅲ期臨床試驗研究（分別為SOLO2、NOVA和ARIEL3）結果相似，都明顯提高了鉑敏感復發(fā)患者二線化療后維持治療后的PFS，而且療效相似【8,9，12】。副作用也大體相似，但又各有特點。奧拉帕利較多發(fā)生貧血【7】，尼拉帕利則血小板降低略顯突出【8】，而盧卡帕利則肝功異常比例稍高【9】。2.2．2 伴BRCA基因突變卵巢癌初治后一線維持治療令人非常震撼的是，2018年奧拉帕利用于初治晚期卵巢上皮癌患者一線維持治療的SOLO-1研究，顯示了極其卓越的療效。這是一項18個國家，200個研究中心參與的全球多中心RCT研究，入組條件是新診斷的FIGO IIIIV期高級別卵巢癌 (漿液性或子宮內膜樣)完成一線含鉑化療后達到臨床CR/PR，有胚系BRCA基因突變的患者。結果：中位隨訪40.7個月，安慰劑組PFS 13.8個月；奧拉帕利組中位PFS仍未達到，保守估計51.7個月，即比對照組延長3年，所有患者隨訪至少3年，60.4%無進展【5】。根據這個令人鼓舞的結果，奧拉帕利作為一線維持治療寫入2019年第一版NCCN指南。尼拉帕利作為初治患者的維持治療的PRIMA試驗據悉已經正在統(tǒng)計結果，將回答沒有BRCA基因突變的患者是否生存可以從維持治療獲益。3.卵巢癌維持治療的應用3.1．一線治療后的維持治療【4】3.1.1貝伐單抗：初治患者曾用過貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達到PR/CR，可繼續(xù)每3周一次貝伐單藥維持治療，劑量可以選擇7.5mg／kg,或15mg/kg。如果出現(xiàn)消化道穿孔、貝伐單抗的嚴重不良事件發(fā)生率1-3%，包括：高血壓，出血，靜脈血栓栓塞事件，蛋白尿，胃腸道穿孔。需要醫(yī)學處理的傷口開裂、嚴重出血、腎病綜合征或高血壓危象應永久停用?；颊呷绻霈F(xiàn)需進一步檢測才決定的中到重度蛋白尿、醫(yī)學處理尚未控制的嚴重高血壓，則推薦暫時推遲使用。在擇期手術前，最好不用，如果已經應用則需要停用6周后再手術。術后應在第二療程化療時，即切口完全愈合后才能開始使用。3.1.2 PARP抑制劑：FIGO IIIIV期高級別卵巢癌 (漿液性或子宮內膜樣)，III期患者至少嘗試過一次最大限度的減瘤術 (初始減瘤術或新輔助化療后間歇性減瘤術)、 IV期患者需進行活檢和/或初始/間歇減瘤手術；然后完成一線含鉑化療后達到臨床CR/PR，有胚系BRCA突變（gBRCAm）的患者（1類）或者體系BRCA突變（sBRCAm）患者（2A類），可考慮用奧拉帕利維持治療。初始劑量300mg。每天2次，服用2年或直到疾病進展。3.2鉑敏感復發(fā)上皮癌的二線維持治療【4】3.2.1貝伐單抗：如果復發(fā)性卵巢癌二線治療中聯(lián)合應用了貝伐單抗，后續(xù)的維持治療也可采用貝伐單抗。且也適用于對化療不甚敏感,沒有BRCA基因突變的患者。3．2．2 PARP抑制劑：鉑敏感復發(fā)的高級別漿液性卵巢癌，在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后，不論是否有BRCA突變，均可用PARP抑制劑進行維持治療。奧拉帕利劑量和用法同一線后維持治療。尼拉帕利起始劑量需要根據體重和血小板計數(shù)確定。體重大于77kg者起始劑量300mg,每天1次；體重小于77kg，和體重雖然大于77kg，但血小板小于15萬／ml者，起始劑量200mg,每天1次。建議患者1級血液學不良反應時開始PARPi維持治療。3.3 PARP抑制劑的毒副反應防治：PARP抑制劑總體安全性較好，毒副作用最常出現(xiàn)于用藥20多天時，通常在治療的前三個月內較重，以后身體似乎可以慢慢耐受。其中奧拉帕利最常見的3級治療不良事件為貧血（19%）。尼拉帕利三系降低發(fā)生均較高，尤其是血小板減少，3級不良反應發(fā)生高達34%。在進行劑量調整后，患者后續(xù)很少出現(xiàn)毒副作用。3.3.1 PARP抑制劑血液學毒性防治：建議一出現(xiàn)3-4級不良反應苗頭時，即血紅蛋白＜ 80g/L，白細胞＜ 2109/L，血小板＜ 50109/L ，要及時暫停用藥，一旦已經形成嚴重毒副作用時再停藥則可能危及生命，或恢復期需要更長時間。暫停用藥后，可待癥狀恢復至1級再恢復原劑量或者減量治療，短期暫停用藥不影響療效，輕中度（1-2級）貧血的患者可以調整飲食，補充葉酸，維生素B12等?；颊甙l(fā)生3級貧血時，除停藥、用促紅素治療外，必要時需輸血治療。3級的血小板低可以使用血小板生成素、白細胞介素-11治療，嚴重時輸血小板。如果血液學異常在PARP抑制劑中斷治療4周后仍持續(xù)存在，推薦進行骨髓檢測分析或者血液細胞遺傳學分析。如果在PARP抑制劑中斷治療28天內恢復至1級，奧拉帕利300mg bid減量至250mg bid；如果需要再次減量，則250mg bid減少至200mg bid。尼拉帕利最低可減至100mg／每天。減至最低劑量如果仍然無法耐受，則終止治療。3.3．2 PARP抑制劑消化系統(tǒng)不良反應：各種級別的惡心和嘔吐都很常見，大多數(shù)為1-2級，且發(fā)生在藥物治療最初兩個月。所以管理患者預期很重要，可以給予止吐藥等對癥支持治療。不能耐受時，暫停用藥，待癥狀恢復至1級再恢復原劑量治療。4.結語卵巢癌的維持治療方興未艾，其真正作用目前尚未完全揭示，已發(fā)表的研究進展已經充分顯示了維持治療在晚期卵巢癌治療中的重要作用?？梢哉f卵巢癌的維持治療是繼手術病理分期、腫瘤細胞減滅術、鉑為基礎的聯(lián)合化療等三大進展之后，又一里程碑式的進展。以靶向治療為基礎的多藥聯(lián)合和多靶點聯(lián)合治療方案的研究，包括不同藥物和不同方案的卵巢癌的維持治療是目前、也將是今后相當長期內的研究焦點及熱點。值得注意的是，目前已經報道的III期臨床試驗盡管均認為維持治療對患者的生活質量影響較小，但由于藥物都存在毒副作用，因此在采用維持治療時，我們應對此不能掉以輕心。維持治療的目的在于延長臨床有價值的生存，即不能以顯著影響患者的生活質量為代價。生活質量和生存之間需要取得平衡是維持治療的最重要原則。目前我國存在的問題是，卵巢癌維持治療的理念尚未廣泛普及和受到臨床應有的重視；對維持治療的藥物不熟悉、應用不規(guī)范、不了解毒副作用的防治、不理解基因檢測的意義和結果等等。這些都極大的制約了維持治療的應用。故我們應重視卵巢癌的維持治療，關注相關的進展，熟練運用維持治療，為進一步提高我國卵巢癌患者5年生存率做出貢獻。

李藝，崔恒*北京大學人民醫(yī)院婦科，北京背景卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據顯示，我國卵巢癌新發(fā)病例為5.2萬例/年，死亡2.25萬例/年[1]。由于缺乏有效的早期診斷方法，70%的患者初診時即為晚期，5年生存率僅29%[2]。晚期卵巢癌復發(fā)率高，而不規(guī)范的治療可導致腫瘤早期復發(fā)，影響預后。提高晚期卵巢癌患者的生存率，應重視規(guī)范治療，并進行全程管理。晚期卵巢癌規(guī)范化治療包括：規(guī)范的手術、規(guī)范的化療和維持治療等方面，對治療的推薦主要基于循證醫(yī)學證據，本文將對以上內容進行闡述。1.規(guī)范化手術1.1腫瘤細胞減滅術手術是晚期卵巢癌最主要的治療方式，以最大限度的減瘤為主要原則。一項對3項前瞻性III期臨床試驗探索性合并分析，納入3126例FIGO IIB-IV患者，結果顯示與1-10mm的小殘留腫瘤負荷組及直徑超過1cm的肉眼殘留病灶組相比，R0切除組的無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)均顯著提高（P糖尿病患者?？ㄣK聯(lián)合脂質體阿霉素對比標準TC方案的MITO-2研究結果顯示，卡鉑聯(lián)合脂質體阿霉素與標準TC方案具有相似的療效但不同的副反應[19]。以上兩個方案目前也作為NCCN指南的其他推薦方案。對于初診晚期卵巢癌一線化療方案，NCCN指南推薦PDS術后6個療程的輔助化療，增加療程數(shù)并未改善生存，且發(fā)生3~4級白細胞減少的比例升高。推薦持續(xù)的新輔助化療療程數(shù)為3~4個，IDS術后至少3個療程的輔助化療。3.2腹腔化療GOG172研究納入415例III期卵巢癌術后殘余病灶1cm）中有PFS和OS獲益[27]。因此，如果化療階段聯(lián)合貝伐，維持治療階段必須繼續(xù)使用貝伐才有獲益。另外，貝伐只有在高復發(fā)風險患者中使用才有PFS和OS獲益。對于手術患者，NCCN卵巢癌指南建議IDS術前至少6周停用貝伐，而且GOG218和ICON7研究方案要求，如果術后4周內開始化療，第一療程可以不用貝伐，以避免干擾傷口愈合。3.5年齡>70歲的老年患者和/或有合并癥患者的化療方案對于年齡>70歲的老年患者和/或有合并癥的患者，可以考慮紫杉醇135mg/㎡聯(lián)合卡鉑，小劑量紫杉醇周療/卡鉑周療或卡鉑單藥。4.規(guī)范化維持治療維持治療是指卵巢癌完成既定的手術或化療達到最大限度臨床緩解（完全或部分緩解）后繼續(xù)給予治療，目的是延緩復發(fā)，減少耐藥，改善預后。對初治卵巢癌維持治療的探索一直在進行中。隨著PARP抑制劑用于卵巢癌一線和復發(fā)維持治療，顯著延長患者PFS，改變了卵巢癌的治療模式。目前推薦貝伐和PARP抑制劑用于初治維持治療。4.1哪些患者可以考慮維持治療表3總結了已發(fā)表的PARP抑制劑用于卵巢癌一線維持治療的大型臨床研究關鍵入組標準及主要結果，結合各研究結果，2020年V1版NCCN卵巢癌指南推薦初治II~IV期經手術和/或含鉑化療達到CR/PR患者行維持治療。4.2不同狀態(tài)患者的維持治療獲益情況2018年和2019年的ESMO會議相繼公布了PARP抑制劑用于初治晚期卵巢癌維持治療的奧拉帕利SOLO1，尼拉帕利PRIMA，奧拉帕利聯(lián)合貝伐PAOLA1研究，不同生物標記物獲益程度不同。BRCA突變患者，奧拉帕利或尼拉帕利單藥維持和奧拉帕利+貝伐聯(lián)合方案（化療聯(lián)合貝伐）均獲益。BRCA野生型/HRD陽性，尼拉帕利單藥和奧拉帕利+貝伐聯(lián)合均獲益。對于HRD-，尼拉帕利和貝伐單藥有PFS獲益。SOLO1和PRIMA研究分層分析顯示，化療后CR和PR患者使用PARP抑制劑單藥維持治療均有獲益[28, 29]。對于III期PDS后R0的患者，PARP抑制劑維持治療能顯著獲益；而且IV期、III期PDS非R0的患者復發(fā)風險更高，維持治療同樣明顯獲益，更需要維持治療。4.3維持治療FDA獲批情況及指南推薦2018年12月、2020年4月、2020年5月FDA分別批準奧拉帕利（僅BRCA突變）、尼拉帕利（不考慮生物標記物狀態(tài)）、奧拉帕利聯(lián)合貝伐（僅HRD陽性）用于初治含鉑化療達到CR/PR的上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者的維持治療。目前NCCN卵巢癌指南推薦的初治維持治療方案包括：PARP抑制劑單藥、貝伐、奧拉帕利+貝伐4.4選擇維持治療方案需要考慮的因素初治卵巢癌患者選擇維持治療藥物，需要考慮獲益程度、安全性和便利性。獲益程度方面，前述內容已提及。安全性方面，PARP抑制劑的常見不良反應為乏力、胃腸道反應、血液學毒性，可通過暫停服藥并對癥處理或劑量調整來進行管理；貝伐珠單抗的常見不良反應為出血、高血壓、腸穿孔，長期應用可導致血管不可逆器質性損傷。便利性方面，PARP抑制劑為口服給藥，極大的提高了患者的便利性，而貝伐珠單抗為靜脈輸注，且必須在化療期間開始使用。4.5開始使用和維持時間目前推薦初治含鉑化療后，達到CR/PR，患者體能狀態(tài)和血象恢復后可以開始PARP抑制劑維持治療。在臨床研究中維持治療開始和維持時間具有一定的參考意義。SOLO1研究中，化療結束后8周內開始使用，奧拉帕利維持2年后若無疾病證據可停藥[28]；PRIMA研究中，化療結束后12周內開始使用，尼拉帕利維持3年或至疾病進展[29]；PAOLA1研究中，化療結束后9周內開始使用，奧拉帕利應用時間為2年或至疾病進展，貝伐包括化療期間連用共15個月[30]。5.規(guī)范化隨訪NCCN卵巢癌指南推薦晚期卵巢癌患者在完成初始治療后，每2~4個月隨訪1次，共2年，然后3~6個月隨訪1次，共3年，5年后每年隨訪1次。隨訪內容包括：體格檢查（包括盆腔檢查）、CA125或其它腫瘤標志物、血常規(guī)和生化、影像學檢查等。結語卵巢癌的規(guī)范化治療對預后至關重要。由于卵巢癌獨特的生物學行為，使大部分患者無法進行早期診斷，且預后較差。我們在遵循指南的前提下，必須重視規(guī)范化治療。初治晚期卵巢癌患者規(guī)范化治療需要“三步走”：追求R0的手術切除，規(guī)范、足量、及時的化療，不斷帶來新突破的維持治療。在規(guī)范化治療的同時兼顧個體化治療，并對卵巢癌患者進行全程管理，在改善療效的同時，減少不良反應，提高生活質量。相信在醫(yī)患共同努力下，卵巢癌的治療療效定會有進一步的提高。

在抗腫瘤治療中，營養(yǎng)是非常重要的據中國抗癌協(xié)會（CSCO）腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會調查提示：我國住院惡性腫瘤患者中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率高達58%。而腫瘤患者通過營養(yǎng)治療，可以保證抗腫瘤藥物治療的療效，能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存率。早在歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會ESPEN于2006年發(fā)布的腫瘤腸內營養(yǎng)指南中，認為ONS和強化營養(yǎng)是腫瘤患者首選的營養(yǎng)支持方式。2013年美國的大規(guī)模數(shù)據研究也認為營養(yǎng)支持可以縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用，減少30天再次入院風險，“花小錢，省大錢”。所以，中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)分會CSPEN認為：“營養(yǎng)治療是一線治療，而不是輔助”什么樣的情況需要營養(yǎng)治療？臨床上，很多患者及家屬并不明確什么是營養(yǎng)不良，往往認為瘦到“皮包骨”才是營養(yǎng)不良。其實事實并非如此！當身體出現(xiàn)以下幾種狀況時，就要當心了！1體重持續(xù)下降；2惡心、嘔吐，并伴隨一些胃腸道反應；3血紅蛋白偏低、白蛋白偏低；4身體乏力等。5.有胸水、腹水當身體出現(xiàn)以上情況時，要警惕自己是否“營養(yǎng)不良”啦！有營養(yǎng)的食物是什么？患者在每日飲食中，均衡攝取肉、蛋、奶、菜、糧，從而獲得身體所需的蛋白質、脂肪、維生素、微量元素及碳水化合物。其實，在醫(yī)生眼中，“營養(yǎng)”并不是某一種食物，而是食物被攝入后再體內消化、吸收、利用的一個過程，過程中的每一步都非常重要。保健品不是營養(yǎng)治療說起補充營養(yǎng)，患者和家屬往往第一反應是：“要不要吃冬蟲夏草”“買點人參”“燕窩這么貴，一定好的”“海參大補的”“靈芝孢子粉好呀，我要不要試試”其實，這些食物僅僅可以算是“保健品”！很多時候這些東西營養(yǎng)并不一定比普通飯菜和醫(yī)學營養(yǎng)粉ONS效果更好。當然，如果你是土豪，那當我沒說。白蛋白不是營養(yǎng)治療很多人錯誤認為白蛋白是營養(yǎng)液，其實白蛋白是血漿提取物，在急性重癥時考慮應用，不能作為一個營養(yǎng)液輸注。其實，如果患者吃得下，一個雞蛋的蛋白質就抵得上一瓶白蛋白的蛋白質了。腫瘤是餓不死的患者在饑餓的狀態(tài)下腫瘤依然從身體獲得養(yǎng)分 ，營養(yǎng)不良的情況下，患者本身的免疫力會下降，抗腫瘤的能力也是下降的。雖然餓死腫瘤有一定的理論依據，但不是單純不進食或少進食，而是特定的營養(yǎng)膳食配比。對我們科的患者來說，缺少營養(yǎng)的更加占到絕大多數(shù)，饑餓對腫瘤治療來說弊遠大于利。要忌口“發(fā)物”嗎？“發(fā)物”常常指加重或誘發(fā)一些過敏性疾病（哮喘、蕁麻疹、急癥或肝炎）的食物，如果不是過敏體質，沒有上述疾病，是可以吃的 。認為“不能吃發(fā)物”“只能吃堿性食品”缺乏科學依據。重要的事情說三遍：不要只喝湯！吃肉！吃肉！吃肉！很多患者家屬都會做鴿子湯、黑魚湯、甲魚湯之類的給患者補補身體。不過我們應該正確看待營養(yǎng)湯，煲湯味道鮮美，可以改善食欲，但是大部分營養(yǎng)物質，特別是蛋白質仍在肉里，建議合理的方式應將湯和肉一起吃。醫(yī)學營養(yǎng)粉ONS是一線治療部分腫瘤患者能夠自主飲食、胃腸功能也正常，但是相當一部分患者，沒有食欲，或者即使有食欲吃的量也不多，還是越來越瘦，這該怎么辦呢？對于這種情況，建議患者食用一些“全營養(yǎng)素營養(yǎng)粉”。“全營養(yǎng)素營養(yǎng)粉ONS”包含人體所需的營養(yǎng)素，包含碳水化合物、脂肪、蛋白質、維生素、微量院級和膳食纖維等。但是需要注意的是，市面上很多“營養(yǎng)粉”，并不是真正的營養(yǎng)粉！例如市面上的一些“蛋白粉”“五谷粉”、“南瓜粉”、“營養(yǎng)代餐粉”...這些“粉”營養(yǎng)可能成分單一，無法為患者補充均衡營養(yǎng)。在醫(yī)院里開給您的營養(yǎng)粉，切確的應該看成營養(yǎng)治療的一部分，可以起到全面補充營養(yǎng)的作用。另外，多數(shù)營養(yǎng)粉幾乎能被腸道全部吸收，所以不會產生很多大便。特別適合急需補充營養(yǎng)且有腹脹癥狀的患者。一天三頓補充不過來，可以分一天六頓、九頓、十二頓，特別需要的患者醫(yī)生還會給放一根鼻腸管補充腸內營養(yǎng)。這就相當于24小時都在補充營養(yǎng)啦。合并有糖尿病、短腸綜合征和自身免疫性疾病等的腫瘤患者，醫(yī)院有特殊配方的營養(yǎng)粉，甚至可以把蛋白質打碎成多肽，有利于患者的康復。所以，醫(yī)學營養(yǎng)粉ONS作為常見的日常飲食外營養(yǎng)補充手段，廣泛應用于腫瘤患者等慢性消耗性疾病患者的營養(yǎng)支持，提供患者普通飲食外的能量和營養(yǎng)素補充。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）高度肯定了ONS對腫瘤患者的作用，并在其指南中作為腫瘤患者的首選營養(yǎng)途徑予以推薦。在圍術期和放化療治療中的腫瘤患者的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險發(fā)病率高，當患者可以經口攝入而達不到目標能量或全面的營養(yǎng)素時，應該首先考慮ONS，以達到維持體重和改善營養(yǎng)狀況的目的。另外，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（CSPEN）最新成人口服營養(yǎng)補充專家共識也概括了其適用人群包括營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險住院患者、能量和蛋白質攝入量較低的慢性疾病患者、需要高能量飲食患者、咀嚼障礙患者、虛弱或食欲不振患者以及接受手術或放化療惡性腫瘤患者。腸外營養(yǎng)是有效的補充手段但是如果連口服營養(yǎng)都吃不下去的時候，只能去輸入腸外營養(yǎng)啦。常見的腸外營養(yǎng)包含有各種氨基酸和人體必需的脂肪乳劑等營養(yǎng)物質。由于腸外營養(yǎng)的各種限制原因，口服營養(yǎng)的效果一定是優(yōu)于腸外營養(yǎng)的。在特殊情況，尤其是口服營養(yǎng)不足或者不能口服的時候，醫(yī)生才會使用靜脈給予腸外營養(yǎng)。所以，營養(yǎng)“能吃就先吃，吃不下再考慮輸液”。

BRCA1/2是一種直接與遺傳性乳腺癌有關的基因。正常情況下，它們是兩種可以抑制惡性腫瘤發(fā)生的基因，也就是我們常說的抑癌基因。它們在調節(jié)人體細胞的復制、遺傳物質DNA損傷修復、細胞的正常生長方面有重要作用。BRCA1基因突變者，患乳腺癌和卵巢癌的風險分別是50%～85%和15%～45%；有BRCA2基因突變者，患乳腺癌和卵巢癌的風險分別是50%～85%和10%～20%。如果這兩個基因同時突變，會使患乳腺癌的概率提高到70%～80%。著名影星安吉麗娜·朱莉正是因為BRCA1基因突變而選擇預防性切除乳房及雙側卵巢。 另外，在擁有這個基因突變的家族中，乳腺癌患者或者其一級、二級親屬中若有2個或2個以上的卵巢癌患者，則此家族屬于遺傳性乳腺癌—卵巢癌綜合征家族（HBOC，此名詞將在婦科篇詳細解釋）。 若是遺傳性乳腺癌—卵巢癌綜合征的家族成員，必須要進行終身的癌癥監(jiān)測：① 18～21歲起每月進行1次乳腺自檢，25～35歲起每半年或每年進行1次乳腺外科門診乳腺體檢，同時每年進行1次乳腺B超；② 25～35歲起每年或半年進行1次的盆腔檢查、引導超聲檢查、血清CA125及婦科B超檢查。

癌癥與家族遺傳有怎樣關系？醫(yī)學研究證明，身高與遺傳密切相關，智力與遺傳有關，健康狀況也是這樣，和遺傳有著密切的關系，除外傷外幾乎所有的疾病都和基因遺傳有關系。 人的一生是從受精卵開始的。生殖細胞作為下一代生命的種子，一旦發(fā)生基因突變，并發(fā)育成胚胎，這些基因突變則會傳遞給后代，因此生殖細胞突變導致的癌癥是會遺傳的。醫(yī)學上將攜帶生殖細胞突變、引起癌癥發(fā)生風險增加的基因稱為遺傳性癌癥易感基因。引發(fā)癌癥的病因有90%是環(huán)境因素和生活方式，對于體內有癌癥易感基因變異的人來說，在同樣外界因素下，患癌可能性更大，更容易發(fā)生癌癥。當攜帶有缺陷基因的人群接觸到不良環(huán)境或長期處于不良生活方式中，他們發(fā)生疾病的可能性比不攜帶缺陷基因的人群要高出上千倍。因此有一部分癌癥具有遺傳傾向性，又稱為“癌癥遺傳易感性”，比如家族性結腸息肉、遺傳性免疫缺陷綜合征等癌前病變本身具有遺傳性，不一定都發(fā)展成為癌癥，但是有發(fā)展為癌癥的風險。 攜帶某種遺傳基因突變的人，他們一生中患某些癌癥的風險要高于平均水平，癌癥患者的后代患癌的風險顯著高于一般人群。 例一、胡先生因骨折到當?shù)蒯t(yī)院就診，在做CT檢查時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他有肝硬化伴肝內多發(fā)結節(jié)，一問還有20多年的乙肝病史，進一步做肝臟相關檢查，確診肝癌。有家族病史。16年前，他的哥哥死于肝癌；13年前，他的媽媽同樣死于肝癌。流行病學研究表明，肝癌的發(fā)生有明顯的家族聚集現(xiàn)象，像胡先生家這樣有乙肝和肝癌家族史的人要特別重視。 例二、有個20多歲的小伙，體檢時查出肝功能異常，進一步查是肝癌。住院時比他小兩歲的弟弟來探病，順便查一查，也查出早期肝癌。之后，他們的媽媽和妹妹也陸續(xù)做了相關檢查，都是乙肝患者。80%左右的肝癌患者由乙肝/丙肝進展而來，作為肝癌的高危人群，建議這對母女生活上遠離酒精，盡量避免高糖、高脂等不健康飲食，并定期隨訪監(jiān)測，以防肝癌的發(fā)生，萬一不幸中招則能早發(fā)現(xiàn)早治療。 例三、有3位病人，他們互為親兄弟，且年齡都在50歲左右，都查出患有中晚期胃癌。后來經過家族調查發(fā)現(xiàn)，他們的父親因食管癌在57歲時去世，而血液檢測證實他們三人體內都含有一種可能會導致腫瘤的基因——RAD54B。 例四、2015年7月11日，北大學子弒母案兇犯吳某在其母親謝某住處，因瑣事口角與母親發(fā)生糾紛，隨后殺死謝某后脫逃，謝某去世時49歲。吳某父親家族有著隱形的精神方面疾病史。在吳父親一輩，他家的四個孩子中，只有吳父親身心正常，而吳的三個姑姑，則或多或少都存在著神經系統(tǒng)方面的異常。吳的父親在2010年，40多歲的時候因肝癌去世。 例五、小張在2015年，剛剛20歲出頭就罹患局部晚期三陰性乳腺癌（伴腋下、鎖骨上淋巴結廣泛轉移），施行了乳腺癌改良根治術，術后予放化療。在隨后的幾年時間里，定期復查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉移病灶。2018年底結婚，想要個孩子，但她擔心腫瘤可能會遺傳給下一代。小張發(fā)病時年齡小，腫瘤病理又顯示分子分型為三陰性，醫(yī)學上來說，是屬于遺傳性乳腺癌的高危人群。做基因檢測，經過一系列的遺傳性乳腺癌相關基因檢測及家系驗證后，小張被確診為攜帶來自父系的BRCA1雜合變異。攜帶該基因突變的人群被稱為乳腺癌-卵巢癌綜合征（HBOC）高危人群，相關惡性腫瘤的終生發(fā)病率高于80%，包括乳腺癌、卵巢上皮癌、輸卵管癌等。這就意味著，如果是自然妊娠，小張的女性子代有80%的可能性，在人生的某一階段將罹患上述惡性腫瘤。 目前科學研究已經發(fā)現(xiàn)近3000個遺傳性易感基因，遺傳性癌癥易感基因主要存在于遺傳性乳腺癌、卵巢癌、胃癌、直腸癌、腦垂體腫瘤、腎癌、視網膜母細胞瘤、胰腺癌、子宮內膜癌、遺傳性平滑肌瘤、膽管癌、神經纖維瘤、黑色素瘤、前列腺癌、淋巴癌、多發(fā)性內分泌瘤、白血病等疾病。在乳腺癌高發(fā)家族中，80%的患者BRCA1和BRCA2基因存在突變，BRCA1突變基因攜帶者一生患乳腺癌的幾率接近90%，BRCA2突變基因攜帶者一生患乳腺癌的幾率為85%。英國癌癥研究院的研究結果表明，一種稱作PPM1D的基因的罕見突變與乳腺癌和卵巢癌風險增高有關聯(lián)。攜帶PPM1D這種基因的婦女每五人中大約就有1人會在她們的一生中形成乳腺癌或卵巢癌，相比普通人群她們的乳腺癌風險提高了2倍，卵巢癌風險超過了10倍。 有缺損基因的人患癌可能性更大，遺傳性表現(xiàn)最突出的是視網膜母細胞瘤。此外，在世界上還發(fā)現(xiàn)極少數(shù)的癌家族，這樣的家庭中約三分之一成員先后患癌，而且男女發(fā)病率一樣，多患同一種癌，這樣的癌家族肯定與遺傳有關。有一些病不屬于癌癥，但是可以發(fā)生癌變，而且具有遺傳性，臨床上叫遺傳腫瘤綜合征。如家族性結腸息肉癥，息肉可以惡變?yōu)榻Y腸癌，這種患者必須提高警惕，密切觀察?？傊?，癌癥的遺傳問題十分復雜。 環(huán)境因素是導致腫瘤發(fā)生的重要因素，但是我們在生活中可以發(fā)現(xiàn)，即使暴露于相同的致瘤因素下，不同的個體患癌率也是不一樣的。比如吸煙是肺癌發(fā)生的重要誘因，但不是每個吸煙者都患肺癌。這提示在腫瘤的發(fā)病中不同個體存在著不同的遺傳易感性?？茖W家進一步研究發(fā)現(xiàn)，在人群中不同的人芳烴羥化酶活性不同，而該酶的活性與肺癌的遺傳易感性相關聯(lián)。調查顯示，酶呈低誘導活性、中等誘導活性和高誘導活性的個體分別占肺癌患者的4％、30％、66.6％，說明此酶活性越高，把煙草中的前致癌物活化為致癌物的可能性越大，肺癌的發(fā)病風險也越高。 提到腫瘤的遺傳易感性，就不得不提單核苷酸多態(tài)性（SNP）。當基因組DNA一個位點上，有兩個互相替換的堿基出現(xiàn)的頻率＞1/100時，該位點即為SNP位點，約占所有已知可遺傳的變異中90%以上，平均每100-2000個堿基對中就有1個。SNP位點能反映個體表型、疾病易感性和對藥物、環(huán)境因子的反應的差異。隨著人類基因組計劃的進行，SNP也成為腫瘤研究領域的熱點。目前已經發(fā)展出多種SNP檢測技術，能夠高通量、快速、準確的檢測大量基因，甚至全基因組的SNP位點。通過分析基因組中不同SNP位點與腫瘤易感性的關系，能夠確定患某腫瘤的高危人群，使腫瘤的預防更有針對性，甚至實現(xiàn)腫瘤的個體化預防。 腫瘤的發(fā)生是多階段（不典型增生-早期癌-晚期癌）、多因素（遺傳因素-環(huán)境因素）、多基因（癌基因-抑癌基因-腫瘤轉移相關基因-錯配修復基因）參與的，腫瘤的遺傳既有單基因遺傳，也有多基因參與的遺傳易感性。對于大部分腫瘤來說，遺傳因素和環(huán)境因素缺一不可，目前的醫(yī)學水平尚不能改變人的基因，但對于某些可控的環(huán)境致瘤因素，我們應該盡量避免，減少DNA發(fā)生損傷的次數(shù)和細胞突變的積累。 研究表明，兒童癌癥患者的DNA修復基因上存在有風險的生殖系變異，且接受過化療或放療等可能造成DNA損傷的治療手段，他們二次患癌的風險將會增加，腫瘤患者存在廣泛的染色體異常和基因突變，化療藥物可以引起突變，盡管采用輔助生殖技術可以規(guī)避一些風險，但是依靠目前的技術沒有辦法發(fā)現(xiàn)所有的風險，高危遺傳惡性腫瘤育齡患者，要小心翼翼的保護好自己的基因，保持自己的身體健康，建議腫瘤患者不要生育，不要把壞基因傳給下一代。 文章選自《健康長壽不是夢-談養(yǎng)生保健和預防腫瘤》，徐建芳著，京東網、淘寶網有售。

深部熱療2.1適應證適用于除顱內腫瘤以外的全身各部位腫瘤：（1）頭頸部腫瘤，較大較深的復發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤；（2）胸部腫瘤，如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等；（3）腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、胃癌、結腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等；（4）盆腔腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等；（5）其他部位腫瘤，惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等；（6）骨轉移瘤。2.2禁忌證2.2.1絕對禁忌：孕婦和無自主表達能力的患者；有器質性中樞神經疾病、惡病質、水電解質嚴重紊亂、嚴重心肺功能不全者；嚴重感染不能耐受加溫治療者；體內有熱積聚金屬置入物和起搏器者；傳染性疾病如活動期梅毒和活動性結核等；精神疾病患者；身體感知障礙者；出血傾向者。2.2.2相對禁忌：伴有神經癥狀的腦轉移者；冠心病；腹部皮下脂肪過厚者；加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者；婦女經期。腫瘤熱療中國專家共識 （2020版）

約5%-10%的癌癥是源于遺傳易感基因變異，且有可能將癌癥患病風險遺傳給后代，屬于遺傳性腫瘤，比如甲狀旁腺癌、甲狀腺癌、胃癌、子宮內膜癌、卵巢癌、乳腺癌等。有遺傳性癌癥的家族需要基因檢測。 統(tǒng)計數(shù)字表明，美國基因檢測推向市場以來，美國家族性的大腸癌患病率較過去已下降了90%，而乳腺癌患病率下降了70%，目前美國每年有400萬人進行遺傳基因檢測， 盡管檢測價格高達數(shù)萬美元，但檢測人數(shù)逐年遞增。 家族聚集性是遺傳性腫瘤的一大特點，發(fā)病年齡普遍較早，危害性也大。遺傳性易感基因家族中遺傳的概率為50%，如果某家族成員出生就攜帶了該突變基因，就會有較高的風險罹患相應腫瘤，醫(yī)學上稱為遺傳易感性。如BCRA1/2基因變異的女性，攜帶者患遺傳性乳腺癌的風險高達56-87%；APC基因變異的攜帶者患遺傳性結直腸癌的風險高達90%；CDH1基因變異的攜帶者患遺傳性胃癌的風險高達80%。 建議有家族史的人群，尤其是一級親屬（父母或子女）有相關癌癥病史的人群進行遺傳易感基因檢測。 美國每年有數(shù)百萬人次進行基因檢測和預防手術，致使家族性乳腺癌的發(fā)病率大幅下降。安吉麗娜?朱莉，可以說是最有名的癌癥基因檢測案例。健康人群通過基因檢測提前知道自己的患癌風險，不僅可以預測罹患相應腫瘤的風險，篩選出高風險人群，還可以幫助制定家族健康管理計劃，實現(xiàn)早篩查、早預防、降低癌癥發(fā)病和提升預后效果。 遺傳易感基因陽性的人群，發(fā)病率更高發(fā)病年齡更早，通過篩查，可以更關注于預防，并通過調整健康檢查的頻率等措施，在病變出現(xiàn)的過程中，及早發(fā)現(xiàn)及早干預。腫瘤的發(fā)生也是多因素的——30%飲食習慣、30%抽煙、10%細菌或病毒感染、5-10%遺傳、5-10%居住環(huán)境、5-10%日照等。當遺傳易感基因檢測陽性，提醒自己屬于高危人群，可以及時調整生活方式，如戒煙、減少高熱量高糖飲食等避免腫瘤的發(fā)生或降低腫瘤的發(fā)病風險。 哪些腫瘤可以檢測遺傳易感基因？ 遺傳性的乳腺癌、卵巢癌、胃癌、腎癌、前列腺癌、多發(fā)性內分泌腺瘤、甲狀腺癌、甲狀旁腺癌、多發(fā)性神經纖維瘤、嗜鉻細胞瘤、家族性副神經節(jié)瘤、視網膜母細胞瘤、黑色素瘤、多發(fā)性軟骨瘤（1型、2型）、結直腸癌、子宮內膜癌、胰腺癌。 小于50歲的低齡腫瘤（特別是乳腺癌、卵巢癌、結腸癌、子宮癌等）患者及家屬、同系家族成員中有兩個或者兩個以上患有同種癌癥、雙側同種癌癥患者，腫瘤為遺傳性的可能性較高，建議進行腫瘤遺傳咨詢。 哪些人需要做BRCA檢測? 宮頸癌已有成熟的篩查手段，通過早期篩查，是可以預防甚至消滅的婦科腫瘤，但卵巢的位置比較特殊，它的發(fā)病很難早發(fā)現(xiàn)。那么什么人適合做BRCA基因檢測呢?，建議卵巢癌患者一經診斷就做這個檢測。當家族里的直系親屬有患卵巢癌的，也有必要去做BRCA檢測，看看BRCA是否發(fā)生突變。通常情況下，中國卵巢癌的發(fā)病平均年齡在大概是55歲到60歲，所以建議年過40歲的女性，如果家族中有BRCA突變的情況，最好也進行相應的基因檢測。 就拿我們最為熟知的乳腺癌來說，BRCA1、BRCA2基因突變就是它的直接致病因素，攜帶BRAC1基因突變的女性發(fā)生乳腺癌的風險高達70%左右，發(fā)生卵巢癌的風險達40%左右，攜帶BRAC2基因突變的女性發(fā)生乳腺癌的風險45%左右，發(fā)生卵巢癌的風險10%左右，攜帶BRAC1基因突變的女性發(fā)生乳腺癌的年齡比攜帶BRAC2基因突變的女性年輕，攜帶BRAC突變基因的女性患對側乳腺癌的風險也高，而且發(fā)生其他腫瘤如輸尿管癌、胰腺癌、腹膜原發(fā)性乳頭狀漿液性癌、膽管癌、膽囊癌、胃癌的風險也增加。 針對這部分人群，建議他們對疾病進行早期的篩查和干預，比方說BRAC基因突變的女性，25歲開始就可以進行每年一次的乳房鉬靶檢查，因為這部分人群的發(fā)病年齡通常較早，在20~30歲就可能發(fā)病。 再比如說跟結腸直腸癌有關的遺傳基因有顯性表達的MLH1、MSH2、PMS2等基因。攜帶以上突變基因的人群，結腸直腸癌的發(fā)病率可以達到80%左右。 針對這部分人群，建議他們在20到25歲開始就進行每年的腸鏡檢查，因為這部分人群的發(fā)病年齡可以提前到30歲之前。 提早發(fā)現(xiàn)病變，做到早期手術干預，對于患者的預后（預測疾病發(fā)展情況）非常有好處。 以結直腸癌為例，攜帶突變基因者患有胃癌、卵巢癌、肝膽管癌的發(fā)病率也會升高。所以，家族中如果有人患有胃癌或者卵巢癌或者胰腺癌或者結直腸癌也要考慮患者是否攜帶有這些腫瘤遺傳相關基因。　 通過基因檢測可以發(fā)現(xiàn)癌癥相關的基因突變，判斷癌癥的遺傳易感性。它可以在臨床癥狀出現(xiàn)前就預測一個人發(fā)生癌癥的風險，發(fā)現(xiàn)相關基因的突變，指導潛在患者避免進一步向癌癥發(fā)展，從而降低癌癥發(fā)生的風險，有利于全面降低癌癥發(fā)病率和死亡率。 文章選自《健康長壽不是夢-談養(yǎng)生保健和預防腫瘤》，徐建芳著，京東網、淘寶網有售。