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封全靈主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 正確全面認(rèn)識(shí)卵巢癌卵巢位于子宮底的后外側(cè)，與盆腔側(cè)壁相接，靠相關(guān)的韌帶固定，卵巢作為女性的性腺，其主要功能：一為產(chǎn)生卵子并排卵，體現(xiàn)其生殖功能；另一為合成并分泌性激素，如雌激素、孕激素、雄激素等20多種激素和生長(zhǎng)因子，控制著人體骨骼、免疫、生殖、神經(jīng)等系統(tǒng)的多個(gè)部位，在女性的生命活動(dòng)中占有重要地位。但卵巢發(fā)生病變，特別是惡性病變，將給女性帶來(lái)沉重的災(zāi)難。卵巢癌是女性生殖器官常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的的死亡率為10%，卵巢惡性上皮性腫瘤的五年生存率徘徊在30％～40％，死亡率占各類婦科腫瘤的首位，對(duì)婦女生命健康造成嚴(yán)重威脅。為此我們需要了解卵巢癌的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)：一、 卵巢癌的病因及相關(guān)發(fā)病因素未產(chǎn)、不孕、初潮早、絕經(jīng)遲是卵巢癌的危險(xiǎn)因素。這可能是持續(xù)排卵使卵巢表面上皮不斷損傷與修復(fù)，修復(fù)過(guò)程中卵巢表面上皮細(xì)胞可能發(fā)生突變，增加卵巢上皮包涵囊腫的機(jī)會(huì)，從而誘發(fā)卵巢癌的發(fā)生。相關(guān)研究表明，有遺傳性卵巢癌及乳腺癌家族史的女性，有遺傳性非息肉性結(jié)腸癌家族史女性，是卵巢癌的易患人群。二、卵巢癌組織學(xué)病理類型卵巢組織成分復(fù)雜，是全身各臟器原發(fā)腫瘤類型最多的器官，不同類型卵巢腫瘤的組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為及好發(fā)年齡都存在較大差異，組織類型繁多。主要可見(jiàn)的組織病理學(xué)分型可有：1．卵巢上皮性腫瘤：好發(fā)于50-60歲婦女，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%-90%，惡性卵巢上皮性腫瘤主要包括漿液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、卵巢子宮內(nèi)膜樣癌。2．卵巢生殖細(xì)胞腫瘤：多見(jiàn)于30歲以下的年輕女性，好發(fā)于兒童及青少年。為來(lái)源于生殖細(xì)胞的一組卵巢腫瘤，占卵巢腫瘤的20％～40％。3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤：來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5％～8％，此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。4.轉(zhuǎn)移性腫瘤：原發(fā)部位多為胃腸道、乳腺及生殖器官。三、臨床表現(xiàn)及相關(guān)診斷由于卵巢位于盆腔深部，早期常無(wú)癥狀，可在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，主要癥狀為腹脹、腹部腫塊、腹水及胃腸道癥狀。卵巢惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，容易擴(kuò)散，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，或待腫瘤生長(zhǎng)到一定大小超出盆腔以外，腹部可捫及時(shí)，或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)時(shí)往往已屬晚期。卵巢癌的癥狀可因腫瘤的大小、組織學(xué)類型、發(fā)生時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥而有所不同。由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，短期內(nèi)可有腹脹，腹部腫塊及腹水。腫瘤小的只有在盆腔檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，腫塊逐漸長(zhǎng)大超出盆腔時(shí)，腹部可以觸到腫塊。腫瘤若向周圍組織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多癥狀。晚期可表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡液質(zhì)征象。如果能及早診斷和治療，90%的卵巢癌病人能活到5年以上。若有上述癥狀應(yīng)及時(shí)就診，定期行婦科超聲及婦科檢查。診斷困難時(shí)可以結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查：腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)I期患者進(jìn)一步確定分期及選擇治療方法有意義，若有胸水應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查確定有無(wú)胸腔轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚無(wú)任何一種腫瘤標(biāo)志物為某一獨(dú)特腫瘤專有，各種類型類型卵巢腫瘤可具有相對(duì)較特殊標(biāo)志物，可用于輔助診斷及病情監(jiān)測(cè)。1.CA125:80%卵巢上皮癌患者CA125水平高于正常值（正常值：<35IU/ml）；90%以上患者CA125水平的高低與病情緩解或惡化相一致，可用于病情監(jiān)測(cè)，敏感性高。2.AFP:對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，對(duì)未成熟畸胎瘤，混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義；3.HCG：對(duì)原發(fā)性卵巢絨癌，有特異性，4.性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納留有時(shí)也可分泌一定量的雌激素。影像學(xué)檢查：1.B型超聲檢測(cè)腫塊部位、大小、形態(tài)，提示腫瘤性狀囊性或?qū)嵭?，囊?nèi)有無(wú)乳頭，以及鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹積液。首選三維立體的陰道超聲或經(jīng)直腸超聲。B超檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑＜1㎝的實(shí)性腫瘤不易測(cè)出。通過(guò)彩色多普勒超聲掃描，能測(cè)定卵巢及其新生組織血流變化，有助于診斷；2.CT或核磁檢查：可清晰顯示腫塊，惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤(rùn)或伴腹水；CT還可顯示有無(wú)肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹腔鏡檢查：可直接觀察腫塊狀況，對(duì)盆腔、腹腔及橫隔部位進(jìn)行窺視，并在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。四、卵巢腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑及分期卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是外觀局限的腫瘤，可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位有亞臨床轉(zhuǎn)移。主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及鄰近器官，并廣泛種植于盆腹膜及大網(wǎng)膜、橫隔、肝表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑，有三種形式：1.沿卵巢血管經(jīng)卵巢淋巴管向上到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；2.沿卵巢門淋巴管達(dá)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；3.偶有沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。橫隔為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其右膈下淋巴叢密集，故最易受侵犯。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移到肺、胸膜及肝。卵巢癌的美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）TNM 分期和婦科癌癥聯(lián)盟（FIGO）的分期如下：TNMFIGOTX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0無(wú)原發(fā)腫瘤T1Ⅰ腫瘤局限于卵巢（單側(cè)或雙側(cè)）T1aⅠA腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜無(wú)破潰，卵巢表面無(wú)腫瘤，腹水和腹腔灌洗液中無(wú)腫瘤細(xì)胞T1bⅠB腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜無(wú)破潰，卵巢表面無(wú)腫瘤，腹水和腹腔灌洗液中無(wú)腫瘤細(xì)胞T1cⅠC腫瘤局限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢，具備下列之一者：包膜破潰，卵巢表面有腫瘤，腹水和腹腔灌洗液中有腫瘤細(xì)胞T2Ⅱ一側(cè)或雙側(cè)卵巢癌伴有盆腔內(nèi)擴(kuò)展T2aⅡA腫瘤擴(kuò)展或種植到子宮和／或輸卵管，腹水和腹腔灌洗液中無(wú)腫瘤細(xì)胞T2bⅡB腫瘤擴(kuò)展到其他盆腔組織，腹水和腹腔灌洗液中無(wú)腫瘤細(xì)胞T2cⅡC盆腔內(nèi)擴(kuò)展（T2b或T2c），腹水和腹腔灌洗液中有腫瘤細(xì)胞T3Ⅲ一側(cè)或雙側(cè)卵巢癌伴有顯微鏡下證實(shí)的腹膜轉(zhuǎn)移，或／和N1：盆腔外或／和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3aⅢA盆腔外的腹膜微轉(zhuǎn)移T3bⅢB盆腔外的腹膜轉(zhuǎn)移≤2cmT3cⅢC盆腔外的腹膜轉(zhuǎn)移>2cm，和／或N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1Ⅳ遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（不包括腹膜轉(zhuǎn)移）注：肝臟表面轉(zhuǎn)移屬于T3／Ⅲ；肝臟實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移屬于M1／Ⅳ。胸水必須有癌細(xì)胞陽(yáng)性才能歸屬于M1／Ⅳ。五、正確全面認(rèn)識(shí)卵巢癌的治療卵巢癌的治療應(yīng)該以手術(shù)和化療為主，結(jié)合其它的治療手術(shù)治療：術(shù)中不能明確診斷者，應(yīng)將切下的卵巢腫瘤送快速冰凍組織病理學(xué)檢查，進(jìn)行確診。手術(shù)可通過(guò)腹腔鏡或剖腹進(jìn)行。術(shù)后應(yīng)根據(jù)卵巢腫瘤的性質(zhì)，組織學(xué)類型，手術(shù)-病理分期等因素來(lái)決定是否進(jìn)行輔助治療?？尚衅矢固讲榧案骨荤R下探查兩種手術(shù)方式，不同病理組織類型及分期的腫瘤可有不同的手術(shù)方及原則。卵巢上皮性癌手術(shù)是治療卵巢上皮性癌的主要手段。應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查及冰凍病理檢查結(jié)果，決定手術(shù)范圍。卵巢上皮性癌第一次手術(shù)徹底性與預(yù)后密切相關(guān)。早期 FIGO I 期，卵巢上皮性癌應(yīng)行全面確定分期的手術(shù)，分期手術(shù)的內(nèi)容包括：1.盆腹腔腹膜表面探查；2.橫隔、左右腹腔及盆腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；3.橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除；4.盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除；5.可疑病灶或腫瘤粘連處組織學(xué)檢查；6.膀胱反折、左右結(jié)腸旁溝、直腸子宮陷凹及左右盆壁處腹膜的隨機(jī)活檢；全子宮和雙附件切除（卵巢動(dòng)脈高位結(jié)扎），8.粘液性腫瘤應(yīng)行闌尾切除。一般認(rèn)為，對(duì)于上皮性卵巢癌行保留生育功能（保留子宮和對(duì)側(cè)附件）的手術(shù)應(yīng)是謹(jǐn)慎和嚴(yán)格選擇的，必須具備以下條件：1.患者年輕，渴望生育；2.Ia期；3.細(xì)胞分化好；4.對(duì)側(cè)卵巢外觀異常，剖探陰性；若對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，則不必剖視；5.有隨診條件。也有主張完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件。晚期 FIGOⅡ-Ⅳ期 卵巢癌應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)式與全面確定分期的手術(shù)相同，盡最大可能切除卵巢癌的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤直徑＜1cm，，但最好應(yīng)達(dá)到無(wú)肉眼殘留，必要時(shí)可切除部分腸管或脾臟等。對(duì)手術(shù)困難者可在病理學(xué)確診后先行1-2個(gè)先期化療后再行手術(shù)?；熕幬镏委煟簽橹饕妮o助治療，卵巢上皮性癌對(duì)化療較為敏感，常見(jiàn)的化療方案：TC（紫杉醇+卡鉑）、 TP（紫杉醇+順鉑）、 PC（順鉑+環(huán)磷酰胺）方案。術(shù)后可殺滅殘留癌灶，控制復(fù)發(fā)。對(duì)于無(wú)法行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件。對(duì)于早期卵巢癌,經(jīng)過(guò)全面分期手術(shù)，組織病理學(xué)證實(shí)的IA和IB期，高分化患者可以不必化療；中分化者可以觀察，也可以根據(jù)病人意愿進(jìn)行化療。除此之外，所有IC期、低分化，以及透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等預(yù)后不良的組織病理類型的患者均應(yīng)進(jìn)行化療，療程3-6個(gè)。而對(duì)于晚期的卵巢癌，通常認(rèn)為至少給予6個(gè)療程，這是基本的療程，如果合并有一些高危因素，常會(huì)再加上3個(gè)療程，因此對(duì)于大多數(shù)晚期卵巢癌來(lái)講，通常需要打9個(gè)療程的化療，初次手術(shù)不徹底的II-IV期患者，如果評(píng)估有無(wú)法切除的殘存病灶，可以化療3-6療程后進(jìn)行徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。化療的效果目前來(lái)講有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，第一是第一療程后CA125的水平下降一半，第二是2-3個(gè)療程后CA125能夠降至正常，如果能夠達(dá)到以上的效果，通常患者可以獲得較好的結(jié)果。惡性生殖細(xì)胞腫瘤由于絕大部分惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者是希望生育的年輕女性，常為單側(cè)卵巢病變，并且對(duì)化療敏感，手術(shù)的基本原則是無(wú)論其別早晚，只要對(duì)側(cè)卵巢和子宮未受腫瘤累及，均應(yīng)保留生育功能的手術(shù)，僅切除患側(cè)附件。化療：根據(jù)腫瘤分期、類型和腫瘤標(biāo)記物的水平，術(shù)后可采用3-6個(gè)療程的聯(lián)合化療。常見(jiàn)的化療方案：BEP(博來(lái)霉素+依托泊苷+順鉑)、 BVP（博來(lái)霉素+長(zhǎng)春新堿+順鉑） VAC（長(zhǎng)春新堿+放線菌素+環(huán)磷酰胺）性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤I期的卵巢性索間質(zhì)腫瘤腫瘤希望生育的年輕患者，可考慮性患側(cè)附件切除術(shù)，保留生育功能，但應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致的手術(shù)病理分期；不希望生育者應(yīng)行全子宮雙附件切除和確定分期手術(shù)，晚期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。以泊類為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合化療，常見(jiàn)的有PAC、 PEB、 PVB 方案，晚期易復(fù)發(fā)，應(yīng)長(zhǎng)期隨診。卵巢癌早期較難發(fā)現(xiàn)，易于復(fù)發(fā)，對(duì)于這些情況的正確理解有利于您的早期發(fā)現(xiàn)和治療。通過(guò)對(duì)以上卵巢癌基本知識(shí)的認(rèn)識(shí)： 廣大女性應(yīng)正確預(yù)防，防病于未然1. 多吃高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女可口服避孕藥預(yù)防。2. 高危人群的篩查：對(duì)于未產(chǎn)、不孕、初潮早、絕經(jīng)遲的女性；有遺傳性卵巢癌及乳腺癌家族史的女性，有遺傳性非息肉性結(jié)腸癌家族史女性，是卵巢癌的易患人群，都必須特別小心。3. 重視卵巢癌的診斷及處理：30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查；高危人群每半年檢查一次，早期發(fā)現(xiàn)或排除卵巢腫瘤。必要時(shí)配合B超、CA125等檢測(cè)。對(duì)卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫直徑＞5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。重視青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)及時(shí)明確診斷。盆腔腫塊診斷不清或治療無(wú)效者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查，早期診治。4. 乳腺癌和胃腸癌的女性患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期做婦科檢查，確定有無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移癌。卵巢癌患者應(yīng)定期隨訪與檢測(cè)，減少?gòu)?fù)發(fā)1． 隨訪時(shí)間：術(shù)后1年內(nèi)每月1次；術(shù)后2年每3個(gè)月一次，術(shù)后3-5年視病情4-6個(gè)月1次，5年以上者每年1次。2． 檢測(cè)內(nèi)容：臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查（包括三合診檢查），B超檢查。必要時(shí)行CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，如CA125 、AFP、 HCG 、雌激素和雄激素可根據(jù)病情選用。河南省婦幼保健院婦一科，潛心于研究卵巢癌多年，擁有特色完善的婦科診療中心，我們將以全心全意為婦女兒童服務(wù)為原則，您的細(xì)心加我們的專心，相信廣大女性朋友及患者，再遇到相關(guān)問(wèn)題時(shí)及時(shí)聽(tīng)取婦科專家的建議會(huì)有滿意的治療效果。 婦科一病區(qū)主任：封全靈 0371669039722013年02月03日
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宋梅主治醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 腫瘤婦科 卵巢癌是卵巢腫瘤的一種惡性腫瘤，是指生長(zhǎng)在卵巢上的惡性腫瘤，其中90%～95%為卵巢原發(fā)性的癌，另外5%～10%為其它部位原發(fā)的癌轉(zhuǎn)移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少癥狀，即使有癥狀也不特異，篩查的作用又有限，因此早期診斷比較困難，就診時(shí)60%～70%已為晚期，而晚期病例又療效不佳。因此，雖然卵巢癌的發(fā)病率低于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌居?jì)D科惡性腫瘤的第三位，但死亡率卻超過(guò)宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌之和，高居?jì)D科癌癥首位，是嚴(yán)重威脅婦女健康的最大疾患。超聲波檢查B超可明確腫瘤的大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、來(lái)源等，其診斷符合率可達(dá)90%，陰道彩色血流多普勒超聲的應(yīng)用使診斷的準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高。腹腔鏡檢查可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無(wú)腫瘤及腫瘤的具體情況，有無(wú)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，結(jié)合活檢組織病理檢查具有確診價(jià)值，并可臨床分期。放射學(xué)診斷腹部平片檢查對(duì)卵巢成熟性畸胎瘤可顯示牙齒及骨質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)盆腔孤立鈣化灶，提示曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核，可作為卵巢癌與結(jié)核進(jìn)一步鑒別診斷的依據(jù)。消化道造影及胃鏡腸鏡檢查可了解盆腔腫物是否為消化道轉(zhuǎn)移癌。淋巴造影可判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒別診斷發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可能來(lái)源于卵巢，也可能來(lái)源于婦科其他器官，或來(lái)源于泌尿、消化道，可能為良性，也可能為惡性，或可能為其他非腫瘤性包塊，因其治療不同，對(duì)其進(jìn)行鑒別非常必要。卵巢良性腫瘤卵巢惡性腫瘤病史逐漸長(zhǎng)大，病程長(zhǎng)多無(wú)癥狀迅速長(zhǎng)大，病程短常有腹脹、腹部不適、納差等癥狀，可出現(xiàn)惡液質(zhì)體征單側(cè)多，活動(dòng)，表面光滑，一般無(wú)腹水雙側(cè)多，固定，實(shí)性或囊實(shí)性，表面不平，常有腹水，可找到癌細(xì)胞B超腫物邊緣清晰，內(nèi)為液性暗區(qū)，可有間隔光帶腫塊周界不清，液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光點(diǎn)、光團(tuán)腫瘤標(biāo)記物多陰性或低值常陽(yáng)性，高水平上升卵巢良性腫瘤與早期卵巢癌在術(shù)前甚至術(shù)中有時(shí)很難鑒別，需開腹探查或病理方能明確診斷。2013年01月10日12012
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程璽主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 一、家族遺傳性卵巢癌的特點(diǎn) 上皮性卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤。近年來(lái)它的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)資料預(yù)測(cè)2010年美國(guó)的卵巢癌新發(fā)病例數(shù)約為21880例，死亡病例數(shù)約為13850例。中國(guó)上海市疾控中心最新發(fā)布的2007年統(tǒng)計(jì)資料顯示卵巢癌首次進(jìn)入女性惡性腫瘤發(fā)病率的前十位，發(fā)病率為十萬(wàn)分之5.63，死亡率為十萬(wàn)分之2.24。卵巢癌的發(fā)病多為晚期，病情重，預(yù)后差，成為嚴(yán)重危害女性健康的殺手。腫瘤學(xué)家們經(jīng)過(guò)多年的研究，發(fā)現(xiàn)卵巢癌不是完全不可預(yù)測(cè)，不可預(yù)防和早期干預(yù)的。除了散發(fā)性卵巢癌外，有一種家族遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征（Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome, HBOC）已經(jīng)逐漸被揭開了神秘的面紗。研究表明，大約有5％的乳腺癌患者和10％的卵巢癌患者呈現(xiàn)家族遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征。這些患者表現(xiàn)為發(fā)病年齡早，病理類型主要為漿液性乳頭狀囊腺癌，預(yù)后較好。腫瘤抑制基因BRCA1 和BRCA2的突變率和患癌風(fēng)險(xiǎn)較散發(fā)病例顯著增加。 在探討如何診斷這些高?；颊吆腿绾晤A(yù)防治療這些高?；颊甙l(fā)生卵巢癌之前，我們需要先了解一下BRCA1和BRCA2基因。BRCA1是Breast Cancer Susceptibility Gene 1（乳腺癌易感基因1）的縮寫，是一個(gè)與家族遺傳性卵巢癌發(fā)病密切相關(guān)的抑癌基因。 流行病學(xué)研究顯示無(wú)BRCA突變的女性一生中患卵巢癌的幾率為1％－2％，而有BRCA1突變的女性一生的患病風(fēng)險(xiǎn)為21％－51％，有BRCA2突變的女性一生的患病風(fēng)險(xiǎn)為11％－17％。因此有必要對(duì)高危人群進(jìn)行BRCA基因的檢測(cè)。二、如何篩查、診斷家族遺傳性卵巢癌 從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，目前尚無(wú)研究支持在普通人群中進(jìn)行卵巢癌的篩查。美國(guó)NCCN（National Comprehensive Cancer Network）在卵巢癌的篩查中指出，不推薦常規(guī)篩查，但是對(duì)于高?；颊?，如有卵巢癌、乳腺癌的家族史，或者有BRCA突變者建議可從35歲開始每6個(gè)月進(jìn)行盆腔檢查、經(jīng)陰道超聲檢查和血清癌抗原CA125的檢測(cè)。 家族遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征的診斷首先要進(jìn)行家族史的調(diào)查，通常需要描繪一張患者家族的家系患病圖譜。這些家族中近親有患乳腺癌、卵巢癌或其他相關(guān)癌癥；或絕經(jīng)前患乳腺癌；或患者同時(shí)患多個(gè)相關(guān)的腫瘤，如乳腺癌、卵巢癌；或有男性乳腺癌；或有德系猶太人血統(tǒng)。這些高危家族成員應(yīng)該接受篩查。 其次是進(jìn)行血液標(biāo)本的基因檢測(cè)，如BRCA1 和BRCA2。如果檢測(cè)結(jié)果有一項(xiàng)為陽(yáng)性就可以診斷為家族遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征。其他的家族成員也可以進(jìn)行檢測(cè)以便判斷是否為基因突變的攜帶者。由于現(xiàn)有的基因檢測(cè)技術(shù)無(wú)法檢測(cè)到所有的突變或其他的相關(guān)基因，因此陰性檢測(cè)結(jié)果也不能完全排除該診斷。 目前國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)如美國(guó)M.D. Anderson癌癥中心已開展家族遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征的遺傳咨詢和基因檢測(cè)，但費(fèi)用較高。國(guó)內(nèi)有資質(zhì)的公司也已經(jīng)開展這項(xiàng)檢測(cè)，除BRCA1/2外，還可檢測(cè)其他常見(jiàn)突變基因類型。如患者有需要，可來(lái)門診申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)檢查。三、如何預(yù)防家族遺傳性卵巢癌1、 口服避孕藥物預(yù)防卵巢癌：Cibula等對(duì)多項(xiàng)隊(duì)列和病例對(duì)照研究分析顯示，口服避孕藥會(huì)顯著減少卵巢癌的發(fā)生，而且保護(hù)作用隨著服用時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，服用5年卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)降低20％。這種保護(hù)作用不受是否有BRCA1 和 BRCA2基因突變的影響，因而可以作為年青的BRCA突變攜帶者的化學(xué)預(yù)防。口服避孕藥還可以減少50％子宮內(nèi)膜癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，但在長(zhǎng)期服用者中發(fā)現(xiàn)乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。2、對(duì)于已完成生育功能的家族遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征患者行預(yù)防性雙側(cè)卵巢、輸卵管切除術(shù)，但這項(xiàng)措施不能預(yù)防腹膜癌的發(fā)生。四、如何治療家族遺傳性卵巢癌患者1、 化療 鉑類化療藥物通過(guò)與DNA交叉聯(lián)結(jié)導(dǎo)致DNA復(fù)制障礙，而BRCA1和BRCA2參與了DNA的修復(fù)過(guò)程。體外研究顯示BRCA突變的細(xì)胞對(duì)順鉑及卡鉑的敏感性增加。臨床研究顯示BRCA突變的上皮性卵巢癌對(duì)一線鉑類化療的反應(yīng)率較非BRCA突變組高。婦科腫瘤學(xué)家在臨床研究中發(fā)現(xiàn)BRCA突變者對(duì)鉑類的敏感性高而對(duì)紫杉醇相對(duì)不敏感，因而提出對(duì)有BRCA突變的上皮性卵巢癌患者的一線化療不必加用紫杉醇。而對(duì)于復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，鉑類加紫杉醇聯(lián)合化療的無(wú)進(jìn)展生存和總體生存較鉑類單藥的療效高，機(jī)理研究可能與BRCA亞效等位基因的再表達(dá)有關(guān)。2、 Poly (ADP-Ribose) polymerase (PARP)抑制劑 遺傳性BRCA1 基因突變所致的DNA 修復(fù)缺陷為治療提供了另一個(gè)方案，即PARP抑制劑。PARP參與了單鏈DNA斷裂的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和DNA的修復(fù)過(guò)程。PARP的抑制導(dǎo)致生理性單鏈DNA斷裂的累增，最終導(dǎo)致在DNA復(fù)制時(shí)雙鏈斷裂。由于BRCA 基因缺陷細(xì)胞的雙鏈斷裂同源修復(fù)途徑異常，實(shí)驗(yàn)研究表明BRCA缺陷細(xì)胞的染色體不穩(wěn)定性、細(xì)胞周期停滯和凋亡率較野生型增加。PARP 抑制劑治療使細(xì)胞停止在G2 期, 后細(xì)胞可發(fā)生凋亡。研究發(fā)現(xiàn)BRCA 缺陷細(xì)胞對(duì)PARP 抑制劑比DNA 交聯(lián)化療藥物治療更敏感。PARP抑制劑在BRCA突變的復(fù)發(fā)性卵巢癌的I期和II期臨床試驗(yàn)初步結(jié)果令人振奮。Fong 在新英格蘭雜志上報(bào)道16例BRCA突變的卵巢癌患者采用PARP抑制劑治療，其中多數(shù)患者為鉑類耐藥者，50%（8/16）取得了完全或部分緩解，1例疾病穩(wěn)定，6例取得腫瘤指標(biāo)的生化緩解。Audeh等報(bào)道PARP抑制劑Olaparib (AZD2281)治療的結(jié)果顯示57例BRCA突變的卵巢癌患者（其中42例為鉑類耐藥）中，完全緩解或部分緩解率為25%，32%的患者疾病穩(wěn)定。而且治療反應(yīng)不受鉑類藥物的敏感性影響。目前，PARP抑制劑在上皮性卵巢癌和BRCA相關(guān)的乳腺癌患者中的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。如果該藥物的進(jìn)一步研究結(jié)果繼續(xù)顯示高效低毒，該藥物極有可能進(jìn)入BRCA相關(guān)的上皮性卵巢癌一線治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。五、查詢信息的相關(guān)網(wǎng)站1. FORCE （http://www.facingourtisk.org）是一家非盈利組織，主要為有家族史、BRCA相關(guān)的乳腺癌、卵巢癌的高危人群提供幫助。2. Be Bright Pink (http://www.bebrightpink.com) 是一家為年輕的高危乳腺癌/卵巢癌患者提供教育和幫助的網(wǎng)站。3. National Ovarian Cancer Coalition (NOCC) (http://www.ovarian.org) 該機(jī)構(gòu)的任務(wù)是提高公眾對(duì)卵巢癌的認(rèn)識(shí)和教育，改善卵巢癌患者的生活質(zhì)量。4. NCI （http://www.cancer.gov）該網(wǎng)站提供200多種惡性腫瘤的相關(guān)信息、臨床試驗(yàn)、癌癥數(shù)據(jù)、癌癥預(yù)防篩查、危險(xiǎn)因素和遺傳學(xué)信息等。5. Genetic Alliance, Inc. (http://www.geneticalliance .org) 該組織為有遺傳性疾病的個(gè)人和家庭提供幫助，教育公眾，倡導(dǎo)消費(fèi)者知情的公共政策，提供遺傳學(xué)規(guī)律和相關(guān)研究等。6. Understanding Genetic Testing （http://nci.nih.gov/sciencebehind）該網(wǎng)站的幻燈片提供有關(guān)遺傳性癌癥的DNA、染色體和基因的作用。2012年10月04日16046
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崔恒主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 在我接到的咨詢中，許多患者和親屬問(wèn)我關(guān)于卵巢癌分期的問(wèn)題。這確實(shí)問(wèn)到了卵巢癌診斷和治療中最重要問(wèn)題。但可惜有時(shí)因?yàn)樘峁┑馁Y料不全，我在網(wǎng)上很難判斷并給出準(zhǔn)確的回答。因此，希望這段文字和附表能給大家一些啟示。 卵巢癌的準(zhǔn)確分期具有重要意義。這主要是因?yàn)椋?）分期是影響卵巢癌預(yù)后最重要的因素，從本文附表中可以清楚地看出不同分期的生存期明顯不同；2）分期是治療方案選擇的首要依據(jù)，早期和晚期的治療策略、手術(shù)范圍和化療療程數(shù)等都有很大的不同之處，不同亞分期的早期卵巢癌的治療原則也有區(qū)別（可參閱我的其它文章）。 目前臨床最常用的卵巢惡性腫瘤的分期是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation of Gynecologists and Obstetrics，F(xiàn)IGO）在1988年修訂的“手術(shù)病理分期”。顧名思義，卵巢癌準(zhǔn)確的分期需要規(guī)范和全面的手術(shù)后才有可能做出。臨床上甚至將早期卵巢癌的手術(shù)統(tǒng)稱為“分期手術(shù)”。對(duì)于早期卵巢癌，如果初次手術(shù)分期不全面，還需要在化療前進(jìn)行“再分期手術(shù)”。即使是晚期卵巢癌，手術(shù)的目的除了最大限度的減瘤外，明確分期也是最重要的目的之一。由此我們可以看出卵巢癌準(zhǔn)確分期的重要性。或者換句話說(shuō)，準(zhǔn)確分期是卵巢癌患者獲得良好療效最重要的先決條件。 此外，臨床應(yīng)用的還有國(guó)際抗癌組織（International union against cancer, UICC）制定的卵巢癌TMN分期，其中對(duì)于腫瘤原發(fā)灶的分期參照FIGO分期。附表為1988年卵巢癌FIGO分期和TNM分期表及各分期對(duì)應(yīng)的5年生存率（5年生存率引自：Chan JK等：Gynecol Oncol 2008）。 附表：FIGO分期和TNM分期對(duì)照表及各分期對(duì)應(yīng)的5年生存率FIGO分期TNM分期5年生存率(%)無(wú)法評(píng)估的原發(fā)癌TX無(wú)原發(fā)癌的證據(jù)T0I腫瘤局限于卵巢T188.3 I A腫瘤局限于一側(cè)卵巢,包膜完整,卵巢表面無(wú)腫瘤,腹水或腹腔沖洗液陰性T1a93.2 I B腫瘤局限于雙側(cè)卵巢,包膜完整,卵巢表面無(wú)腫瘤,腹水或腹腔沖洗液陰性T1b90.0 I C腫瘤局限于單側(cè)或雙側(cè)卵巢,并具備以下任何一項(xiàng):包膜破裂,卵巢被膜上有腫瘤,腹水或腹腔沖洗液陽(yáng)性T1c78.4II腫瘤局限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢,伴有盆腔擴(kuò)散T265 II A擴(kuò)散和/或種植于子宮和/或輸卵管；腹水或腹腔沖洗液陰性T2a76.5 II B擴(kuò)散至盆腔其他器官；腹水或腹腔沖洗液陰性T2b66.9 II C盆腔擴(kuò)散(II A or II B),腹水或腹腔沖洗液陽(yáng)性T2c55.6III腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢,有顯微鏡下證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移和/或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3 and/or N134.1 III A盆腔外腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移T3a44.7 III B盆腔外腹膜表面有肉眼可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移灶,其直徑不超過(guò)2cmT3b41.9 III C盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶直徑超過(guò)2m,和/或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3c and/or N135.9IV遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（不包括腹膜轉(zhuǎn)移）M119.7注：肝表面轉(zhuǎn)移屬T3/III期,肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移屬M(fèi)1/IV期,胸水存在時(shí)需找到癌細(xì)胞2012年03月17日32328
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 三分之一的卵巢癌患者會(huì)出現(xiàn)血小板增多或者高血小板計(jì)數(shù)，結(jié)果疾病特異性的生存期縮短的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高，該研究發(fā)表在2月16日的新英格蘭雜志上。 主要作者Anil Sood講到，我們很早就知道，卵巢癌患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)顯著升高的情況，但是我們不知道為什么會(huì)出現(xiàn)，也不了解它與疾病進(jìn)展的相關(guān)性。 這項(xiàng)針對(duì)619名卵巢癌患者的前瞻性研究在美國(guó)的4個(gè)學(xué)術(shù)中心進(jìn)行，Sood博士等發(fā)現(xiàn)192（31%）的患者出現(xiàn)血小板增多的情況。對(duì)于血小板增多的患者，平均存活期為2.62年，對(duì)于血小板正常的患者，平均存活期為4.65年（P<0.001）。在多變量分析中控制了年齡、疾病分期、腫瘤分級(jí)和類型、手術(shù)后腫瘤縮小的程度，血小板增多仍然是生存不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.001）。 血小板可能是作為腫瘤的燃料倉(cāng)庫(kù)，給腫瘤提供生長(zhǎng)因子而發(fā)揮作用的，Sood博士解釋。關(guān)于血小板在腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵作用的觀點(diǎn)由來(lái)已久，我們注意到在實(shí)體腫瘤病人中第一次臨床觀察到血小板減少是在100多年前。然而，其中的機(jī)制和生物學(xué)意義一直未能闡明。 受到臨床研究結(jié)果的啟發(fā)，該課題組進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分析血小板減少的生物學(xué)機(jī)制。小鼠試驗(yàn)中，他們發(fā)現(xiàn)卵巢癌可以產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子IL-6，IL-6可以激發(fā)促血小板生成素，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)飆升，刺激腫瘤生長(zhǎng)。從臨床前研究得出結(jié)論，腫瘤伴隨的血小板增多不是單純的癌癥進(jìn)展的偶然現(xiàn)象，而是推動(dòng)過(guò)程發(fā)展的一個(gè)因素。 臨床前研究最終導(dǎo)致一項(xiàng)18個(gè)病人的臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，使用可以抗擊IL-6的藥物。這項(xiàng)1/2期臨床試驗(yàn)在巴茲癌癥研究所進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)使用單藥siltuximab，一種IL-6的抗體，每2周一次，使用12周，可以顯著減少血小板計(jì)數(shù)（P=0.009）。 研究建議對(duì)卵巢癌患者直接抗血小板治療 研究結(jié)果啟發(fā)研究者得出一個(gè)假設(shè)，是否可以對(duì)卵巢癌患者直接進(jìn)行抗血小板治療。他們寫到，假設(shè)血小板增多預(yù)示著不良結(jié)局，直接抗血小板治療策略可能是一項(xiàng)有效的治療措施。其實(shí)，已經(jīng)有類似的先例。例如，診斷結(jié)直腸癌后日常服用阿司匹林可以降低癌癥特異性和總體死亡率。此外，一些前瞻性臨床試驗(yàn)表明低分子量肝素可以提高很多癌癥患者的生存期，與抗凝造成的血栓預(yù)防無(wú)關(guān)。 這是否意味著，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)卵巢癌患者使用抗血小板藥物，包括阿司匹林？ 一個(gè)未參與此項(xiàng)研究的專家說(shuō)“不” Maurie Markman博士說(shuō)，如果就簡(jiǎn)單的添加抗血小板治療將會(huì)非常危險(xiǎn)，考慮到標(biāo)準(zhǔn)化療可能造成血小板減少，抗血小板治療可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥。這個(gè)問(wèn)題的探索還需要精心設(shè)計(jì)和進(jìn)行臨床試驗(yàn)。 然而，研究者之一認(rèn)為該研究的結(jié)果可以立即用于臨床，血小板水平可以作為卵巢癌和其他癌癥的生物標(biāo)志物。2012年02月22日3533
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張茂主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 一、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn) 早期常無(wú)癥狀，隨著腫瘤的增長(zhǎng)可出現(xiàn)下腹脹、腹部腫塊及腹水。，晚期卵巢癌的癥狀多由腹水、網(wǎng)膜或胃腸道轉(zhuǎn)移引起如腹脹、氣短、上腹不適以及腸道不完全梗阻或完全梗阻的癥狀。（二）體征盆腔腫塊、腹水（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血清CA125、AFP、HCG水平升高。（四）影像學(xué)檢查 B超或CT提示盆腔占位（五）病理學(xué) 腹水中找到癌細(xì)胞。二、分期 FIGO（1986）Ⅰ期腫瘤局限于卵巢ⅠA 腫瘤局限于一側(cè)卵巢，無(wú)腹水，包膜完整ⅠB 腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，無(wú)腹水，包膜完整表面無(wú)腫瘤 ⅠC ⅠA 或ⅠB期腫瘤包膜破裂，表面有腫瘤生長(zhǎng)，腹水或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞Ⅱ 腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有盆腔轉(zhuǎn)移ⅡA 腫瘤侵犯卵巢，并有子宮和（或）輸卵管轉(zhuǎn)移ⅡB 腫瘤侵犯卵巢，，并有其它組織轉(zhuǎn)移ⅡC Ⅱa或Ⅱb期腫瘤包膜破裂，表面有腫瘤生長(zhǎng)，腹水或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞Ⅲ期 腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有腹膜種植轉(zhuǎn)移超出盆腔和（或）腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟表面轉(zhuǎn)移。腫瘤局限于盆腔但有組織學(xué)證實(shí)侵犯小腸和網(wǎng)膜ⅢA 腫瘤局限于盆腔，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，組織學(xué)證實(shí)腹膜種植 ⅢB 腹膜種植轉(zhuǎn)移灶直徑≤2cm，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移ⅢC 腹膜種植轉(zhuǎn)移灶直徑＞2cm，和（或）腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ 腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹水或胸水細(xì)胞學(xué)找到癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移三、治療（一）治療原則卵巢惡性腫瘤的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。在輔助治療中，化療是重要治療手段。（二）手術(shù)治療手術(shù)的原則 因患者個(gè)體情況不同而采取不同的手術(shù)方式，如早期癌的全面探查分期術(shù)以及保留生育功能的手術(shù)；晚期卵巢惡性腫瘤的手術(shù)應(yīng)以盡量切除腫瘤為原則，不管腫瘤大小及有否腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，只要能夠耐受手術(shù)皆應(yīng)盡量切除腫瘤，減少手術(shù)殘存腫瘤。這種手術(shù)稱為細(xì)胞減滅術(shù)或減瘤術(shù)。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為新工藝輔助化療后減瘤術(shù)、間隔減瘤術(shù)、二次剖腹探查術(shù)、復(fù)發(fā)癌的二次減瘤術(shù)。手術(shù)完成以后殘存腫瘤直徑≤1cm者稱為理想的手術(shù)。殘存腫瘤直徑＞1cm者為亞理想的手術(shù)。（三）化學(xué)治療⒈ 適應(yīng)證⑴ 對(duì)卵巢惡性腫瘤除IA 高分化符合保留生育功能者外，其余IB 期及IB 期以上者手術(shù)后皆應(yīng)輔化助化療。⑵ IA 期病理Ⅲ級(jí)(G3)也應(yīng)考慮術(shù)后化療。⑶ 初次手術(shù)未能成功切除病灶，可先行化療2～3個(gè)療程后再次手術(shù)。⒉ 常用化療方案⑴ 上皮性卵巢惡性腫瘤一線方案PC方案TP/C方案CAP方案⑵ 上皮性卵巢惡性腫瘤二線方案DC方案HD-IFO+DDP單藥方案Etoposide 50 mg/m2/d PO D1-21每4周重復(fù)Tamoxifen 20mg PO Bid×30d⑶ 生殖細(xì)胞惡性腫瘤PVB方案VAC方案⑷ 性索間質(zhì)細(xì)胞瘤 可參考以上的化療方案。較常用的化療方案有CAP、VAC、VBP方案。⒊ 腹腔化療卵巢癌的播散轉(zhuǎn)移主要位于盆腹腔內(nèi)，為了增加腫瘤與藥物接觸以提高治療效果，腹腔化療已成為治療卵巢癌的一個(gè)重要給藥途徑，在晚期病例的治療中，腹腔化療更為重要。常用藥物：DDP100mg/m2 ，配合全身化療或Taxol 60 mg/m2 /W×16。（四）放射治療在卵巢惡性腫瘤中，無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤屬中度敏感，而其它的病理類型不夠敏感。對(duì)上皮性癌并不主張以放療作為主要的輔助治療手段，但在Ic期，或伴有大量腹水者經(jīng)手術(shù)后仍有細(xì)小粟粒樣轉(zhuǎn)移灶或有肉眼看不到殘留病灶的，可輔以放射性同位素腹腔內(nèi)注射以提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。⒈ 體外照射 全腹照射野 照射野的上界為靜態(tài)呼吸時(shí)膈頂上2cm。下界為閉孔下緣，兩側(cè)界延伸到雙側(cè)腹膜外2cm。全腹照射野的劑量為2500~3000cGy，肝腎擋鉛保護(hù)。盆腔照射野的劑量為4000~5000cGy，射野的大小及劑量可根據(jù)病灶的大小及部位適當(dāng)調(diào)整。⒉ 放射性同位素 通常采用放射性32P，先在腹腔內(nèi)滴注生理鹽水400ml，接著一次性注人32P15mCi，再注入生理鹽水600ml。注射完畢后囑患者每15分鐘更換體位一次，使32P在腹腔內(nèi)分布均勻。四、隨訪（一）隨訪時(shí)間 在治療后的第一年，每1~2月復(fù)診一次；第二年，每三個(gè)月復(fù)診一次；第三年以后可適當(dāng)延長(zhǎng)。（二）隨訪內(nèi)容 胸部X線片，腹、盆腔B超或CT檢查、CA125、AFP、HCG等。2011年06月28日3041
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李醒亞主任醫(yī)師 鄭大一附院 腫瘤科 一位48歲的女性患者，12歲初潮，孕2產(chǎn)2。41歲時(shí)，因子宮肌瘤行次全子宮切除術(shù)。46歲時(shí)，發(fā)現(xiàn)血糖高，間斷口服藥物，未監(jiān)測(cè)血糖。2011年2月因腹脹20余天，胸悶10余天入住我院消化內(nèi)科?；颊咄庠築超探查發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液，腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞，CA125 2914u/ml。入院后，行全腹增強(qiáng)CT及胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)膈頂見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)。糖化血紅蛋白 7.71%。給予胸腔及腹腔引流，同時(shí)行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，仍發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞，但未見(jiàn)原發(fā)病灶。請(qǐng)放射科教授會(huì)診閱片，仍不肯定原發(fā)病灶。后經(jīng)腫瘤科會(huì)診，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及CA125水平異常增高，考慮為卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移?；颊咴谖铱平邮堋白仙即贾|(zhì)體+洛鉑”方案化療，同時(shí)給予胰島素控制血糖。1周期后，復(fù)查CA125 1212u/ml，糖化血紅蛋白 7.20%，腹水消失，腹脹完全緩解。2周期后，復(fù)查CA125 128u/ml，糖化血紅蛋白 6.1%，胸水較前明顯減少?；颊吒姑?，胸悶，咳嗽等癥狀基本消失。復(fù)查CT報(bào)告，腹水消失，左側(cè)卵巢可見(jiàn)結(jié)節(jié)，呈不均勻強(qiáng)化，結(jié)合病史考慮卵巢癌?；颊呋熯^(guò)程順利，未出現(xiàn)惡心，嘔吐，白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，耐受性良好?；颊呃^續(xù)接受原方案化療2周期，CA125水平進(jìn)行性下降，改口服藥物控制血糖。目前患者正在治療中，CA125水平降至正常，血糖控制良好。一般狀況良好。點(diǎn)評(píng)：卵巢癌的發(fā)病率僅次于肺癌，乳腺癌，結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌，位居第五位，約占女性所有惡性腫瘤的4%,女性生殖系統(tǒng)腫瘤的25%。病理類型分為卵巢上皮性腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤和間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。其中90%為卵巢上皮性腫瘤。因臨床表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性的表現(xiàn)及早期診斷的有效方法，75%的卵巢癌患者在確診時(shí)為晚期（Ⅲ/Ⅳ）。一項(xiàng)分析了1725例卵巢癌患者的研究表明，95%的病人表示在確診前有前兆癥狀，其中70%表現(xiàn)為腹部或消化道癥狀如食欲下降，腹部膨隆，腹脹等，34%表現(xiàn)為尿道癥狀如尿頻，排尿困難等，26%表現(xiàn)為盆腔不適如盆腔腫塊、盆腔脹痛等。卵巢癌對(duì)治療有較高的反應(yīng)率，約為75%，其中大約50%的患者能夠獲得完全緩解。因?yàn)闇p瘤手術(shù)的推廣及有效化療藥物順鉑和紫杉醇的應(yīng)用，其5年生存率已從37% （1974-1976）升至 52% （ 1992-1998）。標(biāo)準(zhǔn)的隨訪程序如下：2年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪依次，然后改為6個(gè)月一次，每次隨訪均需詢問(wèn)病史，并進(jìn)行體格檢查，檢測(cè)CA125水平。本例患者對(duì)化療有較好的反應(yīng)，副作用輕微，效果顯著。2011年06月05日3531
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呂枝紅副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 線上診療科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 左右卵巢粘液性囊腫癌，腹膜后，及子宮漿膜面有癌侵犯。2之3級(jí) 左右卵巢粘液性囊腫癌，腹膜后，及子宮漿膜面有癌侵犯。2之3級(jí)現(xiàn)年49歲，典型的悲觀者，子宮左右卵巢都已切除。想知道是做化療好還是藥物治療好，做化療的危險(xiǎn)性到底有多大，（11--111級(jí)）是否是晚期未收錄醫(yī)院腫瘤科呂枝紅： 卵巢粘液癌屬化療敏感腫瘤,化療同手術(shù)一樣重要.３期卵巢上皮癌術(shù)后應(yīng)多療程化療殺滅殘存的腫瘤病灶,以達(dá)到根治的效果.一般的藥物治療不能替代化療,千萬(wàn)莫放棄化療,也莫悲觀失望丶坐以待斃.心理壓力大了不利于治療及康復(fù).當(dāng)然,化療藥都是細(xì)胞毒藥物,殺死癌細(xì)胞的同時(shí)對(duì)體內(nèi)代謝旺盛的正常細(xì)胞有一定的損傷,但是你的經(jīng)治醫(yī)生會(huì)采取預(yù)防措施,減輕付反應(yīng).停藥后付反應(yīng)也會(huì)逐漸消失.一切為了戰(zhàn)勝癌魔,不要多慮延誤治療.祝你順利完成化療,早日康復(fù)！2011年03月25日3295
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胡立強(qiáng)主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 普外科 一、什么是卵巢畸胎瘤？卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中常見(jiàn)的一種，它并非是婦女懷了怪胎以后演變而來(lái)，而是來(lái)源于生殖細(xì)胞異常增生所至，屬于一種生長(zhǎng)在卵巢中由生殖細(xì)胞異常增生、集聚形成的腫瘤。因?yàn)樯臣?xì)胞中含有人體外胚層、中胚層和內(nèi)胚層三種組織成分，所以瘤子里會(huì)有毛發(fā)、油脂、皮膚、牙齒、骨片等外胚層組織，也可能含有中胚層或內(nèi)胚層組織如肌肉、胃腸、甲狀腺組織等。卵巢畸胎癌的種類有好幾種，包括成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤等。其中97％是囊性成熟畸胎瘤，又叫皮樣囊腫，絕大多數(shù)是良性腫瘤，往往手術(shù)效果非常好！未成熟畸胎瘤多為惡性畸胎瘤可能，因?yàn)樯L(zhǎng)的細(xì)胞不成熟，不形成成熟的組織，如毛發(fā)，牙齒等，往往是實(shí)性包塊，這類腫塊手術(shù)時(shí)應(yīng)該更加小心，以免將瘤體弄破，內(nèi)容物流到腹腔，而引起復(fù)發(fā)，必要時(shí)還要進(jìn)行化療。因?yàn)锽超對(duì)身體沒(méi)有創(chuàng)傷，而且根據(jù)畸胎瘤的超聲上顯現(xiàn)出多種特征性回聲：如難辨型、類囊型、面團(tuán)征、發(fā)團(tuán)征、彗星征、脂液分層等，超聲方面一般不難做出診斷，但仍有少數(shù)病例因聲像圖復(fù)雜，難以辨認(rèn)，有些與卵巢其他腫瘤聲像圖相似等，在超聲檢查時(shí)就可以出現(xiàn)誤診、漏診?！倍?、卵巢畸胎瘤好發(fā)生在哪些人，與性生活有關(guān)系嗎？ 當(dāng)少女悄然步入青春期后，卵巢內(nèi)的部分原始細(xì)胞在生殖內(nèi)分泌的作用下，發(fā)生了異常分化，形成了畸胎瘤。因此，卵巢畸胎瘤好發(fā)于青少年女性，青少年患者約占卵巢畸胎瘤發(fā)生率的60％—90％。卵巢畸胎瘤的發(fā)生與有沒(méi)有性生活毫無(wú)關(guān)系，腫瘤是因?yàn)槁殉采系募?xì)胞發(fā)生了腫瘤變所引起的。三、為什么卵巢畸胎瘤容易發(fā)生腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)？ 由于瘤體內(nèi)組織成分既多又雜，油脂、毛發(fā)較輕、牙齒、骨頭密度大而重，導(dǎo)致瘤體密度不均衡，重心偏向一側(cè)。當(dāng)腫瘤長(zhǎng)至成人手拳大小的中等體積時(shí)，在患者突然改變體位或向某一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中，重心偏向一側(cè)的瘤體會(huì)因慣性運(yùn)動(dòng)而繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，引發(fā)腫瘤的蒂扭轉(zhuǎn)。此時(shí)，患者可出現(xiàn)一側(cè)下腹突發(fā)劇痛，多為持續(xù)性，常伴有惡心、嘔吐等癥狀，甚至發(fā)生休克。四、卵巢畸胎瘤手術(shù)會(huì)影響以后的生育嗎？花季少女因腫瘤切除卵巢時(shí)，患者和家長(zhǎng)都會(huì)顧慮卵巢切除后對(duì)婚育的影響。其實(shí)，這種顧慮是不必要的。因?yàn)椋總€(gè)女性都有兩個(gè)卵巢，即使因病切除一側(cè)，另一側(cè)卵巢仍可將兩個(gè)卵巢的功能“一身兼”，足以產(chǎn)生足夠的性激素，滿足婚育的需要。另外有的情況可以將腫瘤從卵巢上剝離下來(lái)，保留了卵巢的功能，所以一般不會(huì)對(duì)生育有影響。五、畸胎瘤還能發(fā)生在哪些部位？畸胎類腫瘤好發(fā)于盆腔附件區(qū)、前中縱隔及腹膜后間隙，少數(shù)見(jiàn)于顱內(nèi)、鼻腔、膀胱，腎上腺及其它部位。本文系胡立強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2010年01月14日30081
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張師前主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 卵巢上皮性癌（卵巢癌）是卵巢惡性腫瘤中死亡率最高的一類腫瘤，上皮性卵巢癌公認(rèn)的治療模式是手術(shù)加以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。卵巢上皮性癌傳統(tǒng)治療后患者將喪失生育能力。近年來(lái)隨著醫(yī)療模式的改變及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，強(qiáng)調(diào)治療除了考慮提高患者生存率外，對(duì)年輕有生育要求患者盡可能保留生育功能。卵巢惡性腫瘤中生殖細(xì)胞腫瘤由于化療的重大進(jìn)展，保留生育功能已成為一個(gè)基本原則，且不受期別的限制，5年生存率由10%提高到90%，而卵巢上皮性癌（上皮癌）由于上皮性癌惡性程度高，對(duì)側(cè)卵巢即使肉眼未見(jiàn)異常，也可能已經(jīng)發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移，而晚期患者預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，因此就上皮性卵巢癌患者而言,可否及如何保留生育功能尚有爭(zhēng)議,包括適應(yīng)證、手術(shù)方式及其安全性、妊娠結(jié)局及完成生育后生殖器官的去留等。1．上皮性癌保留生育功能的可行性及適應(yīng)癥 卵巢上皮性癌保留生育功能目前一般認(rèn)為適用于早期或雖為晚期，患者強(qiáng)烈要求保留生育功能，有關(guān)保留生育功能治療安全性的報(bào)道尚未見(jiàn)到大樣本的RCT研究報(bào)道,主要是小樣本、回顧性分析， Schilder等[4]曾對(duì)保留生育功能治療的IA或IC期卵巢上皮性癌患者的結(jié)局進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保留生育功能治療的I期卵巢上皮性癌患者的預(yù)后很好，其5年和10年存活率分別為98%和93%，與報(bào)道的相應(yīng)期別行根治性手術(shù)治療的存活率相當(dāng)，因此對(duì)這些患者進(jìn)行保留生育功能的治療是可行的。有學(xué)者報(bào)道108例保留生育功能治療的卵巢上皮性癌早期患者中，IA期74例、IB期2例和IC期32例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有7%卵巢惡性腫瘤復(fù)發(fā)、5%死亡、和35%獲得妊娠。由于I期中分化或低分化患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，以及臨床上表面看起來(lái)為I期的卵巢上皮性癌患者在手術(shù)時(shí)約15%有隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以保留生育功能的治療僅僅適用于那些在全面分期手術(shù)后證實(shí)為FIGOI期的高分化卵巢上皮性癌患者，有鑒于此，行全面分期手術(shù)顯得尤為重要。此外，上皮性卵巢癌不同的病理類型惡性程度及預(yù)后不同，有學(xué)者建議保守性治療僅僅適用于漿液性、粘液性或子宮內(nèi)膜樣癌，不適用于惡性程度高、預(yù)后極差的透明細(xì)胞或未分化癌，由于卵巢子宮內(nèi)膜樣癌患者并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的幾率為14%，因此對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜樣癌I期的患者進(jìn)行保留生育功能的治療時(shí)，應(yīng)該同時(shí)除外子宮內(nèi)膜的問(wèn)題。國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟（F IGO ）2003年推薦只有符合以下條件才可以實(shí)施保留生育功能的手術(shù): (1)應(yīng)按規(guī)范通過(guò)分期手術(shù)進(jìn)行評(píng)估; (2)術(shù)中證實(shí)為單側(cè)卵巢受累,且包膜完整; (3)對(duì)側(cè)卵巢外觀正常(不需行剖檢術(shù)) 。只有符合以上條件,方可實(shí)施保守性手術(shù)。而國(guó)內(nèi)推薦的指征是非常嚴(yán)格和謹(jǐn)慎的,一般認(rèn)為必須具備以下條件方可實(shí)施保守性手術(shù): (1)患者年輕,渴望生育; (2) ⅠA 期; (3)細(xì)胞分化好(G1) ; (4)對(duì)側(cè)卵巢外觀正?；蚧顧z陰性; (5)腹水細(xì)胞學(xué)陰性; ( 6)“高危區(qū)域”（子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)）探查或活檢均陰性; (7)有隨診條件; ( 8)完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對(duì)側(cè)卵巢切除術(shù)。2． 手術(shù)方式 手術(shù)分期包括：取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查;探查整個(gè)腹膜及盆腹腔臟器；除可疑部位活檢外，還要從膀胱腹膜反折、子宮直腸陷凹、檢查包膜是否完整。在全面手術(shù)分期的基礎(chǔ)上,保留生育功能的保守性手術(shù)方式為附件切除+結(jié)腸下網(wǎng)膜切除+選擇性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔形切除對(duì)側(cè)肉眼正常的卵巢，目前仍有爭(zhēng)議。支持常規(guī)活檢者認(rèn)為對(duì)側(cè)卵巢發(fā)生鏡下轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12%，故建議常規(guī)行對(duì)側(cè)卵巢活檢。由于卵巢活檢可能導(dǎo)致殘留卵巢與腹膜的粘連，甚或?qū)е侣殉补δ芩ソ撸瑥亩鸩辉?。另有研究?bào)道，I期卵巢上皮性癌患者發(fā)生對(duì)側(cè)卵巢隱匿性轉(zhuǎn)移的幾率約為2.5%（3/118），且均是IC期或低分化患者，而IA期的高或中分化患者則幾乎不累及對(duì)側(cè)卵巢，故也有作者認(rèn)為除非對(duì)側(cè)卵巢有可疑病變，否則不建議常規(guī)活檢。對(duì)術(shù)前陰道超聲未提示卵巢回聲異常,術(shù)中肉眼觀正常的對(duì)側(cè)卵巢,F IGO不建議術(shù)中活檢。保留生育功能的治療方法除保留至少一側(cè)的部分卵巢和子宮外，還有胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍、GnRH類似物與化療同時(shí)治療等方法。3． 手術(shù)后化療問(wèn)題 Ⅰ期EOC患者保守性手術(shù)后是否應(yīng)該進(jìn)行輔助性化療仍有爭(zhēng)議,其焦點(diǎn)在于化療是否有利于改善患者的預(yù)后,是否影響其卵巢功能,尤其生育功能及對(duì)子代的影響。一般認(rèn)為由于IA期高分化患者的預(yù)后極好，化療不能提高ⅠA 期G1患者的生存率，不建議對(duì)IA期的高分化患者進(jìn)行輔助化療。 而ⅠA 期的G2和G3患者或Ⅰc期以上期別術(shù)后可能提高患者生存率，術(shù)后應(yīng)給予輔助性化療。在結(jié)束化療后半年，患者的卵巢功能看逐漸恢復(fù)；1年后可鼓勵(lì)患者妊娠。 4． 保留生育功能手術(shù)的安全性和妊娠結(jié)局 目前對(duì)上皮性卵巢癌實(shí)施保守性手術(shù)的安全性和妊娠結(jié)局尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Zanetta等報(bào)道56例14～39歲行保守性手術(shù)的Ⅰ期EOC患者,其中ⅠA 32 例, ⅠB 2例, ⅠC 22例,平均隨訪96個(gè)月,結(jié)果5例復(fù)發(fā),其中2例復(fù)發(fā)于腫瘤剔除側(cè)卵巢;其預(yù)后與接受根治性手術(shù)者相當(dāng), 20例患者獲得27次妊娠。2000年有兩組報(bào)道分別對(duì)ⅠA 期和ⅠC期患者進(jìn)行保守性和根治性手術(shù)的對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)無(wú)論ⅠA期還是ⅠC 期患者保守性和根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)率相似。對(duì)于術(shù)后接受化療的患者，后代先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以考慮，但目前缺乏大樣本、前瞻性的研究，需要長(zhǎng)期隨診以證實(shí)化療對(duì)后代智力、器官畸形的影響。5。 完成生育后的處理 對(duì)已完成生育或已經(jīng)努力仍無(wú)法妊娠的EOC患者,是否接受根治性手術(shù)以降低復(fù)發(fā)提高存活率，迄今缺乏前瞻性對(duì)照研究的支持。多數(shù)人認(rèn)為有必要進(jìn)行根治性手術(shù)。少數(shù)反對(duì)者認(rèn)為對(duì)于保留子宮和卵巢的患者雖有可能增加卵巢癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，再次手術(shù)仍可獲得治愈及長(zhǎng)期的無(wú)病存活率，因此期待治療也是可行的，6． 助孕技術(shù)在上皮性卵巢癌患者保留生育功能中的應(yīng)用 當(dāng)患者本身存在某些不孕因素而不能自然受孕時(shí),可以應(yīng)用輔助生育技術(shù)，如使用超促排卵藥物或行IVF以完成生育。對(duì)于治療后腫瘤完全緩解的婦科腫瘤患者，何時(shí)使用輔助生育技術(shù)，怎樣應(yīng)用輔助生育技術(shù)，目前尚未達(dá)成共識(shí)。另外應(yīng)用超促排卵藥物是否會(huì)造成或促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)仍有待于進(jìn)一步研究。本文系張師前醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年08月06日7361
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