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高慶蕾主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 婦科腫瘤科 親愛的患友大家好,我是華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科腫瘤的副主任高慶磊,我從事婦科腫瘤專業(yè)20多年。 專注于婦科腫瘤最難治的卵巢研究,今天想給大家分享一個(gè)我們最新的臨床研究,大家知道卵巢透明細(xì)胞癌患者年輕,治療效果不理想。 如果您或者周圍的親友是卵巢透明細(xì)胞癌,韓博化療治療以后復(fù)發(fā)胃控或者進(jìn)展,那么可以換用一個(gè)長(zhǎng)達(dá)兩年免費(fèi)的p done免疫治療,加上被伐單抗靶向治療這樣的一個(gè)免費(fèi)藥物,而且有我這樣的這個(gè)專家為您進(jìn)行一對(duì)一的全程的輔導(dǎo)和盡職正責(zé)的這種咨行服務(wù),歡迎大家來(lái)看我的門診,那么在主院區(qū)是周一上午和周三上午。 如果掛不到號(hào),還可以到我的診室里直接加號(hào)為您看病。2021年05月06日
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 貝伐珠單抗是利用重組 DNA 技術(shù)制備的一種人源化單克隆抗體 IgG1,通過(guò)與人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)結(jié)合,抑制 VEGF 與其受體結(jié)合,阻斷血管生成的信號(hào)傳導(dǎo)途徑,抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。作為抗腫瘤血管生成的重要藥物之一,貝伐珠單抗被應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療。歸納整理貝伐珠單抗用于不同疾病、不同人群、不同情況的給藥劑量,以期對(duì)臨床有些許幫助。1、用于不同疾病轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 (mCRC)貝伐珠單抗聯(lián)合以氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療。國(guó)內(nèi)說(shuō)明書推薦劑量:聯(lián)合化療方案時(shí),5 mg/kg 體重,每?jī)芍芙o藥一次(5 mg/kg/q2w)或 7.5 mg/kg 體重,每 3 周給藥一次(7.5 mg/kg/q3w),持續(xù)用藥直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性。FDA 說(shuō)明書推薦:聯(lián)合 IFL 方案時(shí),5 mg/kg,q2w;聯(lián)合 FOLFOX4 方案時(shí),10 mg/kg,q2w;如使用含貝伐珠單抗方案的一線治療后發(fā)生進(jìn)展,可聯(lián)合以「氟尿嘧啶+伊立替康」或「氟尿嘧啶+奧沙利鉑」為基礎(chǔ)的化療方案繼續(xù)應(yīng)用,建議劑量為 5 mg/kg,q2w 或 7.5 mg/kg,q3w。非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)國(guó)內(nèi)說(shuō)明書推薦:貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞 NSCLC 的一線治療。貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療最多 6 個(gè)周期,隨后給予貝伐珠單抗單藥治療,直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。貝伐珠單抗推薦劑量為 15 mg/kg 體重,每 3 周給藥一次(15 mg/kg/q3w)。FDA 說(shuō)明書推薦:一線用于非鱗狀細(xì)胞 NSCLC,聯(lián)合「卡鉑+紫杉醇」,劑量為 15 mg/kg,q3w。復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(rGBM)貝伐珠單抗靜脈輸注推薦劑量為 10 mg/kg 體重,每?jī)芍芙o藥一次(10 mg/kg/q2w)。難治性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌(美國(guó) FDA 批準(zhǔn))與「紫杉醇+順鉑」或「紫杉醇+托泊替康」方案聯(lián)用,推薦劑量為 15 mg/kg,q3w。復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌(美國(guó) FDA 批準(zhǔn))初次手術(shù)切除后的 III/IV 期疾病貝伐珠單抗推薦劑量為一次 15 mg/kg,每 3 周 1 次(15 mg/kg/q3w),與「紫杉醇+卡鉑」化療方案合用最多 6 周期,隨后單獨(dú)使用貝伐珠單抗 15 mg/kg/q3w,本藥的總用藥時(shí)間最多 22 周期或持續(xù)用藥直至疾病進(jìn)展(以先到者為準(zhǔn))。鉑耐藥者貝伐珠單抗推薦劑量為一次 10 mg/kg,每 2 周 1 次(10 mg/kg/q2w),與以下任一化療藥物合用:紫杉醇、聚乙二醇化多柔比星脂質(zhì)體、托泊替康(每 1 周 1 次);貝伐珠單抗一次 15 mg/kg,每 3 周 1 次(15 mg/kg/q3w),與托泊替康(每 3 周 1 次)合用。鉑敏感者貝伐珠單抗一次 15 mg/kg,q3w,與「卡鉑+紫杉醇」聯(lián)用 6-8 個(gè)周期,隨后單用本藥,一次 15 mg/kg,q3w,持續(xù)用藥直至疾病進(jìn)展。貝伐珠單抗一次 15 mg/kg,q3w,與「卡鉑+吉西他濱」聯(lián)用 6-10 個(gè)周期,隨后單用本藥,一次 15 mg/kg,q3w,持續(xù)用藥直至疾病進(jìn)展。轉(zhuǎn)移性腎癌(美國(guó) FDA 批準(zhǔn))雙周方案:10 mg/kg;3 周方案:7.5 mg/kg。肝細(xì)胞癌(美國(guó) FDA 批準(zhǔn))使用阿替利珠單抗(Atezolizumab)1200 mg 后,使用貝伐珠單抗 15 mg/kg,q3w。放射性腦損傷(超說(shuō)明書用法)貝伐珠單抗推薦劑量為 5 mg/kg,每 2 周 1 次(5 mg/kg/q2w),共 4 個(gè)療程;或貝伐珠單抗 7.5 mg/kg 靜脈滴注 1 次,每 3 周 1 次,根據(jù)病情使用 2~4 個(gè)療程。不適用于存在出血、囊變的放射性腦損傷病灶,有動(dòng)脈血栓栓塞史或高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用。2、用于不同人群兒童與青少年對(duì)貝伐珠單抗在 18 歲以下患者中應(yīng)用的安全性和有效性尚不明確。但是有 18 歲以下人群使用本藥出現(xiàn)除頜骨壞死以外其他部位骨壞死的報(bào)道,本藥未批準(zhǔn)用于 18 歲以下人群。老年人在老年人(65 歲及以上)中應(yīng)用時(shí)不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。但是 65 歲以上老人用藥可增加發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)慎用。3、劑量調(diào)整不推薦降低貝伐珠單抗的使用劑量,可根據(jù)臨床實(shí)際情況暫?;蛴谰猛V故褂?。如出現(xiàn)胃腸道穿孔(包括胃腸道瘺形成、腹腔膿腫)、內(nèi)臟瘺、氣管食管瘺、4 級(jí)非胃腸道瘺、需醫(yī)療干預(yù)的傷口愈合并發(fā)癥、3-4 級(jí)出血、重度動(dòng)脈血栓事件、危及生命(4 級(jí))的靜脈血栓栓塞事件(包括肺栓塞)、可逆性后部腦病綜合征、腎病綜合征、壞死性筋膜炎、充血性心力衰竭,應(yīng)永久停藥。如出現(xiàn)高血壓,可給予適當(dāng)?shù)目垢哐獕褐委煟蝗绯霈F(xiàn)無(wú)法控制的高血壓,應(yīng)暫停用藥;如出現(xiàn)高血壓危象或高血壓腦病,應(yīng)永久停藥。如出現(xiàn) 24 小時(shí)尿蛋白高于或等于 2 g,應(yīng)暫停用藥;如 24 小時(shí)尿蛋白低于 2 g,可恢復(fù)用藥。擇期手術(shù)前至少 4 周,需暫停使用貝伐珠單抗。如出現(xiàn)輕度輸液反應(yīng),應(yīng)減慢滴注速度;如出現(xiàn)臨床顯著的輸液反應(yīng),應(yīng)暫停用藥,待癥狀緩解后以較慢的滴注速度重新給藥。如出現(xiàn)重度輸液反應(yīng),應(yīng)停藥,并給予適當(dāng)?shù)闹委?[如腎上腺素、皮質(zhì)類固醇、靜脈給予抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張藥和(或)供氧]。2021年04月27日
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盧雯平主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科。盧雯平卵巢癌是一種起源于卵巢或輸卵管或腹膜相關(guān)區(qū)域的原發(fā)性惡性腫瘤,在婦女惡性腫瘤中,卵巢癌的死亡率居第一位,我國(guó)卵巢癌發(fā)病率為7.95/10萬(wàn),死亡率為3.44/10萬(wàn)。上皮性卵巢癌約占卵巢惡性腫瘤的90%,有起病隱匿、早期常無(wú)特殊癥狀,70%的上皮性卵巢癌確診已屬晚期,3年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率在70%左右,5年生存III期約40%,IV期約19%。 卵巢癌的發(fā)病與一生中排卵數(shù)量、家族史、基因易感性、年齡等多因素相關(guān),手術(shù)、化療、靶向治療是其主要治療手段。中醫(yī)藥分階段施治,在卵巢癌急病階段、鞏固階段、晚期維持階段的全程管理中發(fā)揮重要作用。 急病階段指新診斷卵巢癌后圍繞手術(shù)、化療、放療等治療手段為主的階段,中醫(yī)以辨證論治為主,目的在于扶助正氣,減輕不良反應(yīng)。鞏固階段是指初次診斷的卵巢癌經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后,達(dá)到臨床“治愈”(CR)或“部份治愈”(PR)后,中醫(yī)在整體觀念指導(dǎo)下,在辨病辨體質(zhì)基礎(chǔ)上的辨證論治,治病求本,通過(guò)改善“土壤”微環(huán)境,扶助正氣,增強(qiáng)免疫力,預(yù)防轉(zhuǎn)移。晚期維持階段是指卵巢癌經(jīng)根治性手術(shù)治療,術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間無(wú)病生存期后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或初治即為IV期,但經(jīng)過(guò)系統(tǒng)西醫(yī)治療病情未控,本階段中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)在辨證論治基礎(chǔ)上,注重扶正氣、辨局部,以達(dá)到改善癥狀,延長(zhǎng)生存,提高生活質(zhì)量。 病案舉例: 患者,女性,64歲,卵巢癌Ⅳ期減瘤術(shù)后。2015年6月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液,胸腔積液病理檢查示:可見癌細(xì)胞。于北京某醫(yī)院行PET/CT示:雙側(cè)卵巢代謝增高灶,子宮直腸陷窩右側(cè)軟組織結(jié)節(jié),考慮腫瘤轉(zhuǎn)移;盆腔積液,肝周大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移不除外,CA125:7719 U/ml,臨床考慮卵巢癌Ⅳ期。術(shù)前新輔助化療4程,2015年10月17日行卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),術(shù)后病理:卵巢高級(jí)別漿液性癌,中-低分化,術(shù)后殘留病灶>2 cm,之后TC方案化療4個(gè)療程。2015年11月10日化療期間到我院門診治療,癥見氣短,眠差,大便干,舌黯淡胖大、苔薄,脈虛細(xì)。中醫(yī)診斷為瘕積,證屬脾腎兩虛、氣血雙虧,考慮患者處于化療期,治以健脾益腎、和胃養(yǎng)血扶正,處方:焦山楂15 g、神曲15 g、法半夏9 g、茯苓10 g、陳皮9 g、連翹20 g、炒萊菔子15 g、炒麥芽30 g、竹茹5 g、甘草6、人參20 g、炒苦杏仁9 g、熟大黃10 g、黃芪45 g、白術(shù)15 g、山藥15 g、阿膠(烊化) 10 g、鹿角膠(烊化)6 g、五味子15 g、麥冬20 g、炒酸棗仁30 g、知母12 g、莪術(shù)9 g、雞血藤15 g,加3片姜,5個(gè)棗共煎服顧護(hù)脾胃。化療期間以此為基礎(chǔ)方,每月微調(diào)處方。 化療順利結(jié)束,2016年4月19日復(fù)診。訴氣短改善,眠可,查CA125:8.1 U/ml ,患者經(jīng)歷了手術(shù)、化療治療,進(jìn)入維持治療階段,體質(zhì)表現(xiàn)具有“虛”“寒”“瘀”的特點(diǎn),辨證為正氣虧虛、余毒尚存,治則治法:益氣溫陽(yáng)、活血解毒,擬益氣活血解毒方加減:黃芪45 g、白術(shù)15 g、雞內(nèi)金12 g、海藻9 g、山藥15 g、枸杞子20 g、女貞子15 g、莪術(shù)9 g、三棱9 g、青皮9 g、青蒿15 g、白花蛇舌草15 g、全蝎3 g、黨參20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、五味子15 g、百花蛇舌草15 g、法半夏9 g、制天南星12 g、橘核12 g、烏藥9 g、川楝子9 g、白蒺藜12 g、甘草6g。囑患者每3個(gè)月復(fù)查1次,根據(jù)患者證候微調(diào)處方,隨診至今,2021年4月復(fù)查CA125:7.1 U/ml,影像學(xué)未見異常。至今無(wú)復(fù)發(fā)生存期已達(dá)66個(gè)月。 有研究數(shù)據(jù)表明,Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者,一線治療后中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期為12.3個(gè)月[13],患者就診時(shí)處于卵巢Ⅳ期不滿意減瘤術(shù)后化療期,屬于急病階段,我們運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合、分段論治的治療方法,以健脾益腎、和胃養(yǎng)血為主,目的在于扶助正氣,減輕不良反應(yīng),提高患者的耐受性,化療順利完成后,到了鞏固階段,我們根據(jù)患者“寒”“虛”“瘀”的體質(zhì)特點(diǎn),結(jié)合辨病、辨證、辨體質(zhì),以益氣活血解毒方加減,維持鞏固治療,患者無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存期已達(dá)5年6個(gè)月。2021年04月26日
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 李藝 崔恒1北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科腫瘤中心卵巢癌是死亡率最高的女性生殖道惡性腫瘤【1,2】。由于目前仍難以做到早期診斷,卵巢癌臨床確診時(shí),約70%已為晚期,即使經(jīng)過(guò)手術(shù)和化療達(dá)到完全緩解,仍有約70%最終復(fù)發(fā)。既往卵巢癌的主要治療模式是手術(shù)-化療-隨訪-復(fù)發(fā)-再治療-隨訪。在這種治療模式下,多次復(fù)發(fā)、反復(fù)換藥化療是多數(shù)晚期卵巢癌患者臨床治療脫離不了的怪圈,不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,且化療的空窗期越來(lái)越短,最終由于化療副作用嚴(yán)重和耐藥,治療難以為繼,病人出現(xiàn)不可控制的全身廣泛轉(zhuǎn)移、腸梗阻等而危及生命。但近年來(lái)隨著卵巢癌維持治療(Maintenance Therapy)方法的確立,卵巢癌的治療模式發(fā)生了重大改變,即手術(shù)-化療-維持治療-復(fù)發(fā)-再治療-維持治療。維持治療可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)延長(zhǎng)無(wú)鉑間期(PFI),增加再次鉑化療的獲益,在有效控制腫瘤的同時(shí),可保持患者較好的生活質(zhì)量。維持治療潛在作用還包括增加有效治療的持續(xù)作用、減少化療耐藥、提高化療藥物療效、抗腫瘤血管生成和抗腫瘤免疫效應(yīng)等 ,為數(shù)十年來(lái)一直沒有得到實(shí)質(zhì)性改善的卵巢癌5年生存率的提高帶來(lái)了新的希望。故我們應(yīng)高度重視卵巢癌的維持治療。1.卵巢癌維持治療的定義和發(fā)展歷程卵巢癌的維持治療(Maintenance Therpy)指在完成既定的化療周期數(shù),腫瘤得到最大程度緩解后,再延長(zhǎng)治療使患者保持受益的治療方法。維持治療的概念并不新鮮,目前已成為多種腫瘤治療的重要組成部分,例如非小細(xì)胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、結(jié)腸癌等。但卵巢癌初始治療緩解后的維持治療方案長(zhǎng)期以來(lái)并不確定。卵巢癌的維持治療曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)許多嘗試,包括化療、放療、免疫治療等等,但均不成功。在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi),業(yè)內(nèi)的共識(shí)是反對(duì)給晚期卵巢癌患者進(jìn)行維持治療,除非是設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)。著名的NCCN指南,也曾推薦紫杉醇化療和抗血管生成藥物帕唑帕尼作為卵巢癌維持治療的方法和藥物,但前者由于生存期的延長(zhǎng)是以嚴(yán)重的毒副作用為代價(jià),基本沒有真正推行開來(lái);后者則療效不佳,特別在東亞人幾乎看不到生存獲益【3】。由于以上原因,NCCN指南已先后在2018版和2019版【4】中刪除了對(duì)該兩種藥維持治療的推薦。事實(shí)上,NCCN指南在2017版以前,并沒有維持治療的術(shù)語(yǔ),而是將初治后的維持治療稱為緩解后的治療(Postremision Therapy)。近年來(lái)最新研究顯示,多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制劑,無(wú)論作為卵巢癌初始治療后一線維持治療【5】,還是鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療均顯示了卓越的療效【6】。從2018版,NCCN指南才正式推出了維持治療的概念。2.卵巢癌維持治療的藥物研究進(jìn)展維持治療的藥物,通常應(yīng)該具備有效、低毒、方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。但可惜目前的藥物均難以滿足上述所有條件。目前,NCCN指南推薦的維持治療藥物包括,抗血管生成藥物貝伐單抗和PARP抑制劑奧拉怕利(Olaparib)【7】、尼拉帕利(Niraparib)【8】、 盧卡帕利(Rucaparib)【9】等。其中,奧拉怕利已先后在澳門,香港和內(nèi)地上市,尼拉帕利也已在香港上市。2.1.抗血管生成藥物-貝伐單克隆抗體貝伐單抗是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的用于卵巢癌的抗血管生成藥物。作用機(jī)制是與內(nèi)源性的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合VEGF受體,抑制內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂,減少新生血管的生成,發(fā)揮抗癌作用。 ICON7【10】/GOG218【11】的研究結(jié)果顯示,貝伐單抗聯(lián)合一線化療后維持治療,對(duì)于鉑類耐藥和敏感的情況均有效,中位PFS延長(zhǎng)3-4個(gè)月。因此NCCN指南推薦,初治患者曾用過(guò)貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達(dá)到部分緩解(PR)/完全緩解(CR),可繼續(xù)貝伐單藥維持治療【4】。該藥的副作用主要是高血壓,蛋白尿和出血等。極少見的可以發(fā)生腸穿孔。2.2.PARP抑制劑2.2.1 鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療在BRCA1/2基因突變導(dǎo)致的同源重組缺陷患者中,PARP抑制劑通過(guò)增強(qiáng)雙鏈DNA破壞的積聚過(guò)程,即合成致死導(dǎo)致細(xì)胞死亡,實(shí)現(xiàn)抗腫瘤效果【6】。目前三種PARP抑制劑均獲批適用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者,在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。上述三個(gè)藥物的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究(分別為SOLO2、NOVA和ARIEL3)結(jié)果相似,都明顯提高了鉑敏感復(fù)發(fā)患者二線化療后維持治療后的PFS,而且療效相似【8,9,12】。副作用也大體相似,但又各有特點(diǎn)。奧拉帕利較多發(fā)生貧血【7】,尼拉帕利則血小板降低略顯突出【8】,而盧卡帕利則肝功異常比例稍高【9】。2.2.2 伴BRCA基因突變卵巢癌初治后一線維持治療令人非常震撼的是,2018年奧拉帕利用于初治晚期卵巢上皮癌患者一線維持治療的SOLO-1研究,顯示了極其卓越的療效。這是一項(xiàng)18個(gè)國(guó)家,200個(gè)研究中心參與的全球多中心RCT研究,入組條件是新診斷的FIGO IIIIV期高級(jí)別卵巢癌 (漿液性或子宮內(nèi)膜樣)完成一線含鉑化療后達(dá)到臨床CR/PR,有胚系BRCA基因突變的患者。結(jié)果:中位隨訪40.7個(gè)月,安慰劑組PFS 13.8個(gè)月;奧拉帕利組中位PFS仍未達(dá)到,保守估計(jì)51.7個(gè)月,即比對(duì)照組延長(zhǎng)3年,所有患者隨訪至少3年,60.4%無(wú)進(jìn)展【5】。根據(jù)這個(gè)令人鼓舞的結(jié)果,奧拉帕利作為一線維持治療寫入2019年第一版NCCN指南。尼拉帕利作為初治患者的維持治療的PRIMA試驗(yàn)據(jù)悉已經(jīng)正在統(tǒng)計(jì)結(jié)果,將回答沒有BRCA基因突變的患者是否生存可以從維持治療獲益。3.卵巢癌維持治療的應(yīng)用3.1.一線治療后的維持治療【4】3.1.1貝伐單抗:初治患者曾用過(guò)貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達(dá)到PR/CR,可繼續(xù)每3周一次貝伐單藥維持治療,劑量可以選擇7.5mg/kg,或15mg/kg。如果出現(xiàn)消化道穿孔、貝伐單抗的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率1-3%,包括:高血壓,出血,靜脈血栓栓塞事件,蛋白尿,胃腸道穿孔。需要醫(yī)學(xué)處理的傷口開裂、嚴(yán)重出血、腎病綜合征或高血壓危象應(yīng)永久停用。患者如果出現(xiàn)需進(jìn)一步檢測(cè)才決定的中到重度蛋白尿、醫(yī)學(xué)處理尚未控制的嚴(yán)重高血壓,則推薦暫時(shí)推遲使用。在擇期手術(shù)前,最好不用,如果已經(jīng)應(yīng)用則需要停用6周后再手術(shù)。術(shù)后應(yīng)在第二療程化療時(shí),即切口完全愈合后才能開始使用。3.1.2 PARP抑制劑:FIGO IIIIV期高級(jí)別卵巢癌 (漿液性或子宮內(nèi)膜樣),III期患者至少嘗試過(guò)一次最大限度的減瘤術(shù) (初始減瘤術(shù)或新輔助化療后間歇性減瘤術(shù))、 IV期患者需進(jìn)行活檢和/或初始/間歇減瘤手術(shù);然后完成一線含鉑化療后達(dá)到臨床CR/PR,有胚系BRCA突變(gBRCAm)的患者(1類)或者體系BRCA突變(sBRCAm)患者(2A類),可考慮用奧拉帕利維持治療。初始劑量300mg。每天2次,服用2年或直到疾病進(jìn)展。3.2鉑敏感復(fù)發(fā)上皮癌的二線維持治療【4】3.2.1貝伐單抗:如果復(fù)發(fā)性卵巢癌二線治療中聯(lián)合應(yīng)用了貝伐單抗,后續(xù)的維持治療也可采用貝伐單抗。且也適用于對(duì)化療不甚敏感,沒有BRCA基因突變的患者。3.2.2 PARP抑制劑:鉑敏感復(fù)發(fā)的高級(jí)別漿液性卵巢癌,在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后,不論是否有BRCA突變,均可用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療。奧拉帕利劑量和用法同一線后維持治療。尼拉帕利起始劑量需要根據(jù)體重和血小板計(jì)數(shù)確定。體重大于77kg者起始劑量300mg,每天1次;體重小于77kg,和體重雖然大于77kg,但血小板小于15萬(wàn)/ml者,起始劑量200mg,每天1次。建議患者1級(jí)血液學(xué)不良反應(yīng)時(shí)開始PARPi維持治療。3.3 PARP抑制劑的毒副反應(yīng)防治:PARP抑制劑總體安全性較好,毒副作用最常出現(xiàn)于用藥20多天時(shí),通常在治療的前三個(gè)月內(nèi)較重,以后身體似乎可以慢慢耐受。其中奧拉帕利最常見的3級(jí)治療不良事件為貧血(19%)。尼拉帕利三系降低發(fā)生均較高,尤其是血小板減少,3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生高達(dá)34%。在進(jìn)行劑量調(diào)整后,患者后續(xù)很少出現(xiàn)毒副作用。3.3.1 PARP抑制劑血液學(xué)毒性防治:建議一出現(xiàn)3-4級(jí)不良反應(yīng)苗頭時(shí),即血紅蛋白< 80g/L,白細(xì)胞< 2109/L,血小板< 50109/L ,要及時(shí)暫停用藥,一旦已經(jīng)形成嚴(yán)重毒副作用時(shí)再停藥則可能危及生命,或恢復(fù)期需要更長(zhǎng)時(shí)間。暫停用藥后,可待癥狀恢復(fù)至1級(jí)再恢復(fù)原劑量或者減量治療,短期暫停用藥不影響療效,輕中度(1-2級(jí))貧血的患者可以調(diào)整飲食,補(bǔ)充葉酸,維生素B12等?;颊甙l(fā)生3級(jí)貧血時(shí),除停藥、用促紅素治療外,必要時(shí)需輸血治療。3級(jí)的血小板低可以使用血小板生成素、白細(xì)胞介素-11治療,嚴(yán)重時(shí)輸血小板。如果血液學(xué)異常在PARP抑制劑中斷治療4周后仍持續(xù)存在,推薦進(jìn)行骨髓檢測(cè)分析或者血液細(xì)胞遺傳學(xué)分析。如果在PARP抑制劑中斷治療28天內(nèi)恢復(fù)至1級(jí),奧拉帕利300mg bid減量至250mg bid;如果需要再次減量,則250mg bid減少至200mg bid。尼拉帕利最低可減至100mg/每天。減至最低劑量如果仍然無(wú)法耐受,則終止治療。3.3.2 PARP抑制劑消化系統(tǒng)不良反應(yīng):各種級(jí)別的惡心和嘔吐都很常見,大多數(shù)為1-2級(jí),且發(fā)生在藥物治療最初兩個(gè)月。所以管理患者預(yù)期很重要,可以給予止吐藥等對(duì)癥支持治療。不能耐受時(shí),暫停用藥,待癥狀恢復(fù)至1級(jí)再恢復(fù)原劑量治療。4.結(jié)語(yǔ)卵巢癌的維持治療方興未艾,其真正作用目前尚未完全揭示,已發(fā)表的研究進(jìn)展已經(jīng)充分顯示了維持治療在晚期卵巢癌治療中的重要作用??梢哉f(shuō)卵巢癌的維持治療是繼手術(shù)病理分期、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療等三大進(jìn)展之后,又一里程碑式的進(jìn)展。以靶向治療為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合和多靶點(diǎn)聯(lián)合治療方案的研究,包括不同藥物和不同方案的卵巢癌的維持治療是目前、也將是今后相當(dāng)長(zhǎng)期內(nèi)的研究焦點(diǎn)及熱點(diǎn)。值得注意的是,目前已經(jīng)報(bào)道的III期臨床試驗(yàn)盡管均認(rèn)為維持治療對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較小,但由于藥物都存在毒副作用,因此在采用維持治療時(shí),我們應(yīng)對(duì)此不能掉以輕心。維持治療的目的在于延長(zhǎng)臨床有價(jià)值的生存,即不能以顯著影響患者的生活質(zhì)量為代價(jià)。生活質(zhì)量和生存之間需要取得平衡是維持治療的最重要原則。目前我國(guó)存在的問(wèn)題是,卵巢癌維持治療的理念尚未廣泛普及和受到臨床應(yīng)有的重視;對(duì)維持治療的藥物不熟悉、應(yīng)用不規(guī)范、不了解毒副作用的防治、不理解基因檢測(cè)的意義和結(jié)果等等。這些都極大的制約了維持治療的應(yīng)用。故我們應(yīng)重視卵巢癌的維持治療,關(guān)注相關(guān)的進(jìn)展,熟練運(yùn)用維持治療,為進(jìn)一步提高我國(guó)卵巢癌患者5年生存率做出貢獻(xiàn)。2021年04月23日
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 李藝,崔恒*北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科,北京背景卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)卵巢癌新發(fā)病例為5.2萬(wàn)例/年,死亡2.25萬(wàn)例/年[1]。由于缺乏有效的早期診斷方法,70%的患者初診時(shí)即為晚期,5年生存率僅29%[2]。晚期卵巢癌復(fù)發(fā)率高,而不規(guī)范的治療可導(dǎo)致腫瘤早期復(fù)發(fā),影響預(yù)后。提高晚期卵巢癌患者的生存率,應(yīng)重視規(guī)范治療,并進(jìn)行全程管理。晚期卵巢癌規(guī)范化治療包括:規(guī)范的手術(shù)、規(guī)范的化療和維持治療等方面,對(duì)治療的推薦主要基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),本文將對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行闡述。1.規(guī)范化手術(shù)1.1腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)是晚期卵巢癌最主要的治療方式,以最大限度的減瘤為主要原則。一項(xiàng)對(duì)3項(xiàng)前瞻性III期臨床試驗(yàn)探索性合并分析,納入3126例FIGO IIB-IV患者,結(jié)果顯示與1-10mm的小殘留腫瘤負(fù)荷組及直徑超過(guò)1cm的肉眼殘留病灶組相比,R0切除組的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)均顯著提高(P糖尿病患者??ㄣK聯(lián)合脂質(zhì)體阿霉素對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)TC方案的MITO-2研究結(jié)果顯示,卡鉑聯(lián)合脂質(zhì)體阿霉素與標(biāo)準(zhǔn)TC方案具有相似的療效但不同的副反應(yīng)[19]。以上兩個(gè)方案目前也作為NCCN指南的其他推薦方案。對(duì)于初診晚期卵巢癌一線化療方案,NCCN指南推薦PDS術(shù)后6個(gè)療程的輔助化療,增加療程數(shù)并未改善生存,且發(fā)生3~4級(jí)白細(xì)胞減少的比例升高。推薦持續(xù)的新輔助化療療程數(shù)為3~4個(gè),IDS術(shù)后至少3個(gè)療程的輔助化療。3.2腹腔化療GOG172研究納入415例III期卵巢癌術(shù)后殘余病灶1cm)中有PFS和OS獲益[27]。因此,如果化療階段聯(lián)合貝伐,維持治療階段必須繼續(xù)使用貝伐才有獲益。另外,貝伐只有在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中使用才有PFS和OS獲益。對(duì)于手術(shù)患者,NCCN卵巢癌指南建議IDS術(shù)前至少6周停用貝伐,而且GOG218和ICON7研究方案要求,如果術(shù)后4周內(nèi)開始化療,第一療程可以不用貝伐,以避免干擾傷口愈合。3.5年齡>70歲的老年患者和/或有合并癥患者的化療方案對(duì)于年齡>70歲的老年患者和/或有合并癥的患者,可以考慮紫杉醇135mg/㎡聯(lián)合卡鉑,小劑量紫杉醇周療/卡鉑周療或卡鉑單藥。4.規(guī)范化維持治療維持治療是指卵巢癌完成既定的手術(shù)或化療達(dá)到最大限度臨床緩解(完全或部分緩解)后繼續(xù)給予治療,目的是延緩復(fù)發(fā),減少耐藥,改善預(yù)后。對(duì)初治卵巢癌維持治療的探索一直在進(jìn)行中。隨著PARP抑制劑用于卵巢癌一線和復(fù)發(fā)維持治療,顯著延長(zhǎng)患者PFS,改變了卵巢癌的治療模式。目前推薦貝伐和PARP抑制劑用于初治維持治療。4.1哪些患者可以考慮維持治療表3總結(jié)了已發(fā)表的PARP抑制劑用于卵巢癌一線維持治療的大型臨床研究關(guān)鍵入組標(biāo)準(zhǔn)及主要結(jié)果,結(jié)合各研究結(jié)果,2020年V1版NCCN卵巢癌指南推薦初治II~IV期經(jīng)手術(shù)和/或含鉑化療達(dá)到CR/PR患者行維持治療。4.2不同狀態(tài)患者的維持治療獲益情況2018年和2019年的ESMO會(huì)議相繼公布了PARP抑制劑用于初治晚期卵巢癌維持治療的奧拉帕利SOLO1,尼拉帕利PRIMA,奧拉帕利聯(lián)合貝伐PAOLA1研究,不同生物標(biāo)記物獲益程度不同。BRCA突變患者,奧拉帕利或尼拉帕利單藥維持和奧拉帕利+貝伐聯(lián)合方案(化療聯(lián)合貝伐)均獲益。BRCA野生型/HRD陽(yáng)性,尼拉帕利單藥和奧拉帕利+貝伐聯(lián)合均獲益。對(duì)于HRD-,尼拉帕利和貝伐單藥有PFS獲益。SOLO1和PRIMA研究分層分析顯示,化療后CR和PR患者使用PARP抑制劑單藥維持治療均有獲益[28, 29]。對(duì)于III期PDS后R0的患者,PARP抑制劑維持治療能顯著獲益;而且IV期、III期PDS非R0的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高,維持治療同樣明顯獲益,更需要維持治療。4.3維持治療FDA獲批情況及指南推薦2018年12月、2020年4月、2020年5月FDA分別批準(zhǔn)奧拉帕利(僅BRCA突變)、尼拉帕利(不考慮生物標(biāo)記物狀態(tài))、奧拉帕利聯(lián)合貝伐(僅HRD陽(yáng)性)用于初治含鉑化療達(dá)到CR/PR的上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者的維持治療。目前NCCN卵巢癌指南推薦的初治維持治療方案包括:PARP抑制劑單藥、貝伐、奧拉帕利+貝伐4.4選擇維持治療方案需要考慮的因素初治卵巢癌患者選擇維持治療藥物,需要考慮獲益程度、安全性和便利性。獲益程度方面,前述內(nèi)容已提及。安全性方面,PARP抑制劑的常見不良反應(yīng)為乏力、胃腸道反應(yīng)、血液學(xué)毒性,可通過(guò)暫停服藥并對(duì)癥處理或劑量調(diào)整來(lái)進(jìn)行管理;貝伐珠單抗的常見不良反應(yīng)為出血、高血壓、腸穿孔,長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致血管不可逆器質(zhì)性損傷。便利性方面,PARP抑制劑為口服給藥,極大的提高了患者的便利性,而貝伐珠單抗為靜脈輸注,且必須在化療期間開始使用。4.5開始使用和維持時(shí)間目前推薦初治含鉑化療后,達(dá)到CR/PR,患者體能狀態(tài)和血象恢復(fù)后可以開始PARP抑制劑維持治療。在臨床研究中維持治療開始和維持時(shí)間具有一定的參考意義。SOLO1研究中,化療結(jié)束后8周內(nèi)開始使用,奧拉帕利維持2年后若無(wú)疾病證據(jù)可停藥[28];PRIMA研究中,化療結(jié)束后12周內(nèi)開始使用,尼拉帕利維持3年或至疾病進(jìn)展[29];PAOLA1研究中,化療結(jié)束后9周內(nèi)開始使用,奧拉帕利應(yīng)用時(shí)間為2年或至疾病進(jìn)展,貝伐包括化療期間連用共15個(gè)月[30]。5.規(guī)范化隨訪NCCN卵巢癌指南推薦晚期卵巢癌患者在完成初始治療后,每2~4個(gè)月隨訪1次,共2年,然后3~6個(gè)月隨訪1次,共3年,5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括:體格檢查(包括盆腔檢查)、CA125或其它腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)和生化、影像學(xué)檢查等。結(jié)語(yǔ)卵巢癌的規(guī)范化治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。由于卵巢癌獨(dú)特的生物學(xué)行為,使大部分患者無(wú)法進(jìn)行早期診斷,且預(yù)后較差。我們?cè)谧裱改系那疤嵯拢仨氈匾曇?guī)范化治療。初治晚期卵巢癌患者規(guī)范化治療需要“三步走”:追求R0的手術(shù)切除,規(guī)范、足量、及時(shí)的化療,不斷帶來(lái)新突破的維持治療。在規(guī)范化治療的同時(shí)兼顧個(gè)體化治療,并對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行全程管理,在改善療效的同時(shí),減少不良反應(yīng),提高生活質(zhì)量。相信在醫(yī)患共同努力下,卵巢癌的治療療效定會(huì)有進(jìn)一步的提高。2021年04月23日
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張傳濤副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 深部熱療2.1適應(yīng)證適用于除顱內(nèi)腫瘤以外的全身各部位腫瘤:(1)頭頸部腫瘤,較大較深的復(fù)發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤;(2)胸部腫瘤,如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等;(3)腹部腫瘤,如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等;(4)盆腔腫瘤,如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等;(5)其他部位腫瘤,惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等;(6)骨轉(zhuǎn)移瘤。2.2禁忌證2.2.1絕對(duì)禁忌:孕婦和無(wú)自主表達(dá)能力的患者;有器質(zhì)性中樞神經(jīng)疾病、惡病質(zhì)、水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、嚴(yán)重心肺功能不全者;嚴(yán)重感染不能耐受加溫治療者;體內(nèi)有熱積聚金屬置入物和起搏器者;傳染性疾病如活動(dòng)期梅毒和活動(dòng)性結(jié)核等;精神疾病患者;身體感知障礙者;出血傾向者。2.2.2相對(duì)禁忌:伴有神經(jīng)癥狀的腦轉(zhuǎn)移者;冠心?。桓共科は轮具^(guò)厚者;加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者;婦女經(jīng)期。腫瘤熱療中國(guó)專家共識(shí) (2020版)2021年04月20日
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陳鵬舉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 如果一個(gè)罹患結(jié)直腸癌的女患者的肚子有一天大了起來(lái),這不一定是懷孕,也有可能是出現(xiàn)了更糟糕的情況,這時(shí)候就需要警惕卵巢轉(zhuǎn)移的可能。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心三病區(qū)(原結(jié)直腸腫瘤外科)陳鵬舉卵巢轉(zhuǎn)移是女性結(jié)直腸癌患者中相對(duì)少見的轉(zhuǎn)移(胃癌、結(jié)直腸癌病史,影像學(xué)檢查手段以及癥狀體征有助于區(qū)別。卵巢轉(zhuǎn)移有一些不同于常見的肝肺轉(zhuǎn)移的特殊特征:1、卵巢轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療靶向藥物治療不敏感,很難通過(guò)藥物治療去控制卵巢轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展;2、卵巢轉(zhuǎn)移多為雙側(cè),并且伴有腹腔盆腔轉(zhuǎn)移;3、卵巢轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展較快,往往短期內(nèi)(幾個(gè)月)就可能進(jìn)展成為體積巨大的腫瘤,對(duì)患者全身消耗性較大;4、卵巢轉(zhuǎn)移需要手術(shù)干預(yù),切除卵巢轉(zhuǎn)移灶可以顯著改善患者全身狀態(tài),并平均可獲得10個(gè)月的中位生存期延長(zhǎng),即便是合并其他部位的轉(zhuǎn)移,切除卵巢轉(zhuǎn)移灶也可以獲得5個(gè)月的中位生存期延長(zhǎng)。對(duì)于無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移的患者,不建議行預(yù)防性的卵巢切除。預(yù)防性手術(shù)切除的獲益人群不明確,林奇綜合征患者建議預(yù)防性切除。既往的研究表明,預(yù)防性切除卵巢,其中亞臨床病灶的檢出率僅有2%,絕經(jīng)前的患者更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移性卵巢癌,而絕經(jīng)后的患者更容易發(fā)生原發(fā)性卵巢癌。結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移手術(shù)方式要行雙側(cè)附件切除,即便是對(duì)側(cè)卵巢沒有轉(zhuǎn)移征象,也要一并切除。對(duì)于合并腹腔盆腔轉(zhuǎn)移的患者,即便是無(wú)法做到完全切除肉眼可見病灶,盡可能做到減瘤也會(huì)使患者獲益。是否進(jìn)行腹腔熱灌注化療需要結(jié)合患者情況來(lái)決定,腹腔熱灌注化療是否能帶來(lái)生存獲益尚不是特別明確。術(shù)后需要接受輔助化療及靶向藥物治療。切除卵巢后要婦產(chǎn)科咨詢,根據(jù)情況決定激素替代治療。如患者有保留生育功能的意愿,推薦應(yīng)當(dāng)在任何初始治療開始前咨詢生殖醫(yī)學(xué)??漆t(yī)師,以評(píng)估患者是否具備保留生育力的條件,并決定保護(hù)的具體方式。2021年04月05日
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單波兒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 各位患者朋友,大家好,我是腫瘤醫(yī)院的單醫(yī)生,那經(jīng)常有人咨詢我,我有卵巢癌,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)我已經(jīng)都轉(zhuǎn)移了,胸水腹水都有了,我做治療還有意義嗎?那我要告訴大家,卵巢癌和我們常見的其他腫瘤,比如說(shuō)肺癌、肝癌、胃癌不一樣,在卵巢癌病人當(dāng)中,手術(shù)和化療的有機(jī)的結(jié)合能夠給我們的患者帶來(lái)非常好的生存獲益,對(duì)于大多數(shù)的晚期的卵巢癌患者來(lái)講,手術(shù)和化療都是非常必要的。2021年04月04日
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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 我們一直在談卵巢癌的規(guī)范化治療及現(xiàn)在的全程化管理。然而因?yàn)橹T多原因患者有時(shí)候選擇了非專業(yè)性的治療,在她及家屬們覺得病情不好再轉(zhuǎn)而到腫瘤醫(yī)院咨詢或者是希望獲得更好的治療。這種情況可以說(shuō)在每一次的專家門診時(shí)都會(huì)遇到,很普遍存在?,F(xiàn)在我想說(shuō)的是,這靶向藥物維持治療進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍這個(gè)時(shí)代下,提醒大家一件事:如此的治療可能是既讓病人受苦了,又要浪費(fèi)錢了 看到圖片提示了嗎?所有享受醫(yī)保報(bào)銷政策的復(fù)發(fā)卵巢癌服用PARPi藥物必須是鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者。 我繼續(xù)舉例解釋一下這個(gè)政策吧 如果一個(gè)卵巢癌復(fù)發(fā)了,敏感性復(fù)發(fā),在A處治療,經(jīng)過(guò)一系列的治療發(fā)現(xiàn)病情控制不了,再轉(zhuǎn)到我這里治療,這時(shí)候診斷就是“卵巢癌復(fù)發(fā)治療未控”,然后根據(jù)病情選擇方案,即使繼續(xù)選擇了合適劑量的鉑治療有效控制了病情,達(dá)CR或PR;即使基因檢測(cè)是BRCA1/2陽(yáng)性,根據(jù)目前的政策服用PARPi藥物都必須是自費(fèi)。 這樣的病人在臨床上是存在的,在我目前診治剛結(jié)束的一位患者就是如此,她是卵巢癌復(fù)發(fā)外院治療后轉(zhuǎn)到我這里治療,滿腹腔腫瘤及腹水、腫瘤指標(biāo)高,經(jīng)過(guò)多美素+鉑方案治療后病情控制很好,BRCA2陽(yáng)性,現(xiàn)在維持治療審核只能是自費(fèi)服用(后續(xù)有時(shí)間我會(huì)分享上傳她的病歷)。 對(duì)于這樣的患者、復(fù)發(fā)外院治療未控的,我為什么會(huì)仍然選擇含鉑的治療方案并在臨床中看到明顯療效的呢?原因主要是分析既往治療認(rèn)為存在化療方案的選擇及藥物劑量等方面可能存在一些不滿意的地方,因此可能足劑量選擇有效。 所以說(shuō)選擇專業(yè)的治療在現(xiàn)在醫(yī)保政策下是非常重要的2021年03月27日
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程靜新主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 專家簡(jiǎn)介:程靜新,主任醫(yī)師,教授,醫(yī)學(xué)博士,博士生導(dǎo)師,同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院婦科主任,婦產(chǎn)科教研室主任。從事婦科腫瘤專業(yè)30余年,致力于婦科腫瘤規(guī)范化診療、微創(chuàng)治療及保留生育及生理功能治療的研究。64歲的樂阿婆退休后一直賦閑在家,平時(shí)沒事搓搓麻將,跳跳廣場(chǎng)舞,逗逗孫子,享受兒孫承歡膝下的天倫之樂,生活過(guò)得是有滋有味。兩年前,樂阿婆一曲廣場(chǎng)舞結(jié)束后突然感覺胸悶,休息之后緩解。她想可能是自己年紀(jì)大了,沒當(dāng)回事。但漸漸地,她又感覺肚子也不舒服,脹脹的,吃一點(diǎn)飯,就感覺飽了。在老伴兒的勸說(shuō)下她來(lái)到了東方醫(yī)院消化內(nèi)科就診。接診醫(yī)生在聽完樂阿婆的訴說(shuō)之后,給她開了胸部X光檢查和腹部B超檢查。結(jié)果很快出來(lái)了,樂阿婆雙側(cè)胸腔積液,腹腔積液,而且最讓人意想不到的是,她的下腹部有兩個(gè)很大的包塊。這讓樂阿婆難以接受,自己身體一向很好,怎么會(huì)長(zhǎng)這么大的包塊呢?容不得多想,樂阿婆住進(jìn)了消化內(nèi)科病房,開始接受全面的檢查。一系列的檢查下來(lái),樂阿婆的腫瘤標(biāo)志物CA-125和CA19-9明顯升高。婦科超聲提示盆腔大量積液,子宮兩側(cè)囊實(shí)性腫塊(實(shí)性為主)。胃腸鏡檢查無(wú)明顯異常。病理科醫(yī)生在她的腹腔穿刺液中找到了癌細(xì)胞。簡(jiǎn)直是晴天霹靂。一貫樂觀向上的樂阿婆忍不住掉下來(lái)了眼淚,她問(wèn)老天爺,為什么偏偏是我?為什么?但現(xiàn)實(shí)終究還得面對(duì)。為了不讓家人難受,樂阿婆抹掉眼淚,開始積極配合醫(yī)生的治療。經(jīng)過(guò)婦科醫(yī)生會(huì)診之后,樂阿婆被轉(zhuǎn)入婦科病房進(jìn)一步治療。程靜新主任在詳細(xì)詢問(wèn)樂阿婆病史、仔細(xì)翻閱她的病例資料,并做了體格檢查之后,考慮樂阿婆為“卵巢惡性腫瘤”。完善相關(guān)檢查后,程主任帶領(lǐng)她的團(tuán)隊(duì)為樂阿婆實(shí)施了“全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)+盆腔淋巴結(jié)+闌尾切除術(shù)”。手術(shù)非常成功。術(shù)后病理結(jié)果提示雙側(cè)卵巢漿液性腺癌。術(shù)后樂阿婆接受紫杉醇+卡鉑靜脈化療8次,目前仍在密切隨訪中。令人傷心的是像樂阿婆這樣的卵巢癌病人,婦科病房還有很多。她們起初沒什么癥狀,一旦發(fā)現(xiàn)大多已經(jīng)是卵巢癌晚期了。下面由東方醫(yī)院婦產(chǎn)科王國(guó)增醫(yī)師為你揭開卵巢癌的神秘面紗。1.什么是卵巢癌呢?卵巢癌是最常見的一種卵巢惡性腫瘤,組織學(xué)類型分為漿液性癌、黏液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌和移行細(xì)胞癌。由于卵巢位于女性盆腔深部,早期病變不易發(fā)現(xiàn),晚期病例也缺乏有效的治療手段,因此卵巢癌致死率居?jì)D科惡性腫瘤首位,已成為嚴(yán)重威脅婦女生命和健康的主要腫瘤。卵巢癌是臭名昭著的無(wú)聲殺手,被稱為“沉默的腫瘤”。因早期無(wú)特異癥狀,診斷非常困難,70%~75%的卵巢癌診斷時(shí)已處于晚期。像樂阿婆這樣的病人,先是出現(xiàn)胃腸道癥狀(納差、腹脹),等明確診斷后已經(jīng)出現(xiàn)腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.如何篩查卵巢癌?有人提出了癥狀指數(shù)(symptom index, SI),SI陽(yáng)性是指在一年之內(nèi)出現(xiàn)的盆腔痛、腹痛、腹圍增加、腹脹、早飽感及食欲下降在內(nèi)的6個(gè)癥狀中的任一癥狀,且一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)12次以上者。也有人建議CA-125聯(lián)合陰道超聲檢查篩查,但并未降低卵巢癌的死亡率。相反,假陽(yáng)性的結(jié)果常迫使患者手術(shù),帶來(lái)不必要的傷害。由于卵巢癌發(fā)病率低,目前尚無(wú)行之有效的篩查方法。所以美國(guó)所有學(xué)會(huì)都反對(duì)卵巢癌的普查。3.卵巢癌有什么臨床表現(xiàn)?卵巢癌早期常無(wú)癥狀。晚期可有腹脹、腹部包塊及腹水、胸水引起的癥狀。年齡40歲~60歲、卵巢功能障礙和胃腸道癥狀,被稱為“卵巢癌三聯(lián)征”。4.如何診斷卵巢癌?初步診斷根據(jù)年齡、病史、盆腔腫物、尤其腹水來(lái)決定。影像檢查(超聲及CT)和腫瘤標(biāo)志物根據(jù)臨床情況而定。確診多要等到手術(shù)以后。腫瘤標(biāo)志物:CA-125是一種糖蛋白,升高見于80%以上的卵巢癌。但CA-125并無(wú)特異性。其他惡性腫瘤(子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌)和良性疾?。ㄗ訉m內(nèi)膜異位癥、肝硬化和盆腔炎性疾?。┮部梢餋A-125升高。HE4是一種新的卵巢癌腫瘤標(biāo)志物。88%的卵巢癌患者會(huì)出現(xiàn)HE4升高。HE4與CA-125聯(lián)合應(yīng)用,大大增加了卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。5.如何治療?對(duì)大多數(shù)卵巢癌患者,手術(shù)是治療的第一步。手術(shù)步驟包括系統(tǒng)地探查腹腔,吸取腹水或腹腔沖洗液做細(xì)胞學(xué)檢查,檢查并活檢膈下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、腹部及盆腔腹膜,切除全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜和闌尾,盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除,清除所有可見的癌癥病灶。術(shù)后基于分期,高?;颊咝枰o助化療。化療開始時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人恢復(fù)情況,一般在術(shù)后2~4周開始。一線化療鉑類包括順鉑和卡鉑??ㄣK副作用小,靜脈化療常用卡鉑。腹腔內(nèi)化療目前用順鉑。紫杉類包括紫杉醇和多西他賽。紫杉醇的神經(jīng)性副作用大,引起肌肉疼痛和無(wú)力。多西他賽常導(dǎo)致骨髓抑制,過(guò)敏反應(yīng)和惡心嘔吐。6.怎樣隨訪?詳細(xì)的病史和體格檢查是卵巢癌隨訪中最重要的一部分。復(fù)發(fā)征象包括盆腔疼痛、飽脹感、肚脹、梗阻、消瘦和乏力。術(shù)后1~2年內(nèi)每2~4個(gè)月一次,術(shù)后3~5年內(nèi)每3~6個(gè)月一次,5年后每年一次。2021年03月21日
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