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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,即為乳糜漏。婦科常常發(fā)生在惡性腫瘤淋巴清掃后。手術(shù)范圍越大，切除的淋巴結(jié)越多，則造成的損傷可能越多，發(fā)生乳糜漏的幾率越大。典型表現(xiàn)為無(wú)痛性進(jìn)行性腹脹，部分患者可出現(xiàn)呼吸抑制。病程長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良等。有少數(shù)患者可表現(xiàn)為急腹癥，由于急性乳糜性腹膜炎所致。 若乳糜液三酰甘油含量超過(guò)110 mg/dl或?yàn)檠獫{中的2～8倍，蛋白質(zhì)含量超過(guò)3 g/dl，則可診斷為乳糜漏。蘇丹Ⅲ染色見(jiàn)富含脂肪顆粒及淋巴細(xì)胞，高度提示發(fā)生乳糜漏。 婦科惡行腫瘤術(shù)后往往會(huì)腹部放置引流管，引流情況若診斷有乳糜漏者，可持續(xù)引流，注意保持引流管通暢，觀察引流液顏色、量等相關(guān)信息。通過(guò)引流可以緩解腹脹、腹痛等臨床癥狀，也可以提供疾病進(jìn)展的情況。若術(shù)后未放置引流管但是高度懷疑為乳糜漏，可行診斷性穿刺并置管引流。對(duì)于發(fā)生乳糜漏的患者可以采用高蛋白、低脂肪、中鏈脂肪酸的飲食策略。當(dāng)引流液量高于100 ml/d時(shí)，或者通過(guò)飲食調(diào)整失敗時(shí)可以采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)時(shí)腸道得到充分休息而減少淋巴液的生成，從而減少乳糜漏的產(chǎn)生量，促進(jìn)乳糜漏的恢復(fù)。飲食調(diào)整過(guò)程中可以常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物，減少腸道對(duì)脂類物質(zhì)的攝入、降低胸導(dǎo)管三酰甘油含量及減弱淋巴管道流動(dòng)，通過(guò)減少胃腸及胰腺分泌、抑制腸道肌肉活動(dòng)、延緩腸道吸收、減少內(nèi)臟血流，進(jìn)一步減少淋巴液產(chǎn)生。當(dāng)保守治療2周后無(wú)效或引流量超過(guò)1000 ml/d 達(dá)5 d以上，應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)前可行淋巴管造影確定瘺口位置，術(shù)中也可行造影獲得更多信息，首選漏口加固縫扎；當(dāng)無(wú)法行漏口縫扎的情況下，可考慮行栓塞術(shù)或分流術(shù)。2020年07月12日
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張平主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 卵巢癌不容易早期發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵缙跊](méi)有癥狀。那些早期患者往往是體檢發(fā)現(xiàn)卵巢增大或卵巢上有腫瘤，或當(dāng)作良性腫瘤開(kāi)進(jìn)去才發(fā)現(xiàn)是惡性的。 如果在術(shù)前高度懷疑是卵巢癌，目前專家共識(shí)還是開(kāi)腹手術(shù)比較合適。 因?yàn)樵缙诼殉舶┯?0%的患者會(huì)有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，并且部位比較高，有時(shí)候會(huì)達(dá)到腎血管水平，這樣一般的醫(yī)生在腔鏡下很難做到完美切除這個(gè)部位的淋巴結(jié)。 目前在國(guó)際上只有回顧性資料表明腹腔鏡可以做這個(gè)手術(shù)，但會(huì)不會(huì)影響到生存率，也就是腹腔鏡手術(shù)治療效果是不是比開(kāi)腹好，還沒(méi)有定論。2020年07月12日4394
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 今天的手術(shù)前，和家屬溝通了，告知實(shí)性包塊，而且有陰道排液等不同尋常事件，惡性可能有的，雖然腫瘤指標(biāo)都正常！先微創(chuàng)看到子宮和卵巢都沒(méi)問(wèn)題，但輸卵管增粗，血管豐富，黏連！感覺(jué)就不大好！術(shù)中快速病理結(jié)果真是癌，是比較少見(jiàn)的輸卵管腺癌，也算早期吧，對(duì)側(cè)沒(méi)有癌！我們就進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)，又多做了2.5小時(shí)的擴(kuò)大范圍手術(shù)，真是累，沒(méi)辦法，惡性程度都高，復(fù)發(fā)快，希望能化療后，靶向治療后，生命不息??！本來(lái)，下午附二院朱主任有請(qǐng)吃飯，術(shù)后回到病房七點(diǎn)半了，還有昨天的卵巢癌，疼痛發(fā)熱，我也無(wú)心去吃飯了！患者不穩(wěn)定，就不要出去吃飯了！對(duì)癥處理后，兩個(gè)癌癥患者恢復(fù)正常了體溫，脈氧飽和度。我也才回家～！小兒子幾天沒(méi)見(jiàn)了～！2020年06月12日1698
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 十點(diǎn)剛到家，洗個(gè)澡，做完手術(shù)已經(jīng)不容易了，但還堅(jiān)持要，寫點(diǎn)感受??！今天的手術(shù)是卵巢癌復(fù)發(fā)，術(shù)前全身pet ct 提示有肝臟，腹主動(dòng)脈旁，恥骨下支，三個(gè)地方的轉(zhuǎn)移！按照國(guó)際最新研究，只要體力可以的，估計(jì)能切除的，那么這個(gè)二次手術(shù)患者是能夠延長(zhǎng)生命和較好預(yù)后的！所以，經(jīng)過(guò)科室討論，下午還是在骨科，普外科主任的協(xié)同下，做了不同部位的病灶切除，比較順利，但耗費(fèi)時(shí)間很長(zhǎng)，達(dá)六個(gè)多小時(shí)呢！真是累人??！打個(gè)比方，你是士兵站崗六小時(shí)，或者連續(xù)逛街掃貨六小時(shí)，打麻將坐著玩六小時(shí)，都要體力和精力付出！勸各位子女不要入坑學(xué)醫(yī)！2020年06月11日1941
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吳濤主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 卵巢癌極為兇險(xiǎn)，今天給大家分享下卵巢癌的知識(shí)。卵巢和子宮形影不離，卵巢和子宮都是女性特有的，是孕育生命的器官。認(rèn)識(shí)卵巢之前我們先來(lái)了解一下子宮。陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科吳濤子宮位于下腹部中間位置，是一個(gè)倒三角形。未孕女性的子宮大概是一個(gè)拳頭的大小，自己無(wú)法觸及，但是有非常好的伸縮性，在孕晚期，子宮幾乎占據(jù)了整個(gè)腹腔，凸出體表。子宮有兩個(gè)最重要的作用 孕育胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)。其他的時(shí)間，雖然子宮也會(huì)發(fā)生一些變化，但是基本處于閑置狀態(tài)。卵巢正常女性有兩個(gè)卵巢，分別位于子宮的左右兩側(cè)，正常育齡女性的卵巢的大小大概是4cmx3cmx1cm，比子宮的一半大一點(diǎn)，差不多接近本人的拇指大小，藏在腹腔深處。與雙側(cè)輸卵管相鄰。所以我們把兩側(cè)的卵巢和輸卵管統(tǒng)稱為“雙附件”。卵巢，顧名思義，就是卵子的巢穴，產(chǎn)生卵子的場(chǎng)所。我們都知道卵子和精子結(jié)合形成受精卵，受精卵在子宮中發(fā)育成胚胎，十月懷胎，瓜熟蒂落，鮮活的生命便來(lái)到人間。每一個(gè)女性， 當(dāng)你還是一個(gè)新生兒的時(shí)候體內(nèi)已經(jīng)有大概200萬(wàn)個(gè)卵母細(xì)胞了，注意是卵母細(xì)胞。這些卵母細(xì)胞正是卵子的前體。到了青春期，月經(jīng)初潮，生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育成熟，這200萬(wàn)個(gè)卵母細(xì)胞就只剩下40萬(wàn)個(gè)了。這些卵母細(xì)胞儲(chǔ)存在卵巢中，是我們卵子的原始庫(kù)存。每次生理周期，都會(huì)有一批卵泡受到召集，開(kāi)始發(fā)育。發(fā)育到一定程度的時(shí)候，有一個(gè)卵泡脫穎而出，它的個(gè)頭明顯比其他的卵泡要大，我們叫它優(yōu)勢(shì)卵泡。優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)后，其他的小卵泡就退位讓賢，而優(yōu)勢(shì)卵泡則繼續(xù)發(fā)育，長(zhǎng)大，成熟，破裂。隨著成熟卵泡的破裂，里面的卵子排出卵巢，進(jìn)入了腹腔，被輸卵管拾起來(lái)進(jìn)入輸卵管。在那里，卵子與精子相遇后就會(huì)形成受精卵，孕育生命。女性有兩個(gè)卵巢，為何一般每月只排一個(gè)卵？一般來(lái)說(shuō)，左右兩邊的卵巢會(huì)輪流排卵。也就是說(shuō)這個(gè)月左邊的卵巢排卵的話，下個(gè)月一般則會(huì)輪到右邊的卵巢排卵。通過(guò)上面的過(guò)程，我們可以知道，卵子可是實(shí)實(shí)在在的不可再生資源，庫(kù)存有限，排一個(gè)少一個(gè)。我們每個(gè)人都會(huì)休息，但卵巢則是一年365天無(wú)休，除了定期排卵，還忙碌地分泌著性激素，相當(dāng)于女性生殖系統(tǒng)的指揮官。健康的卵巢每天產(chǎn)生著性激素 包括雌激素，孕激素，雄激素等。是的，女性體內(nèi)也會(huì)有雄激素，對(duì)女性的肌肉，骨骼，毛發(fā)，體能都有著重要影響。卵巢產(chǎn)生的這些性激素通過(guò)血液散布到我們身體的各個(gè)角落，作用在各個(gè)器官，使女性乳房飽滿，皮膚細(xì)膩，頭發(fā)有光澤。排卵和分泌激素可不是獨(dú)立行為，各干各的，兩者是緊密聯(lián)系，精準(zhǔn)調(diào)控的，在卵泡形成的不同階段，性激素的水平是動(dòng)態(tài)變化的，雌孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)有調(diào)控作用。月經(jīng)期間的內(nèi)膜周期性增厚和脫落主要依靠雌激素和孕激素的周期性改變，月經(jīng)的前半段雌激素逐漸增加，導(dǎo)致內(nèi)膜不斷增厚，直到排卵期的到來(lái)，排卵后，雌激素水平走低，這個(gè)時(shí)候因?yàn)槁雅菰谂怕押笮纬牲S體，黃體分泌孕酮，維持內(nèi)膜的厚度，為受精卵著床做準(zhǔn)備，如果遲遲沒(méi)著床，黃體一看這回又沒(méi)戲了，就灰溜溜的萎縮了，體內(nèi)的激素水平徹底崩盤，內(nèi)膜開(kāi)始脫落了，形成月經(jīng)。年輕女性， 肥胖，雄激素增多，會(huì)抑制排卵，如果卵巢只形成很多小卵泡，但沒(méi)有優(yōu)勢(shì)卵泡形成及排除，群龍無(wú)首的狀態(tài)，就會(huì)導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生，另外，沒(méi)有排卵，孕激素也會(huì)減少，過(guò)多的雌激素刺激子宮內(nèi)膜瘋狂生長(zhǎng)，還容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的病變。這就是多囊卵巢綜合癥的表現(xiàn)。對(duì)卵巢功能有初步了解后，我們言歸正傳，談?wù)劼殉舶?。卵巢癌就是卵巢上長(zhǎng)了癌細(xì)胞。人體很多臟器表面都有腹膜覆蓋，但卵巢例外，卵巢表面無(wú)被覆腹膜，卵巢由表面的皮質(zhì)和里面的髓質(zhì)構(gòu)成，皮質(zhì)里有卵泡，黃體等組成，髓質(zhì)有滋養(yǎng)卵巢的血管神經(jīng)構(gòu)成。所以，卵巢癌按照部位上分為，上皮來(lái)源的卵巢癌，和生殖細(xì)胞來(lái)源的卵巢癌，以及卵巢間質(zhì)起源的卵巢癌，其中上皮性卵巢癌最多見(jiàn)，70%以上都是上皮性卵巢癌，多見(jiàn)于中老年人，而卵巢生殖細(xì)胞來(lái)源的癌，多見(jiàn)于青少年，下面主要討論上皮性卵巢癌。沉默殺手—Silent Killer相比乳腺癌、宮頸癌，人們對(duì)于卵巢癌這個(gè)“腫瘤君”比較陌生。如今國(guó)家大力推行“兩癌”篩查，乳腺癌和宮頸癌的治療和排查已經(jīng)相當(dāng)先進(jìn)，治愈率也很高，相反，卵巢癌，卻危險(xiǎn)的多得多。可以說(shuō)在各種婦科癌癥中，卵巢癌最為兇險(xiǎn)。在全球，卵巢癌每年新發(fā)病例不到20萬(wàn)。但是，2015年我國(guó)國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)顯示：我國(guó)的卵巢癌每年新發(fā)病例有將近5.3萬(wàn)，也就是說(shuō)，卵巢癌占了全球新發(fā)病例的四分之一。另外，我國(guó)惡性腫瘤整體的治療效果已經(jīng)在不斷上升，5年生存率已從10年前的30.9%提升到40.5%，將近提高了10%，而卵巢癌5年生存率僅提高0.4%，幾乎無(wú)明顯改善。卵巢癌具有兩個(gè)“最”,三個(gè)“70%”的特點(diǎn)。卵巢癌，在女性生殖系統(tǒng)中最難診斷，也是婦科腫瘤中最惡性的疾病。70%患者發(fā)現(xiàn)卵巢癌時(shí)已是晚期(3 期/4期);70%左右的卵巢癌不能治愈，效果很不理想;約70%是上皮性卵巢癌,2年內(nèi)70%患者復(fù)發(fā)，且面臨多次復(fù)發(fā)。卵巢癌之所以難以診斷，主要是卵巢位于盆腔深處，非常隱蔽。早期卵巢發(fā)生癌變時(shí)，可以沒(méi)有任何癥狀。另外，直至目前為止，也沒(méi)有一種行之有效的方法可以排查出早期的卵巢癌。只有不到百分之二十的卵巢癌是在早期被查出來(lái)的。不像乳腺癌，很多時(shí)候都是患者自己在家自檢便可以查出來(lái)，宮頸癌如果有同房后出血現(xiàn)象，去醫(yī)院做個(gè)婦科檢查，查HPV也很容易發(fā)現(xiàn)。絕經(jīng)后的老年婦女發(fā)現(xiàn)陰道出血，有可能是子宮內(nèi)膜癌。而大多數(shù)卵巢癌患者查出的時(shí)候，已經(jīng)是中晚期了，因?yàn)槁殉脖砻鏌o(wú)腹膜屏障，癌癥特別容易播散至周圍的腸管，肝臟表面等腹腔臟器。所以，對(duì)于卵巢癌，大家叫它silent killer(沉默的殺手)。那么哪些人容易得卵巢癌，是值得考慮的一件事。高危人群：(1)絕經(jīng)后女女性卵巢癌高發(fā)階段在40- -70歲,其中以45歲以上絕經(jīng)前后的中年婦女最為多見(jiàn)。我們知道癌癥就是由一個(gè)一個(gè)異常的癌細(xì)胞構(gòu)成，其實(shí)只要我們活著，細(xì)胞就要分裂新生，無(wú)時(shí)無(wú)刻就面臨著細(xì)胞分裂出錯(cuò)變異成癌細(xì)胞的可能，只是這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而不斷累積，所以年齡是癌癥的主要危險(xiǎn)因素。(2) 遺傳因素經(jīng)常看見(jiàn)一家子有血緣關(guān)系的多個(gè)女性患有卵巢癌。卵巢癌的發(fā)病與易感基因有關(guān)的。約有10%的患者當(dāng)中都存在BRCA1和BRCA2的基因突變。這也就是說(shuō)，存在BRCA1和BRCA2突變的人，有極大的概率患有卵巢癌。目前基因檢測(cè)昂貴，不是常規(guī)檢查，所以不是每一個(gè)女性都需要做基因檢測(cè)來(lái)看看自己是否會(huì)患有卵巢癌。但家里面有女性親屬患有過(guò)卵巢癌的朋友們，這需要重點(diǎn)排查，可以檢測(cè)BRCA基因的情況。另外，家族有腸癌，子宮內(nèi)膜癌的也需要警惕，Lynch綜合征相關(guān)的女性容易發(fā)生遺傳性卵巢癌。(3)未生育女性上面我們介紹了正常卵巢每月是要排卵的，排卵也是要付出一點(diǎn)代價(jià)的，排卵與卵巢癌的發(fā)生密切相關(guān), 這是因?yàn)榕怕堰^(guò)程中，卵巢表面會(huì)產(chǎn)生破口，在再生細(xì)胞分裂，修復(fù)卵巢的小破口過(guò)程中難免有異常修復(fù), 出現(xiàn)細(xì)胞繁殖錯(cuò)誤, 錯(cuò)誤累積，產(chǎn)生致癌性。妊娠及哺乳期,卵巢不排卵, 處于暫時(shí)休息狀態(tài),避免了不間斷的每月排卵, 這是一種保護(hù)作用,減少了卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道每次妊娠將減少10%的卵巢癌發(fā)生危險(xiǎn)率, 故未婚、晚婚、不孕、不育、少育、使用促排卵藥、不哺乳者發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。也有研究報(bào)道做人流，也可能增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。不孕癥婦女服用克羅米芬等促排卵藥12個(gè)周期以上發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍。因此，女性應(yīng)適齡生育，并進(jìn)行母乳喂養(yǎng)嬰兒，可以在一定程度上預(yù)防卵巢癌的出現(xiàn)。性生活時(shí)最好少服用調(diào)經(jīng)藥及避孕藥降低患癌風(fēng)險(xiǎn)。2019年上映姚晨主演的《送我上青云》 ，劇中主角盛男診斷為患卵巢癌，她是一位高知女性，從事高壓力工作，吸煙，未婚未育，這些因素和患癌可能關(guān)系很大。自查我們說(shuō)卵巢癌，尤其是早期卵巢癌，幾乎沒(méi)有典型癥狀，甚至有時(shí)候沒(méi)有婦科癥狀比如月經(jīng)紊亂，陰道出血等不適。但在卵巢癌發(fā)生進(jìn)展過(guò)程中也會(huì)有蛛絲馬跡可尋。(1) 消化道癥狀。說(shuō)起腹脹、腹痛等癥狀，多數(shù)人認(rèn)為是消化系統(tǒng)出了問(wèn)題，幾乎很少人會(huì)把它和卵巢癌聯(lián)系在一起，但實(shí)際上卻是卵巢癌最常見(jiàn)的表現(xiàn)。因?yàn)槁殉采罹优枨粌?nèi)部，用手按壓腹部根本無(wú)法觸摸到腫塊，但隨著瘤子不斷增長(zhǎng)，腫塊會(huì)壓迫腸子，腹水形成進(jìn)而感覺(jué)腹部飽脹，納差，并出現(xiàn)腹痛、腰圍變粗等表現(xiàn)。經(jīng)?？梢杂龅胶芏嗯詫⒏姑洰?dāng)成消化道疾病治療，看了內(nèi)科，再看消化科，甚至是中醫(yī)科，卻很少想到去婦科檢查，最后才發(fā)現(xiàn)是卵巢癌。我診治的第一例卵巢癌，問(wèn)病史就是這種情況，三個(gè)月不想吃飯，腹脹，結(jié)果去體檢發(fā)現(xiàn)大量腹水，就診消化科，進(jìn)一步排查后懷疑卵巢癌才就診我院。因此，如果是45歲以上的女性長(zhǎng)時(shí)間感覺(jué)腹脹可要小心了，最好及時(shí)到婦科檢查一下，以排除卵巢癌的可能。(2)下肢、外陰水腫卵巢癌增大，會(huì)壓迫到盆腔靜脈，血液也會(huì)不暢通，這樣就阻礙了淋巴以及靜脈回流。因?yàn)榱馨偷牟粫硶?huì)導(dǎo)致到下肢、外陰出現(xiàn)水腫的情況。腫瘤壓迫累及腰骶部神經(jīng)、腹膜，會(huì)導(dǎo)致腰酸肚痛。瘤體太大，壓迫膀胱還會(huì)產(chǎn)生尿頻不適。治療：(1) 手術(shù)手術(shù)是卵巢癌的最基本、最重要的治療手段。早期卵巢癌單純手術(shù)切除即可治愈，晚期卵巢癌手術(shù)可最大程度減少瘤灶，緩解癥狀，并為化療奠定基礎(chǔ)。另外卵巢癌的手術(shù)無(wú)特殊限制，特別是初治患者，均應(yīng)得到一次手術(shù)機(jī)會(huì)。已故的著名婦科腫瘤學(xué)家吳葆楨教授曾說(shuō)“卵巢癌手術(shù)的最嚴(yán)重失誤是放棄手術(shù)的努力”。因此，多數(shù)情況下4期卵巢癌評(píng)估后還是可以做手術(shù)的，這和其他癌癥評(píng)估為晚期為手術(shù)禁忌的理念不太一樣。手術(shù)除了降低腫瘤負(fù)荷還能獲取腫瘤組織樣本，通過(guò)對(duì)腫瘤樣本進(jìn)行病理、基因檢測(cè)就可以更深入了解患者卵巢癌的個(gè)體化特征，有利于制定個(gè)體化的治療方案。所以，一些卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)自己晚期，就放棄手術(shù)，只接受化療是一個(gè)很遺憾的誤區(qū)。手術(shù)質(zhì)量與療效直接相關(guān)。其實(shí)，卵巢癌患者的預(yù)后，最主要的影響因子就是第一次手術(shù)后殘余瘤灶的大小。所謂殘余瘤，就是指手術(shù)完畢后沒(méi)有切干凈或者無(wú)法切干凈的腫瘤。殘留灶越小，治療效果越好。晚期卵巢癌的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)的一些臟器表面甚至超過(guò)了盆、腹腔。在晚期患者中，能把癌細(xì)胞徹底清除，做到殘余灶“肉眼不可見(jiàn)”這個(gè)狀態(tài)的，難度很大。因此晚期卵巢癌的手術(shù)常需要普外科甚至胸外科醫(yī)師的參與，才能達(dá)到把腫瘤徹底清除的目的。所以，建議晚期卵巢癌患者一定要去腫瘤專科醫(yī)院或者大型綜合醫(yī)院就診，接受高質(zhì)量的手術(shù)是療效的首要保證?；熓中g(shù)把卵巢癌病灶百分百切除干凈，一點(diǎn)瘤灶不剩，效果最好，但是實(shí)際上又不可能，因?yàn)榘┘?xì)胞很小，即使肉眼看沒(méi)有癌殘留了，顯微鏡下看可能還有殘留的。這些殘留的病灶是日后禍起蕭墻，再次復(fù)發(fā)的根源所在。因此對(duì)于晚期患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)無(wú)法切除的微小癌灶，這個(gè)時(shí)候就需要化療來(lái)掃蕩了，卵巢癌初始常用的化療方案一般是鉑類化療藥加上紫杉醇。一般，卵巢癌初始化療一般都很有效，但治療后很多還會(huì)復(fù)發(fā)，患者就需要再次手術(shù)和化療。靶向治療以前，卵巢癌病人在手術(shù)、化療治療結(jié)束后，基本上就是隨訪，定期復(fù)查，等著復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)之后再化療，再?gòu)?fù)發(fā)，最終對(duì)化療產(chǎn)生耐藥?，F(xiàn)在隨著靶向治療的進(jìn)展，卵巢癌復(fù)發(fā)后有了新的選擇。研究發(fā)現(xiàn)鉑敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌，在治療后，使用PARPi抑制劑奧拉帕利維持治療，奧拉帕利可使這部分的無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間 (PFS，也就是再次復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔)延長(zhǎng)至2倍，疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降65%。可謂正真是復(fù)發(fā)性卵巢癌治療的曙光。在去年2019年11月份奧拉帕利已被納入醫(yī)保，批準(zhǔn)用于我國(guó)鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的維持治療，無(wú)論其是否攜帶BRCA突變(突變的效果更好)。今年這部分患者(鉑敏感復(fù)發(fā)患者在治療后使用奧拉帕利維持治療)已經(jīng)開(kāi)始獲益。另外，如果經(jīng)濟(jì)條件可以，在卵巢癌第一次接受手術(shù)和化療后，就開(kāi)始服用PARPi抑制劑維持治療，避免坐等復(fù)發(fā)的尷尬境地。目前中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局已正式批準(zhǔn)其PARP抑制劑奧拉帕利用于BRCA突變晚期卵巢癌患者的一線維持治療。建議：卵巢癌發(fā)病隱匿，建議早期體檢，早期發(fā)現(xiàn)，獲得最好的治療效果。40歲以后，女性可以每?jī)赡耆フ?guī)醫(yī)院婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行一次檢查，高危人群應(yīng)一年做一次檢查。檢查的內(nèi)容包括：請(qǐng)專業(yè)的婦科醫(yī)生進(jìn)行盆腔內(nèi)診檢查，結(jié)合B超和腫瘤標(biāo)志物CA125/HE4檢查。有卵巢癌家族史的人群，建議檢測(cè)BRCA基因狀態(tài)。如果不幸罹患卵巢癌，也不能灰心，放棄，建議一定要去腫瘤?？漆t(yī)院或者大型綜合醫(yī)院就診，充分評(píng)估病情，接受規(guī)范合適的治療，會(huì)取得理想的效果。參考資料：[1] Ledermann JA. Ann Oncol. 2016 Apr;27 Suppl 1:i40-i44.[2] Cancer Statistics in China, 2015[3]https://m.sohu.com/a/357348458_120051954/[4] NCCN Guidelines Version 1.2018 Ovarian Cancer2020年06月09日2917
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 PARP抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)及其處理 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭PARP抑制劑用藥過(guò)程中，大部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，我們應(yīng)該積極防治不良反應(yīng)的發(fā)生。一 不良反應(yīng)的特點(diǎn)1.一般多見(jiàn)輕度或中度不良反應(yīng)，患者耐受性比化療好；2.大部分不良反應(yīng)出現(xiàn)在服藥前3個(gè)月；3.大部分不良反應(yīng)可以通過(guò)減量、對(duì)癥治療等方法可控制；4.血液學(xué)毒性和胃腸道不良反應(yīng)最常見(jiàn)。5.大部分3～4級(jí)不良反應(yīng)為血液學(xué)不良反應(yīng)，其中10%～15%的患者因不良反應(yīng)而終止用藥，大部分患者可長(zhǎng)期用藥維持治療。 二血液學(xué)不良反應(yīng)使用PARP抑制劑的患者需要定期復(fù)查血常規(guī)，并建議在開(kāi)始用藥的第1個(gè)月內(nèi)每周檢查血常規(guī)。 1.貧血 是使用PARP抑制劑最常見(jiàn)的血液學(xué)不良反應(yīng)，總體發(fā)生率為37%～50%，3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為19%～25%。① 紅蛋白水平降至80～100g/L者，可在監(jiān)測(cè)血常規(guī)的情況下繼續(xù)使用PARP抑制劑；② 血紅蛋白水平＜80g/L者，暫停使用PARP抑制劑，必要時(shí)采用紅細(xì)胞輸注治療，待血紅蛋白水平恢復(fù)至＞90g/L后減量恢復(fù)PARP抑制劑使用，恢復(fù)用藥后每周監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平至平穩(wěn)；③ 如果停藥28d內(nèi)血紅蛋白仍未能恢復(fù)至可用藥水平，或減量至最低劑量仍再次發(fā)生血紅蛋白降至80g/L以下，應(yīng)停止用藥。2.血小板減少 血小板減少的發(fā)生率為14%～61%，3～4級(jí)血小板減少的發(fā)生率為1%～34%。①血小板計(jì)數(shù)＜100109/L者，暫停使用PARP抑制劑，待血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至100109/L以上，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)的最低值決定恢復(fù)使用PARP抑制劑的劑量：如血小板計(jì)數(shù)最低值為（75～100）109/L，可原劑量恢復(fù)PARP抑制劑使用；如血小板計(jì)數(shù)最低＜75109/L，或2次以上發(fā)生血小板計(jì)數(shù)＜100109/L，減量恢復(fù)PARP抑制劑使用，每周監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)至平穩(wěn)；②必要時(shí)給予促血小板生成素等治療；③如果停藥28 d內(nèi)血小板計(jì)數(shù)仍未能恢復(fù)至可用藥水平，或減至用藥最低劑量仍再次發(fā)生血小板減少，停止用藥；④對(duì)體重＜77kg（尤其是＜58kg）或血小板計(jì)數(shù)＜150109/L的患者，建議尼拉帕利的初始劑量為200mg/d。 3.中性粒細(xì)胞減少 也是常見(jiàn)的血液學(xué)不良反應(yīng)，總發(fā)生率為18%～30%，其中4%～20%為3～4級(jí)不良反應(yīng)。①中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降至（1.5～2.0）109/L，在監(jiān)測(cè)血常規(guī)的情況下可繼續(xù)使用PARP抑制劑；②中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5109/L，暫停使用PARP抑制劑，必要時(shí)使用粒細(xì)胞刺激因子等藥物治療。待中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至1.5109/L以上，減量恢復(fù)PARP抑制劑使用，恢復(fù)用藥后每周監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞水平至平穩(wěn)；③如果停藥28d內(nèi)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)仍未恢復(fù)至可用藥水平，或減至用藥最低劑量仍再次發(fā)生中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低至1.5109/L以下，應(yīng)停止用藥。 三非血液學(xué)不良反應(yīng)1. 胃腸道不良反應(yīng) 惡心是最常見(jiàn)的胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)生率為70%～76%。其他常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)包括便秘、嘔吐和腹瀉。1～2級(jí)不良反應(yīng)多見(jiàn)，僅3%～4%的患者發(fā)生3～4級(jí)不良反應(yīng)。①告知患者發(fā)生惡心等胃腸道癥狀的可能性較大，給患者合理的預(yù)期；②對(duì)癥治療，可以參照細(xì)胞毒藥物化療引起胃腸道不良反應(yīng)的管理，可使用胃腸動(dòng)力藥、5-羥色胺受體拮抗劑等止吐藥物，必要時(shí)在睡前30～60min服用止吐藥物，注意服用奧拉帕利時(shí)應(yīng)避免使用阿瑞匹坦（CYP3A4抑制劑），PARP抑制劑在睡前服用有助于減少惡心的發(fā)生；③暫停PARP抑制劑用藥及減量：CTCAE 2級(jí)以上不良反應(yīng)經(jīng)治療后未能緩解，或出現(xiàn)3級(jí)以上不良反應(yīng)，需暫停PARP抑制劑用藥，直至不良反應(yīng)降至1級(jí)或緩解，恢復(fù)PARP抑制劑用藥時(shí)要考慮減量（特別是第2次暫停用藥后）。PARP抑制劑劑量已降至最低、不良反應(yīng)癥狀仍持續(xù)的患者要停止用藥。 2.疲勞 疲勞是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，59%～69%使用PARP抑制劑的患者有疲勞癥狀，大部分為1～2級(jí)癥狀，3級(jí)以上的疲勞癥狀發(fā)生率不足3%。① 患者合理的預(yù)期，告知可能發(fā)生的疲勞癥狀；② 對(duì)癥治療，必要的鎮(zhèn)痛、抗抑郁治療，可給予精神興奮劑（如哌甲酯）；③ 非藥物干預(yù)，認(rèn)知行為療法和營(yíng)養(yǎng)咨詢；④ 如果疲勞仍然持續(xù)，出現(xiàn)CTCAE 2級(jí)以上不良反應(yīng)，且處理后無(wú)法緩解，或出現(xiàn)3級(jí)以上不良反應(yīng)，應(yīng)暫停用藥。待癥狀改善后原劑量或減量（特別是第2次暫停用藥后）繼續(xù)用藥。對(duì)于劑量已減至最低、疲勞癥狀仍難以控制的患者要考慮停止用藥。3.其他不良反應(yīng) 3種PARP抑制劑均有頭痛（18%～25%）和失眠（6%～24%）的報(bào)道，但這些癥狀通常較輕微。呼吸道不良反應(yīng)包括呼吸困難、鼻咽炎、咳嗽。心血管不良反應(yīng)包括高血壓、心動(dòng)過(guò)速和心悸，主要見(jiàn)于NOVA研究中使用尼拉帕利的患者。臨床研究中使用盧卡帕利和奧拉帕利后有部分患者出現(xiàn)血清肌酐水平升高。其他報(bào)道的不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛和背痛，使用盧卡帕利后出現(xiàn)皮膚光敏反應(yīng)、瘙癢癥、皮疹和外周水腫等。上述大多數(shù)癥狀并不嚴(yán)重，對(duì)癥處理可緩解。2020年06月06日5953
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 對(duì)曾經(jīng)接受過(guò)二線以上化療的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，后期治療非常困難。因?yàn)榻?jīng)過(guò)多次化療后，患者的一般狀況都比較差，對(duì)化療藥物反應(yīng)耐受了，藥物也不敏感，而且可供臨床選擇的有效藥物較少。PARP抑制劑問(wèn)世后，因?yàn)槠涠拘暂^小，相對(duì)于化療藥物，其用于后線治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。為此類患者提供了新的治療選擇。 一 鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌的治療，積極探索其他治療方案 原則上，對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者應(yīng)該繼續(xù)首選含鉑化療方案，但是其他研究也在進(jìn)行中。 1. SOLO-3研究 應(yīng)用奧拉帕利單藥，治療既往接受了二線及以上化療的BRCA突變鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者，與不含鉑類的化療方案相比，奧拉帕利單藥治療顯著提高了患者的客觀緩解率（ORR），延長(zhǎng)了PFS時(shí)間（13.4個(gè)月∶9.2個(gè)月）。 2. CLIO研究 最新研究結(jié)果顯示，在BRCA野生型鉑敏感復(fù)發(fā)的患者中，與標(biāo)準(zhǔn)治療（卡鉑聯(lián)合多柔比星脂質(zhì)體/吉西他濱）相比，奧拉帕利單藥治療的客觀反應(yīng)率、疾病控制率、中位PFS時(shí)間、中位總生存時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3. QUADRA研究 在尼拉帕利單藥治療既往接受過(guò)三線及以上鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者中，BRCA突變患者的ORR為39%，HRD陽(yáng)性患者的ORR為26%。 4. Study10和ARIEL2研究 盧卡帕利單藥治療既往接受過(guò)二線及以上化療的BRCA突變鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者的ORR達(dá)66%。 基于上述研究證據(jù)，推薦經(jīng)二線及以上化療BRCA突變的鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者可用奧拉帕利單藥治療（2B類推薦）；經(jīng)三線及以上化療HRD陽(yáng)性的鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者可用尼拉帕利單藥治療（2B類推薦）；經(jīng)二線及以上化療BRCA突變的鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者可用盧卡帕利單藥治療（2B類推薦）。二 鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌的治療，選擇其他治療方案 原則上對(duì)于鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌對(duì)含鉑化療方案不再敏感，臨床上一般推薦非鉑化療，但反應(yīng)率不高，多在20%左右。1. Study42研究 對(duì)既往接受三線及以上含鉑化療方案的BRCA突變鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者，給予奧拉帕利治療，ORR達(dá)31.1%。 2.CLIO研究 針對(duì)鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌，奧拉帕利單藥治療組患者的ORR高于化療組（18%∶6%），但尚未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組分析提示BRCA突變型患者較野生型患者獲益較多。 3.QUADRA研究 尼拉帕利單藥治療鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌，BRCA突變患者、HRD陽(yáng)性患者和HRD陰性/未知患者的ORR分別為27%、10%和3%。 4.ARIEL2研究 盧卡帕利單藥治療BRCA突變的鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者的ORR為25%。5.TOPACIO研究 尼拉帕利聯(lián)合帕博利珠單抗治療鉑耐藥復(fù)發(fā)/難治性卵巢癌患者的ORR為18%，治療效果不受BRCA狀態(tài)的影響。 對(duì)鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者，可考慮奧拉帕利單藥治療經(jīng)三線及以上化療的BRCA突變患者（2B類推薦）；盧卡帕利單藥治療經(jīng)二線及以上化療的BRCA突變患者（2B類推薦）；也可考慮尼拉帕利用于三線以上BRCA突變患者（2B類）或聯(lián)合帕博利珠單抗治療（3類推薦）。2020年05月26日3915
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 卵巢癌PARP抑制劑臨床應(yīng)用指南卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌。一 PARP抑制劑目前已知PARP家族包括17個(gè)成員，其中PARP1和PARP2主要通過(guò)堿基切除修復(fù)途徑在DNA單鏈斷裂修復(fù)中發(fā)揮重要作用。 PARP抑制劑經(jīng)歷了3次更新?lián)Q代，第3代PARP抑制劑具有活性高、選擇性好等特點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明晚期卵巢上皮性癌患者應(yīng)用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療獲益顯著。1.奧拉帕利（olaparib） 包括片劑和膠囊2種劑型（膠囊劑型未在中國(guó)申報(bào)上市），300mg單次給藥后，半衰期為（14.9±8.2）h。 2.尼拉帕利（niraparib） 膠囊劑型。平均半衰期為36 h。 3.盧卡帕利（rucaparib） 片劑。平均終末半衰期為17～19 h。 4.氟唑帕利（fluzoparib） 膠囊劑型。一線維持治療Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。 獲批情況 目前美國(guó)批準(zhǔn)3種PARP抑制劑、中國(guó)批準(zhǔn)2種PARP抑制劑應(yīng)用于臨床。二 應(yīng)用PARP抑制劑的生物標(biāo)志物 BRCA基因突變或HRD是目前常用的PARP抑制劑應(yīng)用生物標(biāo)志物。 1. BRCA基因檢測(cè) BRCA基因突變是首選的PARP抑制劑敏感生物標(biāo)志物。BRCA基因突變包括胚系突變和體系突變，國(guó)內(nèi)外指南均建議卵巢癌患者在初次病理確診時(shí)即進(jìn)行BRCA基因檢測(cè)。 2. HRD檢測(cè) 他HRR基因，如RAD51、ATM、PALB2、MRE11等損傷或缺失也會(huì)導(dǎo)致HRD，因此HRD作為PARP抑制劑敏感的生物標(biāo)志物已應(yīng)用于臨床。 目前國(guó)內(nèi)HRD檢測(cè)產(chǎn)品尚不成熟。 三 卵巢癌的一線維持治療臨床試驗(yàn)PARP抑制劑作為一線維持治療藥物完成了多項(xiàng)Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，療效顯著，已成為卵巢癌患者一線維持治療的最佳選擇。 1 SOLO-1研究 針對(duì)BRCA1/2基因突變的晚期上皮性卵巢癌患者，在初始治療有效后應(yīng)用奧拉帕利對(duì)比安慰劑進(jìn)行Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。全球數(shù)據(jù)中位隨訪時(shí)間為41個(gè)月，與安慰劑組相比，奧拉帕利組患者復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降70%，兩組患者的3年P(guān)FS率分別為60%和27%，中位復(fù)發(fā)時(shí)間推遲到3年以上。 2.PAOLA-1研究 這是一項(xiàng)Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究表明，在貝伐珠單抗維持治療的基礎(chǔ)上加用奧拉帕利可使BRCA突變/HRD陽(yáng)性患者獲益，但對(duì)BRCA野生型/HRD陰性（雙陰性）患者并無(wú)額外獲益。 3. PRIMA研究 針對(duì)初次減瘤術(shù)未達(dá)到R0切除的晚期EOC患者，在初始治療后應(yīng)用尼拉帕利或安慰劑進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究表明PARP抑制劑用于一線維持治療可使晚期EOC患者全人群有不同程度的獲益。 四 復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療臨床研究1. Study19研究 針對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)患者，Ⅱ期研究顯示，奧拉帕利維持治療組較安慰劑組中位PFS時(shí)間延長(zhǎng)3.6個(gè)月（8.4個(gè)月∶4.8個(gè)月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低65%。本研究初步表明奧拉帕利可使鉑敏感復(fù)發(fā)患者獲益。 2. SOLO-2研究 該研究是針對(duì)BRCA突變的鉑敏感復(fù)發(fā)患者的Ⅲ期臨床研究，與安慰劑對(duì)照組相比，奧拉帕利維持治療組患者中位PFS時(shí)間延長(zhǎng)13.6個(gè)月（19.1個(gè)月∶5.5個(gè)月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低70%。本研究進(jìn)一步證實(shí)奧拉帕利維持治療可以使BRCA突變鉑敏感復(fù)發(fā)患者明顯獲益。 3. NOVA研究 該研究針對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)患者，尼拉帕利維持治療對(duì)比安慰劑組，BRCA胚系突變患者中位PFS時(shí)間延長(zhǎng)15.5個(gè)月（21.0個(gè)月∶5.5個(gè)月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低73%；BRCA野生型/HRD陽(yáng)性患者中位PFS時(shí)間延長(zhǎng)9.1個(gè)月（12.9個(gè)月∶3.8個(gè)月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低62%，BRCA野生型/HRD陰性患者中位PFS時(shí)間延長(zhǎng)3.1個(gè)月（6.9個(gè)月∶3.8個(gè)月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低42%。研究表明尼拉帕利維持治療為不同BRCA和HRD狀態(tài)的鉑敏感復(fù)發(fā)患者帶來(lái)不同程度的生存獲益。4．ARIEL3研究 針對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)患者，盧卡帕利維持治療組患者較安慰劑對(duì)照組中位PFS時(shí)間延長(zhǎng)5.4個(gè)月（10.8個(gè)月∶5.4個(gè)月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低64%。研究結(jié)論與NOVA研究類似。 基于以上臨床研究證據(jù)，對(duì)于含鉑化療方案達(dá)到CR或PR的鉑敏感復(fù)發(fā)患者，原則上均推薦尼拉帕利、奧拉帕利和盧卡帕利維持治療，但獲益程度不同，推薦級(jí)別亦不同，對(duì)BRCA突變患者和BRCA野生型/HRD陽(yáng)性患者為1類推薦，對(duì)BRCA野生型/HRD陰性患者為2B類推薦。2020年05月25日4679
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 PARP抑制劑維持治療，已成為卵巢癌治療的新模式1. 卵巢癌是女性常見(jiàn)的婦科腫瘤，也是死亡率較高的腫瘤，70%的卵巢癌患者，當(dāng)臨床有癥狀而就診時(shí)，大多數(shù)都是ⅢC期，已是臨床局部晚期。2. 卵巢癌首選治療模式是腫瘤細(xì)胞根治術(shù)或者減滅術(shù)，術(shù)后完成以鉑類和紫杉醇類為基礎(chǔ)的化療。3. 雖然大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)常規(guī)初始治療可獲得臨床緩解，但因?yàn)榇_診時(shí)較晚，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率較高，仍有70%的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年生存率不足50%。4. 但是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移后，可以選擇的其他化療藥物和治療方式有限，效果也不理想。5. 應(yīng)用化療藥物進(jìn)行維持治療的臨床療效難以肯定，目前不再推薦臨床應(yīng)用。6. 應(yīng)用抗血管生成藥物貝伐珠單抗維持治療前需與初始化療聯(lián)合應(yīng)用，除高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者外，一般人群的PFS時(shí)間延長(zhǎng)不夠理想。7.多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑的臨床應(yīng)用，為卵巢癌的治療帶來(lái)了希望，一些醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)有力的表明，在初始治療或鉑敏感復(fù)發(fā)治療獲得完全緩解和部分緩解后，應(yīng)用PARP抑制劑，可顯著延長(zhǎng)卵巢癌患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。8. 卵巢癌術(shù)后化療后，應(yīng)用PARP抑制劑維持治療，已成為卵巢癌治療的新模式。2020年05月25日3261
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華逢春主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 卵巢癌8大常見(jiàn)問(wèn)題的集中解答，你一定不能錯(cuò)過(guò)！-中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng) http://www.obgy.cn/fukezhongliu/5a0037f7414f7a53506f16e9復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院PET中心華逢春1、腫瘤標(biāo)記物的臨床疑惑？在臨床中，經(jīng)常見(jiàn)到卵巢癌患者CA125敏感且降幅很好，但CA724、CA199等卻異常升高，這種情況下CA724、CA199并不能反應(yīng)病情，除非是連續(xù)幾次檢查，超過(guò)正常范圍后，還有成倍的上漲，才需要特別關(guān)注。若漿液性卵巢癌患者CA125為陽(yáng)性，則其他的腫瘤標(biāo)記物沒(méi)有太多的臨床價(jià)值。另外特別說(shuō)明一下CA125和HE4。首先，CA125的靈敏度優(yōu)于HE4，因此，CA125更適合作為隨訪和病情變化的參考；而HE4的特異性高于CA125，HE4更適合用于卵巢癌與其他疾病的甄別。雖然CA125更容易反應(yīng)治療效果，但也容易受到良性腫瘤，腹膜炎、腹水、腸炎、肺炎等各類炎癥，甚至心衰、糖尿病、月經(jīng)來(lái)潮等多重因素影響，從而導(dǎo)致出現(xiàn)的假陽(yáng)性。但HE4就很難受到除年齡和絕經(jīng)情況以外的其他因素影響，一旦HE4超過(guò)140，診斷為卵巢癌的特異性非常高。在漿液性、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌中，CA125和HE4是較為敏感的腫瘤標(biāo)記物；在粘液性癌中，較為敏感是CA199。2、化療是否耐藥？一些患者初次化療，CA125沒(méi)降下來(lái)就急了，以為自己對(duì)化療藥物不敏感，但我們都知道第一次化療后的腫瘤標(biāo)記物不總是準(zhǔn)確的，很容易存在大量腫瘤細(xì)胞壞死，進(jìn)入血液，暫時(shí)推高了CA125的現(xiàn)象，很多人第二次化療就能降下去。也有少數(shù)患者，在手術(shù)后的第二次化療后CA125還沒(méi)能降下去，不僅患者真的急了，有些醫(yī)生也有點(diǎn)坐不住了，以為這下沒(méi)跑了，真的是耐藥了。別急，再加測(cè)個(gè)HE4，看看HE4的情況再說(shuō)。因?yàn)橛行┗颊呤中g(shù)后可能會(huì)有上文所提到的炎癥等情況，造成CA125的假陽(yáng)性，這時(shí)候再測(cè)個(gè)HE4，結(jié)合CA125聯(lián)合判斷，對(duì)治療效果評(píng)價(jià)往往會(huì)更加準(zhǔn)確。3、假陽(yáng)性淋巴轉(zhuǎn)移？有些患者，特別是復(fù)發(fā)的患者，去醫(yī)院打化療，本來(lái)影像沒(méi)有淋巴結(jié)腫大，結(jié)果化療后CA125明明降的很好，復(fù)查影像卻出現(xiàn)了腹股溝、腹膜后等淋巴結(jié)節(jié)或腫大，有些醫(yī)生認(rèn)為：“雖然腫瘤標(biāo)記物降了，但是出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移，說(shuō)明病情進(jìn)展了，國(guó)際上都是以影像為準(zhǔn)的?！钡馨瓦@個(gè)器官比較特殊，發(fā)炎或者遭遇免疫攻擊（其實(shí)也是一種“發(fā)炎”）后經(jīng)常會(huì)變大，導(dǎo)致臨床上所見(jiàn)到的假進(jìn)展，所以很多時(shí)候并不是出現(xiàn)新的淋巴轉(zhuǎn)移了，而是之前就有淋巴轉(zhuǎn)移，但是影像沒(méi)看出來(lái)，化療后淋巴病灶受到了有效攻擊，從而導(dǎo)致的變大。比如在使用PD-1的時(shí)候，一些患者用藥后別的地方病灶都小了，敏感腫瘤標(biāo)記物也降了，淋巴轉(zhuǎn)移灶卻變大了，有些時(shí)候是假進(jìn)展。話說(shuō)回來(lái)，有些醫(yī)院在手術(shù)時(shí)不喜歡給病人做淋巴清掃，不是一臺(tái)完整的分期手術(shù)，這個(gè)時(shí)候我們就要額外關(guān)注一下，看看化療后有沒(méi)有淋巴的異常變大，如果有，我們就要仔細(xì)甄別是不是病灶，評(píng)估要不要追加二次手術(shù)。4、術(shù)后可疑包塊？很多患者在術(shù)后沒(méi)多久，復(fù)查超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔里又長(zhǎng)了個(gè)包塊，少數(shù)人還長(zhǎng)的特別快，最快的我見(jiàn)過(guò)3個(gè)月就長(zhǎng)到15厘米的，患者拿到復(fù)查結(jié)果時(shí)大驚失色。先別急，有些人手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)包裹性積液，這很正常，請(qǐng)?jiān)僮鲆粋€(gè)彩超，并結(jié)合敏感腫瘤標(biāo)記物來(lái)判斷。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，包塊多顯示血流信號(hào)，且敏感腫瘤標(biāo)記物會(huì)先上升，如果敏感腫瘤標(biāo)記物化療后降幅很好，并且包塊沒(méi)有明顯的血流信號(hào)，即便出現(xiàn)了新的占位（盡管長(zhǎng)的快），也并不支持復(fù)發(fā)、未控這一結(jié)論。5、何時(shí)進(jìn)行PET/CT檢查？PET/CT是影像學(xué)的一項(xiàng)革命性技術(shù)，這一點(diǎn)毋庸置疑，盡管很貴，但是術(shù)前拍PET/CT很有必要，一方面是看轉(zhuǎn)移情況，確定手術(shù)范圍；另一方面看SUV值，輔助判斷腫瘤活躍度和免疫識(shí)別情況（第二個(gè)方面多數(shù)醫(yī)生不太關(guān)注）。因此術(shù)前拍PET/CT很有意義。但是術(shù)后完全緩解的時(shí)候，瘤子沒(méi)了、腫瘤標(biāo)記物正常，這時(shí)再拍PET/CT就完全沒(méi)有必要了，也根本查不出異常；另外，如果生化復(fù)發(fā)的患者，拍PET/CT拍的早了，也往往發(fā)現(xiàn)不了什么。6、癌癥復(fù)發(fā)的原因和流程？各大頂級(jí)雜志關(guān)于研究癌癥復(fù)發(fā)的論文很多，但是能說(shuō)出個(gè)所以然的很少，對(duì)于術(shù)后病情未控或者短期復(fù)發(fā)的患者，我們能以手術(shù)不干凈、血行轉(zhuǎn)移等來(lái)解釋，但是完全緩解的患者，三五年后依然復(fù)發(fā)的并不少見(jiàn)，這是什么原因呢？首先，我們來(lái)學(xué)習(xí)一下癌癥復(fù)發(fā)的流程?；颊咭坏┗及缭趷盒阅[瘤肉眼可見(jiàn)的那一天起，癌細(xì)胞就會(huì)每天以億為單位，隨著血液飄灑的渾身到處都是，很多時(shí)候，那些擴(kuò)散的癌細(xì)胞并不是沒(méi)有落地扎根，而是剛形成血供，就被無(wú)處不在的腫瘤特異性免疫給消滅掉，如果腫瘤免疫不再監(jiān)控（關(guān)于腫瘤免疫后面會(huì)詳細(xì)講到），患者術(shù)后復(fù)發(fā)絕不會(huì)是寡轉(zhuǎn)移，比如肝轉(zhuǎn)，會(huì)呈現(xiàn)出“滿天星”的特點(diǎn)。惡性腫瘤形成病灶的首要條件就是血供，這也是那些抑制血管生成的靶向藥（阿帕替尼、貝伐單抗等）的作用原理所在。那么問(wèn)題來(lái)了，化療藥和T細(xì)胞大多需要經(jīng)過(guò)血液流通，而很多潛伏著的癌細(xì)胞與血管是有一定距離的，哪怕只有1到2個(gè)細(xì)胞距離，就可能讓化療藥殺不著、T細(xì)胞過(guò)不去，但那些癌細(xì)胞單靠細(xì)胞間擴(kuò)散的營(yíng)養(yǎng)就能長(zhǎng)期存活，這不就麻煩了嘛？畢竟化療不可能打一輩子，靶向藥則更擅長(zhǎng)篩選“耐藥株”，而針對(duì)腫瘤的特異性免疫也可能會(huì)隨著時(shí)間推移而衰竭，癌細(xì)胞在某些特定的情況下（如感染等）可能會(huì)誘發(fā)形成血供，這個(gè)時(shí)候一旦免疫衰竭了，悲劇（復(fù)發(fā)）就因此產(chǎn)生了。因此，在卵巢癌乃至其他實(shí)體瘤的治療中，這些潛伏著的癌細(xì)胞才是手術(shù)后最大的威脅。7、究竟是腹腔化療好還是靜脈化療好？在NCCN指南中，腹化和靜脈同為一線治療，但由于腹化的副作用過(guò)大，因此從患者耐受的角度上考慮，多數(shù)醫(yī)院采用靜脈給藥的方式化療。那么，究竟是腹化好還是靜脈好，為什么？我們要具體情況具體分析。① 腫瘤越大，越適合靜脈化療。大腫瘤需要有充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，需要血管來(lái)運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)，因此靜脈給藥更合適。如果術(shù)后殘留2厘米，腹化效果較差。② 腹水或術(shù)后殘留1厘米的患者，更適合腹化。嚴(yán)重腹水的患者就不必多說(shuō)了，許多患者是由于病灶廣泛種植從而引發(fā)的腹水，這時(shí)候采用腹化效果較好；而鑒于卵巢癌易發(fā)生盆腔播散種植的特點(diǎn)，切凈率越高的患者，采用腹化的方式更容易受益，能將殘留的微小病灶以更高的化療藥物濃度殺滅。有證據(jù)顯示，有些患者能因腹化受益長(zhǎng)達(dá)十年以上。另外，多個(gè)研究結(jié)論均證實(shí)，術(shù)后殘留較小的患者，腹化展現(xiàn)出從“不弱于”到“遠(yuǎn)優(yōu)于”靜脈化療的生存數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)。8、如何向患者解釋“土方”替代治療？身為卵巢癌家屬中略有微名的“土專家”，我接觸過(guò)數(shù)以千計(jì)的患者和家屬，經(jīng)歷過(guò)數(shù)以百計(jì)的各類“奇幻”治療手段的“洗禮”，不夸張的說(shuō)，我比多數(shù)醫(yī)生都更清楚婦科腫瘤患者和家屬的無(wú)知和淺薄——婦科腫瘤患者和家屬的專業(yè)性是各類癌種中最低的（對(duì)，你沒(méi)看錯(cuò)，不是之一，而是最低）。“中藥”“偏方”“麥苗汁”是婦科病友們孜孜以求的“老三樣”，而青龍衣、楊桃根、蟲草、電療、艾灸針灸拔罐、水果蔬菜泥、堿性食物、蝎子蜈蚣、無(wú)極限等保健品……各類“治癌神器”更是數(shù)不勝數(shù)，能跟您講上三天三夜。那么我們?nèi)绾蜗蚧颊呓忉屵@些稀奇古怪、腦洞大開(kāi)的奇葩治療呢？我們應(yīng)首先承認(rèn)，無(wú)論是什么癌，都有極少數(shù)患者存在自愈的情況，那么，自愈的患者在某個(gè)階段吃了X藥、練了X功、信了X教，就能視為治療癌癥的有效途徑了么？顯然不能。我們可以跟患者打個(gè)比喻：某日，三毛吃了個(gè)饅頭，結(jié)果當(dāng)日有雨；次日，三毛又吃了個(gè)饅頭，結(jié)果當(dāng)日再次有雨。因此，三毛得出結(jié)論，想求雨，吃饅頭。在歡笑之余，我們可以借機(jī)建議患者：根據(jù)本院數(shù)十年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，癌癥的治療應(yīng)該遵循以下次序——1、西醫(yī)；2、中醫(yī)；3、氣功；4、食療；5、保健品；6、巫醫(yī)；7、跳大神。讓患者切記，千萬(wàn)不要搞亂了順序。2020年05月23日2628
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