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向禮兵主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 卵巢癌容易并發(fā)下肢靜脈血栓和肺栓塞，給卵巢癌的治療帶來較大的困難和風險，好比“雪上加霜”。 血栓發(fā)生時有哪些表現呢？大部分患者可能沒有明顯感覺，只是手術前檢查血的一項指標D-二聚體明顯升高，通過彩超或肺CTA發(fā)現下肢血栓或肺血管的血栓。部分患者可能出現某一個下肢腫脹，或局部疼痛不適。 血栓的主要危害是可以從靜脈里脫落，堵塞肺的大血管（肺栓塞），造成患者猝死。 卵巢癌患者發(fā)現血栓后，一方面，需要積極治療血栓，包括： 1，需要積極的應用抗凝藥物，避免血栓繼續(xù)長大和血栓脫落； 2，需要血管外科會診，評估有沒有必要安放下腔靜脈濾網（相當于在河的上游放置一張漁網，而血栓就是要撈的魚），避免肺栓塞發(fā)生； 3，避免劇烈活動和按摩下肢，目的也是避免血栓脫落。 另一方面，需要積極治療卵巢癌，因抗凝治療影響凝血，故這些患者不適合即刻手術，可以先作2-3次化療，血栓治療好后再作手術。2020年02月20日
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向禮兵主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 一提試驗，大家首先想到的是試驗主體“小白鼠”，而診療過程中，醫(yī)生一旦建議患者參加臨床試驗，病人第一反應是：我們是其中的“小白鼠”。這里邊純粹是理解上的差異。臨床試驗在英語里為"clinical trial"或"clinical study"，最適合的翻譯應該為“臨床研究”。 卵巢癌診斷和治療還有很多可以改進的空間，當兩種診治手段之間需要比較優(yōu)劣時，不同醫(yī)生因個人經驗不同，會對兩種手段的效果持有爭議，這時，就需要設計臨床試驗來解決爭議。因此，參加臨床試驗會讓更多的患者獲得更佳的診治方案。臨床試驗的結果是改寫腫瘤治療指南的直接證據。 參與臨床試驗的患者是否利益不能保障呢？有以下措施避免醫(yī)生把患者當“小白鼠”： 首先：臨床試驗設計和實施都必須在倫理委員會監(jiān)視下進行，倫理委員會是一個專家和社區(qū)代表組成的群體，它會時刻維護患者的合法權益免受侵害。 其次：臨床試驗往往比較的是常規(guī)治療和可能更佳的治療方案，如果已能預見非常規(guī)治療方案效果更差，則不能獲得批準，即使批準，也需要適時終止。 再次：臨床試驗研究方案中會明確副反應和不良事件的處理預案，盡可能減少副反應的傷害。 參加臨床試驗的患者額外的獲益是和研究醫(yī)生關系更加密切，能獲得更多的隨訪機會和更細致的觀察。 因此，積極鼓勵患者們參加臨床試驗！2020年02月19日2661
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向禮兵主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 卵巢癌往往發(fā)現時已經為晚期，但即使晚期，卵巢癌患者也有手術機會和手術價值。 在我國，晚期卵巢癌患者5年存活率在約30%-50%不等，患者的生存率與手術的徹底性直接相關。手術徹底性在各醫(yī)院甚至同一個醫(yī)院不同治療組之間都差異明顯。那么，患者該如何選擇醫(yī)院和醫(yī)生呢？ 卵巢癌常常伴有上腹部轉移，腸壁浸潤，腎靜脈下淋巴結轉移等，因此，一個優(yōu)秀的卵巢癌治療組必須具備手術切除這些部位的能力。也就是說，一個理想的卵巢癌治療團隊必須熟練掌握：一、上腹部手術技術，如肝臟游離及膈面腫瘤切除、脾臟及胰尾切除、肝腎隱窩腫瘤切除、小網膜切除；二、腸切除及吻合技術；三、腹膜后淋巴結（尤其高位的腹膜后淋巴結）切除技術。 因此，選擇合適的治療團隊是提高療效的關鍵一步！2020年02月19日2074
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向禮兵主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 卵巢癌的標準治療方式是徹底的腫瘤減滅手術+鉑類和紫杉醇的化療。 手術時機選擇是關鍵的。 如果病人能承受手術，而且腫瘤能徹底切除，專業(yè)的醫(yī)生會建議直接手術，切凈所有病灶后再化療。 如果病人有嚴重的重要臟器功能缺陷不能耐受手術，選擇先化療。 如果病人有下肢深靜脈血栓或肺栓塞需要預先處理，選擇先化療。 有以下情況無法徹底切除的病灶，可以先化療：小腸腸系膜彌漫的浸潤病灶，小腸壁彌漫的浸潤病灶，小腸系膜根部多發(fā)淋巴結轉移，胸膜彌漫病變，縱膈或頸部淋巴結多發(fā)轉移，腦轉移，多發(fā)肺實質或肝實質轉移。這些部位的病灶往往無法手術切除，直接手術會延誤治療的時間，因此，不如先行化療，3-6程化療后再手術。2020年02月19日1499
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程璽主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 中國醫(yī)學論壇報導語隨著新型冠狀病毒年初席卷中國，疫情防控牽動著全國人民的心。在疫情當下，卵巢癌患者應如何防護？可以采取哪些診療手段更好地保障患者安全？很多實際問題也同樣牽動著卵巢癌患者的心。為此，本報特別邀請復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院程璽教授針對特殊時期卵巢癌患者的防護、有效地進行抗腫瘤治療、正確并靈活就醫(yī)等話題給予專業(yè)指導與建議，以期讓廣大卵巢癌患者既得到腫瘤的規(guī)范診療又能夠達到疫情的科學防控，從而安然度過特殊時期，迎來今后更多希望。一、常規(guī)防護問：疫情當前，卵巢癌患者能去醫(yī)院就醫(yī)嗎？答：莫因恐慌誤治療，莫因盲目輕防護。惡性腫瘤患者免疫力往往低于正常人，尤其是正在接受抗腫瘤治療的人群，一旦感染新型冠狀病毒，其恢復能力也會低于正常人。疫情期間，我們對卵巢癌患者診療的總體建議是，既不能因過度恐慌而耽誤腫瘤治療，也不能因盲目自信而輕視對新型冠狀病毒感染的防護。第一，可通過線上問診平臺進行咨詢，盡量避免到醫(yī)院就醫(yī)，一般情況下復查延遲1個月內并無太大影響。疫情之下，腫瘤患者可及的醫(yī)療資源較前難免減少。近期，國家衛(wèi)生健康委員會鼓勵線上診療咨詢服務，很多醫(yī)院和專家也都在積極響應。線上咨詢可幫助腫瘤患者了解自己目前的疾病狀況和危險程度，但患者一定要盡量提供完善的治療經過、檢查與診斷報告等資料。第二，對外地患者，建議在當地完成門診復查和隨訪，避免長途旅行，尤其應避免乘坐高鐵等公共交通工具。第三，對于轉移、進展、復發(fā)等卵巢癌患者，只要交通允許，疫情之下還是應該到?？漆t(yī)院就診，但就診前應通過多種方式與醫(yī)生取得聯(lián)系或預約。第四，外出全程務必做到，患者和陪護人員科學佩戴醫(yī)用或N95口罩、護目鏡、手套；隨時保持手部衛(wèi)生，準備便攜含酒精成分免洗洗手液；人與人距離盡量保持1米以上；回家后立即更換衣服、認真洗手，衣物盡快清洗。二、診療相關重點問：疫情之下，晚期卵巢癌診療方案是否可調整？ 答：疫情期間，晚期卵巢癌患者治療方案是否需調整，主要視疾病負荷、進展速度和現用治療方案決定。對正在接受化療的患者，前幾次化療不建議推遲，以免影響療效。進入維持治療期后，可征得主診醫(yī)生同意后適當延后，一般而言，推遲1-2周左右沒有太大影響。如果沒有新發(fā)癥狀、沒有疾病進展，患者通過線上就醫(yī)指導可在家口服用藥維持治療或觀察、等待治療，疫情緩解、醫(yī)療資源允許時可隨時到醫(yī)院繼續(xù)治療。目前治療卵巢癌的口服藥物有化療藥如依托泊苷（VP-16），以及靶向藥物如PARP抑制劑（奧拉帕利），奧拉帕利是國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準的晚期卵巢癌一線BRCAm患者和鉑敏感復發(fā)患者的維持治療藥物。但如果腫瘤負荷大且癥狀明顯或有明顯變化的，則需盡快咨詢相關?？漆t(yī)生，必要時可去醫(yī)院急診進行處理。問：當前狀態(tài)下，維持治療有哪些優(yōu)勢？答：卵巢癌由于高復發(fā)率，其遠期預后一直不理想，而維持治療的加入，無疑顯著改善了患者生存預后。維持治療可有效殺滅殘余腫瘤細胞，降低復發(fā)率，延長患者生存時間，這些在前期的臨床研究和實踐中已經得到充分證實。優(yōu)秀的維持治療藥物，除療效要求外，由于需長期使用，不良反應少也是其必備屬性，否則患者會被迫停藥，這也是很多化療藥物無法用于維持治療的重要原因。前面已經提到，新型冠狀病毒肺炎疫情之下，為盡可能控制疫情蔓延，醫(yī)療資源可及性大大降低，當然也包括腫瘤疾病。外出不便、部分門診和病房關閉或限制，使得很多腫瘤患者無法按照既定方案及時、規(guī)范治療和隨訪。在經主診醫(yī)生認可的非緊急情況下，對于晚期卵巢癌患者，在等待返院化療、居家治療期間，口服維持治療則優(yōu)勢明顯。其一，口服藥物居家即可使用，治療地點不受限、治療時間不延誤；其二，選用優(yōu)秀的維持治療藥物，居家口服治療，治療效果不打折；其三，優(yōu)秀的維持治療藥物不良反應少、副作用小，患者耐受性好，顯著減少針對不良反應的檢查和對癥處理。問：患者正在使用PARP抑制劑進行維持治療，當下疫情嚴重，怎樣合理調整治療？答：PARP抑制劑是這幾年卵巢癌治療的里程碑式藥物，使卵巢癌維持治療進入了新的靶向治療時代。前面講到，維持治療需要考慮療效和安全性的平衡，PARP抑制劑代表了新一代高效低毒的維持治療藥物的出現。以奧拉帕利為例，其基于幾項著名的大型臨床試驗——Study19、SOLO 2和SOLO 1的研究數據，成功獲批鉑敏感復發(fā)卵巢癌和一線BRCAm卵巢癌患者的維持治療。Study19研究中，奧拉帕利維持治療使鉑敏感復發(fā)患者的腫瘤進展或死亡風險降低了65%，使PFS延長了85%；SOLO 1研究中，奧拉帕利維持治療使新診斷的BRCAm患者的腫瘤進展或死亡風險降低了70%，3年未復發(fā)患者比例達到60%（安慰劑組只有27%），PFS預計會延長36個月。除客觀的高級別研究療效數據外，奧拉帕利的卓越表現還在于其良好的安全性，90%左右的患者都不會因不良反應而終止治療，75%左右的患者不會因不良反應調整劑量。這也為疫情期間的有效、安全治療提供了重要保障。在此，我們特別建議采用奧拉帕利維持治療的晚期卵巢癌患者，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，保持平和心態(tài)、正常服藥即可，盡量減少去醫(yī)院隨訪的次數。如果身體無任何不適，維持治療時長在1年以內的，可每月復查一次血常規(guī)，1年以上的可3個月復查一次。疫情期間在當地醫(yī)院門診檢查即可，外出務必按前述要點做好個人防護。如非必要，不建議家屬或親人陪護，減少感染機會。如血常規(guī)檢查結果有異常或身體有不適，可先通過線上咨詢平臺問診就醫(yī)，在醫(yī)生指導下選擇觀察、調整方案或到上級醫(yī)院就診。三、心理防護、營養(yǎng)支持不可少問：如何維持卵巢癌患者居家治療期間的身心狀態(tài)？答：疫情來勢兇猛，不僅危及民眾生命健康，也帶來了嚴重的心理沖擊。每天大量的疫情訊息撥弄著大家敏感的神經，加重了內心恐慌。面對疫情，緊張、擔憂是情理中事，屬正常的心理變化，但過度焦慮、抑郁甚至恐慌則會損害腫瘤患者心理健康，阻礙應對疫情的積極行為。因此，心理防護同樣重要。正確認識居家防護，科學管理外界訊息，多關注權威、積極、正面消息，保持適度線上社交聯(lián)絡，保持良好生活節(jié)律，適當運動和娛樂是保證疫情期間身心穩(wěn)定的重要措施。疫情期間，卵巢癌患者居家防護還需保證良好的營養(yǎng)狀態(tài)。每天攝入魚、肉、蛋、奶、豆類、堅果等足量、優(yōu)質蛋白類食物，飲食須加倍注意衛(wèi)生，杜絕食用野生動物，保證蔬菜水果新鮮，盡量避免隔夜飯菜。改善自身免疫力，不僅可增強抗腫瘤治療效果，也可有效防止新型冠狀病毒感染。2020年02月15日2201
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朱定副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 婦科 婦科惡性腫瘤中最常見的是宮頸癌，子宮內膜癌和卵巢癌，其中最可怕的是卵巢癌。宮頸癌和子宮內膜癌因為大部分表現出陰道流血，患者就診較早，能早期診斷，所以治療的效果較好，5年存活率都達到90%以上。但是卵巢位于腹腔內，卵巢癌早期無任何癥狀，大部分患者等到發(fā)生了腹脹，腹水，明顯的腹部腫塊才就診，診斷時多是晚期，腹腔內到處轉移了 ，這也導致卵巢癌的治療效果差，患者平均存活時間是3年左右，嚴重危害我國婦女的生活質量和生命安全。那么患了卵巢癌后該怎么辦呢？去不同的醫(yī)院，接受不同的治療方案導致的結局還是有差別的，近年來也不斷有新的藥物，新的治療方法涌現，提高了患者的生存時間，下面我會一一道來。 首先，卵巢癌的初次治療是否規(guī)范非常關鍵，一定要去正規(guī)的，婦科腫瘤治療經驗豐富的醫(yī)院，縣一級醫(yī)院都不建議去?；颊哌x擇的醫(yī)院和醫(yī)生決定了她將來的生存時間（劃重點）。為什么這么說呢？說來話長。大一點的醫(yī)院可能分有婦科，婦瘤科，腫瘤科，應該選擇婦瘤科就診，沒有婦瘤科的醫(yī)院應該選擇去婦科就診，而不是去腫瘤科，這是為什么呢？卵巢癌的主要治療方法是手術和化療，而腫瘤科屬于內科，不能手術，只能化療，而手術對于卵巢癌非常關鍵。目前對于卵巢癌的初次治療，國際公認的有兩種治療方案，一種是先手術，再化療6-8療程；另一種是先化療2-4療程，再手術，術后再化療3-4療程，第二種叫術前新輔助化療。期別早的（3C期以前）都建議先手術，也就是說能做手術的都先做手術。那怎么判斷能不能手術呢？要做兩種評估，一個是評估患者自身的條件，是否合并了別的疾病及嚴重程度，能否耐受手術和麻醉。另一個是評估腫瘤負荷程度，也就是評估手術能不能把腫瘤切干凈。這是患者生存時間長短的最重要因素。切得越干凈，活得越久（劃重點）。理想的手術是把所有醫(yī)生眼睛能看到的腫瘤都切除，這叫達到R0水平。但是有些腫瘤長在重要的器官上，比如肝門部位，十二指腸上，強行切除會有生命危險，切不干凈，那么只要殘留的病灶小于5mm（R0.5），也還算滿意的手術。如果術前評估殘留腫瘤會大于3cm，就不建議直接手術了，那就采取第二種方案，先化療，化療后腫瘤縮小了，估計能切除了再手術。不同的醫(yī)院，不同的醫(yī)生手術的能力是不一樣的，卵巢癌治療經驗經驗不足的醫(yī)生可能把超出婦科范圍的腫塊都判斷為不能切除，而在專業(yè)的卵巢癌治療中心，結直腸，肝脾，膈肌腫塊，腹膜后淋巴結等都是可以切除的，這就是為什么我前面說“患者選擇的醫(yī)院和醫(yī)生決定了她將來的生存時間”?；熀笤偈中g，手術難度減小了，很多醫(yī)生更樂意這樣，但是效果還是不一樣的。全世界的卵巢癌術后平均存活時間是3年左右，而在好的卵巢癌治療中心這個時間可以達到5年以上，我們醫(yī)院最久的一個3c期的患者現在已經存活了12年，現在還在隨訪中。那些存活得久的患者有一個共同的特點就是先做手術，再化療，而且手術做到了R0。 決定卵巢癌患者生存時間的第二個關鍵因素是化療。卵巢癌雖然“惡”，但比起肝癌，膽管癌這些更“惡”的腫瘤來說又好一些，這是因為大部分的卵巢癌對化療有效。有的患者錯誤地認為，手術把腫瘤切干凈了，化療反應大，傷身體，就不聽勸阻不化療，或是沒做足化療，教訓非常慘痛，往往不到一年就復發(fā)。復發(fā)再治療效果就沒有初治這么好了。因為手術只能切除醫(yī)生眼睛看得見的腫瘤，腹水中還有大量看不見的腫瘤細胞，它們像種子一樣，到處生根發(fā)芽。其實化療對患者體質的要求低于手術，這也是為什么有些患者不能手術，卻可以化療?；煼磻畛Ｒ姷氖菒盒膰I吐，過幾天就消失了。有的愛美的女士很在意掉頭發(fā)，其實停止化療后都會長出來的，而且長出來的新頭發(fā)比化療前還好，還帶波浪卷。比起生命來，這都不算事兒。 術后如果能規(guī)范足量地化療，能維持一段時間既不需要治療體內也沒有可以檢測到腫瘤的時期，我們把這個叫無瘤生存期。這是患者最幸福的一段時間，一定要珍惜。有什么未了的心愿，比如環(huán)游世界，家庭的安排，都可以在這段時間做了。因為晚期卵巢癌都是會復發(fā)的，家屬也一定要調整心態(tài)，正確面對它。我覺得很遺憾的就是很多家屬喜歡對患者隱瞞病情，在這段時間里這不準那不準，復發(fā)以后面臨著繼續(xù)治療，有的又放棄治療，就沒機會去完成心愿了。全世界的科學家和醫(yī)生也都在研究怎樣能延長這個無瘤生存期。目前取得了一定些進展，其中最矚目的就是靶向藥物的出現，有奧拉帕利，尼拉帕利。這些藥物在化療結束后服用，可以延長無瘤生存期。缺點就是比較昂貴，最開始上市的時候一年治療費用要50萬左右，現在價格有大幅下降，有些省份的醫(yī)保開始把它納入了，具體大家可以去打聽當地的醫(yī)保政策。這里要提醒大家的是，千萬不要又陷入一個誤區(qū)，以為它很貴，就可以取代手術或化療，那就大錯特錯了，它只能作為輔助的。 時間有限，卵巢癌的治療還有很多可以說，這里先粗淺地說個大概，以后有時間再寫，謝謝大家的閱讀。2020年02月01日2147
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李藝主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 一。熱灌注化療（HIPEC）為什么有效？惡性腫瘤在43℃持續(xù)1h即可出現不可逆損害，而正常組織可耐受47℃持續(xù)1h。合適的溫度，HIPEC可直接通過熱效應殺死腫瘤細胞。此外，HIPEC可直接抑制DNA的復制、轉錄和修復，在組織水平導致腫瘤血管血栓形成。HIPEC治療過程中的液體流動產生剪切力可直接導致腫瘤細胞死亡，沖刷組織導致腫瘤細胞發(fā)生失巢凋亡。高溫可導致腫瘤細胞膜、腫瘤血管通透性發(fā)生變化，減少腫瘤細胞對化療藥物的排泄率，增加腫瘤細胞中化療藥物的濃度。HIPEC通過腹腔給藥可增加腹腔內腫瘤病灶局部藥物的作用濃度。熱效應可通過激活熱休克蛋白的方式誘發(fā)自身免疫系統(tǒng)產生抗腫瘤效應，阻斷血管新生，導致腫瘤細胞蛋白質變性。體外實驗發(fā)現熱效應可逆轉腫瘤細胞對鉑類藥物的耐藥性，還可導致腫瘤組織中BRCA-2蛋白表達水平顯著下調，因此，可能進一步提高PARPi治療卵巢癌的有效率熱效應可通過干擾腫瘤細胞的代謝、激活溶酶體直接殺死S期和M期細胞，而化療藥物主要作用于代謝活躍的M期細胞，由此，HIPEC聯(lián)合化療可以產生協(xié)同效應。HIPEC的最大組織穿透深度為5mm，而普通化療藥物的組織穿透深度＜3mm，HIPEC可增加某些藥物在腫瘤深部的藥物濃度，由此與化療產生協(xié)同效應二。熱灌注化療適合哪些患者？1 卵巢癌（包括少見類型的卵巢腫瘤）的初治： 初治CRS術后的HIPEC用于新輔助化療間歇性細胞減滅術后（Ⅰ級證據）的再次HIPEC。尤其適用于晚期特別是合并大量腹水、胸腔積液患者。2 復發(fā)性卵巢癌 所有鉑敏感性復發(fā)、特別是接受二次腫瘤細胞減滅術達到肉眼（R0）的（Ⅱ級證據）鉑耐藥性復發(fā)，HIPEC僅用來控制惡性胸、腹水。3 腹膜假性黏液瘤（Ⅰ級證據） HIPEC是腹膜假性黏液瘤手術后的首選治療方式4 婦科惡性腫瘤引起的難治性胸腔積液、腹水的姑息性治療（Ⅱ級證據）說明：未標注的為3級證據2019年12月20日4901
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李藝主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 1.PARP抑制劑總體安全性較好，毒副作用最常出現于用藥20多天時，通常在治療的前三個月內較重，以后身體似乎可以慢慢耐受。其中奧拉帕利最常見的≥3級治療不良事件為貧血（19%）。尼拉帕利三系降低發(fā)生均較高，尤其是血小板減少，≥3級不良反應發(fā)生高達34%。在進行劑量調整后，患者后續(xù)很少出現毒副作用。2.PARP抑制劑血液學毒性防治：建議一出現3-4級不良反應苗頭時，要及時暫停用藥，一旦已經形成嚴重毒副作用時再停藥則可能危及生命，或恢復期需要更長時間。暫停用藥后，可待癥狀恢復至≤1級再恢復原劑量或者減量治療，短期暫停用藥不影響療效，輕中度（1-2級）貧血的患者可以調整飲食，補充葉酸，維生素B12等?；颊甙l(fā)生≥3級貧血時，除停藥、用促紅素治療外，必要時需輸血治療。如果血液學異常在PARP抑制劑中斷治療4周后仍持續(xù)存在，推薦進行骨髓檢測分析或者血液細胞遺傳學分析。如果在PARP抑制劑中斷治療28天內恢復至≤1級，奧拉帕利300mg bid減量至250mg bid；如果需要再次減量，則250mg bid減少至200mg bid。尼拉帕利最低可減至100mg／每天。減至最低劑量如果仍然無法耐受，則終止治療。3.PARP抑制劑消化系統(tǒng)不良反應：各種級別的惡心和嘔吐都很常見，大多數為1-2級，且發(fā)生在藥物治療最初兩個月。所以管理患者預期很重要，可以給予止吐藥等對癥支持治療。不能耐受時，暫停用藥，待癥狀恢復至≤1級再恢復原劑量治療。2019年12月20日26567
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