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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌一線(xiàn)治療后的維持治療貝伐單抗：1. 適應(yīng)征和劑量：初治患者曾用過(guò)貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達(dá)到PR/CR，可繼續(xù)每3周一次貝伐單藥維持治療，劑量可以選擇7.5mg／kg,或15mg/kg。2. 副作用：貝伐單抗的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率1-3%，包括：高血壓，出血，靜脈血栓栓塞事件，蛋白尿，胃腸道穿孔。需要醫(yī)學(xué)處理的傷口開(kāi)裂、嚴(yán)重出血、腎病綜合征或高血壓危象應(yīng)永久停用?；颊呷绻霈F(xiàn)需進(jìn)一步檢測(cè)才決定的中到重度蛋白尿、醫(yī)學(xué)處理尚未控制的嚴(yán)重高血壓，則推薦暫時(shí)推遲使用。在擇期手術(shù)前，最好不用，如果已經(jīng)應(yīng)用則需要停用6周后再手術(shù)。術(shù)后應(yīng)在第二療程化療時(shí)，即切口完全愈合后才能開(kāi)始使用。2019年12月20日
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌初治后一線(xiàn)維持治療1.伴BRCA基因突變：2018年奧拉帕利用于初治晚期卵巢上皮癌患者一線(xiàn)維持治療的SOLO-1研究，顯示了極其卓越的療效。這是一項(xiàng)18個(gè)國(guó)家，200個(gè)研究中心參與的全球多中心RCT研究，入組條件是新診斷的FIGO III–IV期高級(jí)別卵巢癌 (漿液性或子宮內(nèi)膜樣)完成一線(xiàn)含鉑化療后達(dá)到臨床CR/PR，有胚系BRCA基因突變的患者。結(jié)果：中位隨訪(fǎng)40.7個(gè)月，安慰劑組PFS 13.8個(gè)月；奧拉帕利組中位PFS仍未達(dá)到，保守估計(jì)51.7個(gè)月，即比對(duì)照組延長(zhǎng)3年，所有患者隨訪(fǎng)至少3年，60.4%無(wú)進(jìn)展。根據(jù)這個(gè)令人鼓舞的結(jié)果，奧拉帕利作為一線(xiàn)維持治療寫(xiě)入2019年第一版NCCN指南。2019年11月中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)該適應(yīng)征。我認(rèn)為這種情況性?xún)r(jià)比高，BRCA基因檢測(cè)方法成熟，推薦早期應(yīng)用。 2. 有HRD，但是沒(méi)有BRCA突變： 尼拉帕利作為初治患者的維持治療的PRIMA試驗(yàn)，顯示這種情況有效。鑒于國(guó)內(nèi)沒(méi)有HRD臨床檢驗(yàn)條件，只能根據(jù)HRR檢測(cè)推斷，二者還有不相符的地方。 3. 沒(méi)有HRD，也沒(méi)有BRCA突變： 尼拉帕利作為初治患者的維持治療的PRIMA試驗(yàn)，顯示這種情況稍微有效。我個(gè)人認(rèn)為性?xún)r(jià)比不高，目前暫不推薦。小結(jié)：卵巢癌初次手術(shù)治療時(shí)，就要做血和腫瘤組織相關(guān)基因檢測(cè)，特別是有g(shù)BRCA突變的，推薦奧拉帕利或者尼拉帕利維持治療。2019年12月20日4417
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療1.療效：在BRCA1/2基因突變導(dǎo)致的同源重組缺陷患者中，PARP抑制劑通過(guò)增強(qiáng)雙鏈DNA破壞的積聚過(guò)程，即合成致死導(dǎo)致細(xì)胞死亡，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤效果。目前三種PARP抑制劑均獲批適用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者，在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。上述三個(gè)藥物的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究（分別為SOLO2、NOVA和ARIEL3）結(jié)果相似，都明顯提高了鉑敏感復(fù)發(fā)患者二線(xiàn)化療后維持治療后的PFS，而且療效相似，平均延長(zhǎng)1年半時(shí)間。2.副作用：奧拉帕利較多發(fā)生貧血，尼拉帕利則血小板降低略顯突出，而盧卡帕利則肝功異常比例稍高2019年12月20日2551
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 抗血管生成藥物-貝伐單克隆抗體1.療效：貝伐單抗是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的用于卵巢癌的抗血管生成藥物。作用機(jī)制是與內(nèi)源性的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合VEGF受體，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，減少新生血管的生成，發(fā)揮抗癌作用。 ICON7/GOG218的研究結(jié)果顯示，貝伐單抗聯(lián)合一線(xiàn)化療后維持治療，對(duì)于鉑類(lèi)耐藥和敏感的情況均有效，中位PFS延長(zhǎng)3-4個(gè)月。2.適應(yīng)人群：NCCN指南推薦，初治患者曾用過(guò)貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達(dá)到部分緩解（PR）/完全緩解（CR），可繼續(xù)貝伐單藥維持治療。3.副作用：該藥的副作用主要是高血壓，蛋白尿和出血等。極少見(jiàn)的可以發(fā)生腸穿孔。2019年12月20日3631
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌的維持治療 既往卵巢癌的主要治療模式是手術(shù)-化療-隨訪(fǎng)-復(fù)發(fā)-再治療-隨訪(fǎng)。在這種治療模式下，多次復(fù)發(fā)、反復(fù)換藥化療是多數(shù)晚期卵巢癌患者臨床治療脫離不了的怪圈，不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，且化療的空窗期越來(lái)越短，最終由于化療副作用嚴(yán)重和耐藥，治療難以為繼，病人出現(xiàn)不可控制的全身廣泛轉(zhuǎn)移、腸梗阻等而危及生命。但近年來(lái)隨著卵巢癌維持治療（Maintenance Therapy）方法的確立，卵巢癌的治療模式發(fā)生了重大改變，即手術(shù)-化療-維持治療-復(fù)發(fā)-再治療-維持治療。 卵巢癌的維持治療（Maintenance Therpy）指在完成既定的化療周期數(shù)，腫瘤得到最大程度緩解后，再延長(zhǎng)治療使患者保持受益的治療方法。卵巢癌的維持治療曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)許多嘗試，包括化療、放療、免疫治療等等，但均不成功?？寡苌伤幬锱吝蚺聊嶙鳛槁殉舶┚S持治療療效不佳，特別在東亞人幾乎看不到生存獲益。近年來(lái)最新研究顯示，多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑，例如奧拉帕利，尼拉帕利，無(wú)論作為卵巢癌初始治療后一線(xiàn)維持治療，還是鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療均顯示了卓越的療效。2019年12月20日6508
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趙一兵副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 在談“癌”色變現(xiàn)今社會(huì)，普及一些腫瘤知識(shí)非常必要。今天我們重點(diǎn)來(lái)談一下女性高發(fā)的卵巢癌。 在今年上影節(jié)入圍的由姚晨監(jiān)制并領(lǐng)銜主演的女性題材電影《送我上青云》深受好評(píng)，片中姚晨飾演的女主角“盛男”，27歲的被確診卵巢癌，畢竟沒(méi)有這個(gè)女性獨(dú)有的病，故事就不會(huì)發(fā)生了。女主角“盛男”被醫(yī)生告知得了卵巢癌后沖口而出“三年沒(méi)有性生活”的一句話(huà)，卵巢癌與性生活其實(shí)沒(méi)有太多的相關(guān)性。實(shí)際上我們從“盛男”的生活中反而看出一些卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。 首先是“吸煙”，電影一開(kāi)始，盛男在調(diào)查山火的起因，她就在吸煙，她是一個(gè)有吸煙習(xí)慣的人。吸煙會(huì)提高各種癌癥的發(fā)病率，當(dāng)然也會(huì)提高卵巢癌的發(fā)病率。其次是未生育，未哺乳?！笆⒛小笔且粋€(gè)現(xiàn)代高知女性（碩士學(xué)歷），從事的是繁忙的高壓力工作（記者），加上吸煙的習(xí)慣和社會(huì)、家庭原因?qū)е碌某志眯睦韷毫?，所以她卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)高也是很正常的。 當(dāng)然遺傳也是不可忽視的卵巢癌高危因素，遺傳性卵巢癌綜合征，如BRCA基因突變，BRCA1和BRCA2胚系突變攜帶者在一生之中發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)54%和23%。 “你只有不到50%的概率活過(guò)5年，所以這錢(qián)我不能借給你?！边@是片中盛男的工作搭檔毛毳拒絕借錢(qián)給盛男治病時(shí)所說(shuō)的一句話(huà)，這句話(huà)既對(duì)也不對(duì)。其實(shí)早期卵巢癌患者接受手術(shù)治療后5年生存率可達(dá)90%，但是卵巢癌起病隱匿，70%的患者確診時(shí)為晚期，因此70%的患者在確診5年內(nèi)死亡，90%的患者在確診10年內(nèi)死亡。 卵巢癌的傳統(tǒng)治療手段就是手術(shù)和化療，面對(duì)晚期的卵巢癌依然是很無(wú)力，所以盛男的媽媽才會(huì)在得知盛男患卵巢癌讓她喝生榨土豆汁這樣的偏方。 當(dāng)然偏方是治不好卵巢癌的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)才有可能延長(zhǎng)患者的生命，盛男的主治醫(yī)生提過(guò)“靶向藥”，這個(gè)靶向藥又是什么呢？ 盛男的主治醫(yī)生提過(guò)的靶向藥，一般是指PARP抑制劑，這是一種改變晚期卵巢癌治療格局的里程碑式藥物，這類(lèi)藥物解決了傳統(tǒng)治療方式的困局。結(jié)合電影晚期卵巢癌傳統(tǒng)治療手段主要是手術(shù)和化療、改療、生物治療及第五種治療方式熱灌注HIPEC。我們先說(shuō)說(shuō)手術(shù)，晚期卵巢癌手術(shù)是非常重要的，主要的目的是盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，降低腫瘤負(fù)荷，這樣后續(xù)的化療會(huì)更有效，所以片中主治醫(yī)生要求盛男盡快手術(shù)。手術(shù)除了降低腫瘤負(fù)荷還能獲取腫瘤組織樣本，通過(guò)對(duì)腫瘤樣本進(jìn)行病理、基因檢測(cè)就可以知道患者這個(gè)卵巢癌的個(gè)體化特征，有利于制定針對(duì)性的治療方案. 雖然手術(shù)切除了大部分腫瘤，但對(duì)于晚期患者來(lái)說(shuō)，還有很多肉眼看不到的無(wú)法切除的微小轉(zhuǎn)移腫瘤，這個(gè)時(shí)候就需要化療和我們前面提到的熱灌注HIPEC來(lái)掃蕩殘余的腫瘤了，卵巢癌初始常用的化療方案一般是鉑類(lèi)化療藥（如順鉑、卡鉑）加上紫杉醇。初始化療一般都很有效，化療后大部分患者都會(huì)有一段沒(méi)有腫瘤的好時(shí)光。但是那些躲過(guò)手術(shù)和化療的狡猾腫瘤細(xì)胞會(huì)卷土重來(lái)。腫瘤復(fù)發(fā)，患者就需要再次手術(shù)和化療，如此反復(fù)化療-復(fù)發(fā)-再化療-再?gòu)?fù)發(fā)，隨著每一次復(fù)發(fā)，化療的有效期都會(huì)縮短。 如果在鉑類(lèi)化療有效后用一個(gè)副作用發(fā)生率低的維持治療來(lái)延長(zhǎng)無(wú)化療間隔就可以打破卵巢癌復(fù)發(fā)的困局，這個(gè)維持治療目前來(lái)說(shuō)比較理想的藥物是PARP抑制劑。對(duì)于復(fù)發(fā)后鉑敏感的卵巢癌患者，含鉑化療有效后用PARP抑制劑維持治療使復(fù)發(fā)或者死亡的風(fēng)險(xiǎn)可明顯降低。而且很重要一點(diǎn)，不管有沒(méi)有BRCA突變，只要是鉑敏感的患者用PARP抑制劑都有獲益。 在影片的最后，女主角盛男接受了手術(shù)康復(fù)后的盛男登上山頂“哈、哈、哈”大笑三聲，她與世界和解了，笑聲嘹亮。想想如果盛男沒(méi)有接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療，尤其是沒(méi)有PARP抑制劑，她還可以扶搖直上青云路嗎？結(jié)合身邊故事，病魔雖然可怕，但是增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，戰(zhàn)勝自然，必將戰(zhàn)勝病魔！2019年12月18日2156
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吳桂珠主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 在婦科三大惡性腫瘤里，卵巢癌的發(fā)病率雖然不是最高，但死亡率卻是第一位的，是最缺少治療對(duì)策的一類(lèi)腫瘤。來(lái)看一組數(shù)據(jù)： ·發(fā)病率與死亡率逐年攀升：據(jù)2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)卵巢癌患者約52,100例，死亡約22,500例①。過(guò)去10年間，我國(guó)卵巢癌發(fā)病率增長(zhǎng)30%，死亡率增加18%。 ·生存率低而復(fù)發(fā)率高：在婦科惡性腫瘤中，卵巢癌發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但5年生存率最低，僅為39%，3年復(fù)發(fā)率最高，達(dá)到70%②。 卵巢癌有4個(gè)“70%”。 ·70%的患者屬于上皮性卵巢癌，這種分型的預(yù)后往往是最差的； ·70%的患者在確診時(shí)已進(jìn)入晚期③； ·70%的患者在三年內(nèi)復(fù)發(fā)； ·70%的患者在年齡較大時(shí)，比如說(shuō)50歲以后得病。 卵巢癌很難被早期發(fā)現(xiàn)，而且很多上皮性卵巢癌都是突發(fā)性的，很多患者看到結(jié)果后都懷疑是不是查錯(cuò)了？半年前查體還什么事都沒(méi)有，現(xiàn)在突然滿(mǎn)肚子腹水了？這也反映出卵巢癌的病程發(fā)展往往非?？?。 卵巢癌為何如此棘手？ 首先，缺乏有效早篩和早期診斷手段。“卵巢癌死亡率高，最重要的原因就是卵巢癌缺乏早期診斷的有效手段。 “卵巢位于盆腔里面，像兩個(gè)小棗核一樣，從外面看不見(jiàn)、摸不著，不像宮頸那樣可以方便地早期篩查。尤其是上皮性卵巢癌，一旦出現(xiàn)癌變都是爆發(fā)式的，病灶容易在全腹腔擴(kuò)散，可能受影響的器官包括腹膜、腸胃、肝臟、脾臟等?；颊叩亩亲涌赡茉趦蓚€(gè)月內(nèi)就突然大起來(lái)了，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)腸梗阻。所以卵巢癌也叫‘隱形殺手’。到目前為止，B超、腫瘤標(biāo)記物檢查等方式都無(wú)法幫助改善卵巢癌的早期篩查，卵巢癌的早診、早治依然是一個(gè)難題。 雖然如此，還是應(yīng)該做到關(guān)注不明原因的消化道癥狀，比如腹脹、消化不良、胃腸道功能不好等癥狀，出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，應(yīng)該及時(shí)看醫(yī)生。 其次，傳統(tǒng)治療方案無(wú)法延緩復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間隔時(shí)間是治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的關(guān)鍵，在過(guò)去30年間，卵巢癌治療仍以傳統(tǒng)的“手術(shù)+術(shù)后化療”為主，缺乏有效新藥物?！皞鹘y(tǒng)治療手段無(wú)法顯著延長(zhǎng)腫瘤復(fù)發(fā)間隔時(shí)間和患者生存期，許多卵巢癌患者治愈、等待復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)后再手術(shù)、再化療，生活質(zhì)量極受影響。每次治療后，患者的復(fù)發(fā)周期會(huì)逐步縮短，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥，這也是造成卵巢癌預(yù)后不佳的主要原因。2019年12月18日2706
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趙一兵副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 江蘇省腫瘤醫(yī)院婦瘤外科主任醫(yī)師趙一兵醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛，對(duì)生命持敬畏之心，對(duì)患者懷體恤之情。無(wú)暇的白衣中，深藏著一片高尚的情懷；明亮的無(wú)影燈下，記錄著一個(gè)精彩的人生。他是健康的使者，是著名的婦瘤外科醫(yī)生，本期名醫(yī)訪(fǎng)談，我們有幸邀請(qǐng)趙主任一起探討“卵巢癌的診斷與治療”的有關(guān)話(huà)題。卵巢癌占婦科惡性腫瘤的44.6%，死亡率居?jì)D科惡性腫瘤之首。鑒于臨床解剖特殊性，卵巢癌早期多無(wú)癥狀，70%的患者就診時(shí)已為晚期。幾十年來(lái)，卵巢癌無(wú)論在診斷和治療上均是一大難題，卵巢癌患者5年生存率始終徘徊在25%-30%。近年來(lái)隨著靶向藥PARP抑制劑的出現(xiàn)，卵巢癌的治療進(jìn)入快速發(fā)展新階段。卵巢癌如何篩查？體檢發(fā)現(xiàn)CA125數(shù)值高，是卵巢癌嗎？卵巢癌起病隱匿，早期無(wú)癥狀，即使有癥狀也不特異，當(dāng)出現(xiàn)腹脹、壓迫感和消化道癥狀時(shí)，往往已是腫瘤轉(zhuǎn)移的征象。目前，卵巢癌的篩查手段主要為經(jīng)陰道超聲（TVS） 和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，以及兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用。TVS能準(zhǔn)確測(cè)量卵巢的大小，能發(fā)現(xiàn)盆腔檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的小包塊。CA125濃度檢測(cè)被推薦作為早期檢測(cè)卵巢上皮癌的標(biāo)志物。CA125數(shù)值升高有卵巢癌的可能，但并不一定就是卵巢癌，應(yīng)進(jìn)一步檢查。因?yàn)橛泻芏嗥渌蛞矔?huì)引起CA125升高，比如一些婦科常見(jiàn)的炎癥、懷孕、月經(jīng)的不同時(shí)期、女性生殖道結(jié)核或者子宮內(nèi)膜異位癥等。卵巢癌的高危因素有哪些？1)遺傳因素：卵巢癌具有家族聚集性。約有10%的卵巢癌與遺傳基因的突變有關(guān)。2)內(nèi)分泌因素：排卵與卵巢癌的發(fā)生密切相關(guān)。未產(chǎn)或未育的女性卵巢癌發(fā)病率，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生產(chǎn)過(guò)的女性，懷孕和生產(chǎn)對(duì)卵巢癌應(yīng)該有些預(yù)防作用。3)環(huán)境職業(yè)因素：接觸致癌物質(zhì)較多可能增加患癌風(fēng)險(xiǎn)。4)年齡精神因素：高齡婦女發(fā)病率升高，不良情緒會(huì)影響內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，從而導(dǎo)致卵巢癌的發(fā)生。早期卵巢癌有哪些癥狀？卵巢癌的早期癥狀一般不典型?？捎校?)腹痛、腰痛：由于卵巢癌浸潤(rùn)周?chē)M織，或者與鄰近組織發(fā)生粘連，可能會(huì)壓迫神經(jīng)從而引起腹痛、腰痛。2)月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)：多數(shù)患者無(wú)月經(jīng)變化，但若卵巢正常組織均被破壞，全身狀態(tài)欠佳時(shí)，可出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)。3)腹脹：患者最常出現(xiàn)腹脹，與腫瘤本身的壓迫、腫瘤在腹腔內(nèi)牽擴(kuò)周?chē)g帶及腹水的發(fā)生有關(guān)。4)消化系統(tǒng)癥狀：患者可能會(huì)有進(jìn)食的困難或者有飽脹感。卵巢癌術(shù)后還能生孩子嗎？化療藥對(duì)懷孕有沒(méi)有影響？目前卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療的主要方法有：FSS、術(shù)中或術(shù)后生育力保存技術(shù)、手術(shù)后的生育指導(dǎo)及輔助妊娠。卵巢腫瘤FSS是指全面分期的基礎(chǔ)上切除卵巢腫瘤組織或切除一側(cè)附件，保留正常卵巢組織或?qū)?cè)附件，保留子宮；FSS可既保持腫瘤治療的效果，又保留生育能力和內(nèi)分泌功能。生育力保存技術(shù)包括胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍等。許多化療藥物可降低卵巢功能，對(duì)懷孕有一定的影響。因此對(duì)卵巢惡性腫瘤行保留生育功能手術(shù)的患者，在術(shù)后化療過(guò)程中要積極進(jìn)行卵巢保護(hù)。卵巢癌有哪幾種病理類(lèi)型？1)原發(fā)癌：原發(fā)于卵巢本身，一般為實(shí)性，腫瘤大小不一，多呈圓形；2)繼發(fā)癌：由卵巢囊腺瘤或其他卵巢病變惡變而來(lái)；3)卵巢轉(zhuǎn)移癌：卵巢轉(zhuǎn)移癌較為常見(jiàn)的是來(lái)自胃腸癌、宮頸癌及輸卵管癌等直接浸潤(rùn)、種植或經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移到腹膜后及腰部淋巴結(jié)，再經(jīng)淋巴管道轉(zhuǎn)移到卵巢。卵巢癌的病理類(lèi)型較多，根據(jù)組織來(lái)源可分為卵巢上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、性索—間質(zhì)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。何為卵巢癌新輔助化療？新輔助化療是指在實(shí)施局部治療方法（如手術(shù)或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見(jiàn)的轉(zhuǎn)移細(xì)胞，以利于后續(xù)的手術(shù)、放療等治療。新輔助化療可以提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)達(dá)到滿(mǎn)意縮瘤的幾率，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。在預(yù)后相似的情況下，選擇手術(shù)范圍更小，并發(fā)癥發(fā)生幾率更小、治療后生活質(zhì)量更高的治療方案可能更適合晚期卵巢癌患者。卵巢癌能做腹腔鏡手術(shù)嗎？腹腔鏡在早期卵巢癌中的應(yīng)用目前已被廣泛接受，這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)比較多，包括并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、費(fèi)用少以及術(shù)后恢復(fù)快等。對(duì)于中晚期腫瘤，甚至有一些都已轉(zhuǎn)移，不建議進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥主要有膀胱輸尿管的損傷、腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷等。在腹腔鏡技術(shù)日益成熟的今天，這些并發(fā)癥的發(fā)生率并不比開(kāi)腹手術(shù)發(fā)生率高，且不會(huì)降低無(wú)瘤生存期和總生存期。淋巴結(jié)清掃還是切除？卵巢癌以種植轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移為主，即使沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的種植轉(zhuǎn)移的卵巢癌患者，也有相當(dāng)一部分患者已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)，而且它不同于宮頸癌的逐級(jí)轉(zhuǎn)移，有明顯的“跳躍式轉(zhuǎn)移特征。NCCN指南指出應(yīng)對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴清掃，目前臨床上對(duì)早期卵巢癌一般都需要做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，預(yù)后也是有差別的。但系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，嚴(yán)重并發(fā)癥（如輸血、淋巴溫、大血管損傷等）發(fā)生率增多，對(duì)患者身體的損傷較大。中晚期卵巢癌患者只需要切除腫大淋巴結(jié)即可。卵巢癌術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？卵巢癌術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)，且其治療后復(fù)發(fā)是其存活率低的一個(gè)重要的原因。復(fù)發(fā)性卵巢癌一般是指卵巢癌經(jīng)初次治療后達(dá)到完全緩解，停用化療6個(gè)月以上再次發(fā)現(xiàn)病灶的患者。卵巢癌復(fù)發(fā)后也需要先進(jìn)行檢查，然后再確定具體的治療措施。一般而言，復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療選擇主要是化療，有一部分患者也可選擇手術(shù)治療，但手術(shù)切除后也需要進(jìn)行化療。NCCN指南推薦了PARP抑制劑用于卵巢癌的的一線(xiàn)維持治療，顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)。晚期卵巢癌腹腔熱灌注有效嗎？晚期卵巢癌極易浸潤(rùn)漿膜，形成腹腔種植轉(zhuǎn)移，并引起惡性腹水。然而腹腔有一個(gè)防護(hù)層“血液-腹膜屏障"，它可以阻斷藥物向腹腔的擴(kuò)散，從而降低腹腔內(nèi)腫瘤組織化療藥物的有效濃度，這是腹膜腫瘤治療的一大難題。腹腔熱灌注化療技術(shù)成功引入腫瘤治療領(lǐng)域，似乎己經(jīng)成功解決了上述難題。腹腔熱灌注化療在傳統(tǒng)腹腔化療的基礎(chǔ)上，將熱療和化療聯(lián)合，借助熱療增強(qiáng)化療藥物的療效。將化療藥物與大容量灌注液混合加熱后，持續(xù)循環(huán)恒溫灌注入患者腹腔內(nèi)，并維持一定的時(shí)間，通過(guò)熱化療的協(xié)同作用和大容量灌注沖刷作用有效地殺滅和清除腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防和治療腹膜轉(zhuǎn)移癌。腹腔熱灌注化療的最大亮點(diǎn)是可以使化療藥物直接與腫瘤細(xì)胞接觸，提升腫瘤局部的有效藥物濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，從而改善腫瘤治療效果。其二，腹腔熱灌注化療可以降低化療藥物進(jìn)入體循環(huán)的劑量，從而減輕化療藥物所帶來(lái)的副作用。此外，可以借助腹腔熱灌注化療對(duì)常見(jiàn)的腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移區(qū)域或臟器進(jìn)行直接化療藥物暴露，降低腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)率。臨床運(yùn)用結(jié)果表明，腹腔熱灌注化療可以很好地改善腫瘤患者的預(yù)后狀況、延長(zhǎng)患者的生存期。腹腔內(nèi)熱灌注化療獲得了大多數(shù)腫瘤醫(yī)生的青睞，已成為晚期卵巢癌推薦治療方法。2019年12月12日4083
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張國(guó)楠主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 婦科腫瘤中心 卵巢癌（OC）是全球女性死于癌癥的第五大最常見(jiàn)原因,盡管最近幾年治療方案一直持續(xù)改善，但復(fù)發(fā)率仍然很高；約有80％的患者在18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。無(wú)鉑間期（PFI）的長(zhǎng)度在復(fù)發(fā)性卵巢癌（ROC）患者的治療中起著關(guān)鍵作用，并且影響患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。OC包括五個(gè)主要的組織學(xué)病理類(lèi)型：高級(jí)別漿液性癌，低級(jí)別漿液性癌，透明細(xì)胞癌，子宮內(nèi)膜樣癌和粘液性癌。由于其顯著的遺傳特征，也影響著治療方式的選擇。例如，不同的亞型對(duì)化療的敏感性有所差異：透明細(xì)胞，粘液性和低級(jí)別漿液性癌對(duì)鉑類(lèi)的敏感性較差，而高級(jí)別漿液性癌在一線(xiàn)治療中通常對(duì)鉑類(lèi)敏感。在這種情況下，單獨(dú)或聯(lián)合化療的分子靶向治療顯示出顯著效果。本文簡(jiǎn)述治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的不同方法，以便根據(jù)最近的科學(xué)文獻(xiàn)和最重要的試驗(yàn)概述可能的治療方案。 1.手術(shù)的作用 二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（SCS）在復(fù)發(fā)性O(shè)C管理中的作用尚不明確。迄今為止，只有很少的前瞻性研究集中于復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)效果，尚不清楚該方法在多大程度上提高了PFS或OS。很明顯，如果可能進(jìn)行完全切除，最能受益的患者是鉑耐藥復(fù)發(fā)患者。因?yàn)槟豌K的腫瘤對(duì)全身化療的緩解率非常低。鉑耐藥性復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)部位是淋巴結(jié)（39％）和腹膜（33％）。如果孤立的復(fù)發(fā)位于淋巴結(jié)或腹膜，SCS的生存優(yōu)勢(shì)似乎更加明顯。目前，接受SCS的ROC患者中OS的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素是最大程度的減瘤，殘留病灶最少，最好無(wú)肉眼殘留病灶,完全切除應(yīng)該成為SCS的最終目標(biāo)。但SCS必須嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，否則，可能事與愿違。 2.化療的作用 2.1. 鉑敏感復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)后化療方案的選擇取決于最后一次含鉑化療完成時(shí)間與復(fù)發(fā)時(shí)間之間的間隔，稱(chēng)為無(wú)鉑間期（PFI），這是鉑再激發(fā)反應(yīng)最重要的預(yù)測(cè)因素，也是PFS和OS最重要的預(yù)測(cè)因素。在治療方面，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療仍是治療6個(gè)月后復(fù)發(fā)（鉑敏感性復(fù)發(fā)）患者的主要選擇。 關(guān)于靶向治療的作用，在這種患者中已研究出兩類(lèi)藥物：抗血管生成藥（抗VEGF，抗VEGF受體）和聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制劑；VEGF在新血管生成中起重要作用，貝伐單抗是研究最重要的單克隆抗體。尤其是針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）A；2012年，OCEANS一項(xiàng)大型試驗(yàn)的結(jié)果比較了卡鉑和吉西他濱聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗在鉑敏感復(fù)發(fā)患者中的PFS改善（12.4個(gè)月vs 8.4個(gè)月），并且使用貝伐單抗治療的RR（反應(yīng)率）（78.5％vs 57,4％）， 治療耐受性良好，最常見(jiàn)的副作用是高血壓和蛋白尿。 聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制劑已成為治療卵巢癌最活躍的新療法之一，這種療法針對(duì)的是DNA損傷修復(fù)缺陷的癌細(xì)胞。2014年，PARP抑制劑獲得美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局（EMA）監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，用于卵巢癌的維持。對(duì)于攜帶BRCAm（種系BRCA突變（gBRCAm）或體細(xì)胞/腫瘤BRCA突變（tBRCAm））的患者，已觀(guān)察到使用PARP抑制劑的最大功效。新診斷為高級(jí)別漿液性卵巢癌的患者估計(jì)BRCA1/2突變的患病率為20–25％，對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的患者可能更高，這些突變導(dǎo)致DNA損傷的同源重組修復(fù)缺陷（HRD）。PARP抑制劑在BRCA野生型癌癥（BRCAwt）中也有活性，特別是在那些對(duì)“鉑敏感”復(fù)發(fā)（表型BRCAness）的患者中。這一事實(shí)表明，PARP抑制劑可能具有更廣泛的作用，尤其是經(jīng)過(guò)廣泛臨床研究的PARP抑制劑奧拉帕利和尼拉帕利，已經(jīng)在鉑敏感性復(fù)發(fā)卵巢癌的治療中取得了突破性的療效。 幾天前，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文章顯示：在鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的臨床研究中，SCS術(shù)后聯(lián)合化療與單純化療相比，并未延長(zhǎng)患者的總生存期。長(zhǎng)期以來(lái)，復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療棘手，應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化治療原則，SCS與化療的適應(yīng)證都應(yīng)該嚴(yán)格把控，同時(shí)MDT協(xié)作也是必須的，這樣才能對(duì)個(gè)體選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?2.2 鉑耐藥性復(fù)發(fā) 在鉑耐藥性復(fù)發(fā)OC中，單藥化療是標(biāo)準(zhǔn)。然而遺憾的是大多數(shù)這些研究是非隨機(jī)的，可能會(huì)因選擇偏倚而影響結(jié)果，這就很難解釋已發(fā)表結(jié)果的價(jià)值。活性最高的單一藥物是紫杉醇（PTX）、聚乙二醇化脂質(zhì)體阿霉素（PLD）、拓普替康和吉西他濱?？寡苌蓜┰谥委煹乃须A段都發(fā)揮著重要作用。貝伐單抗的原始研究表明，它既可作為單一療法有效，也可與化學(xué)療法聯(lián)合使用。 在不同的耐藥性復(fù)發(fā)卵巢癌研究中，尼拉帕利和奧拉帕利根據(jù)相關(guān)研究對(duì)不同的生物標(biāo)志物表達(dá)者均顯示出較好的客觀(guān)緩解率。目前，不同的研究正在深入進(jìn)行中?；赑D-1/PD-L1途徑抑制劑的免疫療法可能對(duì)卵巢癌治療有效。它們可以與標(biāo)準(zhǔn)療法聯(lián)合使用，特別適合復(fù)發(fā)性和鉑耐藥性O(shè)C。PD-1/PD-L1途徑的機(jī)制對(duì)于特定的組織學(xué)類(lèi)型可能是特異的：數(shù)據(jù)表明，PD-1/PD-L1途徑的阻斷可能是有效的，尤其是在子宮內(nèi)膜樣類(lèi)型的OC中。然而免疫療法也有一些缺點(diǎn)?；赑D-1/PD-L1途徑抑制劑的治療可能引起一些不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重的結(jié)腸炎，腹瀉，肺炎，疲勞，關(guān)節(jié)炎，嘔吐和頭痛等癥狀。這些還必須進(jìn)行后續(xù)研究，以確認(rèn)在哪些OC病例中治療有效，以及如何選擇患者并聯(lián)合用藥以提高患者生存率。 小 結(jié) 綜上，對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌選擇最合適的治療方法取決于治療間隔時(shí)間，腫瘤的分子特征和生物學(xué)特征，如是否存在BRCA突變或HRD（同源重組缺陷），以前的化療方案，毒性以及腫瘤負(fù)荷等諸多因素。總之，在遵循治療指南的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則，掌握好SCS與化療的適應(yīng)證并優(yōu)化治療流程。為患者提供目前擁有的所有可能的治療方案，以改善療效，減少毒性，同時(shí)又兼顧生活質(zhì)量。 “路雖彌，不行不至；事雖小，不做不成”，相信復(fù)發(fā)性卵巢癌這一頑疾的治療，不久的將來(lái)，定會(huì)大有改觀(guān)。2019年11月21日3085
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徐立群副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 患者陳某，女性，46歲，住院號(hào)：106066。緣患者于2019年3月中旬無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排便不暢，伴有下腹部不適感，初起癥狀尚輕，未予重視。2019年4月中旬患者自覺(jué)癥狀較前明顯加重，遂于4月15日肇慶市第一人民醫(yī)院就診，行盆腔CT提示：盆腔內(nèi)腫塊及下腹部多發(fā)病灶，考慮腫瘤并轉(zhuǎn)移。2019年4月25日患者至中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診，行CT提示：1.盆腔左側(cè)份腫塊，考慮惡性腫瘤，左側(cè)附件來(lái)源病變（卵巢癌）可能性大，與子宮、乙狀結(jié)腸分界不清。腹盆腔少量積液。腹盆腔腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜多發(fā)斑片狀、片狀灶，考慮種植轉(zhuǎn)移，部分與鄰近腸管分界不清。雙側(cè)前膈角區(qū)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，未排除轉(zhuǎn)移瘤，建議隨診。右肺上葉尖段小斑片狀灶，考慮增殖灶可能性大。左側(cè)鎖骨山窩淋巴結(jié)，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。肝囊腫可能性大。2019年5月初，患者至我院就診，經(jīng)超聲內(nèi)鏡盆腔腫瘤活檢，病理提示腺癌，考慮卵巢來(lái)源可能性大。 患者明確病理診斷后制定治療方案，建議以化療為主，同時(shí)配合圍方制丸減毒增效，遂按照一人一病一方原則，根據(jù)患者陰陽(yáng)、氣血、臟腑、寒熱、虛實(shí)、表里，同時(shí)結(jié)合患者病情、病理類(lèi)型以及所用化療方案等開(kāi)具圍方。處方如下：熟地200克、白芍150克、當(dāng)歸150克、壁虎300克、水蛭300克、蜈蚣150條、全蝎150克、金銀花300克、玄參200克、黃連300克、黃芩200克、青礞石200克、法半夏150克、烏梅300克、僵蠶200克、炮姜100克、五谷蟲(chóng)300克、澤瀉150克、炒薏苡仁300克、生曬參200克、仙鶴草150克、雞血藤150克、雞屎藤150克、女貞子200克、菟絲子200克、阿魏200克、紅曲米150克、黃芪300克、陳皮150克、醋雞內(nèi)金100克、砂仁100克、神曲150克、枸杞子300克、山藥300克、山茱萸300克、覆盆子200克、焦山楂150克、炙甘草300克，每次12克，每日3次，飯后半小時(shí)服用。 患者化療方案根據(jù)2018年NCCN指南推薦，采用TP（白蛋白結(jié)合型紫杉醇+順鉑/奈達(dá)鉑）方案，患者一般情況可，無(wú)絕對(duì)化療禁忌，于2019年5月10日至9月13日予TP方案化療6個(gè)周期，過(guò)程順利?；熎陂g定期行卵巢腫瘤標(biāo)志物與影像學(xué)評(píng)價(jià)療效。第六周期化療后于2019年10月16日行盆腔+中腹部MRI提示：“盆腔惡性腫瘤化療”后，對(duì)比2019-08-10CT前片，左側(cè)附件腫塊較前縮小，范圍約25*20mm，增強(qiáng)較明顯強(qiáng)化；左側(cè)盆腔腹膜增厚；雙側(cè)輸尿管走行區(qū)未見(jiàn)明顯異常，盆腔內(nèi)膀胱充盈欠佳，壁未見(jiàn)增厚；宮頸、子宮體未見(jiàn)增大，未見(jiàn)異常信號(hào)影，直腸壁未見(jiàn)增厚，盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。盆腔見(jiàn)少量積液。卵巢腫瘤標(biāo)志物在第二周期化療后已恢復(fù)正常。患者化療效果顯著，請(qǐng)婦瘤科會(huì)診后于2019年10月22日在手術(shù)室全麻下行“經(jīng)腹全子宮雙附件切除術(shù)，盆腔腫物切除術(shù)，大網(wǎng)膜切除術(shù)，盆腔粘連松解術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)后病理提示:（大網(wǎng)膜）脂肪組織，可見(jiàn)多量泡沫細(xì)胞反應(yīng)。（子宮）萎縮的子宮內(nèi)膜。宮頸慢性炎癥。（左、右輸卵管）凈。（左、右卵巢）未見(jiàn)癌性病變。 按語(yǔ)：卵巢癌屬于婦科三大惡性腫瘤之一，是婦科腫瘤中病死率最高的腫瘤。卵巢癌無(wú)論是新輔助化療方案還是術(shù)后輔助化療方案首選方案為紫杉類(lèi)（如紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體、白蛋白結(jié)合型紫杉醇）聯(lián)合鉑類(lèi)（順鉑/卡鉑/奈達(dá)鉑），多可獲得較好療效。在卵巢癌初治后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則可選擇阿霉素脂質(zhì)體、吉西他濱等為主的化療方案。為什么化療方案會(huì)這樣選擇，西醫(yī)的解釋是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)論，從中醫(yī)的角度則比較容易解釋。卵巢是女性重要的生殖器官，體陰而用陽(yáng)，腫瘤的性質(zhì)多偏火，同時(shí)卵巢癌在發(fā)病初期多有腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜轉(zhuǎn)移且病灶與周?chē)K器粘滯不清，具有濕濁偏盛的特點(diǎn)，因此發(fā)生于卵巢的惡性腫瘤在發(fā)病的初期階段以濕熱為主或者寒熱錯(cuò)雜為主，故化療方案要采用偏寒的紫杉類(lèi)（其常見(jiàn)毒副反應(yīng)如心臟毒性、手足麻木、關(guān)節(jié)疼痛、舌體淡暗均提示紫杉類(lèi)是偏寒的化療藥）；在卵巢癌初治后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在此階段患者多表現(xiàn)為陽(yáng)氣大衰，因此化療方案可選擇偏溫的化療藥，如阿霉素脂質(zhì)體、吉西他濱（其毒副反應(yīng)常見(jiàn)膿皰疹、便秘、口干口苦、舌質(zhì)紅等均提示此兩種化療藥是熱藥）。掌握化療藥的寒熱屬性，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論，中西互參，可更準(zhǔn)確的的把握中醫(yī)病機(jī)。因此在采用圍方配合化療治療卵巢癌，處方思路一方面要根據(jù)卵巢癌的病機(jī)特點(diǎn)用藥，加強(qiáng)清熱解毒、祛濕散結(jié)之品，尤其運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥搜剔通絡(luò)散結(jié)，發(fā)揮中醫(yī)藥本身的抗腫瘤作用，另一方面根據(jù)所用化療方案，了解其常見(jiàn)毒副反應(yīng)，盡量減輕化療方案的毒副反應(yīng)，包括減輕骨髓抑制，加強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)脾腎，益氣養(yǎng)血之品。本例患者采用圍方制丸配合化療治療，期間未見(jiàn)明顯化療毒副反應(yīng)及骨髓抑制，順利完成化療，贏得手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后病理未查見(jiàn)癌細(xì)胞，獲得顯著療效。2019年11月13日1596
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