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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 靶向治療是目前抗癌藥物研究的熱點(diǎn)，它所代表的是高端精準(zhǔn)治療的醫(yī)療理念。靶向治療通過應(yīng)用患者的基因突變信息，進(jìn)而達(dá)到精準(zhǔn)的防、治腫瘤的目的，是一種高效而又安全的治療腫瘤的方法?，F(xiàn)在國內(nèi)外獲批的靶向藥物有很多，按照作用靶點(diǎn)可以歸為以下的這幾類：1、EGFR-TKIsEGFR基因的常見突變位點(diǎn)發(fā)生在18、19、20和21號外顯子上，其中19號外顯子19缺失突變（19del）約占45%，21號外顯子的L858R點(diǎn)突變占40%，這兩種突變被稱為常見突變（敏感突變）。其他的突變EGFR（G719X、S768I、L861Q）等被稱為罕見突變。2、ALK-TKISALK（Anaplastic lymphoma kinase,間變淋巴瘤激酶）是一種受體酪氨酸激酶，屬于胰島素受體超家族，與白細(xì)胞酪氨酸激酶具有高度同源性。ALK基因位于人類染色體 2p23，編碼 1620 個氨基酸的多肽，經(jīng)過翻譯后修飾，生成 200 ～ 220 kDa 的成熟ALK蛋白。ALK基因可激活多個細(xì)胞內(nèi)信號通路，從而參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、轉(zhuǎn)化以及抗細(xì)胞凋亡的過程。3、ROS1重排ROS1為原癌基因，屬于酪氨酸激酶胰島素受體的家族成員之一，在多種腫瘤細(xì)胞系中高度表達(dá)。正常情況下，ROS1可激活與細(xì)胞分化、增殖、生長及存活相關(guān)的信號通路，包括PI3K-AKT-mTOR通路。可通過調(diào)節(jié)下游通路蛋白的磷酸化來激活下游信號通路，如PTPN11（PI3K-mTOR通路的激活因子）、AKT1、MAPK1和STAT3轉(zhuǎn)錄因子等。而當(dāng)ROS1基因與其他的基因發(fā)生融合，即通常意義上的“突變”，就會造成一個新的基因，這個基因能夠驅(qū)動腫瘤的發(fā)生。克唑替尼是目前唯一已經(jīng)獲批用于ROS1重排的靶向藥物：2016年3月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)克唑替尼用于治療ROS1突變的非小細(xì)胞肺癌。2017年9月，NMPA批準(zhǔn)克唑替尼用于治療ROS1融合基因陽性晚期非小細(xì)胞肺癌。且在ROS1融合基因陽性Ⅳ期NSCLC一線治療中，獲得了2019版的CSCO指南Ⅰ級推薦。從目前在研的藥物可以看出用于ROS1重排的靶向藥物與ALK基因突變的藥物也有重疊之處。還有一些藥物是獲批了針對其他靶點(diǎn)的適應(yīng)癥，但在后期的針對ROS1突變患者的小樣本臨床研究中，表現(xiàn)出了非常好的療效。因此，也正在積極開展相關(guān)臨床試驗(yàn)。4、MET基因突變MET是一種原癌基因，也是多種癌癥的驅(qū)動基因之一，一般不與EGFR、KRAS、ALK等肺癌其他突變共存。MET基因的突變類型有3種，分別是MET第14外顯子跳躍突變（1%-3%）、MET原發(fā)擴(kuò)增（1-5%）以及罕見的MET融合突變（＜1%）。目前有很多針對MET基因突變的靶向藥相關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。5、HER-2基因突變?nèi)吮砥どL因子受體2（Human epidermal growth factor receptor 2, Her-2）屬于ERBB受體酪氨酸激酶家族一員。該家族有4位成員，分別是ERBB1，ERBB2，ERBB3和ERBB4。其中ERBB1就是我們熟知的EGFR。ERBB2，就是Her-2，HER2與其他ERBB家族成員結(jié)合后所形成的異二聚體，在配體結(jié)合HER2后，HER2自身的酪氨酸激酶被激活，進(jìn)而使其作用物磷酸化，并激活下游信號通路。HER2基因突變是肺癌的致癌驅(qū)動因素，主要見于女性，不吸煙及肺腺癌患者。還可見于其他腫瘤，包括乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌、唾液腺腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌等。常見藥物為赫賽汀、帕托珠單抗等。HER2 20外顯子的插入突變?yōu)橹饕蛔冾愋?，以p.A775_G776insYVMA多見，還包括p.G776>VC、p.P780_Y781insGSP、p.V777_G778insCG、p.M774delinsWLV、p.G776>LC和點(diǎn)突變p.L755S、p.G776C和p.V777L。6、BRAF抑制劑BRAF基因是1988年由Ikawa等首先在人類尤文氏肉瘤中發(fā)現(xiàn)并克隆確認(rèn)的，該基因位于染色體7q34，編碼絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶。RAF基因家族包含BRAF、ARAF和CRAF，BRAF與CRAF和ARAF具有較高的同源性，在惡性腫瘤形成、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。BRAF抑制劑又可以分為多靶點(diǎn)激酶抑制劑和BRAF V600E（單靶點(diǎn)）抑制劑兩類。多靶點(diǎn)激酶抑制劑：對包括BRAF在內(nèi)的多種激酶均有抑制作用，這類抑制劑具有廣譜的抗腫瘤及抗血管生成作用，適應(yīng)癥較廣，例如索拉非尼(Sorafenib) 、瑞戈非尼(Regorafenib) 、培唑帕尼(Pazopanib)、ASN-003和CEP-32496等。BRAF V600E（單靶點(diǎn)）抑制劑：對BRAF尤其是BRAF V600E有很高的抑制活性，這類抑制劑目前主要獲批用于治療黑色素瘤，如維羅菲尼(Vemurafenib，維莫非尼)、達(dá)拉菲尼(Dabrafenib)、PLX-8394和Encorafenib等。7、BRCA基因突變BRCA是人體的一種基因，包括BRCA1和BRCA2。BRCA1及BRCA2基因發(fā)現(xiàn)于上個世紀(jì)90年代，分別位于第17號和第13號染色體，均為抑癌基因，其蛋白產(chǎn)物參與DNA修復(fù)等過程。已發(fā)現(xiàn)的BRCA1/2 基因變異有數(shù)千種，其中一些是明確的致病性突變。BRCA1/2致病性突變在人群中的發(fā)生率大約0.1%－0.3%，其在德系猶太人這一高風(fēng)險(xiǎn)的種族中發(fā)生率可達(dá)2.1%。它們的突變與乳腺癌和卵巢癌有著密切的關(guān)系。多項(xiàng)臨床研究顯示，攜帶BRCA1/2基因突變的女性不僅乳腺癌、卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，其他如輸卵管癌、胰腺癌等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增加，男性罹患乳腺癌、前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加。8、MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）微衛(wèi)星不穩(wěn)定( MSI) 又稱復(fù)制錯誤，是指由于基因復(fù)制錯誤引起基因組中重復(fù)序列次數(shù)的增加或丟失，導(dǎo)致微衛(wèi)星片段長度發(fā)生了縮短或延長。2 個或 2 個 以上位點(diǎn)的不穩(wěn)定定義為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定( MSI-H) ;1 個位點(diǎn)不穩(wěn)定為微衛(wèi)星低不穩(wěn)定( MSI-L) ; 0個位點(diǎn)不穩(wěn)定為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。最初的研究認(rèn)為 MSI 是遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌 ( HNPCC) 特征性的分子變化，與人類錯配修復(fù)基因 ( MMR) 的種系突變有關(guān)。MSI-L和MSS等同于pMMR的概念，MSI-H等同于dMMR的概念。最早期微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的檢測主要針對結(jié)直腸癌，目的是幫助Lynch綜合征的診斷。后來對于結(jié)腸癌術(shù)后的患者常規(guī)做微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢查，特別是II期的患者，通過微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測決定是否需要化療。近年來，隨著免疫檢測點(diǎn)抑制劑的使用，把MSI-H/MSI/MSS推向了風(fēng)口浪尖。因?yàn)閿y帶MSI-H的實(shí)體瘤(小腸癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、肺癌、胃癌等)對PD1/PD-L1效果比較好。2018月，帕博利珠單抗（Pembrolizumab）獲FDA批準(zhǔn)用于治療MSI-H/dMMR的實(shí)體瘤患者。這是FDA首次不依照癌種而是依照生物標(biāo)志物核批的抗腫瘤療法。同時(shí)也批準(zhǔn)了Nivolumab（Opdivo、歐狄沃）用于治療MSI-H或者dMMR結(jié)直腸患者。9、KRAS基因突變KRAS基因是科學(xué)家從人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一個癌基因。早在1982年，科學(xué)家從人膀胱癌細(xì)胞系中克隆到了第一個癌基因，并很快確定這個癌基因是KRAS。后來進(jìn)一步的研究也發(fā)現(xiàn)了KRAS突變致癌的原因，KRAS基因負(fù)責(zé)編碼并制造一種稱為K-Ras的蛋白，該蛋白屬于MAPK/ERK信號通路途徑（RAS-RAF-MEK-ERK通路）的一部分。因此KRAS基因就像人體內(nèi)一個“開關(guān)”，它在腫瘤細(xì)胞生長以及血管生成等過程的信號傳導(dǎo)通路中起著重要調(diào)控作用，正常的KRAS基因可抑制腫瘤細(xì)胞生長，而一旦KRAS基因發(fā)生突變，第12位氨基酸從甘氨酸變成了纈氨酸，這種變化會改變KRAS蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)并使其一直處于激活狀態(tài)，它就會持續(xù)刺激細(xì)胞生長，打亂生長規(guī)律，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。10、PIK3CA基因突變PIK3CA突變約80%發(fā)生在螺旋區(qū)（Helical）和激酶區(qū)（Kinase）這兩個熱點(diǎn)區(qū)域，最常見的三個突變是外顯子20上的H1047R，外顯子9上的E542K和E545K。目前有相當(dāng)多的研究證實(shí)，PIK3CA突變在許多不同類型的實(shí)體腫瘤中均存在，其中，發(fā)現(xiàn)概率較高的主要有：肺癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌。11、抗VEGF單克隆抗體貝伐珠單抗（安維?。┦堑谝粋€針對VEGF靶點(diǎn)的人源化的單克隆抗體，具備高親和力且特異性地結(jié)合 VEGF，達(dá)到抑制腫瘤血管增生的作用。 用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療、非鱗狀非小細(xì)胞肺癌、復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤等多個適應(yīng)癥。安維汀如果是兩周使用的劑量為5mg/kg，如果是三周使用的劑量為7.5mg/kg。按50kg的病人來說，一個月使用安維汀的劑量為500mg，目前市場上的安維汀是100mg 一支，每支單價(jià) 1935元。12、抗EGFR單克隆抗體西妥昔單抗（cetuximab，又名IMC-C225，Erbitux）是目前臨床上最為先進(jìn)的抗EGFR人/鼠嵌合單克隆抗體，它選擇性地與表皮生長因子受體(EGFR)結(jié)合，在臨床前試驗(yàn)中顯示對多種腫瘤細(xì)胞株具有抗瘤活性。已被證實(shí)它對頭頸部癌，非小細(xì)胞肺癌和結(jié)腸癌等多種腫瘤有效。西妥昔單抗 使用之前必須做基因檢測，如果存在RAS、BRAF野生型才可以使用愛必妥。初始計(jì)量為400mg/㎡，其后每周250mg/㎡?？偨Y(jié)以上，是關(guān)于靶向治療的小小總結(jié)，篇幅有限，所以很多東西都省略了，部分藥物的靶點(diǎn)以及適應(yīng)癥等信息并不全面，在前面的表格中我只羅列了較為有代表性的一些。因?yàn)?，目前很多的靶向藥覆蓋的靶點(diǎn)不止一個，獲批適應(yīng)癥也不止一個，國內(nèi)外的獲批也不一樣。總的來說，很多國外原研的藥物適應(yīng)癥獲批這一塊，還是走在中國前面的。不過，我們也正在逐步追趕國外的步伐，國內(nèi)有很多臨床試驗(yàn)正在做，包括外企原研的、國內(nèi)原研的和國內(nèi)仿制的都有。大部分藥物療效都是確認(rèn)的，這就是免費(fèi)用藥的好機(jī)會呢，對于國內(nèi)的患者而言簡直是打著燈籠都難找的好事。一旦等到藥物在國內(nèi)上市了，就錯失了這樣大好的機(jī)會，到時(shí)都是明碼標(biāo)價(jià)，只能花大價(jià)錢去買。另外，不用我說，大家都知道，一般的靶向治療藥品才上市的時(shí)候，價(jià)格都比較貴，并且很多時(shí)候都是供不應(yīng)求的，可能有錢也不一定能買到。最后，對于臨床試驗(yàn)，大家不要有太大的心理負(fù)擔(dān)，參加臨床試驗(yàn)并不是小白鼠。有很多很多的患者是搶著想入組臨床試驗(yàn)的。早些時(shí)候免疫治療比如“O藥”納武利尤單抗剛開始入組中國患者，想做上市前臨床研究的時(shí)候，有很多患者聽到消息都是主動來找我咨詢，因?yàn)榇饲啊癘藥”在國外的臨床試驗(yàn)取得了非常好的療效，但是去國外治療花費(fèi)太大，所以大家在聽到這一消息的時(shí)候都很想在第一時(shí)間去嘗試。最后患者由于自身一些原因沒能成功入組，患者本人感覺到非常非常遺憾，認(rèn)為錯失了一個很好的治療機(jī)會。后來，“O藥”上市，患者家屬第一時(shí)間要求使用，最后用下來發(fā)現(xiàn)療效很不錯。所以說，不要害怕嘗試新事物，勇敢地邁出第一步，想必后面的每一步都會更順利的。轉(zhuǎn)載自：美中嘉和腫瘤防治公眾號2019年08月18日
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堯良清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 輸卵管和卵巢之間住得近，青梅竹馬，成長過程中又相互扶持，漸漸生出了許多情愫，結(jié)為夫婦。卵巢與輸卵管之間解剖關(guān)系密切即是夫妻，自該同吃一鍋飯輸卵管和卵巢之間的血供聯(lián)系緊密，相互之間有大量的血管吻合支，所以，臨床上做輸卵管切除的時(shí)候?qū)β殉惭┛赡艽嬖跐撛诘呢?fù)面影響。但具體輸卵管切除術(shù)是否影響卵巢血供仍存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除術(shù)可能降低手術(shù)側(cè)卵巢的血流和卵泡個數(shù)；也有報(bào)道，做輸卵管結(jié)扎手術(shù)可能導(dǎo)致該側(cè)卵巢的血管阻力增加；但薈萃分析顯示，在短期內(nèi)輸卵管切除術(shù)未明顯影響卵巢儲備功能。更多一部分學(xué)者認(rèn)為，卵巢血供同時(shí)來源于子宮動脈和卵巢動脈，從這個角度來看，輸卵管切除對卵巢的影響不大。不過，考慮到卵巢有生育和分泌保持女性魅力的性激素這兩項(xiàng)重要功能，需盡可能加大對其保護(hù)。所以它的家眷自然也該加以庇佑：我們要嚴(yán)格掌握輸卵管切除的適應(yīng)癥。若是，夫妻不得不和離，也應(yīng)將傷害降到最低：手術(shù)操作必須輕柔，分離時(shí)盡量保留輸卵管系膜，并緊貼輸卵管下部進(jìn)行切除，盡量減少手術(shù)對卵巢血流的影響。既是夫妻，自要攜手破困局卵巢癌是死亡率最高的婦科腫瘤，我國每年約有22000例新發(fā)患者，14000例死亡。雖然在手術(shù)和輔助治療方面有很大進(jìn)步，但卵巢癌的預(yù)后仍然不高，五年生存率只有30-40%。多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，這與對卵巢癌的癌前病變的認(rèn)識缺乏，同時(shí)也沒有高效的早期篩查手段都有關(guān)系。而對卵巢癌起源的準(zhǔn)確認(rèn)識有助于扭轉(zhuǎn)現(xiàn)狀。近年來，關(guān)于卵巢癌的起源有了新的觀點(diǎn)：作為最多見的組織學(xué)類型，卵巢漿液性癌和腹膜癌可能均起源于輸卵管傘端。這一新觀點(diǎn)對傳統(tǒng)手術(shù)方式產(chǎn)生了一些影響。隨之而來的問題是，首先，對有卵巢癌遺傳傾向者，如BRCA突變攜帶者，是否可采取預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除術(shù)來取代傳統(tǒng)的雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)？其次，普通人群在接受子宮切除或其他非癌癥的盆腔手術(shù)時(shí)是否應(yīng)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除以降低卵巢漿液性癌和腹膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？基于卵巢癌的輸卵管起源學(xué)說，以輸卵管切除術(shù)代替輸卵管卵巢切除術(shù)，可以避免因卵巢切除而帶來的絕經(jīng)相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，尤其是心血管、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，以及所伴隨的生活質(zhì)量下降。另外基于現(xiàn)有的研究結(jié)果：在子宮切除術(shù)后、并保留了輸卵管卵巢的患者中，約0.1-0.75%發(fā)生了卵巢癌。由此，對于無生育要求的人，很多專家主張輸卵管切除術(shù)優(yōu)于輸卵管結(jié)扎術(shù)，并建議在因良性疾病行輸卵管切除術(shù)時(shí)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。首先，雙側(cè)輸卵管切除術(shù)較輸卵管結(jié)扎術(shù)避孕更有效；其次，在完成生育后或因良性疾病切除子宮后，輸卵管也失去了生理意義，并且切除輸卵管幾乎不會給患者帶來額外風(fēng)險(xiǎn)和影響，最后，能一定程度地減少輸卵管漿液性癌、腹膜漿液性癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。不過鑒于目前在良性疾患手術(shù)時(shí)是否可同時(shí)行輸卵管切除術(shù)這個問題上并沒有最后結(jié)論，所以需要將利弊完整地呈現(xiàn)給患者，做好醫(yī)患溝通，共同制定一個方案。輸卵管卵巢這對CP，如同明蘭和二叔，也經(jīng)過長期成長蟄伏和對險(xiǎn)阻的抗?fàn)帲脼楸舜丝剂?。它們之間的感情關(guān)系不再局限于相知相許，而更多的是相互扶持的情義。參考文獻(xiàn)：王登鳳等.卵巢癌的輸卵管起源學(xué)說對婦科手術(shù)決策的影響.《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》劉萍.輸卵管基礎(chǔ)解剖及與卵巢之間血供的解剖學(xué)研究.《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2019年08月18日1664
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趙恒強(qiáng)副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 PARP全稱為多聚ADP核糖多聚酶，PARP抑制劑是一種靶向聚ADP核糖聚合酶的癌癥療法。它是第一種成功利用合成致死概念獲得批準(zhǔn)在臨床使用的抗癌藥物。合成致死簡單來講指的是，當(dāng)兩種不同的基因或蛋白同時(shí)發(fā)生變化時(shí)會導(dǎo)致細(xì)胞死亡，而這兩種基因或蛋白中如果只有一種異常則不會導(dǎo)致細(xì)胞死亡。 2018年1月12日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)奧拉帕尼用于治療攜帶BRCA基因突變、Her2陰性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。 2018年8月，奧拉帕尼在中國獲批。 一般認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞具有兩種主要DNA損傷修復(fù)能力，一種是PARP參與的單鏈DNA修復(fù)，另一種是修復(fù)雙鏈DNA斷裂的同源重組修復(fù)（HRR）。如果同時(shí)削弱腫瘤細(xì)胞的兩種DNA損傷修復(fù)機(jī)制可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。 PARP是一個具有多功能酶的龐大家族，其中最重要的是PARP1。PARP1通過堿基切除修復(fù)機(jī)制在DNA單鏈損傷修復(fù)中起至關(guān)重要的作用。如果PARP功能被抑制就會導(dǎo)致DNA單鏈斷裂的積累，進(jìn)而會導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂。 在正常情況下，當(dāng)DNA雙鏈斷裂后可以被同源重復(fù)修復(fù)機(jī)制修復(fù)。其中關(guān)鍵蛋白為BRCA1和BRCA2。如果BRCA基因出現(xiàn)突變導(dǎo)致BRCA1和BRCA2蛋白失去功能，就會引起HRR功能失常。 需要指出的是，雖然PARP抑制劑通常與BRCA1或BRCA2種系基因突變聯(lián)系在一起，但是它對其它腫瘤也可能產(chǎn)生療效。許多腫瘤細(xì)胞雖然沒有BRCA基因突變，但是由于其它原因?qū)е翲RR缺陷，這些腫瘤細(xì)胞也可能對PARP抑制劑敏感。 2018年ESMO會議上的發(fā)布大名鼎鼎的SOLO1研究，再一次證明奧拉帕利在PARP抑制劑領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者地位，該項(xiàng)研究證明奧拉帕利用于攜帶BRCA 突變的卵巢癌一線維持治療可延長患者中位PFS長達(dá)3年，這項(xiàng)研究被公認(rèn)為是卵巢癌治療的里程碑事件，甚至為這部分患者帶來治愈的希望。 【用法用量】 本品應(yīng)在有抗腫瘤藥物使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。 推薦劑量 本品有150mg和100mg規(guī)格。 推薦劑量為300mg（2片150mg片劑），每日2次，相當(dāng)于每日總劑量為600mg。100mg片劑用于劑量減少時(shí)使用。 患者應(yīng)在含鉑化療結(jié)束后的8周內(nèi)開始本品治療，持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性反應(yīng)。 給藥方法 口服給藥。本品應(yīng)整片吞服，不應(yīng)咀嚼、壓碎、溶解或掰斷藥片。本品在進(jìn)餐或空腹時(shí)均可使用。 漏服 如果患者漏服一劑藥物，應(yīng)按計(jì)劃時(shí)間正常服用下一劑量。 劑量調(diào)整 針對不良事件 為處理不良事件，比如惡心、嘔吐、腹瀉、貧血等，可考慮中斷治療或減量。 如果需要滅量，推薦劑量減至250mg（1片150mg片劑，1片100mg片劑），每日服用2次（相當(dāng)于每日總劑量為500mg）。 如果需要進(jìn)一步減量，則薦劑量減至200mg（2片100mg片劑），每日服用2次（相當(dāng)于每日總劑量為400mg）。2019年07月25日11581
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 卵巢原發(fā)粘液腺癌（高級別PMP）保留一側(cè)卵巢17月復(fù)發(fā)伴腹膜轉(zhuǎn)移行規(guī)范的CRS+HIPEC達(dá)CCR1。如果將腹膜當(dāng)成一個器官，那么出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移也只是一個器官的轉(zhuǎn)移。所以腹膜轉(zhuǎn)移不是腫瘤的終末狀態(tài)。腹膜轉(zhuǎn)移癌仍然是可以手術(shù)的?；颊撸?，33歲，手術(shù)日期：2019.6.13日。病史如下：1 病史特點(diǎn)，33歲女性，己婚己育，2018.1.22日主因腹水+血CEA及CA199升高+盆腔腫物行腹腔鏡探查，右卵巢囊腫剝離。術(shù)后病理右卵巢高分化粘液囊腺癌，組織學(xué)傾向卵巢原發(fā)但仍需排除消化道轉(zhuǎn)移癌。2018.2.24行胃鏡腸鏡排除胃腸道腫瘤，2018.3.23行剖腹探查，闌尾切除+卵巢癌分期手術(shù)：右卵巢切除、左卵巢活檢、大網(wǎng)膜切除、腹盆腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理闌尾慢性炎癥，所切標(biāo)本全陰性。2019.4出現(xiàn)腹圍增大，超聲提示盆腔多發(fā)囊實(shí)性腫物大小為12*9*6cm。腹脹加重明顯，CT提示右膈腹膜增厚轉(zhuǎn)移。2 關(guān)于診斷：第一次（2018.1.22）腹腔鏡手術(shù)中除發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫外無其它異常發(fā)現(xiàn)，病理為高分化粘液腺癌，不除外胃腸道轉(zhuǎn)移癌，且血CEA及CA199升高，故行胃鏡腸鏡排除胃腸道腫瘤后，第二次（2018.3.23）卵巢分期手術(shù)并切除闌尾，術(shù)后病理闌尾慢性炎癥，所切標(biāo)本均為陰性，我院會診病理如下：目前診斷應(yīng)該考慮為卵巢原發(fā)性粘液腺癌（即卵巢粘液腺癌伴高級別PMP）。但為什么第二次手術(shù)切除標(biāo)本全陰性，為什么左側(cè)卵巢16月后復(fù)發(fā)迅速生長大量腹水且伴有腹膜轉(zhuǎn)移呢？原因是左卵巢不應(yīng)該留?。ㄕ垍㈤啞陡鼓ぜ兖ひ毫霾±?）－－生育期卵巢留還是不留？》。3 病人就診主要問題：①迅速增長的腹圍和腹脹，大量腹水?、谂枨荒[瘤復(fù)發(fā)伴腹膜轉(zhuǎn)移。③高腹壓綜合癥。④腫瘤來源？4 手術(shù)目的及預(yù)設(shè)方案：解決上述第①~④。最為主要的是行完全規(guī)范的CRS+HIPEC，力爭達(dá)到CCR0~1。術(shù)前CT-PCI：0-1，1-3，2-1，3-2，4-2，5-3，6-3，7-3，8-0，9-1，10-1，11-1，12-1?？?1分。臨床分期Ⅲ期，力爭完全CRS，預(yù)計(jì)達(dá)到CCR1。預(yù)設(shè)方案：根據(jù)探查情況，如果小腸（9~12區(qū)PCl均在1分），胃小彎（2區(qū)PCI在1~2分）應(yīng)力爭完全CRS+HlPEC達(dá)到CCR0~1即雙側(cè)腹膜、盆腔腹膜、子宮雙附件Douglas窩、腹盆腔淋巴結(jié)清掃、殘余大網(wǎng)膜、雙膈肌腹膜、小網(wǎng)膜、肝圓韌帶切除+術(shù)中術(shù)后腹腔熱灌注化療?？梢愿綆в野虢Y(jié)腸、直腸部分乙狀結(jié)腸、脾臟切除。否則行姑息減瘤術(shù)+HlPEC。5 手術(shù)過程及實(shí)施手術(shù)：棕黃色腹水16,000ml。左卵巢腫物大小15*10*10cm。盆腔腹膜、雙側(cè)腹膜、雙膈腹膜，小腸系膜上均有散在種植灶，大小0.5~5.0cm。實(shí)施手術(shù)方案：完全CRS+HlPEC達(dá)到CCR0~1即雙側(cè)腹膜、盆腔腹膜、子宮雙附件DougIas窩、腹腔盆腔淋巴結(jié)清掃、殘余大網(wǎng)膜、雙膈肌腹膜、小網(wǎng)膜、肝圓韌帶切除+術(shù)中術(shù)后腹腔熱灌注化療。減瘤前PCI：0-1，1-3，2-1，3-2，4-1，5-3，6-3，7-3，8-2，9-1，10-1，11-1，12-1?？?3分。減瘤后PCI：0-0，1-1，2-0，3-1，4-0，5-0，6-1，7-0，8-0，9-1，10-1，11-1，12-1。總7分。根治程度為CCR1。達(dá)到術(shù)前手術(shù)目的。術(shù)中出血2500mⅠ，輸入自體全血400ml。懸紅6U，血漿1000ml。手術(shù)時(shí)間：7小時(shí)56分鐘。6 感悟：①PMP本身就是罕見病，大多來源闌尾，原發(fā)卵巢更罕見，一定切除闌尾排除。②PMP在生育期的卵巢留還是不留，一直是一個懸而未決的問題。我個人意見為PMP卵巢盡量切除，無論是否卵巢有種植。低級別PMP謹(jǐn)慎保留正常的卵巢。③Ⅲ期以內(nèi)卵巢癌如果9~12區(qū)，2區(qū)，4區(qū)，5區(qū)PCⅠ為1~2分，應(yīng)該爭取手術(shù)行完全的CRS+HIPEC，達(dá)到CCR0~1后行靜脈化療，而不是先行新輔助化療后減瘤。以上為個人意見，一家之言。④有些看似不可能的事，其實(shí)它是有可能的，需要做的是換角度，換方式思維！比如目前大家均認(rèn)為腹膜轉(zhuǎn)移是腫瘤的終未狀態(tài)，生命快到盡頭了，但是，如果將腹膜當(dāng)成一個器官時(shí)，出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)只是器官轉(zhuǎn)移了，就如同結(jié)腸癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移性一樣，要切除結(jié)腸原發(fā)灶，肝轉(zhuǎn)移灶也可以切除！腹膜轉(zhuǎn)移癌仍然是可以手術(shù)，我們今天的手術(shù)就是做了大數(shù)人認(rèn)為不可能完成的事。7 最后診斷：卵巢原發(fā)的高中分化腺癌部分黏液腺癌癌。腹水CEA確實(shí)高，血中CEA正常，是否與病理免疫組化中CDX2（腸型）部分陽性有關(guān)。2019年07月06日4512
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 一卵巢癌突變靶點(diǎn)及相關(guān)靶向藥物基因Barc突變，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：奧拉帕尼，rucaparib不需要檢測靶點(diǎn)的藥物：貝伐單抗二腎癌突變靶點(diǎn)及相關(guān)靶向藥物基因KIT,MET,RET突變，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：卡博替尼不需要檢測靶點(diǎn)的藥物：樂伐替尼，依維莫斯，替西羅莫斯，舒尼替尼，帕唑帕尼，阿昔替尼三原發(fā)性腹膜癌突變靶點(diǎn)及相關(guān)靶向藥物基因Barc突變，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：尼拉帕尼不需要檢測靶點(diǎn)的藥物：貝伐單抗四黑色素瘤突變靶點(diǎn)及相關(guān)靶向藥物1.基因BRAFV600E，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：維莫非尼，達(dá)拉非尼2.基因MEK突變，需要檢測靶點(diǎn)的藥物：曲美替尼，考比替尼2019年05月22日3354
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2019年02月11日9257
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倪虹主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 介入治療科 卵巢位于盆腔深處，卵巢腫瘤往往到了全身轉(zhuǎn)移階段才被發(fā)現(xiàn)。因此在臨床上，卵巢癌晚期患者較多，大多在發(fā)現(xiàn)時(shí)就已錯失手術(shù)時(shí)機(jī)；即使是有手術(shù)機(jī)會的患者，術(shù)后仍有可能需要進(jìn)行多次化療，最后常會出現(xiàn)耐藥問題；再加上卵巢癌經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，大部分復(fù)發(fā)腫瘤與周圍膀胱及直腸關(guān)系密切，難以進(jìn)行放療或再次手術(shù)，化療作為此時(shí)患者的唯一治療選擇，又難以為患者虛弱的身體條件所承擔(dān)。因此，患者及醫(yī)生一直在致力尋找損傷及副反應(yīng)更小的治療方式。放射性粒子植入（亦稱125碘粒子技術(shù)）隨之應(yīng)運(yùn)而生。 125碘粒子是一種猶如半個米粒大小的微小放射性粒子，其輻射范圍僅1.7厘米。計(jì)算機(jī)輔助計(jì)劃系統(tǒng)會根據(jù)腫瘤的大小及形狀計(jì)算出所需的粒子數(shù)量，在CT或超聲引導(dǎo)下，將這些微小粒子精準(zhǔn)植入腫瘤內(nèi)部，這些小粒子會持續(xù)釋放放射性射線，起到持續(xù)殺傷腫瘤作用；而由于這種射線輻射范圍很小，因此對腫瘤周圍正常器官不會產(chǎn)生有害影響，這對于卵巢癌這種位于盆腔的容易復(fù)發(fā)的腫瘤尤其適合，因?yàn)榕枨粌?nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，復(fù)發(fā)腫瘤與正常器官緊密粘連，任何殺傷腫瘤的操作都會有損傷正常器官的可能。 125碘粒子不攜帶化療藥物，因而患者無需恐懼化療副反應(yīng)，這尤其適用于已經(jīng)化療耐藥患者或無法承受化療患者。復(fù)發(fā)腫瘤常常擠壓腸道，造成腹脹，甚至腸梗阻，患者無法進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命，而此時(shí)患者更無法承受其他激進(jìn)治療，125碘粒子治療有可能是患者唯一可以接受且有效的治療方式。 125碘粒子植入屬于微創(chuàng)技術(shù)，患者沒有傷口及縫合，不僅無需傳統(tǒng)的大麻醉，而且住院周期很短，對于有些因腫瘤導(dǎo)致的疼痛患者，往往起到立竿見影的效果。125碘粒子目前已經(jīng)成功應(yīng)用于很多種類的惡性腫瘤，尤其對于難治性復(fù)發(fā)性惡性腫瘤，常常起到意想不到的令人滿意的效果。天津市腫瘤醫(yī)院介入治療腫瘤科在科主任邢文閣的帶領(lǐng)下，率先于2006年開展此項(xiàng)新技術(shù)，每年不僅成功治療數(shù)以千記的患者，極大提高了患者的無病生存期及生存率，更給全國培養(yǎng)了大批優(yōu)秀介入醫(yī)生。2019年01月18日2994
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 卵巢癌是婦科惡性腫瘤中惡性程度最高的。在和患者家屬溝通和交代病情時(shí)，常常把卵巢癌的治療比作一場馬拉松：手術(shù)，化療，腫瘤復(fù)發(fā)，再次治療，可能手術(shù)，也可能繼續(xù)化療……隨著手術(shù)和藥物的進(jìn)展，卵巢癌有望變成一種慢性病，可控可治。在這一過程中，您可能會想多看幾個專家，征求不同的治療意見。但是，有一個棘手的問題，病史很復(fù)雜，而專家門診時(shí)間有限，如何整理自己的資料，將重點(diǎn)內(nèi)容有效、有調(diào)理并快速地給醫(yī)生看呢？以下是我梳理出來，供您參考的重點(diǎn)：2018年12月13日3757
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2018年12月05日9421
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卵巢癌相關(guān)科普號
邵株燕醫(yī)生的科普號
邵株燕 副主任醫(yī)師
浙江省腫瘤醫(yī)院
婦瘤科
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孟祥姣醫(yī)生的科普號
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
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賴思強(qiáng)醫(yī)生的科普號
賴思強(qiáng) 副主任醫(yī)師
肇慶市第一人民醫(yī)院
婦科
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