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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 1.卵巢癌是什么樣的疾病大家對卵巢癌的認識可能更多的停留在“朱莉”、“切OR不切”、“BRCA2基因”等名人效應所引出的關鍵詞上，再稍微有點心眼的，可能會知道卵巢癌是婦科腫瘤中預后較差的，治愈率低，早期診治困難……除此之外，大家可能對納米技術、PARP抑制劑治療、抗血管生成治療等新興的治療方案還不甚清楚，籍此，希望本文能讓大家對卵巢癌有所認識。卵巢癌多見于經(jīng)濟發(fā)達國家，美國卵巢癌的發(fā)病率居婦科惡性腫瘤的第二位，但死亡率居婦科惡性腫瘤首位。在女性所有惡性腫瘤中，卵巢癌死亡率名列第五，終生罹患風險1.3%（78人里1人患卵巢癌），中位診斷年齡63歲，中位死亡年齡71歲。中國卵巢癌的發(fā)病城市高于農(nóng)村，發(fā)病率約為8.28/10萬，占女性惡性腫瘤的第8位，呈上升趨勢（中國腫瘤.2012,6）。每年約1.5萬人死于卵巢癌。2.卵巢癌分那些種類？卵巢癌主要包括：（1）上皮癌（多發(fā)生于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期；發(fā)病年齡常見于50-70歲，平均年齡55歲）；（2）惡性生殖細胞瘤（常見于20歲以下的女性）；（3）性索間質(zhì)腫瘤。卵巢上皮癌、輸卵管癌和腹膜上皮癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療基本一致，報告分析時常統(tǒng)稱為卵巢上皮癌。卵巢上皮性癌占卵巢惡性腫瘤的90%。組織學分型：漿液性癌75%，粘液性癌10%，子宮內(nèi)膜樣癌10%，透明細胞癌、未分化癌和移行細胞癌（Brenner腫瘤）5%。漿液性輸卵管上皮內(nèi)瘤變（serous tubalintraepithelial lesions,STIL）可能是高度漿液性腺癌的癌前病變（Adv AnatPathol 2010;17:293）。良性卵巢腫瘤和囊腫不會惡變。3.那些人易患卵巢癌？（1）家族史：若一級親屬如母親和姐妹中有1人患卵巢癌，該女性患卵巢癌的終生風險為5%；若兩人患卵巢癌，終生風險將升到15%。（2）基因變異：BRCA1和BRCA2變異(終生發(fā)病風險為28%～40%)和Lynch II綜合征（3）其他：乳腺癌病史、白種人、低產(chǎn)次、不孕癥、初潮早、絕經(jīng)晚、僅用雌激素的激素治療時間大于10年。4.那些是卵巢癌的保護因素？（1）口服避孕藥超過5年、母乳喂養(yǎng)、足月妊娠、多產(chǎn)次、輸卵管結扎手術和預防性卵巢切除。（2）卵巢癌的篩查因為卵巢癌發(fā)病率低，目前尚無行之有效的篩查方法。美國所有學會都反對卵巢癌的普查。（3）CA-125和陰道超聲篩查不能降低卵巢癌死亡率。假陽性結果反而迫使患者手術，帶來不必要的傷害（JAMA 2011;305:2295）。5.卵巢癌有哪些臨床表現(xiàn)？卵巢癌是臭名昭著的無聲殺手。因早期無特異癥狀，診斷非常困難，70%～75%的卵巢癌診斷時已處于III～IV期。早期癥狀（1）腹脹、（2）盆腔或腹部疼痛、（3）進食困難或很快有飽脹感、（4）泌尿系癥狀(尿急或尿頻)以上癥狀超過1周尤其癥狀幾乎每天出現(xiàn)時，應進行婦科檢查（AMA 2004;291:2705 J）。但這些癥狀并無特異性，常被病人和醫(yī)務人員忽視。晚期表現(xiàn)除所有的早期癥狀外，病人可有腹水、胸水引起的癥狀。體檢可捫及盆腔及腹腔包塊。腫瘤可致腸梗阻、惡病質(zhì)和下肢血栓形成。6.如何對卵巢上皮癌的進行診斷與評估？初步診斷根據(jù)年齡、病史、盆腔腫物、尤其腹水來決定。影像檢查(超聲及CT)和腫瘤標志物根據(jù)臨床情況而定。確診多要等到手術后。因組織穿刺可引起癌癥擴散，術前一般不用活檢來確立診斷。若病人不能耐受手術或病灶已廣泛擴散，可根據(jù)影像檢查、胸腹水穿刺以及影像引導下穿刺活檢來確立診斷。除外轉移到卵巢的腺癌如結腸癌、乳腺癌和胃癌。腫瘤標志物。（1）CA125：最常用的卵巢上皮癌標志物，是一種糖蛋白，CA125升高見于80%以上的卵巢癌。對有盆腔包塊的絕經(jīng)后婦女，卵巢癌的陽性預測值可達90%。CA125并無特異性，其他惡性腫瘤(子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺)和良性疾病(子宮內(nèi)膜異位癥、肝硬化和盆腔炎性疾病)也可引起CA125升高。（2）CEA和CA19-9：升高見于粘液性和子宮內(nèi)膜樣癌。（3）人類附睪蛋白(HE4)用于診斷卵巢癌，其敏感度和CA125類似，但特異性更高。良性病變患者血清HE4很少升高，是目前診斷早期卵巢癌最好的腫瘤標志物。適用于監(jiān)測卵巢癌的進展和復發(fā)。另外，年齡＜35歲的盆腔包塊患者必須檢測AFP水平，評估有無生殖細胞腫瘤。惡性生殖細胞腫瘤患者預后較好，接受規(guī)范化治療后，5年生存率>85%。7.卵巢癌手術前做什么檢查？（1）實驗室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血時間、肝腎功能、CA-125和心電圖。（2）影像學：胸部X光、腹部盆腔超聲和CT、MRI根據(jù)臨床情況而定。（3）如果懷疑卵巢轉移癌，行結腸鏡、胃鏡和乳房X光檢查。（4）評估癌癥家族史包括卵巢癌、乳腺癌和結腸癌。8.卵巢癌是如何進行臨床分期的？卵巢癌治療方案的制定，依賴正確的臨床分期，不同的臨床分期，治療方案不同。Ⅰ期：病變局限于卵巢。Ⅰa病變局限于一側卵巢果，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水。Ⅰb病變局限于雙側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水。ⅠcⅠa或Ⅰb期病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細胞。Ⅱ期：病變累及一側或雙側卵巢，伴盆腔轉移。Ⅱa病變擴展或轉移至子宮或輸卵管。Ⅱb病變擴展至其他盆腔組織。Ⅱc、Ⅱa或Ⅱb期病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細胞；Ⅲ期：病變累及一側或雙側卵巢，伴盆腔以外種植或腹膜后淋巴結或腹股溝淋巴結轉移，肝淺表轉移屬于Ⅲ期。Ⅲa病變大體所見局限于盆腔，淋巴結陰性，但腹腔腹膜面有鏡下種植。Ⅲb腹腔腹膜種植瘤直徑＜2cm，淋巴結陰性。Ⅲc腹腔腹膜種植瘤直徑＞2cm，或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結轉移。Ⅳ期：遠處轉移，胸水存在時需找到惡性細胞；肝轉移需累及肝實質(zhì)。9.卵巢上皮癌的生存率如何？（1）對于卵巢上皮癌，5年生存率與臨床分期關系為：I期：IA 89.6%、IB 86.1%、IC 83.4%II期：IIA 70.7%、IIB 65.5%、IIC 71.4%III期：IIIA 46.7%、IIIB 41.5%、IIIC 32.5%IV期：IV 18.6%另一方面，其生存也與病人是否存在高危因素相關；如早期卵巢上皮癌可分為高危組（中低分化、包膜破裂、卵巢表面有腫瘤組織、腫瘤與周圍有嚴重粘連、腹腔沖洗液細胞學陽性、透明細胞癌、侵犯至卵巢外的I/II期上皮癌），低危組（高分化、腹腔沖洗液陰性、包膜完整、腫瘤局限于卵巢、非透明細胞癌）。中分化屬于哪組目前有爭論。高危組復發(fā)率約30%-50%,具有高危因素者術后均需化療。目前主要方案為紫杉醇聯(lián)合卡鉑。（2）對于卵巢交界性腫瘤，現(xiàn)稱低度潛在惡性卵巢腫瘤(ovariantumor of low malignant potential,LMP)，絕大多數(shù)屬于交界性漿液性腫瘤，占卵巢上皮性腫瘤的10%～15%，發(fā)病年齡多在30～50歲，10年生存率高達90%。10.卵巢癌病人初次治療原則是什么？卵巢上皮性癌的初次治療原則是手術為主，早期應行全面分期手術，晚期行腫瘤細胞減滅術或中間型腫瘤細胞減滅術，輔以化療、放療等綜合治療。初始治療包括規(guī)范的手術分期、腫瘤細胞減滅術，大部分患者術后需要化療。希望保留生育功能的年輕患者，Ⅰ期和（或）低危腫瘤（早期，低級別浸潤癌、低度惡性潛能腫瘤）可以行患側或雙側附件切除（保留子宮）。為了排除可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌，必須進行全面的手術分期，因為約30%患者在全面分期術后腫瘤分期提高。早期患者可考慮由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師施行微創(chuàng)手術。也可以考慮用微創(chuàng)技術行預防性輸卵管卵巢切除。腫瘤細胞減滅術對于Ⅱ～Ⅳ期患者，進行最大程度的腫瘤細胞減滅術，使殘余腫瘤的最大徑小于1cm，最好達到無肉眼殘留。盡量切除上腹部轉移灶。這類患者可以使用微創(chuàng)手術評估減瘤術的可行性以及能否達到滿意的減瘤。年輕患者切除卵巢后，可采取多種支持治療減少潮熱及其他圍絕經(jīng)期癥狀。11.上皮性卵巢癌手術總原則是什么？（1）開腹手術可用于全面分期手術、初始減瘤術和間歇性減瘤術或二次減瘤術。（2）術中冰凍病理檢查有助于選擇手術方案。（3）在經(jīng)選擇的患者，有經(jīng)驗的手術醫(yī)生可以選擇腹腔鏡完成手術分期和減瘤術。（4）如果腹腔鏡減瘤術不理想，必須中轉開腹。（5）腹腔鏡有助于評估初治和復發(fā)患者能否達到最大程度減瘤術；如果經(jīng)評估不能達到滿意的減瘤術，可以考慮新輔助化療。（6）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術。（7）在手術前使用藥物、放療或其他形式的補充治療以降低腫瘤負荷，為手術做準備。（8）手術后使用藥物、放療或其他形式的補充治療以降低腫瘤的復發(fā)，或治療腫瘤細胞減滅術后殘留的病灶，包括肉眼可見或鏡下的病灶。12.何謂新輔助化療后行間歇性細胞減滅術？對于腫瘤較大的、無法手術的Ⅲ～Ⅳ期患者可考慮進行新輔助治療（1類證據(jù)），但須由婦科腫瘤醫(yī)生確定?；熐氨仨氂忻鞔_的病理診斷結果（可通過細針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得）。歐洲的Ⅲ期隨機試驗在ⅢC期/Ⅳ期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細胞減滅術與直接行腫瘤細胞減滅術，兩組患者的總生存期相當（29個月vs.30個月），但新輔助化療組術中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項隨機臨床研究顯示，直接腫瘤細胞減滅術加術后靜脈化療后其總體生存期可達50個月。因此，NCCN專家組認為，在把新輔助化療作為有潛在切除可能的患者的推薦治療方法之前，還需要更多的研究數(shù)據(jù)。在美國，先做腫瘤細胞減滅術然后再化療仍是最先考慮的治療方法。13.卵巢癌手術能保留生育功能嗎？希望保留生育功能的極早期患者或者低風險惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細胞瘤）可行保留生育功能手術，即行單側附件切除術或雙側附件切除術，保留子宮。但需進行全面的手術分期以排除更晚期疾病，明確的兒童/青春期早期生殖細胞腫瘤可以不切除淋巴結。14.卵巢癌遺傳嗎？遺傳性卵巢癌治療原則有哪些？目前已經(jīng)確認的有三種遺傳性卵巢癌家族：位點特異性卵巢癌（發(fā)病風險最高）；遺傳性乳腺-卵巢癌(hereditary breast cancer/ovarian cancer syndrome,HBOC)；乳腺-結腸-子宮內(nèi)膜-前列腺癌。針對BRCA/HBOC綜合征患者的降低患卵巢癌風險的附件切除術方案，（1）行腹腔鏡探查術。（2）探查上腹部、腸管表面、大網(wǎng)膜、闌尾和盆腔器官。（3）對任何有異常的腹膜進行活檢。（4）抽取盆腔沖洗液進行細胞學檢查（50 mL生理鹽水灌注后立即送檢）。（5）行雙附件切除術，切除卵巢懸韌帶2 cm，完整切除輸卵管達宮角部，切除卵巢和輸卵管周圍所有的腹膜，特別是在輸卵管和（或）卵巢與盆壁之間粘連的腹膜。（6）使用無損傷器械處理輸卵管和卵巢，以防止細胞剝落。（7）使用取物袋將輸卵管和卵巢從盆腔取出。（8）卵巢和輸卵管必須進行分段取材病理檢查。（9）如發(fā)現(xiàn)有隱匿惡性疾病或確診輸卵管漿液性上皮內(nèi)癌（STIC），轉診至婦科腫瘤?？漆t(yī)師。（10）單純輸卵管切除的預防作用還沒有被證實。如果決定手術，整個輸卵管包括輸卵管傘端至進入子宮的部分須完整切除。另外，輸卵管切除和評估的方法必須如上實行。盡管行單純預防性輸卵管切除術，仍有發(fā)生卵巢癌的風險。在絕經(jīng)前婦女，附件切除術可以降低患乳腺癌50%的風險。15.初治卵巢癌的化療原則有哪些？（1）如果患者需要化療，須告知患者目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及其他處于臨床試驗階段的化療方案（包括不同劑量和給藥方案）。（2）選擇聯(lián)合靜脈和腹腔化療者，有必要告知患者：與單獨進行靜脈化療相比，聯(lián)合化療的毒性反應如骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和（或）嚴重程度會更明顯。（3）選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必須正常，對腹腔/靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性，同時不能有在化療過程中會明顯惡化的內(nèi)科疾?。ㄈ缂韧嬖谏窠?jīng)病變）。（4）患者每次使用順鉑前后都必須進行水化，通過足夠的靜脈補液來減少腎毒性。每一療程化療結束后，必須對患者進行仔細檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)紊亂、重要器官毒性反應（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應。患者化療結束后常需在門診接受靜脈補液以防止或治療脫水。16.復發(fā)性卵巢癌的化療原則有哪些？（1）臨床試驗的可行性，包括各種治療方法的風險和益處，這些利弊與患者先前接受化療方案的數(shù)目有關。（2）接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導致的毒性反應。如有必要，應與患者討論姑息治療問題。因為對于部分患者來說，姑息治療也是一種治療手段。如果患者既往使用過鉑類藥物，無論再次使用何種鉑類藥物，其骨髓毒性的發(fā)生率和嚴重程度都會增加。如果患者已多次使用卡鉑和（或）順鉑，再次使用時發(fā)生致命性過敏反應的風險會增加。因此，有必要告知患者發(fā)生過敏反應的風險、癥狀和體征；如果發(fā)生過敏反應，應由有處理過敏反應經(jīng)驗的醫(yī)生進行治療，治療也應在有條件提供必要醫(yī)療設備的醫(yī)院進行。醫(yī)生需要熟練掌握化療藥物的代謝方式（是否通過肝臟或腎臟進行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物）。醫(yī)生必須熟悉藥物不良反應的處理以及適當?shù)臏p量。醫(yī)生需要就所選擇的化療放療方案與患者及其家庭醫(yī)生進行討論，討論內(nèi)容包括使用藥物和化療相關毒性反應。對患者進行宣教時，需要使患者了解如何預防和治療過敏反應及并發(fā)癥、如何減輕化療不良反應的嚴重程度。17.卵巢上皮癌常用的化療方案有哪些？（1）IP/IV方案第1天：紫杉醇135 mg/m2持續(xù)靜脈滴注＞3 h或＞24 h；第2天：順鉑75～100 mg/m2腹腔化療（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60 mg/m2腹腔化療；每3周重復，共6療程（1類證據(jù)）。（2）靜脈化療方案a.紫杉醇175 mg/m2靜脈滴注＞3 h；卡鉑AUC 5～6靜脈滴注＞1 h；每3周重復，共6療程（1類證據(jù)）。b.劑量密集：紫杉醇80 mg/m2靜脈滴注＞1 h第1、8、15天各1次；卡鉑AUC 6靜脈滴注＞1 h；每3周重復，共6療程（1類證據(jù)）。c.紫杉醇60 mg/m2靜脈滴注1 h；卡鉑AUC 2 IV＞30 min；每周1次共18周（1類證據(jù)）；此方案主要適用于年老的患者及一般狀態(tài)不良者。d.多西他賽60～75 mg/m2靜脈滴注＞1 h；卡鉑：AUC 5～6靜脈滴注＞1 h；每3周重復，共同6療程（1類證據(jù)）。e.卡鉑AUC 5；聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星30 mg/m2；每4周1次，共6療程。f.ICON-7和GOG-218推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇175 mg/m2靜脈滴注＞3 h；卡鉑AUC 5～6靜脈滴注＞1 h；貝伐單抗7.5 g/kg靜脈滴注＞30～90 min；每3周重復，共5～6療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個療程（2B類證據(jù)）。g.紫杉醇175 mg/m2靜脈滴注＞3 h；卡鉑AUC 6靜脈滴注＞1 h；每3周重復，共6療程；第2療程第1天開始使用貝伐單抗15 mg/kg，靜脈滴注＞30～90 min，每3周1療程，總共22療程（2B類證據(jù)）。18.化療要進行多少周期？化療后用什么藥物來維持？沒有證據(jù)支持初次化療、臨床緩解的患者需要接受6個療程以上的聯(lián)合化療?；颊咭部上冉邮?～6個療程化療，之后完成手術，術后再繼續(xù)化療。現(xiàn)有的證據(jù)提示在完成化療達到臨床緩解后再繼續(xù)使用紫杉醇持續(xù)治療僅能改善患者的PFS，不能改善總體生存。專家組推薦帕唑帕尼作為Ⅱ～Ⅳ卵巢癌一線治療后達完全臨床緩解后的治療（2B類證據(jù)），但現(xiàn)有的研究提示帕唑帕尼也僅能改善PFS，不能改善總生存期（OS）。另外，亞洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的觀點證據(jù)尚不足。19.完成初次治療后應如何隨訪？腫瘤復發(fā)可以通過臨床癥狀（如盆腔痛、體重減輕）、生化指標（CA 125水平）升高和（或）影像學檢查發(fā)現(xiàn)。保留生育功能的患者需用超聲檢測病情變化，在完成生育后考慮行根治性手術（2B類證據(jù)）。如果初治治療前CA125升高，每次隨訪都監(jiān)測CA125以及其他腫瘤標志物。對于臨床完全緩解而隨訪中發(fā)現(xiàn)CA 125水平上升但沒有腫瘤復發(fā)的癥狀體征，盆腔檢查和胸、腹、盆腔CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常者，是否立即處理仍有爭議。原來從未接受過化療的患者，應作為新診斷病例處理，進行必要的影像學檢查和細胞減滅術，然后根據(jù)前文中推薦的方案處理。原來已接受過化療的生化復發(fā)患者，立即開始治療并不能使患者獲益，建議患者參與臨床試驗或暫時推遲治療時間（觀察）直到出現(xiàn)臨床癥狀。他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復發(fā)治療方式都可作為可接受的治療方式（2B類證據(jù)）。20.卵巢癌為什么會復發(fā)？復發(fā)性卵巢惡性腫瘤的復發(fā)病因與遺傳、內(nèi)外環(huán)境、治療方式等相關：（1）臨床分期早期癌五年生存率明顯高于中、晚期癌，中、晚期患者1～2年內(nèi)大部分復發(fā)。（2）病理類型漿液性癌、透明細胞癌較黏液性癌更易復發(fā)。（3）細胞分級細胞分級Ⅱ～Ⅲ級易復發(fā)，這可能與腫瘤細胞的分化程度決定細胞分裂速度、轉移能力等有關。（4）殘留病灶大小縮瘤術后殘留病灶超過2cm直徑易復發(fā)，且直接影響化療的敏感性。（5）術后化療方案選擇以非鉑類為基礎的化療者。復發(fā)明顯高于鉑類化療者。（6）身體一般狀況較差、年齡偏大或有其他合并癥者。（7）化療耐藥近年來許多研究發(fā)現(xiàn)，卵巢組織中某些基因或抑癌基因的改變與復發(fā)有關，如p53基因突變、多藥耐藥基因蛋白P-gp的表達及C-erbB-2研究表明，它的高水平表達預示著更早、更多的復發(fā)。21.卵巢癌復發(fā)時有哪些癥狀？（1）復發(fā)的部位絕大多數(shù)是在腹、盆腔及陰道殘端，少數(shù)轉移到肝、肺、腦、骨等。（2）自覺癥狀消瘦、食欲減少、腹脹、腹痛、排便異常等消化道癥狀，部分患者陰道出血。（3）腹膨脹，腸脹氣，可捫及腫塊，或有胸、腹腔積液，個別患者因腸道受侵,以便血就診，盆腔檢查最為重要。尤其是肛診不能忽視，要仔細認真地檢查盆腔情況，有增厚結節(jié)或腫塊要詳細描述，特別是縮瘤術病灶殘存部位的重點檢查。22.卵巢癌復發(fā)后怎么辦？卵巢癌一旦復發(fā)，治療極為困難。復發(fā)性卵巢癌的治療與初治的不同，化療常常作為首選，手術其次。但NCCN指南2011版強調(diào)，對于鉑敏感型（完全緩解達6個月以上）復發(fā)性卵巢癌，應首先進行是否仍然適合手術治療的評估，對適合手術治療的患者應優(yōu)先考慮進行二次腫瘤細胞減滅術。因為化療藥物總是以一定比例殺傷癌細胞，因此即使化療有效，理論上也不可能將腫瘤細胞完全殺滅。只有手術切除干凈才能從根本上控制腫瘤。二次腫瘤細胞減滅術最重要的評價指標就是能否將腫瘤切凈。有研究報道，復發(fā)性卵巢癌的二次腫瘤細胞減滅術，如果不能達到無肉眼殘留，則手術的價值有限。因此，復發(fā)性卵巢癌的二次手術關鍵在術前的評估，需要有較豐富經(jīng)驗的卵巢癌專家才能勝任。這種手術也具有相當?shù)膹碗s性和風險，常常需要不同科室間手術團隊的協(xié)同才能圓滿完成。如果技術上難以實現(xiàn)，最好不要冒然進行二次手術，否則不僅難以達到治療目的，還會給后續(xù)治療帶來不必要的難度。鉑耐藥型（完全緩解不足6個月）復發(fā)性卵巢癌，除少數(shù)特殊情況外，一般不再適合手術。我中心復發(fā)性卵巢癌二次腫瘤細胞減滅術的滿意率為80%。敏感型復發(fā)性卵巢癌化療一般仍主張含鉑的聯(lián)合化療方案，如TC、卡鉑+脂質(zhì)體阿霉素、順鉑+拓撲替康等。耐藥型復發(fā)性卵巢癌則多以非鉑的單藥化療為主，如拓撲替康周療、吉西他濱周療等，這兩種藥物共同的優(yōu)點是沒有蓄積毒性。如果這些病人的腫瘤能夠得到一定控制，并維持無鉑治療間期>1年以上，有可能使鉑耐藥逆轉，通常無鉑間期越長，鉑重新敏感的比例越高，此時再次使用鉑類聯(lián)合化療仍有可能獲得好的療效。值得注意的是復發(fā)時間在完全緩解6-12個月之間的這組病人，在NCCN指南2009和2010版中曾被列為部分敏感型復發(fā)，在2011版中又被取消了，原因可能是目前尚不清楚這組病人的恰當處理對策。但這組病人的預后介于敏感和耐藥型之間，我們自己的研究認為似仍有必要區(qū)別對待，在處理上似應更接近于耐藥型的策略為好?？诜P16膠囊在復發(fā)性卵巢癌的化療中具有特殊的地位，該藥盡管效果良好，但由于有誘發(fā)白血病的副作用，一般不宜過早使用。23.腫瘤復發(fā)后如何用藥？NCCN專家組認為目前沒有任何一種單藥方案可以被推薦用于復發(fā)性卵巢癌的化療。（1）鉑敏感的復發(fā)病例仍推薦使用以鉑類為基礎的聯(lián)合化療（1類證據(jù)）。化療方案包括：卡鉑/紫杉醇（1類證據(jù)）、卡鉑/多柔比星脂質(zhì)體（1類證據(jù)）、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱（已證明可延長無進展生存期）或順鉑/吉西他濱。（2）對于鉑類耐藥的病例，首選非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、多柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇周療、拓撲替康）。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、納米紫杉醇（即白蛋白結合型紫杉醇）、培美曲塞和長春瑞濱。納米紫杉醇的總緩解率為64%。六甲密胺和異環(huán)磷酰胺的緩解率分別為14%和12%，盡管貝伐單抗可能引起動脈栓塞和腸穿孔，但其對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率21%）。（3）奧拉帕尼可以用于復發(fā)性卵巢癌，總體反應率是34%，有BRCA1和BRCA2基因突變的患者效果更好。（4）卡培他濱對于紫杉類和鉑類耐藥患者有一定療效。（5）對于無法耐受細胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物（包括阿那曲唑、來曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）進行內(nèi)分泌治療也是一種選擇。（6）對于攜帶體系或胚系有害突變的BRCA基因，已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者（鉑耐藥），可以使用雷卡帕尼。（7）每2～4療程化療后（取決于所用的藥物）均應行臨床評估，以判斷患者是否從化療中獲益。曾接受連續(xù)兩種以上不同化療方案而無臨床獲益的患者，再次治療時獲益的可能性很小。應該根據(jù)患者的個體情況選擇支持治療、繼續(xù)治療還是參與臨床試驗。對于鉑敏感復發(fā)的患者，在完成復發(fā)后的治療后，可以重復影像學檢查：胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT進行評估，如部分緩解或者完全緩解，可以考慮尼拉帕尼維持治療。24.什么是腹腔化療？簡稱IPC，較傳統(tǒng)的外周靜脈化療（IVC）有明顯的藥代動力學優(yōu)勢。腹腔化療可使抗癌藥物與腫瘤細胞直接接觸，可通過直接滲透和體循環(huán)擴散對腫瘤組織起殺傷作用?；熕幬镌诟骨粌?nèi)保持高濃度，比靜脈途徑高出幾十倍，全身吸收少，副作用小。腹化中的化療藥可通過毛細血管和淋巴管分別進入肝腹膜后淋巴結，直接對該處的癌灶進行治療。腹腔化療常用的藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇。順鉑的主要副作用為腎毒性，卡鉑的主要毒副作用為骨髓抑制，同等劑量順鉑的腹腔滲透性是卡鉑的十倍，所以順鉑比卡鉑更常用，當然對于有嚴重腎功能不全的患者，推薦使用卡鉑做腹化。同等劑量紫杉醇的腹腔滲透濃度是卡鉑和順鉑的數(shù)百倍，從劑量-效應關系來看，使用紫杉醇做腹腔化療最為“劃算”。不過紫杉醇由于有較多的骨髓抑制、心血管毒性、神經(jīng)毒性以及易使患者產(chǎn)生過敏等特點，所以在使用過程中要格外慎重，密切監(jiān)測患者各項相關生理指標。主要并發(fā)癥：感染、化學性腹膜炎、腸穿孔、腹痛、臟器損傷。25.腹腔持續(xù)熱灌注化療在卵巢癌治療中的優(yōu)勢有哪些？持續(xù)腹腔熱灌注化療最大的亮點是在傳統(tǒng)腹腔化療的基礎上，將熱療和化療結合起來。由于腫瘤細胞與正常細胞對高溫耐受性不同，加熱至430C持續(xù)1 h大多數(shù)癌細胞出現(xiàn)不可逆性損傷，正常組織細胞可耐熱到470C。此外，在高溫環(huán)境下腫瘤細胞細胞膜通透性增加，增加腹腔內(nèi)化療藥物的穿透性。使化療藥物容易進人腫瘤組織，提高有效藥物濃度，進而殺滅腹腔內(nèi)游離癌細胞及微小病灶，從而改善腫瘤的治療效果。腹腔化療將化療藥物直接放置腹腔內(nèi)，使腫瘤部位局部藥物濃度提高，增強對腫瘤細胞的殺傷作用，是既往治療惡性腹水的常見治療手段。熱療與化療聯(lián)合對治療腫瘤細胞有協(xié)同作用，使腹腔內(nèi)藥物有持久、恒定、較高的濃度，清除更多游離癌細胞。其作用機制：（1）熱療增加組織血供，促進化療藥物在局部積聚，攝取和加快反應速度；（2）能夠減少腫瘤細胞多重耐藥，增加其對化療藥物的敏感性；（3）局部熱療與化療增加細胞毒性，鉑類與高溫有良好的協(xié)同作用；（4）局部加熱與化療的協(xié)同還能增加細胞因子作用。常用的腹腔內(nèi)抗癌藥物主要有鉑類、紫杉醇、博來霉素、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺等，但哪種藥物療效最好，最佳的給藥時間均缺乏大樣本隨機對照試驗，目前尚處于探索階段。卵巢癌對鉑類藥物相對敏感，是目前腹腔灌注運用最多的藥物，卡鉑屬于周期非特異性藥物，主要影響DNA合成，抑制癌細胞，采用鉑類腹腔灌注由于藥物不直接進入體循環(huán)，不良反應小，對腎臟損害、消化道反應較輕。26.卵巢癌納米治療藥物有哪些？卵巢癌常規(guī)的治療方法為手術結合術后輔助治療，即以紫杉醇和鉑類藥物為主的化療，但是傳統(tǒng)的化療藥物沒有選擇性，大部分藥物集中于腫瘤外區(qū)域，使達到腫瘤的有效劑量較低，而且?guī)韲乐氐亩靖狈磻?。紫杉醇是常用的卵巢癌化療藥物之一，其水溶性差，臨床上常用聚氧乙烯蓖麻油和乙醇助溶，然而，聚氧乙烯蓖麻油會引起嚴重的過敏反應和神經(jīng)毒性等不良反應，紫杉醇對機體正常細胞也具有毒性，這些缺點大大降低了紫杉醇的作用療效，縮小了其應用范圍。此外，腫瘤細胞的多藥耐藥性也是目前臨床上腫瘤化療失敗的主要原因之一。近年來越來越多的研究將納米技術引入卵巢腫瘤的治療中，以納米材料作為載體進行的主動或被動靶向治療，甚至基因治療不僅可以減少化療藥物非特異性分布帶來的毒副反應，而且還可以提高藥物抗癌的功效，抵御多藥耐藥性，增強治療效果。27.PARP抑制劑治療卵巢癌的作用怎么樣？大于25%的高級別卵巢癌存在隱性BRCA突變。BRCA基因對于雙鏈DNA損傷修復十分重要。由于生殖細胞系或體細胞存在BRCA基因突變、表達沉默，或其他突變，50%的散發(fā)高級別卵巢癌存在DNA修復同源結合缺陷。存在生殖細胞系BRCA突變的患者表現(xiàn)出對鉑類和其他損傷DNA的化療藥物敏感，與散發(fā)的卵巢癌患者相比具有較長生存期。家族遺傳史通常不能預測基因突變，侵犯內(nèi)臟和對鉑類藥物有較好的敏感性被認為是存在BRCA基因突變的指標?；熋舾行缘膬?nèi)在機制在于BRCA蛋白對于DNA同源重組的重要作用。對于重組缺乏的患者，依賴于多聚核苷酸聚合酶（PARP）單鏈修復信號通路。PARP抑制劑阻止了腫瘤細胞的DNA損傷自我修復能力，對腫瘤細胞具有殺傷作用。奧拉帕尼作為一種PARP抑制劑，在一期臨床試驗以及隨機試驗中與脂質(zhì)體阿霉素相比較取得了較好的腫瘤抑制作用。與奧拉帕尼類似，尼拉帕尼、雷卡帕尼也均已被FDA批準上市。奧拉帕尼在2016版指南中已有推薦，新版指南新增了尼拉帕尼和雷卡帕尼的推薦。對于鉑敏感復發(fā)的患者，完成復發(fā)后的治療后，經(jīng)過胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像學檢查評估為部分緩解或者完全緩解者，可以考慮尼拉帕尼（Niraparib）維持治療。該推薦是根據(jù)NOVA Niraparib維持治療Ⅲ期臨床研究。該研究結果顯示，不論患者是否存在BRCA1/2突變，使用尼拉帕尼均能使患者獲益，因此使用該藥無需進行基因檢測。對于攜帶體系或胚系有害突變BRCA基因、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者（鉑耐藥），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。該推薦依據(jù)ARIEL2 Rucaparib治療初始鉑敏感復發(fā)高級別漿液性癌患者的Ⅱ期臨床研究。該研究顯示，雷卡帕尼對于胚系和體系BRCA突變的復發(fā)高級別漿液性卵巢癌，不論是鉑敏感還是鉑耐藥均有效，但對鉑敏感復發(fā)者效果最好。28.卵巢癌病人能用抗血管生成治療嗎？腫瘤需要血管來滿足生長和轉移的需求，血管生成抑制劑能控制腫瘤生長，臨床上抗血管生成的靶標為血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。主要通過抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抗體或者低分子量的抗血管內(nèi)皮生長因子受體絡氨酸激酶抑制劑（VEGFRTKi）來抑制血管生成。臨床上常用貝伐單抗這一單克隆抗VEGF抗體來治療卵巢癌，試驗研究證實將VEGF通路抑制劑加入到傳統(tǒng)的治療方案中抑制了腫瘤的血管生成。對于FIGO分期為III/IV期的患者，第一次手術后留有殘余病灶的病人應用貝伐單抗聯(lián)合卡鉑+紫杉醇作為維持治療可以使病人獲益?？寡軆?nèi)皮因子抗體僅僅提高了無進展生存期，但并沒有增加患者的總體生存率，但是實驗研究和臨床數(shù)據(jù)均表明抗血管生成藥物能夠讓病人獲益。盡管2016年指南將貝伐單抗的使用推薦由原來的3類改為2B類，但是多數(shù)專家組成員認為不應該推薦貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。如果一個病人只是提高了無進展生存期，由于需要長期應用藥物，病人的生活質(zhì)量或許會輕度的下降，應用如此昂貴的藥物是沒有成本效益的。應用這些藥物會產(chǎn)生很多并發(fā)癥，如高血壓、蛋白尿、骨盆疾病和腸梗阻，嚴重的會導致腸穿孔和竇道形成。應用抗血管生成藥物需要綜合考慮利弊。29.復發(fā)性卵巢惡性腫瘤食療方有哪些？（1）宜多吃具有抗腫瘤作用的食物：鱟、海馬、鱉、龍珠茶、山楂。（2）出血宜吃羊血、螺獅、淡菜、烏賊、薺菜、藕、蘑菇、馬蘭頭、石耳、榧子、柿餅。（3）感染宜吃鰻魚、文蛤、水蛇、針魚、鯉魚、麒麟菜、芹菜、芝麻、蕎麥、油菜、香椿、赤豆、綠豆。（4）腹痛、腹脹宜吃豬腰、楊梅、山楂、橘餅、核桃、栗子。常用食療方：（1）烏賊白果烏賊肉60克，白果10枚，調(diào)料適量。兩味洗凈，入鍋中，加水適量，煮至肉爛，加調(diào)料即成。每日1次，連湯服用。（2）鐵樹葉紅棗湯鐵樹葉200克，紅棗10枚。兩味洗凈入鍋中，加水適量，煎煮取汁。每日劑，分3次服，30日為一療程。（3）紫草鵪鶉蛋紫草根60克，鵪鶉蛋4枚。紫草與鵪鶉蛋加水共煮，至蛋熟透。去紫草。每日劑，食蛋，連服15日。（4）龍珠茶龍葵子15克，麥飯石30克，紅糖適量。龍葵子、麥飯石二味加水煎煮，去渣取汁，調(diào)入紅糖。每日代茶飲用。（5）益母草煮雞蛋益母草50克，雞蛋2枚。益母草洗凈切段，與雞蛋加水同煮，雞蛋熟后去殼取蛋再煮片刻即成。每日劑，吃蛋飲湯，是治療卵巢癌的食療方。該資料僅供參考，詳細請咨詢醫(yī)生30.復發(fā)性卵巢惡性腫瘤的飲食禁忌（1）忌煙、酒。（2）忌蔥、蒜、椒、桂皮等刺激性食物。（3）忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。（4）忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等溫熱動血食物。2017年11月04日9640
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王剛成主任醫(yī)師 鄭大一附院 腹盆部腫瘤外科 卵巢癌術后復發(fā)多發(fā)生于隔下腹膜，升結腸及脾曲結腸大網(wǎng)膜富裕處，更多見于盆底，陰道殘端復發(fā)。結腸及隔下腹膜復發(fā)手術比較單純，并發(fā)癥相對較少，而陰道殘端腫瘤的復發(fā)再手術則相對比較復雜，術后并發(fā)癥也多。因為陰道殘端的復發(fā)腫塊上面容易侵及或粘連膀胱后壁和輸尿管，下面侵及或粘連直腸，因此陰道殘端腫瘤的切除涉及泌尿，生殖，消化道三大系統(tǒng)，術中可能會累及膀胱后壁和輸尿管、直腸。如果出現(xiàn)膀胱或輸尿管漏尿，則容易與陰道殘端、直腸吻合口或殘端形成通道，導致膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺或膀胱陰道直腸復合瘺。術后的各種瘺不僅難治，而且術中難以避免，是醫(yī)療界公認的難題，盡管難以避免，筆者認為術中操作中仍采取一些措施盡可能減少瘺的幾率發(fā)生。下面談談關于這方面的手術體會：一.保持膀胱后壁的完整性。卵巢癌細胞生物學行為有個特點，一般僅侵入腹膜表面，腹膜下面的組織一般尚好，容易剝離。只要膀胱后壁不潰破，膀胱陰道瘺從根源上就避免了。具體做法：1.剝離膀胱后壁腹膜及腫瘤。術者左手三指并攏進入陰道殘端并頂起殘端，盆腔可以直視或感受到殘端的部位，殘端的上部就是膀胱后壁與陰道前壁的結合部，助手將膀胱向上提保持膀胱后壁張力，術者用剪刀從膀胱肌層與腹膜之間，將受侵潤的腹膜及腫瘤剝離到陰道殘端處。2.分離出陰道殘端。左手指尖頂起殘端中部，明確殘端閉合線處，平頭剪刀緊沿閉合線一側，垂直剪向陰道前壁，顯露陰道前壁后，將膀胱后壁慢慢掀起或鈍性推開，并逐漸向陰道壁兩側分離，注意不要誤傷輸尿管。一般陰道殘端與膀胱后壁分離開后，再向陰道遠端推離，組織間隙比較明顯，相對比較容易及安全。如果左手陰道殘端頂起后，腫瘤未侵及膀胱后壁，則不需要分離膀胱后壁，不要誤傷膀胱后壁。二.保持兩側輸尿管的完整性膀胱后壁與陰道前壁中間分離開后，逐漸向兩側分離，陰道前壁的兩側既是輸尿管入膀胱處，要格外小心?？梢詮呐璞诜蛛x出輸尿管，沿輸尿管用分離鉗顯露輸尿管至膀胱入口處，與膀胱后壁被分離處部位回合。如果輸尿管在陰道附近離斷，不要行端端吻合，直接行輸尿管膀胱再植，避免輸尿管陰道殘端瘺。三.斷陰道前后壁將陰道前壁游離出一段正常組織后，用電刀或超聲刀斷前壁。前壁斷后，用中“S”拉鉤進入陰道，將前壁拉起來，保護膀胱后壁及輸尿管免收牽拉傷。斷陰道后壁，游離宮旁組織及直腸側韌帶。四.斷直腸，并吻合。五.膀胱后壁的保護。1.雖然膀胱后壁沒有破潰，但后壁已經(jīng)失去保護層，并變薄，術中一定避免牽連損傷膀胱后壁。2.術中膀胱后壁未破，術后仍有瘺的幾率，術中可以將膀胱頂部的腹膜向下拉并縫到陰道前壁加強后壁。如果行直腸吻合口，可以游離脾曲結腸，盡可能保留較多的結腸系膜，多余的結腸系膜可以填充于膀胱后壁與陰道前壁之間，增強膀胱后壁。3.術后不要膀胱沖洗，保持尿管持續(xù)引流一個月，保持膀胱處于空虛狀態(tài)。卵巢癌一般對化療比較敏感，如果擔心術后各種瘺的并發(fā)癥，除了保持膀胱后壁的完整性，盡可能保持陰道殘端的完整性。如果能保持陰道殘端的完整性，也阻斷了膀胱陰道殘端瘺的途徑。有時陰道殘端腫瘤的切除雖然不能達到R0，能達到R1對于卵巢癌的治療也有不錯的效果，并且避免了瘺，比過分追求R0，但術后出現(xiàn)各種瘺，效果會更讓人接受。本文系王剛成醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年01月10日4361
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苑中甫主任醫(yī)師 卵巢癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤之一，其死亡率為女性死亡率的第一位。因為卵巢的位置隱匿，加上早期的卵巢癌通常沒有癥狀，所以一旦發(fā)現(xiàn)是卵巢癌時，75%以上的病人已經(jīng)到了晚期。盡管費盡人力物力，其五年的生存率也僅僅只有不足30%。目前，卵巢癌的治療方式仍然是手術加化療，但效果仍不能令人滿意。如何提高療效是目前的研究重點。腹腔化療、腹腔熱灌注治療、腹腔熱灌注化療、生物治療等都在采用，試圖卵巢癌的療效有所突破。目前，腹腔熱灌注化療對于卵巢癌有一定的療效，正在國內(nèi)部分大醫(yī)院進行應用，取得了初步的一些效果，值得關注。本文系苑中甫醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2016年10月12日8608
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苑中甫主任醫(yī)師 1、卵巢癌患者如何選擇治療方式？卵巢癌患者是先手術好呢還是先化療好呢？在我國，碰倒這類疾病，婦科（腫瘤）專家和內(nèi)科腫瘤專家常常意見不同，內(nèi)科專家會毫不猶豫的選擇化療。這樣的選擇對嗎？事實上，目前在國際上對于卵巢癌的治療，治療方式的選擇比較一致：手術+化療。對于早期卵巢癌，大家的治療方案選擇一致：即直接手術，術后視情況給予化療。手術方式為卵巢癌分期手術。對于晚期卵巢癌，美國主張：凡是懷疑卵巢癌的病人，需要先進行手術探查，明確腫瘤的原發(fā)部位、類別、期別、腫瘤細胞的分化程度等。如果術中確定為卵巢癌，盡最大努力行腫瘤細胞減滅術，以減少腫瘤細胞負荷，增加術后化療效果，減少術后化療耐藥。而歐洲及日本則主張，如果估計手術不能取得滿意的腫瘤細胞減滅術，主張先行3個療程的化療，使腫瘤腫塊縮小后再行中間型腫瘤細胞減滅術。但這種選擇可能增加患者術后耐藥的機會。腫瘤細胞減滅術后繼續(xù)加用化療等其他治療方法?？傊?，卵巢癌只進行化療的方案是錯誤的。卵巢癌屬于婦科疾病，治療方案應當以婦科腫瘤專家的意見為主。2、卵巢癌患者如何選擇手術方式和醫(yī)院？卵巢癌除了極少數(shù)的有生育要求的極早期患者，大部分病人需要選擇卵巢癌分期手術或腫瘤細胞減滅術，僅僅切除子宮卵巢盆腔淋巴結等是不夠的，晚期病人要求盡量手術做到R0效果。因此手術范圍很大，手術難度也非常大，手術中或手術后的風險也很高。目前公認的是手術的徹底性與術后的生存時間有明顯的相關性。因此，卵巢癌的患者選擇就診的醫(yī)院和手術醫(yī)生就顯得特別的重要。3、卵巢癌的治療效果如何？非常遺憾，雖然世界范圍內(nèi)對卵巢癌進行了大量的研究，付出了大量的人力和物力，到目前為止，卵巢癌的治療效果仍然不能令人滿意，晚期癌的五年存活率仍不足30%，期盼未來有一天能有突破。本文系苑中甫醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2016年10月05日13089
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苑中甫主任醫(yī)師 因為卵巢上皮性癌患者病變進展迅速，從早期進展到晚期只需要半年的時間，所以75%的卵巢上皮性癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)癌癥就到了晚期，五年治愈率只有20%-30%，而且即使早期的卵巢上皮性癌治療后很大比例患者也面臨復發(fā)的風險，所以傳統(tǒng)治療往往只注重療效，多采用卵巢癌分期手術或腫瘤減滅術，這些患者治療后將必然喪失生育能力。近年來隨著醫(yī)療模式的改變及患者對生活質(zhì)量要求的提高，強調(diào)治療除了要考慮提高患者生存率外，對年輕有生育要求患者也可盡可能保留生育功能。那么，哪些情況下可以考慮保留生育功能呢？ 1、卵巢上皮性癌患者保留生育功能的指征： （1） ⅠA 期 （2） 分化好(G1) （3） 對側卵巢外觀正?；蚧顧z陰性 （4） 腹水細胞學陰性 （5） “高危區(qū)域”（子宮直腸陷凹、結腸側溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結）探查或活檢均陰性 （6） 有隨診條件 （7） 完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側卵巢切除術 2、卵巢上皮性癌患者保留生育功能必須謹慎，因為很多問題并不十分明確，答案懸而未決。比如： （1）I期G1肯定安全嗎？ (2)> G1，患者強烈要求？ (3)除分期、分化程度外，組織類型？ (4)保留生育功能的手術范圍？對側楔切？ (5)腹腔鏡手術安全？術后監(jiān)測？是否化療？ (6)完成生育后需要再行子宮和對側附件切除? (7)是否可以超促排卵？ 因此，這些問題有待進一步的研究。本文系苑中甫醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年09月03日4382
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學中心 生殖醫(yī)學科 主講人：武警后勤學院附屬醫(yī)院 胡春秀在我接診的患者中，不止一次遇到青春年少的女性朋友，很年輕就遭遇了卵巢腫瘤。卵巢腫瘤來的總是沒有預兆，也因此嚇壞了不少女性。只要一做體檢，發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫，立刻嚇得就像世界末日即將到來。這次，我講講卵巢腫物。我的微信公益講座，現(xiàn)在是第八講。除了第一次講的是歲月靜美，感恩生活。第二講至第第五講和生育力保護、不孕有關。從第六講開始，談的都是腫瘤相關話題。我的講座話題和內(nèi)容，全都來自我所診治過的病人。是病人就診時的焦慮和痛苦，讓我有這樣的體會，我的責任不只是在手術臺上去消除已經(jīng)產(chǎn)生的病變，也不只是在診室里去解釋單個的病情，有時一個理念可以救一個人，一個理念可以遠離一個疾病，一個理念可以讓家庭保持快樂溫馨。所以，我給自己一個任務，也給女性朋友一個承諾，每半個月，把科普講座進行到底。我們今天的話題是卵巢腫物。我們先來認識一下卵巢。卵巢是個小小的器官，在女性身體里，個頭比大拇指第一節(jié)大不了多少，但是別小看了這小小的卵巢，女性之所以能和男性區(qū)別開來，就因為這個小小的卵巢。女性能生孩子，首先得要種子，女性的種子是卵細胞，由卵巢產(chǎn)生，大約三分之一的女性不能生孩子就是因為卵巢不能排卵。除了排卵，卵巢另一個作用，是產(chǎn)生雌激素和孕激素。這兩個激素，讓女人皮膚細膩，身材婀娜，產(chǎn)生周期性月經(jīng)?？梢娐殉矊τ谂缘呢暙I很大。只是，這個小小的卵巢一旦發(fā)病，也是很有個性的。有人說，卵巢是腫瘤的火藥庫，也有人說，卵巢是腫瘤的垃圾桶。在婦科惡性腫瘤中，卵巢腫瘤最常見，不論老少任何年齡都可能發(fā)生，病理類型也最多。什么時候發(fā)病，怎么發(fā)病，都沒有預兆。一旦有了癥狀已經(jīng)是晚期病變，有的是發(fā)生了急性腹痛，扭轉或者破裂才發(fā)現(xiàn)卵巢有包塊。正因如此，卵巢癌在婦科腫瘤中死亡率是最高的。跟前面講過的宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌不同。宮頸癌病因明確，只要能按時篩查，不到宮頸癌的程度就被盯出來治療了。子宮內(nèi)膜癌，絕大多數(shù)也是有蛛絲馬跡的，只要去醫(yī)院，也能早期發(fā)現(xiàn)。卵巢腫瘤，因為卵巢位置深在盆腔，很難被發(fā)現(xiàn)。卵巢癌發(fā)現(xiàn)時70%都是晚期患者。晚期卵巢癌，手術和化療還不能逆轉病情，五年生存率只有30%左右。所以，預防和早期發(fā)現(xiàn)很重要。卵巢腫物早期不易被發(fā)現(xiàn)，但是卵巢有腫塊，卻不見得是腫瘤。即使是腫瘤，也不見得是惡性腫瘤。卵巢腫物有哪些特點，如何發(fā)現(xiàn)卵巢病變，如何識別不同卵巢腫物變化和預防腫瘤進展呢？ 先說單純性卵巢囊腫。每年單位體檢之后，我都能接到很多電話，其中問得最多的就是卵巢囊腫和宮頸的問題。有的朋友一聽說卵巢上有囊腫，以為得了不治之癥。我們來看看卵巢囊腫到底是怎么回事。單純性的卵巢囊腫大多是生理性的，隨著月經(jīng)周期可以變化消失。發(fā)生的原因，大概相當于卵巢排卵前后過程的一次不完美，一次疏忽，一次走神，卵泡的生長排出障礙，排卵后的萎縮不良。人非圣賢孰能無過，排卵偶爾出了小差無傷大礙。生育期的女性，30-50歲之間，很常見。當排卵回歸正常，這樣的囊腫自然消失，所以這樣的囊腫大可不必驚慌，只需要每月監(jiān)測一次超聲就可以。這樣的囊腫大多沒有癥狀，查體偶然發(fā)現(xiàn)。如果沒被發(fā)現(xiàn)也大抵會像一片云飄過不留痕跡。如果囊腫體積大會有腹部墜脹不適，也可以壓迫膀胱引起尿頻，壓迫直腸引起便秘，壓迫上腹腔引起心慌，少數(shù)人會有月經(jīng)失調(diào)，腰酸腰脹等不適。女性的子宮和卵巢都在盆腔里，如果有病變，體表定位不清楚，可以出現(xiàn)下腹部疼痛，或者腰部不適。所以，一旦女性朋友有這些癥狀，及時就診。單純性卵巢囊腫不用憂慮，但卵巢腫物種類繁多，怎么知道哪些包塊只需要觀察，哪些需要治療呢？醫(yī)生的經(jīng)驗很重要。首先，需要醫(yī)生做常規(guī)的婦科查體。很多患者很懼怕婦科檢查，那樣的體位很讓人不舒服。但是有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生，單純做一下檢查就能知道很多問題。因為大家不是學醫(yī)的，我不用詳細介紹，那是和我同行討論的內(nèi)容。另一方面，超聲也很有特點，比如超聲下囊液純純的，無明顯血供，不用擔心。哪些卵巢上的腫物需要手術治療呢?囊腫直徑大于200px、生長速度快、血流豐富、絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊、CA125或其他腫瘤標記物明顯升高、急性腹痛有扭轉或破裂可能、不能除外惡性病變，建議及時手術。卵巢囊腫是一個有些模糊的稱呼，卵巢上的很多病變都被稱之為卵巢囊腫。但是單純的卵巢囊腫之外，還有巧克力囊腫、輸卵管系膜囊腫、輸卵管卵巢囊腫、嚴重的輸卵管積水，甚至有些看起來良性的卵巢腫瘤，也被稱之為卵巢囊腫。這些病變就不能簡單地按照單純性卵巢囊腫處理，尤其是難以區(qū)分是不是來自于卵巢、是不是良性病變時需要謹慎決定。怎么發(fā)現(xiàn)這些盆腔包塊呢？卵巢腫物的發(fā)生總是靜悄悄的，建議定期查體。每年至少做一次婦科查體，包括婦科檢查、宮頸的防癌篩查、婦科超聲，以及CA125的檢查。婦科超聲結合CA125，是檢查卵巢病變重要的方式。由于卵巢腫瘤的發(fā)生不分年齡，建議女性朋友堅持每年至少一次婦科查體。 卵巢腫瘤病因不明確，預防主要針對高危人群。如果家族中有乳腺癌傾向的，警惕發(fā)生卵巢癌的風險。美國明星朱莉，家族中有相關惡性腫瘤病史，她的媽媽在40多歲發(fā)現(xiàn)卵巢癌，在意識到自己是卵巢癌的高危人群時，在2013年預防性切除雙側乳腺，2015年預防性切除雙側卵巢和輸卵管。有高危家族史的人群，可以檢測BRCA1/2基因，如果基因突變，發(fā)生乳腺癌和卵巢癌的風險大大增加。不懷孕的人群，發(fā)生卵巢癌的風險比其他人群高4倍。生孩子不僅僅是女性的生理功能，不僅僅是對家庭對社會的貢獻，也是對卵巢的一種保護。女人生孩子有最佳年齡，建議女性朋友，該結婚的年齡結婚該生孩子的時候就生孩子，以免卵巢發(fā)生異常降低生育功能，甚至失去生育功能?？诜茉兴幙梢詼p低卵巢癌的發(fā)生。因為卵巢周期性排卵，排卵時卵巢會有創(chuàng)口，修復過程中如果發(fā)生異常就可能出現(xiàn)卵巢腫瘤?？诜茉兴幠軌蛞种坡殉才怕?，這和懷孩子時卵巢不排卵是一樣的保護作用。腫瘤是慢性病，腫瘤的發(fā)生需要一個過程的積累。如果我們保持感恩的心，保持愉快的心情，讓我們的器官順暢地工作，讓身體遠離不良情緒，就會遠離疾病。我是胡春秀，來自武警后勤學院附屬醫(yī)院。這篇講座是我的原創(chuàng)，若需轉載請注明出處。樂意分享健康，分享快樂!2016年07月21日6517
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 CA125是卵巢癌常見的異常腫標，只需靜脈采血即可監(jiān)測，如果能夠用于臨床監(jiān)測卵巢癌治療反應則方便快捷，然而CA125真正用于臨床存在許多問題，一起來看看Annals oncol的社論中是如何看待這一問題的。復發(fā)卵巢癌需要化療改善生存、姑息癥狀，但由于治療的毒性作用和費用，尤其是生物治療的高昂費用，只有當治療有效時才有必要繼續(xù)治療，這就要求治療中應規(guī)律監(jiān)測治療反應，如果治療反應良好，則需要接受多個周期化療或直至治療無效。常規(guī)用于臨床研究、判斷治療反應的標準是RECIST標準，該標準通過影像學檢查監(jiān)測腫瘤大小變化，有治療反應時需腫瘤直徑縮小超過30%，進展為腫瘤直徑增大超過20%或出現(xiàn)新?lián)p害。那么CA125能否象RECIST標準一樣用于評判療效呢，尤其是不能準確測量大小的腫瘤？英國的Rustin教授在Annals of Oncology雜志上對這一問題發(fā)表了自己的看法。婦癌協(xié)作組（GCIG）承認臨床研究中在一線治療后或復發(fā)疾病時可以通過連續(xù)監(jiān)測CA125水平來定義無進展生存（PFS），也可以用于評估復發(fā)疾病的治療反應；GCIG認為目前沒有數(shù)據(jù)證實維持治療或鞏固治療時采用CA125標準能夠定義治療有效或是疾病進展。Aurelia研究是比較化療（CT）與化療+貝伐單抗（BEV-CT）對鉑耐藥卵巢癌（PROC）的治療作用。根據(jù)Aurelia研究最初發(fā)表的文章中，為了證實CA125可以用作治療反應評估標準，GCIG以Aurelia研究中的治療反應或PFS作為終點進行分析，比較根據(jù)RECIST標準或GCIG CA125標準是否可以得出相似的治療反應結果。結果表明根據(jù)RECIST標準，CT和BEV-CT組的客觀反應率（ORR）分別為11.8% 和27.3%，根據(jù)GCIG CA125標準CT和BEV-CT組的客觀反應率（ORR）分別為11.6% 和31.8%，不論采用何種標準ORR基本一致。最近Lindemann教授對Aurelia 研究又重新進行回顧性分析，但并不是為了再次證實GCIG CA 125標準，而是將Aurelia研究中GCIG CA 125標準中的疾病進展（PD）定義重新作了調(diào)整，然后再與RECIST標準進行比較，驗證二種標準是否還能保持一致。不過這種比較不太切合實際，因為Lindemann教授的分析中對CT和BEV-CT組進行比較時，沒有就RECIST標準和調(diào)整后的CA125標準定義的PFS進行比較，這是因為Aurelia研究中在RECIST標準證實為PD后許多病例未再繼續(xù)收集CA125數(shù)據(jù)，而且CT組40%的患者在疾病進展后接受了貝伐單抗治療。在Lindemann教授的分析中，共218例RECIST標準顯示PD的患者具有合乎分析要求的CA125值，其中只有94例患者的RECIST PFS和CA125 PFS狀態(tài)吻合；另有56例患者CA125升高，但根據(jù)GCIG CA125標準不能劃入PD；此外未納入分析的患者中有52例按照RECIST標準未顯示PD，有趣的是其中37例患者具有CA125證實的進展。RECIST和GCIG CA125是二種確認腫瘤進展的不同標準，所以必然會有一些患者滿足RECIST進展標準，但卻未滿足CA125進展標準，而另一些患者則是未滿足RECIST進展標準，但CA125標準卻達到了進展標準。此外二個標準顯示的疾病進展時間也會不同，以往研究顯示在一線化療隨訪期間CA125預測PD早于RECIST標準數(shù)月。這一點在Aurelia研究中并未顯示出來，可能是因為PROC患者的PFS更短，進展多是根據(jù)RECIST標準得出，此時患者可能正在接受治療，而能產(chǎn)生CA125的細胞克隆可能對治療仍有反應。Aurelia研究中還有42例患者的CA125水平在RECIST PD時下降，但沒有記錄CA125下降程度是否符合GCIG CA125標準中治療有效的程度。所以應該估計到一些患者可能會出現(xiàn)CA125波動甚至下降，但RECIST 卻是PD狀態(tài)，因為RECIST PD標準只是人工劃分的標準。同時還應注意到CA125在一些終末期患者中也會下降，這些患者中許多都是進展性鉑劑耐藥。Bowtell小組觀察到高級別漿液性卵巢癌獲得性耐藥與幾個分子改變有關，所以某些患者在化療的壓力選擇下出現(xiàn)CA125表達下降也不足為奇。目前人們對如下觀點非常關注：根據(jù)RECIST標準顯示疾病進展時不應當停止治療，特別是采用生物治療時，因為治療時腫瘤生長速度仍會慢于停止治療。Lindemann教授在其研究中也認為鉑耐藥卵巢癌的主要治療目的是姑息癥狀。隨機研究數(shù)據(jù)顯示對于復發(fā)卵巢癌，只是因為CA125水平升高就過早重新誘導化療并無獲益，應在患者出現(xiàn)癥狀時才開始化療。多數(shù)醫(yī)師會根據(jù)癥狀的姑息情況來判斷治療有效性，采用更客觀的指標評估癥狀控制能增加以患者報告結果（PRO）作為研究終點的可能。在Aurelia研究中就使用了PROs，結果顯示貝伐單抗能明顯改善患者腹部癥狀。那么究竟如何應用CA125評估PROC患者呢？在臨床研究中仍可繼續(xù)使用2周內(nèi)CA125≥2倍正常上限作為PD標準,GCIG CA125標準還可作為多模式聯(lián)合治療反應評估的組成部分之一，特別是無RECIST可評估疾病時。根據(jù)GCIG CA125標準顯示有效時繼續(xù)治療也是合理的，不過GCIG CA125標準正式用于定義進展期疾病仍需要進一步的研究證實。治療變化，特別是PROC患者治療的變化不應當僅僅依據(jù)CA125水平增高。多數(shù)患者在每個周期化療前都會測量CA125，但醫(yī)師需要謹慎解釋結果，應當與RECIST定義的PD標準保持一致。例如當疾病穩(wěn)定甚至有所改善時出現(xiàn)的一個很小的新?lián)p害時不應當立即停止治療，它僅僅提示PD即將到來。最重要的事情是持續(xù)關注患者癥狀、PS評分以及臨床治療需要的變化。附1GCIG CA125確定治療有效的定義：經(jīng)過治療后CA125至少降低50%，而且至少需要維持28天。附2 GCIG各組定義A組：患者治療前CA125增高，然后恢復正常，CA-125增高需要≥2倍正常上限，需間隔1周以上的二次測量結果皆達標；B組：患者治療前CA125增高，從未恢復正常，CA-125增高需要≥2倍正常上限，需間隔1周以上的二次測量結果皆達標；C組：患者治療前CA125在正常范圍內(nèi)，CA-125增高需要≥2倍正常上限，需間隔1周以上的二次測量結果皆達標。參考文獻：1、Gordon J. S. Rustin, Marcia R. Hall. Is CA125 useful in monitoring patients with platinum resistant ovarian cancer? Annals of Oncology, 2016,Jun,29.2、Rustin GJ, Vergote I, Eisenhauer E. Definitions for response and progression in ovarian cancer clinical trials incorporating RECIST 1.1and CA 125 agreed by the Gynecological Cancer Intergroup (GCIG).J Gynecol Cancer,2011,21(2):419-23.3、K Lindemann, G Kristensen, M Raza Mirza, et al Poor concordance between CA-125 and RECIST at the time of disease progression inpatients with platinum-resistant ovarian cancer: Analysis of the AURELIA trial. Annals oncol in press.2016年07月06日3823
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紀妹主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 剛剛過去的母親節(jié)，給了各位寶媽們一個閑暇的時間，也提醒大家除了愛自己的家庭以外，也要有一些時間審視自己的健康、關心自己的身體。在經(jīng)過青春期、新婚期、妊娠期后，很多婦女由于不同的子宮病變需要進行全子宮切除術。今天我們就一起來說說有關子宮切除的那些事兒。問：有哪些疾病是需要進行全子宮切除術的?答：選擇子宮切除術除了要根據(jù)患者病情外，還需考慮患者的臨床癥狀、年齡、有無生育要求等綜合情況。常見的婦科良性疾病如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮脫垂、子宮內(nèi)膜良性病變等，當臨床癥狀嚴重、保守治療效果較差甚至無效、且患者無生育要求時，可選擇子宮切除。惡性腫瘤如宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等在醫(yī)生做出系統(tǒng)評估后，需要行全子宮切除術甚至子宮廣泛切除術。問：是開腹做還是微創(chuàng)做？微創(chuàng)手術會不會切除病灶不干凈？答：全子宮切除術可通過經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡等多種途徑進行。具體選擇哪種手術方式，需要根據(jù)患者子宮大小、盆腹腔粘連情況、合并癥以及手術醫(yī)生的技術能力等各方面決定。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，現(xiàn)大多數(shù)全子宮切除術是通過腹腔鏡微創(chuàng)手術進行的。其中，還有一些巨大子宮，即子宮大小超過12孕周的，傳統(tǒng)腹腔鏡手術操作較為困難的，還可通過達芬奇機器人輔助下腹腔鏡手術系統(tǒng)進行。腹腔鏡手術及達芬奇機器人手術進行子宮切除術不僅安全可行的，并且相較于開腹手術來說創(chuàng)傷更小、病灶切除更徹底、更安全、術后恢復更快。問：全子宮切除手術的范圍是什么？什么是廣泛全子宮切除？答：全子宮切除手術的范圍包括子宮體和子宮頸。宮頸癌患者除很早期病例外，都需要進行廣泛子宮切除術。因宮頸癌存在直接蔓延的轉移途徑，所以手術范圍除了切除子宮體、宮頸外，還需要一并切除宮旁75px和陰道75px，稱之為“廣泛子宮切除”，宮頸癌根治術也是婦科最大手術之一。此外，子宮內(nèi)膜癌II期以上的患者也需要進行廣泛子宮切除術。近年來，越來越多的研究表明：很大一部分卵巢癌事實起源于輸卵管。因此，我們一般建議在進行全子宮切除術同時，切除雙側輸卵管，預防將來卵巢癌的發(fā)生可能。問：能不能保留宮頸呢？答：現(xiàn)代女性對生活質(zhì)量要求越來越高，很多年輕女性患者，在宮頸沒有病變的情況下要求保留宮頸。保留宮頸固然有其好處，比如手術范圍縮小、更好的維持盆底的正常解剖、對性生活沒有較大的影響等。但從醫(yī)療的角度來說，殘端宮頸若出現(xiàn)問題，比如殘端宮頸癌、殘端宮頸肌瘤等，處理起來就十分棘手。因之前手術所造成的盆腔粘連，影響了局部正常的解剖結構，大大增加了手術難度和損傷周圍臟器的可能性。同時，除了前面提到的宮頸保留可能的一些益處之外，保留宮頸沒有其他更多的必要性。所以，是否需要保留宮頸，需要醫(yī)患雙方充分溝通后，再做決定。問：全子宮切除術后，會影響性生活嗎？答：除了宮頸癌廣泛全子宮切除需要切除3cm陰道導致陰道縮短可能會使性生活質(zhì)量下降外，普通的全子宮切除術陰道并沒有縮短，所以對性生活影響并不大。問：子宮切除后，我會立刻衰老嗎？答：當然不會！子宮最重要的功能有2個，一是月經(jīng)來潮，二是懷孕生子。而維持女性特征主要靠的是卵巢分泌的雌激素。對于絕經(jīng)前的婦女，術前若卵巢沒有病變，是不會切除卵巢的。所以，子宮切除后，不用擔心會立刻衰老。但是，切除子宮影響了卵巢的部分血供，可能會導致更年期癥狀相對提前出現(xiàn)。問：子宮切除術后短期內(nèi)需要注意什么？答：預防傷口感染。行腹腔鏡的患者尤其要注意臍孔傷口的衛(wèi)生和干燥。由于臍孔內(nèi)有傷口，而此處又較深，很容易發(fā)生感染。所以建議，回家后每天用消毒劑消毒傷口，保持傷口的干燥與清潔。如果傷口出現(xiàn)紅腫疼痛或滲液，提示傷口有感染可能，必須及時到醫(yī)院就診和處理。除了腹部的傷口外，還要特別關注陰道殘端的傷口，如果陰道有不正常的、膿性或血性分泌物等的話，需要及時到醫(yī)院就診。但少量的出血和排液是正常的，這是因為子宮切除術后用可吸收線縫合陰道殘端，所以在殘端愈合過程中，可能會出現(xiàn)少量陰道血性分泌物或排液，有的時候甚至還會有線頭掉下來，這是正常的愈合過程，不必擔心。問：術后多久能洗澡？答：進行腹腔鏡微創(chuàng)手術的患者，在傷口沒有感染的情況下一般手術后一周即可進行淋浴，但由于陰道傷口的存在不建議盆浴。同時，洗澡的時候，要記得在腹部貼上防水創(chuàng)可貼，洗完澡后立即揭去，消毒傷口。問：術后應怎樣飲食？答：手術后由于胃腸道功能恢復需要一定時間，所以可先吃些容易消化的食物。營養(yǎng)湯類、蔬菜都是可以吃的。在腸道功能恢復正常之間，暫時不要吃容易造成脹氣的食品，例如牛奶、豆?jié){等。活血的食品也暫時不建議。問：多久可以性生活？答：由于陰道殘端愈合需要時間，通常我們建議術后3個月以后再考慮性生活。問：術后需要復查嗎？ 答：一定要復查！因術后需要觀察陰道殘端的恢復情況，術后1月、2月、3月、每半年、每一年一定要去門診復查。本文系紀妹醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年05月19日17419
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