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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 晚期卵巢癌應(yīng)盡量首選手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)以最大限度的減瘤為主要原則，故稱為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。NCCN指南從2008年開始已經(jīng)將滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)由殘余病灶<2 cm改為<1 cm。在2011版中，更是強(qiáng)調(diào)，盡管標(biāo)準(zhǔn)定為<1 cm，但最好應(yīng)達(dá)到無肉眼殘留。為了達(dá)到這個(gè)目的，滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)范圍除了包括上文所述全面分期手術(shù)的范圍外，還有可能包括：根治性盆腔臟器切除術(shù)、膈面或其他腹膜表面腫瘤剝除術(shù)、腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、肝臟部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、胃部分切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)、胰體尾切除術(shù)等[2]。此外，還可能包括鎖骨上淋巴結(jié)切除術(shù)、胸腔穿刺引流術(shù)、孤立的皮膚轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)等IV期卵巢癌的手術(shù)。經(jīng)過這樣的手術(shù)后，原則上應(yīng)該達(dá)到明確診斷、全面分期、無肉眼殘留或滿意減滅腫瘤負(fù)荷的目的。滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)占全部卵巢癌初始治療的比率應(yīng)是衡量醫(yī)院和國(guó)家卵巢癌診治水平最重要的指標(biāo)。近年來，卵巢癌的初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿意率多數(shù)報(bào)道在45.5%-62.5%，已有報(bào)道部分經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤專家的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)滿意率已達(dá)到91%。手術(shù)的成功率既與主刀醫(yī)生的手術(shù)技巧有關(guān)，也與參與手術(shù)的整個(gè)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。對(duì)那些在下級(jí)醫(yī)院被認(rèn)為沒有機(jī)會(huì)做到滿意減滅術(shù)的晚期病人，在高級(jí)別的機(jī)構(gòu)可達(dá)到71%-76%的手術(shù)滿意率。因此，他們建議應(yīng)由滿意率能達(dá)到75%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診晚期卵巢癌病人。NCCN指南建議，對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的IV期和大塊腫瘤難以達(dá)到滿意減滅的III期患者，可以經(jīng)腹腔鏡或細(xì)針穿刺等方式取得活檢組織病理學(xué)診斷，或經(jīng)過專科培訓(xùn)的婦科腫瘤醫(yī)生診斷高度懷疑卵巢癌、腹水穿刺細(xì)胞學(xué)病理診斷為陽(yáng)性時(shí)，先行若干療程的化療，即新輔助化療，再進(jìn)行初始的間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。新輔助化療可以降低腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的難度，提高手術(shù)的滿意率，在某種程度上降低術(shù)中和術(shù)后病率及死亡率，但并不延長(zhǎng)患者的生存，而且常常出現(xiàn)更高的耐藥發(fā)生率和延長(zhǎng)患者總體治療時(shí)間，從而造成患者生活質(zhì)量下降。故新輔助化療不應(yīng)作為晚期卵巢癌的常規(guī)首選治療方案。但新輔助化療似可延長(zhǎng)70歲以上老年晚期卵巢癌患者的無瘤生存期。在初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)癌灶已經(jīng)廣泛盆腹腔種植和轉(zhuǎn)移，難以達(dá)到滿意的減瘤，可以進(jìn)行一種筆者稱為“基本術(shù)式”的手術(shù)，其范圍至少應(yīng)包括雙側(cè)附件和大網(wǎng)膜，一方面這兩處多為全身最大病灶所在部位，符合最大限度減瘤的原則；另一方面可以明確腫瘤的原發(fā)部位（來源于卵巢、輸卵管、或腹膜），有利于診斷和對(duì)預(yù)后的評(píng)估。術(shù)后經(jīng)3個(gè)療程的化療后，可以再次手術(shù)，現(xiàn)多稱為間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。NCCN指南也指出，對(duì)初次手術(shù)不徹底的II-IV期患者，如果評(píng)估有無法切除的殘存病灶，可以化療3-6療程后進(jìn)行徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。2014年04月04日
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 到目前為止，由于卵巢癌的特殊性，其似乎不像子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌等其他主要婦科惡性腫瘤那樣有明確的術(shù)式。傳統(tǒng)術(shù)式的命名以切除的器官及其范圍為基礎(chǔ)，例如早期宮頸浸潤(rùn)性鱗癌采用的廣泛性子宮切除術(shù)。卵巢癌常以手術(shù)原則進(jìn)行命名，如早期卵巢癌對(duì)應(yīng)的手術(shù)名稱通常的提法是：“開腹/腹腔鏡下全面分期手術(shù)”或“開腹/腹腔鏡下再分期手術(shù)”等；而晚期卵巢癌稱為“初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”和“間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”；復(fù)發(fā)性卵巢癌則稱為“二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。這些手術(shù)名稱與傳統(tǒng)的命名方法比較，與其說是術(shù)式，不如說是原則，其內(nèi)涵深刻但并不確切。比如，全面分期手術(shù)還有保留和不保留生育功能之分；而再分期手術(shù)的范圍更是要依據(jù)初次手術(shù)的范圍而定。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)內(nèi)容就更加復(fù)雜，至少有根據(jù)殘余病灶<1 cm和>1 cm而稱為滿意和不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)之分。同樣為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但可能意味著從單個(gè)病灶切除到通常2～5個(gè)器官切除，甚至涉及近10個(gè)器官手術(shù)的各種術(shù)式：包括切除術(shù)、部分切除術(shù)、分解術(shù)、剝除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、吻合術(shù)、造瘺術(shù)、穿刺引流術(shù)、支架/導(dǎo)管放置術(shù)等等?？傊殉舶┑氖中g(shù)有許多不確定性，尤其是晚期病例的手術(shù)，為方便敘述，以原則命名也是不得已的事情。但對(duì)于每一個(gè)具體患者，每次手術(shù)應(yīng)該有確切的術(shù)式。因此，建議不要在手術(shù)記錄上出現(xiàn)“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”或“分期手術(shù)”的字樣，要明確寫出患者確切的手術(shù)范圍。2014年04月04日4310
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持早期高?；颊邞?yīng)予以化療，而低?；颊卟荒軓幕煫@益。按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別，美國(guó)2013年版NCCN指南推薦，Ia或Ib期G1的患者可以不化療；對(duì)Ia、Ib期的G2患者既可以考慮化療3-6個(gè)療程，也可考慮觀察；其他早期患者都需要化療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)會(huì)的卵巢癌診治指南推薦，上皮性癌除IaG1者外均應(yīng)化療。目前國(guó)內(nèi)的共識(shí)是I期卵巢癌只要具備以下1個(gè)以上高危因素，即應(yīng)予以化療：1）無精確手術(shù)分期；2)組織學(xué)上屬預(yù)后不良類型，如透明細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌等；3）中、低分化腫瘤；4）Ic期（表面有乳頭、破裂或包膜不完整、腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性）；5）腫瘤周圍有粘連；6）腫瘤細(xì)胞DNA倍體分析為非二倍體。2014年04月04日4116
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 婦產(chǎn)科 好萊塢知名女星安吉麗娜·朱莉去年公開了因?yàn)榛驒z測(cè)提示自己是BRCA1/2突變攜帶者，做了雙側(cè)乳腺切除術(shù)，引起了公眾的廣泛注意，BRCA1/2突變是家族性卵巢癌和乳腺癌的一個(gè)原因。對(duì)于家族中有一級(jí)親屬（母親、姐妹、女兒）或二級(jí)親屬發(fā)生卵巢癌或者50歲以下乳腺癌發(fā)生者，推薦進(jìn)行BRCA1/2基因檢測(cè)。有突變者發(fā)生乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)將較沒有突變者大幅度提高。去年朱莉做了乳腺切除，不少乳腺科的醫(yī)生也表示異議，認(rèn)為乳腺癌篩查方便，無需提前進(jìn)行預(yù)防切除，我倒認(rèn)為這是患者自己的權(quán)利，關(guān)鍵是在于告知手術(shù)的裨益和風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于BRCA1/2突變者，我認(rèn)為40歲以后預(yù)防性的輸卵管卵巢切除倒是有價(jià)值，這些基因突變的攜帶者在40歲以后卵巢癌發(fā)生率增加，到70歲的時(shí)候卵巢癌累及風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%，和乳腺不同的是，卵巢深藏于腹腔內(nèi)，早期不太容易發(fā)現(xiàn)，卵巢癌發(fā)現(xiàn)的時(shí)候往往就是晚期了，而晚期卵巢癌的預(yù)后較差，卵巢在完成生育以后，即便切除了，也是可以通過人工補(bǔ)充雌激素替代來彌補(bǔ)切除卵巢以后的不足。但是朱莉?yàn)槭裁催x擇切除輸卵管，而不是切除卵巢呢？這還是需要從最近一些年的學(xué)科進(jìn)展說起。最先2001年發(fā)現(xiàn)家族性卵巢癌的患者在行預(yù)防性的輸卵管卵巢切除的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)有5~10%的患者在輸卵管上存在著癌變，而之后發(fā)現(xiàn)60%的漿液性癌均有輸卵管的癌癥存在，2011年美國(guó)病理科醫(yī)生Kurman提出了卵巢癌輸卵管起源的假設(shè)，得到學(xué)界的支持，之后有人提出認(rèn)為切除輸卵管傘端就可以起到預(yù)防卵巢癌的作用。這相對(duì)于切除輸卵管卵巢而言，可以降低風(fēng)險(xiǎn)，但是同時(shí)避免因?yàn)榍谐殉惨院笮枰J(rèn)為補(bǔ)充雌激素的麻煩。這樣的理論也因此影響了一些臨床上的決策，2012年我在美國(guó)不同中心參觀學(xué)習(xí)的時(shí)候，各地的婦產(chǎn)科醫(yī)生在行子宮切除的時(shí)候，已經(jīng)把同時(shí)切除輸卵管當(dāng)做了常規(guī)。這不僅僅是針對(duì)于有BRCA1/2基因突變的患者，而是針對(duì)普遍的人群。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院也把切除輸卵管作為建議。女性一生中罹患卵巢癌的幾率在1/70左右，從理論上來說，預(yù)防性地切除輸卵管可以降低卵巢癌的發(fā)生幾率。切除輸卵管有什么壞處嗎？ 輸卵管不分泌激素，在生育中起到輸送卵子和受精率的作用，如果切除兩側(cè)輸卵管以后，必然不能自然受孕，但是可以通過輔助生育IVF的方式來受孕。切除輸卵管有些人認(rèn)為會(huì)影響卵巢的血運(yùn)，但是目前研究的結(jié)果不一，有的研究也是認(rèn)為對(duì)卵巢沒有影響的。預(yù)防性切除輸卵管這是一個(gè)新的理論和臨床實(shí)踐，有不少醫(yī)生可能也沒有了解到這一新知識(shí)，對(duì)于我們臨床實(shí)踐而言，大概有兩方面建議可以提供給患者的：如果有家族性的卵巢癌和乳腺癌高危，可以考慮進(jìn)行BRCA1/2檢測(cè)。前些天國(guó)內(nèi)基因檢測(cè)叫停，如果實(shí)在是有必要，可以考慮到香港、臺(tái)灣或者其它國(guó)家進(jìn)行。如果有其它疾病需要進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)的時(shí)候，比如需要切除子宮的時(shí)候，可以同時(shí)考慮進(jìn)行輸卵管切除。醫(yī)學(xué)始終是一個(gè)時(shí)刻在不停進(jìn)步的學(xué)科，朱莉如果在10年前，就不會(huì)去考慮單純做輸卵管切除的問題，而是會(huì)做輸卵管卵巢切除了。保持醫(yī)學(xué)知識(shí)及時(shí)的更新也是每個(gè)醫(yī)生必備的能力。龔曉明醫(yī)師醫(yī)療咨詢好大夫網(wǎng)站：http://gongxm.haodf.com微信公眾賬號(hào)：龔曉明醫(yī)生新浪微博：@龔曉明醫(yī)生2014-3-16于上海參考文獻(xiàn)：Pick JM. J Pathol 2001;195:451-456Kurman RJ et al. Hum Pathol 2011;42:918-9312014年03月16日20351
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楊佳欣主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 晚期上皮性卵巢癌復(fù)發(fā)率很高，五年生存率一直在30%左右。即使經(jīng)歷了手術(shù)治療及化療，仍然會(huì)有腫瘤的再次回來。 治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的原則是，1，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，2，提高患者的生存質(zhì)量。二者同樣重要。所給予復(fù)發(fā)卵巢癌患者的治療要考慮上述兩方面。 復(fù)發(fā)的卵巢癌針對(duì)腫瘤的治療手段仍是手術(shù)、化療及放療。再次手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)的術(shù)前評(píng)估很重要，腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間，復(fù)發(fā)的部位，患者的一般情況都是決定能否再次手術(shù)的因素。因此手術(shù)治療應(yīng)充分考慮上訴因素，并預(yù)期手術(shù)可以幫助患者延長(zhǎng)生命，或是改善生存質(zhì)量才能夠?yàn)橹?。再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)一般會(huì)高于初次手術(shù)，沒有了子宮和雙側(cè)卵巢，再次手術(shù)更多的是外科手術(shù)， 涉及盆腔臟器（直腸、膀胱或是脾臟，肝臟，胰腺等）。再次手術(shù)術(shù)前評(píng)估包括， 1. 一般身體精神狀態(tài)的評(píng)分2. 影像學(xué)檢查3. 血清腫瘤標(biāo)記物的測(cè)定4. 相關(guān)科室對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估包括麻醉，外科，血庫(kù)，ICU，相關(guān)內(nèi)科等的會(huì)診再次化療 化療也是卵巢癌復(fù)發(fā)后主要的治療手段，通常對(duì)于再次手術(shù)后或者不接受手術(shù)治療的患者，這些患者進(jìn)行化療的評(píng)估， 看一看是否可以接受化療1. 化療方案的選擇，通常第一次化療的效果好，還是會(huì)使用原方案2. 更換化療方案通常是原方案效果不好， 或者有不可克服的化療副反應(yīng)， 不論是手術(shù)還是化療對(duì)于復(fù)發(fā)的卵巢上皮癌很難達(dá)到治愈， 以延長(zhǎng)生存，提高生活治療為目標(biāo)，經(jīng)過再次手術(shù)再次化療腫瘤會(huì)暫時(shí)退卻， 多數(shù)還會(huì)再一次復(fù)發(fā)， 緩解的時(shí)間往往會(huì)愈來愈短， 通?！暗谝淮沃委熓中g(shù)加6-8療程化療”會(huì)使腫瘤緩解3年上下， 有的3年多才會(huì)復(fù)發(fā)， 有的1-3年之間就復(fù)發(fā)了。而“再次手術(shù)再次化療”往往還達(dá)不到初次治療的緩解時(shí)間。 這是在世界范圍內(nèi)晚期卵巢癌復(fù)發(fā)的歷程， 當(dāng)然也是有很大個(gè)體差異。2014年02月27日13671
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楊佳欣主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 卵巢癌 （三） 化療卵巢癌手術(shù)治療是很重要的，化療也是同樣重要，二者缺一不可。超過80%的卵巢上皮性癌都對(duì)化療敏感，但是也有少數(shù)病人原發(fā)耐藥。具體到每一個(gè)患者是敏感還是耐藥是無法預(yù)知，這所謂“順天意”手術(shù)是“盡人力”目前上皮性卵巢癌的化療一線方案是紫杉醇加卡鉑，化療是雙刃劍，對(duì)正常細(xì)胞也是有殺傷的，所謂 “殺敵一千自損五百，”慢慢減少敵人，不可能達(dá)到全部消滅?；熐靶枰u(píng)估是否合格，就是評(píng)價(jià)自身各器官的功能，合格了才能夠化療化療期間會(huì)有很多的化療副反應(yīng)，一般醫(yī)生會(huì)關(guān)心患者各器官功能，尤其是骨髓的功能是否可以，就是白細(xì)胞是否下降很厲害。病人可能更多是注意頭發(fā)的脫落，色素的沉著啦，這是相對(duì)骨髓造血功能不重要，?；熀缶蜁?huì)恢復(fù)?；熗Ｖ购缶褪菄?yán)密隨診了，一般沒有其他預(yù)防藥物，也建議患者不聽信所謂的偏方，如果有真的有效偏方就應(yīng)該公之于眾，讓大家都別得腫瘤。2014年02月20日13011
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楊佳欣主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 卵巢癌之二---手術(shù)卵巢癌治療的最大失敗是“沒做手術(shù)”?？梢娛中g(shù)治療在卵巢癌治療中的作用。卵巢癌手術(shù)叫腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，不是根治，是減少腫瘤，消滅得愈徹底愈好。所謂滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是要達(dá)到?jīng)]有肉眼所見的腫瘤，晚期的卵巢癌是腹腔、盆腔到處都是腫瘤。原發(fā)卵巢的腫瘤可以很大也可以并不大，但轉(zhuǎn)移瘤布滿腹腔及盆腔，常常有很多腹水。一般卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)范圍包括全子宮雙附件，卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎，大網(wǎng)膜切除，闌尾切除，盆腔血管的淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃。如果腸道或者其他部位有轉(zhuǎn)移也是盡量切除，包括脾切除，肝隔之間腫瘤切除，部分腸道切除等，盡一切力量消滅腫瘤，這樣才能達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 卵巢癌的手術(shù)是婦科手術(shù)中難度很大的手術(shù)，主要1、術(shù)前很難預(yù)估手術(shù)難度，有時(shí)開腹見到處是腫瘤，出血兇險(xiǎn)，可能盡最大努力也無法切除干凈。2、手術(shù)范圍也難以預(yù)估，有時(shí)會(huì)涉及腸道手術(shù)，肝脾手術(shù)，膀胱輸尿管的手術(shù)，需要團(tuán)隊(duì)合作，才能達(dá)到減滅腫瘤的目的。3、術(shù)后有諸多的手術(shù)難關(guān)需要度過，腫瘤病人都是發(fā)病年齡高，會(huì)有很多基礎(chǔ)疾病，術(shù)后出血難關(guān)，血栓發(fā)生的難關(guān)，感染呼吸衰竭的難關(guān)等等都是棘手的問題。以此對(duì)于一個(gè)卵巢癌的手術(shù)需要醫(yī)生及病人共同努力，所謂“盡人力”對(duì)于患者卵巢癌是非常兇險(xiǎn)的惡性疾病，五年生存率一直在30%左右，手術(shù)是其很重要的治療手段，應(yīng)該在相對(duì)醫(yī)療水平綜合力量強(qiáng)的醫(yī)院診治。對(duì)于醫(yī)生充分了解患者病情，制定適合患者的手術(shù)方案。并術(shù)充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)減少手術(shù)并發(fā)癥。2014年02月19日15283
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 不少研究發(fā)現(xiàn)，CA125升高可在臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之前數(shù)月就可以升高。需要面對(duì)的問題是：1，是否立即告知患者CA125的實(shí)際情況？臨床上常遇到患者在復(fù)診之前夜就緊張、焦慮、失眠，其實(shí)就是擔(dān)心自己出狀況，擔(dān)心CA125升高。有的甚至不愿意去醫(yī)院檢查CA125，如被告知CA125升高，則擔(dān)心復(fù)發(fā)甚至死亡，即所謂的“CA125焦慮癥”。醫(yī)生及患者家屬應(yīng)該進(jìn)行溝通。2，發(fā)現(xiàn)單純CA125水平升高后是否需要立即處理，怎樣處理？一般認(rèn)為定期監(jiān)測(cè)CA125水平、早期治療等，能改善復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)的與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)的癥狀如腹水、腸梗阻等，但提前化療對(duì)患者的生存時(shí)間改善不明顯，而且化療均具有毒副作用，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。而復(fù)發(fā)卵巢癌患者治療的終極目標(biāo)就是改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。 一，單純CA125水平升高后的措施 卵巢癌治療后隨診中發(fā)現(xiàn)單純CA125升高，應(yīng)該將情況告知患者，如果患者本身精神緊張或預(yù)判其承受力較差則應(yīng)該告知其家屬，并解釋其意義；如上所述，CA125升高，往往預(yù)示著腫瘤復(fù)發(fā)，過去臨床上普遍采用的二次探查術(shù)的時(shí)代就發(fā)現(xiàn)，即使CA125輕度升高，臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶（包括各種影像學(xué)檢查及婦科和仔細(xì)的全身檢查），二次探查術(shù)中也能發(fā)現(xiàn)微小的腫瘤病灶。而腫瘤負(fù)荷（腫瘤大?。┡c治療效果有關(guān)。因此，發(fā)現(xiàn)CA125升高后，特別是超過基礎(chǔ)值的2倍以上，應(yīng)進(jìn)一步檢查，包括全面的身體檢查、B超、CT、骨掃描等，最近研究發(fā)現(xiàn)PET或PET-CT發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶的靈敏度高、特異性強(qiáng)。 二，單純CA125升高治療時(shí)機(jī)的選擇 正如前面所說，復(fù)發(fā)卵巢癌患者的治療目的是改善患者的癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間，單純CA125升高的患者，無任何臨床癥狀，因此選擇治療的時(shí)機(jī)十分重要。不少研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)提前治療并不延長(zhǎng)患者總的生存時(shí)間，2009年美國(guó)腫瘤臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)（ASCO）上最新報(bào)道的研究結(jié)果也顯示，提前化療并不明顯增加患者的總的生存時(shí)間。同時(shí)，卵巢腫瘤復(fù)發(fā)后再次治療的效果與初次治療后的無化療間期長(zhǎng)短有關(guān)系，如果在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)而需要治療，則稱為鉑類耐藥型卵巢癌，再次化療的有效率低，治療效果差；無化療間期超過12個(gè)月則再次治療的效果好。因此，隨診中發(fā)現(xiàn)CA125升高后是否治療需要結(jié)合如下情況： 1，是否進(jìn)行了全面的檢查評(píng)估，包括查體、CT或PET或PET-CT，臨床上是否有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)。 2，患者有無癥狀，如腹脹、下肢水腫、疼痛等。 3，距初次治療的時(shí)間間隔（無化療間期長(zhǎng)短）。 4，CA125升高的程度。 根據(jù)如下情況決定進(jìn)步處理措施： 1，如有癥狀、臨床上有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)如發(fā)現(xiàn)腹水、腫瘤等，立即進(jìn)行治療。 2，CA125輕度升高，患者無癥狀，可暫不化療，可給予三苯氧胺、甲地孕酮或提高免疫力的藥物等，特別是初治后6個(gè)月以內(nèi)的患者，但應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)CA125水平。如果是初治后12個(gè)月后，則可采取適當(dāng)積極的態(tài)度。 3，CA125水平成倍升高或單次CA125水平達(dá)150-200u/ml以上，即使臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤，也應(yīng)該開始治療。 三，復(fù)發(fā)卵巢癌的治療 1，無化療間隔時(shí)間超過6個(gè)月，可選擇原化療方案，即紫杉醇聯(lián)合鉑類為主的化療。如果腫瘤局限，可選擇再次減瘤術(shù)后繼續(xù)化療。 2，無化療間隔時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)，則為耐藥型卵巢癌，化療效果差，原化療方案無效，需要更換化療藥物，可選擇托普特肯、健則、草酸鉑、VP16、異環(huán)磷酰胺、脂紫體阿霉素等，如果找到有效的化療方案，腫瘤局限，也可再次減瘤手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療。在未找到有效地化療方案，不宜匆忙再次手術(shù)，手術(shù)困難，并發(fā)癥多，腫瘤切除困難，即使全部切除，腫瘤也很快再次生長(zhǎng)出來。如果經(jīng)濟(jì)條件許可，可結(jié)合生物靶向治療，但目前其效果不是特別好。如果患者出現(xiàn)明顯癥狀如腸梗阻等，可進(jìn)行減癥手術(shù)。其他還可以結(jié)合中藥治療。但需要指出的是，這類患者治療效果差，生存時(shí)間短，應(yīng)該以提高生活質(zhì)量為主，同時(shí)結(jié)合各自的經(jīng)濟(jì)條件，人財(cái)兩空、因病致貧并不是最佳的選擇。2013年09月03日8327
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 大家肯定想不到說這話的是一位晚期卵巢癌的老奶奶，她曾因拒絕治療而被兒子強(qiáng)行從地里拉上車來看病的......田葉紅 指導(dǎo) 黃金昶“我就等著抱重孫呢”70歲的黃奶奶查房時(shí)樂呵呵地對(duì)我們說，在場(chǎng)的我們頓時(shí)瞪大眼睛。要知道，對(duì)于一般健康的老人，這樣的要求不是奢望；可對(duì)于她，一個(gè)乳腺癌、晚期卵巢癌廣泛轉(zhuǎn)移的患者，是什么原因讓她有如此自信說出這樣的話？她可謂是一個(gè)傳奇人物，在與命運(yùn)抗衡的過程中，她屢戰(zhàn)屢勝，原因何在？她的前半生處于動(dòng)蕩年代，生活艱苦。后半生幾乎都與癌癥相伴，20年前發(fā)現(xiàn)乳腺癌，做了手術(shù)、化療，之后未再?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，大家都很羨慕她，說她撿回了一條命。她自己也很珍惜這重生機(jī)會(huì)，兒孫滿堂，生活悠然自得。4年前，她因無意間發(fā)現(xiàn)腹部腫物，確診為卵巢癌，做了2次手術(shù)。第一次，外科大夫打開肚子，發(fā)現(xiàn)里面瘤子太大，到處都有粘連，沒法手術(shù)就直接縫上肚皮。打了幾個(gè)周期的化療，腫物縮小了，又做了一次手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)很好，腫瘤也沒再長(zhǎng)。在這之后3年半里，她當(dāng)逃兵沒化療沒吃中藥，過著一個(gè)正常人的生活，她心存僥幸又撿回了一條命?？珊镁安婚L(zhǎng)，在她手術(shù)后不到4年頭上還是復(fù)發(fā)了，去年10月份，她自己摸到腹部又有好幾個(gè)腫物，到縣醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)腹盆腔都是腫瘤，最大的13cm，同時(shí)伴有肝、脾轉(zhuǎn)移，縣醫(yī)院當(dāng)時(shí)就給判了“死刑”，告知患者及家屬病情，讓老人回家，想吃啥就吃啥。黃奶奶沮喪極了，什么話也沒說，就回家干活去了。兒子、親朋好友感到十分惋惜，也認(rèn)為這次肯定沒救了。可黃奶奶平素性格隨和，樂善好施，親朋好友、街坊鄰居處得很好，大家在惋惜之余，卻也不愿放棄。正巧我一個(gè)同門師姐是黃奶奶的侄女，她想到了老師，于是推薦給黃奶奶的兒子，死馬當(dāng)活馬醫(yī)唄！黃奶奶的兒子聽到這消息，二話沒說，開著車，找到在地里干活的黃奶奶，黃奶奶極不情愿的上了車，責(zé)備兒子說：“上什么醫(yī)院，都沒得治了，花那錢干啥？”兒子告訴黃奶奶，只要有一線希望，就得去爭(zhēng)取?？戳碎T診，老師迅速指示我們，讓我們盡快安排她住院，說她是一個(gè)苦命人，我們得照顧。當(dāng)時(shí)不明白其中真正地含義，直到寫病歷中的婚姻史時(shí)，發(fā)現(xiàn)黃奶奶沒生過孩子，可她現(xiàn)在身邊這個(gè)跑前跑后的中年男子是誰(shuí)？出于好奇，我婉轉(zhuǎn)地問了黃奶奶，她說是他的養(yǎng)子，養(yǎng)子對(duì)她很好，比親身兒子還親。后來我們也看到了，養(yǎng)子對(duì)她的確是很關(guān)心、很孝順，這讓我很感動(dòng)。他們家是郊區(qū)的，來一趟得兩三個(gè)小時(shí)，可每當(dāng)黃奶奶化療時(shí)，那位讓我敬仰的男子每天醫(yī)院家里來回跑，總是守候在黃奶奶的身邊。治療過程中，兒子跟我談過話，他很了解黃奶奶的病情，知道這次病情比以往任何時(shí)候都重，不僅局部復(fù)發(fā)，還有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從他話語(yǔ)中，我覺察到了他的焦慮、他的絕望，“老太太這次肯定過不去了吧！但無論如何，請(qǐng)你們盡力醫(yī)治她，老太太大風(fēng)大浪都過來了，一輩子也受了不少苦，希望她晚年不要有太多痛苦?！眱鹤尤缡钦f。對(duì)于老太太的病情，我和這位堪稱楷模的孝順兒子感覺是一樣的，第一次住院，我給老太太查體，發(fā)現(xiàn)她腹部里巨大腫物時(shí)直皺眉，再一看腹部CT，嚇我一跳，又是大大的轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤都進(jìn)展到這種程度，預(yù)后極其不好，這讓我有些望而卻步，只覺得治愈的希望渺茫！因此在治療方面，最初我是有些些消極的，只想著打化療就行啦，好不好就聽天由命吧！可每當(dāng)這種時(shí)候，導(dǎo)師總能及時(shí)察覺，并及時(shí)糾正我這種懈怠的心理。（現(xiàn)在回想，一個(gè)大夫有那樣消極的想法是很危險(xiǎn)的，這等于撲滅了癌癥患者最后的生存希望。對(duì)于患者和家屬，這樣的想法也是很殘忍的。在黃老師的教導(dǎo)下，我明白了，作為大夫，不可以放棄自己的病人，即使病情再兇險(xiǎn)，我們也要知難而上，全心全意為病人解除痛苦，也只有這樣努力與堅(jiān)持，我們才會(huì)有更大的進(jìn)步。同時(shí)感謝老師迷途點(diǎn)津，以身試教）他上午查房時(shí)囑咐我給黃奶奶扎火針，可我想，這么大腫瘤，扎火針也下不去，為何干那無用功！所以自己很有主意的沒有去執(zhí)行。中午老師巡查病房發(fā)見我沒有動(dòng)靜，又提醒我扎針，可我還是沒聽進(jìn)去！兩天過去了，老師有些急了，“田**，一件事你非得讓我說三遍你才干嗎？”“X副主席有一句話，大概意思是，理解的要執(zhí)行，不理解的也要執(zhí)行，在執(zhí)行中理解，你好好琢磨琢磨！”我看老師真生氣了，只得老老實(shí)實(shí)干，盡管不理解，那也只能在執(zhí)行中理解了。可就在這樣的執(zhí)行中我開始看到了希望，火針圍刺后3、4天腫物開始減小，這讓我再一次信服中醫(yī)，原來它可以有如此奇跡般的療效，看來我對(duì)這門古老的文化了解得還是太少，對(duì)中醫(yī)沒有信心，對(duì)自己也沒有信心，同時(shí)心里異常興奮，黃奶奶也樂得合不攏嘴。等到2個(gè)周期治療結(jié)束后，全面評(píng)價(jià)治療療效，腫瘤標(biāo)記物CA125從2500降至76，腹盆腔的巨大腫物幾乎摸不到，脾上腫物從6cm減至3cm，肝上病灶穩(wěn)定，療效非常好。這讓黃奶奶及家屬都感到很震驚，親朋好友們聽到這消息，也覺得很不可思議，直呼老太太又創(chuàng)造了一個(gè)奇跡。黃奶奶臉上的笑容也越來越多，從以前的沉默寡語(yǔ)變得滔滔不絕，旁邊跟她同樣病情的杜大娘，剛住進(jìn)來，腹部也能摸到大大的腫物，對(duì)治療沒有信心，黃奶奶就天天跟她談心，鼓勵(lì)她要樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣，同時(shí)配合我們的治療，這樣才能像她一樣盡快把瘤子干掉。在黃奶奶的鼓勵(lì)下，杜大娘也變得樂觀向上，再也不會(huì)愁眉不展的問我說，“我的病能治嗎？”這樣不自信的話了。倆人整天在病房里聊天，跟姐妹一樣的親密，她們還跟我提出請(qǐng)求，下次住院治療，盡量還把她們安排到一個(gè)房間。我高興的答應(yīng)了，癌癥患者的相互支持與鼓勵(lì)，對(duì)她們也是一劑良藥，為什么不支持呢？有一天早上，老師查房，一進(jìn)門就感受到她們歡樂的氣氛，老師依稀聽到抱重孫子之類的話，樂呵呵的問：“誰(shuí)要抱重孫子呀？”黃奶奶說：“是我，我就想抱重孫子，看來有戲了！”聽到這話，我們都樂了，因?yàn)榛颊咴谖覀兊闹委熛轮孬@新生，也因?yàn)榛颊咴俅斡辛死^續(xù)生活的勇氣和信心，真心為她們感到高興。杜大娘比黃奶奶晚兩天出院，出院時(shí)我跟她講，“這次出院精神狀態(tài)很好，不像剛?cè)朐簳r(shí)那么沮喪了！”“是呀，我得鼓足勁，好好配合你們的治療，我也想抱重孫子，呵呵……”杜大娘開心地跟我講。后記：對(duì)于癌癥的康復(fù)，一般來說，積極向上的執(zhí)著信念可以讓癌癥患者義無反顧地走上與疾病斗爭(zhēng)的征程，有助于患者走出腫瘤沼澤地，漸漸走向康復(fù)。而這樣的信念，一方面需要家庭的支持，另一方需要配合合理的治療?；颊?、親人和醫(yī)生共同努力、共同抗?fàn)?、齊心協(xié)力，方可讓癌魔望而卻步，黃奶奶就是一個(gè)活生生的例子。2013年04月01日11545
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崔恒主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 患者：卵巢癌3c期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科做腫瘤減滅術(shù)，（子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除+盆腔淋巴清掃術(shù)），術(shù)后診斷為右側(cè)卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌IIIc期 。 術(shù)前CA125 260。術(shù)后曾先后用PC方案（順鉑+環(huán)磷酰胺）化療3次，TP方案（紫杉醇+順鉑）化療3次 ?；颊咭话闱闆r好，精神、飲食、睡眠較好。體重?zé)o明顯變化。X胸片心肺隔未見異常，腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。左髂窩處可見約33.9*51.9*34.4囊性回聲區(qū)，淋巴囊腫。 化療期間CA125 在短期正常后又逐步增高，分別為20、33、40、45.。因此到北京去看病，在?；熀蟮牡?0天做PET\CT全身診斷：右卵巢癌術(shù)后：盆腔內(nèi)雙髂血管旁代謝增高小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不除外。左側(cè)髂窩內(nèi)見類圓形低密度團(tuán)塊。呈放射性攝取缺損區(qū)，大小約3.7*4.4cm. 盆腔內(nèi)雙髂血管旁各見一放射性攝取稍高結(jié)節(jié)，大小分別為0.8cm及1.0cm，SUV分別為3.9及2.8，中下腹壁手術(shù)切口處見條形放射性攝取不均勻增高，SUV1.0-3.1，余未見明確放射性分布異常。我的問題是:該怎么治療，那個(gè)大夫有好的治療方法，幫組治療 。謝謝。大學(xué)人民醫(yī)院婦科崔恒：PET-CT做的時(shí)間距離化療太近，有可能不是非常準(zhǔn)。不知北京的大夫給您什么建議？患者：北京的醫(yī)生讓用TC先化療3個(gè)療程 現(xiàn)在準(zhǔn)備化療今天ca125 61 請(qǐng)崔大夫給想辦法北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科崔恒：不宜再用含順鉑和卡鉑的方案?；颊撸禾釂枺罕本┗貋砝^續(xù)用TP方案化療，共化療7次?；?次時(shí)ca125降到20，而到到第7次化療完時(shí)時(shí)63 。盆腔放療20次后，ca125減到14.38，一個(gè)月后復(fù)查ca125是46.29 怎么辦？ 下一步治療方案？北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科崔恒：隔了2個(gè)月，不知為什么放療，放療后基本再無手術(shù)的機(jī)會(huì)。目前只能考慮換藥化療?；颊撸罕本┗貋鞹P方案化療，化療前ca125= 61 、 化療后一天ca125= 63 化療看似無效，化療完，緊接著在放射科盆腔放療20次后復(fù)查ca125降到14.38，其他無異常。 以后每個(gè)月復(fù)查1次ca125，分別為46，65，131。3個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)正常，腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見異常。胸片：心肺膈未見異常。盆腔b超：左髂窩囊性腫物4.6*3.2cm。又過1個(gè)月后另一家醫(yī)院復(fù)查ca125=312。另外： 近2個(gè)月以來一直服用中藥，身體調(diào)理的較好。除活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)有些勞累，腳趾有些麻木外，其他同常人無異。 Ca125一直升高怎么辦? 崔主任，請(qǐng)教您下一步該如何治療？現(xiàn)在這種情況有可能找到病灶嗎？需要進(jìn)行PET-CT檢查嗎？手術(shù)還可以嗎？還是繼續(xù)化療么？采用什么方案？幾個(gè)療程合適？跪求您能在百忙中救救我們。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科崔恒：如果已經(jīng)4個(gè)月沒有化療和放療過，可以做個(gè)PET-CT，結(jié)果出來后再來咨詢。患者：PET -CT結(jié)果出來了，腹部3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大1.3cm，崔主任，您看看，這怎么辦？北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科崔恒：一般來說，盆、腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是可以通過手術(shù)徹底切凈的，但因?yàn)橐呀?jīng)放療過，手術(shù)很難下決心做，因?yàn)樾g(shù)中外一損傷臟器后，即使修補(bǔ)得好也很難愈合，引起嚴(yán)重副作用，比如腸瘺、膀胱瘺的可能性加大，這些副作用嚴(yán)重的可直接危及生命。目前只能再次咨詢放療科大夫，看看是否可以還用放療解決，同時(shí)化療。方案可以依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。現(xiàn)在分析起來，盆腔放療時(shí)，腫瘤可能還主要局限在盆腔，所以放療后CA125下降，但很快腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移長(zhǎng)起來了，標(biāo)記物又升高，放療如果能做的話，也許還可以有緩。如果要手術(shù)，需要下很大的決心。但必須親自看病人?；颊撸捍薮蠓蚰愫?，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放療科主任說：放療需結(jié)合化療實(shí)施，效果只能保持一段時(shí)間，能行做手術(shù)最好。請(qǐng)你考慮一下能否手術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移怎么治療效果好。謝謝北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科崔恒：如果沒有放療過，還有可能可以考慮手術(shù)。但已經(jīng)放療過，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)非常大，病人又屬于耐藥型復(fù)發(fā)。因此，還是建議選擇風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的放療+化療，如果經(jīng)濟(jì)允許，還可以加用貝伐單抗靶向治療。編后語(yǔ)：放療是傳統(tǒng)腫瘤三大治療方法之一（另外2種為手術(shù)和化療），在惡性腫瘤的治療中具有重要地位。但卵巢癌患者需要慎用。原因主要是因?yàn)槁殉舶?fù)發(fā)常見，常常需要反復(fù)手術(shù)和化療。局部的復(fù)發(fā)，手術(shù)常?？梢郧袃簦亲詈侠怼⒂行У闹委?；遠(yuǎn)處或全身的轉(zhuǎn)移化療是最佳選擇。而放療只適合局部復(fù)發(fā)，對(duì)遠(yuǎn)處或全身轉(zhuǎn)移往往難以奏效。放療能夠殺死腫瘤的劑量遠(yuǎn)高于膀胱、腸道等重要生命器官所能夠耐受的劑量；而常常放療的射線要達(dá)到腫瘤部位需要穿過這些器官，很難完全避開，為了避免嚴(yán)重的放療副作用發(fā)生，不得已減量的情況經(jīng)常發(fā)生，是放療效果較差的主要原因。且放療除可造成手術(shù)野嚴(yán)重粘連增加手術(shù)難度，還可影響手術(shù)損傷臟器的愈合，增加致命手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。其次，手術(shù)和化療的副作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)短暫，而放療后的副作用可以一直存在，時(shí)有發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。放療同樣會(huì)引起骨髓抑制等副作用，也會(huì)嚴(yán)重干擾后續(xù)化療的應(yīng)用，盡管放療技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)使這些副作用有所減輕，但仍難以做到完全避免。因此，放療只在極個(gè)別的特殊情況下、不能再手術(shù)的復(fù)發(fā)或未控患者可以使用；而這些特殊情況和能否手術(shù)只有十分有經(jīng)驗(yàn)的卵巢癌專家才能準(zhǔn)確評(píng)估。希望患者和醫(yī)生都應(yīng)慎重對(duì)待卵巢癌的放療。2012年12月23日31634
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卵巢癌相關(guān)科普號(hào)
王保祥醫(yī)生的科普號(hào)
王保祥 主治醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院
健康管理中心
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孟祥姣醫(yī)生的科普號(hào)
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
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劉勇醫(yī)生的科普號(hào)
劉勇 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
婦科
5796粉絲2.2萬(wàn)閱讀