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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤之一，很多卵巢癌患者經(jīng)過手術(shù)、化療后在復(fù)查的過程中再次發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，面對復(fù)發(fā)后到底該怎樣選擇下一步的治療？我經(jīng)常在門診時遇到一些從外院治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者。這些患者往往是因?yàn)閺?fù)發(fā)后經(jīng)過多次化療后無法控制病情才轉(zhuǎn)而到腫瘤?？漆t(yī)院治療，這個時候往往患者經(jīng)歷了很多次的化療、骨髓抑制也出現(xiàn)了，已使用過很多種化療藥物。很多次我都是非常遺憾的告訴患者家屬“沒有很好的辦法可以逆轉(zhuǎn)”當(dāng)然也有一些患者在復(fù)發(fā)后第一時間就轉(zhuǎn)到腫瘤?？漆t(yī)院治療。這周二上午門診時我看到那位卵巢癌治療后五個月再次腫瘤指標(biāo)升高來我院治療的患者，現(xiàn)在停止化療時間已經(jīng)超過七個月，也就是說患者擺脫了耐藥的陰影。同一天上午門診另外一個外院治療的、本是敏感性復(fù)發(fā)的患者，一次次地治療，再到診室時我們交流了很長時間、梳理了她的治療經(jīng)過，我很遺憾的告訴她：她很難從繼續(xù)化療中獲益。這也是我今天想寫這篇文章的原因吧。想告訴大家：如果卵巢癌出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，這時候如何治療：手術(shù)還是化療？是否需要靶向治療？很多問題都需要個體化的分析，要根據(jù)患者的具體情況去制定治療方案，這也更需要主診醫(yī)生的綜合能力，既要分析有沒有手術(shù)的可能，又要有比較好的藥理知識、讀取基因檢測報告分析能力去選擇合適的藥物；以及如何評估治療效果的判斷力；等等。復(fù)發(fā)以后的初治療非常重要，不合適的治療可能就會更加的讓腫瘤細(xì)胞選擇分化為耐藥細(xì)胞，而一旦耐藥細(xì)胞在患者體內(nèi)很多地方都長成可見腫瘤后治療就會困難很多。如何減少耐藥的發(fā)生，這就是卵巢癌治療的重點(diǎn)。故建議卵巢癌第一次復(fù)發(fā)后就盡可能到?？漆t(yī)院治療。2022年03月02日1519
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邵株燕副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 卵巢癌是惡性程度最高的婦科腫瘤，在婦科惡性腫瘤發(fā)病率排第三，死亡率居婦科惡性腫瘤之首。全球每年新診斷例數(shù)可達(dá)30萬人，而據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2018年中國新診斷卵巢癌患者52971人，因卵巢癌死亡人數(shù)3萬余例。答：卵巢癌作為致死率最高的婦科腫瘤，是因?yàn)樗鼝盒猿潭雀?，治療難度大，且早期癥狀不明顯。卵巢癌診療現(xiàn)狀：一個困惑：無成熟的早期診斷方法；二個70%：70%確診時已屬晚期；卵巢癌是一種非常容易復(fù)發(fā)的惡性腫瘤，70%初次治療后在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，即使是已達(dá)完全緩解，也就是治療后腫瘤消失的患者。答：一是平時要重視臨床癥狀，比如說有出現(xiàn)腹脹易飽感，腹圍增加，尿頻尿急，盆腔或腹部疼痛的癥狀的就要注意了，有些患者以為是消化道問題至內(nèi)科就診，如果內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足可能會忽視婦科相關(guān)檢查。我們可以進(jìn)行婦科腫瘤指標(biāo)抽血化驗(yàn)和婦科B超這兩項(xiàng)簡單的檢查就可以發(fā)現(xiàn)問題。二是目前還沒有卵巢癌早期篩查的有效手段。但是有一些與遺傳基因有關(guān)的卵巢癌高危人群可以定期進(jìn)行婦科腫瘤標(biāo)志物與婦科B超體檢。我們熟知的美國影星安吉麗娜朱莉就屬于遺傳性BRCA基因突變的乳腺癌/卵巢癌的患病高危人群。這個不良基因由她患乳腺癌的外婆遺傳給她患卵巢癌的母親，最終再遺傳給她。因此，她在完成生育后進(jìn)行乳腺與卵巢的切除手術(shù)來預(yù)防未來發(fā)生卵巢癌與乳腺癌。因此，如家族中有惡性腫瘤特別是乳腺癌或卵巢癌的血緣親屬需要警惕不良基因的遺傳。答：首先，癌癥“能治好”需要滿足兩點(diǎn)：1）腫瘤沒有了2）腫瘤不再復(fù)發(fā)。一般來說，臨床上會把實(shí)體瘤“五年不復(fù)發(fā)”作為一個里程碑，一種癌癥如果5年內(nèi)不復(fù)發(fā)，之后復(fù)發(fā)的幾率會越來越低。這個五年不復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)就叫做“臨床治愈”，也就我們理解中的“治好了”。那對于卵巢癌來說，這個“治好了”的幾率有多少呢？我國晚期卵巢癌五年生存率多年徘徊在30%-40%左右。浙江省腫瘤醫(yī)院的既往統(tǒng)計，經(jīng)過規(guī)范化治療的晚期卵巢癌五年生存率結(jié)果超過50%。答：要進(jìn)行及時的規(guī)范的治療，接受手術(shù)和化療。對每位晚期卵巢癌術(shù)前進(jìn)行充分評估，要評估患者的一般情況、病情、能否達(dá)到滿意減瘤（肉眼無殘留），考慮可否直接手術(shù)，如果手術(shù)不能做到肉眼無殘留就先考慮先行化療，然后再手術(shù)，術(shù)后再化療，這樣的夾心治療。手術(shù)是卵巢癌治療中非常重要的治療手段。由于卵巢癌很容易盆腹腔表面播撒種植轉(zhuǎn)移，就像播種子那樣。所以手術(shù)復(fù)雜，需要涉及盆腔、腹腔、甚至胸腔很大的范圍。是否能把腫瘤切干凈或接近干凈是與卵巢癌的生存密切相關(guān)。浙江省腫瘤醫(yī)院的婦瘤外科，傳承了精湛的盆腹腔手術(shù)技術(shù)，也就是說婦瘤外科團(tuán)隊(duì)既掌握普通婦科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，也掌握普通外科的手術(shù)技術(shù)。因此大部分的卵巢癌手術(shù)通過自己婦瘤外科團(tuán)隊(duì)就可完成卵巢原發(fā)病灶以及腫瘤轉(zhuǎn)移的腸道、脾脹、部分肝臟、膈肌的切除，從而達(dá)到減瘤手術(shù)的徹底性。下達(dá)陰道，上達(dá)膈肌，盡量做到肉眼無殘留（RO）。答：卵巢癌完成手術(shù)后必須結(jié)合化療，經(jīng)典一線化療方案是紫衫醇聯(lián)合順鉑或卡鉑，浙江省腫瘤醫(yī)院作為?？漆t(yī)院對化療方案的使用更規(guī)范，對化療毒副反應(yīng)的控制，化療劑量的調(diào)整更有經(jīng)驗(yàn)，如此才能保證足劑量足療程的規(guī)范化療，才能保證患者最佳療效。答：初次治療后平均1.5年復(fù)發(fā)，小部分患者小于6月為鉑耐藥復(fù)發(fā)，也常有大于2-3年。有時也存在大于5年、10年，認(rèn)為治愈的患者。答：與之前對比，出現(xiàn)腹部不適，腹脹、腹痛，陰道出血或者是在定期復(fù)查時，體格檢查或婦科檢查發(fā)現(xiàn)新病灶，或腫瘤指標(biāo)升高，或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新生病灶及原來病灶增大。因此，治療后的定期復(fù)查很重要。前2年2-4月復(fù)查一次，3-5年3-6月復(fù)查一次，檢查內(nèi)容包括婦科檢查；血CA125等腫瘤標(biāo)志物；影像學(xué)檢查（B超、CT等）。如果確定自己復(fù)發(fā)了，我們也不要過分的擔(dān)心與害怕。首先，正視復(fù)發(fā)的存在。復(fù)發(fā)是疾病的特點(diǎn)，不是吃壞了什么東西、或者“百密一疏”的某個環(huán)節(jié)造成的。其次，復(fù)發(fā)治療的時機(jī)及治療方案是需要經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下做出選擇。不要過分的消極，放棄治療，也不要過分的擔(dān)心，回歸正常生活，按期復(fù)查，把疾病的煩惱交給醫(yī)生解決。不是腫瘤指標(biāo)高于正常就必須馬上化療，不是一旦治療就要把最貴的藥都用上。再次，復(fù)發(fā)后是否能夠手術(shù)？這需要?？漆t(yī)生的全面評估。一則需要根據(jù)患者病情來確定手術(shù)是否有利于生存；二則要通過各種檢查預(yù)判患者復(fù)發(fā)的范圍，手術(shù)醫(yī)生評估自己或者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的手術(shù)能力，是否能完全切除復(fù)發(fā)病灶。只有兩者條件都具備才考慮手術(shù)。最后，既然大部分復(fù)發(fā)患者都需要選擇化療，那什么化療方案是最好的？復(fù)發(fā)卵巢癌有很多化療方案可選擇，我們需要綜合以往的治療經(jīng)過，患者出現(xiàn)化療相關(guān)的毒副反應(yīng)來選擇。答：不僅患者在與卵巢癌做斗爭，我們醫(yī)生也是在不斷地與之抗?fàn)帯Ｎ覀円恢痹谙蛑澳苤魏谩弊雠?。也就是我們所說的新診斷卵巢癌維持治療。維持治療是指卵巢癌經(jīng)過初始的手術(shù)和化療后達(dá)到最大限度臨床緩解后，繼續(xù)靶向藥物進(jìn)行治療。維持治療的目的是讓卵巢癌治療逐步向慢性病的治療特性靠攏，通過高效低毒、使用方便的維持治療藥物抑制或清除殘余腫瘤細(xì)胞，延緩或阻止卵巢癌的復(fù)發(fā)，達(dá)到延長無進(jìn)展生存期，為后續(xù)治療爭取更多可能性的目的。但是否必須維持治療，及選擇何種維持治療方案，需要專科醫(yī)生用專業(yè)的知識和經(jīng)驗(yàn)給出判斷。卵巢癌的預(yù)后不僅取決于患者本身與疾病本身特點(diǎn)，還取決于初始手術(shù)切除的干凈程度、規(guī)范的化療和維持治療等。雖然卵巢癌的易復(fù)發(fā)性讓“長期生存”備受挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療水平的提高，新型藥物不斷研發(fā)，卵巢癌“能治好”的概率也是在不斷提高。2022年02月25日549
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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 最近在做卵巢透明細(xì)胞癌的病例總結(jié)分析，看到有一些卵巢透明細(xì)胞癌患者做了錯誤的治療選擇而導(dǎo)致非常不好的結(jié)局。所以簡單的科普一下，以便于患者及家屬們理解后做更好的選擇卵巢透明細(xì)胞癌很多患者是因?yàn)槁殉睬煽肆δ夷[去選擇手術(shù)而后續(xù)病理診斷為惡性腫瘤。因此有相當(dāng)多的病人選擇了腹腔鏡手術(shù)。也是因?yàn)槌踉\斷為良性腫瘤，所以也會初治療進(jìn)行了腫瘤剝除，因而腫瘤的分期也變晚了一點(diǎn)。即使原本是I期的，也成為了IC期。對于透明細(xì)胞癌來說，IC期的情況要比IA、IB期更嚴(yán)重，這樣的病人一定不能認(rèn)為是早期而錯失治療機(jī)會。因?yàn)槁殉餐该骷?xì)胞癌復(fù)發(fā)后如不能再手術(shù)切除干凈，那么它的預(yù)后會差很多，甚至因此而失去生命。在一些文獻(xiàn)中認(rèn)為：IC期的復(fù)發(fā)等問題和II-III期是沒有區(qū)別的。雖然說卵巢透明細(xì)胞癌對化療不是很敏感，但目前不接受化療的患者復(fù)發(fā)的比例高，而接受了正規(guī)治療的早期患者有相當(dāng)一部分人的預(yù)后很好。這就是建議化療的原因所以再三強(qiáng)調(diào)：1、擬診卵巢巧克力囊腫而選擇了腹腔鏡手術(shù)、術(shù)中快速病理發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤的，那么盡可能快速病理出來后選擇中轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)完成手術(shù)2、卵巢透明細(xì)胞癌即使是早期，也要接受化療，因?yàn)榭赡艽嬖谌庋劭床坏降膩喤R床病灶及隱匿病灶。希望能通過化療控制病情，但不建議化療療程過多2022年02月14日2177
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堯良清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 卵巢癌是惡性程度最高的婦科惡性腫瘤，而鉑耐藥卵巢癌患者其預(yù)后普遍較差。目前而言，卵巢癌的主要一線化療藥物是鉑類聯(lián)合紫杉醇，而對于正在接受一線化療以及停用鉑類藥物6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者而言，二線化療藥物選擇眾多且缺乏目的性。本研究旨在指導(dǎo)鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的二線藥物選擇，將應(yīng)用類器官、單細(xì)胞測序等技術(shù)篩選更加適合患者自身情況的藥物，并給予精準(zhǔn)、個體化的治療法案以及完善的全病程管理。本研究在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行，由本院卵巢癌優(yōu)秀診療團(tuán)隊(duì)制定個性化診療方案。本研究已經(jīng)得到復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。您不會因參加本研究而負(fù)擔(dān)額外的費(fèi)用。https://mp.weixin.qq.com/s/DRs7LuRvo8XdXz7owwo11Q2022年01月24日1105
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李立楠主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦科 面對卵巢癌，很多患者其實(shí)都懵懵懂懂，為什么手術(shù)后還要化療？患者能耐受化療嗎？化療能治愈嗎？今天，我選取一些有代表性的問題，答疑如下： 卵巢癌術(shù)后為什么要化療？ ?卵巢癌患者入院后，首先醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、患者一般情況等進(jìn)行綜合評估，假如可以手術(shù)，我們先做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)的目標(biāo)是做到滿意減瘤，即達(dá)到肉眼無殘留病灶，我們稱之為R0，或者殘余癌灶小于1cm?；煹哪康氖菤⑺罋埓婺[瘤細(xì)胞，鞏固手術(shù)的戰(zhàn)果，是手術(shù)治療有效的補(bǔ)充，所以術(shù)后化療非常重要。 ? ?2.什么是化療？ ?化療即化學(xué)治療：是指通過抗腫瘤藥物的應(yīng)用，來控制或清除體內(nèi)增殖旺盛的腫瘤細(xì)胞?；熢跉[瘤細(xì)胞同時，也對人體正常細(xì)胞產(chǎn)生毒性。絕大部分卵巢癌都需要化療，只有極少一部分早期的卵巢癌在接受手術(shù)治療后不需要化療，也就是靠單純手術(shù)就可以治愈。 ?? ?3.??卵巢癌能否不用化療？或者用中藥來替代？ ?因?yàn)槁殉舶?0%發(fā)現(xiàn)時都是晚期，70%患者會在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，所以術(shù)后化療至關(guān)重要。雖然腫瘤治療已進(jìn)入精準(zhǔn)治療時代，但手術(shù)+化療依然是卵巢癌治療的主要手段，化療仍然是基石，其中卡鉑+紫杉醇是一線和鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，這是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。而中藥無論從療效還是證據(jù)支持方面是不能和化療媲美的。舉個簡單的例子來形容腫瘤和人體。它們分別代表“害蟲”和“土壤”?；熓前押οx除掉，而中藥治療是調(diào)整土壤，也就是我們的身體。所以單純的去調(diào)整土壤不把害蟲除掉達(dá)不到治療的目的。雖然中藥治療腫瘤是可行的，但前提是必須在化療結(jié)束后，中藥成為康復(fù)的主要治療手段。所以，中藥無法替代化療，化療仍然是卵巢癌治療的基石，盡管目前有一些靶向藥問世，但化療的核心地位仍然無可替代。 ?4.化療期間會有哪些副作用？患者能耐受并堅(jiān)持化療嗎？ ?化療期間會有胃腸道反應(yīng)，比如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘，脫發(fā)，手腳麻木，白細(xì)胞下降，肝損傷如轉(zhuǎn)氨酶升高等。有些患者家屬非常擔(dān)心患者能否耐受化療，實(shí)際上多數(shù)能耐受手術(shù)的患者都能耐受化療，醫(yī)生也會在化療前對患者進(jìn)行全面評估，估計患者能耐受才給患者化療。并且目前化療藥物生產(chǎn)工藝越來越先進(jìn)，純度不斷提升，胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐的副作用非常小，只要化療前調(diào)整好心態(tài)，避免談化療色變，絕大多數(shù)患者還是能夠輕松應(yīng)對。 ?? ?5.化療一般多久給一次？需要化療多久？ ?早期卵巢癌術(shù)后輔助化療需要3到6個周期（即3-6個療程，療程通常指化療周期），中晚期卵巢癌術(shù)后輔助化療需要6個療程。而每個周期的時間一般為3到4周。在化療期間，需要醫(yī)生、患者、家屬共同努力，共渡難關(guān)。 ?? ?6．卵巢癌化療后還會復(fù)發(fā)嗎？ ??卵巢癌在接受手術(shù)及化療后還會有相當(dāng)一部分會復(fù)發(fā)，所以卵巢癌患者在化療結(jié)束后一定要定期復(fù)查，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、及時治療。目前化療結(jié)束后根據(jù)基因檢測結(jié)果，部分患者還可以選擇靶向藥維持治療。2022年01月11日543
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王靜主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 月均從2.5萬元降至2000余元！?醫(yī)保報銷惠及卵巢癌一線維持治療全人群 2022-01-06 17:06?觀看：39781? ???? 長沙晚報掌上長沙1月6日訊（全媒體記者 朱炎皇）今年1月1日起，新版國家醫(yī)保藥品目錄在全國范圍內(nèi)正式執(zhí)行。卵巢癌靶向藥尼拉帕利用于卵巢癌一線全人群維持治療也被納入國家醫(yī)保報銷范圍，該藥上市之初2.5萬元/盒，經(jīng)過多輪集采降價，現(xiàn)在長沙本地患者每月（用量1盒）最低只需自付2000多元。 今日，湖南省腫瘤醫(yī)院王靜教授表示，這大大降低了卵巢癌患者的負(fù)擔(dān)，意味著有更多的患者能用得起這種創(chuàng)新藥，有利于提高患者的總體生存率。 有效降低卵巢癌患者疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險 “卵巢癌不像宮頸癌能夠通過篩查發(fā)現(xiàn)，因早期沒有特異癥狀，70%以上的病人發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期，且容易向腹腔轉(zhuǎn)移?！蓖蹯o教授說，晚期卵巢癌的治療主要以手術(shù)和化療為主，但普遍預(yù)后較差，過去，70%的卵巢癌患者會復(fù)發(fā)，70%的患者生存率不超過5年。 近年來，隨著卵巢癌分子靶向藥物——尼拉帕利等PARP抑制劑的問世，卵巢癌患者看到了更多生的希望。 月均治療費(fèi)用從2.5萬元降至2000多元 據(jù)介紹，卵巢癌維持治療分為初始治療后的一線維持治療，以及鉑敏感復(fù)發(fā)治療后的二線及以上維持治療。對于新診斷的晚期卵巢癌患者來說，以往只有BRCA突變的患者接受PARP抑制劑維持治療能夠得到醫(yī)保報銷，但這部分患者僅占15%～25%，絕大多數(shù)新診斷的患者無法受益于醫(yī)保報銷。 今年1月1日起，新版國家醫(yī)保藥品目錄在全國范圍內(nèi)正式執(zhí)行，它納入了2860種藥品，不少腫瘤創(chuàng)新藥、特效藥都納入了醫(yī)保目錄，經(jīng)過醫(yī)保降價和報銷，“救命藥”價格變得更親民了。 以卵巢癌靶向藥尼拉帕為例，繼去年其鉑敏感復(fù)發(fā)維持治療納入醫(yī)保后，此次尼拉帕利用于卵巢癌一線全人群維持治療也被納入國家醫(yī)保報銷范圍，經(jīng)過兩次集采降價，它從上市之初的2.5萬元一盒價格已降至4584元一盒，再加上醫(yī)保報銷（長沙市各醫(yī)保類型的報銷比例約為56%～72%），本地患者每月（用量1盒）僅需自付2000多元，較之前減少了2萬多元。 王靜教授表示，今后，所有新診斷的卵巢癌患者，無論是否有BRCA突變，都可以通過醫(yī)保報銷接受尼拉帕利維持治療。這體現(xiàn)了國家對腫瘤患者的關(guān)愛，給人民群眾帶來了更多健康保障。 手術(shù)+化療+維持治療，讓卵巢癌治療變?yōu)椤奥」芾怼? “當(dāng)前，維持治療已成為卵巢癌全程管理中的重要組成部分，從治療理念到臨床實(shí)踐改變了卵巢癌的治療格局，進(jìn)入了‘手術(shù)+化療+維持治療’的標(biāo)準(zhǔn)模式，使長期緩解成為可能，讓不少卵巢癌患者走上‘慢病管理’的道路?！蓖蹯o教授介紹，與國外相比，在我國卵巢癌患者規(guī)范接受PARP抑制劑維持治療的比例還有較大差距，尤其是新診斷患者一線維持治療的比例仍較低，在一定程度上制約了卵巢癌患者總體生存率的提高。 “對于新診斷卵巢癌患者而言，初始治療非常重要，一線治療后盡可能地延緩復(fù)發(fā)對患者生存獲益最大。”王靜教授說，早用藥早獲益，尤其是新診斷的卵巢癌患者，爭取第一時間的治療，對患者的生存期和生存質(zhì)量有決定性的影響。因此，所有卵巢癌患者，無論BRCA有沒有突變，都應(yīng)在滿意手術(shù)和規(guī)范含鉑化療的基礎(chǔ)上，盡早啟動PARP抑制劑一線維持治療，最大程度延遲腫瘤復(fù)發(fā)。2022年01月07日1045
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陶潔副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 1.?卵巢癌有什么癥狀嗎？ 卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，它起病隱匿，因?yàn)槁殉参挥谂枨簧畈?，卵巢上長腫瘤時，早期往往沒有什么癥狀，常常在超聲等檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)。在臨床工作中，有超過2/3的卵巢癌發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于晚期。卵巢癌易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移，5年生存率長期徘徊在30%左右，因此，又被稱為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的“頭號殺手”。 卵巢癌常見的癥狀包括： 1）腹脹腹痛、腹部包塊、腹水，腫瘤增大后壓迫腸管或轉(zhuǎn)移到腸管時會出現(xiàn)腹脹腹痛。腫瘤較大時在腹部甚至可以捫及包塊。腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移時往往出現(xiàn)腹水。 2）消化系統(tǒng)癥狀，包括胃口差，消瘦，便秘等，這些也和腫瘤壓迫及腫瘤消耗相關(guān)。 3）轉(zhuǎn)移相關(guān)的癥狀，如腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部，可出現(xiàn)胸悶氣急、胸水等表現(xiàn)。腫瘤轉(zhuǎn)移到骨頭，則會出現(xiàn)骨頭疼痛。 ? 2.?卵巢癌能早期發(fā)現(xiàn)嗎？ 前面提到的卵巢癌的癥狀，都是腫瘤比較大或者已經(jīng)轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)的癥狀，這時往往已經(jīng)屬于晚期了，晚期卵巢癌5年生存率僅30%左右，而早期卵巢癌5年生存率可達(dá)85%以上。因此，早期診斷十分重要。然而并沒有非常成熟的篩查方法可以真正做到早期診斷。 每年至少一次的婦科檢查，盆腔超聲聯(lián)合CA125等腫瘤指標(biāo)檢查，有助于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，特別對于有卵巢癌、乳腺癌家族史的女性，這樣的檢查更為重要。 ? 3.?哪些女性容易發(fā)生卵巢癌？ 卵巢癌的主要高危因素包括： 1）遺傳因素，有血緣關(guān)系的近親中有卵巢癌或乳腺癌的，建議進(jìn)行基因檢測，對于有BRCA基因突變的，其發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險大大增加。對于近親中有非息肉結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌的女性，建議行Lynch綜合征相關(guān)的錯配修復(fù)基因檢測。 2）持續(xù)排卵，月經(jīng)初潮年齡小，絕經(jīng)晚的女性，不孕、未生育的女性，其發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險也增高。 3）不良的生活習(xí)慣，包括不規(guī)律作息，高糖高脂飲食導(dǎo)致的肥胖及代謝相關(guān)的糖尿病和高血壓均可導(dǎo)致卵巢功能紊亂。 ? 4.?卵巢癌會遺傳嗎？ 母親或姐妹得過卵巢癌或乳腺癌的，其發(fā)病率為正常人的2-4倍。但遺傳有BRCA1基因突變時，終身患乳腺癌的風(fēng)險可達(dá)87%，患卵巢癌的風(fēng)險為44%。以遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征為例，導(dǎo)致該綜合征通常是患者攜帶可遺傳的BRCA1或BRCA2基因突變，并且這種突變將有一半的機(jī)會可以遺傳給后代。如果女性從母親那里獲得了該基因，那么她患乳腺癌、卵巢癌的概率將會明顯上升。所以，我們建議卵巢癌患者進(jìn)行基因檢測，如果確定攜帶有可遺傳的致病突變，其子女也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢測。 ? 5.?卵巢癌手術(shù)怎么做？ 卵巢癌的初次治療是否規(guī)范對預(yù)后非常重要。一定要在正規(guī)的，婦科腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院進(jìn)行治療。常用的治療方案有：先手術(shù)，再化療；以及先進(jìn)行3-4次術(shù)前新輔助化療再手術(shù)，術(shù)后再化療3-4療程（通常叫中間型/間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）。期別早的，能達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)的，一般都建議先手術(shù)（也就是說能做手術(shù)的都先手術(shù)）。對于期別晚的，術(shù)前評估直接手術(shù)殘留病灶較大，不能達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅時，則會行新輔助化療后，待腫瘤縮小后評估能手術(shù)了再做手術(shù)。 對于年輕、有生育要求的患者，如果腫瘤局限于一側(cè)的I期患者，可以保留生育功能，做保留生育功能的分期手術(shù)。 早期卵巢癌手術(shù)，在保證腫瘤可以完整安全取出，不影響分期的情況下，可以通過腹腔鏡完成。對于晚期的卵巢癌，還是主張以開腹手術(shù)為主。 ? 6.?卵巢癌一定要化療嗎？ 卵巢癌手術(shù)治療很重要，化療也同樣重要。除了一些很早期，腫瘤病理類型惡性程度不高的卵巢癌，可以選擇不化療，其他的患者均需化療。如果沒有規(guī)范的化療，無論手術(shù)做得多滿意，都沒法得到一個良好的結(jié)局。超過80%的上皮性卵巢癌對化療敏感。目前臨床一線的化療方案是鉑類聯(lián)合紫杉醇?；熓请p刃劍，殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，對正常細(xì)胞也有殺傷。因此，化療前需要評估全身狀況，各個器官功能是否能夠耐受化療?；熎陂g會有各種副反應(yīng)，比如惡心嘔吐，脫發(fā)，肝腎功能損害，骨髓抑制等，大部分停止化療后會逐步恢復(fù)。 ? 7.?卵巢癌會復(fù)發(fā)嗎？ 卵巢癌患者大多會面臨初始治療后的復(fù)發(fā)，特別對于晚期卵巢癌，在以往沒有維持治療時，大多數(shù)復(fù)發(fā)在術(shù)后2-3年。復(fù)發(fā)性卵巢癌的主要治療手段仍是化療，臨床上將卵巢癌復(fù)發(fā)距離前次腫瘤完全緩解的間隔時間是否大于6個月，分為鉑敏感型和鉑耐藥型。鉑敏感型患者可選用鉑類為基礎(chǔ)的化療方案；鉑耐藥型患者則多選用脂質(zhì)體阿霉素、吉西他濱、白蛋白紫杉醇等單藥化療，延長無鉑間期達(dá)1年以上，然后再用含鉑的聯(lián)合化療。對于復(fù)發(fā)病灶孤立的，手術(shù)能徹底切除腫瘤的，通過手術(shù)能顯著延長患者的生存期；對于復(fù)發(fā)病灶較大伴有腸梗阻癥狀的，則需通過手術(shù)緩解梗阻，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。復(fù)發(fā)卵巢癌手術(shù)后仍需化療。 ? 8.?化療結(jié)束后需要靶向治療嗎？ 原來卵巢癌的治療模式是手術(shù)-化療-隨訪-復(fù)發(fā)-再治療-再隨訪。隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增多，化療間歇期越來越短，化療藥物耐藥，副反應(yīng)嚴(yán)重等問題，治療越來越棘手。近年來，隨著一批靶向藥物問世，卵巢癌的治療模式發(fā)生了很大改變，提出了維持治療的概念。即在完成卵巢癌手術(shù)、化療治療，腫瘤得到最大程度緩解后，再延長治療使患者保持受益的治療。目前最熱門的就是PARP抑制劑。幾個重要的臨床研究都提示，PARP抑制劑無論是作為卵巢癌初始治療后的一線維持治療，還是鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療，都顯示了良好的療效。 ? ?2022年12月30日1279
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 貝伐珠單抗（Bevacizumab）是利用重組DNA技術(shù)制備的一種人源化單克隆抗體IgG1，通過與人血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）結(jié)合，抑制VEGF與其受體結(jié)合，阻斷血管生成的信號傳導(dǎo)途徑，抑制腫瘤細(xì)胞生長。 作為抗腫瘤血管生成的重要藥物之一，貝伐珠單抗被廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療，如轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腎癌、卵巢癌和宮頸癌等，并已納入這些惡性腫瘤診療指南的全球推薦標(biāo)準(zhǔn)方案。 然而，在臨床應(yīng)用中，貝伐珠單抗的不良反應(yīng)也相當(dāng)常見。究竟有哪些不良反應(yīng)？臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何處理呢？ 貝伐珠單抗的不良反應(yīng)匯總 1、高血壓 機(jī)制： 貝伐珠單抗在抗腫瘤過程中，VEGF被阻斷，導(dǎo)致一氧化氮水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致血管無法擴(kuò)張，增加外周阻力，引發(fā)高血壓。此外，一氧化氮水平較低還與腎排泄量減少相關(guān)，繼而導(dǎo)致水鈉潴留進(jìn)一步導(dǎo)致血壓升高。貝伐珠單抗相關(guān)性血壓升高是可控可治療的，≥3級高血壓的發(fā)生率為5%～9%。 處理原則： （1）.在用藥前，監(jiān)測基線血壓。如有高血壓病史，或患者血壓值較基線明顯升高，則推薦開始使用降壓藥，目標(biāo)血壓為140 mmHg/90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），針對高?；颊?，則需控制血壓為130mmHg/80mmHg。 （2）.用藥期間，加強(qiáng)血壓監(jiān)測。降壓藥物可選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist, ARB）、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑。 （3）.若患者發(fā)生中度以上的高血壓（血壓高于160 mmHg/100 mmHg），且降壓藥暫不能控制，則應(yīng)暫停貝伐珠單抗并給予降壓治療，直至血壓恢復(fù)至可控狀態(tài)，如果高血壓經(jīng)過治療1個月仍未得到控制或出現(xiàn)高血壓危象或高血壓性腦病，則需停用貝伐珠單抗。 2、出血 機(jī)制：阻斷VEGF使其失活，下調(diào)一氧化氮水平，影響血小板的活化；同時，抑制VEGF通路會影響內(nèi)皮細(xì)胞存活和增殖，導(dǎo)致血管完整性受損，特別是在具有高VEGF依賴性的組織中，如氣道黏膜受損。發(fā)生≥3級咯血的發(fā)生率為1.0%～4.4%。 處理原則： 用藥前篩查出血高風(fēng)險人群： 伴有空洞或者中央型鱗狀細(xì)胞NSCLC； 長期或大劑量使用抗風(fēng)濕/抗炎藥物治療或抗凝治療的患者； 原發(fā)病灶比較大且該病灶接受過放射治療的患者； 既往具有動脈硬化癥病史的患者； 具有消化性潰瘍的患者等； 近期瘤塊中有出血征象的患者，使用抗血管生成藥物時應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度； 3個月內(nèi)發(fā)生過肺出血、咯血（＞3ml的鮮紅血液）的患者禁用。 用藥過程中發(fā)生1級出血事件，不需調(diào)整抗血管生成藥物劑量，如少量鼻衄及痰血的患者可以不用處理，也可以鼻腔內(nèi)涂或口服三七粉、云南白藥等；發(fā)生2級出血事件，需暫停治療并積極止血后可以考慮繼續(xù)使用抗血管藥物；發(fā)生≥3級出血事件，應(yīng)該永久停用。 3、蛋白尿 機(jī)制：抑制VEGF通路可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮失窗孔化、內(nèi)皮水腫和脫離，進(jìn)而破壞濾過屏障的完整性，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿。≥3級蛋白尿的發(fā)生率為＜1%～4%。 處理原則： 用藥前應(yīng)進(jìn)行尿蛋白的檢測 24 小時尿蛋白定量：尿蛋白水平在 ≥ 2 g/24 h，推遲抗血管生成藥物治療，直至尿蛋白水平恢復(fù)到＜2 g/24 h。 用藥過程中出現(xiàn)蛋白尿后，根據(jù)尿蛋白的情況調(diào)整藥物的使用：尿蛋白 1+～3+ 或 24 小時尿蛋白＜2 克，按照預(yù)定方案繼續(xù)給抗血管生成藥物；尿蛋白 4+ 或 24 小時尿蛋白 ≥ 2 g，暫停本次給藥計劃，推遲給藥直到 24 小時尿蛋白＜2 克；4 級蛋白尿（腎病綜合征），則永久性停藥。 針對蛋白尿，一線治療可使用 ACEI 或 ARB, 二線治療為非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑或者醛固酮受體拮抗劑。必要時請?？漆t(yī)生會診。 患者在終止貝伐珠單抗治療后，應(yīng)每 3 月一次檢測 24 小時尿蛋白，直至 24 小時尿蛋白＜1 g。 4、血栓栓塞事件 機(jī)制： 阻斷VEGF可影響受損血管內(nèi)皮表面的修復(fù)過程，導(dǎo)致內(nèi)皮組織暴露以及內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，同時刺激凝血酶原因子Ⅲ，進(jìn)而引發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，形成血凝塊。血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡可能導(dǎo)致抗凝血因子血栓調(diào)節(jié)蛋白和硫酸乙酰肝素的下調(diào)以及磷脂酰絲氨酸的重新分布，后者可增強(qiáng)凝血酶原因子X的促凝活性?！?級血栓栓塞的發(fā)生率為0～7%。 處理原則： 用藥前識別血栓的高危人群：有動脈或靜脈血栓栓塞史；糖尿病或年齡＞65 歲以及易發(fā)血管病（如心臟支架植入史）患者；接受抗血管生成藥物與化療聯(lián)合治療的患者。 用藥過程中針對不同性質(zhì)的血栓采取不同的策略： （1）動脈血栓栓塞事件（ATE）：一旦出現(xiàn)任何級別的血栓，急性期應(yīng)中止貝伐珠單抗治療；近期發(fā)生過ATE的患者，至少在ATE發(fā)生后6個月內(nèi)不能使用貝伐珠單抗治療，開始貝伐珠單抗治療前應(yīng)確定患者處于穩(wěn)定狀態(tài)或無癥狀。必要時請專科醫(yī)生會診。 （2）靜脈血栓栓塞事件（VTE）：對于出現(xiàn)≤3級VTE的患者，在開始低分子肝素抗凝治療后可恢復(fù)藥物治療；4 級靜脈血栓栓塞發(fā)生或抗凝治療后復(fù)發(fā)性或難治性血栓栓塞的患者，應(yīng)終止藥物治療。 貝伐珠單抗臨床應(yīng)用有以下注意事項(xiàng)： （1）有臨床重度心血管病的患者（如有冠心病史或充血性心力衰竭），使用抗血管生成藥物時應(yīng)謹(jǐn)慎。 （2）重大手術(shù)后至少28 d之內(nèi)不應(yīng)該開始抗血管生成藥物治療，或者應(yīng)該等到手術(shù)傷口完全愈合之后再開始。用藥過程中發(fā)生了傷口不愈合等并發(fā)癥的患者，應(yīng)該暫停抗血管生成藥物治療，直到傷口完全愈合。需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者也應(yīng)該暫?？寡苌伤幬镏委煟?～6周）。 （3）貝伐珠單抗可能損害女性生育力。因此，在使用貝伐珠單抗治療前，應(yīng)當(dāng)與有潛在生育力的婦女討論生育力的保護(hù)方法。妊娠期間不應(yīng)該使用貝伐珠單抗。育齡婦女在采用貝伐珠單抗進(jìn)行治療時，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧?（4）建議婦女在采用貝伐珠單抗進(jìn)行治療時停止哺乳，并且在最后一次貝伐珠單抗治療后的至少6個月內(nèi)不要采取母乳喂養(yǎng)。 綜上所述，貝伐珠單抗用藥過程前充分了解用藥風(fēng)險因素，對于某些特殊人群慎重評估用藥風(fēng)險，規(guī)范藥物治療，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的發(fā)生，必要時在?？漆t(yī)生參與指導(dǎo)下用藥。充分遵循事前預(yù)防，事中監(jiān)測，事后應(yīng)對的原則進(jìn)行處理。 參考文獻(xiàn)： [1]晚期非小細(xì)胞肺癌抗血管生成藥物治療中國專家共識(2020版)[J].中華腫瘤雜志,2020,42(12):1063-1077. [2]溫灝,鄒冬玲.中國卵巢上皮性癌維持治療指南（2021年版）[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(06):640-649. [3]尤燕,牟衛(wèi)偉.抗血管生成藥物的研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用[J].食品與藥品,2021,23(01):92-97.2021年12月20日4309
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