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趙葦葦副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 引言：面對來勢洶洶的癌魔，患者不可避免的會出現(xiàn)恐懼、悲傷、絕望的心理。作為醫(yī)生需要做的不僅僅是治病救人，還要把病患當做親人一樣從心理上就行撫慰。這對治療和預后都大有裨益。時刻引導病人以陽光、積極的態(tài)度去面對疾病。越堅強、越樂觀、越積極面對，贏面越大，希望越大!一、四處求醫(yī)，無濟于事這是一名65歲女性患者。因“卵巢癌術后化療后，腹脹、納差2月余”入院?；颊?010年8月體檢B超發(fā)現(xiàn)婦科異常。2010.8.12于紅房子醫(yī)院行腹腔鏡下瘤體減滅術（經(jīng)腹聯(lián)合陰道全子宮+雙側卵巢輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃+大網(wǎng)膜切除術），術后病理提示卵巢中分化漿液性腺癌。 2010.8.20-2010.12.19共行6周期TP方案化療（紫杉醇210mg d1 +卡鉑650mg d1）。2014.12.26因大便異常于龍華醫(yī)院行腸鏡檢查提示回盲部腫瘤。2015.1.5于中山醫(yī)院行腹腔鏡根治性右半結腸切除術，病理不詳。2016.4.1因“腹脹、納差2月余”于六院B超提示：左側腹壁囊實性腫塊，考慮轉移性可能；大量腹水。二、身心俱疲，自暴自棄大量的化療藥、長期的激素治療，使她的頭發(fā)成片掉落。身體長了許多黑斑，臉上手上甚至長滿了黑絨毛。體力全部透支了，走幾步就大汗淋漓，身體沒有一點力氣。受腹水所累，患者腹部膨隆，脹痛明顯，白天無法進食，夜間無法睡眠。經(jīng)上海復旦大學中山醫(yī)院以及中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院兩家權威三甲醫(yī)院腫瘤科就診后，均建議患者放棄治療。每想到高昂的治療費用和疾病對家人的拖累，患者整日以淚洗面，疾病的日夜折磨，使得患者情緒低落時甚至有了輕生的念頭。三、從絕望到希望，多虧了從“心”治療一個偶爾的機會，患者來到我們復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科，她來的目的不是祈求干預治療，而是想減輕臨終前的痛苦。心情極度低落消沉。我們在選擇治療方案之前，先和病人及病人家屬進行了一番促膝長談，告訴他們：癌癥確實恐懼，但既來之則安之，如果我們無法選擇疾病，那么我們可以選擇面對疾病的態(tài)度。你越堅強、越樂觀，戰(zhàn)勝病魔的勝算和希望就越大!病人和家屬在絕望中點起了一盞心燈，以積極的心態(tài)配合著我們的檢查和治療。2016.4.11我們給患者做了腹腔穿刺引流，共引流出10450ml淡黃色清亮腹水。腹水細胞學提示腺癌。2016.4.18給予順鉑60mg+香菇多糖10mg腹腔灌注化療，過程順利。2016.5.10-2017.5.17共行11周期TP方案化療（多西他賽120mg d1+順鉑30mg d1-3）。復查腫瘤標志物正常，盆腔增強磁共振所有病灶完全消失。2017.6.30拔除PICC，停止所有化療。經(jīng)過一年多時間的有效治療，實現(xiàn)了一名卵巢癌晚期腫瘤患者，長期無瘤生存的神話。 目前該患者已經(jīng)停止抗腫瘤治療4年多，每年定期來復查隨訪，仍未復發(fā)。也許治療也講究天時地利人和，一個偶然的選擇，自此改寫了一名晚期卵巢癌患者的人生軌跡。四：文末寄語癌魔可怕，關愛無限。如果不幸罹患癌癥，一定要堅強積極地去面對。相信癌癥患者有了家屬和醫(yī)生的關愛與陪伴，他們的心理壓力也會減輕很多。讓癌癥患者在有限生命里享受更多的開心快樂，這不僅在某種程度上是一種“治療”，也是可以讓他們能樂觀走下去的“良藥”。2021年07月05日
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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 許多人在確診癌癥之后都會選擇靜養(yǎng)，害怕運動會加速癌細胞的擴散。此外，有一部分癌癥患者在治療的過程中產(chǎn)生了疲憊感，他們覺得運動會加強疲憊感， 所以“能躺著就不坐著，能坐著就不站著，能站著就不運動”。 然而以上的想法都不正確。解放軍第一〇七醫(yī)院腫瘤無創(chuàng)診療中心的王義善教授指出，規(guī)律適當?shù)倪\動，有助于免疫系統(tǒng)釋放自然殺傷細胞，從而達到延緩腫瘤生長、改善心肺功能、增強消化功能等功效。 如果癌癥患者身體條件允許的話，堅持運動是非常有好處的。在這里，我們推薦覓友們進行有氧運動。 什么是有氧運動 有氧運動是指人體在陽氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉。也就是說，在運動過程中，人體吸入的氧氣和需求相等，達到生理上的平衡狀態(tài)。它的特點是強度低、有節(jié)奏、持續(xù)時間較長。要求每次鍛煉不少于1小時，每周堅持3-5次。 有氧運動推薦 01 散步 在所有的運動項目中，我們最推薦的就是散步。散步可以增加肺活量、增強腿腳部肌肉力量，還可以減輕骨骼對身體支撐作用的壓力。除此之外，它運動量不大且簡便易行，不受時間、場地、空間等條件限制，除臥床不起的病人外，所有的癌癥患者都可選擇這種運動方式。 注意事項： （1）散步時，需要穿著舒適的運動鞋襪，不宜穿得太過清涼，避免著涼感冒； （2）盡量選擇空氣質量好的地方散步，例如公園或者海邊，避免走柏油路； （3）散步的路途最好有廁所，有尿意就要及時排尿，因為長期憋尿會出現(xiàn)意外； （4）每天走6000步左右為宜，但如果身體不適就不要勉強自己，一切以身體舒適為主； （5）疫情期間散步的過程中要帶口罩，并與他人保持2米左右的距離。 太極拳 太極拳是我國的一項傳統(tǒng)體育運動，它講究的是形順氣自順，氣順周身順，進而達到健身和養(yǎng)生的效果。同時，它還能使唾液分泌增加，胃腸蠕動加快，及時清除人體廢物和有毒物質，有利于身體盡量康復。 太極拳的動作輕緩柔和，鍛煉后也不會感到疲勞，十分適合癌癥患者，長期打太極拳還可提高癌癥患者的機體免疫力，降低癌癥復發(fā)風險。 注意事項： （1）盡量選擇安靜優(yōu)美的環(huán)境來打太極拳，可以去公園等地鍛煉，或許還能結交志同道合的朋友哦； （2）疫情期間，在戶外打太極拳要戴口罩； （3）如果公園等地人群擁擠，建議居家練習。 03 游泳 癌癥患者進行適度的游泳可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)機能，改善血液循環(huán)和新陳代謝，維持和恢復機體的正常功能，改善情緒，消除焦慮和煩惱等。 注意事項： （1）疫情期間，盡量避免人流密集的時間段去游泳； （2）自帶拖鞋、浴巾等私人用品，避免交叉感染； （3）建議患者到正規(guī)、安全、干凈的游泳場所，最好是結伴而行，不要單獨行動； （4）飯前飯后以及劇烈運動后都不宜游泳； （5）游泳前需要熱身，下水前要慢慢適應水溫，避免著涼； （6）游泳時注意周邊人群，避免碰撞，同時控制時間避免果斷勞累。如果游泳中有出現(xiàn)任何的身體不適，都要立即停止并及時就醫(yī)； （7）游泳后要注意補水，但不宜馬上進食；而且要及時用清水清洗耳、鼻、眼、口腔和身體，避免細菌感染； （8）術后切口愈合及放、化療等治療完成后的癌癥患者，不能立即游泳。必要情況下還需康復體育指導醫(yī)生作出一些檢查，主要作心肺功能檢查、運動負荷試驗、體力測定等，要參與的運動重點檢查肢體功能。在休息一段時間后只要身體條件許可和征得醫(yī)生同意后，患者們才可游泳。 癌癥患者可以根據(jù)自身身體情況，選擇適合自己的有氧運動。但需要注意的是，無論進行哪種運動，都需要循序漸進，不要操之過急；而且要堅持運動，才會對促進身體恢復有良好的幫助效果。2021年05月07日1263
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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 2010年，美國運動醫(yī)學會（ACSM）召集癌癥和運動領域的專家團隊，針對癌癥患者制定了一套運動指南，對患者的癌癥預防和控制有重要幫助作用。九年后，美國運動醫(yī)學會再次組織了來自全球20個組織的40名專家代表，對運動在癌癥預防、控制、康復的功效進行全面討論，制定出更詳細的運動處方，并發(fā)布了新版的癌癥生存者運動指南。 這一指南為癌癥患者科學運動、康復鍛煉做出了全面科學的指導，大家一起來看看吧！ 一、運動前的評估 癌癥患者采取的治療方式，會與癌癥類型、疾病階段、患者健康狀況等多種因素而不同，癌癥治療對于運動耐力的影響可能取決于個人的身體健康和機能。因而，在進行運動和制定安全有效的運動計劃前，需了解癌癥的類型和階段，熟悉癌癥的常見治療方式，以及這些治療方式可能引起的副作用及對運動耐力的影響。 二、不同身體狀況時的運動處方 1、焦慮 每周進行3次，為期12周的中等強度有氧運動訓練；或每周2次，為期6-12周的有氧加阻力聯(lián)合訓練，可以顯著降低治療期間和治療后癌癥患者的焦慮感。患者在受監(jiān)督且有計劃的情況下運動，焦慮改善的程度更大。 2、抑郁 每周進行3次中等強度的有氧訓練，并堅持至少12周；或每周進行2次，持續(xù)6-12周的有氧加阻力聯(lián)合訓練，可以顯著減輕治療期間和治療后癌癥患者的抑郁癥狀。證據(jù)證明有氧運動時，能有效減輕抑郁的情緒，投入至運動過程中。 3、疲勞 每周進行3次中等強度的有氧運動，持續(xù)至少12周；或每周進行2-3次中等強度的有氧加阻力聯(lián)合訓練；或每周進行2次中等強度的抵抗力訓練，均可有效減輕患者的疲勞。但低強度的運動對患者的疲勞狀態(tài)減輕并無太大效應。 4、生活質量 每周進行2 - 3次中強度有氧加阻力聯(lián)合訓練，至少持續(xù)12周，可改善治療期間和治療后與健康相關的生活質量。聯(lián)合訓練比單純的有氧或阻力訓練更有效。 5、淋巴水腫 通過運動能夠預防淋巴水腫或改善淋巴水腫的癥狀，可在專業(yè)教練的指導下循序漸進地每周進行2-3次阻力訓練，且需遵循“低起點、慢進度”的原則。此外，雖尚無直接證據(jù)表明有氧運動的效果，但一般而言，有氧運動是安全可靠的。 6、身體機能 每周進行3次，為期8-12周的中等強度有氧訓練、阻力訓練或有氧加阻力綜合訓練，可以顯著改善自我的身體機能。 7、睡眠 對于癌癥患者而言，運動能否改善整體的睡眠質量的證據(jù)暫不足。但對于非癌癥人群，有充分的證據(jù)表明，中等強度的有氧訓練對普通人群的整體睡眠質量是有益的。因而，也建議癌癥患者每周進行3-4次、為期12周的中等強度的有氧訓練，特別是可以每次散步30至40分鐘。 提醒 運動的強度分為低強度、中強度、高強度體力活動 3 類： 低強度體力活動：一般日常生活活動如購物，做飯，洗衣等，都是低強度體力活動，一般不會增加心跳或出汗； 中強度體力活動：心跳，呼吸比平時加快，出汗。如快走，跳舞，騎馬，割草，瑜伽，高爾夫，工作相關的走路，舉高，太極拳，乒乓球，網(wǎng)球雙打，騎自行車（10英里/小時），足球，山坡滑雪，重體力勞動（如伐木，建筑），打籃球，網(wǎng)球單打，來回游泳，背包旅行。 三、運動需注意這些事項 癌癥患者屬于較特殊的人群，運動時需多注意自己的身體，量力而行，按“低起點、慢進度”的原則進行。 1、病情較嚴重或有并發(fā)癥的患者，在運動前，需提前進行檢查或咨詢專業(yè)醫(yī)生。 2、有嚴重貧血的患者，需暫停運動，待貧血狀況改善后再開始運動。 3、免疫力低的患者，盡量避免去公共場所，待白細胞水平達到正常才可外出。 4、正在接受放療的患者，應避免放療照射部位暴露于含氟的環(huán)境，如游泳池。 5、有留置導管的患者，應避免接觸水或其他有菌環(huán)境，以防出現(xiàn)感染。 6、一旦運動時出現(xiàn)異常狀況，如心率不正常，眩暈、頭痛、胸悶氣短等，需立即停止運動。 7、患者在進行運動，尤其是戶外運動期間，最好有人陪護。2021年05月02日1448
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李藝主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 李藝 崔恒1北京大學人民醫(yī)院婦科腫瘤中心卵巢癌是死亡率最高的女性生殖道惡性腫瘤【1,2】。由于目前仍難以做到早期診斷，卵巢癌臨床確診時，約70%已為晚期，即使經(jīng)過手術和化療達到完全緩解，仍有約70%最終復發(fā)。既往卵巢癌的主要治療模式是手術-化療-隨訪-復發(fā)-再治療-隨訪。在這種治療模式下，多次復發(fā)、反復換藥化療是多數(shù)晚期卵巢癌患者臨床治療脫離不了的怪圈，不僅嚴重影響病人的生活質量，且化療的空窗期越來越短，最終由于化療副作用嚴重和耐藥，治療難以為繼，病人出現(xiàn)不可控制的全身廣泛轉移、腸梗阻等而危及生命。但近年來隨著卵巢癌維持治療（Maintenance Therapy）方法的確立，卵巢癌的治療模式發(fā)生了重大改變，即手術-化療-維持治療-復發(fā)-再治療-維持治療。維持治療可延長無進展生存期（PFS）、降低復發(fā)風險，同時延長無鉑間期（PFI），增加再次鉑化療的獲益，在有效控制腫瘤的同時，可保持患者較好的生活質量。維持治療潛在作用還包括增加有效治療的持續(xù)作用、減少化療耐藥、提高化療藥物療效、抗腫瘤血管生成和抗腫瘤免疫效應等 ,為數(shù)十年來一直沒有得到實質性改善的卵巢癌5年生存率的提高帶來了新的希望。故我們應高度重視卵巢癌的維持治療。1.卵巢癌維持治療的定義和發(fā)展歷程卵巢癌的維持治療（Maintenance Therpy）指在完成既定的化療周期數(shù)，腫瘤得到最大程度緩解后，再延長治療使患者保持受益的治療方法。維持治療的概念并不新鮮，目前已成為多種腫瘤治療的重要組成部分，例如非小細胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細胞白血病、結腸癌等。但卵巢癌初始治療緩解后的維持治療方案長期以來并不確定。卵巢癌的維持治療曾經(jīng)出現(xiàn)過許多嘗試，包括化療、放療、免疫治療等等，但均不成功。在相當長的時期內(nèi)，業(yè)內(nèi)的共識是反對給晚期卵巢癌患者進行維持治療，除非是設計良好的臨床試驗。著名的NCCN指南，也曾推薦紫杉醇化療和抗血管生成藥物帕唑帕尼作為卵巢癌維持治療的方法和藥物，但前者由于生存期的延長是以嚴重的毒副作用為代價，基本沒有真正推行開來；后者則療效不佳，特別在東亞人幾乎看不到生存獲益【3】。由于以上原因，NCCN指南已先后在2018版和2019版【4】中刪除了對該兩種藥維持治療的推薦。事實上，NCCN指南在2017版以前，并沒有維持治療的術語，而是將初治后的維持治療稱為緩解后的治療（Postremision Therapy）。近年來最新研究顯示，多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑，無論作為卵巢癌初始治療后一線維持治療【5】，還是鉑敏感復發(fā)性卵巢癌的維持治療均顯示了卓越的療效【6】。從2018版，NCCN指南才正式推出了維持治療的概念。2.卵巢癌維持治療的藥物研究進展維持治療的藥物，通常應該具備有效、低毒、方便、經(jīng)濟等特點。但可惜目前的藥物均難以滿足上述所有條件。目前，NCCN指南推薦的維持治療藥物包括，抗血管生成藥物貝伐單抗和PARP抑制劑奧拉怕利（Olaparib）【7】、尼拉帕利(Niraparib)【8】、 盧卡帕利(Rucaparib)【9】等。其中，奧拉怕利已先后在澳門，香港和內(nèi)地上市，尼拉帕利也已在香港上市。2.1.抗血管生成藥物-貝伐單克隆抗體貝伐單抗是美國食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準的用于卵巢癌的抗血管生成藥物。作用機制是與內(nèi)源性的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）競爭性結合VEGF受體，抑制內(nèi)皮細胞的有絲分裂，減少新生血管的生成，發(fā)揮抗癌作用。 ICON7【10】/GOG218【11】的研究結果顯示，貝伐單抗聯(lián)合一線化療后維持治療，對于鉑類耐藥和敏感的情況均有效，中位PFS延長3-4個月。因此NCCN指南推薦，初治患者曾用過貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達到部分緩解（PR）/完全緩解（CR），可繼續(xù)貝伐單藥維持治療【4】。該藥的副作用主要是高血壓，蛋白尿和出血等。極少見的可以發(fā)生腸穿孔。2.2.PARP抑制劑2.2.1 鉑敏感復發(fā)性卵巢癌的維持治療在BRCA1/2基因突變導致的同源重組缺陷患者中，PARP抑制劑通過增強雙鏈DNA破壞的積聚過程，即合成致死導致細胞死亡，實現(xiàn)抗腫瘤效果【6】。目前三種PARP抑制劑均獲批適用于鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者，在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療。上述三個藥物的隨機、安慰劑對照、雙盲的Ⅲ期臨床試驗研究（分別為SOLO2、NOVA和ARIEL3）結果相似，都明顯提高了鉑敏感復發(fā)患者二線化療后維持治療后的PFS，而且療效相似【8,9，12】。副作用也大體相似，但又各有特點。奧拉帕利較多發(fā)生貧血【7】，尼拉帕利則血小板降低略顯突出【8】，而盧卡帕利則肝功異常比例稍高【9】。2.2．2 伴BRCA基因突變卵巢癌初治后一線維持治療令人非常震撼的是，2018年奧拉帕利用于初治晚期卵巢上皮癌患者一線維持治療的SOLO-1研究，顯示了極其卓越的療效。這是一項18個國家，200個研究中心參與的全球多中心RCT研究，入組條件是新診斷的FIGO IIIIV期高級別卵巢癌 (漿液性或子宮內(nèi)膜樣)完成一線含鉑化療后達到臨床CR/PR，有胚系BRCA基因突變的患者。結果：中位隨訪40.7個月，安慰劑組PFS 13.8個月；奧拉帕利組中位PFS仍未達到，保守估計51.7個月，即比對照組延長3年，所有患者隨訪至少3年，60.4%無進展【5】。根據(jù)這個令人鼓舞的結果，奧拉帕利作為一線維持治療寫入2019年第一版NCCN指南。尼拉帕利作為初治患者的維持治療的PRIMA試驗據(jù)悉已經(jīng)正在統(tǒng)計結果，將回答沒有BRCA基因突變的患者是否生存可以從維持治療獲益。3.卵巢癌維持治療的應用3.1．一線治療后的維持治療【4】3.1.1貝伐單抗：初治患者曾用過貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達到PR/CR，可繼續(xù)每3周一次貝伐單藥維持治療，劑量可以選擇7.5mg／kg,或15mg/kg。如果出現(xiàn)消化道穿孔、貝伐單抗的嚴重不良事件發(fā)生率1-3%，包括：高血壓，出血，靜脈血栓栓塞事件，蛋白尿，胃腸道穿孔。需要醫(yī)學處理的傷口開裂、嚴重出血、腎病綜合征或高血壓危象應永久停用?；颊呷绻霈F(xiàn)需進一步檢測才決定的中到重度蛋白尿、醫(yī)學處理尚未控制的嚴重高血壓，則推薦暫時推遲使用。在擇期手術前，最好不用，如果已經(jīng)應用則需要停用6周后再手術。術后應在第二療程化療時，即切口完全愈合后才能開始使用。3.1.2 PARP抑制劑：FIGO IIIIV期高級別卵巢癌 (漿液性或子宮內(nèi)膜樣)，III期患者至少嘗試過一次最大限度的減瘤術 (初始減瘤術或新輔助化療后間歇性減瘤術)、 IV期患者需進行活檢和/或初始/間歇減瘤手術；然后完成一線含鉑化療后達到臨床CR/PR，有胚系BRCA突變（gBRCAm）的患者（1類）或者體系BRCA突變（sBRCAm）患者（2A類），可考慮用奧拉帕利維持治療。初始劑量300mg。每天2次，服用2年或直到疾病進展。3.2鉑敏感復發(fā)上皮癌的二線維持治療【4】3.2.1貝伐單抗：如果復發(fā)性卵巢癌二線治療中聯(lián)合應用了貝伐單抗，后續(xù)的維持治療也可采用貝伐單抗。且也適用于對化療不甚敏感,沒有BRCA基因突變的患者。3．2．2 PARP抑制劑：鉑敏感復發(fā)的高級別漿液性卵巢癌，在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后，不論是否有BRCA突變，均可用PARP抑制劑進行維持治療。奧拉帕利劑量和用法同一線后維持治療。尼拉帕利起始劑量需要根據(jù)體重和血小板計數(shù)確定。體重大于77kg者起始劑量300mg,每天1次；體重小于77kg，和體重雖然大于77kg，但血小板小于15萬／ml者，起始劑量200mg,每天1次。建議患者1級血液學不良反應時開始PARPi維持治療。3.3 PARP抑制劑的毒副反應防治：PARP抑制劑總體安全性較好，毒副作用最常出現(xiàn)于用藥20多天時，通常在治療的前三個月內(nèi)較重，以后身體似乎可以慢慢耐受。其中奧拉帕利最常見的3級治療不良事件為貧血（19%）。尼拉帕利三系降低發(fā)生均較高，尤其是血小板減少，3級不良反應發(fā)生高達34%。在進行劑量調整后，患者后續(xù)很少出現(xiàn)毒副作用。3.3.1 PARP抑制劑血液學毒性防治：建議一出現(xiàn)3-4級不良反應苗頭時，即血紅蛋白＜ 80g/L，白細胞＜ 2109/L，血小板＜ 50109/L ，要及時暫停用藥，一旦已經(jīng)形成嚴重毒副作用時再停藥則可能危及生命，或恢復期需要更長時間。暫停用藥后，可待癥狀恢復至1級再恢復原劑量或者減量治療，短期暫停用藥不影響療效，輕中度（1-2級）貧血的患者可以調整飲食，補充葉酸，維生素B12等。患者發(fā)生3級貧血時，除停藥、用促紅素治療外，必要時需輸血治療。3級的血小板低可以使用血小板生成素、白細胞介素-11治療，嚴重時輸血小板。如果血液學異常在PARP抑制劑中斷治療4周后仍持續(xù)存在，推薦進行骨髓檢測分析或者血液細胞遺傳學分析。如果在PARP抑制劑中斷治療28天內(nèi)恢復至1級，奧拉帕利300mg bid減量至250mg bid；如果需要再次減量，則250mg bid減少至200mg bid。尼拉帕利最低可減至100mg／每天。減至最低劑量如果仍然無法耐受，則終止治療。3.3．2 PARP抑制劑消化系統(tǒng)不良反應：各種級別的惡心和嘔吐都很常見，大多數(shù)為1-2級，且發(fā)生在藥物治療最初兩個月。所以管理患者預期很重要，可以給予止吐藥等對癥支持治療。不能耐受時，暫停用藥，待癥狀恢復至1級再恢復原劑量治療。4.結語卵巢癌的維持治療方興未艾，其真正作用目前尚未完全揭示，已發(fā)表的研究進展已經(jīng)充分顯示了維持治療在晚期卵巢癌治療中的重要作用?？梢哉f卵巢癌的維持治療是繼手術病理分期、腫瘤細胞減滅術、鉑為基礎的聯(lián)合化療等三大進展之后，又一里程碑式的進展。以靶向治療為基礎的多藥聯(lián)合和多靶點聯(lián)合治療方案的研究，包括不同藥物和不同方案的卵巢癌的維持治療是目前、也將是今后相當長期內(nèi)的研究焦點及熱點。值得注意的是，目前已經(jīng)報道的III期臨床試驗盡管均認為維持治療對患者的生活質量影響較小，但由于藥物都存在毒副作用，因此在采用維持治療時，我們應對此不能掉以輕心。維持治療的目的在于延長臨床有價值的生存，即不能以顯著影響患者的生活質量為代價。生活質量和生存之間需要取得平衡是維持治療的最重要原則。目前我國存在的問題是，卵巢癌維持治療的理念尚未廣泛普及和受到臨床應有的重視；對維持治療的藥物不熟悉、應用不規(guī)范、不了解毒副作用的防治、不理解基因檢測的意義和結果等等。這些都極大的制約了維持治療的應用。故我們應重視卵巢癌的維持治療，關注相關的進展，熟練運用維持治療，為進一步提高我國卵巢癌患者5年生存率做出貢獻。2021年04月23日6412
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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 我們一直在談卵巢癌的規(guī)范化治療及現(xiàn)在的全程化管理。然而因為諸多原因患者有時候選擇了非專業(yè)性的治療，在她及家屬們覺得病情不好再轉而到腫瘤醫(yī)院咨詢或者是希望獲得更好的治療。這種情況可以說在每一次的專家門診時都會遇到，很普遍存在?，F(xiàn)在我想說的是，這靶向藥物維持治療進入醫(yī)保報銷范圍這個時代下，提醒大家一件事：如此的治療可能是既讓病人受苦了，又要浪費錢了 看到圖片提示了嗎？所有享受醫(yī)保報銷政策的復發(fā)卵巢癌服用PARPi藥物必須是鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者。 我繼續(xù)舉例解釋一下這個政策吧 如果一個卵巢癌復發(fā)了，敏感性復發(fā)，在A處治療，經(jīng)過一系列的治療發(fā)現(xiàn)病情控制不了，再轉到我這里治療，這時候診斷就是“卵巢癌復發(fā)治療未控”，然后根據(jù)病情選擇方案，即使繼續(xù)選擇了合適劑量的鉑治療有效控制了病情，達CR或PR；即使基因檢測是BRCA1/2陽性，根據(jù)目前的政策服用PARPi藥物都必須是自費。 這樣的病人在臨床上是存在的，在我目前診治剛結束的一位患者就是如此，她是卵巢癌復發(fā)外院治療后轉到我這里治療，滿腹腔腫瘤及腹水、腫瘤指標高，經(jīng)過多美素+鉑方案治療后病情控制很好，BRCA2陽性，現(xiàn)在維持治療審核只能是自費服用（后續(xù)有時間我會分享上傳她的病歷）。 對于這樣的患者、復發(fā)外院治療未控的，我為什么會仍然選擇含鉑的治療方案并在臨床中看到明顯療效的呢？原因主要是分析既往治療認為存在化療方案的選擇及藥物劑量等方面可能存在一些不滿意的地方，因此可能足劑量選擇有效。 所以說選擇專業(yè)的治療在現(xiàn)在醫(yī)保政策下是非常重要的2021年03月27日1594
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程靜新主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 專家簡介：程靜新，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，博士生導師，同濟大學附屬東方醫(yī)院婦科主任，婦產(chǎn)科教研室主任。從事婦科腫瘤專業(yè)30余年，致力于婦科腫瘤規(guī)范化診療、微創(chuàng)治療及保留生育及生理功能治療的研究。64歲的樂阿婆退休后一直賦閑在家，平時沒事搓搓麻將，跳跳廣場舞，逗逗孫子，享受兒孫承歡膝下的天倫之樂，生活過得是有滋有味。兩年前，樂阿婆一曲廣場舞結束后突然感覺胸悶，休息之后緩解。她想可能是自己年紀大了，沒當回事。但漸漸地，她又感覺肚子也不舒服，脹脹的，吃一點飯，就感覺飽了。在老伴兒的勸說下她來到了東方醫(yī)院消化內(nèi)科就診。接診醫(yī)生在聽完樂阿婆的訴說之后，給她開了胸部X光檢查和腹部B超檢查。結果很快出來了，樂阿婆雙側胸腔積液，腹腔積液，而且最讓人意想不到的是，她的下腹部有兩個很大的包塊。這讓樂阿婆難以接受，自己身體一向很好，怎么會長這么大的包塊呢？容不得多想，樂阿婆住進了消化內(nèi)科病房，開始接受全面的檢查。一系列的檢查下來，樂阿婆的腫瘤標志物CA-125和CA19-9明顯升高。婦科超聲提示盆腔大量積液，子宮兩側囊實性腫塊（實性為主）。胃腸鏡檢查無明顯異常。病理科醫(yī)生在她的腹腔穿刺液中找到了癌細胞。簡直是晴天霹靂。一貫樂觀向上的樂阿婆忍不住掉下來了眼淚，她問老天爺，為什么偏偏是我？為什么？但現(xiàn)實終究還得面對。為了不讓家人難受，樂阿婆抹掉眼淚，開始積極配合醫(yī)生的治療。經(jīng)過婦科醫(yī)生會診之后，樂阿婆被轉入婦科病房進一步治療。程靜新主任在詳細詢問樂阿婆病史、仔細翻閱她的病例資料，并做了體格檢查之后，考慮樂阿婆為“卵巢惡性腫瘤”。完善相關檢查后，程主任帶領她的團隊為樂阿婆實施了“全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+腹主動脈旁淋巴結+盆腔淋巴結+闌尾切除術”。手術非常成功。術后病理結果提示雙側卵巢漿液性腺癌。術后樂阿婆接受紫杉醇+卡鉑靜脈化療8次，目前仍在密切隨訪中。令人傷心的是像樂阿婆這樣的卵巢癌病人，婦科病房還有很多。她們起初沒什么癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)大多已經(jīng)是卵巢癌晚期了。下面由東方醫(yī)院婦產(chǎn)科王國增醫(yī)師為你揭開卵巢癌的神秘面紗。1.什么是卵巢癌呢？卵巢癌是最常見的一種卵巢惡性腫瘤，組織學類型分為漿液性癌、黏液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細胞癌、未分化癌和移行細胞癌。由于卵巢位于女性盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，晚期病例也缺乏有效的治療手段，因此卵巢癌致死率居婦科惡性腫瘤首位，已成為嚴重威脅婦女生命和健康的主要腫瘤。卵巢癌是臭名昭著的無聲殺手，被稱為“沉默的腫瘤”。因早期無特異癥狀，診斷非常困難，70%~75%的卵巢癌診斷時已處于晚期。像樂阿婆這樣的病人，先是出現(xiàn)胃腸道癥狀（納差、腹脹），等明確診斷后已經(jīng)出現(xiàn)腹腔外的遠處轉移。2.如何篩查卵巢癌？有人提出了癥狀指數(shù)（symptom index, SI），SI陽性是指在一年之內(nèi)出現(xiàn)的盆腔痛、腹痛、腹圍增加、腹脹、早飽感及食欲下降在內(nèi)的6個癥狀中的任一癥狀，且一個月內(nèi)出現(xiàn)12次以上者。也有人建議CA-125聯(lián)合陰道超聲檢查篩查，但并未降低卵巢癌的死亡率。相反，假陽性的結果常迫使患者手術，帶來不必要的傷害。由于卵巢癌發(fā)病率低，目前尚無行之有效的篩查方法。所以美國所有學會都反對卵巢癌的普查。3.卵巢癌有什么臨床表現(xiàn)？卵巢癌早期常無癥狀。晚期可有腹脹、腹部包塊及腹水、胸水引起的癥狀。年齡40歲~60歲、卵巢功能障礙和胃腸道癥狀，被稱為“卵巢癌三聯(lián)征”。4.如何診斷卵巢癌？初步診斷根據(jù)年齡、病史、盆腔腫物、尤其腹水來決定。影像檢查（超聲及CT）和腫瘤標志物根據(jù)臨床情況而定。確診多要等到手術以后。腫瘤標志物：CA-125是一種糖蛋白，升高見于80%以上的卵巢癌。但CA-125并無特異性。其他惡性腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌）和良性疾病（子宮內(nèi)膜異位癥、肝硬化和盆腔炎性疾?。┮部梢餋A-125升高。HE4是一種新的卵巢癌腫瘤標志物。88%的卵巢癌患者會出現(xiàn)HE4升高。HE4與CA-125聯(lián)合應用，大大增加了卵巢癌診斷的準確性。5.如何治療？對大多數(shù)卵巢癌患者，手術是治療的第一步。手術步驟包括系統(tǒng)地探查腹腔，吸取腹水或腹腔沖洗液做細胞學檢查，檢查并活檢膈下、雙側結腸旁溝、腹部及盆腔腹膜，切除全子宮、雙側附件、大網(wǎng)膜和闌尾，盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除，清除所有可見的癌癥病灶。術后基于分期，高?；颊咝枰o助化療?；熼_始時間應根據(jù)病人恢復情況，一般在術后2~4周開始。一線化療鉑類包括順鉑和卡鉑。卡鉑副作用小，靜脈化療常用卡鉑。腹腔內(nèi)化療目前用順鉑。紫杉類包括紫杉醇和多西他賽。紫杉醇的神經(jīng)性副作用大，引起肌肉疼痛和無力。多西他賽常導致骨髓抑制，過敏反應和惡心嘔吐。6.怎樣隨訪？詳細的病史和體格檢查是卵巢癌隨訪中最重要的一部分。復發(fā)征象包括盆腔疼痛、飽脹感、肚脹、梗阻、消瘦和乏力。術后1~2年內(nèi)每2~4個月一次，術后3~5年內(nèi)每3~6個月一次，5年后每年一次。2021年03月21日1824
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