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馬紹康主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 婦科 微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、對患者影響小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)疤痕小等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡下各種手術(shù)治療婦科疾病也受到患者朋友的青睞。但是，任何治療方法都有其適應(yīng)癥，并不是所有情況都適合腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)就筆者在臨床工作中遇到的情況談?wù)勛约旱目捶?。腹腔鏡手術(shù)適合于大多數(shù)婦科良性腫物，但對卵巢腫物選擇腹腔鏡應(yīng)慎重，對術(shù)前診斷為良性者如卵巢單純囊腫、巧克力囊腫、成熟畸胎瘤等，選擇腹腔鏡手術(shù)沒有異議，但對惡性腫瘤特別是惡性上皮性腫瘤腹腔鏡手術(shù)并不合適，它可能導(dǎo)致腫瘤破裂，使分期提高，并可導(dǎo)致腫瘤種植，影響治療效果；手術(shù)探查分期對上皮性惡性腫瘤十分重要，而腹腔鏡在這方面存在不足。部分類型的卵巢對化療抗拒，早期患者治療效果不錯，但只要有種植轉(zhuǎn)移就基本上不能治愈，有的還可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量，如卵巢透明細(xì)胞癌、卵巢粘液癌、交界性腫瘤特別是交界性粘液腺瘤等，甚至良性粘液瘤因為腫瘤破裂種植而形成腹膜假粘液瘤，這類患者盆腹腔廣泛粘液形成，導(dǎo)致腸梗阻，而且對放化療均無效，最終導(dǎo)致患者死于腸梗阻；而早期粘液腫瘤患者（IA期，腫瘤未破裂）手術(shù)后的效果很好。問題是早期患者術(shù)前準(zhǔn)確診斷十分困難，多數(shù)患者需要術(shù)中冰凍病理檢查才能確診。筆者曾多次遇到這樣的情況：外院腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致腫瘤破裂，從而徹底改變了患者的命運(yùn)。病例1，患者因右卵巢中等大小腫物外院腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中腫物破裂，術(shù)后病理為卵巢粘液癌。術(shù)后來我院補(bǔ)充手術(shù)切除子宮對側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜、闌尾及徹底的探查分期，均未發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤，術(shù)后給予腹腔內(nèi)化療。治療后3年盆腹腔復(fù)發(fā)，大量粘液形成，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤、清除粘液并用大量葡萄糖水清洗，術(shù)后化療；約1年后再次復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)不全腸梗阻，再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壁可見大量腫瘤結(jié)節(jié)，大量膠凍樣粘液形成，手術(shù)不能完全切除腫瘤，清洗粘液后關(guān)腹，術(shù)后給予化療無效；13個月后患者因盆腹腔廣泛腫瘤、腹脹、腸梗阻再次來我院，因再次手術(shù)困難，患者死于腸梗阻。病例2，患者因卵巢囊腫外院手術(shù)（非腹腔鏡），“術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫約25~30CM，術(shù)中腫瘤破裂、流出粘液樣液體，術(shù)中冰凍病理及術(shù)后病理均為良性粘液性囊腺瘤”，術(shù)后未進(jìn)行治療，約5年后因腹脹懷疑腹膜假粘液瘤再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔大量粘液，清洗粘液后關(guān)腹，術(shù)后隨診。以后每2~3年手術(shù)一次清洗粘液，而且手術(shù)越來越困難，目前已初次手術(shù)后近10年因再次出現(xiàn)癥狀，擬行第五次手術(shù)！真是腹部需要“安拉鏈"了。病例3，患者因附件腫物，外院腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中卵巢腫物約8CM，其他未見異常，手術(shù)致腫物破裂，術(shù)后病理為卵巢透明細(xì)胞癌，經(jīng)我院病理科會診為透明細(xì)胞后，立即來我院補(bǔ)充手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸凹及腸管表面可見大量粟粒樣結(jié)節(jié)，行徹底分期手術(shù)及結(jié)節(jié)活檢，術(shù)后病理：活檢結(jié)節(jié)可見透明細(xì)胞癌，余陰性。術(shù)后輔助化療，可以預(yù)見最終的治療效果不會滿意......。介紹以上情況的目的是要說明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有很多優(yōu)點，但并不適合所有患者，在腫瘤意識相對較弱的醫(yī)院，為滿足患者的微創(chuàng)或其他原因，片面強(qiáng)調(diào)腹腔鏡手術(shù)是不可取的，患者朋友自己也應(yīng)該有清醒的意識。筆者認(rèn)為，在決定腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)對卵巢腫物有一個全面的評估，包括1，影像學(xué)檢查了解腫物的性質(zhì)，是單純囊腫還是囊實性？囊腫的B超回聲怎樣，是否均勻？囊腫囊液的密度怎樣，是否高于水的密度（可以膀胱中的尿液對比）？囊腫有無分隔？有無乳頭樣結(jié)構(gòu)？等等。2，腫瘤標(biāo)志物檢查如CA125、CA199、CEA、AFP、HCG等。3，充分全面的查體。4，患者的年齡也是考慮的因素之一，因為年齡大的患者，出現(xiàn)惡性腫瘤的機(jī)會相對較多，當(dāng)然，年輕患者中也有惡性腫瘤。5，患者與醫(yī)生應(yīng)該充分溝通，了解腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)缺點，可能存在的風(fēng)險等等?？傊?chuàng)手術(shù)如腹腔鏡下手術(shù)有很多優(yōu)點，但醫(yī)患雙方都不要盲目跟風(fēng)！2009年04月23日
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余松遠(yuǎn)主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是過去刀耕火種、朦朧模糊地估測性和盲目性的診斷治療，在現(xiàn)代科技的支持下，對疾病的認(rèn)識正從軀體某一局部到器官組織內(nèi)，到細(xì)胞結(jié)構(gòu)，到分子生物、到基因水平以及功能代謝監(jiān)測，理想的疾病治療應(yīng)是將疾因、病位、病情精確查明，配以最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，在不增加病人或僅有極輕微損傷和痛苦的情況下，達(dá)到完全去除或部分去除疾病，糾正失調(diào)的組織細(xì)胞功能，維持人體各項功能的平衡，維護(hù)人的生命存在和正常的生活質(zhì)量。超聲、CT、MAR等影像學(xué)檢查的出現(xiàn)，是近百年來對醫(yī)學(xué)最杰出十一大貢獻(xiàn)之一，使人類在不切皮開腹的狀態(tài)下，可以清楚看到人體內(nèi)臟形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)，但是，對組織細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)無能為力，只能借助顯微鏡，那么，介入性穿刺活檢就是利用超聲等影像監(jiān)控下，用特殊的細(xì)針，進(jìn)入到病變組織內(nèi)，取出一小點病變組織，送到顯微鏡下檢查，以便從細(xì)胞分子水平判斷疾病的性質(zhì)、程度。進(jìn)而，在影像導(dǎo)航指引下，利用細(xì)針的通道，注射特定藥物或者輸送某種能量就達(dá)到某些疾病的精準(zhǔn)治療作用，這便是介入治療。這種操作動作輕快，就象打一針樣，對人體和病灶的影響極小，符合微創(chuàng)高效低損傷的理念，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最活躍的領(lǐng)域。超聲波是一種物理聲波，沒有放射線危害，構(gòu)造相對簡單，價錢低廉，操作方便，沒有損傷，圖像清晰，造就了超聲影像在疾病診斷治療中的獨(dú)特地位。隨著計算機(jī)電子技術(shù)的迅猛發(fā)展，由普通超聲波衍生出的彩色多普勒超聲、造影超聲、介入超聲、三維超聲等多項新技術(shù)和新學(xué)科。超聲介入就是在超聲成像基礎(chǔ)上發(fā)展起來新技術(shù)，主要特點是實時動態(tài)超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，針對體內(nèi)臟器的病變，通過穿刺或置管技術(shù)以達(dá)到進(jìn)一步診斷或治療的目的，屬于微創(chuàng)技術(shù)，損傷僅相當(dāng)于針尖樣創(chuàng)面，用最低的代價，可以達(dá)到手術(shù)或者腹腔鏡操作的效果。一、開展超聲介入必備需要什么條件？ 超聲介入已突破了單純的超聲檢查的無創(chuàng)性，其技術(shù)的形成需要有過硬的臨床功底、外科醫(yī)生的膽識，對所治疾病全面深入的分析處理能力、超聲圖像的判讀、熟練的設(shè)備和穿刺針具的操作能力、術(shù)中術(shù)后急診和意外應(yīng)急處理能力。所以介入醫(yī)生首先要是合格的臨床醫(yī)生，合格的超聲診斷醫(yī)生，加上過硬的介入操作技術(shù)，才能成為合格的超聲介入醫(yī)生?？傊槿脶t(yī)生是一個綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，而不僅僅是個穿刺的技術(shù)。 超聲介入就象一把無形的刀，從皮膚進(jìn)入到內(nèi)臟的人體各層軟組織，由近及遠(yuǎn)，其間有無大的血管，有沒有毗鄰重要結(jié)構(gòu)能一目了然。其次是有獨(dú)立的介入室，要求無菌，消毒設(shè)施和流程與外科手術(shù)室相同，配有急救藥品和氧氣供應(yīng)等。再者，需要高分辨力的彩超和與之配套的穿刺器具。以我的經(jīng)歷看，做了7年臨床住院醫(yī)生，6年超聲診斷醫(yī)生，近10年的超聲診斷和介入治療醫(yī)生，介入操作近千例次，介入操作時，都要求自己精心做好每一臺手術(shù)，坦誠面對每一個病人，讓我的工作能減輕患者的痛苦、減少治療費(fèi)用，縮短治療周期，而我可從辛苦的工作中獲得成功的喜悅。二、超聲介入能做哪些手術(shù)？超聲介入已深入到臨床各類各種疾病的診斷治療中，適用范圍十分廣泛，我院主要開展的項目可簡單歸納以下四個方面：一）超聲介入穿刺活檢是獲取病理診斷的微創(chuàng)方法，相對于手術(shù)切開取材，具有操作時間短，取材準(zhǔn)確的優(yōu)勢。創(chuàng)傷小、無輻射、疼痛輕微，體表僅有不足 2 毫米的針眼。 適用于全身各部位軟組織的活檢。如淋巴結(jié)、甲狀腺、乳腺、皮下和肌肉層內(nèi)腫塊、前列腺、肝臟、胰腺、脾臟、腹腔及腹膜后腫塊、心包及胸膜、外周型肺部腫塊。二）囊腫病的治療適用于肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫、巧克力囊腫、甲狀腺囊腫等囊性病變。方法是在彩超引導(dǎo)下，用一根細(xì)針直接經(jīng)皮膚進(jìn)入囊腫內(nèi)，抽凈囊液，注入特殊藥物，拔出細(xì)針，便能治好。整個治療過程僅需30—60分鐘。經(jīng)過3—6個月囊腫消失。5.0—8.0cm是治療最佳時期。該方法也是多囊肝、多囊腎較大囊腫理想的治療手段。無手術(shù)疤痕，無需縫合、換藥、拆線。三）超聲介入置管引流和藥物注射治療具有定位準(zhǔn)確、操作安全的優(yōu)勢，適于肝膿腫、盆腔膿腫、結(jié)核膿腫的引流。胸腔、腹腔積液的引流；尿路梗阻腎盂積水的經(jīng)皮置管引流，梗阻性黃疸經(jīng)皮膽道置管引流，如，胰頭癌晚期肝阻塞性黃疸、雙側(cè)輸尿管結(jié)石或腫瘤致雙腎積水；關(guān)節(jié)腔藥物注射、結(jié)核性膿腫的抗癆藥物注射治療等。四）超聲介入肝腫瘤原位滅活治療超聲引導(dǎo)下腫瘤消融治療是在實時超聲的監(jiān)視引導(dǎo)下，應(yīng)用專門的治療針，達(dá)到不開刀對體內(nèi)的腫瘤原位滅活的一門新技術(shù)。尤其是肝癌在我國經(jīng)皮微波凝固治療處國際領(lǐng)先地位，1、3、5年生存率可達(dá)到92.7%、72.8%，56.7%，與手術(shù)切除相媲美。技術(shù)成熟，損傷輕微，費(fèi)用低廉，我們結(jié)合無水酒精瘤內(nèi)注射，肝門靜脈穿刺化療藥注射等綜合治療，在肝癌的治療上能達(dá)到以最小的損傷，最低的費(fèi)用，達(dá)到最佳的效果，延長病人生命，提高生活質(zhì)量。適于各類型肝癌，尤其是不能手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移性腫瘤。以及外周肺腫瘤，甲狀腺瘤，腎腫瘤，子宮肌瘤等實體瘤的治療。2009年03月08日16849
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