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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 在婦科門診經(jīng)常會聽到這樣的問題。超聲檢查有“卵巢囊腫”患者都很緊張，有的患者為此而要求手術(shù)治療，有的患者甚至因此而切除了該側(cè)卵巢?！奥殉材夷[”需要手術(shù)治療嗎？下面就和大家作一分析討論?！奥殉材夷[”可分為非贅生性囊腫和贅生性囊腫兩種類型，前者為卵巢正常生理變化，不需要治療；后者則屬于病理情況，需要手術(shù)治療。在生育期婦女，卵巢發(fā)育成熟，卵泡產(chǎn)生周期性的變化，進(jìn)而引起子宮內(nèi)膜周期性的脫落出血而形成月經(jīng)。一般情況下，卵巢每月有一個卵泡發(fā)育成熟排卵。在月經(jīng)的前半期，是卵泡發(fā)育期——卵泡期，由于在卵泡期卵泡內(nèi)有大量雌激素，分泌進(jìn)入血液循環(huán)，最終作用于子宮內(nèi)膜，促使子宮內(nèi)膜增殖變厚——子宮內(nèi)膜增殖期卵泡發(fā)育成熟排卵后，進(jìn)入月經(jīng)周期的后半期——黃體期，此期排卵孔閉合，卵泡發(fā)育形成黃體，黃體可產(chǎn)生大量的孕激素和雌激素，這些激素使子宮內(nèi)膜的腺體進(jìn)一步增殖，并且子宮內(nèi)膜的腺體向子宮腔分泌一些物質(zhì)，子宮內(nèi)膜疏松而富有營養(yǎng)，有利于受精卵在子宮體腔的種植。如未受孕，則卵巢黃體萎縮，其分泌功能也隨之衰退，黃體激素對子宮內(nèi)膜的支撐撤退，可引起子宮螺旋動脈痙攣性收縮，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的缺血壞死、脫落、出血，形成月經(jīng)。在卵泡期與黃體期，如卵泡過渡增生，可形成卵巢囊腫（即卵巢濾泡囊腫）和卵巢黃體囊腫，此屬卵巢的生理性變化，稱為卵巢非贅生性囊腫或卵巢瘤樣病變。個別患者可伴有一些癥狀，如小腹隱墜痛、月經(jīng)推遲、月經(jīng)淋漓不斷等。卵巢非贅生性囊腫多為單側(cè)，壁薄，直徑一般小于5cm，也例外的，特別是妊娠黃體囊腫，有時可見大于5cm，甚至見有大于10cm者。檢查CA125、CA199、HE4、CEA等腫瘤標(biāo)志物均無異常升高，一般觀察2～3個月，卵巢囊腫可變小或消失。此為卵巢非贅生性囊腫，或稱生理性囊腫，可以自然消退，千萬不能貿(mào)然手術(shù)。若卵巢囊腫腫塊持續(xù)存在或增大，或有實質(zhì)性改變，或伴有腫瘤標(biāo)志物異常升高等，則卵巢腫瘤的可能性較大，應(yīng)進(jìn)一步檢查治療，必要時手術(shù)治療。因此，一旦查有卵巢囊腫，不必恐慌，應(yīng)綜合分析，才能決定如何對待。2022年07月16日
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唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 門診中經(jīng)常有發(fā)現(xiàn)了卵巢腫物的患者，在需要做手術(shù)之前，就會很擔(dān)心的問我，唐醫(yī)生，我的這個手術(shù)會不會對卵巢產(chǎn)生破壞，影響我的卵巢功能或者影響懷孕??？當(dāng)然大家會有這個擔(dān)心是正常的，對此我想說卵巢囊腫的剝除手術(shù)對卵巢影響是很小的，往往疾病本身對卵巢功能的影響是更大的，比如我們熟知的卵巢巧克力囊腫，它本身就會對卵巢功能帶來嚴(yán)重的影響，那么通過我們的手術(shù)，把卵巢囊腫拿掉之后，卵巢的功能會得到很大的恢復(fù)，會有利于我們的生育，所以實際上是有利于生育的，所以大家不用擔(dān)心。2022年07月08日609
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羅珂主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 婦科 嗯，這位軍人朋友問到，主任您好，來月經(jīng)是會引起卵巢囊腫疼痛嗎？卵巢囊腫要怎樣才能良好的消除呢？嗯，如果你的這個卵巢囊腫的話，是一個子宮內(nèi)膜異位囊腫的話，在月經(jīng)期的話，它會表現(xiàn)的疼痛會比較明顯，其他時候呢，呃，其他的一些囊腫呢，和月經(jīng)的話應(yīng)該是沒有一個直接的關(guān)系的，這個卵巢囊腫如果是一個巧克力囊腫，也就是我剛才說的子宮內(nèi)膜異位囊腫的話呢，是要做手術(shù)才能消除的，嗯。 其他的話，其他手段的話是沒有辦法消除的，嗯，好的，謝謝主任的回答，嗯，再來看一下下一位群眾朋友們的問題。2022年06月10日262
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戴雪副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 好，如果是一個比較簡單的右側(cè)單純性囊腫啊，特別是曾經(jīng)手術(shù)，曾經(jīng)手術(shù)已經(jīng)明確這個病理的，認(rèn)為是良性的，又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，或者我們本身搞不清是單純性囊腫，還輸卵管積液的啊，單純性的就是指這個里面超聲影像比較清透，我們考慮液性的東西比較多，沒有什么實質(zhì)性的組織，那我們可以考慮做一個保守的穿刺手術(shù)，穿刺手術(shù)的費用其實是不高的，在我們?nèi)坠⑨t(yī)院在上海市合下來的，因為三甲公立院的這個費用不是說自己定的，都是醫(yī)保給合下來的，那手術(shù)費用大概也就是500到800左右啊，這個其實費用確實是不高的。那么我前面為什么講了那么多首要條件呢？因為卵巢囊腫有可能有惡性的可能，這是第一點，如果你的卵巢囊腫比較大，而在超聲影像當(dāng)中有實性的組織，那我建議你不要去做這樣的穿刺啊，那我們懷疑。 它可能有不好的可能，我還是建議你，比如說超過五公分的囊腫，B超內(nèi)報道一些實性的組織或者不均事組織，我還是建議你去找婦科醫(yī)生做一個腹腔鏡手術(shù)，損傷不是特別大啊，然后可以明確一下兩惡性的一個級別啊，不要是想著說我盡量減少創(chuàng)傷，萬一是不好的東西，咱們耽誤了治療，這是這是一個問題，而且呢，在婦科做手術(shù)，首先腹腔鏡創(chuàng)傷不大，其次呢，是可以走醫(yī)保2022年05月17日252
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龍琦琦副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 嗯，這個網(wǎng)友問的是卵巢囊腫五公分以下想剝離囊腫，卵巢功能會有影響嗎？嗯，首先呢，我不知道你這個卵巢囊腫是B超懷疑是哪些囊腫，有些囊腫的話，五公分以下是不需要做手術(shù)的，我們五公分以下的囊腫需要做手術(shù)的話，常見的情況一般是一個是卵巢的畸胎瘤，卵巢畸胎瘤的話，我們一般，呃，兩公分左右就考慮做手術(shù)，因為畸胎瘤它是有一部分是屬于惡性的，所以我們卵巢畸胎瘤的手術(shù)是比較積極的，嗯，然后如果B超不是考慮畸胎瘤，是考慮，嗯，比如說就像我們今天說的巧克力囊腫，如果是五公分以下，你沒有合并有其他的癥狀，比如說不孕或者是嚴(yán)重的疼痛啊，其他的癥狀的話，我們是不太建議你播囊腫的，然后這個還要根據(jù)你的年齡啊，不知道你年齡是多少，如果是絕經(jīng)以后的女性的話，五公分的囊腫肯定是要播手術(shù)的，但是如果是。 青春期或者是比較年輕的，二三十歲的這種小姑娘，如果是五公分以下的囊腫的話，我們首先不會想要做手術(shù)，因為玻璃囊腫的手術(shù)肯定是會對卵巢功能有影響的，即使醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)中操作再小心，那畢竟是一個創(chuàng)傷啊，那你玻囊腫，而且本身長囊腫的患者，他的卵巢的功能也是一定會，即使你不做手術(shù)，它也是會受影響，因為這個囊腫長這么大，它會壓迫到正2022年05月11日546
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賈海軍主任醫(yī)師 珠海市婦幼保健院 婦科 最近，在婦科門診遇到一位因“懷孕13周，突發(fā)腹痛”而急診就診的患者，經(jīng)過檢查考慮診斷為妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，當(dāng)時患者很緊張，擔(dān)心手術(shù)會影響胎兒發(fā)育或引起流產(chǎn)，經(jīng)過耐心溝通，緩解焦慮情緒，接受了腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見右側(cè)卵巢囊腫已扭轉(zhuǎn)兩圈半，如不及時手術(shù)可能會導(dǎo)致卵巢缺血壞死，幸好手術(shù)及時，卵巢得以保留，術(shù)后經(jīng)保胎治療恢復(fù)良好，復(fù)查B超胎兒發(fā)育正常，囊腫的術(shù)后病理診斷為右卵巢成熟性囊性畸胎瘤，患者開心地出院了。那么，如果這個卵巢囊腫是在懷孕前發(fā)現(xiàn)的，該如何處理呢？為了減少對妊娠的影響，是不是所有卵巢囊腫都應(yīng)該在孕前就手術(shù)去除呢？2022年04月24日7
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 “醫(yī)生，我之前沒有卵巢囊腫，為什么孕早期B超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫？會不會對胎兒有影響？要不要緊，需不需要手術(shù)？”針對上述疑問，今天，我就帶各位孕媽簡單地了解一下妊娠期卵巢囊腫的特點吧。卵巢囊腫可發(fā)生在包括育齡期的任何年齡段女性。隨著女性生育年齡延后、輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，妊娠合并卵巢囊腫的發(fā)生率逐漸增加。1.妊娠合并卵巢囊腫有哪些？妊娠合并卵巢囊腫的類型有很多，多數(shù)以良性為主，常見的有卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、成熟型囊性畸胎瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等，但惡性發(fā)生率較低。孕早期B超檢查時卵巢囊腫多為妊娠引起的，大小通常都會＜5cm，與促排卵藥物的使用及妊娠期體內(nèi)激素水平有關(guān)，其中高達(dá)70%左右在妊娠中期會自行消失。其中最常見的為妊娠黃體或黃體囊腫，約占妊娠期卵巢囊腫的13%～17%。黃體出現(xiàn)于排卵后，持續(xù)至妊娠8～9周，妊娠黃體如在妊娠9周后未被吸收，則形成黃體囊腫。大多數(shù)黃體囊腫至妊娠16周會逐漸消失。2.妊娠合并卵巢囊腫，會有什么表現(xiàn)？其實大部分卵巢囊腫無明顯癥狀，常在孕早期B超時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)巨大的卵巢囊腫可因“發(fā)現(xiàn)腹部異常隆起，與孕周不相符”就診時發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)生卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，也會出現(xiàn)下腹痛、惡心、嘔吐、里急后重等急腹癥的表現(xiàn)。3.妊娠合并卵巢囊腫對母嬰有什么危害？一般較小的卵巢囊腫對母體及胎兒不會造成明顯影響，如果囊腫體積大，早期可能嵌頓在盆腔，對子宮造成“擠壓”而流產(chǎn)。妊娠中期時增大的子宮將卵巢腫物從盆腔上提到空間較大的腹腔內(nèi)可能因外力、位置變化發(fā)生卵巢囊腫蒂扭、破裂出現(xiàn)急腹癥。妊娠晚期卵巢腫物過大可導(dǎo)致胎位異常、分娩時引起囊腫破裂或出現(xiàn)梗阻性難產(chǎn)。4.如何處理妊娠期合并卵巢囊腫？（一）期待治療（1）多數(shù)妊娠早期的卵巢囊腫（＜5cm）會自行消失，若無癥狀多不需要處理。（2）對于妊娠早期的卵巢腫瘤（5～10cm），只要其惡性風(fēng)險不高且無急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)鼓勵期待治療，密切隨診。妊娠中期（孕14～16周）再次評估：若可疑惡性則考慮手術(shù)；若無惡性風(fēng)險仍可繼續(xù)隨診。（3）妊娠晚期若無臨床癥狀，并除外惡性可能，則繼續(xù)觀察，待剖宮產(chǎn)或者陰道分娩后6周再評估。（二）手術(shù)妊娠期卵巢囊腫出現(xiàn)以下情況時，需要考慮手術(shù)干預(yù)：①高度懷疑為惡性腫瘤；②伴發(fā)急腹癥（如囊腫、扭轉(zhuǎn)、破裂）；③腫瘤直徑＞10cm并持續(xù)存在；④出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥（如腎積水）；⑤估計腫瘤會引起產(chǎn)道梗阻等。手術(shù)方式可以開腹或腹腔鏡，需根據(jù)孕周、醫(yī)生經(jīng)驗、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)范圍和手術(shù)部位來決定。總結(jié)妊娠期卵巢囊腫多數(shù)為良性，可自行消失，惡性發(fā)生率極低，各位孕媽們不必過于緊張同時也不能掉以輕心，做好規(guī)律產(chǎn)檢動態(tài)監(jiān)測囊腫情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能更好安全的度過整個孕期。參考文獻(xiàn)：王玉東;生秀杰;張師前;陸琦,妊娠期卵巢腫瘤專家共識{J},中國實用婦科與產(chǎn)科雜志。2020年5月BaserE，ErkilincS，EsinS，etal.Adnexalmassesencounteredduringcesareandelivery［J］.IntJGynaecolObstet，2013，123（2）：124-126.2022年03月16日623
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聶姬嬋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 卵巢囊腫是指卵巢內(nèi)長出的囊性占位，通?？煞譃樯硇月殉材夷[和病理性卵巢囊腫。生理性囊腫可隨月經(jīng)周期變化而改變。發(fā)生原因主要是卵泡囊腫生長過快，或者黃體生長過速，卵巢組織出血后被包裹，形成血腫。這些囊腫一般會在幾個月內(nèi)逐漸縮小。如果卵巢囊腫隨訪幾個月經(jīng)周期沒有縮小或反而增大，尤其是直徑大于6厘米、及青春期前的女孩、絕經(jīng)后的女性出現(xiàn)囊腫，需要警惕卵巢腫瘤的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫后，根據(jù)個體不同的具體情況，年齡、囊腫部位、體積、生長速度等，并需要結(jié)合自身是否需要保留生育功能進(jìn)行適應(yīng)性選擇。如果首次檢查發(fā)現(xiàn)囊腫，檢查B超提示囊腫邊界清，囊內(nèi)容物為均一液體成分，沒有什么不舒服，可以2-3個月經(jīng)周期后，在月經(jīng)來的第5、6天復(fù)查B超。因為生理性囊腫隨月經(jīng)周期變化，囊腫體積可逐漸減小，以后定期隨訪復(fù)查即可一般不需要手術(shù)或者藥物治療。如果合并月經(jīng)紊亂等內(nèi)分泌癥狀，可通過口服藥物調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。如果囊腫持續(xù)存在，且囊腫體積較小，可以考慮暫時觀察，3-6個月密切隨訪婦科B超和腫瘤標(biāo)志物。如果在觀察隨訪期間卵巢囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)，這時需要手術(shù)治療，查看卵巢組織是否缺血壞死，并根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)是否需要擴(kuò)大范圍等。如果觀察期間囊腫破裂，但出血量小，病情穩(wěn)定，可以采取保守治療方案：在監(jiān)測生命體征平穩(wěn)時，進(jìn)行針對性止血、抗感染治療，臥床靜養(yǎng)。如果考慮卵巢囊腫存在破裂感染的可能，應(yīng)該積極針對性抗感染治療，如果形成局部膿腫，可在充分靜脈抗感染治療的情況下行穿刺引流。如果B超征象提示卵巢畸胎瘤可能，在卵巢占位直徑達(dá)3-4cm就建議手術(shù)治療了。因為畸胎瘤的內(nèi)容物成分多樣，不均一的成分使得卵巢更容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，為防止卵巢扭轉(zhuǎn)這樣的急重癥出現(xiàn)，建議在存在危險因素時盡快處理卵巢占位。如果隨訪過程中B超或者腫瘤標(biāo)志物提示可能有癌變風(fēng)險，一般建議手術(shù)治療，取出病理性囊腫后送病理檢查明確診斷，并在術(shù)后給予針對性治療建議。尤其是絕經(jīng)后女性新發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫，應(yīng)該更積極地查找卵巢囊腫良惡性質(zhì)的鑒別證據(jù)，如果不能有效排除惡性可能，需要盡快手術(shù)切除囊腫并病理檢查，以防惡性腫瘤貽誤治療時機(jī)。值得一提的是，如果提示卵巢囊腫為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，可在癥狀穩(wěn)定時用藥物控制，如口服避孕藥，孕激素類藥物，曼月樂環(huán)，GnRH-a針劑等治療手段。如果藥物治療能夠明顯抑制卵巢囊腫的增大，就可以暫時不做手術(shù)，定期隨訪婦科B超和相關(guān)血液標(biāo)志物。但是囊腫如果在藥物治療時收益不大，手術(shù)也不可避免。根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同，手術(shù)方式也存在差異，包括卵巢囊腫剝除術(shù)，患側(cè)卵巢和輸卵管切除術(shù)，全子宮切除和雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)等。如果術(shù)前評估卵巢囊腫是良性囊腫，可以在盡可能小的手術(shù)范圍內(nèi)切除病灶——卵巢囊腫剝除術(shù)。這樣盡可能減少卵巢正常組織的損傷，保證盡可能多的卵巢皮質(zhì)能夠保留下來發(fā)揮正常的生理功能。如果術(shù)前綜合評估卵巢囊腫存在惡變可能，建議手術(shù)范圍擴(kuò)大至患側(cè)卵巢和輸卵管切除，以減少卵巢惡性腫瘤在手術(shù)過程中造成的人為播散。如果是絕經(jīng)后無生育需求的女性，或者病變浸潤擴(kuò)散到更廣的范圍，可以建議手術(shù)范圍擴(kuò)大至全子宮和雙側(cè)輸卵管卵巢切除，以確保達(dá)到體內(nèi)荷瘤最低，達(dá)到手術(shù)后惡性腫瘤組織細(xì)胞清零的治療效果。不過手術(shù)的具體范圍主要還需根據(jù)個體具體情況的不同進(jìn)行相應(yīng)改變，所有手術(shù)需要在術(shù)前嚴(yán)格評估，如果身體條件暫不耐受手術(shù)，則應(yīng)暫停手術(shù)治療，明確診斷后行非手術(shù)治療方案?？傮w來說，卵巢囊腫并不可怕，了解這個疾病相關(guān)的風(fēng)險和疾病進(jìn)展是我們熟悉疾病、了解自身身體情況的過程。在此過程中，我們期待患病女性能夠更恰當(dāng)?shù)剡x擇合適的治療方案，解除病痛的困擾。?2022年02月27日4465
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 鼓足勇氣，來住院，做好準(zhǔn)備明天手術(shù)了今天復(fù)查B超：原本持續(xù)存在2個月的5cm卵巢囊腫不見了“什么？醫(yī)生，我不用手術(shù)，可以出院了？”“我上個月是左側(cè)卵巢囊腫，這個月怎么成了右側(cè)了”“我的卵巢囊腫有時候3cm，有時候5cm，再復(fù)查變成1cm了”你有沒有被時有時無的卵巢囊腫困擾呢？今天，我們就來聊聊那些時有時無的囊腫以及哪些卵巢囊腫需要手術(shù)？什么樣的卵巢囊腫時有時無？一般生理性囊腫可能會時有時無，自行消失，比如黃體囊腫和濾泡囊腫，參考我們既往文章：卵巢囊腫類型多多，你的屬于哪一款？生理性的卵巢囊腫一般2-3個月經(jīng)周期會自行消失，所以，不要過度緊張，不經(jīng)意檢查發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫，可能只是一個過客。但有時候生理性囊腫也會惹來很大的麻煩。比如卵巢黃體破裂：激情的代價-黃體破裂；哪些卵巢囊腫需要手術(shù)？短期內(nèi)迅速增大：不能排除惡變2.持續(xù)存在：持續(xù)存在2-3個月經(jīng)周期，月經(jīng)第5天超聲復(fù)查仍存在3.懷疑囊腫破裂：黃體破裂，如腹腔內(nèi)出血少，病情平穩(wěn)，可保守治療；如內(nèi)出血多，需急診腹腔鏡探查；如生命體征不穩(wěn)定，需剖腹探查4.懷疑囊腫扭轉(zhuǎn)：必須急診手術(shù)，一旦扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致卵巢壞死，就必須切除卵巢5.懷疑囊腫惡變：懷疑惡變時，建議盡快手術(shù)2022年01月26日1016
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2020,36(12):1129-1131 DOI：10.19538/j.fk2020120101 【引用本文】張國楠，劉紅.附件包塊的診治策略［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2020,36(12):1129-1131. 附件包塊即卵巢、輸卵管或周圍結(jié)締組織的腫塊，是婦科臨床實踐中遇到的常見問題。并非所有的附件區(qū)腫塊都起源于婦科，明確病因起源于婦科還是非婦科是至關(guān)重要的。常見的婦科附件包塊包括：卵巢囊腫、卵巢或輸卵管良惡性腫瘤、附件炎性包塊、異位妊娠、輸卵管阻塞性疾病、帶蒂的子宮漿膜下肌瘤、來自胃腸道或乳腺癌的轉(zhuǎn)移瘤等；附件區(qū)最常見的非婦科包塊包括：闌尾黏液性腫瘤、腸系膜囊腫、胃腸道間質(zhì)瘤等。由于附件包塊的病因廣泛，對其診斷是一個挑戰(zhàn)，需要通過詳細(xì)的病史、全面的體格檢查，并通過影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查來協(xié)助診斷。此外，評估附件包塊還包括鑒別是良性的還是惡性的，是生理性的還是病理性的，這有利于決策治療方式的選擇。 1?不同年齡段附件包塊的主要原因與臨床特征 附件包塊可以發(fā)生在女性一生中的各個時期，但不同年齡階段其發(fā)生的主要原因有所不同，需根據(jù)患者的年齡、臨床癥狀、體格檢查、實驗室及影像學(xué)檢查進(jìn)行病情的基本判斷。 1.1???新生兒、兒童與青春期??新生兒由于受母體激素的影響，其發(fā)生的附件囊腫通常是生理性的。嬰兒期和兒童期的非腫瘤性附件包塊包括單純?yōu)V泡性囊腫、功能性囊腫和先天性畸形。兒童時期的卵巢促性腺激素水平低，因此卵巢生理性囊腫并不常見。如果出現(xiàn)性早熟的癥狀和體征，如乳房發(fā)育、陰道流血、多毛、聲音加粗、陰蒂肥大、痤瘡增多或生長驟增等，有可能是性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤或功能性卵巢腫瘤的征兆。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤也是這一階段最常見的腫瘤，可分為良性的畸胎瘤、惡性的未成熟畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性絨癌、混合型生殖細(xì)胞腫瘤等。青春期后的女孩應(yīng)該詢問其月經(jīng)史，包括初潮、痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)史，這有助于識別生理性囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫或生殖道畸形如處女膜閉鎖、陰道閉鎖和殘角子宮引起的梗阻。異位妊娠是青春晚期附件包塊中最常見的疾病，常合并下腹痛及陰道流血，因此對青春期患者性生活及末次月經(jīng)的病史詢問相當(dāng)重要，妊娠試驗是重要的鑒別診斷依據(jù)。 1.2???生育期??附件包塊是生育期婦女患者就診的常見原因。患者可以是有癥狀的，也可以是由于其他原因在影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的附件包塊。直徑小于4~5cm的卵巢單純性囊腫，可以通過超聲監(jiān)測其動態(tài)變化，因為大多數(shù)囊腫會自動消失；對于有癥狀、直徑超過4~5cm、增大或持續(xù)6個月以上的囊腫，更可能為漿液性或黏液性囊腺瘤，并有發(fā)生附件扭轉(zhuǎn)的危險。生育期婦女中90.5%的附件包塊是良性的，其中上皮性和非上皮性卵巢惡性腫瘤的總體發(fā)生率為5%，上皮性腫瘤是最常見的類型，包括漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞和Brenner腫瘤。惡性生殖細(xì)胞腫瘤約占所有卵巢惡性腫瘤的6%。性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤相對少見，分為纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤等組織學(xué)亞型。除了纖維瘤和大多數(shù)硬化性間質(zhì)瘤外，通常都具有激素活性，可出現(xiàn)雌激素或雄激素分泌過量而導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀與體征。非腫瘤性病變中最常見的是卵巢囊腫。功能性卵巢囊腫是生育期最常見的附件包塊之一，由黃體和卵泡發(fā)育而來，在動態(tài)的超聲隨訪檢查中，囊腫的大小往往會因為月經(jīng)周期的不同而改變。卵泡膜黃素囊腫常見于β-hCG升高的狀態(tài)，如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、多胎妊娠或甲狀腺功能亢進(jìn)癥。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是卵巢漿液性交界性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的前驅(qū)病變，患者可出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，在檢查時可能會捫及觸痛結(jié)節(jié)和包塊粘連固定、CA125升高等。腹膜包涵體囊腫通常很大，主要與既往盆腔手術(shù)引起的盆腔粘連、盆腔炎性疾病或子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。盆腔炎性包塊患者通常會出現(xiàn)發(fā)熱、陰道分泌物增多、下腹痛和附件腫塊，包塊性質(zhì)為囊實性，欠活動，有壓痛，經(jīng)抗生素治療后患者癥狀會有所改善，腫塊會縮小。輸卵管積水可因輸卵管炎癥、盆腔炎癥等使輸卵管傘端及峽部粘連閉鎖導(dǎo)致黏膜細(xì)胞分泌的黏液積聚于管腔內(nèi)不能及時排出引起，或因輸卵管膿腫吸收后成漿液性演變而成。附件結(jié)核一般好發(fā)于營養(yǎng)不良及免疫力低下者，通常有肺結(jié)核病史或與結(jié)核患者接觸史，有原發(fā)不孕癥病史者應(yīng)考慮結(jié)核的可能性，附件結(jié)核與晚期卵巢癌有時不易鑒別。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤由鄰近生殖道腫瘤轉(zhuǎn)移而來，如輸卵管癌或子宮內(nèi)膜癌，很少從子宮頸癌轉(zhuǎn)移而來。除此之外，最常見的非婦科轉(zhuǎn)移部位是乳腺癌、結(jié)直腸癌、闌尾癌、胰腺癌或胃癌。妊娠期附件包塊最常見于妊娠早期，妊娠期的許多卵巢腫塊實際上并不是腫瘤性的，而是內(nèi)源性或外源性激素水平過高所致。 1.3???絕經(jīng)后??絕經(jīng)后婦女患卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險增加。除了發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的癥狀與體征外，絕經(jīng)后卵巢可捫及綜合征（postmenopausal palpable ovary syndrome，PMPOS）尤其要引起重視。PMPOS是指絕經(jīng)3年以后仍能觸及卵巢，其為臨床現(xiàn)象，不是診斷，與卵巢腫瘤尤其是惡性腫瘤有一定關(guān)系，需要行進(jìn)一步的檢查和處理以便及早地明確診斷。絕經(jīng)后大多數(shù)附件包塊是無癥狀的，也可能引起隱匿性的疼痛或壓迫癥狀。良惡性腫塊均可導(dǎo)致附件扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為急性盆腔疼痛，常伴有惡心嘔吐。在PMPOS被診斷為卵巢癌的患者中，即使是早期，在診斷前大多數(shù)患者癥狀并不典型，可能僅出現(xiàn)非特異性癥狀，包括腹部增大、腹脹、疲勞、腹部或骨盆疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀、飲食或腸道習(xí)慣的改變等。? 2?附件包塊的影像學(xué)診斷 使用影像學(xué)技術(shù)來識別包塊及其來源是必不可少的。盆腔超聲是評估附件包塊首選的影像學(xué)檢查方法。超聲檢查有助于確定附件腫塊的大小、位置、特征（透光率、回聲、隔的厚度、乳頭狀結(jié)構(gòu)和實性成分），有無腹水及其與正常卵巢的關(guān)系，但在判斷惡性腫瘤方面其特異性有限。超聲造影可以實時動態(tài)地觀察組織的血流灌注狀態(tài)，在腫瘤實性組織成分中見到大量不規(guī)則新生血管網(wǎng)可作為腫瘤良惡性鑒別的要點。其他可以獲得的影像學(xué)檢查包括計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）、磁共振成像（MRI）和正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（PET），盡管不建議將這些影像學(xué)檢查作為首選的檢查方式，但其可用于評估更復(fù)雜的附件包塊或轉(zhuǎn)移性疾病。在懷疑有惡性腫瘤可能時，需進(jìn)一步行CT、MRI或PET檢查。CT檢查能較詳細(xì)地觀察腫瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，對腫瘤性質(zhì)的判斷優(yōu)于超聲，同時對評價腫瘤的范圍、淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移具有更大優(yōu)勢。在某些情況下超聲檢查可能無法成功區(qū)分附件包塊的確切來源。MRI組織分辨率高，可以確定復(fù)雜腫塊的起源和特征。目前數(shù)字化三維重建技術(shù)不僅可以重建腫瘤的立體輪廓，顯示腫瘤的位置、大小、與毗鄰器官的關(guān)系，還可以清晰完整地重建腫瘤的供血情況，對婦科良惡性腫瘤鑒別診斷也有一定價值。 3?附件包塊的腫瘤標(biāo)志物診斷 腫瘤標(biāo)志物通常包括CA125、CA199、AFP、癌胚抗原（CEA）、HE4、抑制素A（Inhibin A）、β-hCG、乳酸脫氫酶（LDH）和雌二醇（E2）等。女性如果有男性化的體征，還應(yīng)檢測睪酮。大約只有50%的Ⅰ期卵巢癌患者在診斷時CA125水平升高，在絕經(jīng)前婦女中，CA125水平的診斷價值不大，其水平可能受子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病、妊娠、月經(jīng)、胰腺炎、肝硬化和腹膜炎等的影響。HE4在卵巢癌中的表達(dá)水平因組織學(xué)類型而異，在93%的漿液性腫瘤、100%的子宮內(nèi)膜樣腫瘤和50%的透明細(xì)胞腫瘤中表達(dá)，與黏液性腫瘤無關(guān)。盡管HE4在診斷卵巢癌方面具有與CA125相似的靈敏度和特異度，但與CA125相比，其優(yōu)勢主要在于絕經(jīng)后良惡性病變的鑒別。惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤可導(dǎo)致AFP、β-hCG和LDH水平升高。顆粒細(xì)胞腫瘤與抑制素B、雌二醇和抗米勒管激素水平升高有關(guān)。CA199水平升高與卵巢畸胎瘤、卵巢黏液性腫瘤有關(guān)，但消化道癌、膽囊癌和胰腺癌等也可以升高。卵黃囊瘤及含卵黃囊瘤成分的混合性生殖細(xì)胞腫瘤AFP均明顯升高，卵巢未成熟畸胎瘤AFP水平可略有升高。5%的無性細(xì)胞瘤含合胞體滋養(yǎng)層，可分泌hCG。CEA在很多良惡性疾病均可升高，診斷的特異度差。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了2種不同的血清腫瘤標(biāo)志物測試面板：OVA1和卵巢惡性腫瘤風(fēng)險模型（ROMA）。OVA1包含5種不同的血清標(biāo)志物：CA125、β2-微球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素、載脂蛋白A1。取這些指標(biāo)值并計算一個分?jǐn)?shù)，可確定絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女患惡性腫瘤的低或高概率風(fēng)險。ROMA包括HE4和CA125，在ROMA分析中，這兩個標(biāo)志物被結(jié)合在一個logistic回歸模型中，結(jié)合絕經(jīng)狀態(tài)來評估惡性腫瘤的可能性。 4?附件包塊的風(fēng)險評估模型 目前已有將惡性腫瘤風(fēng)險指數(shù)（risk of malignancy index，RMI）聯(lián)合血清CA125、更年期狀態(tài)和超聲檢查結(jié)果應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤風(fēng)險評估的研究，尤其是對絕經(jīng)后婦女的評估效果較好。RMI值＜25為低風(fēng)險，25~200為中等風(fēng)險，＞200為高風(fēng)險。RMI＞200對卵巢癌預(yù)測的靈敏度為87%，特異度為97%。國際卵巢腫瘤分析組織（international ovarian tumor analysis，IOTA）基于超聲特征提供了1個簡易原則和2個風(fēng)險預(yù)測模型（LR1和LR2）來預(yù)測惡性腫瘤，結(jié)合病史、激素使用情況、年齡、腫瘤最大直徑、有無疼痛與腹水、囊壁乳頭內(nèi)是否有血流信號、實性成分的有無及最大直徑、囊腫內(nèi)壁是否不規(guī)則、是否有聲影來進(jìn)行評分，從而有利于提高卵巢腫瘤術(shù)前定性的準(zhǔn)確率。 5?附件包塊的治療 附件包塊的治療基于臨床診斷、患者是否有臨床癥狀，尤其是懷疑惡性腫瘤者，須綜合考量決定。無論包塊大小和患者年齡，單純性囊腫幾乎總是良性的，這些囊腫中50%~70%會消失，大小穩(wěn)定的無癥狀的單純性囊腫可以隨訪。1/3的單純性囊腫會持續(xù)存在或變成復(fù)雜性囊腫，如果囊腫變大或出現(xiàn)復(fù)雜性囊腫的特征，則應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)。一些附件包塊，如子宮內(nèi)膜異位囊腫和大的卵巢囊腫，可以通過囊腫切除術(shù)和聯(lián)合激素治療以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。附件區(qū)膿腫可通過靜脈注射抗生素和切開引流治療。超聲顯示有一個阻塞的、不完整的子宮角可能表明米勒管發(fā)育異常，阻塞的子宮角應(yīng)該通過手術(shù)切除。如果有典型輸卵管積水特征，除非出現(xiàn)癥狀，否則不需要手術(shù)；然而，如果患者同時出現(xiàn)不孕，就需轉(zhuǎn)診至生殖醫(yī)學(xué)科。卵泡膜黃體囊腫是與妊娠有關(guān)的黃體化卵泡囊腫，是由高β-hCG水平或β-hCG敏感度增加引起的卵巢過度刺激所致，這些囊腫在去除β-hCG影響后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)自行消退。在沒有明顯癥狀或不考慮惡性腫瘤的情況下，對于妊娠期附件囊腫可以進(jìn)行觀察，當(dāng)發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或考慮惡性腫瘤時，應(yīng)選擇手術(shù)治療。妊娠期病理性附件包塊手術(shù)的最佳時機(jī)是在妊娠中期，此時胎兒器官已發(fā)育完全，胎盤接管了黃體以維持激素分泌，故大多數(shù)功能性囊腫也已消退。同時在卵巢癌的個體化治療中，必須考慮到母體和胎兒雙方面的因素。生育期附件包塊的處理具有挑戰(zhàn)性，因為不僅要排除惡性腫瘤，而且還要考慮保留生育功能。大多數(shù)生育期附件包塊是良性的，隨著時間的推移，功能性卵巢腫塊多會自動消退，因此對無癥狀的患者進(jìn)行期待治療是合理的，可以通過影像學(xué)檢查進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。附件包塊特征提示惡性或出現(xiàn)需要手術(shù)干預(yù)的癥狀時應(yīng)選擇手術(shù)。絕經(jīng)后婦女患附件惡性腫瘤的風(fēng)險顯著增加，對附件包塊的評估和診斷主要在于明確包塊的性質(zhì)，既要避免對良性病變進(jìn)行不必要的干預(yù)，又不能漏診惡性腫瘤。手術(shù)路徑的選擇取決于附件包塊的大小、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和對腫瘤良惡性的判定。如果考慮腫塊是良性的，腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡是首選的路徑；而對于可疑的惡性腫瘤，通常采用分期手術(shù)的開腹探查術(shù)?？紤]到全面的分期手術(shù)對于準(zhǔn)確分期與指導(dǎo)術(shù)后化療的重要性，以及理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對患者總體生存率改善的重要性，對懷疑有附件惡性腫瘤的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到腫瘤中心由婦科腫瘤醫(yī)師行手術(shù)治療以獲得最佳生存率，將婦科腫瘤醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生和普通外科醫(yī)生組成多學(xué)科小組作為手術(shù)團(tuán)隊的一部分會更有手術(shù)獲益。此外，實施附件包塊手術(shù)，醫(yī)院還應(yīng)該具備術(shù)中冰凍病理診斷的條件，這對優(yōu)化患者的預(yù)后有著重要意義。 綜上，對于婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，附件包塊是一種常見的情況。評估病因，根據(jù)不同的年齡段作出正確的診斷與治療決策是至關(guān)重要的。而平衡干預(yù)的風(fēng)險和確保有高風(fēng)險的惡性腫瘤患者能被轉(zhuǎn)診到婦科腫瘤專科診治，這是管理的核心。經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)作為診斷附件包塊的首選影像學(xué)檢查方法，CT和MRI應(yīng)根據(jù)特殊情況而定，OVA1、ROMA、RMI或IOTA模型的聯(lián)合應(yīng)用有助于對患者進(jìn)行分診。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的年齡、附件包塊的性質(zhì)以及對生育的要求選擇合理的治療方式。（參考文獻(xiàn)略）2022年01月20日1043
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