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張花副主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 中醫(yī)科 卵巢儲備功能不足（Decreased ovarian reserve，DOR）導致女性生育能力下降及性激素缺乏，進一步可發(fā)展為卵巢早衰。中醫(yī)歸屬為“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“經(jīng)斷前后諸證”等。近年來，卵巢儲備功能下降患者急劇上升，越來越多的年輕婦女過早出現(xiàn)了月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)、不孕和流產(chǎn)，并且大大降低了輔助生殖技術的成功率，如不及時予以干預，卵巢功能急劇下降可發(fā)展成卵巢早衰。1什么是卵巢儲備功能下降（DOR）？DOR的診斷指征及癥狀有哪些？DOR即卵巢儲備功能下降，指各種原因?qū)е侣殉伯a(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡細胞質(zhì)量下降，造成婦女生育能力下降及性激素的缺乏。實驗室檢查提示：血清40 IU/L>FSH>10 IU/L,陰道B超提示：早卵泡期卵巢體積≤3cm3，或竇狀卵泡數(shù)<4個；主要表現(xiàn)為40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)過少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)甚至不孕，還伴有失眠、潮熱出汗、陰道分泌物減少、心煩、易發(fā)脾氣等，此時應及時就診，早日干預。2怎樣評價卵巢功能？女性的年齡越大卵巢功能隨之降低是生理改變，女性超過35歲，妊娠率就開始下降，年齡愈大，妊娠率愈低。早卵泡期的FSH升高；早卵泡期E2水平下降；超聲檢查竇卵泡數(shù)目少和卵巢體積小，血供少；苗勒氏管抑制因子（AMH）低下等都是卵巢功能低下的表現(xiàn)。很多患者問到卵巢功能低下，還可以改善嗎？大部分是可以改善的，通過中藥的方法，如中藥口服、針刺等可以改善卵巢功能。但是，卵巢功能一旦衰竭，就不可逆轉。3 DOR影響懷孕嗎？DOR影響懷孕。卵巢儲備功能下降患者，因其體內(nèi)FSH/LH比值升高，使體內(nèi)呈現(xiàn)高促性腺激素、低雌激素水平的狀態(tài)，從而影響卵巢各級卵泡的生長發(fā)育，限制成熟卵泡的生長及排出，故臨床DOR患者多見不孕不育。卵巢功能低下并不意味著不能生育，只是妊娠率降低，胎兒畸形率高，流產(chǎn)率高，仍有少數(shù)患者能順利孕足月的。4 DOR如何治療？目前，對于DOR，現(xiàn)代醫(yī)學對其病因及發(fā)病機理仍不明確，在治療上缺乏有效方法。西醫(yī)多采用性激素治療(雌、孕激素序貫療法)為主，治療時間長，對子代的安全性尚存在爭議，且停藥后復發(fā)率較高，患者難以接受。中藥結合針刺能降低性激素水平、提高女性的生育能力，改善臨床癥狀，是一種有效的治療手段。有些患者可以運用中西醫(yī)結合方法治療。5 DOR如何預防？卵巢儲備功能下降的病因雖然尚不明確，但情緒因素(壓力過大)、環(huán)境因素、遺傳因素、生活習慣（包括飲食）等都是影響該病的幾種因素，那么放松心情、調(diào)節(jié)情緒及減輕壓力是首要的；避免環(huán)境的污染（室內(nèi)裝修、有毒化學制劑包括劣質(zhì)染發(fā)劑和化妝品、電磁輻射等）；飲食要清淡，多食雜糧（小米、玉米、各種豆類、干果類、黑色食品及紅色食品等），不吸煙，避免多次人流手術，避免長時間的電腦及手機的輻射，避免熬夜等；有遺傳傾向者，應早早預防。本文系張花醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年07月07日
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劉穎主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科 最近幾年臨床中我感受到卵巢功能下降的患者數(shù)量明顯增加，以及年齡有低齡化的趨勢，不少80，甚至90后都出現(xiàn)了卵巢功能衰退的跡象。今天我來跟大家聊一聊中醫(yī)對卵巢功能下降的看法。一般來說，女性的平均自然絕經(jīng)年齡為50～52歲。隨著年齡的增長，雌激素水平降低，月經(jīng)量開始逐漸減少，開始進入更年期。生老病死是不可避免自然規(guī)律，但是如果在青壯年時期卵巢功能就開始下降，則會使患者未老先衰，帶來極大痛苦。卵泡刺激素FSH是評估卵巢儲備功能（就是生育能力）的重要指標。FSH小于6.8卵巢儲備功能良好；超過10表示卵巢功能開始下降；超過15明顯降低；FSH大于25妊娠機會很小了;超過40卵巢已幾近衰竭，差不多是絕經(jīng)水平了。對于正當青壯年的女性來說，如果已經(jīng)開始經(jīng)歷卵巢功能下降，最直接的影響就是生育能力的下降。我曾經(jīng)看過不少患者，正處于生育的最佳年齡，卻因為卵巢儲備能力不足無法自然懷孕，嚴重的即便是采用人工手段，促排卵效果也不佳，給原本幸福歡樂的家庭生活蒙上一層陰影。此外，卵巢功能下降還會帶來不同程度的一系列低雌激素癥狀如：潮熱多汗、面部潮紅、陰道干澀、性欲下降等絕經(jīng)前后癥狀，給患者的身心健康和夫妻生活帶來極大痛苦。關于卵巢功能下降或者卵巢早衰的病因，國際醫(yī)學界上仍有爭議，在很多病例中，病因尚不明確。目前已知的可能造成卵巢早衰的病因，主要為下面幾類：1.遺傳因素。根據(jù)研究，很多患者都出生在有卵巢早衰遺傳史的家族中。因為卵巢早衰會導致不孕，所以我們建議有卵巢早衰家族史的人應盡早計劃懷孕。2.免疫因素。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰的患者多有其他自身免疫性疾病，比如甲狀腺炎，紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎等。因此，醫(yī)學界上判斷卵巢早衰或與自身免疫系統(tǒng)有關。如果發(fā)現(xiàn)卵巢功能下降的癥狀，可以通過陰道B超，腹腔鏡檢查和查血激素水平來診斷。卵巢功能下降的患者在陰道B超和腹腔鏡中可以看到子宮偏小和雙側卵巢萎縮，血檢則一般會發(fā)現(xiàn)血FSH持續(xù)偏高。西醫(yī)對于卵巢功能下降一般采用激素療法，用激素來模擬自然周期。但是這種方法一旦停藥后會馬上復發(fā)，可以說是治標不治本。中醫(yī)在調(diào)理卵巢功能衰退方面有一定的療效。在中醫(yī)上來講，卵巢功能的衰退是由腎陰虧虛引起，但亦需辨證來診斷。卵巢功能衰退的患者一般出現(xiàn)一個共同的癥狀就是月經(jīng)量比較少，并且質(zhì)地比較稠，這就是屬于腎陰虧虛的一個癥狀。陰虛導致火旺，火旺倒過來又導致火傷陰。所以，中醫(yī)對于卵巢功能下降的調(diào)理是從補腎陰著手的。此外，針灸對于卵巢功能衰退，幫助提高卵子質(zhì)量也是有一定效果的。需要注意的是，卵巢功能下降的患者最好避免做艾灸。這是因為艾灸屬火，容易傷陰，對于陰虛火旺的卵巢功能下降的患者是不利的。在飲食上，卵巢功能下降的患者需要注意飲食調(diào)理，保證攝入足夠的營養(yǎng)成分，獲得維持生殖系統(tǒng)健旺功能的必要營養(yǎng)?？蛇m當多吃一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如魚類雞蛋、維生素B族、鐵、鈣等營養(yǎng)物質(zhì)，新鮮蔬菜水果、蘑菇、木耳、海帶、紫菜等。同時還要保持飲食清淡，不要過油過膩。飲食有規(guī)律、按時進餐，不暴飲暴食。麥冬，枸杞等泡水或煲湯，對提高女性生殖系統(tǒng)能力也有一定幫助。有研究證明，熬夜會導致卵巢功能下降。保持良好的睡眠習慣與生活作息、按時睡覺，除了能夠給女性帶來充沛的精力之外，還能夠預防卵巢功能下降。此外，堅持鍛煉、增強體質(zhì)，也是女性保持旺盛活力的最重要途經(jīng)。強健的體魄能保持全身各器官系統(tǒng)的功能健康與協(xié)調(diào)，由此神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)功能破壞，自然地延緩卵巢功能衰退。振奮精神、盡量保持心情舒暢也是女性要記住的。當前，白領女性由于工作過度緊張、壓力太大而出現(xiàn)卵巢早衰的現(xiàn)象已屢見不鮮。女性們既要以積極的心態(tài)對待更年期及老年期的到來，消除無謂的憂慮與恐懼感，又要在一旦出現(xiàn)某些不適應時，采取積極有效的處理方法應對，還要善于從家人那里得到同情、安慰與鼓勵。2018年05月04日12099
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袁萍主治醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 正常情況下,絕大多數(shù)女性出現(xiàn)絕經(jīng)的平均年齡約為49~51歲,但仍有小部分女性出現(xiàn)了提前閉經(jīng)。卵巢早衰( premature ovarian failure,POF)是導致育齡女性出現(xiàn)閉經(jīng)且不孕的一種常見疾病,在小于40歲的女性中發(fā)生率約為1%~2%,小于30歲的女性中發(fā)生率為0.1%。卵巢早衰具有高度的臨床表現(xiàn)和遺傳的異質(zhì)性。其臨床特征是指女性在40歲之前發(fā)生閉經(jīng)、血清高促性腺激素和低雌激素水平,同時伴煩躁、潮熱、陰道干燥等圍絕經(jīng)期癥狀,可致不孕。【遺傳學背景及機制】卵巢早衰的病因復雜,遺傳、免疫、手術、化療、放療和環(huán)境毒素等均可導致。遺傳因素是卵巢早衰患者的重要病因之一,包括染色體數(shù)目和結構異常(X染色體數(shù)目或者結構異常、X染色體與常染色體的相互易位,如X單體綜合征、X三體綜合征等),基因突變(如FMRI、FOXL2基因)等。這里側重陳述已確定導致卵巢早衰的致病基因,如表27-5所示(OMIM數(shù)據(jù)庫htpt:∥omim.org/entry/311360)。除此之外,還有部分數(shù)據(jù)庫未收錄的卵巢早衰相關基因,如與單純型卵巢早衰相關基因PGEMCI, GDF9，INHA,FSHR，LHR，DMCI，MSH4，SPO11，F(xiàn)oxo3a，INHA,NANOS3，DACH2，eF4ENFl, SOHLE2等。與綜合征型卵巢早衰相關基因包括GALT,ARE,POLG, BMPRIB,GNAS,EIF2B,ATM,LARS2等。卵巢早衰的發(fā)病機制目前尚不明確,超過50%的患者被認為是原因不明的特發(fā)性卵巢早衰。目前認為其兩種可能的機制是:①原始卵泡數(shù)目過少;②竇前卵泡閉鎖過快?！九R床表現(xiàn)及診斷】卵巢早衰患者病因不同,臨床表現(xiàn)多樣。診斷要點為:1.年齡小于40歲2.原發(fā)性閉經(jīng),或繼發(fā)性閉經(jīng)時間大于3~6個月;3.間隔1個月以上2次基礎FSH水平大于40U/L以及E2低值。輔助檢查:超聲檢查可見子宮和卵巢偏小,竇卵泡數(shù)少。如合并身體其他部位或器官病變,則考慮為綜合征型卵巢早衰。在排除免疫、手術及放化療等外因后,仍然原因不明的卵巢早衰患者,考慮其遺傳因素的可能性較大,建議進一步行遺傳學分析(如染色體核型、致病基因突變檢測)。【遺傳學檢測方法】遺傳性卵巢早衰的遺傳學檢測方法見圖27-1。【防治】目前較為廣泛的治療方案為激素補充治療(HRT),至其生理性絕經(jīng)時間(約50歲)。大多數(shù)治療方案為雌激素補充治療,如序貫療法或口服避孕藥。對于有生育要求的卵巢早衰患者而言,可考慮人工周期下接受供卵體外受精治療,同時可避免了相關的致病基因突變的后代遺傳。約有5%~10%的卵巢早衰患者有排卵現(xiàn)象或能成功妊娠。另一措施是冷凍卵巢組織,由于涉及人類冷凍非成熟卵后的體外生長和成熟技術有待完善,目前該方法尚未推廣。此外,植入前遺傳學診斷在卵巢早衰患者的應用目前尚無文獻報道,其可行性值得商榷,主要原因在于卵巢早衰對于促排卵藥物的反應不良,無法獲得可利用的胚胎。因此,對于原發(fā)性卵巢早衰患者以及有卵巢早衰家族史的女性,建議行遺傳學診斷并盡早妊娠?！疚恼浴渡硟?nèi)分泌疾病檢查項目選擇及應用（第2版）》中本人所撰寫的卵巢早衰相關部分，由人民衛(wèi)生出版社于2016年出版。2018年02月03日4691
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杜惠主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 生殖臨床工作中，我們經(jīng)常會碰到40歲以下的朋友，卵泡變得很少，月經(jīng)不規(guī)律，血清促卵泡激素（FSH)升高，我們稱之為卵巢早衰（premature ovarian failure POF）。 卵巢早衰的發(fā)病原因是很復雜的，涉及基因復變、酶缺陷、免疫因素、感染因素、精神因素等等。還有一部分找不到明確的原因。卵巢早衰分為兩種類型：一種是有卵泡型卵巢早衰，一種是無卵泡型卵巢早衰。 內(nèi)分泌激素測定發(fā)現(xiàn)FSH和LH水平升高，F(xiàn)SH基礎值>10IU/L，提示卵巢儲備功能減退，F(xiàn)SH基礎值>30IU/L，提示卵巢功能衰竭。 對于有卵泡型卵巢早衰患者，進行試管嬰兒助孕，其助孕方案與其他患者是有很大差異的。不是一個微刺激方案就可以解決所有的問題，也不是一個高孕激素促排卵方案（PPOS) 就能解決所有問題。很多內(nèi)分泌激素的變化必須結合卵泡的情況具體問題具體分析。當基礎FSH值大于15時，即使卵巢內(nèi)有竇卵泡存在，直接進行促排卵的效果也并不好，取到的卵子質(zhì)量也不高。最好將FSH降低一些再進行促排卵治療。因為偏高的FSH值抬高了卵泡發(fā)育所需要的促性腺激素水平，必須繼續(xù)加大促性腺激素的量卵泡才能生長，而且當藥物加到一定量后再增加也是于是無補。必須把過高的FSH降下來。如果基礎FSH不是太高，可以口服安宮黃體酮降低FSH，如果FSH過高，超過20，也可以應用口服避孕藥，能快速降低FSH, 有的時候FSH降低了，卵巢內(nèi)會有自發(fā)的卵泡發(fā)育。這個時候就可以同時應用促排卵治療了，反而會取到比較高質(zhì)量的卵子。 對于無卵泡型卵巢早衰患者，通常表現(xiàn)為閉經(jīng)，F(xiàn)SH多高于60,雙側卵巢不能顯示，這種情況下即使應用口服避孕藥降低過高的FSH水平，仍然不能誘導出小卵泡的發(fā)育，因此，這類患者多需要采用供卵試管嬰兒的方式進行助孕。本文系杜惠醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年01月26日5593
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鄧小艷副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 生殖中心 卵子是女性的生殖細胞，每個月由一側的卵巢產(chǎn)生一個卵子。卵子必須成熟以后才能從卵巢中排出。卵子在一個充滿液體的囊泡中成熟，用水母的形象來形容卵子非常貼切。一個婦女一生約排出400個卵子，最多也不過500個卵子。卵子一般的存活時間為12—24小時，也有報道稱卵子可以存活36小時，這應該是比較“強壯”的卵子。成熟的卵子直徑可以為1毫米，卵子作為人體中最大的一種細胞，承擔著人類繁衍生命的作用。一般每28～35d排卵1次，兩個卵巢輪流排卵，正常排卵出現(xiàn)在下次月經(jīng)前的第14天。排卵的機制排卵的詳細機制和細節(jié)還不是很清楚。但排卵前后，體內(nèi)FSH、LH、雌激素以及由下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone ,GnRH）等激素之間形成的反饋調(diào)節(jié)反應，導致排卵前激素水平有規(guī)律而激烈的變化，是排卵完成以及排卵后黃體形成的誘因。只有成熟的卵泡才破裂排卵。這一現(xiàn)象產(chǎn)生的確切機制不明，可能機制如下：（1）卵泡壁張力降低 排卵前，腦垂體分泌LH升高，LH可促使孕激素分泌增多，后者促使卵巢合成多種酶，使成熟卵泡頂部組織的膠原纖維之間起黏合作用的蛋白多糖變性，卵泡壁張力降低。（2）酶溶解卵泡壁 現(xiàn)已證明，卵泡液中有蛋白水解酶、淀粉酶、膠原酶、透明質(zhì)酸酶等，因此認為排卵是由于上述酶使卵泡壁溶解破裂，引起排卵。（3）與前列腺素有關 LH可促進顆粒細胞合成前列腺素，在接近排卵時成熟卵泡中PG含量呈進行性升高。PG2α可促進卵泡周圍間質(zhì)內(nèi)的平滑肌纖維收縮，卵泡破裂排卵。卵巢排卵可用間接方法進行監(jiān)測：（1）基礎體溫（BBT）監(jiān)測：基礎體溫是指清晨不活動時的體溫，在排卵前期一直較低，排卵日基礎體溫會突然降低，排卵日過后體溫又會升高（約0.2～0.5℃），一直保持到月經(jīng)來潮時再次出現(xiàn)體溫下降。BBT呈雙相：提示有排卵，絕經(jīng)期婦女或摘除卵巢的婦女無雙相。BBT呈單相：提示可能無排卵。（2）宮頸黏液監(jiān)測：在月經(jīng)周期的前半期，宮頸不分泌黏液，外陰也比較干燥。此后宮頸分泌少量粘稠而不透明的黏液。到排卵即將發(fā)生前，女性體內(nèi)激素的變化會影響身體很多方面，為了給精子與卵子的結合創(chuàng)造更好的環(huán)境，隨雌激素高峰的出現(xiàn)，宮頸黏液變得稀薄、透明、清亮，量也增多，手指觸摸會發(fā)現(xiàn)有拉絲現(xiàn)象。一般來說，當這種特征最明顯的時候，就是排卵期。（3）超聲顯像監(jiān)測（B超）一般在月經(jīng)周期第10天開始監(jiān)測，觀察卵泡直徑的變化，在排卵前4天的卵泡直徑平均每日約增3mm，在排卵前卵泡成熟約17～25mm，排卵后卵泡消失，連續(xù)監(jiān)測可見在排卵前卵泡不斷長大，當最大的卵泡消失時，提示發(fā)生排卵。（此方法可靠，但需連續(xù)監(jiān)測，費用高）。（4）試紙法：市面上出售有測排卵的試紙，可以買來自行測試。其操作簡便，將試紙放在自己的尿液中，如果試紙的“小窗口”出現(xiàn)兩條紅線，說明即將排卵。此法需要連續(xù)多次檢測。試紙會逐漸顯示出弱陽、強陽性特征。不過比起早孕試紙，排卵期試紙更需要嚴格按照說明書使用，而且為了推算結果準確，最好能夠保留一個周期內(nèi)的所有試紙進行顏色深淺的對比，確定準確的時間。（5）排卵期疼痛感受法：有些女性在兩次月經(jīng)中間的某個日子會感到一側下腹部微微疼痛，但一段時間就會過去，身體檢查也沒有異常情況，很有可能是排卵期疼痛，這主要是由于排卵過程造成的，由此可以準確地推算出排卵的日期。以上5種方法，(1)、（2）、（5）較為粗略，（3）、（4）較準確，但價格較貴。排卵日的推算 女性的排卵日期一般在下次月經(jīng)來潮前的14天左右。下次月經(jīng)來潮的第1天算起，倒數(shù)14天或減去14天就是排卵日，排卵日及其前5天和后4天加在一起稱為排卵期。安全期。很多人認為安全期性交可不必采用任何避孕藥物和避孕工具，實際上“安全期”并非絕對安全，因為男人的精子可以在女性的體內(nèi)存活3到5天，而女性排卵日期也可能提前或滯后，所以僅靠安全期避孕是很不安全的，正確服用避孕藥物或使用安全套才能最大程度確保避孕率。受孕時機 由于卵子的平均存活和能夠受精的時間為12～24小時，所以想要懷孕，你就得在排卵前1～2天或排卵后24小時內(nèi)同房最容易懷孕。 在所有測排卵的方法中，目前最為準確的是陰道B超監(jiān)測法，它不僅可以測出兩側卵巢中是否有優(yōu)勢卵泡，同時還能測出優(yōu)勢卵泡的大小、子宮內(nèi)膜的厚度等，不過這種方法一般只有患者確實需要時才使用，“比如有些宮外孕的女性，左側輸卵管已經(jīng)被切掉，在這種情況下，如果她的左側卵巢排卵，是無法懷孕的，因此可以通過做B超觀察是哪一側卵巢排卵”。 盡管B超監(jiān)測卵子是目前最準確的方法，但排卵只是受孕成功的要素之一，即使監(jiān)測到卵子發(fā)育成熟即將排出，也不一定能保證在當時“播種”就百發(fā)百中，“除了身體條件之外，心理因素也很可能影響受孕的過程”。排卵障礙 排卵障礙原因較復雜，常見的有：多囊卵巢綜合征（PCOS）、高泌乳素（PRL）血癥、卵巢功能早衰（或隱匿性早衰）、低促性腺功能性卵巢功能不良。此外，甲狀腺、腎上腺疾病及功能異?；蛉硇约膊∫嗫蓪е侣雅莅l(fā)育及排卵障礙。以PCOS最為常見，其次是高PRL血癥及卵巢功能早衰。 PCOS患者臨床多數(shù)表現(xiàn)有月經(jīng)周期延長、月經(jīng)稀發(fā)（周期>36天）、甚至閉經(jīng)（6個月以上不來月經(jīng)）；部分患者超重、肥胖、多毛、油脂性皮膚、痤瘡、有輕微胡須、黑棘皮癥；嚴重脫發(fā)、聲音低沉、喉結突出、陰蒂增大少見，如出現(xiàn)，還應排除卵泡膜細胞增殖癥、分泌雄激素的卵巢腫瘤及腎上腺腫瘤、腎上腺皮質(zhì)增生等疾病。PCOS的檢查包括：注意男性化體征；陰道B超的征象是卵巢內(nèi)可見單側12個以上竇卵泡（直徑為10mm以下）、卵巢增大、包膜及間質(zhì)回聲增強，呈PCO傾向、甚至明顯PCO表現(xiàn)；生殖內(nèi)分泌檢查需注意LH/FSH、雄激素是否增高，大多數(shù)患者，尤其是肥胖患者，應進行糖耐量及胰島素釋放試驗檢查以早期發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥等代謝異常狀態(tài)。2018年01月18日3497
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李雪蓮主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮切除術是常見的婦科手術，很多接受子宮切除手術的女性還未絕經(jīng)，因為卵巢有分泌性激素的功能，子宮切除手術時盡可能保留卵巢，無論在生理還是心理上都有益處。 那么，子宮切除術是否需要同時切除輸卵管呢？越來越多的研究顯示部分卵巢癌起源于輸卵管，切除輸卵管對預防卵巢癌發(fā)生有一定作用。 但是，切除輸卵管是否會增加手術風險？是否會影響卵巢功能？研究發(fā)現(xiàn)子宮切除術同時行雙側輸卵管切除并不會延長手術時間、不增加出血量，對術后康復也沒有影響，也沒有增加對卵巢功能的影響。 因此，由于子宮良性病變需要行子宮切除術的女性，同時切除雙側輸卵管能顯著降低卵巢癌發(fā)生的風險，而不會加劇對卵巢功能的影響，是利大于弊的。 本文系李雪蓮醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年12月25日11477
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李雪蓮主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮切除術是常見的婦科手術，很多接受子宮切除手術的女性還未絕經(jīng)。女性激素是由卵巢分泌的，當然子宮切除手術時盡可能保留卵巢，無論在生理還是心理上都有明顯的益處。即便保留卵巢，還是有人會擔心，子宮切除術是否會影響卵巢功能？是否會增加絕經(jīng)期提前的風險？ 盡管有些研究顯示子宮切除后對卵巢功能并沒有明顯影響，但是絕大多數(shù)研究表明，子宮切除后保留卵巢的女性，雖然并不會手術后馬上出現(xiàn)卵巢功能衰竭，其卵巢功能在短期內(nèi)仍然正常，但術后一段時間之后，較遠期發(fā)生卵巢功能衰竭的風險性是增加的。 到底是子宮切除術本身增加了卵巢早衰的發(fā)生風險，還是導致子宮切除的基礎疾病增加了卵巢早衰的發(fā)生風險？目前還沒有定論。 因此，在子宮切除前應充分考慮到引起卵巢早衰的可能性，由專業(yè)醫(yī)師根據(jù)具體病情綜合考慮，決定是否必須行子宮切除術。 本文系李雪蓮醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年12月25日9490
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 我們知道卵巢是女性重要的器官之一，如果卵巢功能下降，不僅會削弱女性朋友的生殖能力，還會影響女性朋友的生活、工作和健康。隨著年齡的增加，她們的月經(jīng)頻繁出現(xiàn)異常，甚至有部分女性朋友不到40歲，就不來月經(jīng)了，這些情況大多提示卵巢早衰。什么是卵巢早衰？卵巢功能下降怎么辦？我們一起來看看——1什么是卵巢早衰？首先給大家科普一下醫(yī)學上的概念，POF（卵巢早衰）是我們經(jīng)常聽到的名詞，實際上是指女性在40歲以前出現(xiàn)了閉經(jīng)，F(xiàn)SH＞40U/L，同時伴有低雌激素的絕經(jīng)癥狀。卵巢早衰意在指出卵巢功能過早的完全衰竭，但是它無法體現(xiàn)疾病的進展性，所以我們現(xiàn)在使用卵巢功能不全替代卵巢早衰。2卵巢有哪些功能呢？卵巢作為女性重要的器官，主要有排出卵子和分泌激素兩大功能。每個月經(jīng)周期，卵巢內(nèi)都會有一批卵泡發(fā)育，而最后只會優(yōu)選分泌出最好的一顆卵子排出。在卵泡發(fā)育的過程中，會伴隨著雌激素、孕激素、雄激素的分泌。3有沒有可能延遲卵巢功能的衰竭呢？延遲卵巢功能衰竭是不可行的。女性體內(nèi)的卵泡數(shù)，早在胎兒期就已經(jīng)固定了。通俗的說卵巢里的卵泡總數(shù)在出生的時候就已經(jīng)是固定的了，并且這些卵泡在以一定的速度不斷地消耗。目前沒有任何一種藥物或者一種治療手段，能使卵泡的消耗速度變慢或者停止。面對卵泡不斷的消耗，我們唯一能做的，就是在這個過程中，減少或杜絕其他人為因素的影響。4卵巢儲備功能下降怎么辦？對于這個問題何教授提出了以下幾點建議：1、適時生孩子卵巢內(nèi)的卵泡一直處于消耗的狀態(tài)，不可能越來越多，越來越好，所以生殖醫(yī)生通常會建議女性，在生殖力最旺盛的年齡段，盡快完成生育。一方面隨著年齡的增加，卵子的質(zhì)量逐漸下降，受孕的幾率也逐漸下降，另一方面，隨著年齡的增長，孕后并發(fā)癥的發(fā)生機率也會相應增加。2、健康的生活習慣日常生活中，我們應擁有健康的生活習慣，保持充足的睡眠。很多科學家都提出不健康的生活習慣，甚至可以增加腫瘤的患病率。另外要避免情緒波動，杜絕不科學的減肥。總之要正視現(xiàn)實，保持良好的心態(tài)，正確對待，積極治療。卵巢功能降低，試試激素治療——與挺拔的身姿和美麗的容顏關系最大的其實是雌激素。雌激素不僅能夠使女性的皮膚富有彈性，還能夠維持體內(nèi)的骨量以及保護我們的心血管。這里就涉及到了卵巢的第二個功能：分泌激素。卵巢功能降低后，卵巢分泌的激素就會下降，其中雌激素的下降速度最快。伴隨著雌激素的減少，女性的皮膚會變得松弛，骨質(zhì)流失，出現(xiàn)潮熱、出汗的癥狀。對此我們可以進行激素治療，盡管不能改變卵子的質(zhì)量，阻止卵巢的衰竭，還是可以想辦法替卵巢工作，通過補充外源性雌激素和孕激素，維持女性應有的特征。卵巢前進的步伐是無法停止的，我們應該在合適的年齡迎接寶寶的到來，養(yǎng)成良好的生活習慣，保持樂觀的心態(tài)，維持合理的體重。即使出現(xiàn)卵巢功能不全等相關疾病，也要正視現(xiàn)實，積極配合治療！2017年10月17日14507
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陳士嶺主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 早發(fā)性卵巢功能不全與卵巢早衰，請女性朋友看過來！之五 如何解決生育問題注：早發(fā)性卵巢功能不全（POI），既往診斷名稱：卵巢早衰（POF）對于確診POI之后，許多女性最為關注的是生育問題，POI女性的生育確實是一個復雜的臨床問題。一、對于診斷POI的婦女，如何解決生育問題1、POI患者生育力明顯降低，但是并非一定不能生育，在POI診斷后女性，約有5%-10%的患者可能自然妊娠。2、臨床研究表明，在確診POI后，約25%患者有卵泡生長，也有部分女性可以有卵巢功能自然恢復的現(xiàn)象，包括出現(xiàn)月經(jīng)周期，甚至自然妊娠和分娩。3、隨著生殖內(nèi)分泌學的發(fā)展，對卵泡生長發(fā)育過程認識的加深，各種促排卵技術的廣泛應用，許多臨床醫(yī)師嘗試采用各種促排卵方案誘發(fā)POI患者排卵，但尚無確切的證據(jù)表明其效果。4、但是對于大多數(shù)診斷為POI的女性，妊娠機率明顯降低，尤其是患病時間長者，卵巢功能已經(jīng)完全衰竭者，自然生育力喪失。5、采用試管嬰兒技術治療幫助受孕：對于有卵泡生長發(fā)育者，可以取卵做試管嬰兒，我們曾有這類患者通過試管嬰兒治療獲得妊娠和分娩，得到健康孩子，但是為數(shù)不多，且需要經(jīng)歷多個治療周期。因為其卵泡數(shù)已經(jīng)極其稀少、卵子質(zhì)量低下，妊娠幾率低下。6、贈卵試管嬰兒技術治療：由于POI女性的卵巢功能明顯衰退甚至喪失，故做贈卵試管嬰兒是最可靠的助孕方式，尤其是POI發(fā)病時間較長、卵巢功能已經(jīng)完全衰竭者，只有選擇贈卵試管嬰兒這一治療方法，當然必須在激素補充治療（HRT）的基礎上才能夠做贈卵試管嬰兒。7、對于年輕惡性腫瘤患者，治療后可能發(fā)生POI，故可考慮在進行放療、化療前凍存卵母細胞、存凍胚胎、凍存卵巢組織以保存其生育能力。8、對于有POI家族史的女性、目前還沒有可靠的檢查能預測卵巢功能何時衰退或喪失，由于發(fā)生POI可能性很大，可考慮早些冷凍卵母細胞、冷凍卵巢或胚胎（已婚者），以保存生育力解決未來的生育問題。9、POI女性可以試用弱雄激素治療，如DHEA（硫酸脫氫表雄酮）等可能對于妊娠有輔助作用；中醫(yī)藥治療可能有輔助作用；10、應告知POI患者自然受孕的概率較小，但POI患者無生育要求時仍需避孕，因為仍然有妊娠的可能性。二、妊娠前檢查評估和孕期安全性問題，無論是自然受孕或者通過試管嬰兒受孕1、POI女性應該在孕前常規(guī)全面體檢，若發(fā)現(xiàn)相關疾病，及早治療；2、醫(yī)源性病因的患者無論是自然妊娠或通過試管嬰兒助孕妊娠后，與正常女性妊娠相似，按照要求定期產(chǎn)檢；3、有染色體異常和FMR1基因風險的患者，孕前做遺傳咨詢，孕期應該找胎兒醫(yī)學專家；4、特納綜合征患者的妊娠風險較高， 包括可能罹患由心臟病的情況；5、部分POI女性妊娠風險極大，建議領養(yǎng)子女；7、不明原因或特發(fā)性POI女性，應該在孕前進行全身檢查，孕期則應該看高危妊娠專家門診。對于小于40歲的女性來講，發(fā)生POI后如何維持身體健康？請關注下一篇文章。講述POI女性維持健康的治療問題。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖醫(yī)學中心陳士嶺教授醫(yī)療組多年來致力于POI的臨床研究，請有關有高危因素、疑診或確診POI患者到我中心就診。2017年10月12日3582
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陳士嶺主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 早發(fā)性卵巢功能不全（POI）與卵巢早衰（POF），請女性朋友看過來?。ㄈ?對生育和健康的影響注：早發(fā)性卵巢功能不全（POI），既往診斷名稱：卵巢早衰（POF）早發(fā)性卵巢功能不全（POI）對生育和健康有什么危害呢？我們再簡單復習一下卵巢對于我們女性的作用，卵巢是女性特有的重要器官，既是生殖器官又是內(nèi)分泌器官，兩者功能緊密相連，對女性有極其重要的生理作用。卵巢主要有兩項功能,產(chǎn)生卵子和分泌性激素,以保障女性正常生長發(fā)育、維持女性身體健康及正常生育功能；若在40歲之前卵巢功能異常，發(fā)生POI，卵巢不能夠產(chǎn)生卵子和雌孕激素，將嚴重影響女性患者的生育功能與健康狀況，女性的身體健康就會出現(xiàn)許多問題和疾病。一、POI的生育力嚴重減退甚至喪失（一）POI女性的卵巢不能夠產(chǎn)生卵子絕大多數(shù)POI女性的卵巢不能夠正常工作，即不能夠產(chǎn)生卵子，導致生育力喪失?？赡艿脑颍?、卵泡已經(jīng)耗竭：可能先天所具有卵泡較少、或后天由多種原因?qū)е侣雅莺慕呒铀伲?、卵泡功能異常：卵泡不能正常生長發(fā)育成熟并排卵。（二）POI女性的卵巢偶爾能夠產(chǎn)生卵子或出現(xiàn)卵泡生長發(fā)育停滯的情況有少數(shù)POI女性患者尚能夠產(chǎn)生卵子，但是產(chǎn)生卵子的頻率極低，一般是POI早期女性，或者患POI時間較短的女性。故確診為POI的女性中，妊娠分娩幾率低于5%-10%。正常婦女的妊娠分娩率約為85%-90%以上。（三）POI女性卵巢功能的自然恢復為什么確診POI后仍然有很低的妊娠率？這也是令醫(yī)生和患者感到略微欣慰的事情，經(jīng)過多年的臨床觀察和研究，有少部分確診為POI的患者可能在未經(jīng)醫(yī)療處理的情況下自然懷孕分娩。我們在臨床醫(yī)學中，將其稱之為“POI自發(fā)緩解現(xiàn)象”或者“POI卵巢功能自然恢復”現(xiàn)象，這意味著POI患者的卵巢自然恢復了正常的卵泡生長發(fā)育功能，這時可能會懷孕。我們在臨床中遇到極少數(shù)患者在未經(jīng)醫(yī)療處理的情況下自然懷孕。對于那些自然又恢復卵泡發(fā)育的患者，若仍然不能夠懷孕，則應該積極進行輔助生殖治療，目的是給患者增加妊娠機會，因為不孕的原因復雜多樣。我們通過試管嬰兒治療幫助一些女性獲得了健康寶寶。但是需要特別提醒POI女性朋友，POI患者卵巢功能自然恢復的時間是不確定的，少則數(shù)月，多則幾年，其卵巢功能會再度喪失，卵巢處于完全衰竭狀態(tài)，即絕經(jīng)。（四）POI女性的生育期較正常女性明顯縮短在臨床中我們見到部分POI女性曾經(jīng)生育子女，或者有妊娠史、因各種原因進行了人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，或者自然流產(chǎn)。大體來講，POI女性的生育期僅有10年左右，而正常女性的生育期為25-30年左右。故對于有POI高危傾向的女性，應該抓住這寶貴的生育時期，生育子女。當然，嚴重的POI、尤其是發(fā)病時間較長的POI，無卵巢功能、無妊娠機會。卵巢尚有許多未解之謎。POI的病因復雜多樣，約60-70%左右的POI是原因不明POI（又稱為特發(fā)性POI）。作為醫(yī)生，我們希望能夠通過臨床研究、找到POI的早期預警指標，即哪些女性可能患POI？若能夠預測，我們可以告知這些女性在患POI前，保存生育力，即凍存胚胎（已婚）、或凍存卵子（未婚、已婚）。二、POI對身體健康狀況的影響（一）骨健康雌激素有助骨骼強壯、對骨健康有保護作用。由于沒有足夠的雌激素，POI女性患者常出現(xiàn)骨密度降低，嚴重者患上骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是一種骨骼疾病，導致骨量減少、無力、骨質(zhì)變脆，容易發(fā)生骨折。雌激素缺乏引起的快速骨丟失、發(fā)生在在雌激素缺乏后早期（絕經(jīng)10年內(nèi)），每年的速度為2%～3%。POI患者由于雌激素缺乏的程度不同，對骨的影響存在差異。有些POI患者、尤其是年輕的POI患者可能多年無癥狀，直到骨折發(fā)生時才引起關注。（二）心血管問題絕經(jīng)前切除卵巢會增加女性心血管疾病的發(fā)生率。POI患者因內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生不足或雌激素水平低下，可以通過影響動脈平滑肌的連接、增加膽固醇在動脈管壁的堆積從而增加動脈粥樣斑塊形成或動脈硬化風險，而動脈硬化會減緩或阻止血液流向心臟；臨床中發(fā)現(xiàn)POI血脂增高的幾率增加，均可能導致冠心病的發(fā)生。故與正常女性相比，POI患者心血管疾病發(fā)生率更高。已有臨床隊列研究顯示，40歲之前自然發(fā)生POI的女性有早期發(fā)生冠心病的風險。特納綜合征是特殊類型的POI，發(fā)生冠心病和/或腦血管疾病的風險可能是普通人群的2倍，死于心血管疾病的概率比健康婦女高4倍。總之，相對于同年齡的個體，POI患者的心血管疾病風險較高；更早且持續(xù)的雌激素缺乏、會增加心血管疾病的風險。故對診斷為POI的女性進行心血管疾病風險的評估，（三）神經(jīng)功能相關問題目前，直接針對POI及其對神經(jīng)功能影響的研究有限。但是有研究報道，特納綜合征POI患者（染色體異常導致POI）與正常女性相比，在情緒識別、視覺空間、注意力、工作記憶力及執(zhí)行力上均表現(xiàn)較差。而X染色體三倍體（47,XXX）和多倍體通常與學習障礙相關，如語言和運動（肌張力低下）發(fā)育遲緩、有注意力、執(zhí)行力及社會情緒行為問題。關于通過干預手段改善POI患者神經(jīng)功能的研究結果不一致?；熀褪中g導致的絕經(jīng)使非文字記憶功能下降，可通過高劑量經(jīng)皮雌激素或雄激素治療逆轉。由于手術導致的絕經(jīng)，女性若不行HRT，其認知功能會急劇下降，患癡呆和帕金森病的風險增加。雌激素可以預防自發(fā)性POI患者的認知功能減退或認知功能低下。在卵巢因疾病切除后開始雌激素治療對認知功能有改善作用，顯著改善或緩解抑郁癥和抑郁問題。（四）泌尿生殖系統(tǒng)問題持續(xù)的低雌激素可引起外陰陰道萎縮，子宮萎縮。由于外陰陰道萎縮，性生活時會感到陰道干澀和性交痛，性欲低下。缺乏雌激素，導致罹患泌尿系感染的風險增加。（五）對青春期女孩的影響對于青春期女孩，低雌激素或缺乏雌激素導致第二性征不發(fā)育、子宮不發(fā)育，影響身體生長發(fā)育。無月經(jīng)來潮。（六）心理問題：雌激素缺乏會導致焦慮和抑郁，POI導致的性激素水平改變、主要是雌激素低下可以引起焦慮或情緒低落。由于閉經(jīng)，導致女性認為自己不正常，也產(chǎn)生焦慮和抑郁。確診POI的女性比正常女性在社交場合更容易害羞、焦慮，且自尊心更弱。（五）POI患者的壽命和生命質(zhì)量女性長期缺乏雌激素還會導致疲乏無力等不適感。上述提及的各種異常情況，有很大的個體差異，有些患者可能無明顯臨床表現(xiàn)，發(fā)病數(shù)年后才就診得以明確診斷，有些臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早、較為明顯，有些異常情況則發(fā)生發(fā)展極其緩慢，但是總體上降低了POI女性的生命質(zhì)量。心血管疾病導致的有關疾病，會影響POI女性的身體健康，故有研究報道：未經(jīng)治療的POI患者的壽命縮短。小結：1、POI是一種臨床表現(xiàn)異質(zhì)性（臨床表現(xiàn)各不相同）很強、病因復雜、進展迅速的排卵障礙性疾病，POI對女性的生育力和身體健康有極大的負面影響。2、POI臨床表現(xiàn)有較大個體差異，即有些女性的癥狀不明顯或較輕，尤其是年輕女性可能除月經(jīng)異?；?和不孕外，無其他癥狀。3、生育障礙（不孕）是某些患者就診的首要表現(xiàn)，其他身體系統(tǒng)的病程的發(fā)展很緩慢，有些異常情況需要較長時間才表現(xiàn)出來，故在臨床上見到不少患者不能夠及時診治。4、若不治療或不正規(guī)治療，長期缺乏雌激素，會出現(xiàn)身體各個器官系統(tǒng)的異常。故在此提醒POI女性一定要重視和愛護自己的身體，若有月經(jīng)紊亂病史或不孕情況等，應該及早就診。對于小于40歲的女性來講，發(fā)生POI有什么治療方法？請關注下一篇文章。講述POI的治療問題。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖醫(yī)學中心陳士嶺教授醫(yī)療組多年來致力于POI的臨床研究，請有關有高危因素、疑診或確診POI患者到我中心就診。2017年10月12日3099
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