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黃一統(tǒng)主任醫(yī)師 溫州市中心醫(yī)院 婦瘤科 卵巢交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞增生活躍及核不典型，核分裂相增加，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤。1929年 Taylor就描述了卵巢半惡性腫瘤，是組織學(xué)特征和生物學(xué)行為介于良性和惡性上皮性卵巢腫瘤間的一類(lèi)腫瘤亞型，組織學(xué)檢查時(shí)無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，但可有腹膜種植。1999年WHO提出了卵巢交界性腫瘤(borderline ovarian tumors, BOTs)好發(fā)于生育年齡，發(fā)病年齡35一53歲，比浸潤(rùn)癌早10年，常常偶然發(fā)現(xiàn)發(fā)病原因不詳。不育(未孕)、未產(chǎn)、卵巢過(guò)度刺激綜合征可能為發(fā)病的高危因素，妊娠、口服避孕藥有保護(hù)作用。發(fā)病率約占上皮性腫瘤的10－20％組織學(xué)表現(xiàn)及生物學(xué)行為BOTs占卵巢上皮性腫瘤的10%一20%，包括漿液性交界性腫瘤、黏液性交界性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤、Brenner交界性腫瘤及混和性腫瘤。其中漿液性交界性腫瘤占全部BOTs的65%，黏液性交界性腫瘤占32%。漿液性交界性腫瘤有25%一40%呈雙側(cè)性生長(zhǎng)，且是典型的同源性腫瘤，而黏液性交界性腫瘤僅有8%為雙側(cè)性。與漿液性交界性腫瘤相比，黏液性交界性腫瘤中I期的患者所占比例較高。WHO(1973)關(guān)于卵巢交界性腫瘤的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①上皮細(xì)胞復(fù)層化;②細(xì)胞核不典型性介于良、惡之間;③增生的細(xì)胞叢脫離其正常位置;④無(wú)明確的向鄰近間質(zhì)浸潤(rùn)。1．漿液性交界性腫瘤的組織學(xué)診斷:一般采用Katzenstein等(1978)提出的標(biāo)準(zhǔn):①上皮細(xì)胞復(fù)層及/或呈出芽狀簇集;②細(xì)胞異型性;③核分裂;④無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。Russel認(rèn)為在無(wú)真正間質(zhì)浸潤(rùn)的前提下，上述四點(diǎn)中必須具備二點(diǎn)以上才能診斷2．粘液性交界性腫瘤的組織學(xué)診斷:Piura等(1992)關(guān)于粘液性交界性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有上皮增生，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，并具有以下3項(xiàng)中的兩項(xiàng):(1)絨毛樣腺狀增生;(2)有絲分裂象或細(xì)胞不典型;(3)細(xì)胞不超過(guò)4層腹膜種植的確定：Suva對(duì)腹膜種植診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①在間質(zhì)內(nèi)尋找單個(gè)或成群上皮細(xì)胞，若達(dá)到一定數(shù)量則稱(chēng)“澎潤(rùn)性種植”;②腹膜表面或頂端無(wú)纖維組織反應(yīng)，而上皮細(xì)胞穿透下方組織亦稱(chēng)“浸潤(rùn)性種植”;③若種植部位廣泛纖維化，僅少數(shù)單個(gè)細(xì)胞位于間質(zhì)內(nèi)，則稱(chēng)“種植伴早期浸潤(rùn)”。Scully (1999)認(rèn)為卵巢交界性腫瘤存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為1%一16%，與臨床分期無(wú)關(guān)。受累淋巴結(jié)多屬盆腔、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。不論腫瘤是否伴發(fā)種植，其受累淋巴結(jié)病變類(lèi)似，預(yù)后報(bào)道不一。非浸潤(rùn)性種植者淋巴結(jié)受累一般不影響預(yù)后，而浸潤(rùn)性種植者有較高的復(fù)發(fā)率，偶有轉(zhuǎn)化為明顯癌者則影響預(yù)后。診斷 對(duì)于任何術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤異常者均需腹水細(xì)胞學(xué)或腹腔沖洗液的檢查，并送冰凍病理明確腫瘤性質(zhì)。有報(bào)道分析，冰凍切片與石蠟包埋組織的組織學(xué)診斷符合率為72.7%,9.0%的漿液性交界性腫瘤以及36.6%的黏液性交界性腫瘤被誤診，冰凍切片對(duì)BOTs診斷敏感性為86.5%，特異性為57.1%。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查只能作為一種參考，血清CA125對(duì)診斷BOTs是非特異性的，且與漿液性卵巢交界性腫瘤關(guān)系更密切，而CA199與黏液性卵巢交界性腫瘤相關(guān)。影像學(xué)檢查中，有學(xué)者報(bào)道超聲敏感性最高，優(yōu)于CT及MRI及PET，且在術(shù)后隨訪(fǎng)中，超聲對(duì)復(fù)發(fā)的BOTs患者檢出率優(yōu)于CA125。術(shù)前作陰道彩色多普勒超聲曾用于評(píng)價(jià)卵巢腫瘤的性質(zhì),交界性瘤和惡性腫瘤檢出率相似,分別為90％和92％其血流豐富,阻力指數(shù)(RI)和脈沖指數(shù)(PI)與良性瘤比較均顯著降低,但在正常人群中篩查不夠敏感,也無(wú)特異性 治療手術(shù)治療手術(shù)治療是BOTs最重要、最基本的治療手段。手術(shù)方式分為保守性以及根治性?xún)深?lèi)，保守性手術(shù)即保留生育功能的手術(shù)，包括腫瘤剔除術(shù)、患側(cè)附件切除術(shù)等。根治性手術(shù)為全子宮與雙附件切除術(shù)，以及卵巢外病灶的切除。采用何種手術(shù)方式需根據(jù)分期、患者年齡以及對(duì)生育的要求等進(jìn)行綜合判斷。保守性手術(shù)保守性手術(shù)對(duì)于BOTs患者為了保留生育功能而施行的至少保留部分卵巢和子宮的手術(shù)為保守性手術(shù)。適用于I期、年輕、渴望生育的患者。保守性手術(shù)的術(shù)式包括單純腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、腹膜多點(diǎn)活檢，單純腫瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率高于患側(cè)附件切除術(shù)。其原因有腫瘤邊界不清、手術(shù)切緣術(shù)中病理診斷困難、且腫瘤存在多灶性生長(zhǎng)的特點(diǎn)?？傊?，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，為了減少?gòu)?fù)發(fā)同時(shí)保留生育功能，保守性手術(shù)更傾向于行患側(cè)附件切除術(shù)，單純腫瘤剔除術(shù)僅適用于腫瘤為雙側(cè)性或患者曾行一側(cè)附件切除術(shù)，僅余患側(cè)附件者。對(duì)單側(cè) BOTs患者，很多學(xué)者建議術(shù)中同時(shí)常規(guī)行對(duì)側(cè)卵巢活檢，但是，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在很多肉眼觀察正常的卵巢組織中顯微鏡下并未發(fā)現(xiàn)病灶，相反，在很多復(fù)發(fā)性BOTs患者中，前次手術(shù)術(shù)中曾對(duì)對(duì)側(cè)卵巢組織進(jìn)行活檢卻并未發(fā)現(xiàn)病灶。此外，活檢可引起生育力下降，因?yàn)榭稍黾有g(shù)后粘連等并發(fā)癥。所以，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除非術(shù)中肉眼觀察對(duì)側(cè)卵巢有可疑病灶，否則不建議常規(guī)活檢對(duì)側(cè)卵巢組織。輔助生殖技術(shù)與卵巢癌關(guān)系尚不清楚。根治性手術(shù)適用于無(wú)需保留生育功能的各期BOTs患者。I期患者的手術(shù)方式為全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)切除術(shù)，即標(biāo)準(zhǔn)的分期手術(shù)。但是，最近有4位學(xué)者通過(guò)回顧性的研究認(rèn)為，雖然分期手術(shù)相比保守性手術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)一些肉眼認(rèn)為正常的種植病灶，但并不影響預(yù)后主要是BOT，患者的種植病灶通常為非浸潤(rùn)性，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往也是孤立的。Ⅱ-Ⅳ期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，BOTs很少?gòu)V泛轉(zhuǎn)移及深部浸潤(rùn)，即使晚期病例亦能全部切除，應(yīng)力求全部切除術(shù)中能探查到的所有病灶，特別注意腸管上的病灶，以免將來(lái)復(fù)發(fā)致腸梗阻，能否完全切除腫瘤對(duì)患者預(yù)后大不相同。BOTs淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率低，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.8%，腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.2%。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在BOTs中很少見(jiàn)，不推薦把淋巴結(jié)切除或活檢作為BOT，術(shù)中的常規(guī)步驟。化療一般認(rèn)為對(duì)分化好，代謝活性類(lèi)似于良性腫瘤的BOTs化療敏感性差，效果不佳。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為I期BOTs術(shù)后不需輔助化療，而Ⅱ-Ⅳ期BOTs化療與否迄今仍有爭(zhēng)議LMP惡性程度低、預(yù)后好。I期5年生存率可達(dá)80%一100%,Ⅲ 期亦可達(dá)64%一96%。其復(fù)發(fā)晚，復(fù)發(fā)可延長(zhǎng)至20年，復(fù)發(fā)率隨時(shí)間推移而增加。腫瘤的DNA倍體、微乳頭結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)種植、線(xiàn)粒體活性不是腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的顯著預(yù)測(cè)指標(biāo)。與生存率密切相關(guān)的預(yù)后因素是年齡、復(fù)發(fā)和手術(shù)方式，與手術(shù)負(fù)相關(guān)的是輔助治療和殘余灶。國(guó)內(nèi)報(bào)道卵巢上皮性癌的5年生存率：臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為90. 0%、72. 7%、35. 9%、15. 0%；G1、G2、G3分別為81.4%、50. 5%、25. 0%；2011年11月29日
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湯桂英主任醫(yī)師 綿陽(yáng)市人民醫(yī)院 婦科 1. 卵巢交界性腫瘤是介于良性腺瘤與癌之間的具有惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤。2. 病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤上皮呈復(fù)雜性增生，同時(shí)伴有細(xì)胞及結(jié)構(gòu)的輕-中度的非典型性，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)超過(guò)微浸潤(rùn)范圍的間質(zhì)浸潤(rùn)。3. 腫瘤整體預(yù)后好，對(duì)于年輕有保留生育功能要求的病人，可行保守手術(shù)。無(wú)生育要求的患者，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、腹膜多點(diǎn)活檢。不必常規(guī)切除盆腹腔淋巴結(jié)。4. 術(shù)后無(wú)腫瘤殘留者和沒(méi)有腹膜浸潤(rùn)的患者不必接受輔助治療；化療宜選用較溫和的PC方案，療程不宜過(guò)于集中。5. 最重要的預(yù)后因素是卵巢外病變的性質(zhì)，II、III期患者腹膜種植的類(lèi)型是主要的預(yù)后因素。術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義2011年11月02日6286
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劉海防副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（寶山院區(qū)） 婦產(chǎn)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者，女，28歲，，已婚，未育，2011年3月份體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢有包塊4*4cm，CA125:300，4月份的時(shí)候做了腹腔鏡手術(shù)，保留卵巢，術(shù)中病理：右側(cè)卵巢外生性交界性漿液性乳頭狀瘤，非浸潤(rùn)性腹膜（前后）種植，腹腔液涂片：有少量腺上皮細(xì)胞伴輕度核異型,術(shù)后ca125：35.2 術(shù)后化療兩次，用的是泰素靜脈滴注，卡鉑腹腔灌注，7月初結(jié)束化療，后又吃中藥兩個(gè)月，ca125:6,MRI:正常，月經(jīng)已有，量比以前少，色有點(diǎn)黑 什么時(shí)候可以要寶寶，想早點(diǎn)要寶寶，所以很急！謝謝?。。?！上海長(zhǎng)征醫(yī)院婦產(chǎn)科劉海防：卵巢交界性腫瘤的治療原則應(yīng)當(dāng)是切除患側(cè)附件（卵巢和輸卵管），而不應(yīng)該化療的。因?yàn)榻唤缧阅[瘤對(duì)化療不敏感，即使用了化療對(duì)術(shù)后生存率是無(wú)明顯改善的（大樣本研究結(jié)果），反而化療藥物對(duì)于對(duì)側(cè)卵巢的功能會(huì)產(chǎn)生不良影響。您現(xiàn)在月經(jīng)的改變（量和顏色）我認(rèn)為都是與化療導(dǎo)致的卵巢功能下降有關(guān)。建議：1、多家醫(yī)院會(huì)診一下原發(fā)病的病理切片，進(jìn)一步明確腫瘤性質(zhì)的診斷。2、抽血查一下卵巢激素水平：FSH,LH,E2，P，在月經(jīng)來(lái)潮的第二天或者第三天抽血。3、在評(píng)價(jià)卵巢功能的基礎(chǔ)上，進(jìn)行基礎(chǔ)體溫測(cè)定和B超監(jiān)測(cè)排卵，看有沒(méi)有卵巢生長(zhǎng)和排出，如果有的話(huà)，理論上是不影響生育的。4、建議半年以后再考慮懷孕的問(wèn)題，現(xiàn)在的抽血和測(cè)排卵是對(duì)卵巢功能進(jìn)行的一個(gè)初步評(píng)估。5、停掉所有化療藥和中藥，正常飲食、正常生活，避免勞累。患者：謝謝上海長(zhǎng)征醫(yī)院婦產(chǎn)科劉海防：不用客氣！2011年09月22日7181
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金巧鳳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 婦科 卵巢組織成分非常復(fù)雜，是全身各臟器原發(fā)腫瘤類(lèi)型最多的器官。不同類(lèi)型卵巢腫瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為都存在很大的差異，對(duì)于腫瘤的治療和預(yù)后也是至關(guān)重要的。【組織學(xué)分類(lèi)】世界衛(wèi)生組織（WH0，1973）制定的卵巢腫瘤的組織學(xué)分類(lèi)法是目前普遍采用的卵巢腫瘤分類(lèi)法。主要類(lèi)型有：上皮性腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤，其他類(lèi)型及轉(zhuǎn)移性腫瘤。 1.上皮性腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤50％～70％，其惡性類(lèi)型占卵巢惡性腫瘤的85％～90％。腫瘤來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，則形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。 2.生殖細(xì)胞腫瘤，占卵巢腫瘤的20％～40％。生殖細(xì)胞來(lái)源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚窶瘤、絨毛膜癌。 3.性索間質(zhì)腫瘤，約占卵巢腫瘤的5％。性索間質(zhì)來(lái)源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤。此類(lèi)腫瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱(chēng)功能性卵巢腫瘤。4.轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢腫瘤的5％～l0％，其原發(fā)部位多為胃腸道、乳腺及生殖器官。【病理】 1. 卵巢上皮性腫瘤是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤。多見(jiàn)于中老年婦女。卵巢上皮性腫瘤分為良性、交界性和惡性。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞增生活躍及核異型，核分裂相增加，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤。而卵巢上皮性癌發(fā)展迅速，不易早期診斷，治療困難，死亡率高。（1）漿液性腫瘤： 漿液性囊腺瘤：約占卵巢良性腫瘤的25％。腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿(mǎn)淡黃色清亮液體。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)為單層柱狀上皮，乳頭分支較粗。 交界性漿液性囊腺瘤：中等大小，多為雙側(cè)。乳頭狀生長(zhǎng)在囊內(nèi)較少，多向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)乳頭分支纖細(xì)，細(xì)胞核輕度異型，核分裂相＜1／HP，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，預(yù)后好。 漿液性囊腺癌：約占卵巢惡性腫瘤的40％～50％。多為雙側(cè)，較大，半實(shí)質(zhì)性，多房，腔內(nèi)充滿(mǎn)乳頭，質(zhì)脆，囊液混濁。鏡下見(jiàn)囊壁上皮明顯增生，細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤(rùn)。（2）粘液性腫瘤： 粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20％。多為單側(cè)，體積較大。表面光滑，切面多房，充滿(mǎn)膠凍樣粘液。囊內(nèi)少有乳頭生長(zhǎng)，偶可自行穿破。惡變率為5％～l0％。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層柱狀上皮。 交界性粘液性囊腺瘤：一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見(jiàn)囊壁增厚，有實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭狀形成，乳頭細(xì)小。鏡下見(jiàn)細(xì)胞輕度異型，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短粗的乳頭，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。 粘液性囊腺癌：占惡性腫瘤的l0％。單側(cè)多見(jiàn)，較大，囊壁可見(jiàn)乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面為囊、實(shí)性，囊液混濁或血性。鏡下見(jiàn)腺體密集，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤(rùn)。預(yù)后較漿液性囊腺癌好。（3）卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見(jiàn)，為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，似正常子宮內(nèi)膜。交界性瘤很少見(jiàn)。惡性者為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的l0％～24％。腫瘤單側(cè)多，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長(zhǎng)，囊液為血性。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。（4）透明細(xì)胞腫瘤：來(lái)源于苗勒管上皮，良性罕見(jiàn)。交界性者常合并透明細(xì)胞癌存在。透明細(xì)胞癌占卵巢癌5％～ll％。常合并子宮內(nèi)膜異位癥，呈囊實(shí)性，單側(cè)多，較大。鏡下瘤細(xì)胞核異型性明顯，深染，有特殊的靴釘細(xì)胞附于囊內(nèi)。2. 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤：發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年。（1）畸胎瘤：由多胚層組織結(jié)構(gòu)組成的腫瘤，偶見(jiàn)含一個(gè)胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。 成熟畸胎瘤：屬良性，占生殖細(xì)胞腫瘤85％～97％?？砂l(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，中等大小，呈圓形或卵圓形，壁光滑、質(zhì)韌。多為單房，腔內(nèi)充滿(mǎn)油脂和毛發(fā)，有時(shí)可見(jiàn)牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見(jiàn)小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱(chēng)"頭節(jié)".成熟囊性畸胎瘤惡變率為2％～4％，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女；"頭節(jié)"的上皮易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后差。 未成熟畸胎瘤：是惡性腫瘤，占卵巢畸胎瘤1％～3％。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。腫瘤為實(shí)性。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。（2）無(wú)性細(xì)胞瘤：為中度惡性的實(shí)性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女。單側(cè)居多，腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實(shí)性，表面光滑。鏡下見(jiàn)圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，間質(zhì)中常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)放療特別敏感。（3）卵黃囊瘤：又名內(nèi)胚竇瘤。多見(jiàn)于兒童及青少年。為單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，多有出血壞死區(qū)。鏡下見(jiàn)疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，其濃度與腫瘤消長(zhǎng)相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)測(cè)時(shí)的重要標(biāo)志物。腫瘤生長(zhǎng)迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。（4）絨癌：原發(fā)性絨癌又稱(chēng)為卵巢非妊娠性絨癌，是由卵巢生殖細(xì)胞中的多潛能細(xì)胞向胚外結(jié)構(gòu)發(fā)展而來(lái)的一種惡性程度極高的卵巢腫瘤。常合并其他惡性生殖細(xì)胞腫瘤。妊娠性絨癌一般不合并其他惡性生殖細(xì)胞腫瘤。典型的腫瘤體積大，單側(cè)，實(shí)性，質(zhì)軟，出血壞死明顯。鏡下形態(tài)如同子宮絨癌，由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成。非妊娠性絨癌預(yù)后較妊娠性絨癌差，治療效果不好，短期內(nèi)即死亡。3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤，來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤的4.3％～6％。腫瘤可由單一細(xì)胞構(gòu)成，也可由不同細(xì)胞成分組合形成。許多類(lèi)型的性索間質(zhì)腫瘤能分泌類(lèi)固醇激素，出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)癥狀。（1）顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜腺癌。腫瘤多為單側(cè)，呈分葉狀，表面光滑，實(shí)性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見(jiàn)顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔，中心含嗜伊紅物質(zhì)及核碎片（Call-Exner小體）。（2）卵泡膜細(xì)胞瘤：是有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。常與顆粒細(xì)胞瘤合并存在。純卵泡膜細(xì)胞瘤為良性腫瘤，單側(cè)，表面被覆有光澤的纖維包膜。切面實(shí)性，灰白色。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞短梭形，細(xì)胞交錯(cuò)排列成旋渦狀。常合并子宮內(nèi)膜增生。惡性卵泡膜細(xì)胞瘤少見(jiàn)。（3）纖維瘤：是較常見(jiàn)的良性腫瘤，占卵巢腫瘤的2％～5％。多見(jiàn)于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，實(shí)性，堅(jiān)硬。鏡下見(jiàn)梭形瘤細(xì)胞，排列呈編織狀。偶見(jiàn)患者伴有胸水或腹水，稱(chēng)梅格斯綜合征。4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤器官有乳腺、胃、腸、生殖道、泌尿道等，占卵巢腫瘤的5％～l0％。庫(kù)肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道。腫瘤為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形。無(wú)粘連，切面呈實(shí)性，膠質(zhì)樣，多伴腹水；鏡下見(jiàn)典型的印戒細(xì)胞，含粘液，預(yù)后差。WHO組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①分化1級(jí)：高度分化；②分化2級(jí)：中度分化；③分化3級(jí)：低度分化。2011年09月16日5534
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崔恒主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 北京大學(xué)人民醫(yī)院 李藝 沈丹華 崔恒在我接到的咨詢(xún)中關(guān)于卵巢交界性腫瘤的問(wèn)題特別多，不僅來(lái)自患者，家屬，更多的是來(lái)自專(zhuān)業(yè)的婦產(chǎn)科醫(yī)生。故將我與同事李藝（她也在好大夫網(wǎng)站開(kāi)通了咨詢(xún)網(wǎng)頁(yè)）及病理科主任沈丹華教授共同撰寫(xiě)的文章發(fā)表于此，僅供各位同道參閱，或也可為患者和家屬解惑一、二。l 要點(diǎn)1. 卵巢交界性腫瘤是介于良性腺瘤與癌之間的具有惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤。2. 病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤上皮呈復(fù)雜性增生，同時(shí)伴有細(xì)胞及結(jié)構(gòu)的輕-中度的非典型性，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)超過(guò)微浸潤(rùn)范圍的間質(zhì)浸潤(rùn)。3. 腫瘤整體預(yù)后好，對(duì)于年輕有保留生育功能要求的病人，可行保守手術(shù)。無(wú)生育要求的患者，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、腹膜多點(diǎn)活檢。不必常規(guī)切除盆腹腔淋巴結(jié)。4. 術(shù)后無(wú)腫瘤殘留者和沒(méi)有腹膜浸潤(rùn)的患者不必接受輔助治療；化療宜選用較溫和的PC方案，療程不宜過(guò)于集中。5. 最重要的預(yù)后因素是卵巢外病變的性質(zhì)，II、III期患者腹膜種植的類(lèi)型是主要的預(yù)后因素。術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義。 l 發(fā)病特點(diǎn)卵巢交界性腫瘤病因不清，目前認(rèn)為它來(lái)源于卵巢表面特化的腹膜或衍生物以及上皮包涵囊腫。流行病學(xué)調(diào)查顯示未產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)高，哺乳是保護(hù)因素，但口服避孕藥無(wú)保護(hù)作用。其準(zhǔn)確發(fā)病率尚不清楚，據(jù)估計(jì)近年發(fā)病率穩(wěn)定在 2/100 000 婦女年。漿液性最常見(jiàn)（65％），其次粘液性（30％）。卵巢漿液性交界性腫瘤的發(fā)病年齡較良性漿液性囊腺瘤稍高，較漿液性癌低 10～15 歲 (分別為 45 歲和 60 歲) 。卵巢漿液性交界性腫瘤約50%為單側(cè)性，30％雙側(cè)。而粘液性交界性腫瘤約8％雙側(cè)。30%的卵巢漿液性交界性腫瘤卵巢表面有腫瘤，66.7%有腹膜種植。絕大多數(shù)交界性腫瘤為I期（50％~80％）。與同樣臨床分期的卵巢癌相比，卵巢交界性腫瘤的預(yù)后要好得多。I期患者的5年生存率高達(dá)96%，其它各期平均約92%。 l 臨床診斷卵巢交界性腫瘤術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性不高，正確的診斷主要依據(jù)病理組織學(xué)檢查。一、 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期以來(lái)卵巢交界性腫瘤的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在不同的意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)30余年的探索，對(duì)其本質(zhì)認(rèn)識(shí)逐步深入，特別是2003年8月27～28日在美國(guó)馬里蘭州貝塞斯達(dá)舉行的卵巢交界性腫瘤工作會(huì)議，就卵巢交界性腫瘤的某些病理學(xué)方面的分歧取得了較一致的意見(jiàn)。特別是引入了微乳頭型漿液性交界性腫瘤、間質(zhì)的微浸潤(rùn)、上皮內(nèi)癌以及腹膜種植等病理診斷概念，為交界性腫瘤的治療提供了依據(jù)。卵巢交界性腫瘤依據(jù)上皮類(lèi)型可分為漿液性、粘液性，子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞、Brenner等類(lèi)型，其中以前兩型最為多見(jiàn)，下面就這兩型交界性腫瘤及近些年提出的有關(guān)交界性腫瘤的病理學(xué)特征作重點(diǎn)概述。（一） 漿液性交界性腫瘤（SBOT）的病理學(xué)診斷：大體上，腫瘤呈囊性及乳頭狀生長(zhǎng)，直徑從2-25cm不等，平均10cm, 腫瘤表面可以出現(xiàn)外生性乳頭。根據(jù)細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)上的不同可以將SBOT分為兩型：典型型SBOT和微乳頭型SBOT。1. 典型型SBOT：占漿液性交界性腫瘤的 90 %，有典型的分支乳頭結(jié)構(gòu), 乳頭被覆多層上皮細(xì)胞，細(xì)胞核僅具有輕到中度非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂像，或僅有少量核分裂像，但通常沒(méi)有病理性核分裂像?？梢猿霈F(xiàn)間質(zhì)微浸潤(rùn)灶，囊液及間質(zhì)中?？梢?jiàn)到沙粒體。2. 微乳頭型SBOT：占漿液性交界性腫瘤的 5 %～10 %，顯微鏡下可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)的“微乳頭”直接從囊壁或大的纖維性或水腫性乳頭上以無(wú)分支的形式產(chǎn)生，形成“水母頭”樣表現(xiàn)。乳頭軸心含極少量或沒(méi)有結(jié)締組織，表面最常被覆立方形細(xì)胞。纖細(xì)形乳頭的長(zhǎng)至少是寬的5倍。纖維血管軸心周?chē)鷩@篩狀上皮或微乳頭與篩狀結(jié)構(gòu)相混合者也被歸入此型中。在大多數(shù)病例中，微乳頭SBOT可與典型SBOT并存, 因此，在一張切片中至少應(yīng)出現(xiàn)一個(gè)由微乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)或二者共同構(gòu)成的連續(xù)的區(qū)域，其最大徑應(yīng)>5mm，才能診斷為微乳頭型SBOT。此外，。診斷微乳頭型SBOT應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：首先微乳頭型SBOT不能出現(xiàn)間質(zhì)微浸潤(rùn)，一旦出現(xiàn)間質(zhì)浸潤(rùn)，就應(yīng)診斷為漿液性癌。其次微乳頭型SBOT中的核異型一般為輕-中度，如果出現(xiàn)重度的異型性則也要考慮乳頭狀漿液性癌的可能性。 兩型SBOT，除在組織形態(tài)上有差異外，在臨床預(yù)后上也有不同。多數(shù)研究認(rèn)為微乳頭型SBOT要較典型的SBOT更易出現(xiàn)浸潤(rùn)性腹膜種植，并且出現(xiàn)復(fù)發(fā)的間隔期也更短。因而，有人認(rèn)為它是低度惡性漿液型癌的一種特殊類(lèi)型，甚至有作者稱(chēng)其為非浸潤(rùn)性微乳頭型漿液性癌。但絕大多數(shù)婦科病理學(xué)家仍將沒(méi)有間質(zhì)浸潤(rùn)的微乳頭型腫瘤放在交界性漿液性腫瘤中。但值得注意的是：對(duì)于這型病變應(yīng)充分取材，除外浸潤(rùn)性病變的出現(xiàn)，并且應(yīng)該注意細(xì)胞核的異型性。如果忽略這兩點(diǎn)，有可能漏診一些漿液性癌，導(dǎo)致臨床治療不足（二）粘液性交界性腫瘤（MBOT）的病理診斷卵巢粘液性交界性腫瘤（MBOT）與SBOT診斷的標(biāo)準(zhǔn)一樣：粘液上皮有復(fù)雜性增生，細(xì)胞及結(jié)構(gòu)的非典型性要較囊腺瘤明顯，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)間質(zhì)浸潤(rùn)，即使出現(xiàn)也不超過(guò)微浸潤(rùn)的界限。MBOT可分為兩型：腸型和宮頸內(nèi)膜（Mullerian）型。腸型MBOT超過(guò)90%的病例為單側(cè)腫物，腫瘤體積較大，平均直徑為17cm.。切面呈多房性，含有水樣或粘液樣內(nèi)容物，被膜光滑。顯微鏡下可見(jiàn)腫瘤由大小不等的囊和腺體組成，被覆的上皮為復(fù)層增生的腸型粘液上皮，可形成橋狀及復(fù)層結(jié)構(gòu)，并可有絨毛及乳頭狀突起。 即使是在同一腫瘤中，細(xì)胞核異型性的程度及核分裂象多少也有很大差異性，通常其異型性為輕度至中度，可以出現(xiàn)間質(zhì)的微浸潤(rùn)。腸型交界性粘液性腫瘤的間質(zhì)微浸潤(rùn)灶的直徑為<5mm。與腸型MBOT相反，宮頸內(nèi)膜型少見(jiàn)得多，約占MBOT的5%~15%，其與SBOT的臨床、病理聯(lián)系更緊密，無(wú)論是在組織結(jié)構(gòu)上，還是種植的形態(tài)上都與SBOT更相似。13%~40%的腫瘤是雙側(cè)性，腫瘤平均直徑為7-8cm 。大體結(jié)構(gòu)上更類(lèi)似于卵巢的SBOT，腫瘤可以是囊內(nèi)生長(zhǎng)，也可以是外生性結(jié)構(gòu)。顯微鏡下腫瘤可由宮頸型粘液上皮及漿液（纖毛細(xì)胞）型上皮混合組成，常常可混有少量其他的細(xì)胞類(lèi)型（如：子宮內(nèi)膜樣，鱗狀上皮或嗜酸性細(xì)胞）。常呈現(xiàn)出復(fù)雜的分級(jí)乳頭，上皮細(xì)胞排列成復(fù)層或叢狀。核異型一般為輕度到中度，分裂像不常見(jiàn)，有較多的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 。同SBOT一樣，宮頸型MBOT也可顯示微乳頭結(jié)構(gòu)，間質(zhì)微浸潤(rùn)和淋巴結(jié)累及，但不伴發(fā)腹膜假粘液瘤。MBOT可以伴有上皮內(nèi)癌，其定義是MBOT中某些區(qū)域顯示癌的細(xì)胞學(xué)特征，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。但對(duì)其診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍有些爭(zhēng)議，有些研究者認(rèn)為粘液性交界性腫瘤顯示以下某一種或多種特征就可診斷上皮內(nèi)癌：中等到高度細(xì)胞異型上皮復(fù)層達(dá)到4層或更多層、腺腔內(nèi)出現(xiàn)篩狀或出現(xiàn)無(wú)間質(zhì)的乳頭狀增生。但目前一致認(rèn)同的診斷上皮內(nèi)癌的標(biāo)準(zhǔn)是：存在細(xì)胞學(xué)異型性應(yīng)該達(dá)到重度（3級(jí)）。而對(duì)于具有過(guò)度的上皮分層和其他復(fù)雜的囊內(nèi)生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)，但細(xì)胞缺乏重度異型性，仍應(yīng)視為交界性腫瘤，而不應(yīng)診斷為上皮內(nèi)癌。（三）腹膜種植卵巢漿液性交界性腫瘤經(jīng)常伴有較高頻率的卵巢外病變。大約有20%~46%的SBOT出現(xiàn)盆腹腔漿膜及網(wǎng)膜表面的種植。腹膜種植分為浸潤(rùn)性種植和非浸潤(rùn)性種植。（1）浸潤(rùn)性種植：組織學(xué)上表現(xiàn)為上皮雜亂無(wú)章的增生，不規(guī)則地延伸到腹膜下面的正常組織并將其破壞。種植灶常常由細(xì)長(zhǎng)的乳頭、腺體、小的實(shí)性細(xì)胞巢或篩狀上皮巢組成。細(xì)胞一般輕度至中度異型，有時(shí)有重度異型，像高級(jí)別的漿液性癌。（2）非浸潤(rùn)性種植在形態(tài)學(xué)上又分為兩種：有上皮增生但無(wú)間質(zhì)反應(yīng)的上皮性種植和伴隨明顯間質(zhì)反應(yīng)的促纖維生成性種植。上皮型的特點(diǎn)是：乳頭狀增生的漿液性上皮，位于腹膜表面或邊界光滑的間皮凹陷中，其下方的組織沒(méi)有被侵犯，細(xì)胞的異型性不明顯，沒(méi)有核分裂象，經(jīng)常可以看到沙粒體。這一型的種植性病變類(lèi)似其卵巢的病變。促纖維生成型特點(diǎn)是：增生的肉芽組織型纖維母細(xì)胞在腹膜表面形成斑塊狀結(jié)構(gòu)，其中有小乳頭、腺體和類(lèi)似腺體的結(jié)構(gòu)、單個(gè)細(xì)胞以及小細(xì)胞巢。有研究者認(rèn)為這些腺樣成分更象反應(yīng)性的間皮增生。上述非浸潤(rùn)性種植的兩種類(lèi)型可同時(shí)存在。無(wú)論為何種類(lèi)型的非浸潤(rùn)性種植，均不影響其 10 年存活率。有關(guān)腹膜種植病變究竟是真正的種植（即從卵巢腫瘤上脫落的腫瘤細(xì)胞種植到腹膜表面繼續(xù)生長(zhǎng)），還是獨(dú)立于卵巢的原發(fā)腹膜腫瘤，一直存在著爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為卵巢SBOT所合并的“腹膜種植”可能是來(lái)源于第二Müllerian系統(tǒng)的病變，其性質(zhì)可以與卵巢病變相同，也可以不同于卵巢病變。但一些臨床病理研究顯示，伴有累及卵巢表面的外生性SBOT以及微乳頭型SBOT的患者發(fā)生腹膜種植的危險(xiǎn)度要高于囊內(nèi)性SBOT患者，表明至少在一些病例中腹膜種植是真正的種植。不管腹膜病灶是多中心的原發(fā)病灶，還是種植后的病灶，種植的類(lèi)型對(duì)于預(yù)后的判斷極為重要。浸潤(rùn)性種植預(yù)后較差，50 %以上有復(fù)發(fā)，10 年存活率約 35 %。 Bell 等報(bào)道浸潤(rùn)性腹膜種植的復(fù)發(fā)率為65% ，而非浸潤(rùn)性種植僅 14 %復(fù)發(fā)。Seidman統(tǒng)計(jì)4129例交界性漿液性腫瘤經(jīng)7.4年（中位數(shù)）隨訪(fǎng)，非浸潤(rùn)性腹膜種植者存活率可達(dá)95%，而浸潤(rùn)性腹膜種植者則降到66%。因此臨床醫(yī)生在手術(shù)時(shí)對(duì)腹腔應(yīng)慎重地行多點(diǎn)活檢來(lái)尋找病變，漿液性交界性腫瘤中發(fā)生浸潤(rùn)種植者是唯一的致死原因，只有這類(lèi)患者需要化療。（四）間質(zhì)微浸潤(rùn) 卵巢交界性腫瘤可以伴有間質(zhì)的微浸潤(rùn)，其中SBOT中出現(xiàn)間質(zhì)微浸潤(rùn)的比例最高，大約有10%~15%的SBOT包含間質(zhì)內(nèi)微浸潤(rùn)灶，在妊娠病人合并漿液交界性腫瘤時(shí)，其間質(zhì)微浸潤(rùn)的比例更高，有文獻(xiàn)報(bào)告微浸潤(rùn)發(fā)生的比例可高達(dá)80%。微浸潤(rùn)灶非常小，通常不會(huì)引起顯著的間質(zhì)反應(yīng)。診斷時(shí)應(yīng)采用交界性腫瘤伴微浸潤(rùn)（borderline tumors with microinvasion）而不采用“微浸潤(rùn)交界性腫瘤” （”mciroinvasison borderline tumors”）一詞。根據(jù)其形態(tài)學(xué)特征可將其分為三種形式：前兩種主要見(jiàn)于SBOT, 后一種見(jiàn)于MBOT.第一種形態(tài)特征為：在腫瘤的乳頭纖維間質(zhì)或囊內(nèi)間質(zhì)中出現(xiàn)單個(gè)細(xì)胞或細(xì)胞簇、巢。這些瘤細(xì)胞輕度至中度異型，具有豐富的嗜酸性胞漿。周?chē)g質(zhì)一般正?；蛴休p度纖維組織增生。大部分報(bào)道的間質(zhì)微浸潤(rùn)都屬于這種類(lèi)型。第二種很少見(jiàn)。鏡下特點(diǎn)是：小的實(shí)性細(xì)胞巢或微乳頭浸潤(rùn)到間質(zhì)中，其周?chē)Ｓ星宄目障痘蛄严丁?其中還可出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)以及圓形集合性的乳頭，類(lèi)似浸潤(rùn)性低度漿液性癌。第三種: 在間質(zhì)中出現(xiàn)單個(gè)細(xì)胞或由粘液上皮細(xì)胞組成的腺體及小簇/巢浸潤(rùn)；浸潤(rùn)灶周?chē)Ｓ忻黠@的空隙，腺體不規(guī)則，邊緣不整，并常伴有間質(zhì)水腫、纖維母細(xì)胞增生以及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。微浸潤(rùn)灶的大小標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論。最初提出SBOT中微浸潤(rùn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)我唤?rùn)灶的最大徑≤3ｍｍ, 后也有人提出面積≤10ｍｍ2。在2003年交界性腫瘤會(huì)議的多數(shù)參會(huì)者更傾向于采用任何單一病灶的直徑≤5mm。而對(duì)于MBOT微浸潤(rùn)灶的標(biāo)準(zhǔn)，尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一些研究者仍采用與SBOT相同的標(biāo)準(zhǔn)，即浸潤(rùn)灶最大徑不超過(guò)3mm, 面積不超過(guò)10mm2，但也有些研究者采用不同的大小標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為，如果微浸潤(rùn)的最大徑不超過(guò)5mm, 細(xì)胞的異型性未達(dá)到重度（高級(jí)別），預(yù)后都非常好。 當(dāng)腫瘤主要有MBOT組成，但其中的浸潤(rùn)灶最大徑>5mm, 可診斷為粘液性交界性腫瘤伴有粘液癌成分，并注明癌灶的大小，以提醒臨床醫(yī)師的關(guān)注。 （五）淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累（Lymph node involvement）是指淋巴結(jié)中出現(xiàn)類(lèi)似卵巢交界性的上皮增生，通常受累的是盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。據(jù)報(bào)道，在接受淋巴結(jié)取材的SBOT患者中有7-23%有區(qū)域淋巴結(jié)受累。這些病灶可能是淋巴竇中的真性轉(zhuǎn)移，也可能是將竇中的間皮細(xì)胞誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞，或來(lái)源于苗勒包涵腺體的原發(fā)性卵巢漿液性交界性腫瘤。因而尚不能確認(rèn)淋巴結(jié)受累是與卵巢腫瘤具有克隆性關(guān)系還是獨(dú)立性的病變，而且具有淋巴結(jié)受累的患者并未影響其預(yù)后。Seidman統(tǒng)計(jì)43例交界性漿液性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，經(jīng)6.5年（中位數(shù)）隨訪(fǎng)，存活率達(dá)98%。因此，建議不使用 “淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”這一名詞，而是使用“淋巴結(jié)受累”來(lái)描述此類(lèi)病變。（六）腹膜假粘液瘤腹膜假粘液瘤（（Pseudomyxoma peritonei, PMP）是指在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量粘液腹水和/或在腹膜表面有多量粘液結(jié)節(jié)，通常還伴有卵巢和闌尾的粘液性腫瘤。以往認(rèn)為，PMP是由原發(fā)卵巢粘液性腫瘤，尤其是腸型MBOT破裂后播散到腹膜而形成。但最近的形態(tài)學(xué)、免疫組化和分子遺傳學(xué)研究都提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，表明實(shí)際上幾乎所有的PMP都起源于胃腸道，尤其是闌尾粘液性腫瘤，而與PMP同時(shí)存在的卵巢腫瘤是繼發(fā)性的。PMP以往是作為診斷名詞使用。現(xiàn)認(rèn)為PMP只是一種臨床描述，而不是一個(gè)病理診斷。對(duì)于腹膜假粘液瘤的患者，應(yīng)注意檢查闌尾，并應(yīng)對(duì)腹膜假粘液瘤標(biāo)本作全面的組織學(xué)檢查，對(duì)其中出現(xiàn)的上皮成分進(jìn)行分級(jí)：即良性、交界性或惡性。二、臨床特征 患者一般無(wú)特殊癥狀。隨著腫瘤增大可表現(xiàn)為腹部不適、胃腸道癥狀、泌尿系壓迫癥狀。若腫瘤破裂，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。部分患者為婦科查體發(fā)現(xiàn)。三、腫瘤標(biāo)記物 漿液性交界性腫瘤常用的血清腫瘤標(biāo)記物是CA125，Gotlieb 回顧分析了91例患者，75%漿液性交界性腫瘤患者術(shù)前CA125升高，平均為156IU/ml；而粘液性?xún)H30%升高，平均為28IU/ml。而且CA125水平與腫瘤分期相關(guān)。Ia期患者僅有35%升高，平均67 IU/ml；有卵巢外播散者則高達(dá)89%升高，平均259 IU/ml。 CA19-9是一種腫瘤相關(guān)性抗原，一般多見(jiàn)于消化系腫瘤。Engelen報(bào)道粘液性交界性腫瘤有57%術(shù)前CA19-9升高，因此推薦CA19-9作為粘液性腫瘤的腫瘤標(biāo)記物。CA19-9同時(shí)可用于監(jiān)測(cè)病情，建議粘液性腫瘤隨訪(fǎng)用CA19-9，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。CEA在交界性腫瘤中陽(yáng)性率僅7.7%～9%，對(duì)于診斷無(wú)特異性。四、影像學(xué)檢查 彩色超聲檢查是重要的輔助檢查手段。卵巢交界性腫瘤的聲像診斷：首先要有囊內(nèi)復(fù)合體（即乳頭或房隔）、PI<1.0、缺乏腫瘤內(nèi)匯合血管；結(jié)合CA125<150U/L，年齡<60歲，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91%。迄今為止，交界性腫瘤的最常見(jiàn)的兩個(gè)特征聲像仍是囊內(nèi)乳頭結(jié)構(gòu)和多房隔，但不是診斷的敏感指標(biāo)。盡管其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和敏感性較差，但是特異性和陰性預(yù)測(cè)值高。最近Exacoustos回顧分析了33例交界性腫瘤患者的彩超資料，并與82例惡性、337例良性患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)交界性患者48%有小乳頭結(jié)構(gòu)，即乳頭的基底寬度<10mm、高度<15mm，24%有房隔結(jié)構(gòu)；而惡性患者更多表現(xiàn)為純實(shí)性或囊實(shí)性腫物，囊內(nèi)乳頭基底寬度多>10mm、高度多>15mm；良性腫瘤多為單房、囊壁光滑、直徑<5cm的囊腫。交界性腫瘤僅9%為單房囊腫，惡性沒(méi)有單房囊腫。腫瘤的內(nèi)部，特別是乳頭內(nèi)部出現(xiàn)血流信號(hào)在交界性腫瘤和惡性更多見(jiàn)，分別是56.3%和66.7%，而良性沒(méi)有一例有血流信號(hào)。同時(shí)交界性和惡性腫瘤比良性腫瘤更多出現(xiàn)低阻力血流信號(hào)，但二者間沒(méi)有區(qū)別。如果特征聲像結(jié)合血流情況，其特異性可高達(dá)100%，但敏感性下降到27%。 Fruscella 進(jìn)一步指出不同病理類(lèi)型交界性腫瘤聲像特征仍有區(qū)別。漿液性腫瘤和粘液性腫瘤中的宮頸內(nèi)膜型具有較相似的特點(diǎn)：腫瘤體積較小，囊腔少（通常為單房）、囊內(nèi)多有乳頭或?qū)嵭詤^(qū)、乳頭內(nèi)部血流低阻（RI<0.4）者多。而粘液性腫瘤中的腸型的特點(diǎn)是：?jiǎn)蝹?cè)、腫瘤體積大、多房隔（>10個(gè)囊腔者多）、囊壁光滑、囊內(nèi)實(shí)性區(qū)或乳頭少（圖57-13）。五、冰凍病理診斷鑒于交界性腫瘤術(shù)前診斷率仍不高，術(shù)中冰凍病理顯得非常重要。冰凍病理的可靠性各家作者報(bào)道不一，尤其對(duì)粘液性交界性腫瘤。一般認(rèn)為鑒別良惡性較可靠，但鑒別交界性與惡性或交界性與良性則不是非常準(zhǔn)確。Wong報(bào)道200例冰凍病理的結(jié)果，22％粘液性交界性腫瘤誤診為良性，而漿液性交界性腫瘤的誤診率為5％。對(duì)粘液性腫瘤的誤診率高，主要是粘液性腫瘤的異質(zhì)性造成的。鑒于冰凍病理的局限性，術(shù)中根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)范圍仍具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)前與患者和術(shù)中及時(shí)與家屬的溝通是十分明智的。l 診治流程可疑交界性卵巢腫瘤的患者，先進(jìn)行血清CA125和CA19-9檢查，以及陰道彩超檢查。術(shù)中送冰凍病理檢查。有生育要求的患者實(shí)行保守手術(shù)，無(wú)生育要求患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、腹膜多點(diǎn)活檢。不必常規(guī)切除盆腹腔淋巴結(jié)。術(shù)后無(wú)腫瘤殘留者和沒(méi)有腹膜浸潤(rùn)的患者不必接受輔助治療。l 卵巢交界性腫瘤治療方法選擇的原則卵巢交界性腫瘤的治療主要為手術(shù)治療，除特殊病例外，現(xiàn)多不主張加用輔助治療。一、卵巢交界性腫瘤的保守性手術(shù) 約1/3的卵巢交界性腫瘤患者年齡小于40歲，很多病人有保留生育功能的要求。大量的臨床研究結(jié)果提示保守手術(shù)患者的無(wú)病生存率和總生存率與進(jìn)行了滿(mǎn)意的分期手術(shù)的患者無(wú)區(qū)別，都接近100%。而且保守手術(shù)后患者的生育、妊娠結(jié)局也很好，但術(shù)后需嚴(yán)密隨訪(fǎng)。保守性手術(shù)通常指患側(cè)附件切除，適用于年輕、有生育要求的患者。手術(shù)應(yīng)滿(mǎn)足以下條件：①患者年輕、渴望生育；②確定為I期、對(duì)側(cè)卵巢和輸卵管正常；③術(shù)后有條件長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。年輕患者如一側(cè)卵巢有腫瘤時(shí),一般開(kāi)腹后留取腹水或腹腔沖洗掖，然后先作一側(cè)附件切除, 剖視有可疑時(shí)送冰凍切片。如病理報(bào)告為交界性卵巢腫瘤,對(duì)側(cè)卵巢應(yīng)作剖視,并送病理檢查,同時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查盆腔及上腹部,如均無(wú)惡性證據(jù),可不再作其他手術(shù)。由于附件切除和囊腫剝除術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別是2-3%和20%，因此囊腫剝除術(shù)僅限于雙側(cè)交界性卵巢腫瘤或已有一側(cè)卵巢切除的患者。切除標(biāo)本應(yīng)每1～2cm做一切片檢查,明確是否無(wú)侵襲。術(shù)后石蠟切片病理檢查如為癌，可根據(jù)情況進(jìn)行卵巢癌再分期手術(shù)和/或加用化療。 Kennedy等探討了有卵巢外病變或晚期患者行保守手術(shù)的可能性。76例交界性漿液性腫瘤患者，39/76例有卵巢外病變，28/74例為II或III期患者，其中66例隨訪(fǎng)了8～264個(gè)月（平均99個(gè)月）。僅有1/66例（1.5%）病情進(jìn)展，死于廣泛播散的漿液癌；2/18（11.1%）例行保守手術(shù)者復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)顯示：卵巢外病變并不意味著腹膜種植，對(duì)年輕患者行保守手術(shù)是可行的。有作者報(bào)道交界性腫瘤患者行子宮+雙附件切除、附件切除和單純囊腫切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為5.7%、15.1%和36.3%。復(fù)發(fā)后可再次行保守手術(shù)，仍可獲得妊娠和長(zhǎng)期存活。特別在有生育要求的患者保守手術(shù)方式中，單純卵巢囊腫剝除術(shù)似乎也是適合的選擇。Yinon比較了40例附件切除和22例卵巢囊腫剝除術(shù)的結(jié)果，平均隨訪(fǎng)88個(gè)月。兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)差異，分別是27.5%和22.7%；但是囊腫剝除組患者無(wú)瘤間期明顯短于附件切除組，分別是23.6和41個(gè)月（無(wú)統(tǒng)計(jì)意義）。共25例患者獲得妊娠38次，分娩35次。綜上所述認(rèn)為保守手術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)雖然顯著升高，但不影響最終的生存率。生育問(wèn)題是保守手術(shù)后值得關(guān)注的問(wèn)題。Morice綜述大約10－35%的患者術(shù)前即存在不孕問(wèn)題，保守手術(shù)術(shù)后自然妊娠率32-65%，對(duì)持續(xù)不孕的病例可選擇試管嬰兒助孕。年齡與妊娠率密切相關(guān)，<35歲者妊娠率42%，35-40歲降為22%，>40歲沒(méi)有妊娠。促排卵藥是否增加癌變還有爭(zhēng)議。目前認(rèn)為早期交界性腫瘤保守手術(shù)后促排卵治療是安全的。在晚期或微乳頭型患者最好不要應(yīng)用促排卵＋I(xiàn)VF，以免加速疾病進(jìn)展。Fortin 報(bào)道了30例交界性腫瘤的不孕癥患者術(shù)后接受促排卵治療，平均周期2.6個(gè)，中位隨訪(fǎng)時(shí)間93個(gè)月，在隨訪(fǎng)42個(gè)月時(shí)有4例復(fù)發(fā)（3例單純卵巢囊腫切除術(shù)）。所有復(fù)發(fā)病例仍然為交界性腫瘤，通過(guò)再次手術(shù)治療。目前所有患者無(wú)瘤生存，共有13例妊娠。保守手術(shù)后隨訪(fǎng)非常重要，保守手術(shù)后2年內(nèi)，每3月復(fù)查一次，以后每半年一次。5年時(shí)復(fù)發(fā)率可達(dá)20%，即使妊娠分娩后也要隨訪(fǎng)。分娩后是否切除卵巢有爭(zhēng)議，需考慮多個(gè)因素：腫瘤組織類(lèi)型、分期、保守手術(shù)的術(shù)式以及病人的意愿。目前認(rèn)為對(duì)能常規(guī)隨訪(fǎng)的患者不必推薦切除卵巢，只有復(fù)發(fā)時(shí)再切除。有些病人因心理因素或想簡(jiǎn)化隨訪(fǎng)程序而在產(chǎn)后要求切除卵巢。在交界性腫瘤的手術(shù)中對(duì)側(cè)卵巢的楔形活檢問(wèn)題值得注意。漿液性與粘液性交界性腫瘤均可以雙側(cè)發(fā)生，許多作者建議對(duì)健側(cè)卵巢行楔形活檢；但也有人反對(duì)，認(rèn)為術(shù)后易出現(xiàn)卵巢周?chē)尺B而導(dǎo)致不孕。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑的應(yīng)用能減少粘連的發(fā)生，但有報(bào)道肉眼外觀正常的卵巢，鏡下分析也無(wú)病灶，因此對(duì)對(duì)側(cè)卵巢活檢的價(jià)值提出疑問(wèn)。目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。既往主張?jiān)谕瓿缮δ芎笄谐Ａ舻穆殉?，現(xiàn)在認(rèn)為可以繼續(xù)保留。二、卵巢交界性腫瘤的其他手術(shù)臨床I期成年人如不再需要生育時(shí), 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、腹膜多點(diǎn)活檢。由于常常在同一腫瘤中同時(shí)存在良性、交界性和惡性成分，如術(shù)中冰凍切片病理檢查不能確定交界性或惡性，則一般應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；II、III、IV期者可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于較晚期患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但淋巴結(jié)是否切除值得質(zhì)疑，因?yàn)樗c生存期無(wú)關(guān)。臨床治療達(dá)到完全緩解的患者現(xiàn)多主張不進(jìn)行二次探查術(shù)。三、腹腔鏡手術(shù)既往認(rèn)為腹腔鏡處理交界性腫瘤尚不成熟，術(shù)前考慮到交界性腫瘤者不主張行腹腔鏡手術(shù)，避免種植。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，研究病例的增多，目前認(rèn)為可選擇合適的病例安全有效地進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。Vaisbuch 綜述了腹腔鏡處理交界性腫瘤的歷程，2003年后陸續(xù)報(bào)道多家醫(yī)療中心分別成功完成30例、24例、34例腹腔鏡手術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療交界性腫瘤是安全、有效的。Desfeux報(bào)道了48例腹腔鏡手術(shù)病例，盡管術(shù)中腫瘤破裂幾率增加，但與開(kāi)腹手術(shù)患者的生存率無(wú)差別。一項(xiàng)意大利的多中心研究共納入113例交界性腫瘤患者，其中52例腹腔鏡手術(shù)，其余開(kāi)腹手術(shù)。腫瘤直徑2－30cm。腹腔鏡術(shù)中破裂和滲漏比例高達(dá)34％，而開(kāi)腹僅7％（差異有顯著性）。復(fù)發(fā)率11.5％，但與手術(shù)路徑無(wú)關(guān)，也不影響預(yù)后。Maneo分析腹腔鏡術(shù)后病變持續(xù)存在與腫瘤大于5cm有關(guān)，病理為漿液性、分期為Ic以及行卵巢囊腫剝除術(shù)似乎都與病變有關(guān)。因此腹腔鏡手術(shù)似乎更適合于年輕、腫瘤小于5cm、有生育要求而行保守手術(shù)的早期患者，可以減少術(shù)后粘連，有利于術(shù)后懷孕。為減少?gòu)?fù)發(fā)，保守手術(shù)最好選擇切除患側(cè)附件。如果病變?yōu)殡p側(cè)卵巢，才考慮囊腫剝除術(shù)。腹腔鏡處理婦科惡性腫瘤的穿刺口轉(zhuǎn)移率一般在約1%，與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)差別；交界性腫瘤術(shù)后穿刺口轉(zhuǎn)移僅有個(gè)案報(bào)道，因此穿刺口種植問(wèn)題不應(yīng)該成為反對(duì)腹腔鏡的理由，轉(zhuǎn)移診斷后需要手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)中注意的事項(xiàng)：需要技術(shù)熟練的醫(yī)師，手術(shù)開(kāi)始先留取腹腔沖洗液，仔細(xì)探查雙側(cè)卵巢和整個(gè)腹腔，可疑處送冰凍病理。術(shù)中如果腫物破裂，要徹底沖洗。建議使用取物袋。要避免術(shù)中對(duì)卵巢進(jìn)行穿刺、活檢或切碎的操作。但是當(dāng)腫瘤放置到取物袋內(nèi)后，可以進(jìn)行穿刺抽吸。四、卵巢交界性腫瘤是否需要再分期手術(shù)對(duì)于初次治療未行分期手術(shù)的患者，是否在病理確診后需要進(jìn)行再分期開(kāi)腹手術(shù)是臨床醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題。Winter 分析了48例傳統(tǒng)分期手術(shù)與45例未分期手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)盡管17%術(shù)后分期升級(jí)，但5年總生存率及復(fù)發(fā)率是沒(méi)有區(qū)別的。Rao對(duì)183例患者的資料分析，也認(rèn)為交界性腫瘤患者不必常規(guī)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。因此，目前認(rèn)為對(duì)初次未分期手術(shù)沒(méi)有大體殘留病灶的患者，盡管再分期手術(shù)會(huì)“升級(jí)”，但是這對(duì)治療是否有益處值得疑問(wèn)。五、輔助治療 超過(guò)I期的患者,是否需作輔助化療,各家意見(jiàn)還不十分一致。有文獻(xiàn)報(bào)道，輔助治療不僅不能改變交界性腫瘤患者的預(yù)后，過(guò)度化療可引起并發(fā)癥，增加患者的死亡率。尚無(wú)任何前瞻性隨機(jī)研究支持化療有益。但也有報(bào)道交界性腫瘤對(duì)化療并非完全不敏感，術(shù)后輔助治療仍有一定的近期療效。特別是術(shù)后有殘留病灶者，化療可使腫瘤松動(dòng)、病灶縮小，待條件許可時(shí)再次手術(shù)，可達(dá)到將腫瘤完全切除的目的。因此，關(guān)于交界性腫瘤的術(shù)后輔助治療，提出以下幾點(diǎn)：①應(yīng)明確交界性腫瘤輔助治療的目的是縮小病灶，有腫瘤殘留者可給予化療，為再次減瘤手術(shù)成功創(chuàng)造條件，但不能期待利用輔助治療改善預(yù)后；②FIGO I期及其他期別術(shù)后無(wú)腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)；③沒(méi)有腹膜浸潤(rùn)的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤(rùn)種植者需要化療；④交界性腫瘤的腫瘤細(xì)胞增殖速度較上皮性癌緩慢，化療應(yīng)有別于卵巢上皮癌，宜選用較溫和的方案，如PC方案較為理想，療程不宜過(guò)于集中；⑤建議開(kāi)展腫瘤細(xì)胞DNA含量、倍體水平及有關(guān)癌基因的檢測(cè)，明確轉(zhuǎn)移灶的病理類(lèi)型，使治療有的放矢。l 隨訪(fǎng)與影響預(yù)后的因素卵巢交界性腫瘤應(yīng)象卵巢癌一樣進(jìn)行隨訪(fǎng)。陰道超聲、婦科檢查及血清標(biāo)記物是患者術(shù)后隨訪(fǎng)的常規(guī)項(xiàng)目，其中陰道超聲檢查是目前發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)最有效的手段。漿液性交界性腫瘤用CA125，粘液性腫瘤隨訪(fǎng)用CA19-9。最重要的預(yù)后因素是卵巢外病變的性質(zhì)，II、III期患者腹膜種植的形態(tài)學(xué)是主要的預(yù)后因素，預(yù)后不良者顯示以下3種特征之一：微乳頭型，被裂隙圍繞的實(shí)質(zhì)上皮巢，浸潤(rùn)其下方組織。漿液性交界性腫瘤伴微乳頭型預(yù)后差，10年生存率僅60%。如Ayhan分析了100例交界性腫瘤病例，發(fā)現(xiàn)小于30歲行保守手術(shù)、有微乳頭結(jié)構(gòu)或腹膜種植者的無(wú)病生存率顯著降低。腹膜種植的類(lèi)型決定患者的預(yù)后，伴有浸潤(rùn)性腹膜種植的患者預(yù)后差。術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義，初次手術(shù)后有殘留病灶是預(yù)后不良的指標(biāo)。無(wú)殘留病灶的患者影響預(yù)后的獨(dú)立因素有：DNA倍體，形態(tài)測(cè)定，F(xiàn)IGO分期，組織學(xué)類(lèi)型和分級(jí)，年齡。特別是DNA倍體和形態(tài)測(cè)定可作為指導(dǎo)預(yù)后的指標(biāo)。交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%。而手術(shù)方式和化療不是獨(dú)立的影響因素。來(lái)自瑞典的399例患者的隊(duì)列研究顯示，其中63例腫瘤DNA非整倍體，大多數(shù)輔以化療。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)11年的隨訪(fǎng)，累積相對(duì)5年和10年生存率分別是99.9%和103.5%。非整倍體在大于60歲的患者多見(jiàn)；而且似乎粘液性腫瘤比漿液性腫瘤更多見(jiàn)（無(wú)統(tǒng)計(jì)意義）。2011年09月08日65577
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付烊副主任醫(yī)師 襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、血液病科 定 義 ：卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors， BOT）也稱(chēng)為具有低度惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤（ ovarian epithelial tumor of low malignant, LMP）是一組介于良、惡性腫瘤之間的卵巢病變，由Taylor在1929年最先報(bào)告，1973年WHO正式命名。約占卵巢上性腫瘤的15％，在生物學(xué)行為、組織病理學(xué)特征及臨床治療方面都與卵巢癌有著明顯的不同。認(rèn)為交界性腫瘤的生物學(xué)行為是與浸潤(rùn)性癌密切相關(guān)，是腫瘤進(jìn)展中的一部分。 臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸發(fā) 生 率 ：占上皮腫瘤9.2-16.3% 發(fā) 病 年 齡：輕平均45歲左右5 年 生存率：95－100％，80％生存＞10年初 診 期 別：80－92％為I期復(fù) 發(fā) 率： 5－15％診 斷 卵巢交界性腫瘤診斷病理形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）腫瘤上皮細(xì)胞的增生程度；（2）腫瘤細(xì)胞的非典型性；（3）腫瘤組織中無(wú)破壞性間質(zhì)浸潤(rùn)。 雖然各種卵巢上皮都可以發(fā)生交界性病變，但最為多見(jiàn)的是漿液型和粘液型上皮瘤。 組織類(lèi)型漿 液 性粘 液 性子宮內(nèi)膜樣透明細(xì)胞移行細(xì)胞混合型上皮轉(zhuǎn)移途徑直接腹腔種植淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)注：淋巴結(jié)陽(yáng)性與預(yù)后無(wú)關(guān)，不作為常規(guī)治療步驟治療原則1：手術(shù)治療 手術(shù)是卵巢交界性腫瘤最重要最基本、最有效的治療手段。手術(shù)不建議對(duì)對(duì)側(cè)卵巢楔切；不孕癥的發(fā)生率10-20%。基本術(shù)式1：附件切除 Ia2：全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、蘭尾、淋巴切除 Ib、Ic3：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) II、III、IV輔助化療／放療1：I期術(shù)后化療不能提高療效2：II、III、IV期 與卵巢癌治療相同2011年02月16日5557
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付烊副主任醫(yī)師 襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、血液病科 卵巢腫瘤是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效診斷方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成為嚴(yán)重威脅婦女生命的腫瘤。卵巢腫瘤組織學(xué)類(lèi)型多且有良性、臨界惡性及惡性。卵巢位于盆腔深部，不易捫及或查得。等患者自己發(fā)覺(jué)再就醫(yī)時(shí)腫瘤已屬晚期，故應(yīng)提高警惕?！窘M織學(xué)分類(lèi)】 分類(lèi)方法雖多，普遍采用仍是世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類(lèi)法。體腔上皮來(lái)源的腫瘤：占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70％，其惡性類(lèi)型占卵巢惡性腫瘤的85%～90％。來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來(lái)自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤：占卵巢腫瘤的20%-40%。生殖細(xì)胞來(lái)源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過(guò)程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。特異性性索間質(zhì)腫瘤：約占卵巢腫瘤的5％。性索間質(zhì)來(lái)源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤。此類(lèi)腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱(chēng)功能性卵巢腫瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤：占卵巢腫瘤的5%～10％。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官?！景l(fā)病的高危因素】1.遺傳和家族因素 20%-25％卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數(shù)代均發(fā)病，主要是上皮性癌。皮-杰綜合征(Peutz－Jeghers syndrome)婦女有5%～14％發(fā)生卵巢腫瘤。2.環(huán)境因素 工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關(guān)。3.內(nèi)分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠數(shù)低，未孕婦女發(fā)病多，說(shuō)明妊娠可能保護(hù)婦女不患或少患卵巢癌，因?yàn)槿焉锲谕Ｖ古怕眩瑴p少卵巢上皮損傷。乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌合并功能性卵巢癌的機(jī)會(huì)較一般婦女高2倍，說(shuō)明三者都是激素依賴(lài)性腫瘤?！静±怼?.卵巢上皮性腫瘤 發(fā)病年齡多為30～60歲，有良性、臨界惡性和惡性之分。臨界惡性腫瘤是指上皮細(xì)胞增生活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)遲。1.1 漿液性囊腺瘤 約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側(cè)，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內(nèi)充滿(mǎn)淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑；后者常為多房，內(nèi)見(jiàn)乳頭，偶見(jiàn)向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層立方形或柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。乳頭分支較粗。1.2 臨界惡性漿液性囊腺瘤 中等大小，多為雙側(cè)，乳頭狀生長(zhǎng)在囊內(nèi)較少，多向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)乳頭分支纖細(xì)而稠密，上皮復(fù)層不超過(guò)3層，細(xì)胞核輕度異型，核分裂相<1/lHP，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率達(dá)90％以上。1.3 漿液性囊腺癌 為最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤，占40％～50％。多為雙側(cè)，體積較大，半實(shí)質(zhì)性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿(mǎn)乳頭，質(zhì)脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見(jiàn)囊壁上皮明顯增生，復(fù)層排列，一般在4～5層以上。癌細(xì)胞為立方形或柱狀，細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率僅為20%～30％。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性腫瘤的20%～30％。多為單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔內(nèi)充滿(mǎn)膠凍樣粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內(nèi)很少有乳頭生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮，產(chǎn)生粘液；有時(shí)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞及嗜銀細(xì)胞。惡變率為5%～10％。該瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長(zhǎng)并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團(tuán)塊，外觀極像卵巢癌轉(zhuǎn)移，稱(chēng)腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見(jiàn)細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長(zhǎng)，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì)。1.5 臨界惡性粘液性囊腺瘤 一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見(jiàn)囊壁增厚，實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭形成，乳頭細(xì)小、質(zhì)軟。鏡下見(jiàn)上皮不超過(guò)3層，細(xì)胞輕度異型，細(xì)胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢惡性腫瘤的10％。單側(cè)多見(jiàn)，瘤體較大，囊壁可見(jiàn)乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面半囊半實(shí)，囊液混濁或血性。鏡下見(jiàn)腺體密集，間質(zhì)較少，腺上皮超過(guò)3層，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤(rùn)。預(yù)后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%～50%。1.7 卵巢內(nèi)膜樣腫瘤 良性瘤較少見(jiàn)。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內(nèi)膜腺上皮。囊內(nèi)被覆扁平上皮，間質(zhì)內(nèi)可有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。臨界惡性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤很少見(jiàn)。1.8 惡性卵巢內(nèi)膜樣癌 占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10％～24％，腫瘤單側(cè)多，中等大，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長(zhǎng)，囊液多為血性。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)。5年存活率為40%～50％。2. 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 為來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60%～90％，絕經(jīng)后僅占4％。2.1 畸胎瘤 由多胚層組織構(gòu)成的腫瘤，偶見(jiàn)含一個(gè)胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。質(zhì)地多數(shù)為囊性，少數(shù)為實(shí)性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質(zhì)地。2.1.1 成熟畸胎瘤 屬良性腫瘤又稱(chēng)皮樣囊腫，占卵巢腫瘤的10%～20％，占生殖細(xì)胞腫瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10%～17％。中等大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，壁薄質(zhì)韌。切面多為單房，腔內(nèi)充滿(mǎn)油脂和毛發(fā)，有時(shí)見(jiàn)牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見(jiàn)小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱(chēng)“頭節(jié)”。腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織，偶見(jiàn)向單一胚層分化，稱(chēng)有高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，任何一種組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤?！邦^節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌，其擴(kuò)散方式主要為直接浸潤(rùn)和腹膜種植，預(yù)后較差，5年存活率為15%～30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 屬惡性腫瘤。含2～3胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實(shí)性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，可見(jiàn)腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。5年存活率僅20％左右。2.2 無(wú)性細(xì)胞瘤 為中等惡性的實(shí)性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。好發(fā)于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見(jiàn)。單側(cè)居多，右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實(shí)性，觸之如橡皮樣。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。鏡下見(jiàn)圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，瘤細(xì)胞呈片狀或條索狀排列，有少量纖維組織相隔。間質(zhì)中常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)放療特別敏感。純無(wú)性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90％。2.3 內(nèi)胚竇瘤 其組織結(jié)構(gòu)與大鼠胎盤(pán)的內(nèi)胚竇十分相似得名。其形態(tài)與人胚卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。較罕見(jiàn)，惡性程度高。多見(jiàn)于兒童及年青婦女。多為單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，組織質(zhì)脆，有出血壞死區(qū)，也可見(jiàn)囊性或海綿樣區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。鏡下見(jiàn)疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞扁平、立方、柱狀或多角形，產(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長(zhǎng)相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)護(hù)時(shí)的重要標(biāo)志物。生長(zhǎng)迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。既往平均生存期僅1年，現(xiàn)經(jīng)手術(shù)及聯(lián)合化療后，生存期明顯延長(zhǎng)。3. 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5%～8％，一旦原始性索及間質(zhì)組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來(lái)的分化特性，各種細(xì)胞均可構(gòu)成一種腫瘤。顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤:由性索的顆粒細(xì)胞及間質(zhì)的衍生成分如纖維母細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞組成。3.1 顆粒細(xì)胞瘤 為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%～6％，占性索間質(zhì)腫瘤的80％左右，發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲。腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，甚至發(fā)生腺癌。多為單側(cè)，雙側(cè)極少。大小不一，圓形或橢圓形，呈分葉狀，表面光滑，實(shí)性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見(jiàn)顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花樣排列，即Call－Exner小體。囊內(nèi)有嗜伊紅液體。瘤細(xì)胞呈小多邊形，偶呈圓形或圓柱形，胞漿嗜淡伊紅或中性，，細(xì)胞膜界限不清，核圓，核膜清楚。預(yù)后良好，5年存活率為80%以上，少數(shù)在治療多年后復(fù)發(fā)。3.2 卵泡膜細(xì)胞瘤 為有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常與顆粒細(xì)胞瘤合并存在（以顆粒細(xì)胞瘤成分為主者稱(chēng)顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，以卵泡膜細(xì)胞瘤成分為主者稱(chēng)卵泡膜-顆粒細(xì)胞瘤），但也有純卵泡膜細(xì)胞瘤。為良性腫瘤，多為單側(cè)，大小不一。圓形或卵圓形，也有分葉狀。表面被覆有光澤、薄的纖維包膜。切面實(shí)性，灰白色。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞短梭形，胞漿富含脂質(zhì)，細(xì)胞交錯(cuò)排列呈旋渦狀。瘤細(xì)胞團(tuán)為結(jié)蒂組織分隔。常合并子宮內(nèi)膜過(guò)生長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜癌。惡性卵泡膜細(xì)胞瘤較少見(jiàn)，可直接浸潤(rùn)臨近組織，并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其預(yù)后較一般卵巢癌為佳。3.3 纖維瘤 為較常見(jiàn)的良性卵巢腫瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多見(jiàn)于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實(shí)性、堅(jiān)硬。鏡下見(jiàn)由膠原纖維的梭形瘤細(xì)胞組成，排列呈編織狀。偶見(jiàn)患者伴有腹水或胸水稱(chēng)梅格斯綜合征，腹水經(jīng)淋巴或橫隔至胸腔，右側(cè)橫隔淋巴豐富，故多見(jiàn)右側(cè)胸水。手術(shù)切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。3.4 支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤 又稱(chēng)睪丸母細(xì)胞瘤，罕見(jiàn)。多發(fā)生在40歲以下的婦女。單側(cè)居多，通常較小，可局限在卵巢門(mén)區(qū)或皮質(zhì)區(qū)，實(shí)性，表面光滑而濕潤(rùn)，有時(shí)呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內(nèi)壁光滑，含血性漿液或粘性液體。鏡下見(jiàn)由不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成。多為良性，具有男性化作用；少數(shù)無(wú)內(nèi)分泌功能呈現(xiàn)女性化，雌激素可由瘤細(xì)胞直接分泌或由雄激素轉(zhuǎn)化而來(lái)。10%-30%呈惡性行為。5年存活率為70%-90%。4. 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見(jiàn)原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%-10%。庫(kù)肯勃瘤是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無(wú)粘連，切面實(shí)性。膠質(zhì)樣，多伴腹水。鏡下見(jiàn)典型的印戒細(xì)胞，能產(chǎn)生粘液，周?chē)墙Y(jié)締組織或粘液瘤性間質(zhì)。預(yù)后極差。【轉(zhuǎn)移途徑】 卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：外觀局限的腫瘤卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑，有3種方式：①沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；②從卵巢門(mén)淋巴管達(dá)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；③沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。橫隔為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其右隔下淋巴從密集，故最易受侵犯。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，終末期時(shí)可轉(zhuǎn)移到肝及肺。【組織學(xué)分級(jí)】 WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分3級(jí)：①分化1級(jí)，為高度分化；②分化2級(jí)，為中度分化；③分化3級(jí)，為低度分化。組織學(xué)分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響較組織學(xué)類(lèi)型更重要，低度分化預(yù)后最差。【臨床分期】 根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來(lái)分期，用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。FIGO(1986年)修訂的臨床分期?！九R床表現(xiàn)】1.卵巢良性腫瘤 發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無(wú)癥狀，腹部無(wú)法捫及，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無(wú)粘連，蒂長(zhǎng)者活動(dòng)良好。若腫瘤大至占滿(mǎn)盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。2.卵巢惡性腫瘤 早期常無(wú)癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型；③有無(wú)并發(fā)癥。腫瘤若向周?chē)M織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多癥狀。晚期時(shí)表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面高低不平，固定不動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)?！驹\斷】 卵巢腫瘤雖無(wú)特異性癥狀，但根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對(duì)良、惡性作出估計(jì)，診斷困難時(shí)應(yīng)行如下輔助檢查。1．細(xì)胞學(xué)檢查 陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽(yáng)性率不高，診斷價(jià)值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)Ⅰ期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪(fǎng)觀察療效。2．B型超聲檢查 能檢測(cè)腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對(duì)腫塊來(lái)源作出定位，是否來(lái)自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑 3．放射學(xué)診斷 若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對(duì)比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無(wú)腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周?chē)?rùn)或伴腹水，尤其對(duì)盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價(jià)值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4．腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對(duì)整個(gè)盆、腹腔進(jìn)行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無(wú)法觀察腹膜后淋巴結(jié)。5．腫瘤標(biāo)志物(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長(zhǎng)與病情緩解或惡化相一致，尤其對(duì)漿液性腺癌更具特異性。(2) AFP: 對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性?xún)r(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。(3) HCG: 對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。(4) 性激素: 顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌一定量的雌激素?！捐b別診斷】1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。2．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷巨大卵巢囊腫、腹水、結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液）鑒別診斷卵巢囊腫腹 水結(jié)核性腹膜炎病 史自覺(jué)有腫塊自下腹一側(cè)開(kāi)始逐漸增大無(wú)腫塊，多繼發(fā)于肝、腎、心臟器官疾病，腹部漸膨大低熱，消瘦、消化道癥狀明顯,常閉經(jīng)，腹部漸膨隆腹部檢查視 診腹部向前突起，兩側(cè)較平兩側(cè)外突，中間較平，如蛙腹不定觸 診可摸到腫塊，巨大囊腫則不易捫清摸不到腫塊有揉面感或有不規(guī)則塊狀物叩 診兩側(cè)鼓音，中間濁音，無(wú)移動(dòng)性濁音兩側(cè)實(shí)音，中間鼓音，有移動(dòng)性濁音濁音與鼓音界限不定婦 科 檢 查子宮多被頂向前，不活動(dòng)，后穹窿可捫及囊壁子宮有浮球感子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清B 型超聲圖像圓形液性暗區(qū)，邊界整齊，光滑不規(guī)則液性暗區(qū)，其中有腸道光團(tuán)浮動(dòng)不規(guī)則囊性液性暗區(qū)，壁常為腸管光團(tuán)組織X 線(xiàn)胃腸造影胃腸多被臍向外上方腸管漂浮，活動(dòng)度大，無(wú)占位病變腸管粘連不易推開(kāi)(1) 卵巢瘤樣病變 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見(jiàn)。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長(zhǎng)大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。(2) 輸卵管卵巢囊腫 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動(dòng)受限。(3) 子宮肌瘤 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過(guò)多等癥狀，檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。(4) 妊娠子宮: 妊娠早期或中期時(shí)，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時(shí)宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，作HCG測(cè)定或超聲檢查即可鑒別。(5) 腹水 大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時(shí)腹部?jī)蓚?cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；B型超聲檢查見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，液平面隨體位改變，無(wú)占位性病變。巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩診濁音，腹部?jī)蓚?cè)鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見(jiàn)圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)。3. 卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷(1) 子宮內(nèi)膜異位癥 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時(shí)需剖腹探查才能確診。(2) 盆腔結(jié)締組織炎 有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無(wú)改善，塊物反而增大，應(yīng)考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。(3) 結(jié)核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動(dòng)。叩診時(shí)鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線(xiàn)胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時(shí)行剖腹探查確診。(4) 生殖道以外的腫瘤 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動(dòng)，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。(5) 轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動(dòng)的實(shí)性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無(wú)原發(fā)性腫瘤病史?！静l(fā)癥】1.蒂扭轉(zhuǎn) 為常見(jiàn)的婦科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后，靜脈回流受阻，瘤內(nèi)高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，瘤內(nèi)出血，最后動(dòng)脈血流受阻，發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，易破裂和繼發(fā)感染。其典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。婦檢捫及腫物張力較大，壓痛，以瘤蒂部最明顯，肌緊。有時(shí)扭轉(zhuǎn)自然復(fù)位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行剖腹手術(shù)。術(shù)時(shí)應(yīng)在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。2. 破裂 約3％的卵巢腫瘤會(huì)發(fā)生破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性?xún)煞N。外傷性破裂常因腹部重?fù)?、分娩、性交、婦檢及穿刺等引起，自發(fā)性破裂常因腫瘤過(guò)速生長(zhǎng)所致，多數(shù)為腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)穿破囊壁。其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質(zhì)和數(shù)量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時(shí)，患者僅感輕度腹痛；大囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，有時(shí)導(dǎo)致內(nèi)出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小癟塌的腫塊。疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中應(yīng)盡量吸凈囊液，并涂片行細(xì)胞學(xué)檢查，清洗腹腔及盆腔，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查，尤需注意破口邊緣有無(wú)惡變。3. 感染 較少見(jiàn)，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來(lái)自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等。治療應(yīng)先用抗生素，然后手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)。4. 惡變 卵巢良性腫瘤可惡變，惡變?cè)缙跓o(wú)癥狀不易發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變。出現(xiàn)腹水屬晚期。因此，確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù)。【預(yù)防】 卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。若能積極采取措施會(huì)有所裨益。1.高危因素的預(yù)防 大力開(kāi)展宣教，加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。2.開(kāi)展普查普治 30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測(cè)、CAl25及AFP檢測(cè)等則更好。3.早期發(fā)現(xiàn)及處理 卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無(wú)效者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)，定期作婦科檢查?！局委煛?.良性腫瘤 一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據(jù)患者年齡、生育要求及對(duì)側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對(duì)側(cè)正常卵巢；即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)爭(zhēng)取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開(kāi)腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時(shí)作冰凍切片檢查以確定手術(shù)范圍。必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。巨大囊腫可穿刺放液，待體積縮小后取出。穿刺前須保護(hù)穿刺點(diǎn)周?chē)M織，以防瘤細(xì)胞外溢。放液速度應(yīng)緩慢，以免腹壓驟降發(fā)生休克。2. 惡性腫瘤 治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。2.1 手術(shù) 手術(shù)起關(guān)鍵作用，尤其是首次手術(shù)更重要。一經(jīng)疑為惡性腫瘤，應(yīng)盡早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結(jié)及內(nèi)生殖器等。對(duì)可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多處取材作組織學(xué)檢查。根據(jù)探查結(jié)果，決定腫瘤分期及手術(shù)范圍。對(duì)晚期病例應(yīng)放棄既往僅作剖腹探查及取活組織檢查的觀點(diǎn)，盡量爭(zhēng)取手術(shù)治療。手術(shù)范圍:Ⅰa、Ⅰb期應(yīng)作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時(shí)行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指對(duì)晚期(Ⅱ期及其以上)患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑<2cm，必要時(shí)切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時(shí)常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動(dòng)脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對(duì)側(cè)卵巢:①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好；②腫瘤為臨界惡性或低度惡性；③術(shù)中剖視對(duì)側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；④術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪(fǎng)。2.2 化學(xué)藥物治療 是主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對(duì)化療較敏感，即使已廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。既可用于預(yù)防復(fù)發(fā)，也可用于手術(shù)未能全部切除者，可獲暫時(shí)緩解甚至長(zhǎng)期存活。已無(wú)法施行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用藥物有鉑類(lèi):順鉑和卡鉑。烷化劑:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等。抗代謝類(lèi):氟尿嘧啶?？沽隹股仡?lèi):放線(xiàn)菌素D、平陽(yáng)霉素等?？鼓[瘤植物成分類(lèi):長(zhǎng)春新堿、紫杉醇等。近年來(lái)多為聯(lián)合應(yīng)用，并以鉑類(lèi)藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點(diǎn)在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應(yīng)較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。將順鉑100mg/m2置于生理鹽水2000ml中，緩慢滴入腹腔，同時(shí)行靜脈水化，使每小時(shí)尿量達(dá)100ml，靜脈滴注硫代硫酸鈉4g/m2，以減輕腎毒性反應(yīng)。每3周重復(fù)療程。通常應(yīng)用6-8療程化療后，應(yīng)行二次探查，目的在于判斷治療效果，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。二次探查對(duì)估價(jià)化療的效應(yīng)及指導(dǎo)以后的治療有價(jià)值。表34－4 卵巢惡性腫槽常用聯(lián)合化療方案 2.3 放射治療 為手術(shù)和化療的輔助治療。無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無(wú)性細(xì)胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。放療主要應(yīng)用60Co或直線(xiàn)加速器作外照射，適用于殘余灶直徑<2cm,無(wú)腹水、無(wú)肝、腎轉(zhuǎn)移。照射范圍包括全腹及盆腔，肝、腎區(qū)應(yīng)加保護(hù)，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，療程30～40日。內(nèi)照射是指腹腔內(nèi)灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大網(wǎng)膜受到外照射不易達(dá)到的劑量，從而提高治愈率。內(nèi)照射適用于:①早期病例術(shù)中腫瘤破裂，腫瘤侵犯包膜與鄰近組織粘連，腹水或腹腔沖洗液陽(yáng)性；②晚期病例腫瘤已基本切凈，殘余灶直徑<2cm。32P劑量一般為370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理鹽水中，緩慢注入腹腔，32P注完后，應(yīng)囑患者多轉(zhuǎn)動(dòng)身體，使32P能均勻分布在腹腔內(nèi)。腹腔內(nèi)有粘連時(shí)禁用。【預(yù)后】 預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類(lèi)及分級(jí)、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達(dá)90％。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞降至68％。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細(xì)胞分化良好者療效較分化不良者好。對(duì)化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕患者?！倦S訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)】 卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長(zhǎng)期予以隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)。1.隨訪(fǎng)時(shí)間 術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；術(shù)后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時(shí)作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，如CAl25、AFP、HCG等。對(duì)可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測(cè)雌激素、孕激素及雄激素?！救焉锖喜⒙殉材[瘤】 卵巢囊腫合并妊娠較常見(jiàn)，但惡性腫瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大。早孕時(shí)腫瘤嵌入盆腔可能引起流產(chǎn)，中期妊娠時(shí)易并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，晚期妊娠時(shí)若腫瘤較大可導(dǎo)致胎位異常，分娩時(shí)腫瘤易發(fā)生破裂，若腫瘤位置低可梗阻產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)。妊娠時(shí)盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，并促使惡性腫瘤擴(kuò)散。妊娠合并良性腫瘤，以成熟囊性畸胎瘤及漿液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90％，惡性者以無(wú)性細(xì)胞瘤及漿液性囊腺癌為多。妊娠合并卵巢腫瘤癥狀一般不明顯，除非有并發(fā)癥存在。早孕時(shí)三合診即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超聲診斷。早孕合并卵巢囊腫，以等待至妊娠3個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)為宜，以免誘發(fā)流產(chǎn)。妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可等待至足月，臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，應(yīng)盡早手術(shù)，其處理原則同非孕期。2011年02月16日4152
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張師前主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤是少見(jiàn)的腫瘤。形態(tài)學(xué)顯示其是一種向睪丸組織分化的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，瘤細(xì)胞類(lèi)似睪丸的間質(zhì)細(xì)胞(Leydig cell)、支持細(xì)胞(Sertoli cell)的形態(tài)及生長(zhǎng)方式，反映了睪丸組織的不同發(fā)育時(shí)期，并以不同比例、不同分化程度混合構(gòu)成腫瘤。故WHO卵巢腫瘤分類(lèi)曾將其命名為男性母細(xì)胞瘤(andro-blastoma)或支持間質(zhì)細(xì)胞瘤，而在新的分類(lèi)中則應(yīng)用“支持間質(zhì)細(xì)胞瘤”這一名詞。卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤是少見(jiàn)的腫瘤，占卵巢腫瘤的0.2%～0.5%。腫瘤的平均發(fā)病年齡為28歲。5%在青春期前發(fā)生，10%在45歲以后發(fā)生。性早熟。1.支持細(xì)胞瘤(Sertoli cell tumor) 十分罕見(jiàn)，發(fā)病年齡2～79歲，平均年齡27歲。2.間質(zhì)細(xì)胞瘤(Leydig cell tumor) 發(fā)病年齡為4～84歲，平均發(fā)病年齡61歲，多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女。但是20～30歲亦為好發(fā)年齡組。3.支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤 年齡范圍2～84歲，平均年齡25歲。高分化組平均年齡36歲，中分化組平均年齡25歲，低分化組平均年齡24歲，網(wǎng)狀亞型組平均年齡17歲，伴異源成分組平均年齡23歲。癥狀體征1.支持細(xì)胞瘤(1)內(nèi)分泌變化：大多數(shù)(90%左右)支持細(xì)胞瘤有內(nèi)分泌功能。主要表現(xiàn)為雌激素的功能，占70%左右，青春期前患者可有性早熟癥狀；育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血；老年婦女出現(xiàn)絕經(jīng)后出血等臨床癥狀，子宮內(nèi)膜亦會(huì)發(fā)生增生性病理變化。另外有20%左右的患者有男性化表現(xiàn)。還有個(gè)案報(bào)道腫瘤可分泌孕酮、醛固酮、腎素等。(2)盆腔包塊：由于腫瘤的大小差異很大，為0.8～28cm，所以小的腫瘤難以觸及包塊。中等大小或較大的腫瘤可以在附件區(qū)觸及實(shí)性包塊，大多數(shù)表面光滑，可以活動(dòng)。腫瘤大時(shí)可以出現(xiàn)腹脹、不適等壓迫癥狀。(3)Peutz-Jeghers 綜合征：僅僅報(bào)道2例支持細(xì)胞瘤患者合并有遺傳性黑斑息肉綜合征，這在以往的文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)報(bào)道。2.間質(zhì)細(xì)胞瘤(1)盆腔癥狀：雖然腫瘤直徑為1～15cm，但是絕大多數(shù)小于5cm，平均直徑2.4cm。臨床盆腔檢查難以發(fā)現(xiàn)，有時(shí)甚至B超檢查亦可能未被查出，所以一般不出現(xiàn)包塊、腹脹、不適等盆腔壓迫癥狀。Wysocka 等報(bào)道1例重達(dá)3200g，來(lái)自雄激素不敏感綜合征患者的左側(cè)性腺。(2)內(nèi)分泌變化：大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，大約80%表現(xiàn)為男性化，10%為雌激素影響表現(xiàn)，其余為無(wú)功能或雌、雄激素均有升高。還有個(gè)別患者出現(xiàn)高血壓、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥狀。①男性化表現(xiàn)：未行經(jīng)的少女表現(xiàn)為身材短、肌肉發(fā)達(dá)、多毛、陰毛男性分布、陰蒂肥大等純男性變化。育齡婦女則表現(xiàn)為去女性化，如月經(jīng)少、閉經(jīng)、乳房萎縮、面部多毛、陰蒂肥大等。絕經(jīng)后婦女因子宮、乳房萎縮及絕經(jīng)等均為正常生理變化，難以與腫瘤的內(nèi)分泌影響相區(qū)分。但若伴有陰蒂肥大、面部多毛、聲音低啞等癥狀，則應(yīng)考慮腫瘤內(nèi)分泌影響時(shí)可能。②雌激素影響表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜受腫瘤分泌的雌激素刺激可以發(fā)生增生性病變，癌變者亦有報(bào)道。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多或絕經(jīng)后出血。③雌、雄激素影響表現(xiàn)：非常罕見(jiàn)，臨床上可以出現(xiàn)輕度男性化表現(xiàn)伴有陰道不規(guī)則出血。④妊娠合并支持細(xì)胞瘤：由于腫瘤所致的內(nèi)分泌紊亂，一般不易妊娠。到目前為止，國(guó)外文獻(xiàn)僅有個(gè)案報(bào)道。3.支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤(1)腹部癥狀：支持間質(zhì)細(xì)胞瘤的大小差別很大，平均直徑10cm左右。腹部腫塊的發(fā)生率遠(yuǎn)較支持細(xì)胞瘤高，達(dá)32%～46%。報(bào)道少數(shù)腫瘤可以發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂，出現(xiàn)腹痛癥狀。腫瘤直徑小于5cm，臨床一般無(wú)腹部癥狀，檢查時(shí)亦容易被忽略，往往于偶然或剖腹探查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。(2)內(nèi)分泌變化：由于腫瘤細(xì)胞分泌雄激素的功能，多數(shù)患者體內(nèi)激素水平檢測(cè)均有變化，最明顯的變化是血清中睪酮及雄烯二酮濃度明顯升高。由于雄激素的影響，臨床上25%～77%的患者會(huì)出現(xiàn)一系列去女性化及男性化癥狀。性成熟期前發(fā)病，會(huì)出現(xiàn)異性性早熟。性成熟期后，首先會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、乳房萎縮等去女性化表現(xiàn)，隨即逐漸出現(xiàn)多毛、聲音低啞、痤瘡、喉結(jié)、陰蒂肥大等一系列男性化癥狀。在高、中分化支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤患者中，由于腫瘤細(xì)胞除含較高的睪酮外，亦含有一定量的雌二醇，少數(shù)有雌激素分泌現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為子宮異常出血。在同時(shí)有子宮內(nèi)膜病理檢查的病例中，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)息肉、囊性增生、高分化腺癌等多種雌激素刺激的病理變化。以上內(nèi)分泌表現(xiàn)，患者血漿中激素水平檢測(cè)均可有明顯變化。(3)血清AFP 的變化：在支持間質(zhì)細(xì)胞瘤中，臨床出現(xiàn)AFP的確切意義尚有待進(jìn)一步收集、觀察。(4)支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤分類(lèi)：①高分化：腫瘤由支持細(xì)胞瘤型和間質(zhì)細(xì)胞瘤型兩種細(xì)胞成分組成。②中分化：腫瘤主要由未成熟的支持細(xì)胞組成，疏松結(jié)締組織內(nèi)有大量間質(zhì)細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生雄激素，臨床有男性化表現(xiàn)。③低分化：又稱(chēng)肉瘤樣型，腫瘤細(xì)胞有中至重度異型性，核分裂象較多。臨床有明顯的男性化。④網(wǎng)狀亞型：此類(lèi)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，是在中、低分化的支持間質(zhì)細(xì)胞瘤組織內(nèi)含有多少不等的類(lèi)似睪丸網(wǎng)的結(jié)構(gòu)。⑤伴異源性成分：系指腫瘤由支持間質(zhì)細(xì)胞瘤成分及異源性成分兩者組成。異源性成分常見(jiàn)的為胃腸型黏液上皮，一般為良性，偶為交界性或惡性，還有橫紋肌或軟骨成分。病理特點(diǎn)1.支持細(xì)胞瘤(1)大體檢查：?jiǎn)蝹?cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，實(shí)性，直徑0.8～28cm，多數(shù)體積較小，常限于卵巢內(nèi)。切面黃色或黃白色，魚(yú)肉狀，部分可見(jiàn)囊腔。腫瘤較大時(shí)可見(jiàn)壞死灶。(2)顯微鏡下檢查：①瘤細(xì)胞特征：瘤細(xì)胞立方、柱狀或圓形；胞質(zhì)透明、顆?；蚩张轄?，含脂滴或充滿(mǎn)脂質(zhì)；細(xì)胞核球形或卵圓形，位于呈管狀排列細(xì)胞的基底部。②腫瘤細(xì)胞組織排列特征：支持細(xì)胞瘤的鏡下特點(diǎn)為管狀排列結(jié)構(gòu)?？招南俟転樾螒B(tài)一致的圓形或卵圓形管狀結(jié)構(gòu)，被覆單層立方或低柱狀瘤細(xì)胞，胞質(zhì)透明，核位于基底部。瘤細(xì)胞的胞質(zhì)有時(shí)會(huì)脫落于管腔內(nèi)，形成微絲樣結(jié)構(gòu)。實(shí)心腺管為長(zhǎng)形，瘤細(xì)胞不似空心腺管沿基底膜整齊排列，不規(guī)則，有時(shí)彌散。復(fù)雜腺管的形態(tài)不一致，或腺腔極少，呈簇狀分布。2.間質(zhì)細(xì)胞瘤(1)大體檢查：腫瘤直徑多數(shù)小于5cm，多為單側(cè)，無(wú)包膜，與周?chē)殉步M織界限清楚。實(shí)性，質(zhì)軟。切面棕黃、橙或黃色，呈魚(yú)肉狀，可有出血斑。腫瘤結(jié)節(jié)或位于卵巢系膜內(nèi)的卵巢門(mén)部，或位于卵巢髓質(zhì)區(qū)內(nèi)。但腫瘤較大時(shí)，難以區(qū)分上述位置。純間質(zhì)細(xì)胞瘤多數(shù)由卵巢門(mén)細(xì)胞發(fā)生，少數(shù)由卵巢間質(zhì)發(fā)生。(2)顯微鏡下檢查：瘤細(xì)胞圓形或多角形，大小一致。細(xì)胞核大，位于中央，染色質(zhì)稀疏，可有1 個(gè)或多個(gè)嗜堿性核仁。胞質(zhì)豐富，嗜酸性顆粒狀或空泡狀，常常在胞質(zhì)中見(jiàn)到棕色脂色素。有些瘤細(xì)胞的泡漿內(nèi)、細(xì)胞核內(nèi)可找到長(zhǎng)形的、大小不一的Reinke 結(jié)晶。此種結(jié)晶分布不均勻，且不是所有的細(xì)胞中均可找到。瘤細(xì)胞的排列一般緊密，呈巢狀、片狀或條索狀。有的區(qū)域核相對(duì)集中，形成一片無(wú)核的胞質(zhì)區(qū)。間質(zhì)內(nèi)血管豐富。間質(zhì)可出現(xiàn)水腫、黏液變性或玻璃樣變。3.支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤(1)大體檢查：腫瘤大小差異極大，直徑多在6～17cm，平均10cm 左右。絕大多數(shù)腫瘤為單側(cè)，表面光滑，多為實(shí)性。伴有異源成分或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腫瘤多為囊性。切面灰白、黃或黃棕色，可有囊腔。腫瘤分化差時(shí)可見(jiàn)出血、壞死灶。（2）①高分化：腫瘤由被覆支持細(xì)胞的管狀結(jié)構(gòu)組成，管間纖維結(jié)締組織中有散在或成簇的間質(zhì)細(xì)胞，Reinke 結(jié)晶不易找到。②中分化：管狀結(jié)構(gòu)被小葉結(jié)構(gòu)替代，支持細(xì)胞排列成小梁狀、彌漫狀和條索狀，偶見(jiàn)空心或?qū)嵭南俟堋Ｊ杷傻慕Y(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)有大量間質(zhì)細(xì)胞。③低分化：腫瘤由密集成群的梭形細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞排列成寬闊的細(xì)胞柱，相互交叉吻合，其形態(tài)似未分化的性腺。偶見(jiàn)分化差的小管或不規(guī)則上皮條索。間質(zhì)細(xì)胞少量成簇分布。④網(wǎng)狀亞型：大多數(shù)是在中、低分化的支持間質(zhì)細(xì)胞瘤結(jié)構(gòu)中，含有多少不等的類(lèi)似睪丸網(wǎng)的結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)占腫瘤小部分，或較大甚至全部均為此種結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀區(qū)由長(zhǎng)形不規(guī)則小管或裂隙構(gòu)成，或呈擴(kuò)張，或呈囊腔，內(nèi)含嗜酸性物質(zhì)，似甲狀腺濾泡。囊壁可見(jiàn)乳頭狀突起，乳頭短，有玻璃樣變的核心，少數(shù)乳頭似息肉狀或有復(fù)雜分支，似卵巢漿液性乳頭狀瘤。間質(zhì)常有玻璃樣變。⑤伴異源成分：鏡下特點(diǎn)為腫瘤由不同分化程度的支持間質(zhì)細(xì)胞瘤成分加上異源成分組成。最常見(jiàn)的異源成分為胃腸型黏液上皮，可形成腺管或囊，上皮內(nèi)有嗜銀細(xì)胞和親銀細(xì)胞。黏液上皮一般為良性，偶可有交界性或惡性。還有少數(shù)支持間質(zhì)細(xì)胞瘤內(nèi)含異源成分橫紋肌或軟骨，但是異源性橫紋肌或軟骨常常是不成熟的。治療方案1.支持細(xì)胞瘤 基本屬良性腫瘤。對(duì)年輕患者、經(jīng)剖探對(duì)側(cè)卵巢盆腔無(wú)轉(zhuǎn)移、確屬Ⅰa 期患者，可行患側(cè)附件切除。對(duì)年長(zhǎng)、無(wú)生育要求者，應(yīng)行全子宮雙附件切除。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有轉(zhuǎn)移應(yīng)行細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以化療、放療。2.間質(zhì)細(xì)胞瘤 ①年輕患者經(jīng)手術(shù)中仔細(xì)探查，證實(shí)腫瘤僅累及一側(cè)卵巢，可行患側(cè)附件切除術(shù)。②中老年婦女以全子宮雙附件切除為宜。③對(duì)已有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者應(yīng)做廣泛徹底手術(shù)，術(shù)后可化療、放療。3.支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤 ①高分化支持間質(zhì)細(xì)胞瘤：是良性腫瘤，治療原則是行患側(cè)附件切除。②其他類(lèi)型支持間質(zhì)細(xì)胞瘤：對(duì)年輕未育婦女，經(jīng)術(shù)中仔細(xì)探查，臨床分期為Ⅰ期，可行患側(cè)附件切除，術(shù)后隨診。對(duì)中老年、無(wú)生育要求的婦女，行全子宮雙附件切除術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腫瘤播散、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后化療或放療。預(yù)后 由于腫瘤分化不同，預(yù)后亦不相同。1.支持細(xì)胞瘤 絕大多數(shù)預(yù)后良好。目前僅有2 例支持細(xì)胞瘤死亡的報(bào)道，其特點(diǎn)為：腫瘤體積大，有出血、壞死，瘤細(xì)胞分化差，核分裂多達(dá)24/10HPFs。2.卵巢間質(zhì)細(xì)胞瘤 絕大多數(shù)為良性腫瘤，手術(shù)切除后預(yù)后良好。術(shù)后患者內(nèi)分泌異常癥狀迅速消退，但男性化癥狀往往消退不完全。間質(zhì)細(xì)胞瘤亦有死亡的個(gè)案報(bào)道。有的報(bào)道腫瘤有廣泛轉(zhuǎn)移，有的報(bào)道瘤細(xì)胞分化差，核分裂多。3.高分化支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤的預(yù)后好。其他類(lèi)型腫瘤的預(yù)后與腫瘤的臨床分期、分化有密切關(guān)系。中分化、低分化組均有腫瘤多發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡的報(bào)告。網(wǎng)狀亞型預(yù)后差。伴異源成分的腫瘤含黏液上皮，預(yù)后稍好。2010年05月05日13282
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張師前主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤主要包括卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、胚胎癌、原發(fā)絨癌以及混合性生殖細(xì)胞腫瘤。好發(fā)于年輕婦女甚至未成熟的幼女。除無(wú)性細(xì)胞瘤預(yù)后比較好外，其余各類(lèi)均具有高度惡性，大多數(shù)患者在手術(shù)后短期死亡。傳統(tǒng)的治療方法為全子宮及雙附件切除，手術(shù)后患者即使痊愈，卻因此永遠(yuǎn)失去了生育的可能。但是自從70年代有效的化療方案問(wèn)世以來(lái)，治愈率不斷提高，死亡率穩(wěn)步下降，人們開(kāi)始嘗試為患者保留子宮和正常卵巢組織，使大多數(shù)渴望生育的婦女經(jīng)治療后獲得了妊娠。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤保留生育功能的可行性基于以下考慮。1.年齡 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤多發(fā)生于年輕婦女或幼女，平均年齡17-21歲。美國(guó)SEER統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明在年輕婦女中所占比例明顯高于老年婦女，國(guó)內(nèi)外的研究均顯示卵巢惡自能夠生殖細(xì)胞腫瘤多見(jiàn)幼女及青年婦女 ，Smith 等總結(jié)的資料顯示發(fā)病的高峰年齡為15-19歲。年輕患者面臨的生存質(zhì)量及生育要求促使臨床工作者為保留患者的生育機(jī)能提出要求。2. 腫瘤的單側(cè)性 惡性生殖細(xì)胞腫瘤不同于上皮性癌，絕大多數(shù)僅侵犯一側(cè)卵巢。無(wú)性細(xì)胞瘤雙側(cè)發(fā)生率為10%-20% ，其余小于5%。Kurman等分析30年中收集的71例內(nèi)胚竇瘤，64例為單側(cè)性，占90%;Norris[5]等報(bào)道58例未成熟畸胎瘤，均為單側(cè)性，但有1例轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)卵巢。惡性生殖細(xì)胞腫瘤明顯的單側(cè)發(fā)病傾向，國(guó)內(nèi)外已有比較統(tǒng)一的看法，因此手術(shù)時(shí)保留一側(cè)正常的卵巢和未受腫瘤侵犯的子宮是完全可行的。3. 對(duì)化療高度敏感 由于化療方面的突破，使惡性生殖細(xì)胞腫瘤的復(fù)發(fā)率大大下降。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤中除無(wú)性細(xì)胞瘤外惡性程度極大，死亡率極高。70年代以前單一使用烷化劑藥物治療，患者幾乎100%死亡。70年代中期的和80年代初期 的方案是生殖細(xì)胞腫瘤的兩次重大突破，使過(guò)去幾乎沒(méi)有治愈希望的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤成為目前療效最佳的卵巢腫瘤，使臨床III期的的持續(xù)緩解率也達(dá)到了50%-83.3%?；熋黠@改善了預(yù)后，其中卵黃囊瘤的5年生存率由10%~20%提高到了90%以上。有效的化療為患者保留生育功能提供了可能，聯(lián)合化療大大降低了的復(fù)發(fā)率，二探術(shù)不再作為常規(guī)處理。 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，但術(shù)后均應(yīng)加以化療。無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，但為防止放療對(duì)卵巢和子宮的損傷，術(shù)后也以化療為主。只對(duì)少數(shù)盆腔以外的轉(zhuǎn)移瘤輔以放療。MOGCT化療方案的選擇參考FIGO分期、病理類(lèi)型及組織學(xué)分期而定。目前首選 BEP方案（博來(lái)霉素+足葉乙甙 ），其余常用方案還有VAC( 長(zhǎng)春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺)和PVB（順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來(lái)霉素或平陽(yáng)霉素）。VAC方案對(duì)I期的患者有較高的治愈率，但對(duì)于有轉(zhuǎn)移的患者治愈率不足50%，效果明顯落后于BEP方案。PVB方案的療效也優(yōu)于VAC方案，但PVB方案的神經(jīng)毒副作用反應(yīng)較BEP方案更重一些。由于BEP方案對(duì)早期、晚期及復(fù)發(fā)性MOGCT有很好的療效，毒副作用相對(duì)較輕，被認(rèn)為是MOGCT的首先化療方案，并不為分期和病理類(lèi)型所限。4.復(fù)發(fā)多不累及子宮及對(duì)側(cè)卵巢 子宮和卵巢復(fù)發(fā)相對(duì)罕見(jiàn)。 初次手術(shù)時(shí)看到腫瘤局限于一側(cè)卵巢，但不能排除對(duì)側(cè)卵巢和子宮今后是否復(fù)發(fā)。北京協(xié)和醫(yī)院1949~1992年收治的持續(xù)緩解的45例初治病人隨診結(jié)果，在復(fù)發(fā)的8例中僅有2例盆腔復(fù)發(fā)，占持續(xù)緩解病例的4.4%，其中一例復(fù)發(fā)部位在盆腔腹膜，另一例為對(duì)側(cè)卵巢表面和子宮表面的種植，與6例上腹腔復(fù)發(fā)相比較，盆腔復(fù)發(fā)還是比較低的。5. 切除對(duì)側(cè)卵巢及子宮并不改善預(yù)后 Zanetta等報(bào)道的169例患者中138例（ 82%）實(shí)行了保守手術(shù)，其中81位患者術(shù)后進(jìn)行了輔助化療，盡管58位患者病變范圍超過(guò)卵巢，總存活率仍超過(guò)95%，未成熟畸胎瘤、混合型惡性生殖細(xì)胞細(xì)胞、無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤患者的5年生存率分別為100%、98%、90%，與采用傳統(tǒng)術(shù)式輔助化療者的療效相近，Ayhan[8]等回顧性研究證實(shí)，局限在單側(cè)的無(wú)形性細(xì)胞瘤行單側(cè)附件切除或者雙側(cè)附件切除，兩者預(yù)后無(wú)明顯差別6.有較好的腫瘤標(biāo)記物 卵巢內(nèi)胚竇瘤能產(chǎn)生大量的甲胎球蛋白（AFP），原發(fā)性絨癌能產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素(HCG)，混合性生殖細(xì)胞腫瘤和胚胎癌則可同時(shí)產(chǎn)生AFP和HCG，或兩者之一。除AFP存在于胚胎組織及少數(shù)肝癌患者，HCG存在于妊娠和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤外，很少存在于其他腫瘤或正常人，故為內(nèi)胚竇瘤和原發(fā)絨癌所特有，敏感性高，可作為病情監(jiān)測(cè)的可靠依據(jù)。有了這些敏感性高的腫瘤標(biāo)記物，對(duì)于了解保留生育機(jī)能患者對(duì)治療的反應(yīng)及長(zhǎng)期隨診，監(jiān)測(cè)病情變化起到了重要作用。7.未成熟畸胎瘤向成熟逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn) 卵巢復(fù)發(fā)性未成熟畸胎瘤上有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院25例復(fù)發(fā)腫瘤共62次的反復(fù)手術(shù)的結(jié)果揭示了這種良好的生物學(xué)行為，時(shí)間間隔在1年以?xún)?nèi)者大部分為未成熟型，病理分級(jí)與原發(fā)瘤的分級(jí)相同，時(shí)間間隔超過(guò)1年者，全部為成熟型。國(guó)外也有過(guò)有關(guān)未成熟畸胎瘤惡性程度逆轉(zhuǎn)的個(gè)案報(bào)道。沈鏗等認(rèn)為,保留生育功能的治療對(duì)本病的預(yù)后無(wú)不良影響,對(duì)于年輕需要生育的患者,無(wú)論其期別的早晚,只要有正常卵巢組織存在,均可保守治療;即使無(wú)正常卵巢組織,也可保留子宮,術(shù)后予以激素替代治療及體外受精。因此,保留生育功能的治療模式已成為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。2009年08月06日7308
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馬紹康主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 婦科 卵巢癌治療后隨診的重要手段之一就是定期監(jiān)測(cè)CA125水平，有不少研究發(fā)現(xiàn)，CA125升高可在臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之前數(shù)月就可以升高。需要面對(duì)的問(wèn)題是：1，是否立即告知患者CA125的實(shí)際情況？臨床上常遇到患者在復(fù)診之前夜就緊張、焦慮、失眠，其實(shí)就是擔(dān)心自己出狀況，擔(dān)心CA125升高。有的甚至不愿意去醫(yī)院檢查CA125，如被告知CA125升高，則擔(dān)心復(fù)發(fā)甚至死亡，即所謂的“CA125焦慮癥”。醫(yī)生及患者家屬應(yīng)該進(jìn)行溝通。2，發(fā)現(xiàn)單純CA125水平升高后是否需要立即處理，怎樣處理？一般認(rèn)為定期監(jiān)測(cè)CA125水平、早期治療等，能改善復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)的與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)的癥狀如腹水、腸梗阻等，但提前化療對(duì)患者的生存時(shí)間改善不明顯，而且化療均具有毒副作用，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。而復(fù)發(fā)卵巢癌患者治療的終極目標(biāo)就是改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。下面談?wù)劰P者的一些看法，供大家參考： 一，單純CA125水平升高后的措施 卵巢癌治療后隨診中發(fā)現(xiàn)單純CA125升高，應(yīng)該將情況告知患者，如果患者本身精神緊張或預(yù)判其承受力較差則應(yīng)該告知其家屬，并解釋其意義；如上所述，CA125升高，往往預(yù)示著腫瘤復(fù)發(fā)，過(guò)去臨床上普遍采用的二次探查術(shù)的時(shí)代就發(fā)現(xiàn)，即使CA125輕度升高，臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶（包括各種影像學(xué)檢查及婦科和仔細(xì)的全身檢查），二次探查術(shù)中也能發(fā)現(xiàn)微小的腫瘤病灶。而腫瘤負(fù)荷（腫瘤大?。┡c治療效果有關(guān)。因此，發(fā)現(xiàn)CA125升高后，特別是超過(guò)基礎(chǔ)值的2倍以上，應(yīng)進(jìn)一步檢查，包括全面的身體檢查、B超、CT、骨掃描等，最近研究發(fā)現(xiàn)PET或PET-CT發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶的靈敏度高、特異性強(qiáng)。 二，單純CA125升高治療時(shí)機(jī)的選擇 正如前面所說(shuō)，復(fù)發(fā)卵巢癌患者的治療目的是改善患者的癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間，單純CA125升高的患者，無(wú)任何臨床癥狀，因此選擇治療的時(shí)機(jī)十分重要。不少研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)提前治療并不延長(zhǎng)患者總的生存時(shí)間，2009年美國(guó)腫瘤臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)（ASCO）上最新報(bào)道的研究結(jié)果也顯示，提前化療并不明顯增加患者的總的生存時(shí)間。同時(shí)，卵巢腫瘤復(fù)發(fā)后再次治療的效果與初次治療后的無(wú)化療間期長(zhǎng)短有關(guān)系，如果在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)而需要治療，則稱(chēng)為鉑類(lèi)耐藥型卵巢癌，再次化療的有效率低，治療效果差；無(wú)化療間期超過(guò)12個(gè)月則再次治療的效果好。因此，隨診中發(fā)現(xiàn)CA125升高后是否治療需要結(jié)合如下情況： 1，是否進(jìn)行了全面的檢查評(píng)估，包括查體、CT或PET或PET-CT，臨床上是否有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)。 2，患者有無(wú)癥狀，如腹脹、下肢水腫、疼痛等。 3，距初次治療的時(shí)間間隔（無(wú)化療間期長(zhǎng)短）。 4，CA125升高的程度。 筆者根據(jù)如下情況決定進(jìn)步處理措施： 1，如有癥狀、臨床上有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)如發(fā)現(xiàn)腹水、腫瘤等，立即進(jìn)行治療。 2，CA125輕度升高，患者無(wú)癥狀，可暫不化療，可給予三苯氧胺、甲地孕酮或提高免疫力的藥物等，特別是初治后6個(gè)月以?xún)?nèi)的患者，但應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)CA125水平。如果是初治后12個(gè)月后，則可采取適當(dāng)積極的態(tài)度。 3，CA125水平成倍升高或單次CA125水平達(dá)150-200u/ml以上，即使臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤，也應(yīng)該開(kāi)始治療。 三，復(fù)發(fā)卵巢癌的治療 1，無(wú)化療間隔時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，可選擇原化療方案，即紫杉醇聯(lián)合鉑類(lèi)為主的化療。如果腫瘤局限，可選擇再次減瘤術(shù)后繼續(xù)化療。 2，無(wú)化療間隔時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)，則為耐藥型卵巢癌，化療效果差，原化療方案無(wú)效，需要更換化療藥物，可選擇托普特肯、健則、草酸鉑、VP16、異環(huán)磷酰胺、脂紫體阿霉素等，如果找到有效的化療方案，腫瘤局限，也可再次減瘤手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療。在未找到有效地化療方案，不宜匆忙再次手術(shù)，手術(shù)困難，并發(fā)癥多，腫瘤切除困難，即使全部切除，腫瘤也很快再次生長(zhǎng)出來(lái)。如果經(jīng)濟(jì)條件許可，可結(jié)合生物靶向治療，但目前其效果不是特別好。如果患者出現(xiàn)明顯癥狀如腸梗阻等，可進(jìn)行減癥手術(shù)。其他還可以結(jié)合中藥治療。但需要指出的是，這類(lèi)患者治療效果差，生存時(shí)間短，應(yīng)該以提高生活質(zhì)量為主，同時(shí)結(jié)合各自的經(jīng)濟(jì)條件，人財(cái)兩空、因病致貧并不是最佳的選擇。2009年07月19日29134
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