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彭德強(qiáng)主治醫(yī)師 淄博市婦幼保健院 婦科 “天啊，我長(zhǎng)卵巢腫瘤了！是不是長(zhǎng)癌癥了啊？！”我想這是好多病人看到彩超報(bào)告單后的第一反應(yīng)。首先先跟各位澄清一下，大夫所說(shuō)的腫瘤包括良性腫瘤和惡性腫瘤兩種，所以大可不必那么的緊張。首先我們來(lái)認(rèn)識(shí)下什么是卵巢腫瘤。卵巢腫瘤是卵巢腫脹、增大和新生物的總稱，是婦科常見(jiàn)病，從幼兒到老年都可發(fā)生。卵巢腫瘤種類最多，分生理性和病理性兩類。生理性包括卵泡囊腫和黃體囊腫。病理性又分新生物和非新生物腫瘤。非新生物有子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢等，新生物又分良性與惡性，有些還介于良、惡性之間。習(xí)慣上卵巢腫瘤即指新生物。卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)有哪些呢？早期的腫瘤比較小，往往沒(méi)有什么不適感，大多數(shù)都是體檢時(shí)或婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤逐漸增大后會(huì)有下腹墜脹不適或腹部能自己摸到一個(gè)界限比較清楚的大包塊。如果還沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，腫瘤可能會(huì)長(zhǎng)得更大，會(huì)出現(xiàn)一些壓迫癥狀，如尿頻、便秘等表現(xiàn)。我在臨床上見(jiàn)過(guò)的最大的卵巢腫瘤是個(gè)15歲的小姑娘，肚子跟懷孕5個(gè)月大小，整個(gè)肚子里就是個(gè)大瘤子，病人誤以為自己是長(zhǎng)胖了，也就沒(méi)在意，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫瘤直徑的有20多厘米，把腫瘤切除后病人身材一下子就苗條了很多。我長(zhǎng)了卵巢腫瘤該怎么辦呢？1.臨床上最常見(jiàn)的是卵巢瘤樣病變，也就是我們常說(shuō)的卵巢囊腫，這種病的表現(xiàn)是直徑一般小于5cm，在彩超下顯示的是一側(cè)附件區(qū)壁薄的囊腫，透聲好，周圍也是沒(méi)有血流信號(hào)的。這種囊腫是可以觀察的，如果患者是初次發(fā)現(xiàn)，一般是建議患者來(lái)完一次月經(jīng)，月經(jīng)干凈后3-7天復(fù)查，有一部分人會(huì)自行消失。如果變化不大可以繼續(xù)隨訪，待3月后再次復(fù)查。2.如果您的彩超檢查結(jié)果提示腫瘤大于5cm，且通過(guò)復(fù)查后發(fā)現(xiàn)腫瘤是持續(xù)存在的，而且有逐漸增大的趨勢(shì)，這就需要引起您足夠的重視了，您需要查一下腫瘤標(biāo)記物，比如CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等，如果都正常，您可以仍選擇密切隨訪，也可以選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。如果腫瘤標(biāo)記物異常，建議您盡快手術(shù)治療，確診的方式一般是選擇腹腔鏡探查術(shù)，待術(shù)中將腫瘤送快速冰凍病理再?zèng)Q定手術(shù)范圍。3.如果您的腫瘤在彩超下提示是囊實(shí)性或者實(shí)性，有腹水，腫瘤內(nèi)有乳頭、豐富的血流信號(hào)，并且腫瘤標(biāo)記物是異常的，這時(shí)候就應(yīng)該引起您足夠的重視了，您這時(shí)候的腫瘤惡性的可能性還是比較大的，您需要盡快手術(shù)治療，來(lái)明確診斷。卵巢因?yàn)槲恢玫奶厥?，出現(xiàn)問(wèn)題不易早期發(fā)現(xiàn)，70%的卵巢癌發(fā)現(xiàn)的時(shí)候都是晚期，往往到晚期的卵巢癌治療效果都是很差的。所以希望通過(guò)上面的小科普文章再次提醒您，體檢出卵巢囊腫一定不要害怕，要根據(jù)大夫的建議來(lái)進(jìn)行處理。如果有問(wèn)題不要回避，爭(zhēng)取能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。本文系彭德強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月27日
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肖勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化腫瘤外科 什么是粘液性腫瘤？粘液性囊腺瘤，表面灰白色，體積較大或巨大，切面常為多房，囊腔大小不一。囊腫間隔由結(jié)締組織組成，囊液呈膠凍樣，含粘蛋白或糖蛋白，腫瘤表面光滑，很少有乳頭生長(zhǎng)，囊腔被覆單層高柱狀上皮，能產(chǎn)生粘液。惡變率為5~10%。粘液性腫瘤有何臨床表現(xiàn)？以消化道表現(xiàn)為主，常伴有腹脹、進(jìn)食困難、排便困難等癥狀。粘液性腫瘤的來(lái)源？目前多認(rèn)為粘液性腫瘤起源于卵巢表面上皮或體腔上皮包涵囊腫的化生。腹膜粘液瘤，卵巢粘液性囊腺瘤患者有2~5%并發(fā)腹膜粘液瘤，多繼發(fā)于囊腫破裂后，瘤細(xì)胞種植于腹膜，并形成腫瘤結(jié)節(jié)，產(chǎn)生大量粘液，一般不發(fā)生臟器實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。許多粘液瘤患者得知腫塊較大的情況時(shí)，會(huì)誤認(rèn)為腫瘤已發(fā)展到晚期，事實(shí)上粘液性腫瘤的病情發(fā)展較慢，即便腫塊發(fā)展到很大，依舊可以通過(guò)手術(shù)治療改善身體狀況。以下將本科室近期治療的三名粘液性腫瘤患者作為典型病例：病例1王**，女性，66歲?；颊咭荒暧嘁郧盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予口服中藥等治療。癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。后自覺(jué)腹脹不適逐漸加重，伴雙下肢酸脹不適。于2016年3月8日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超提示：腹腔包塊。腹水細(xì)胞學(xué)提示：大量粘液內(nèi)散在少量腺上皮細(xì)胞伴部分細(xì)胞異型增生。建議患者轉(zhuǎn)院治療?；颊哂?016年3月15日在武漢市中心醫(yī)院就診，行腹腔穿刺，提示：假性粘液性瘤？建議患者轉(zhuǎn)院治療?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，門診以“腹腔包塊”收入我科。腹部外形正常，未見(jiàn)異常胃腸型、胃腸蠕動(dòng)波未見(jiàn)表淺腹壁靜脈曲張，全腹腹肌軟，全腹未及明顯壓痛、反跳痛，右上腹可及一大小約為2×75px包塊，下腹部可及一大小約為3×125px包塊，以上包塊活動(dòng)可，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰。初步診斷：腹腔包塊。2016-3-24于我院行“剖腹探查術(shù)+腹腔腫瘤切除術(shù)”，探查腹腔發(fā)現(xiàn)腹壁下見(jiàn)增生纖維結(jié)締組織，其內(nèi)富含大量膠凍樣組織，與周圍組織界限不清，粘連緊密，與胃網(wǎng)膜分界不清并融合，廣泛增厚，并延伸至脾臟及肝臟后方，腸系膜及盆腔見(jiàn)多個(gè)局部播散灶。病理診斷為：粘液腺癌。病例2劉**，男性，59歲。患者于7月余前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左上腹包塊，質(zhì)硬、直徑約10余公分，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差，伴腹脹，不伴腹痛、惡心嘔吐、納差、寒戰(zhàn)高熱，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行全腹ＣＴ示回盲部腸壁增厚，考慮腫瘤，腹腔內(nèi)廣泛粘液樣低密度影，考慮腹腔假性粘液瘤，膽囊結(jié)石。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診以“腹腔包塊”收入。?？魄闆r：腹壁皮膚正常，腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腸鳴音2次/分，腹壁觸診較硬，右上腹為重，局部質(zhì)如板狀，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:2016.3.22解放軍四七七醫(yī)院全腹CT示：回盲部腸壁增厚，考慮腫瘤，腹腔內(nèi)廣泛粘液樣低密度影，考慮腹腔假性粘液瘤，膽囊結(jié)石。2016-4-6于我院行“姑息行結(jié)腸癌切除，末端回腸造口”，發(fā)現(xiàn)腫瘤闌尾來(lái)源可能，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。病理診斷為闌尾低級(jí)別粘液腺癌。病例3陳**，男性，44歲?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴乏力，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐癥狀，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，行上腹部CT平掃及增強(qiáng)示：1.肝硬化 2.腹腔大量積液，給予治療后（具體不祥），癥狀無(wú)明顯改善，今為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院，門診以“腹水原因待查”收入我科。起病以來(lái)，患者精神、睡眠、飲食可，體力無(wú)明顯變化，體重減輕3.5kg,大便正常，小便量少。?？魄闆r：皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹膨隆，上腹部可觸及一質(zhì)硬包塊，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。輔助檢查：上腹部CT平掃＋增強(qiáng)示：1肝硬化 2 腹腔大量積液3 肝臟多發(fā)小囊腫4 雙腎小囊腫5 膽囊炎6 食管裂孔疝7 后縱膈區(qū)包裹性積液。腫瘤標(biāo)志物：AFP、CA199正常，CEA 16.00ng/ml,CA125 110.20IU/ml。血紅蛋白 105g/L,肌酐 116umol/L,尿酸 631umol/L。2016-6-23于我院行“腹腔腫瘤姑息切除”，發(fā)現(xiàn)腹腔可見(jiàn)大量果凍樣粘液，大網(wǎng)膜等組織廣泛轉(zhuǎn)移，回盲部闌尾可見(jiàn)可疑腫瘤。病理報(bào)告示（腹腔）高級(jí)別腹膜假粘液瘤（高級(jí)別腹膜粘液癌）。以上三位患者成功手術(shù)后，由本院消化內(nèi)科教授為其制定個(gè)性化的治療方案，獲得了極佳的療效，三名患者術(shù)后能夠正常飲食，逐步恢復(fù)到正常生活，很大程度上改善了患者的生活質(zhì)量。鑒此希望粘液瘤患者及其家屬不要輕易放棄手術(shù)機(jī)會(huì)，接受醫(yī)師手術(shù)評(píng)估，積極接受治療！本文系肖勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月05日19751
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會(huì)有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會(huì)破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來(lái)昔布），沒(méi)有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；此外，對(duì)乙酰氨基酚類藥物，對(duì)肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來(lái)進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會(huì)更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?dòng)，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開(kāi)始使用藥物的患者中大概有60%會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個(gè)“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會(huì)啟動(dòng)嘔吐中樞，如果患者能夠在開(kāi)始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會(huì)逐漸適應(yīng)。必要時(shí)可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時(shí)如果發(fā)現(xiàn)了就該及時(shí)處理，如果再嚴(yán)重就會(huì)出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮小），需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會(huì)出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來(lái)，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長(zhǎng)時(shí)間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對(duì)臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會(huì)胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對(duì)臟器的損傷。所以并不能說(shuō)非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長(zhǎng)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對(duì)患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會(huì)出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開(kāi)車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會(huì)導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會(huì)讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日49164
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說(shuō)的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因?yàn)樗幬锝?jīng)胃吸收后會(huì)一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因?yàn)橘N劑的成分是芬太尼，它也是強(qiáng)阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級(jí)”是一樣的，藥物可以通過(guò)皮膚進(jìn)入血液，發(fā)揮非常強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個(gè)人都有個(gè)體差異性，相同的藥不是對(duì)所有人都一樣有效，醫(yī)生會(huì)根據(jù)治療的效果隨時(shí)觀察、評(píng)估，如果效果不好會(huì)及時(shí)更換藥物。常用的藥物里沒(méi)有網(wǎng)上說(shuō)的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強(qiáng)的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對(duì)于癌痛患者，它不是一個(gè)好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時(shí)持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會(huì)一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過(guò)2~4個(gè)小時(shí)后，藥物濃度就會(huì)變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會(huì)讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來(lái)不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，如果長(zhǎng)期使用會(huì)有非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來(lái)說(shuō)，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時(shí)間大概是半個(gè)小時(shí)，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時(shí)；第一次使用皮膚貼劑的話，會(huì)在12小時(shí)后起效，止痛效果可以維持48~72小時(shí)；針劑15分鐘達(dá)到峰值，但效果維持時(shí)間較短，只有幾個(gè)小時(shí)。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無(wú)痛”才是“理想”的治療效果？事實(shí)上，這不是很現(xiàn)實(shí)，如果要達(dá)到“無(wú)痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒(méi)徹底消失，藥物的副作用就會(huì)變得非常嚴(yán)重，這就得不償失了。一般認(rèn)為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說(shuō)1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺(jué)、日常生活不會(huì)因?yàn)檩p微的疼痛受到影響即可。吃藥時(shí)間長(zhǎng)了，藥效會(huì)不會(huì)越來(lái)越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時(shí)間長(zhǎng)了藥效會(huì)不會(huì)越來(lái)越差？這個(gè)說(shuō)法是有一定道理的，因?yàn)槿魏嗡幬锍跃昧硕紩?huì)讓機(jī)體對(duì)藥物的敏感性下降、效果變差，一般會(huì)在用藥后幾個(gè)月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開(kāi)始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時(shí)，如果患者本來(lái)服用的劑量比較小，醫(yī)生會(huì)增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會(huì)給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒(méi)有上限，只能說(shuō)根據(jù)患者的疼痛情況來(lái)調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會(huì)比較大，這時(shí)可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開(kāi)始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時(shí)候都是從比較弱的藥、從小劑量開(kāi)始用起，很多患者癌癥病情進(jìn)展可能比較快，用一段時(shí)間弱的藥物就可能會(huì)出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時(shí)醫(yī)生還能及時(shí)轉(zhuǎn)成強(qiáng)效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評(píng)分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強(qiáng)阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長(zhǎng)期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日17705
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 止痛藥必須按時(shí)吃嗎？舉個(gè)例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時(shí)服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時(shí)持續(xù)存在的，按時(shí)吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時(shí)吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時(shí)間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時(shí)求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會(huì)按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達(dá)峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說(shuō)明患者一直按時(shí)吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問(wèn)，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認(rèn)為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動(dòng)，疼痛感沒(méi)有那么強(qiáng)烈，可以稍微減一點(diǎn)劑量，到了晚上夜深人靜，一個(gè)人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當(dāng)加一點(diǎn)劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。服用止痛藥的同時(shí)患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時(shí)候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時(shí)用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因?yàn)楹芏嗨幬镏g有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時(shí)，每種的服藥時(shí)間間隔開(kāi)半小時(shí)。還有患者問(wèn)止痛藥是否能和安眠藥同時(shí)服用？答案是可以的，合理使用時(shí)，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時(shí)對(duì)疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點(diǎn)安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。一般增加藥物的量是原來(lái)基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來(lái)一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過(guò)兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問(wèn)題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒(méi)有控制好，副反應(yīng)還越來(lái)越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時(shí)服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補(bǔ)了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時(shí)吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會(huì)把用藥的時(shí)間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細(xì)記錄下來(lái)，這樣來(lái)就診時(shí)，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況?；颊呖梢宰约和Ｋ巻?？擅自停藥會(huì)有什么后果？患者擅自停藥，會(huì)引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會(huì)讓患者非常難受。如果患者覺(jué)得疼痛控制得很好，醫(yī)生會(huì)幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說(shuō)明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進(jìn)行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動(dòng)不便，家屬能代開(kāi)嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來(lái)開(kāi)。很多晚期病人活動(dòng)不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個(gè)毒麻藥品管理卡，就可以代開(kāi)。外地患者擔(dān)心回去以后買不到藥怎么辦？一般來(lái)說(shuō)，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實(shí)在沒(méi)有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進(jìn)行處方購(gòu)藥，不必非到北京來(lái)開(kāi)藥。藥物治療的費(fèi)用大概是多少呢？醫(yī)?？梢詧?bào)銷嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費(fèi)用也不太一樣，一個(gè)患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費(fèi)用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費(fèi)用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報(bào)銷。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長(zhǎng)期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日21598
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因?yàn)樗鼪](méi)有創(chuàng)傷，相對(duì)安全有效，容易被病人接受。無(wú)論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會(huì)不會(huì)掩蓋癌癥的病情？國(guó)內(nèi)外有很多臨床實(shí)踐和科學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對(duì)于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時(shí)更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡(jiǎn)單的是疼痛評(píng)分量表，也就是把疼痛按0~10評(píng)分，0代表無(wú)痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺(jué)到有點(diǎn)疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺(jué)，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過(guò)一會(huì)兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會(huì)因?yàn)樘弁磸匾闺y眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見(jiàn)的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強(qiáng)阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說(shuō)的“三階梯用藥”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是針對(duì)輕中重度疼痛來(lái)選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會(huì)根據(jù)情況選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長(zhǎng)期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日30353
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李凱主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 三、卵巢腫瘤的干預(yù)要有所為和有所不為胎兒卵巢囊腫巨大時(shí)可引起羊水過(guò)多、肺發(fā)育不良或難產(chǎn)，有學(xué)者提出應(yīng)在產(chǎn)前行抽吸減壓治療。由于大多數(shù)新生兒卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生在產(chǎn)前，產(chǎn)前干預(yù)預(yù)防扭轉(zhuǎn)具有一定的合理性。因此，許多學(xué)者建議囊腫的直徑大于4cm時(shí)，宜行產(chǎn)前囊液抽吸。產(chǎn)前雙側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)自截的現(xiàn)象亦是支持干預(yù)胎兒卵巢囊腫的證據(jù)。但另有研究表明，產(chǎn)前抽吸后囊腫的復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)，甚至可在抽吸后1周就發(fā)生。抽吸還有引起囊內(nèi)出血的危險(xiǎn)，也可誤穿腸重復(fù)畸形或其他非卵巢組織，對(duì)母體亦有損傷。因此，關(guān)于產(chǎn)前是否干預(yù)的觀點(diǎn)并不統(tǒng)一。新生兒、嬰兒卵巢囊腫偶爾為新生物性腫瘤，但絕大多數(shù)為良性。新生兒期經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫絕大多數(shù)為小的無(wú)癥狀的病變。臨床觀察提示，當(dāng)母體和胎盤的激素水平下降后，幾乎全部的新生兒?jiǎn)渭冃阅夷[都可自行消失，因此，單純性的無(wú)癥狀的，直徑小于4～5cm的卵巢囊腫一般不急于施行手術(shù)切除。對(duì)于較大的單純性囊腫(直徑大于4～5cm)和復(fù)雜性囊腫的處理，目前仍有爭(zhēng)議。有兩種觀點(diǎn)，一是應(yīng)對(duì)新生兒大的或復(fù)雜性的囊腫施行外科干預(yù)，可減少卵巢扭轉(zhuǎn)和其他并發(fā)癥的發(fā)生，具有保存卵巢組織的優(yōu)點(diǎn)。外科干預(yù)可選擇經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡抽吸，亦可經(jīng)腹腔鏡去頂或切除，也可用開(kāi)放性手術(shù)。另一觀點(diǎn)主張對(duì)卵巢囊腫持保守態(tài)度，可在下列情況下進(jìn)行系列超聲隨訪觀察：①囊腫明確來(lái)自卵巢；②超聲可見(jiàn)出血所致的碎屑和分隔，但確無(wú)實(shí)質(zhì)成分；③AFP和β-HCG正常；④患兒無(wú)癥狀?？傊?，單純性和復(fù)雜性囊腫可作觀察，但必須嚴(yán)密隨訪。如果癥狀進(jìn)展、囊腫持續(xù)存在，宜行手術(shù)干預(yù)，干預(yù)時(shí)需要盡可能多的保留卵巢組織。所有新生兒的有癥狀的卵巢囊腫均需外科干預(yù)。盡管卵巢扭轉(zhuǎn)常發(fā)生在胎兒期，扭轉(zhuǎn)后的卵巢失去活力，在處理新生兒卵巢復(fù)雜性囊腫時(shí)，手術(shù)雖不可能挽救扭轉(zhuǎn)側(cè)卵巢，但可避免出血、破裂致腹膜炎、腸梗阻和游走性腫塊等并發(fā)癥。與新生兒卵巢囊腫一樣，大多數(shù)青春前期卵巢囊腫都來(lái)源于卵泡并可自行消退。該年齡段的囊腫適合選擇觀察隨訪的指征包括：①囊腫來(lái)源于卵巢；②囊腫非復(fù)雜性；③血清AFP和β-HCG正常；④無(wú)臨床癥狀。手術(shù)指征為：①囊腫持續(xù)存在；②擔(dān)心惡性可能；③伴有臨床癥狀(包括具激素活性囊腫誘發(fā)的癥狀)。對(duì)囊腫大小和扭轉(zhuǎn)危險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)論。由于臨床觀察到較大的卵巢囊腫也可自行消退，囊腫的大小不再是決定外科干預(yù)的絕對(duì)指證。青春前期卵巢囊腫應(yīng)在2～3周后縮小，如果隨訪2～3周囊腫已見(jiàn)縮小，推薦每月行一次超聲檢查直至囊腫完全消失。如果囊腫未縮小或持續(xù)存在1～6個(gè)月，應(yīng)考慮外科干預(yù)。由于此年齡段可發(fā)生卵巢腫瘤，復(fù)雜性卵巢囊腫不適合觀察，以手術(shù)切除為宜。如持續(xù)存在的單純性囊腫需手術(shù)干預(yù)，首選保留卵巢的囊腫切除術(shù)。只有在明確真正的單純性囊腫時(shí)，才能考慮行囊腫開(kāi)窗術(shù)。具激素活動(dòng)性囊腫和良性囊性畸胎瘤(AFP和β-HCG正常)也應(yīng)選擇保留卵巢的腫瘤切除術(shù)。青春期卵巢囊腫的治療目的是緩解癥狀，消除風(fēng)險(xiǎn)，并最大限度地保留卵巢組織。對(duì)于功能性單純性卵巢囊腫，由于大多數(shù)卵巢囊腫可自行消退，因此大部分病例僅需隨訪觀察。隨訪觀察時(shí)間無(wú)明確規(guī)定，有學(xué)者定為2～3個(gè)月或2～3個(gè)月經(jīng)周期，另有人建議無(wú)癥狀者可觀察更長(zhǎng)時(shí)間?？诜茉兴帲∣CP）等激素抑制藥物對(duì)青春期卵巢囊腫無(wú)作用，不推薦使用。這些功能性單純性囊腫的手術(shù)指證為：①出現(xiàn)明顯癥狀，②系列超聲隨訪未見(jiàn)消退。還有學(xué)者提倡囊腫較大時(shí)宜手術(shù)治療，以防卵巢扭轉(zhuǎn)。可采用的手術(shù)方式有抽吸、開(kāi)窗或囊腫切除。對(duì)于青春期女孩的持續(xù)不消退或有癥狀的功能性卵巢囊腫，多數(shù)學(xué)者推崇腹腔鏡探查并行囊腫去頂或切除術(shù)。卵巢囊腫去頂開(kāi)窗術(shù)的復(fù)發(fā)率為5％～8％，但較切除術(shù)可保留更多的卵巢組織。復(fù)雜性卵巢囊腫多由功能性囊腫內(nèi)出血所致，一旦這樣的囊腫破裂，將引起腹腔內(nèi)相當(dāng)量的出血。如超聲檢查的表現(xiàn)符合復(fù)雜性功能性囊腫，可行系列超聲隨訪。但在2～3個(gè)月經(jīng)周期后囊腫未見(jiàn)消退或伴有明顯的癥狀時(shí)，則有手術(shù)干預(yù)的指證。青春期復(fù)雜性囊腫還應(yīng)考慮為皮樣囊腫或其他腫瘤，在確定治療方案前還需檢查血清AFP和β-HCG。如有異常升高，提示卵巢惡性腫瘤的可能，應(yīng)予切除手術(shù)。如血清AFP和β-HCG正常，則提示惡性腫瘤的可能性很小，可考慮采用保留卵巢組織的手術(shù)方式。外科醫(yī)師多數(shù)喜好用腹腔鏡手術(shù)切除復(fù)雜性囊腫，但在囊腫很大或血漿AFP和β-HCG升高提示惡性畸胎瘤時(shí)，宜采用開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)路(如恥骨上皮紋切口)，不但可獲得更好的暴露，而且減少了腫瘤破裂的危險(xiǎn)。任何年齡段的小兒卵巢惡性腫瘤，一經(jīng)確診，都需要行標(biāo)準(zhǔn)的卵巢腫瘤根治術(shù)。推薦的手術(shù)切除范圍包括同側(cè)卵巢切除＋同側(cè)附件切除＋大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)中需要對(duì)盆、腹水收集，離心查找腫瘤細(xì)胞，必要時(shí)進(jìn)行腹腔的灌洗收集盆、腹水，以了解腫瘤的分期。根據(jù)腫瘤的病理和分期決定后續(xù)化療和/放療。的近年來(lái)，有學(xué)者提出對(duì)于惡性卵巢腫瘤，如有可能，盡可能保留患側(cè)卵巢，以保護(hù)患兒的生育功能。但是隨之而來(lái)的腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高，需密切隨訪。對(duì)于卵巢惡性腫瘤，術(shù)后6月的“二次探查”非常有必要，可以了解患兒卵巢的狀態(tài)，有無(wú)腹腔、盆腔、直腸子宮間隙、直腸前壁、肝臟表面有無(wú)種植或腫瘤的轉(zhuǎn)移，積極的二次探查和手術(shù)，配合以化療和放療，無(wú)疑進(jìn)一步提高了卵巢惡性腫瘤患兒的生存率和生存質(zhì)量。2013年11月15日3800
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吳龍祥副主任醫(yī)師 南通市腫瘤醫(yī)院 胃腸外科 (一)治療 小兒卵巢腫瘤應(yīng)早期手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)須探查雙側(cè)卵巢，如系雙側(cè)病變，則應(yīng)切除腫瘤，盡量保存一側(cè)卵巢組織。即使是惡性腫瘤，一般也不宜做盆腔清除術(shù)。卵巢惡性腫瘤以手術(shù)治療為主的綜合治療，輔以化療具有重要意義，并酌情給予放療和其他治療。 1.治療 (1)手術(shù)治療： ①全面確定分期的剖腹術(shù)(comprehensive staging laparotomy)： A.腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指)。 B.全面探查。 C.腹腔細(xì)胞學(xué)(腹水或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈沖洗液)。 D.大網(wǎng)膜切除。 E.全子宮雙附件切除+闌尾切除。 F.盆腹腔探查及活檢(粘連處、可疑病灶、橫膈、肝、腸漿膜、腸系膜、盆腔側(cè)壁腹膜)。 G.盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)(至腸系膜下動(dòng)脈水平)。 ②再分期手術(shù)(re-staging lapanotomy)：指首次手術(shù)未進(jìn)行確切分期。也未用藥而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期。McGoWan發(fā)現(xiàn)僅有54%的卵巢癌病人在首次手術(shù)時(shí)做了全面手術(shù)分期。Young等人報(bào)道最初診斷為早期卵巢癌，再分期手術(shù)時(shí)有3%上升。 ③腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery)：盡最大努力切除原發(fā)病灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶直徑<2cm。手術(shù)范圍包括： A.手術(shù)切口為足夠大的縱形切口。 B.腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。 C.全宮、雙附件和盆腔腫塊切除，卵巢脈管高位結(jié)扎。 D.大網(wǎng)膜切除，注意肝、脾、橫膈、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸窩轉(zhuǎn)移瘤切除或多點(diǎn)活檢。 E.腹主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。 F.闌尾切除和受累的腸管切除及腸吻合或造瘺。 G.盆腔臟器(膀胱或直腸受累)切除。 最初手術(shù)徹底程度直接影響化療的有效率和生存期。Griffiths分組對(duì)照研究說(shuō)明理想的(optimal)和亞理想(suboptimal)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后化療的完全有效率(CR)分別為43%和24%。中位生存期分別為36個(gè)月和16個(gè)月。Ozols和Griffiths等眾多腫瘤專家認(rèn)為盡可能的切除所有可見(jiàn)的腫瘤可提高效果。 ④“中間性”或間隔的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(interval cytoreductive surgery)：某些晚期卵巢癌估計(jì)難以切凈而先用幾個(gè)療程(少于6個(gè)療程的非全療程)化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？赡艽偈箿p瘤術(shù)易行，但對(duì)術(shù)后化療不利，應(yīng)力爭(zhēng)先行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于瘤體大，固定，有大量腹水者，先行1～2個(gè)療程化療，稱先期化療，使腹水減少，腫塊縮小，松動(dòng)，可提高手術(shù)質(zhì)量。 ⑤再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(re-cytoreductive surgery)：指對(duì)殘余瘤或復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)，但如果無(wú)有效的二線化療藥物，該手術(shù)價(jià)值有限。1995年歐洲的大宗病例分組對(duì)照研究，手術(shù)未能達(dá)到理想減瘤術(shù)者行3個(gè)療程DDP+CTX化療后，再行二次減瘤術(shù)。術(shù)后殘余瘤<1cm的生存期41.6個(gè)月，>1cm的生存期26.6個(gè)月，未行二次減瘤術(shù)者生存期20個(gè)月，3組差異顯著。說(shuō)明再次手術(shù)有一定意義。 ⑥二次探查術(shù)(second look operation)：指經(jīng)過(guò)理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后1年內(nèi)，又行至少6個(gè)療程的化療，經(jīng)臨床體檢及輔助或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)(包括CA125等腫瘤標(biāo)記物)均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)者再次剖腹探查術(shù)。 A.其目的：為了解腹腔有無(wú)癌灶殘存，以便決定是否： a.停止化療或減少療程數(shù)以達(dá)鞏固目的。 b.改變化療方案或治療方法。 c.切除所有癌灶。 B.探查術(shù)內(nèi)容：二次探查術(shù)內(nèi)容包括： a.全面探查和活檢。 b.腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。 c.盆腔、雙盆壁、結(jié)腸側(cè)溝、膀胱窩、直腸窩、大網(wǎng)膜及骨盆漏斗韌帶根部、腸系膜、腸漿膜、大網(wǎng)膜可疑結(jié)節(jié)及可疑腹膜后淋巴結(jié)等活檢。 目前尚無(wú)前瞻性資料顯示二次探查術(shù)有明顯延長(zhǎng)患者生存期及減少?gòu)?fù)發(fā)率的報(bào)告。一些研究已證實(shí)，二次探查術(shù)陰性患者中40%～60%復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生，復(fù)發(fā)與腫瘤的臨床分期、細(xì)胞分級(jí)和最初手術(shù)的殘瘤范圍有關(guān)。因此不主張常規(guī)用二次探查術(shù)。二次探查術(shù)可選擇性用于某些患者，作為判斷化療效果;或一些CA125升高而臨床未發(fā)現(xiàn)病灶者，尤其那些腫瘤分級(jí)G3及初次手術(shù)殘瘤較大的高危(復(fù)發(fā))患者。而交界性腫瘤、Ⅰ期上皮性瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤和性索間質(zhì)瘤不主張二次探查術(shù)。用腹腔鏡行二次探查術(shù)復(fù)發(fā)率高，不能代替二次探查術(shù)。 (2)化療： ①適應(yīng)證：化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，必須及時(shí)、足量和規(guī)范?；熓鞘中g(shù)療效的保證，兩種方法缺一不可。卵巢惡性腫瘤除ⅠA高分化腫瘤外，其余ⅠB期及ⅠB期以上者，術(shù)后均應(yīng)輔助化療。對(duì)ⅠA期病理3級(jí)(G3)也應(yīng)考慮化療。 化療療效與初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)殘余瘤大小有關(guān)，殘余瘤越小，療效越好。美國(guó)GOG研究中術(shù)后肉眼無(wú)殘余瘤者，殘余瘤≤2cm者和殘余瘤>2cm者，化療后4年生存率分別為60%，35%和20%。 ②常用的化療藥物：美法侖(L-PAM)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)酰胺(IFO)、塞替派(TSPA)、六甲蜜胺(HMM)、多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)、紫杉醇(Taxol)、放線菌素D(更生霉素)、博萊霉素(BLM)、托布特肯(TPT)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、依托泊苷(足葉乙甙，Vp-16)、硝卡芥(消瘤芥，CLB)。 ③常用化療方案：治療卵巢癌的化療方案較多，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型選擇不同的方案。一般認(rèn)為聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，通常多采用聯(lián)合化療： A.上皮性卵巢惡性腫瘤(表2)： B.生殖細(xì)胞腫瘤(表3)： C.性索間質(zhì)細(xì)胞瘤：常用化療方案有PAC方案，VAC方案和VBP方案。 D.轉(zhuǎn)移性卵巢癌：化療方案使用原發(fā)瘤化療方案。 以DDP為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案已被廣泛用于治療卵巢癌，其總的有效率為70%～80%，40%～50%可達(dá)臨床完全緩解(CR)，其中的25%無(wú)瘤存活達(dá)5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作為一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案，而在歐美使用TP方案用于晚期卵巢癌，其有效率最高(表4)。 ④化療途徑和期限：化療途徑應(yīng)以全身化療為主(靜脈或口服)，也可配合腹腔化療及動(dòng)脈插管化療或介入化療。 A.卵巢癌腹化的適應(yīng)證：晚期卵巢癌最初腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)殘存瘤是：顯微鏡下陽(yáng)性;肉眼殘存瘤最大直徑≤0.5～1cm，腹化作為一線化療之一部分。 高危卵巢癌(Ⅰ期，3級(jí);Ⅱ期)：可能在上腹有肉眼看不見(jiàn)的鏡下陽(yáng)性的病例，腹化作為一線化療一部分。 有高危(復(fù)發(fā))卵巢癌(Ⅲ期，3級(jí))病人，但手術(shù)證實(shí)，化療完全有效(CR)，腹化作為鞏固化療。 一線化療后臨床檢查和腫瘤標(biāo)記物為陰性(化療有效)，二次探查術(shù)發(fā)現(xiàn)：鏡下陽(yáng)性;肉眼有小殘存瘤，腹化作為二線治療。 腹化常用順鉑(DDP)或卡鉑(CBP)，腹內(nèi)濃度比靜脈全身化療濃度大10～20倍，紫杉醇(Taxol)腹化濃度比靜脈全身化療濃度大1000倍，紫杉醇(Taxol)與順鉑(DDP)聯(lián)合腹化安全性已經(jīng)證實(shí)。 B.動(dòng)脈插管化療或介入化療：優(yōu)點(diǎn)是藥物集中在腫瘤血供區(qū)，腫瘤局部藥物濃度較靜脈化療高而副反應(yīng)小，適用于未手術(shù)或化療的晚期切除困難的卵巢癌，一般1～2次化療后手術(shù)，有效率與靜脈化療基本相同。 C.關(guān)于化療的期限：上皮性卵巢癌一般需要6～8個(gè)療程，生殖細(xì)胞腫瘤為3～6個(gè)療程，療程的多少還與采用的化療方案及劑量有關(guān)。劑量偏小的則需要較多的療程。 (3)放療：僅作為卵巢癌手術(shù)和化療的輔助治療。卵巢癌中無(wú)性細(xì)胞瘤放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤屬中度敏感，但放療一般用于晚期復(fù)發(fā)病例，其他類型卵巢癌放療均不夠敏感，對(duì)上皮性癌不主張以放療作為主要治療手段。但在Ⅰc期或伴有大量腹水或最初腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)有鏡下殘余瘤或肉眼最小殘余瘤者，可輔以放射性核素腹腔內(nèi)注射以提高療效。 體外照射：由于以鉑劑為主的聯(lián)合化療有效率達(dá)60%～80%，全腹放療(WAR)作為卵巢癌最初治療已明顯減少，但又因?yàn)樯掀ば月殉舶┗熀髲?fù)發(fā)率達(dá)2/3，長(zhǎng)期療效差，近年WAR有所復(fù)出。最初細(xì)胞減滅術(shù)有最小殘余瘤或無(wú)殘余瘤，高危卵巢癌施以WAR有較好生存率，盆腔放療也有減少局部復(fù)發(fā)的作用。WAR劑量為每4～5周25～30Gy，肝臟及腎臟鉛擋防護(hù)。卵巢部位的盆腔劑量加至40～50Gy。放療源一般用60Co或直線加速器。目前使用開(kāi)放野照射(open-field irradiation)和移動(dòng)式條形照射(moving-strip technique)使腸管放射反應(yīng)輕，時(shí)間短，但達(dá)到較大生物效應(yīng)。 目前采用32p(磷酸鉻)，其半衰期14.2 天，穿透力為1.4～3mm。由于穿透距離短，故只能用于細(xì)小散在的粟粒樣病灶。治療應(yīng)在術(shù)后4 周開(kāi)始，先在腹內(nèi)滴入生理鹽水400ml，然后一次注入32P 15mCi(毫居里)，最后再滴入生理鹽水600ml，注射完畢后囑病人每15分 鐘 更換體位1 次，使32P 腹腔內(nèi)分布均勻。腹腔內(nèi)粘連者禁用，文獻(xiàn)報(bào)道該方法合并癥較高，主要為腹痛、腹膜炎，嚴(yán)重合并癥[腸穿孔和(或)腸梗阻]需要手術(shù) (4)各種類型和期別的卵巢惡性腫瘤的處理： ①卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤：卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%～15%。主要病理分類為漿液性和黏液性，大約漿液性占所有交界瘤的55%，黏液性占40%，其他少見(jiàn)類型占5%(混合型2%，宮內(nèi)膜樣2%，透明細(xì)胞型和伯侖那瘤約占1%)。交界瘤以Ⅰ期為主，占80%～90%，其中Ⅰ期多為黏液性，而Ⅲ期多為漿液性?；颊甙l(fā)病年齡較輕，平均33～44歲，合并妊娠者占9%。 A.手術(shù)：為交界瘤的最重要、最基本的治療方法，手術(shù)范圍根據(jù)患者的年齡、生育狀況及臨床分期而定。 ⅠA期，年輕，有生育要求者：切除患側(cè)附件，對(duì)側(cè)卵巢探查、腹腔沖洗液、細(xì)胞學(xué)檢查及腹腔多點(diǎn)活檢，全面分期。年齡大或無(wú)生育要求患者或ⅠB、ⅠC期患者：行全宮及雙附件切除，闌尾切除。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：行腫瘤減滅術(shù)，最大可能的切除肉眼所見(jiàn)腫瘤。 B.輔助化療：目前尚無(wú)隨機(jī)分組對(duì)照研究肯定術(shù)后常規(guī)化療有效。輔助化療應(yīng)視期別和手術(shù)情況而定。Ⅰ期：完成單側(cè)附件切除，或全宮、雙附件切除后，尤其細(xì)胞DNA為二倍體腫瘤，可不用化療。Ⅱ期以上：術(shù)后可施正規(guī)化療3～6個(gè)療程(方案同卵巢上皮癌)。 C.預(yù)后和復(fù)發(fā)：交界瘤惡性度低，預(yù)后好，5年總生存率和無(wú)瘤生存率80%～90%。其中Ⅰ期95%～100%。交界瘤復(fù)發(fā)晚，復(fù)發(fā)局限在腹腔，復(fù)發(fā)率10%～15%。復(fù)發(fā)者多為年齡大，臨床晚期，最初手術(shù)有殘余瘤，腹膜假黏液瘤或DNA為異二倍體腫瘤患者。交界瘤復(fù)發(fā)絕大多數(shù)病理形態(tài)仍為交界性，再次手術(shù)效果較好。 交界瘤患者多為早期年輕患者，生存率高，術(shù)后雌激素替代療法可以改善患者的生存質(zhì)量，預(yù)防心血管病和骨質(zhì)增生。 ②早期卵巢上皮性癌的處理：在新診斷的卵巢癌中約25%為臨床Ⅰ期。其中ⅠA期、ⅠB期，細(xì)胞分化好(G1或G2)，無(wú)粘連的卵巢癌不需要任何輔助治療，5年生存率已超過(guò)90%;而那些Ⅰc期和細(xì)胞分化不良(G3)或有粘連或透明細(xì)胞類的任何Ⅰ期卵巢癌有30%～40%的復(fù)發(fā)率和25%的5年死亡率。這些高危(復(fù)發(fā))卵巢癌需要輔助治療。目前輔助治療的意見(jiàn)尚不一致，根據(jù)現(xiàn)有資料考慮如下： A.手術(shù)：全面確定分期的剖腹術(shù)是完成治療，準(zhǔn)確分期及決定輔助治療的基礎(chǔ)。 B.高度選擇保留生育功能的手術(shù)(保留子宮和一側(cè)附件)：應(yīng)嚴(yán)格、慎重對(duì)待。參照以下條件： a.患者年輕、強(qiáng)烈要求生育。 b.臨床IA期。 c.細(xì)胞分化G1或交界瘤。 d.對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，活檢陰性。 e.腹腔細(xì)胞學(xué)陰性。 f.高危區(qū)域(子宮直腸窩、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、橫膈、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié))探查活檢或切除組織病理學(xué)檢查陰性。 g.有隨訪條件。 h.完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件。 C.術(shù)后化療：ⅠA和ⅠB期，細(xì)胞分化G1，細(xì)胞DNA二倍體的卵巢癌可不行輔助治療。 具備以下1個(gè)以上復(fù)發(fā)高危因素的患者術(shù)后應(yīng)給予化療： a.無(wú)精確分期者。 b.透明細(xì)胞癌，移行細(xì)胞癌。 c.細(xì)胞中分化，低分化(G2、G3)。 d.卵巢表面有腫瘤生長(zhǎng)(ⅠC期)。 e.腫瘤破裂或包膜不完整(ⅠC期)。 f.腫瘤與盆腔粘連。 g.腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性(ⅠC期)。 化療以順鉑(DDP)和環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合化療(PC方案)，以3～4個(gè)療程為宜，腹水可用于ⅠC期患者。 D.術(shù)后放療：僅用于有腹水但腹腔無(wú)嚴(yán)重粘連者，可使用32P腹腔內(nèi)灌注。 ③晚期卵巢癌：由于缺少有效的早期手段，新診斷的卵巢癌70%以上為晚期。手術(shù)和化療是治療晚期卵巢癌缺一不可的基本治療方法。 A.晚期卵巢癌患者只要內(nèi)科條件允許，均應(yīng)施行充分而完全的“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。達(dá)到明確診斷，準(zhǔn)確分期，最大限度的切除原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤。手術(shù)殘瘤的大小直接影響術(shù)后化療的有效率，病人的生存期和生存率(表5，6)。 B.有關(guān)Ⅲ期卵巢癌“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”的積極實(shí)施已研究肯定，有關(guān)Ⅳ期病人手術(shù)作用目前認(rèn)為只有達(dá)到滿意的“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”才能改善生存期(表7)。 C.術(shù)后輔助治療： a.肉眼無(wú)殘瘤或鏡下殘瘤的滿意手術(shù)者行6個(gè)療程化療或全腹放療(WAR)。 b.殘瘤≤2cm的滿意手術(shù)者，行6個(gè)療程化療(靜脈化療為主，腹化為輔)。 c.不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者可行1～3個(gè)療程化療，或部分有效(PR)后，可行“再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。術(shù)后繼續(xù)化療。 D.化療方案：上皮性卵巢癌采用以鉑劑為主的聯(lián)合方案化療，多用PAC、PC方案。晚期卵巢癌如經(jīng)濟(jì)條件許可用TP方案，其有效率最高(表8)?？傊?，以鉑劑為主的化療總有效率達(dá)70%～80%，CR率達(dá)50%～60%。 E.大劑量化療：當(dāng)前細(xì)胞因子，自身骨髓移植(ABMT)及外周血干細(xì)胞移植(PBSCT)技術(shù)的應(yīng)用，使抗卵巢癌藥物應(yīng)用的劑量大大提高。應(yīng)用非格司亭(G-CSF)和PBSCT比ABMT保證超高劑量化療，并且明顯減少高劑量化療的病發(fā)率和死亡率。20世紀(jì)90年代以來(lái)卵巢癌的高劑量、多療程化療，作為一線常規(guī)化療后的鞏固化療或就作為最初的一線化療的報(bào)道，說(shuō)明大劑量化療后要達(dá)到長(zhǎng)期生存最重要的因素仍是初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性。Murakami和Shinozura臨床研究中，手術(shù)無(wú)殘留者高劑量化療的5年生存率達(dá)78%～83%，而那些肉眼有殘瘤者僅19%～26%，目前PBPC技術(shù)支持下的高劑量化療作為卵巢癌的常規(guī)一線化療，仍待Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果。 (5)惡性生殖細(xì)胞腫瘤：惡性生殖細(xì)胞腫瘤在我國(guó)較為常見(jiàn)，約為卵巢癌的15%，而在西方國(guó)家不足5%。多為20歲以下少女或幼女。常見(jiàn)以急腹癥(腹疼、腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)、出血)入院。少數(shù)月經(jīng)不規(guī)律，幼女假性性早熟或絕經(jīng)的婦女陰道出血癥狀。惡性生殖細(xì)胞腫瘤主要有未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤和無(wú)性細(xì)胞瘤，而胚胎癌、原發(fā)絨癌少見(jiàn)。該組腫瘤為高度惡性腫瘤，但對(duì)化療敏感，而未成熟畸胎瘤可向良性逆轉(zhuǎn)，故治療效果有明顯改善。除無(wú)性細(xì)胞瘤有10%～15%累及雙側(cè)卵巢外，其余很少雙側(cè)性。因此切除單附件幾乎為青年、幼年及有生育愿望患者的常規(guī)術(shù)式。保留生育功能的手術(shù)的適應(yīng)證基本上不受期別限制，但主張術(shù)中行快速冰凍切片診斷。Ⅰ期者僅切除患側(cè)附件、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者，如子宮和對(duì)側(cè)附件正常，可行轉(zhuǎn)移灶切除，大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)切除，保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢。而絕經(jīng)婦女應(yīng)切除子宮和雙附件。ⅠA期無(wú)性細(xì)胞瘤術(shù)后不用化療。晚期惡性生殖細(xì)胞瘤術(shù)后及時(shí)化療十分重要，行VBP、BEP、VAC方案，4～6個(gè)療程并血清腫瘤標(biāo)記物水平監(jiān)測(cè)。 (6)性索間質(zhì)腫瘤：性索間質(zhì)腫瘤占所有卵巢惡性腫瘤的5%～8%。該腫瘤常有激素刺激癥狀，但同種腫瘤在不同的患者中可產(chǎn)生不同的激素和癥狀，因此每種性索間質(zhì)腫瘤的診斷不以臨床內(nèi)分泌功能及腫瘤分泌的特殊激素而定,則完全根據(jù)腫瘤的病理形態(tài)來(lái)確定。多數(shù)性索間質(zhì)腫瘤(如纖維瘤、卵泡膜瘤、支持細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤等)是良性的，應(yīng)按良性瘤處理。有些低度或潛在惡性的(如顆粒細(xì)胞瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤、環(huán)管狀性索間質(zhì)瘤等)處理方案如下： ①ⅠA年輕患者：可行單側(cè)附件切除或確定分期的剖腹術(shù)。 ②ⅠA、ⅠB期已完成生育的婦女行確定分期的剖腹術(shù)。 ③ⅠC、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后化療用PAC、BEP或VBP方案，6個(gè)療程。 ④晚期復(fù)發(fā)：該類腫瘤有晚期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)(如顆粒細(xì)胞瘤)應(yīng)長(zhǎng)期隨診,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)再切除。 2.復(fù)發(fā)的處理 盡管卵巢癌在最初的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，以鉑劑為主的化療臨床有效率達(dá)60%～80%，但最終大多數(shù)的病人復(fù)發(fā)。目前對(duì)復(fù)發(fā)患者的治療困難，救治措施不是治愈的。因此，治療的目的應(yīng)以改善生命質(zhì)量為主。 (1)再次細(xì)胞減滅術(shù)僅對(duì)少數(shù)復(fù)發(fā)較輕的病例有效，多數(shù)只能緩解癥狀(如解除腸梗阻)，難以提高生存率。但對(duì)惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)瘤和交界瘤的復(fù)發(fā)，應(yīng)積極再次手術(shù)切除。 (2)對(duì)曾用順鉑化療復(fù)發(fā)的患者，可試用依托泊苷(足葉乙甙)、紫杉醇(泰素，Taxol)、米托蒽醌(Mitoxantrone)、異環(huán)酰胺(IFO)、托布特肯(TPT)等，其有效率大約分別為36%，22%，14%，12%和14%。曾用順鉑化療有效，無(wú)瘤間期(有效緩解期)超過(guò)半年以上患者，可重復(fù)以鉑劑為主的化療。 (3)由于化療的嚴(yán)重反應(yīng)，患者的生命質(zhì)量應(yīng)予考慮，并尊重患者的選擇。如腹水嚴(yán)重的復(fù)發(fā)患者，可用副反應(yīng)較小的腹化，以改善癥狀。 (4)在肝、腎功能有損害和無(wú)骨髓轉(zhuǎn)移(ABMT)或無(wú)外周血干細(xì)胞移植(PB-SCT)技術(shù)條件下，不給患者大劑量化療。 (5)對(duì)放療較敏感的某些生殖細(xì)胞瘤和性索間質(zhì)腫瘤之復(fù)發(fā)瘤在再次切除后可放療，某些局部復(fù)發(fā)的上皮性腫瘤放療可緩解局部癥狀。 3.隨訪和監(jiān)測(cè) (1)病情監(jiān)測(cè)：卵巢惡性腫瘤是一種化療敏感，但易復(fù)發(fā)的腫瘤，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)測(cè)。隨訪和監(jiān)測(cè)內(nèi)容如下： ①臨床癥狀、體征、全身和盆腔檢查。 ②影像檢查：B超、CT、MRI(有條件者)。 ③放射免疫顯像(有條件者)。 ④腫瘤標(biāo)記物：CA125、AFP、HCG、CEA。 ⑤類固醇激素測(cè)定：雌激素、孕激素及雄激素(某些性索間質(zhì)瘤)。 ⑥二探術(shù)(如前述)。 ⑦術(shù)后隨訪：術(shù)后1年，每月1次;術(shù)后2年，每3個(gè)月1次;術(shù)后3年，每6個(gè)月1次;3年以上，每年1次。 (2)療效評(píng)價(jià)： ①?gòu)?fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)： A.盆、腹腔檢查：發(fā)現(xiàn)腫瘤或腹水。 B.胸部檢查：發(fā)現(xiàn)胸腔積液(細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞)或肺部陰影。 C.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)。 D.影像檢查：X線、CT、MRI、B超或核素顯像有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 E.二探術(shù)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，經(jīng)病理證實(shí)，腹腔沖洗液瘤細(xì)胞陽(yáng)性。 ②評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： A.手術(shù)時(shí)切除腫瘤，臨床已無(wú)觀察指標(biāo)。 緩解：根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)無(wú)復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)。 B.手術(shù)時(shí)未切凈腫塊，臨床仍有觀察指標(biāo)。 完全緩解(CR)：腫瘤完全消失達(dá)3個(gè)月以上。 部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%達(dá)3個(gè)月以上。 (二)預(yù)后 小兒卵巢的惡性腫瘤，如惡性畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤若能早期發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有局部及遠(yuǎn)處擴(kuò)散前切除，并配合放療、化療，預(yù)后較好。胚胎性癌預(yù)后最差。2013年04月26日6739
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郭瑞霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 卵巢在女性一生中要經(jīng)歷青春期和更年期兩個(gè)轉(zhuǎn)折。青春期是卵巢結(jié)構(gòu)發(fā)育成熟時(shí)期，更年期則是卵巢功能轉(zhuǎn)入衰退之時(shí)。在這2個(gè)時(shí)期，卵巢極易受到體內(nèi)外各種因素的剌激，發(fā)生卵巢腫瘤，特別是發(fā)育旺盛的青春期，細(xì)胞增生迅速，很容易受剌激而發(fā)生腫瘤，所以女性青春期，可謂“多事之秋”。卵巢不僅是腫瘤好發(fā)的器官，而且發(fā)生的腫瘤的種類也很多?？偟膩?lái)說(shuō)，青春期女性的卵巢腫瘤有以下特點(diǎn):(1) 良性卵巢腫瘤占多數(shù)，但惡性腫瘤的比例也比其他年齡組要高，而且腫瘤多為實(shí)質(zhì)性，生長(zhǎng)迅速。(2) 腫瘤容易被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樯倥聿拿鐥l，腹腔內(nèi)空隙小，卵巢腫瘤長(zhǎng)大時(shí)，很容易壓迫其他臟器出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如壓迫直腸會(huì)引起便秘，壓迫膀朧會(huì)引起排尿不暢等。所以做母親的要注意觀察女孩的腰圍和腹圍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。如腰圍腹圍增大，萬(wàn)不可掉以輕心，莫輕易認(rèn)為是“長(zhǎng)胖了”。(3) 有時(shí)伴隨出現(xiàn)子宮出血和月經(jīng)不規(guī)則等異常癥狀。(4) 少女的卵巢腫瘤中，有一部分具有分泌功能。因此，患者可出現(xiàn)發(fā)育早或性成熟加速等現(xiàn)象。(5) 少女的部分卵巢腫瘤蒂較長(zhǎng)，常因跳躍、劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)劇烈腹痛，而就診，最常見(jiàn)的類型為畸胎瘤。青春期良性腫瘤手術(shù)切除后效果很好，不但可以防止惡變，還可防止出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。若腫瘤是惡性的，更應(yīng)及早于術(shù)切除，同時(shí)配合放射治療或抗癌藥物治療。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科郭瑞霞2013年03月13日7711
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 卵黃囊瘤以往稱為內(nèi)胚竇瘤，1959年Teilum提出，系來(lái)自全能性的生殖細(xì)胞或有潛能的胚胎癌向胚胎外中胚層和胚胎外內(nèi)胚層發(fā)展。腫瘤的空網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相當(dāng)于胚外中胚層的網(wǎng)狀膠質(zhì)，上皮性囊腔相當(dāng)于卵黃囊。Pierce等用電鏡觀察證實(shí)該腫瘤的細(xì)胞和鼠卵黃囊壁的上皮細(xì)胞相似。Gitlin研究證明，人類的卵黃囊可以合成AFP。卵黃囊瘤發(fā)病率占兒童卵巢腫瘤的6.1％8.7％。發(fā)病年齡據(jù)Kurman的資料統(tǒng)計(jì)顯示為l1個(gè)月-45歲，平均年齡19歲，好發(fā)年齡為兒童和青少年。該瘤可同時(shí)并發(fā)其他類型的生殖細(xì)胞腫瘤，其中以成熟型畸胎瘤多見(jiàn)。腫瘤多見(jiàn)于性腺及骶尾部，也可發(fā)生于腹膜后、縱隔、大網(wǎng)膜、心臟、顱內(nèi)、眼眶等。發(fā)生于卵巢者可直接浸潤(rùn)卵巢被膜向腹膜后及盆腔生長(zhǎng)，一般瘤體較大，單側(cè)多見(jiàn)，右側(cè)為主，血行轉(zhuǎn)移為主，惡性程度較高。在PVB聯(lián)合化療方案問(wèn)世以前，是所有卵巢惡性腫瘤中預(yù)后最差的一種。大多數(shù)患者死于診斷后2年之內(nèi)。臨床表現(xiàn)首先是盆腔腫塊，并多數(shù)在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大，可合并腹痛腹脹：急劇的腹痛意味著腫瘤的扭轉(zhuǎn)或破裂。由于腫瘤本身沒(méi)有內(nèi)分泌功能，因此臨床上極少有內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象。若出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，可能混合絨毛膜瘤或胚胎癌成分。影像學(xué)表現(xiàn)主要為圓形或卵圓形腫塊，較大，以實(shí)性成分為主，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的囊性區(qū)域，甚至有的病例以囊狀改變?yōu)橹鳌Ｄ[塊內(nèi)無(wú)鈣化，同時(shí)有大量腹水。CT及MRI在診斷腫塊來(lái)源及與周圍臟器關(guān)系方面較超聲優(yōu)越。AFP是一個(gè)很特異的腫瘤標(biāo)志物，可作為診斷的重要指標(biāo)。卵巢內(nèi)胚竇瘤是一種少見(jiàn)腫瘤、影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，需與卵巢囊腫、畸胎瘤、透明細(xì)胞癌、胚胎性癌等多種腫瘤相鑒別。自有效的聯(lián)合化療問(wèn)世 以來(lái) ，從70年代的VAC方案到80年代PVB及PEB方案的推出，使得卵巢卵黃囊瘤的治愈率不斷提高，即使晚期病例也有60％～80％的患者獲得長(zhǎng)期生存，這為卵巢卵黃囊瘤保留生育功能治療提供了有效保證。經(jīng)多因素分析顯示，患者年齡、腫瘤大小、組織類型及術(shù)前血清AFP值是否大于10000ng／ml均不是患者獨(dú)立的預(yù)后因素。Ayhan等也報(bào)道年齡、腫瘤的大小及組織類型均不是卵巢卵黃囊瘤患者主要的預(yù)后因素。綜上所述，卵巢卵黃囊瘤是一種高度惡性的卵巢腫瘤，但只要治療適當(dāng)，不僅可以取得滿意的療效，還可以保留卵巢及生育功能。保留生育功能的術(shù)式加術(shù)后以順鉑為主的聯(lián)合化療是年輕婦女卵巢卵黃囊瘤理想的治療模式。臨床期別、殘留灶的大小是影響預(yù)后的重要因素。腫瘤好發(fā)的年齡和部位多在幼兒和青年人的性腺，即睪丸和卵巢，約占92.9％，偶爾也見(jiàn)于性腺外的組織。其進(jìn)展迅速，容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，術(shù)后存活率低，Kurman等早期報(bào)道手術(shù)治療卵黃囊瘤3年生存率僅為15％。在臨床表現(xiàn)上早期均為無(wú)癥狀腫塊，病程短，發(fā)展到一定時(shí)間，則根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位出現(xiàn)不同的癥狀，并沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)和體征，病情進(jìn)展快，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。目前國(guó)內(nèi)對(duì)兒童軟組織腫瘤仍按Brodeur分期 系統(tǒng)分為四期：I期：病變局限，手術(shù)完全切除，顯微鏡下無(wú)殘留；II期：手術(shù)完全切除，顯微鏡下有殘留或區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性；III期：手術(shù)不能完整切除或腫瘤破潰，胸腹水中檢出癌細(xì)胞；IV期：腫瘤遠(yuǎn)處播散或轉(zhuǎn)移。對(duì)卵黃囊瘤治療方法是以手術(shù)為主配合化療，術(shù)中盡可能切除病灶或減瘤，如病情需要也可以先化療1～2個(gè)療程再手術(shù)。隨著聯(lián)合化療的應(yīng)用和不斷改進(jìn)，5年生存率也在逐漸提高，李璋琳等統(tǒng)計(jì)報(bào)道2年總體生存率達(dá)到53.33％，長(zhǎng)期緩解或治愈的病例已有報(bào)道。腫瘤形態(tài)具有多樣性，其基本特征為：1)典型的Sehiler—Duval小體．即類似于“腎小球血管袢”樣的結(jié)構(gòu)，或嚙齒類胎盤的內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)。2)粘液網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。3)嗜酸性小體。4)免疫組化染色S-D小體及瘤細(xì)胞甲胎蛋白(AFP)和僅廣抗胰蛋白酶陽(yáng)性，嗜酸性小體及間質(zhì)膜樣物PAS染色陽(yáng)性。其中S-D小體及瘤細(xì)胞陽(yáng)性對(duì)明確診斷有決定性意義。血AFP的含量還可做為腫瘤治療療效的觀察指標(biāo)。2011年06月08日15061
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