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崔恒主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 謝敏 崔恒 北京大學人民醫(yī)院婦科腫瘤中心 卵巢癌是一種惡性程度很高的惡性腫瘤，已經成為威脅女性健康的一大殺手。由于目前還沒有較好的手段幫助我們早期診斷卵巢癌，因此，絕大多數卵巢癌發(fā)現時已是晚期，使得我們對卵巢癌的治療仍處于一個比較被動的狀態(tài)。對于一個卵巢癌患者來說，及時的發(fā)現和診斷或許是“救命”的第一步，但這卻是遠遠不夠的——在發(fā)現卵巢癌的“敵情”之后，系統(tǒng)而規(guī)范的治療才是真正能夠延長“生命線”的保證。而在這場與卵巢癌較量的戰(zhàn)場上，初次治療好比我們對敵人發(fā)起的第一輪“攻擊”，在最佳的時機進行最合理的治療方能強有力的扼制腫瘤的進展，獲得“一役斃敵”的良好效果；反之，則會使原本可以制勝的“殲滅戰(zhàn)”，成為一場與四處擴散的腫瘤細胞長期的“拉鋸戰(zhàn)”。因此，對于卵巢癌，初次治療尤為重要，甚至可以說是所有治療中最重要的一步。卵巢癌的治療首先應確定分期，因為后續(xù)的治療需要根據不同的分期，制定不同的治療方案。而手術常常不僅是確診的最佳手段，而且也是唯一能夠精確確定分期的方式，我們稱之為“手術病理分期”。因此，在初次治療中，手術治療是最重要的環(huán)節(jié)。早期卵巢癌（I、II期）治療目標應為治愈。除極少部分客觀情況不允許之外，手術治療絕對應該作為首選，范圍應包括開腹后留取腹腔沖洗液或腹水、盆腹腔的全面探查、多點腹膜或可疑病灶的活檢或細胞學檢查、以及全子宮、雙附件、大網膜、闌尾切除術、盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結的切除術。上述手術我們統(tǒng)稱為卵巢癌的全面分期手術。部分極早期的年輕病人也可以行保留生育功能的全面分期手術，即保留子宮和健側附件，其余同上。由于手術范圍不夠就不能獲得最全面的病理診斷，就不能準確的分期。因此，我們強調越是早期，手術范圍越要夠大。值得注意的是我國幅員遼闊，醫(yī)療水平發(fā)展不均一。如果是在沒有相應手術技術的醫(yī)院，術中偶然發(fā)現是卵巢癌，應盡量切除病灶或只取活檢，然后盡快轉有手術技術的醫(yī)院行開腹再分期手術，以便獲得精確的手術病理分期。術后應根據手術病理分期的結果和組織病理學類型及分級，將患者分為高、中、低危型，根據這種危險度的分型，選擇觀察或化療3-6療程。目前一般情況下，首選的化療方案應該是紫杉醇+卡鉑。晚期卵巢癌（III、IV期），治療的目的是盡可能延長生存，甚至治愈。手術應盡量作為治療的首選。部分經評估難以達到滿意腫瘤細胞減滅術（殘余病灶70歲的患者，可以考慮先用新輔助化療（紫杉醇+卡鉑，通常1-3個療程），使病灶縮小再手術。卵巢癌的惡性程度很高，容易轉移和復發(fā)，在初次治療時應盡可能的切除所有的肉眼可見病灶，最好能達到無肉眼殘留，或爭取殘余病灶小于1cm, 即所謂滿意腫瘤細胞減滅術。初次手術治療越滿意的患者，預后也會更好，也才能使得后續(xù)的化療或生物治療真正能有用武之地。因此，晚期病人的手術難度更大，有時候除了切除全子宮和雙側附件及大網膜、闌尾之外，還有可能需要切除部分腸管、膀胱，輸尿管、甚至部分肝臟、部分胰腺、脾等臟器。對于初次手術沒有達到滿意程度的病人，可以選擇性的在化療3個療程后行間歇性腫瘤細胞減滅術，如果可以將腫瘤切凈，同樣可以達到較好的治療效果。如果說手術是我們的“突擊隊”，那術后的化療則是強有力的“后援軍”，唯有合理而系統(tǒng)的、足量和足療程的化療才能“全殲”殘存的腫瘤細胞，達到滿意的療效。換句話說，只有滿意的手術聯合規(guī)范的化療，才能夠最有效的減緩甚至阻止腫瘤的復發(fā)和進展?；熓走x方案同早期卵巢癌，不過，對滿意腫瘤細胞減滅的患者，可以考慮配合腹腔化療，一般認為效果優(yōu)于單純靜脈化療。至于化療的療程數，可以根據具體情況做6-8療程的化療。正因為卵巢癌的手術本身范圍和難度較大、并發(fā)癥較多，需要聯合婦科腫瘤醫(yī)生、胃腸外科、泌尿外科、肝膽外科、血管外科醫(yī)生、麻醉和ICU醫(yī)生等多科室的力量共同完成，有時還需要內科醫(yī)生的配合；術后的化療及其方案的制定也需要婦科腫瘤醫(yī)師系統(tǒng)的“量身定制”，所以建議患者在發(fā)現可疑卵巢癌時，應該就診于擁有專業(yè)團隊的醫(yī)院，系統(tǒng)的評價病情并制定個體化的最佳治療方案，打好至關重要的“第一仗”，“狠、準、穩(wěn)”的與卵巢癌打一場漂亮的殲滅戰(zhàn)！2011年04月19日
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孫寶治主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院(青島) 產科 原發(fā)性卵巢肉瘤（primary ovarian sarcoma）是一種高度惡性的卵巢間葉腫瘤，具有病理類型復雜、侵襲性強、進展快、預后差的特點。由于極少見，臨床缺乏大規(guī)模病例研究，目前對其診斷和治療仍處于探索階段。結合近年來原發(fā)性卵巢肉瘤的研究報道綜述如下：1 一般特征卵巢肉瘤占所有卵巢腫瘤的0.16%～2.84%， 占女性生殖系統(tǒng)肉瘤的10%，任何年齡都可發(fā)生，大多數患者是絕經后的婦女，平均發(fā)病年齡為59 歲[1]。卵巢肉瘤患者早期常無明顯癥狀，中晚期大多出現腹脹、腹痛、食欲不振等消化道癥狀，腹部腫塊以及惡病質、直腸或膀胱受壓表現等一系列癥狀。盆腔檢查可觸及實性腫塊。常在短期內出現復發(fā)和轉移。擴散方式為腹腔直接播散、種植及淋巴血源轉移，以直接播散和血行轉移為主。卵巢肉瘤的臨床分期采用國際婦產科聯盟(FIGO)上皮性卵巢癌的分期標準?；颊呔驮\時多為Ⅲ～Ⅳ期。國內郭婉嬌[2]曾報道過一例，彭素蓉等[3]和宋俊芬等[4]分別報道8 例。2 組織學類型原發(fā)性卵巢肉瘤起源于卵巢間質， 是非特異性間質細胞腫瘤中的一類, 包括卵巢純肉瘤（ovarian pure sarcoma）和惡性混合性苗勒氏管瘤(malignant mixed mesodermal tumors ，MMMTs)。卵巢純肉瘤是由卵巢單一的惡性間質成分構成，包括卵巢平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、軟骨或骨肉瘤、血管肉瘤、神經纖維肉瘤、滑膜肉瘤及脂肪肉瘤等；卵巢MMMTs中既有惡性的上皮成分(即癌成分)，又有惡性間質成分(即肉瘤成分)， 根據組織成分的差異將MMMTs 分為同源性和異源性，因命名不統(tǒng)一，包括臨床常說的癌肉瘤、間葉肉瘤、腺肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、子宮內膜樣間質肉瘤等。其中臨床最常見的是卵巢MMMTs。3 診斷由于卵巢肉瘤無特征性的臨床表現，根據癥狀、體征只能診斷卵巢腫瘤。診斷本病須根據手術標本的病理檢查才能作出。有學者提出其可能與婦科手術史和盆腹腔放療史有關。因此基本的臨床病史、體格檢查及婦科檢查仍很重要，在此基礎上用現代影像學檢查及腫物穿刺活組織檢查， 可較早作出判斷。術前影像學檢查可協(xié)助診斷卵巢肉瘤。超聲對卵巢肉瘤的診斷有一定的參考價值。2003 年國內報道彩超幫助診斷1例子宮及右卵巢MMMTs。2004、2005 年Kava 等[5]和Kuscu 等[6]分別報道超聲協(xié)助診斷1 例卵巢纖維肉瘤和1 例絕經后、右側卵巢稍增大的POLMS。超聲檢查很難發(fā)現體積較小的腫瘤，對一些臨床可疑病例應行CT 和MRI 檢查。超聲和CT 對識別卵巢外病變及轉移灶可能有幫助。MRI 對詳細評價卵巢肉瘤在系統(tǒng)性治療中的反應也有幫助。CA125 是卵巢上皮性癌的相關抗原, 一些學者將CA125也用于卵巢肉瘤的研究, 觀察到大多數患者CA125 術前均升高。Sood 等[6]分析47 例原發(fā)性卵巢肉瘤后認為術前CA125 的水平可能與預后有關，CA125 在評價治療及診斷復發(fā)上有重要的意義。國內報道[2]8 例卵巢肉瘤患者，術前CA125 值僅有1 例略高于正常。4 治療因原發(fā)性卵巢肉瘤病例極少，目前尚無規(guī)范的治療方法，大多數學者認為應遵循上皮性卵巢癌的綜合治療原則， 即手術為主，輔助放化療。4.1 手術治療[1]卵巢肉瘤的治療以手術為主， 術中留盆腔沖洗液做細胞學檢查，全面探查并行手術分期。目前其手術范圍和手術的益處還在爭論中。因患者就診時大多為Ⅲ～Ⅳ期，腫瘤細胞減滅術勢在必行。最佳的腫瘤細胞減滅術是獲得理想療效的基礎。Sood 等[7]對47 例卵巢肉瘤的研究結果顯示最佳腫瘤細胞減滅術是最重要的預后變量。這一結論甚至適用于那些晚期腫瘤患者。但需注意，取得這種生存優(yōu)勢的同時也伴隨著較高的手術死亡率，即較長的手術時間（平均時間為219 min）和術中失血量（平均失血量為1 260 ml)。Duska 等[8]研究28 例經過腫瘤細胞減滅術合并化療的患者后得出， 腫瘤復發(fā)時間延長但總的生存時間不受腫瘤細胞減滅術的影響。最佳腫瘤細胞減滅術的可行性還有待斟酌， 但大多數學者還是傾向于在合適的時機對患者施行腫瘤細胞減滅術。有學者提出對于高分化Ia 期未生育的年輕患者可行保留生育功能手術。Fowler 等報道了1 例19 歲Ⅲ期卵巢MMMTs患者行患側輸卵管卵巢切除術后，輔以VP-16、順鉑、異環(huán)磷酰胺及巰乙磺酸鈉化療，隨訪60 個月未復發(fā)。Litta 等[9]報道1例年輕、早期和高分化的卵巢腺肉瘤患者，行腹腔鏡下患側卵巢切除術。隨訪4 年后行二次開腹探查術，臨床評估和超聲檢查都未發(fā)現病灶。這些個案報道說明有生育要求的早期患者可行保留生育功能的手術，但卵巢肉瘤侵襲性強，筆者認為還是不宜行此術式治療。4.2 輔助治療有的學者考慮輔助治療并沒有改善多數患者的預后，故推薦手術而不需配合輔助治療， 而大多學者考慮絕大多數患者的預后差， 推薦對早期患者即行輔助治療。婦科腫瘤組（GOC）所推薦的方法是化療與全腹放療相結合[1]。由于卵巢肉瘤的發(fā)生率低，臨床多用化療，對放療的研究甚少。學者們達成共識的一點為術后患者首先化療。臨床常采用多藥、多療程化療，至今尚無統(tǒng)一的化療方案。目前許多研究證實用含鉑類藥物的聯合化療， 其有效率可達50%～80%，現常作為一線方案。Rutledge 等[10]研究了31 例OCS 患者，術后用異環(huán)磷酰胺／ 順鉑組較卡鉑／ 紫杉醇組無瘤間隔期長(P=0.005)。晚期患者總生存期不受輔助化療類型的影響(e=-0．13)。因此術后輔助化療能延長無瘤期，但規(guī)范化的化療方案仍有待進一步的研究。李洪君等[11]報道12 例卵巢MMMTs，輔助放療3 例，除1 例因腫瘤進展外，另2 例分別生存2 年4 個月和4 年3 個月，提示對局限于盆腔的殘存腫瘤，放療有一定作用。Carlson 等[12]對12 例卵巢MMMTs 進行研究，因盆腔殘余腫瘤＞2 cm 而行全盆腔及腹部條形野照射，同時化療，12 例中5 例（42%）完全或部分緩解。因此筆者認為，放療加化療可提高療效, 尤其對術后盆腹腔殘余腫瘤和較局限的復發(fā)灶更適合。另有報道原發(fā)性卵巢子宮內膜間質肉瘤用激素治療。Geas 等[13]報道1 例晚期高分化的患者，經根治術和甲地孕酮治療后腫瘤很快消失。5 預后卵巢肉瘤預后差， 平均生存6～12 個月，70%在1 年內死亡[1]。綜合文獻報道與預后有關的因素有：5.1 分期臨床分期越早， 生存期越長。綜合文獻報道的106 例患者，1 年內死亡的I 期占56％,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為80％、81.5％和88.8％。Anderson 等[14]報道14 例患者, Ⅰ、Ⅱ期2 年生存率為100%，5 年生存率為30%～50%； 而Ⅲ、Ⅳ期,大部分在半年內死亡。彭素蓉[2]報道8 例患者，I 期2 例存活24、49 個月，至今存活；Ⅲ期6 例中5 例1 年內死亡。5.2 殘余腫瘤的大小殘余腫瘤的大小是影響生存期重要的因素, 殘余腫瘤≤1 cm者預后好。Sood 等[7] 報道接受徹底減瘤術的5 年生存率為45%，而未徹底減瘤者為8 %(P< 0. 001)。Brown 等[15]研究1984～2002 年的70 例OCS 患者， 對Ⅲ期中術后殘留病灶<2 cm和≥2 cm 者進行了生存期比較，結果前者明顯高于后者(平均生存期分別為14.8 個月和3.1 個月，2 年生存率分別為39％和0)， 表明滿意的瘤細胞減滅術可明顯提高患者的生存率。5.3 其他病理分類對生存期的影響仍有爭議， 不少學者認為同源性卵巢MMMTs 比異源性者生存期長，而Brown 等[15]在分析70 例OCS 患者時，發(fā)現同源性和異源性患者的平均生存期和1 年生存率并無區(qū)別；另外還有學者提出CA125、不同的治療方式等是預后的影響因素，臨床仍有待于進一步研究。綜上所述，原發(fā)性卵巢肉瘤罕見，有很快的疾病進展和很差的預后。迄今尚無大規(guī)模的病例研究，盡管以鉑類藥物為基礎的聯合化療取得了一定的療效, 但使有效率及生存率明顯提高的化療方案仍不清楚, 且復發(fā)后無有效的二線化療藥物。臨床醫(yī)生仍在摸索新的治療方案，以改善卵巢肉瘤的預后。因此,將來研究的方向是尋找可靠的早期診斷方法, 探索有效的規(guī)范化的治療方案。[參考文獻][1] 陳惠幀.現代婦科腫瘤學[M].2 版.武漢：湖北科學技術出版社，2006：856-860.[2] 郭婉嬌. 卵巢原發(fā)性平滑肌肉瘤1 例[J]. 醫(yī)藥產業(yè)資訊，2005，2（24）：112-113.[3] 彭素蓉，張彤.原發(fā)性卵巢肉瘤8 例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，1998，24(5):343-344.[4] 宋俊芬，賈金華，程建峰.卵巢肉瘤八例臨床分析[J].浙江腫瘤，1996，2(3):135.[5] Kava H，Sezik M，Ozkava 0，et al．Color Doppler ultrasound inovarian fibresarcoma[J]．Gynecol Oncol，2004，94(1)：229-231．[6] Kuscu E，Erkanli S，HaberalA，et a1．Primaryovarian leiomyosarcoma：acase report[J]．Eur J Gynaecol Oncol，2005，26(1)：120-122.[7] Sood AK,Sorosky JI,Gelder MS,et al.Primary ovarian sarcoma [J].Cancer ,1998 ,82:1731-1737.[8] Duska L R,Garret A,Eltabbakh GH,et al.Paclitaxelandplatinumchemotherapyformalignant mixed mullerian tumors of the ovary[J]. 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羅光楠主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 婦產科 患者：左側卵巢有一囊腫約4CM左右有七八年了,吃了幾個療程的桂芝茯苓膠囊均未消除,大小也未增大過,在09年11月12日剖腹產時順便摘除了 請羅大夫幫我看以下化驗結果,我要不要接受進一步的治療?該怎樣治療?是否要做手術切除卵巢?要立刻切還是可以緩多幾個月再切,因我曾兩次剖腹生小孩,這個才過56天 化驗、檢查結果：,囊腫化驗結果:受檢標本“左側卵巢腫物”浸泡于福爾馬林內(甲醛水)。該標本包含一塊卵巢壁組織，色偏白。大小為3x2.5x0.5厘米。囊腫壁外觀平滑。截面連續(xù)，均嵌于2塊組織內,卵巢切片分布漿液性上皮細胞，顯示漿液性交界瘤。可見乳頭狀突起組織，上有病灶性上皮細胞簇。漿液性上皮細胞顯示細胞核假層里輕到中度核多形，著色過度及偶見明顯核仁。未見毀壞性基質入侵性囊腫。腫物局部小范圍可見病灶，內分布單層漿液性上皮。診斷:左側卵巢漿液性交界瘤 最后一次就診的醫(yī)院：09年 12月15日深圳市人民醫(yī)院龍華分院,抽血驗糖基抗原CA125的值15.41,糖類抗原CA19-9的值為9.76,癌胚抗原CEA的值是1.2,甲胎蛋白AFP的值是8.66,均在標準范圍內深圳市第五人民醫(yī)院婦產科羅光楠：卵巢漿液性交界瘤屬于卵巢上皮性腫瘤，分為良性、交界性和惡性，交界性腫瘤是一種低度惡性潛能腫瘤，臨床表現為生長緩慢、轉移率低、復發(fā)遲。也就是惡性桯度低的癌癥。治疔方法主要采用手術治疔。要參照卵巢癌手術方法進行全面的手術分期或腫瘤細胞減滅術。復發(fā)病例也應采取手術治療。年輕希望保留生育功能的I期患者可保留正常子宮和對側卵巢。化疔只用于有殘留病灶和復發(fā)患者。2010年01月08日10058
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倪虹主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 介入治療科 卵巢癌是所有生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中惡性程度最高的腫瘤，發(fā)病因素尚未完全明確，研究表明與生殖因素及遺傳因素有關。其組織學來源復雜，最常見的原發(fā)性卵巢癌為腺癌、漿液性或粘液性囊腺癌、子宮內膜樣癌。卵巢癌可發(fā)生于任何年齡，但發(fā)病高峰年齡為40～65歲。卵巢惡性腫瘤的治療原則一般都以手術治療為主，并輔以放射治療、化療等綜合治療。手術是治療卵巢惡性腫瘤最重要的手段 , 除非臨床估計腫瘤不能切除和有手術禁忌癥 , 均應首先進行手術。但由于子宮、卵巢位于盆腔深部，看不見也不可能直接觸摸到，因此許多婦科腫瘤發(fā)現時已是中晚期，患者腹部腫塊、腹部疼痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀較重，并出現盆腔內及全身器官的廣泛轉移，常常失去手術機會。即使少數可實施手術治療的患者，不僅要實施全子宮、附件摘除及盆腔內廣泛淋巴結清掃術，術后還需要多療程放、化療。這些治療所帶來的副作用使患者的生命質量嚴重下降。最嚴重的是卵巢癌術后復發(fā)和轉移率非常高，大多數患者除了再次進行全身化療外，基本沒有有效的治療手段?，F代醫(yī)學科技的發(fā)展為晚期卵巢癌患者拓寬了治療渠道。介入治療的出現不僅可為晚期卵巢癌患者重新提供手術治療機會，還可以通過介入治療方法控制病情，減輕癥狀?；颊咄ㄟ^動脈栓塞化療和氬氦刀冷凍消融系統(tǒng)治療，可以使腫瘤縮小，腹水減少甚至消失，同時由于介入治療方法通過將高濃度抗癌藥物直接注入腫瘤供血動脈，可提高癌灶內部藥物濃度，其動脈內給藥者癌灶內藥物濃度比全身靜脈給藥者高8.9倍，比腹腔內給藥者高8.6倍。因此動脈內給藥時腫瘤內藥物濃度高， 維持時間長，而全身毒副作用輕，術后惡心、嘔吐癥狀明顯小于全身給藥。經腫瘤供血動脈內化療，有利于提高療效、縮短療程。介入栓塞術還可使腫瘤供血動脈閉塞，腫瘤由于缺乏血液供應而導致壞死、縮小。動脈化療和栓塞的聯合應用可使抗腫瘤藥物滯留于腫瘤內部，在導致腫瘤缺血壞死同時，化療藥物持續(xù)作用于腫瘤細胞，可以達到最大程度殺滅腫瘤目的。介入治療的另一個顯著優(yōu)勢還在于治療的副作用小，患者樂于接受，這是現代醫(yī)學發(fā)展的重要標志，即生命與生命質量并重。2009年12月05日13615
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張師前主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 婦科 卵巢惡性生殖細胞腫瘤主要包括卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤、無性細胞瘤、胚胎癌、原發(fā)絨癌以及混合性生殖細胞腫瘤。好發(fā)于年輕婦女甚至未成熟的幼女。除無性細胞瘤預后比較好外，其余各類均具有高度惡性，大多數患者在手術后短期死亡。傳統(tǒng)的治療方法為全子宮及雙附件切除，手術后患者即使痊愈，卻因此永遠失去了生育的可能。但是自從70年代有效的化療方案問世以來，治愈率不斷提高，死亡率穩(wěn)步下降，人們開始嘗試為患者保留子宮和正常卵巢組織，使大多數渴望生育的婦女經治療后獲得了妊娠。卵巢惡性生殖細胞腫瘤保留生育功能的可行性基于以下考慮。1.年齡 卵巢惡性生殖細胞腫瘤多發(fā)生于年輕婦女或幼女，平均年齡17-21歲。美國SEER統(tǒng)計結果表明在年輕婦女中所占比例明顯高于老年婦女，國內外的研究均顯示卵巢惡自能夠生殖細胞腫瘤多見幼女及青年婦女 ，Smith 等總結的資料顯示發(fā)病的高峰年齡為15-19歲。年輕患者面臨的生存質量及生育要求促使臨床工作者為保留患者的生育機能提出要求。2. 腫瘤的單側性 惡性生殖細胞腫瘤不同于上皮性癌，絕大多數僅侵犯一側卵巢。無性細胞瘤雙側發(fā)生率為10%-20% ，其余小于5%。Kurman等分析30年中收集的71例內胚竇瘤，64例為單側性，占90%;Norris[5]等報道58例未成熟畸胎瘤，均為單側性，但有1例轉移至對側卵巢。惡性生殖細胞腫瘤明顯的單側發(fā)病傾向，國內外已有比較統(tǒng)一的看法，因此手術時保留一側正常的卵巢和未受腫瘤侵犯的子宮是完全可行的。3. 對化療高度敏感 由于化療方面的突破，使惡性生殖細胞腫瘤的復發(fā)率大大下降。卵巢惡性生殖細胞腫瘤中除無性細胞瘤外惡性程度極大，死亡率極高。70年代以前單一使用烷化劑藥物治療，患者幾乎100%死亡。70年代中期的和80年代初期 的方案是生殖細胞腫瘤的兩次重大突破，使過去幾乎沒有治愈希望的卵巢惡性生殖細胞腫瘤成為目前療效最佳的卵巢腫瘤，使臨床III期的的持續(xù)緩解率也達到了50%-83.3%?；熋黠@改善了預后，其中卵黃囊瘤的5年生存率由10%~20%提高到了90%以上。有效的化療為患者保留生育功能提供了可能，聯合化療大大降低了的復發(fā)率，二探術不再作為常規(guī)處理。 卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療以手術治療為主，但術后均應加以化療。無性細胞瘤對放療敏感，但為防止放療對卵巢和子宮的損傷，術后也以化療為主。只對少數盆腔以外的轉移瘤輔以放療。MOGCT化療方案的選擇參考FIGO分期、病理類型及組織學分期而定。目前首選 BEP方案（博來霉素+足葉乙甙 ），其余常用方案還有VAC( 長春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺)和PVB（順鉑+長春新堿+博來霉素或平陽霉素）。VAC方案對I期的患者有較高的治愈率，但對于有轉移的患者治愈率不足50%，效果明顯落后于BEP方案。PVB方案的療效也優(yōu)于VAC方案，但PVB方案的神經毒副作用反應較BEP方案更重一些。由于BEP方案對早期、晚期及復發(fā)性MOGCT有很好的療效，毒副作用相對較輕，被認為是MOGCT的首先化療方案，并不為分期和病理類型所限。4.復發(fā)多不累及子宮及對側卵巢 子宮和卵巢復發(fā)相對罕見。 初次手術時看到腫瘤局限于一側卵巢，但不能排除對側卵巢和子宮今后是否復發(fā)。北京協(xié)和醫(yī)院1949~1992年收治的持續(xù)緩解的45例初治病人隨診結果，在復發(fā)的8例中僅有2例盆腔復發(fā)，占持續(xù)緩解病例的4.4%，其中一例復發(fā)部位在盆腔腹膜，另一例為對側卵巢表面和子宮表面的種植，與6例上腹腔復發(fā)相比較，盆腔復發(fā)還是比較低的。5. 切除對側卵巢及子宮并不改善預后 Zanetta等報道的169例患者中138例（ 82%）實行了保守手術，其中81位患者術后進行了輔助化療，盡管58位患者病變范圍超過卵巢，總存活率仍超過95%，未成熟畸胎瘤、混合型惡性生殖細胞細胞、無性細胞瘤、內胚竇瘤患者的5年生存率分別為100%、98%、90%，與采用傳統(tǒng)術式輔助化療者的療效相近，Ayhan[8]等回顧性研究證實，局限在單側的無形性細胞瘤行單側附件切除或者雙側附件切除，兩者預后無明顯差別6.有較好的腫瘤標記物 卵巢內胚竇瘤能產生大量的甲胎球蛋白（AFP），原發(fā)性絨癌能產生大量的絨毛膜促性腺激素(HCG)，混合性生殖細胞腫瘤和胚胎癌則可同時產生AFP和HCG，或兩者之一。除AFP存在于胚胎組織及少數肝癌患者，HCG存在于妊娠和滋養(yǎng)細胞腫瘤外，很少存在于其他腫瘤或正常人，故為內胚竇瘤和原發(fā)絨癌所特有，敏感性高，可作為病情監(jiān)測的可靠依據。有了這些敏感性高的腫瘤標記物，對于了解保留生育機能患者對治療的反應及長期隨診，監(jiān)測病情變化起到了重要作用。7.未成熟畸胎瘤向成熟逆轉的特點 卵巢復發(fā)性未成熟畸胎瘤上有自未成熟向成熟轉化的特點。北京協(xié)和醫(yī)院25例復發(fā)腫瘤共62次的反復手術的結果揭示了這種良好的生物學行為，時間間隔在1年以內者大部分為未成熟型，病理分級與原發(fā)瘤的分級相同，時間間隔超過1年者，全部為成熟型。國外也有過有關未成熟畸胎瘤惡性程度逆轉的個案報道。沈鏗等認為,保留生育功能的治療對本病的預后無不良影響,對于年輕需要生育的患者,無論其期別的早晚,只要有正常卵巢組織存在,均可保守治療;即使無正常卵巢組織,也可保留子宮,術后予以激素替代治療及體外受精。因此,保留生育功能的治療模式已成為卵巢惡性生殖細胞腫瘤標準的治療模式。2009年08月06日7308
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馬紹康主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 婦科 卵巢癌治療后隨診的重要手段之一就是定期監(jiān)測CA125水平，有不少研究發(fā)現，CA125升高可在臨床發(fā)現腫瘤復發(fā)轉移之前數月就可以升高。需要面對的問題是：1，是否立即告知患者CA125的實際情況？臨床上常遇到患者在復診之前夜就緊張、焦慮、失眠，其實就是擔心自己出狀況，擔心CA125升高。有的甚至不愿意去醫(yī)院檢查CA125，如被告知CA125升高，則擔心復發(fā)甚至死亡，即所謂的“CA125焦慮癥”。醫(yī)生及患者家屬應該進行溝通。2，發(fā)現單純CA125水平升高后是否需要立即處理，怎樣處理？一般認為定期監(jiān)測CA125水平、早期治療等，能改善復發(fā)患者出現的與腫瘤復發(fā)有關的癥狀如腹水、腸梗阻等，但提前化療對患者的生存時間改善不明顯，而且化療均具有毒副作用，會影響患者的生活質量。而復發(fā)卵巢癌患者治療的終極目標就是改善癥狀、提高生活質量、延長生存時間。下面談談筆者的一些看法，供大家參考： 一，單純CA125水平升高后的措施 卵巢癌治療后隨診中發(fā)現單純CA125升高，應該將情況告知患者，如果患者本身精神緊張或預判其承受力較差則應該告知其家屬，并解釋其意義；如上所述，CA125升高，往往預示著腫瘤復發(fā)，過去臨床上普遍采用的二次探查術的時代就發(fā)現，即使CA125輕度升高，臨床未發(fā)現腫瘤病灶（包括各種影像學檢查及婦科和仔細的全身檢查），二次探查術中也能發(fā)現微小的腫瘤病灶。而腫瘤負荷（腫瘤大?。┡c治療效果有關。因此，發(fā)現CA125升高后，特別是超過基礎值的2倍以上，應進一步檢查，包括全面的身體檢查、B超、CT、骨掃描等，最近研究發(fā)現PET或PET-CT發(fā)現腫瘤病灶的靈敏度高、特異性強。 二，單純CA125升高治療時機的選擇 正如前面所說，復發(fā)卵巢癌患者的治療目的是改善患者的癥狀、提高生存質量、延長生存時間，單純CA125升高的患者，無任何臨床癥狀，因此選擇治療的時機十分重要。不少研究已經發(fā)現提前治療并不延長患者總的生存時間，2009年美國腫瘤臨床腫瘤協(xié)會年會（ASCO）上最新報道的研究結果也顯示，提前化療并不明顯增加患者的總的生存時間。同時，卵巢腫瘤復發(fā)后再次治療的效果與初次治療后的無化療間期長短有關系，如果在6個月內復發(fā)而需要治療，則稱為鉑類耐藥型卵巢癌，再次化療的有效率低，治療效果差；無化療間期超過12個月則再次治療的效果好。因此，隨診中發(fā)現CA125升高后是否治療需要結合如下情況： 1，是否進行了全面的檢查評估，包括查體、CT或PET或PET-CT，臨床上是否有腫瘤復發(fā)的證據。 2，患者有無癥狀，如腹脹、下肢水腫、疼痛等。 3，距初次治療的時間間隔（無化療間期長短）。 4，CA125升高的程度。 筆者根據如下情況決定進步處理措施： 1，如有癥狀、臨床上有腫瘤復發(fā)的證據如發(fā)現腹水、腫瘤等，立即進行治療。 2，CA125輕度升高，患者無癥狀，可暫不化療，可給予三苯氧胺、甲地孕酮或提高免疫力的藥物等，特別是初治后6個月以內的患者，但應該密切監(jiān)測CA125水平。如果是初治后12個月后，則可采取適當積極的態(tài)度。 3，CA125水平成倍升高或單次CA125水平達150-200u/ml以上，即使臨床未發(fā)現腫瘤，也應該開始治療。 三，復發(fā)卵巢癌的治療 1，無化療間隔時間超過6個月，可選擇原化療方案，即紫杉醇聯合鉑類為主的化療。如果腫瘤局限，可選擇再次減瘤術后繼續(xù)化療。 2，無化療間隔時間在6個月內，則為耐藥型卵巢癌，化療效果差，原化療方案無效，需要更換化療藥物，可選擇托普特肯、健則、草酸鉑、VP16、異環(huán)磷酰胺、脂紫體阿霉素等，如果找到有效的化療方案，腫瘤局限，也可再次減瘤手術，術后繼續(xù)化療。在未找到有效地化療方案，不宜匆忙再次手術，手術困難，并發(fā)癥多，腫瘤切除困難，即使全部切除，腫瘤也很快再次生長出來。如果經濟條件許可，可結合生物靶向治療，但目前其效果不是特別好。如果患者出現明顯癥狀如腸梗阻等，可進行減癥手術。其他還可以結合中藥治療。但需要指出的是，這類患者治療效果差，生存時間短，應該以提高生活質量為主，同時結合各自的經濟條件，人財兩空、因病致貧并不是最佳的選擇。2009年07月19日29134
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高碧燕主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 卵巢腫瘤的診斷與治療( 云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科 高碧燕 650118 )卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效診斷方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成為嚴重威脅婦女生命的腫瘤。卵巢腫瘤組織學類型多且有良性、臨界惡性及惡性。卵巢位于盆腔深部，不易捫及或查得。等患者自己發(fā)覺再就醫(yī)時腫瘤已屬晚期，故應提高警惕?！窘M織學分類】 分類方法雖多，普遍采用仍是世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學分類法。體腔上皮來源的腫瘤：占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70％，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90％。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向宮頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內膜分化，形成子宮內膜樣腫瘤。生殖細胞腫瘤：占卵巢腫瘤的20%-40%。生殖細胞來源于生殖腺以外的內胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結構分化為畸胎瘤，向胚外結構分化為內胚竇瘤、絨毛膜癌。特異性性索間質腫瘤：約占卵巢腫瘤的5％。性索間質來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質分化形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤。此類腫瘤常有內分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。轉移性腫瘤：占卵巢腫瘤的5%～10％。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官。【發(fā)病的高危因素】1.遺傳和家族因素 20%-25％卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數代均發(fā)病，主要是上皮性癌。皮-杰綜合征(Peutz－Jeghers syndrome)婦女有5%～14％發(fā)生卵巢腫瘤。2.環(huán)境因素 工業(yè)發(fā)達國家卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關。3.內分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠數低，未孕婦女發(fā)病多，說明妊娠可能保護婦女不患或少患卵巢癌，因為妊娠期停止排卵，減少卵巢上皮損傷。乳腺癌或子宮內膜癌合并功能性卵巢癌的機會較一般婦女高2倍，說明三者都是激素依賴性腫瘤。【病理】1.卵巢上皮性腫瘤 發(fā)病年齡多為30～60歲，有良性、臨界惡性和惡性之分。臨界惡性腫瘤是指上皮細胞增生活躍及核異型，表現為上皮細胞層次增加，但無間質浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長緩慢，轉移率低，復發(fā)遲。1.1 漿液性囊腺瘤 約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內充滿淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑；后者常為多房，內見乳頭，偶見向囊外生長。鏡下見囊壁為纖維結締組織，內襯單層立方形或柱狀上皮，間質內見砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。乳頭分支較粗。1.2 臨界惡性漿液性囊腺瘤 中等大小，多為雙側，乳頭狀生長在囊內較少，多向囊外生長。鏡下見乳頭分支纖細而稠密，上皮復層不超過3層，細胞核輕度異型，核分裂相<1/lHP，無間質浸潤。5年存活率達90％以上。1.3 漿液性囊腺癌 為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40％～50％。多為雙側，體積較大，半實質性。結節(jié)狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內充滿乳頭，質脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見囊壁上皮明顯增生，復層排列，一般在4～5層以上。癌細胞為立方形或柱狀，細胞異型明顯，并向間質浸潤。5年存活率僅為20%～30％。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性腫瘤的20%～30％。多為單側，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔內充滿膠凍樣粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內很少有乳頭生長。鏡下見囊壁為纖維結締組織，內襯單層高柱狀上皮，產生粘液；有時可見杯狀細胞及嗜銀細胞。惡變率為5%～10％。該瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團塊，外觀極像卵巢癌轉移，稱腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤細胞呈良性，分泌旺盛，很少見細胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不浸潤臟器實質。1.5 臨界惡性粘液性囊腺瘤 一般較大，少數為雙側，表面光滑，常為多房。切面見囊壁增厚，實質區(qū)和乳頭形成，乳頭細小、質軟。鏡下見上皮不超過3層，細胞輕度異型，細胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內突出形成短而粗的乳頭，但無間質浸潤。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢惡性腫瘤的10％。單側多見，瘤體較大，囊壁可見乳頭或實質區(qū)，切面半囊半實，囊液混濁或血性。鏡下見腺體密集，間質較少，腺上皮超過3層，細胞明顯異型，并有間質浸潤。預后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%～50%。1.7 卵巢內膜樣腫瘤 良性瘤較少見。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內膜腺上皮。囊內被覆扁平上皮，間質內可有含鐵血黃素的吞噬細胞。臨界惡性卵巢內膜樣腫瘤很少見。1.8 惡性卵巢內膜樣癌 占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10％～24％，腫瘤單側多，中等大，囊性或實性，有乳頭生長，囊液多為血性。鏡下特點與子宮內膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)。5年存活率為40%～50％。2. 卵巢生殖細胞腫瘤 為來源于原始生殖細胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60%～90％，絕經后僅占4％。2.1 畸胎瘤 由多胚層組織構成的腫瘤，偶見含一個胚層成分。腫瘤組織多數成熟，少數未成熟。質地多數為囊性，少數為實性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質地。2.1.1 成熟畸胎瘤 屬良性腫瘤又稱皮樣囊腫，占卵巢腫瘤的10%～20％，占生殖細胞腫瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側，雙側僅占10%～17％。中等大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，壁薄質韌。切面多為單房，腔內充滿油脂和毛發(fā)，有時見牙齒或骨質。囊壁上常見小丘樣隆起向腔內突出稱“頭節(jié)”。腫瘤可含外、中、內胚層組織，偶見向單一胚層分化，稱有高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經后婦女，任何一種組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤。“頭節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細胞癌，其擴散方式主要為直接浸潤和腹膜種植，預后較差，5年存活率為15%～30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 屬惡性腫瘤。含2～3胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構成，主要為原始神經組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據未成熟組織所占比例、分化程度及神經上皮含量而定。復發(fā)及轉移率均高。但復發(fā)后再次手術，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉化的特點，即惡性程度的逆轉現象。5年存活率僅20％左右。2.2 無性細胞瘤 為中等惡性的實性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。好發(fā)于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見。單側居多，右側多于左側，少數為雙側。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實性，觸之如橡皮樣。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，胞漿豐富，瘤細胞呈片狀或條索狀排列，有少量纖維組織相隔。間質中常有淋巴細胞浸潤。對放療特別敏感。純無性細胞瘤的5年存活率可達90％。2.3 內胚竇瘤 其組織結構與大鼠胎盤的內胚竇十分相似得名。其形態(tài)與人胚卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。較罕見，惡性程度高。多見于兒童及年青婦女。多為單側，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，組織質脆，有出血壞死區(qū)，也可見囊性或海綿樣區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。鏡下見疏松網狀和內皮竇樣結構。瘤細胞扁平、立方、柱狀或多角形，產生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長相關，是診斷及治療監(jiān)護時的重要標志物。生長迅速，易早期轉移，預后差。既往平均生存期僅1年，現經手術及聯合化療后，生存期明顯延長。3. 卵巢性索間質腫瘤 來源于原始性腺中的性索及間質組織，占卵巢惡性腫瘤的5%～8％，一旦原始性索及間質組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來的分化特性，各種細胞均可構成一種腫瘤。顆粒細胞-間質細胞瘤:由性索的顆粒細胞及間質的衍生成分如纖維母細胞及卵泡膜細胞組成。3.1 顆粒細胞瘤 為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%～6％，占性索間質腫瘤的80％左右，發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲。腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出現假性性早熟，生育年齡患者出現月經紊亂，絕經后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內膜增生過長，甚至發(fā)生腺癌。多為單側，雙側極少。大小不一，圓形或橢圓形，呈分葉狀，表面光滑，實性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見顆粒細胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花樣排列，即Call－Exner小體。囊內有嗜伊紅液體。瘤細胞呈小多邊形，偶呈圓形或圓柱形，胞漿嗜淡伊紅或中性，，細胞膜界限不清，核圓，核膜清楚。預后良好，5年存活率為80%以上，少數在治療多年后復發(fā)。3.2 卵泡膜細胞瘤 為有內分泌功能的卵巢實性腫瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常與顆粒細胞瘤合并存在（以顆粒細胞瘤成分為主者稱顆粒-卵泡膜細胞瘤，以卵泡膜細胞瘤成分為主者稱卵泡膜-顆粒細胞瘤），但也有純卵泡膜細胞瘤。為良性腫瘤，多為單側，大小不一。圓形或卵圓形，也有分葉狀。表面被覆有光澤、薄的纖維包膜。切面實性，灰白色。鏡下見瘤細胞短梭形，胞漿富含脂質，細胞交錯排列呈旋渦狀。瘤細胞團為結蒂組織分隔。常合并子宮內膜過生長，甚至子宮內膜癌。惡性卵泡膜細胞瘤較少見，可直接浸潤臨近組織，并發(fā)生遠處轉移。其預后較一般卵巢癌為佳。3.3 纖維瘤 為較常見的良性卵巢腫瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多見于中年婦女，單側居多，中等大小，表面光滑或結節(jié)狀，切面灰白色，實性、堅硬。鏡下見由膠原纖維的梭形瘤細胞組成，排列呈編織狀。偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征，腹水經淋巴或橫隔至胸腔，右側橫隔淋巴豐富，故多見右側胸水。手術切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。3.4 支持細胞-間質細胞瘤 又稱睪丸母細胞瘤，罕見。多發(fā)生在40歲以下的婦女。單側居多，通常較小，可局限在卵巢門區(qū)或皮質區(qū)，實性，表面光滑而濕潤，有時呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內壁光滑，含血性漿液或粘性液體。鏡下見由不同分化程度的支持細胞及間質細胞組成。多為良性，具有男性化作用；少數無內分泌功能呈現女性化，雌激素可由瘤細胞直接分泌或由雄激素轉化而來。10%-30%呈惡性行為。5年存活率為70%-90%。4. 卵巢轉移性腫瘤 體內任何部位原發(fā)性癌均可能轉移到卵巢。常見原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%-10%。庫肯勃瘤是一種特殊的轉移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無粘連，切面實性。膠質樣，多伴腹水。鏡下見典型的印戒細胞，能產生粘液，周圍是結締組織或粘液瘤性間質。預后極差?！巨D移途徑】 卵巢惡性腫瘤的轉移特點：外觀局限的腫瘤卻在腹膜、大網膜、腹膜后淋巴結、橫隔等部位已有亞臨床轉移。其轉移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網膜表面。淋巴道也是重要的轉移途徑，有3種方式：①沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達腹主動脈旁淋巴結；②從卵巢門淋巴管達髂內、髂外淋巴結，經髂總至腹主動脈旁淋巴結；③沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結。橫隔為轉移的好發(fā)部位，尤其右隔下淋巴從密集，故最易受侵犯。血行轉移少見，終末期時可轉移到肝及肺?！窘M織學分級】 WHO分級標準主要依據組織結構，并參照細胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分化；②分化2級，為中度分化；③分化3級，為低度分化。組織學分級對預后的影響較組織學類型更重要，低度分化預后最差?！九R床分期】 根據臨床、手術和病理來分期，用以估計預后和比較療效。FIGO(1986年)修訂的臨床分期?！九R床表現】1.卵巢良性腫瘤 發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側或雙側觸及球形腫塊，囊性或實性，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈鼓音，無移動性濁音。2.卵巢惡性腫瘤 早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現。一旦出現癥狀常表現為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學類型；③有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產生相應的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現消瘦、嚴重貧血等惡病質征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內散在質硬結節(jié)，腫塊多為雙側，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結?！驹\斷】 卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，但根據患者年齡、病史特點及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出估計，診斷困難時應行如下輔助檢查。1．細胞學檢查 陰道脫落細胞涂片找癌細胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽性率不高，診斷價值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ期患者進一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。2．B型超聲檢查 能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質，囊性或實性，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑 3．放射學診斷 若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結轉移，提高分期診斷的正確性。CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價值。CT還能清楚顯示肝、肺結節(jié)及腹膜后淋巴結轉移。4．腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對整個盆、腹腔進行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進行多點活檢，抽吸腹腔液行細胞學檢查，用以確診及術后監(jiān)護。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結。5．腫瘤標志物(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。(2) AFP: 對卵巢內胚竇瘤有特異性價值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。(3) HCG: 對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。(4) 性激素: 顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素?！捐b別診斷】1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。2．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷巨大卵巢囊腫、腹水、結核性腹膜炎（包裹性積液）鑒別診斷卵巢囊腫腹 水結核性腹膜炎病 史自覺有腫塊自下腹一側開始逐漸增大無腫塊，多繼發(fā)于肝、腎、心臟器官疾病，腹部漸膨大低熱，消瘦、消化道癥狀明顯,常閉經，腹部漸膨隆腹部檢查視 診腹部向前突起，兩側較平兩側外突，中間較平，如蛙腹不定觸 診可摸到腫塊，巨大囊腫則不易捫清摸不到腫塊有揉面感或有不規(guī)則塊狀物叩 診兩側鼓音，中間濁音，無移動性濁音兩側實音，中間鼓音，有移動性濁音濁音與鼓音界限不定婦 科 檢 查子宮多被頂向前，不活動，后穹窿可捫及囊壁子宮有浮球感子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清B 型超聲圖像圓形液性暗區(qū)，邊界整齊，光滑不規(guī)則液性暗區(qū)，其中有腸道光團浮動不規(guī)則囊性液性暗區(qū)，壁常為腸管光團組織X 線胃腸造影胃腸多被臍向外上方腸管漂浮，活動度大，無占位病變腸管粘連不易推開(1) 卵巢瘤樣病變 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個月內自行消失，若持續(xù)存在或長大，應考慮為卵巢腫瘤。(2) 輸卵管卵巢囊腫 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動受限。(3) 子宮肌瘤 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經異常如月經過多等癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關系的方法。(4) 妊娠子宮: 妊娠早期或中期時，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。(5) 腹水 大量腹水應與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時腹部兩側突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側濁音，移動性濁音陽性；B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團浮動，液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側鼓音，移動性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動。3. 卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷(1) 子宮內膜異位癥 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經、月經過多、經前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。(2) 盆腔結締組織炎 有流產或產褥感染病史，表現為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。(3) 結核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔內粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經稀少或閉經。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時行剖腹探查確診。(4) 生殖道以外的腫瘤 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。(5) 轉移性卵巢腫瘤 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應疑為轉移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數病例無原發(fā)性腫瘤病史。【并發(fā)癥】1.蒂扭轉 為常見的婦科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤。突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉動，妊娠期或產褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉后，靜脈回流受阻，瘤內高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，瘤內出血，最后動脈血流受阻，發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，易破裂和繼發(fā)感染。其典型癥狀是突然發(fā)生一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。婦檢捫及腫物張力較大，壓痛，以瘤蒂部最明顯，肌緊。有時扭轉自然復位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉一經確診，應盡快行剖腹手術。術時應在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復扭轉，以防栓塞脫落。2. 破裂 約3％的卵巢腫瘤會發(fā)生破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性破裂常因腹部重擊、分娩、性交、婦檢及穿刺等引起，自發(fā)性破裂常因腫瘤過速生長所致，多數為腫瘤浸潤性生長穿破囊壁。其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質和數量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時，患者僅感輕度腹痛；大囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，有時導致內出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發(fā)現腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小癟塌的腫塊。疑有腫瘤破裂應立即剖腹探查。術中應盡量吸凈囊液，并涂片行細胞學檢查，清洗腹腔及盆腔，切除標本送病理學檢查，尤需注意破口邊緣有無惡變。3. 感染 較少見，多因腫瘤扭轉或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴散。臨床表現為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細胞升高等。治療應先用抗生素，然后手術切除腫瘤。若短期內感染不能控制，宜即刻手術。4. 惡變 卵巢良性腫瘤可惡變，惡變早期無癥狀不易發(fā)現。若發(fā)現腫瘤生長迅速，尤其雙側性，應疑惡變。出現腹水屬晚期。因此，確診為卵巢腫瘤者應盡早手術。【預防】 卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預防。若能積極采取措施會有所裨益。1.高危因素的預防 大力開展宣教，加強高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預防。2.開展普查普治 30歲以上婦女每年應行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAl25及AFP檢測等則更好。3.早期發(fā)現及處理 卵巢實性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應及時手術切除。青春期前、絕經后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現卵巢腫大，應考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應嚴密隨訪，定期作婦科檢查。【治療】1.良性腫瘤 一經確診，應手術治療。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術范圍。年輕、單側良性腫瘤應行患側附件或卵巢切除術或卵巢腫瘤剝出術，保留對側正常卵巢；即使雙側腫瘤，也應爭取行卵巢腫瘤剝出術，以保留部分卵巢組織。圍絕經期婦女應行全子宮及雙側附件切除術。術中除剖開腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時作冰凍切片檢查以確定手術范圍。必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。巨大囊腫可穿刺放液，待體積縮小后取出。穿刺前須保護穿刺點周圍組織，以防瘤細胞外溢。放液速度應緩慢，以免腹壓驟降發(fā)生休克。2. 惡性腫瘤 治療原則是手術為主，加用化療、放療的綜合治療。2.1 手術 手術起關鍵作用，尤其是首次手術更重要。一經疑為惡性腫瘤，應盡早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔沖洗液作細胞學檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結及內生殖器等。對可疑病灶及易發(fā)生轉移部位多處取材作組織學檢查。根據探查結果，決定腫瘤分期及手術范圍。對晚期病例應放棄既往僅作剖腹探查及取活組織檢查的觀點，盡量爭取手術治療。手術范圍:Ⅰa、Ⅰb期應作全子宮及雙側附件切除術。Ⅰc期及其以上同時行大網膜切除術。腫瘤細胞減滅術是指對晚期(Ⅱ期及其以上)患者應盡量切除原發(fā)病灶及轉移灶，使腫瘤殘余灶直徑<2cm，必要時切除部分腸曲，行結腸造瘺、切除膽囊或脾等，現多主張同時常規(guī)行后腹膜淋巴結清掃術(包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結)。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側卵巢:①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好；②腫瘤為臨界惡性或低度惡性；③術中剖視對側卵巢未發(fā)現腫瘤；④術后有條件嚴密隨訪。2.2 化學藥物治療 是主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使已廣泛轉移也能取得一定療效。既可用于預防復發(fā)，也可用于手術未能全部切除者，可獲暫時緩解甚至長期存活。已無法施行手術的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術創(chuàng)造條件。常用藥物有鉑類:順鉑和卡鉑。烷化劑:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等?？勾x類:氟尿嘧啶。抗瘤抗生素類:放線菌素D、平陽霉素等?？鼓[瘤植物成分類:長春新堿、紫杉醇等。近年來多為聯合應用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內殘余種植癌灶。將順鉑100mg/m2置于生理鹽水2000ml中，緩慢滴入腹腔，同時行靜脈水化，使每小時尿量達100ml，靜脈滴注硫代硫酸鈉4g/m2，以減輕腎毒性反應。每3周重復療程。通常應用6-8療程化療后，應行二次探查，目的在于判斷治療效果，早期發(fā)現復發(fā)。二次探查對估價化療的效應及指導以后的治療有價值。表34－4 卵巢惡性腫槽常用聯合化療方案 2.3 放射治療 為手術和化療的輔助治療。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。放療主要應用60Co或直線加速器作外照射，適用于殘余灶直徑<2cm,無腹水、無肝、腎轉移。照射范圍包括全腹及盆腔，肝、腎區(qū)應加保護，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，療程30～40日。內照射是指腹腔內灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大網膜受到外照射不易達到的劑量，從而提高治愈率。內照射適用于:①早期病例術中腫瘤破裂，腫瘤侵犯包膜與鄰近組織粘連，腹水或腹腔沖洗液陽性；②晚期病例腫瘤已基本切凈，殘余灶直徑<2cm。32P劑量一般為370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理鹽水中，緩慢注入腹腔，32P注完后，應囑患者多轉動身體，使32P能均勻分布在腹腔內。腹腔內有粘連時禁用?！绢A后】 預后與臨床分期、組織學分類及分級、患者年齡及治療方式有關。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據文獻報道Ⅰ期癌局限于包膜內，5年生存率達90％。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細胞降至68％。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細胞分化良好者療效較分化不良者好。對化療藥物敏感者，療效較好。術后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預后不如年輕患者?！倦S訪與監(jiān)測】 卵巢癌易于復發(fā)，應長期予以隨訪和監(jiān)測。1.隨訪時間 術后1年內，每月1次；術后第2年，每3月1次；術后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2.監(jiān)測內容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時作CT或MRI檢查。腫瘤標志物測定，如CAl25、AFP、HCG等。對可產生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素?！救焉锖喜⒙殉材[瘤】 卵巢囊腫合并妊娠較常見，但惡性腫瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大。早孕時腫瘤嵌入盆腔可能引起流產，中期妊娠時易并發(fā)蒂扭轉，晚期妊娠時若腫瘤較大可導致胎位異常，分娩時腫瘤易發(fā)生破裂，若腫瘤位置低可梗阻產道導致難產。妊娠時盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，并促使惡性腫瘤擴散。妊娠合并良性腫瘤，以成熟囊性畸胎瘤及漿液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90％，惡性者以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌為多。妊娠合并卵巢腫瘤癥狀一般不明顯，除非有并發(fā)癥存在。早孕時三合診即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超聲診斷。早孕合并卵巢囊腫，以等待至妊娠3個月后進行手術為宜，以免誘發(fā)流產。妊娠晚期發(fā)現者，可等待至足月，臨產后若腫瘤阻塞產道即行剖宮產，同時切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，應盡早手術，其處理原則同非孕期。（參考文獻略）2009年01月15日13951
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