?卵圓孔未閉，是心臟房間隔上一個殘留未閉的小的孔洞。在人群中發(fā)生率高達25-35%。對于大多數(shù)人來說，這算不上是一個疾病或者病理存在，只有發(fā)生青年腦卒中或偏頭痛的人群，才需要行卵圓孔未閉封堵術。??經(jīng)常有青少年家長帶著孩子來咨詢，說是體檢時發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，比較關注甚至焦慮，來問診醫(yī)生，需要治療嗎？需要預防性置入封堵器嗎？??關于這個問題，可以負責任很明確的講，發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉的青少年，小于16歲的，絕大多數(shù)不需要治療，也不需要預防性置入封堵器。只有極少數(shù)青少年，確實發(fā)生了卵圓孔相關性腦卒中，才需要嚴格檢查并專家討論后，有置入封堵器的可能。需要極其慎重。這個需要治療的比例，在發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉的的青少年中，可能到不了1/10萬。所以，家長不要有焦慮。??那么，青少年發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉的存在，怎么辦呢？??答案是，咨詢過專家后，該怎么辦就怎么辦。千萬別因為這個連體育課都不讓上了，跑跳玩都不行了，或者嬌慣孩子。這個小孔洞對青少年不要緊，過于渲染，或者成了媽媽認為孩子有心臟問題，是萬萬要不得的。這種心理負面暗示的害處，遠遠大于這個小小的孔洞。??需要做的，就是幾年復查一次心臟超聲吧，或者成人后，有偏頭痛等問題出現(xiàn)，才需要處理。??????????????梁德剛

Q：如何確診卵圓孔未閉？如何確認是否需要封堵治療？A：卵圓孔未閉確診，需要經(jīng)胸超聲發(fā)泡實驗+食道超聲來確認卵圓孔未閉的位置、大小、形態(tài)，有條件的醫(yī)院可以加做經(jīng)顱多普勒超聲進一步確認。如果有過腦卒中，患有偏頭痛等，需要向?qū)I(yè)醫(yī)生咨詢，決定是否需要封堵治療。?Q：卵圓孔未閉封堵術后，需要長期用藥嗎？A：需要服用抗血小板藥物比如阿司匹林或氯吡格雷1片，半年到一年，主要是等待心內(nèi)膜生長，完全覆蓋封堵傘，用抗血小板藥物是為了避免在封堵器表面血栓形成。半年到一年后，沒有特殊情況的話，就不需要用藥了。?Q：做了卵圓孔未閉封堵術后，可以正常運動嗎，坐飛機行嗎？A：卵圓孔未閉封堵術后，坐飛機做火車開車等，均不受影響。跑步、做家務、正常起居等，可以做到基本正常。要注意的是，術后3個月內(nèi)不宜做劇烈活動，比如踢足球、打籃球、蹦極，尤其不要拳擊，避免胸部劇烈撞擊。學生建議免除體育活動3個月。以后就完全正常生活工作了。?Q：卵圓孔未閉封堵術，需要住院幾天？A：共2天到3天。術前需要通過經(jīng)胸超聲發(fā)泡實驗+食道超聲來確認卵圓孔未閉的位置、大小、形態(tài)，需要腦CT檢查等。手術在導管室完成，大約30-40分鐘。術后1天復查心電圖和心臟超聲，沒有問題就可以出院了。?Q：卵圓孔未閉封堵術后，能做CT檢查和核磁檢查嗎？A：術后任何時間段做CT檢查都完全沒有影響。隨著核磁技術的進步，一般術后６個月，封堵器表面內(nèi)皮化完成后，核磁檢查也可以正常進行。這些，已經(jīng)是目前的醫(yī)學定論，不需要顧慮。?Q：封堵器長期留在體內(nèi)，會有不好的作用嗎？A：臨床使用的卵圓孔未閉封堵器，大多數(shù)是鎳鈦合金材質(zhì)，金屬含量很小。這個技術和封堵器已經(jīng)經(jīng)過了30年臨床驗證，被充分證明是安全有效的，術后完全恢復正常工作和生活，絕大多數(shù)患者不會有不適感。極少數(shù)敏感體質(zhì)患者可能會出現(xiàn)過敏或不適，隨著術后封堵器表面內(nèi)皮化完成，封堵器不再與血液直接接觸，過敏和不適感也會逐漸消失。

Q:發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉，都需要封堵治療嗎？A：當然不是，絕對不是。卵圓孔未閉（PFO）在人群中發(fā)生率高達25-30%，這么龐大的人群基數(shù)中，大部分都是非病理正常狀態(tài)，是不需要治療的。只有少部分人有治療的必要，主要是卵圓孔未閉導致的青年腦卒中患者，偏頭痛合并卵圓孔未閉患者，及某些特殊工種合并卵圓孔未閉需要規(guī)避相應風險的人群，比如飛行員、潛水員等。Q：卵圓孔未閉封堵術，安全嗎？A:卵圓孔未閉封堵術，是安全性很高的手術，可以達到99.9%的成功率。正是因為這個術式的安全性和介入治療微創(chuàng)性，才有了積極治療的堅實基礎。Q：卵圓孔未閉封堵術，需要全麻嗎？A：不需要全麻，在股靜脈區(qū)局部麻醉即可。一般半個小時完成整個手術。醫(yī)生會和患者聊著天完成手術。倒不是因為醫(yī)生話癆愛聊天，其實是通過聊天了解術中患者狀態(tài)和感受，及時判斷和調(diào)整。患者非要聽著歌完成封堵術的話，嗯，一般我們也不反對。Q：不幸得了腦梗后，發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉，多久做封堵術合適呢？A:一般是腦梗1-3個月后，要根據(jù)腦梗面積范圍，根據(jù)腦CT和腦核磁復查結(jié)果，由專業(yè)醫(yī)生來判定手術時機。Q：哪里有靠譜的卵圓孔未閉治療醫(yī)療機構呢？A：這個手術已經(jīng)在國內(nèi)三級甲等醫(yī)院廣泛開展。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心血管外科每周一下午梁德剛醫(yī)生的微創(chuàng)瓣膜專病門診可以看看這個病，歡迎咨詢問診。

幾個世紀前人們就從解剖結(jié)構上認識了卵圓孔未閉（patentfommenovale，PFO），但當時認為其僅是房間隔的原發(fā)隔和繼發(fā)隔沒有完全融合所形成的裂隙樣通道，沒有任何臨床意義。近年來,隨著對PFO研究的不斷深入，關于PFO引起各種各樣的臨床綜合征越來越受到臨床重視，包括隱源性卒中（cryptogenicstroke，CS）、短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）、偏頭痛、斜臥呼吸-直立型低氧血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、冠狀動脈正常的心肌梗死及神經(jīng)減壓病等。尤其是CS和偏頭痛,不僅給患者造成巨大的身體痛苦和精神折磨,同時也給家庭和社會帶來了沉重負擔。目前研究顯示針對病因治療，封閉高危人群的開放的卵圓孔，有望降低患者反常栓塞事件的發(fā)生率與偏頭痛的發(fā)病。本文從循證醫(yī)學證據(jù)入手，回顧近年來國內(nèi)外經(jīng)導管封堵PFO預防卒中及偏頭痛的研究成果,旨在明確能從封堵治療中獲益的PFO人群。一、流行病學及致病機理卵圓孔是位于房間隔的原發(fā)隔和繼發(fā)隔交界處的裂隙。它的特點是原發(fā)隔在左上方，繼發(fā)隔在右下方，兩者呈交叉狀態(tài)，而原發(fā)隔厚實堅固，而繼發(fā)隔柔軟可以被外界壓力推動。因此，如果右邊（右心房）壓力大于左邊時，繼發(fā)隔可以被推離原發(fā)隔使得卵圓孔開放；而如果右邊（右心房）壓力低于左邊時，繼發(fā)隔可以被推向原發(fā)隔使得卵圓孔關閉。卵圓孔在胎兒發(fā)育過程中作為溝通左、右心房之間的先天通道，為胎兒供氧起到重要作用。胎兒在在子宮內(nèi)，其肺部是不工作的，胎兒所需的氧來自于母親：大量含氧的血經(jīng)臍靜脈進入右心，右心壓力大，卵圓孔開放，血液經(jīng)卵圓孔從右心到了左心進入全身的體循環(huán)。出生后，嬰兒肺開始工作，吸納外界氧氣，肺循環(huán)量劇烈增加，其血回到左心房使得左心房壓力增高，壓迫卵圓孔瓣膜使之關閉，而此時右心的血也不需要通過卵圓孔流到左心。隨著嬰兒的生長，卵圓孔瓣膜粘連僵直，活動減弱，纖維組織增生使孔道閉合，在結(jié)構上關閉卵圓孔。一般在出生后第8個月或更長時間，完全斷絕左、右兩心房間的血運，1年后達到解剖上關閉。若大于3歲的幼兒卵圓孔瓣未能與繼發(fā)隔完全融合稱為PFO。PFO形成的原因有待進一步的研究，目前考慮可能與常色體顯性遺傳有關。PFO最初是在尸檢時發(fā)現(xiàn)的，其發(fā)生率大約為27％-29％。人群中大約25％的有PFO，然而大多數(shù)PFO患者沒有顯著的臨床癥狀，其中僅2％的患者會出現(xiàn)臨床癥狀。?由于正常情況下左心房壓力比右心房壓力高3-5mmHg，PFO應處于關閉狀態(tài)。但許多生理性或病理性因素都可以引起右房壓力一過性或持續(xù)性升高，如心房間的周期性壓力差變化，Valsalva動作末、咳嗽、潛水等，右心房壓力超過左心房壓力時，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開，出現(xiàn)右向左分流(righttoleftshunt，RLS)。肺動脈高壓、慢性阻塞性肺部疾患、肺栓塞等則引起右房壓慢性升高。但除了壓力梯度變化外，PFO的解剖變異對右向左分流的大小及持續(xù)時間有很大影響。直徑較大的PFO可在局部形成血液渦流、血栓、房間隔膨出瘤等，靜脈系統(tǒng)內(nèi)各類栓子可通過PFO進入左心房，參與體循環(huán)造成腦動脈或其他動脈的反常栓塞，引起缺血性腦卒中。隨著認識的加深，逐漸認識到PFO是反常性栓塞的病理解剖學基礎。根據(jù)PFO的解剖結(jié)構和房間隔特征，將其分為簡單型PFO和復雜型PFO兩種類型。復雜性PFO的特征為滿足下面條件之一者：長度長(>8mm)、合并房間隔膨出瘤(atrialseptalaneurysm，ASA)、合并下腔靜脈瓣或希阿里氏網(wǎng)、繼發(fā)間隔肥厚(>10mm)及發(fā)房間隔缺損(atrialseptaldefect，ASD)。不具上述條件者為簡單型PFO。????????二、診斷及檢查方法臨床上PFO主要通過超聲心動圖和聲學造影診斷，包括經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracicecho-cardiography,TTE）、經(jīng)胸超聲心動圖聲學造影（contrasttransthoracicechocardiography，cTTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography,TEE）、對比增強經(jīng)顱多普勒超聲聲學造影（contrast-enhancedtranscranialdoppler,cTCD）等來檢查和診斷。1.TTE?常規(guī)TTE雖可清楚顯示心臟結(jié)構，但由于成人受各種因素如肥胖、肺氣過多等的影響，對PFO靈敏度較低，易漏診。2.TEE?TEE可清晰顯示房間隔的結(jié)構、大小和分型，是目前診斷PFO的“金標準”和首選方法，靈敏度為90%，特異性>95%。TEE食管探頭距離左心房最近，不受胸骨影響，能獲得清晰的房間隔二維圖像，更為直觀、準確的觀察患者的原發(fā)隔與繼發(fā)隔的融合、粘連情況。TEE可以測量PFO的靜息直徑和開放直徑(有效Valsalva動作后測量的最大PFO直徑)。依據(jù)其開放直徑，可將PFO分為大PFO(≥4.0mm)、中PFO(2.0-3.9mm)和小PFO(<2.0mm)三種類型。?3.cTTE?cTTE檢查可了解有無RLS。通常用加血激活生理鹽水作為對比劑，經(jīng)肘正中/貴要靜脈推注激活生理鹽水。觀察靜息狀態(tài)下及有效Valsalva動作后右心顯影后5個心動周期內(nèi)左心內(nèi)微泡顯影的數(shù)量。RLS量多少的按“卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識”的標準計算，以靜止單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量進行分級。cTTE檢查受影響因素較多，和檢查者的操作及患者配合度有關，有一定假陰性概率，重復檢查RLS有一定差異，但其診斷RLS的特異性為97%-100%。?4.cTCD?cTCD是通過在靜息狀態(tài)及Valsalva動作后注射激活生理鹽水，觀察顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少判斷RLS。cTCD診斷RLS敏感性為68%-100%，特異性為65%-100%，其缺點在于不能直接顯示房間隔的結(jié)構特征，難以區(qū)分RLS的來源于心內(nèi)分流或肺內(nèi)分流。臨床應用中，一般先做cTCD或cTTE檢查，陽性者可進一步cTEE檢查，確定分流來源，明確是否為PFO。對于陰性這也不能完全排除PFO。對于PFO診斷來說，cTTE和TTE兩者是互補的，有一種陽性即可診斷PFO。三、腦梗合并PFO臨床研究證據(jù)及封堵指征1.PFO與隱源性卒中的相關性?多項前瞻性研究表明，PFO與隱源性卒中的發(fā)病存在明顯的相關性。低齡、傳統(tǒng)血管危險因素（高血壓、糖尿病、既往卒中或TIA病史、吸煙史等）的缺失與檢測出PFO相關，即年齡越小、傳統(tǒng)危險因素越少，缺血性卒中就越有可能由PFO引起。2.PFO引起CS的發(fā)病機制?主要包括以下幾個方面：（1）反常栓塞：正常右心靜脈系統(tǒng)的血是流到肺動脈，人體靜脈系統(tǒng)血栓是引起肺部栓塞；而PFO患者，右心靜脈系統(tǒng)的血栓可通過PFO到了左心，流向動脈系統(tǒng)到達腦動脈引起腦卒中。（2）PFO管道血栓：長隧道型PFO由于血液在通道內(nèi)流速減慢甚至停滯，易導致原位血栓形成。（3）房間隔瘤：PFO合并房間隔膨出瘤易于形成原位血栓，直接造成栓塞。（4）心律失常：PFO患者如存在一過性房性心律失常（如陣發(fā)性心房顫動）的潛在危險，會進一步提高發(fā)生栓塞的風險。?3.PFO相關CS的影像學特征?研究表明，伴有PFO的隱源性卒中具有典型臨床放射學特征。與無PFO的隱源性卒中相比，PFO相關隱源性卒中患者影像上多為多血管分布區(qū)的多發(fā)散在直徑≤15mm的小梗死，罪犯血管多為累及大腦后動脈的后循環(huán)血管（圖3）。這可能與PFO的生理結(jié)構有關，作為一個“過濾器”，只有比卵圓孔更小的栓子才能通過并引起卒中，因此影像上常表現(xiàn)為小梗死灶；核素顯像等技術顯示，在Valsalva動作誘發(fā)下后循環(huán)血流速度及血流量均顯著高于前循環(huán)，因此栓子通過未閉的卵圓孔進入后循環(huán)血管概率也明顯增加。?4.臨床相關研究?早年的封堵PFO預防腦卒中的研究均是觀察性研究，結(jié)果均顯示封堵PFO預防腦卒中復發(fā)是一種安全、有效的方法。但這些都是非隨機對照研究，使得隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）的結(jié)果備受期待。但早期發(fā)布的RCT研究并未顯示封堵PFO在預防隱源性卒中方面優(yōu)于藥物治療。CLOSUREI是首個采用單純藥物治療與經(jīng)導管PFO封堵預防缺血性卒中或TIA的前瞻性、多中心RCT,旨在評價在預防缺血性卒中或TIA復發(fā)方面,使用STARFlex封堵器行經(jīng)導管PFO封堵是否優(yōu)于單純藥物治療，2年隨訪結(jié)束時兩組卒中發(fā)生率和TIA發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異。RESPECT試驗是一項前瞻性、多中心RCT及事件驅(qū)動性試驗，比較采用AmplatzerPFO封堵器經(jīng)導管PFO封堵是否優(yōu)于藥物治療（抗血小板或華法林抗凝治療），中位隨訪2.1年結(jié)果顯示,兩組再發(fā)缺血性卒中或早期死亡的發(fā)生率分別為1.8%和3.3%（P=0.08）。PC研究是RESPECT的姊妹試驗,比較采用AmplatzerPFO封堵器進行經(jīng)導管PFO封堵和藥物治療PFO合并反常栓塞患者的療效，平均隨訪4.1年，兩組主要終點事件栓塞復發(fā)或死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義3.5%比5.2%(P=0.34)。?這幾項RCT研究與早期的一些觀察性研究結(jié)果不盡相同，PFO封堵未顯示出過多獲益，可能與封堵器存在缺陷如STARFlex殘余分流概率高、PC研究時間過長跨度超過10年、TIA患者過多導致納入標準及終點事件設計不嚴謹、兩組失訪率計算不同等相關。另有一項RCT直接對比了Amplatzer、StarFlex和Helex3種封堵器，隨訪5年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卒中復發(fā)風險與封堵器有關，與藥物治療相比，使用Amplatzer封堵器封堵PFO可使卒中復發(fā)相對危險降低61%，并明顯優(yōu)于StarFlex和Helex封堵器。因此，提出封堵PFO的有效性取決于所使用封堵器的概念。隨著2015年RESPECT研究長期隨訪結(jié)果陽性的公布,2016年1月，F(xiàn)DA最終批準了AmplatzerPFO封堵器應用于臨床，使得PFO介入治療的逐漸受認可。2017年9月，新英格蘭雜志連續(xù)刊登了CLOSE、REDUCE和RESPECT研究的遠期隨訪結(jié)果,研究結(jié)果均提示在降低卒中復發(fā)風險方面,經(jīng)導管封堵PFO優(yōu)于單純藥物治療，最終為PFO介入治療奠定扎實的循證醫(yī)學證據(jù)基礎。CLOSE研究隨訪（5.3±2.0）年發(fā)現(xiàn)，封堵組卒中復發(fā)率明顯低于單純抗血小板組（P<0.001）。RESPECT研究的長期隨訪結(jié)果（中位隨訪時間5.9年）顯示,與藥物治療組相比,經(jīng)導管PFO封堵術后缺血性卒中復發(fā)率較低（P=0.046）。REDUCE研究（中位隨訪3.2年）發(fā)現(xiàn)，PFO封堵組缺血性卒中發(fā)生率明顯低于單純抗血小板組（P=0.002）。?5.相關指南共識：關于經(jīng)皮封堵術閉合PFO新近的相關的指南也給出了建議。2018年，加拿大指南更新，將封堵PFO作為CS患者的二級預防策略（證據(jù)級別A）。隨后，德國指南將封堵PFO預防卒中列為Ia類適應征。2018年，一項發(fā)表在英國醫(yī)學雜志上的多國專家制定的臨床指南建議，在無禁忌的情況下，所有合并CS的60歲以下PFO患者可以接受經(jīng)導管卵圓孔封堵術,術后進行抗血小板治療。2020年,美國神經(jīng)科學協(xié)會發(fā)布的指南《卵圓孔未閉和繼發(fā)性卒中的預防》中指出，建議對60歲以下，有PFO和CS且未發(fā)現(xiàn)其他中風機制的患者,建議行PFO封堵術。2021年我國制定了《卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南》該指南建議（圖5）:（1）年齡16-60歲,血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者,未發(fā)現(xiàn)其他卒中發(fā)病機制，PFO伴ASA或中至大量RLS或直徑≥2mm,建議行經(jīng)導管封堵PFO術（I類,A級）；（2）傳統(tǒng)血管風險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥或吸煙等）少,全面評估（包括長程心電監(jiān)測除外房顫）后未發(fā)現(xiàn)其他卒中機制，PFO伴ASA、中至大量RLS或直徑≥2mm，年齡>60-65歲者（特殊情況年齡可以適當放寬）,建議行經(jīng)導管PFO封堵術（IIa類,C級）;（3）年輕、單一深部小梗死（直徑<1.5cm）,PFO伴ASA、中至大量RLS或直徑≥2mm，無小血管疾病的危險因素如高血壓、糖尿病或高脂血癥等,建議行經(jīng)導管PFO封堵術,且年齡可適當放寬（IIa類,C級）;（4）PFO相關卒中,合并明確DVT或肺栓塞,不具備長期抗凝條件,建議行經(jīng)導管封堵PFO術（IIa類,B級）。簡單而言，對于合并腦梗的PFO封堵適應證主要考慮三個方面：①臨床危險因素，是否為傳統(tǒng)腦梗低危人群：年齡是否小于60歲，是否有傳統(tǒng)血管風險因素；②是否為大的PFO或復雜性PFO：RLS≥2級；PFO直徑≥2mm；伴有房間隔瘤、長隧道型>8mm等復雜解剖；③是否已排除其他腦梗原因，臨床表現(xiàn)及頭顱影像學是否符合PFO引起腦梗的特征。?四、偏頭痛合并PFO的臨床研究證據(jù)及封堵指征1.?PFO與偏頭痛的相關性偏頭痛(migraine)是臨床常見的頭痛類型，其特點包括：①臨床以發(fā)作性中重度、搏動樣頭痛，②頭痛多為偏側(cè)，③一般持續(xù)4～72小時，④可伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等神經(jīng)反射癥狀，可有視覺、感覺障礙、言語障礙等先兆性神經(jīng)癥狀；⑤不能歸因于其他疾病，特別是器質(zhì)性疾病。光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。偏頭痛在兒童和青少年中很常見。人群中患病率為5%～10%，并隨年齡增長而增加。作為一種復雜性和多變性疾病，目前偏頭痛的藥物治療均為對癥治療，而且并非對所有患者均有效。因此需要積極探索有效的個體化治療方法。最早將PFO與偏頭痛聯(lián)系在一起是基于以下兩方面的發(fā)現(xiàn)：一方面是流行病學，即偏頭痛患者伴發(fā)PFO的比例較高，早在1998年，就有意大利學者發(fā)現(xiàn)先兆性偏頭痛患者伴發(fā)PFO的比例明顯高于一般人群;另一方面則是臨床實踐，即一些因為卒中而接受了經(jīng)導管封堵PFO治療的患者，在封堵成功后發(fā)現(xiàn)偏頭痛癥狀緩解甚至消失了。2.PFO參與偏頭痛發(fā)生的機制?血栓反常栓塞學說正常情況下，微小的靜脈血凝塊或血小板聚集體會通過肺循環(huán)被過濾。如有PFO情況下，這些微小栓子會繞過肺循環(huán)直接進入動脈，引起動脈的短暫閉塞,導致動脈供血區(qū)的低灌注，導致大腦亞臨床梗死，成為偏頭痛的觸發(fā)因素。?血管活性物質(zhì)學說血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、降鈣素源基因相關肽等）可以介導中樞痛覺信號的傳遞，參與偏頭痛發(fā)生的機制。正常情況下,這些血管活性物質(zhì)會被肺毛細血管中的單胺氧化酶滅活，不會進入動脈血。而PFO使這些血管活性物質(zhì)繞過肺并直接逃逸到全身循環(huán)，在腦動脈中沉積到一定濃度時，與相應的神經(jīng)元受體相結(jié)合作用于三叉神經(jīng)節(jié)細胞，從而觸發(fā)偏頭痛。3.循證醫(yī)學證據(jù)?許多觀察性研究報告了經(jīng)導管封堵PFO后患者偏頭痛癥狀得到改善的結(jié)果。但目前關于PFO封堵治療偏頭痛的3大RCT結(jié)果，包括MIST研究、PRIMA研究和PREMIUM研究，按照原來設計主要終點分析，未達到統(tǒng)計學意義，但亞組或者調(diào)整后的分析，仍能顯示PFO封堵對某些人群偏頭痛治療是有效的。2008年公布的MIST研究經(jīng)過6個月的隨訪主要終點并未達到研究終點，但是封堵組患者的偏頭痛發(fā)作天數(shù)有所減少，該研究頗為重要的啟示是，發(fā)現(xiàn)60%的偏頭痛患者存在某種形式的RLS，其中38%的RLS是由PFO引起，佐證了RLS參與了偏頭痛的發(fā)生。2016年公布的PRIMA研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12個月隨訪時封堵組平均每月發(fā)作偏頭痛的天數(shù)較對照組減少了1.2天，但差異無統(tǒng)計學意義；然而其中先兆性偏頭痛患者平均每月發(fā)作的天數(shù)較對照組明顯減少，而且先兆性偏頭痛的發(fā)作次數(shù)也顯著減少。2017年發(fā)表的PREMIUM研究，沒有封堵組偏頭痛發(fā)生率減少50%這一主要研究終點為顯示優(yōu)勢，但和對照組相比，封堵組患者每年發(fā)作偏頭痛的天數(shù)減少，偏頭痛的完全緩解率也更高。在對幾個RCT結(jié)果的次要研究終點進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，封堵組偏頭痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間顯著降低；與藥物治療組相比，有先兆癥狀的患者或有腦血管病史的患者在接受封堵治療后，頭痛癥狀改善的差異具有統(tǒng)計學意義。?有分析認為，3大RCT研究之所以沒有得出陽性結(jié)論，可能與入選患者偏頭痛的基線發(fā)作頻率較低、主要研究終點的設定不夠科學，缺乏一致的標準，以及封堵術后沒有充分評估殘余RLS等因素有關，也可能和部分器械本身可導致微血栓有關。我們多年的臨床實踐顯示，對于合適的偏頭痛患者，介入封堵能明顯緩解患者偏頭痛發(fā)生。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)提示，對于合并PFO的偏頭痛患者，如果有先兆癥狀，或者既往有卒中病史，接受PFO封堵后癥狀改善更為明顯。由于缺乏足夠高質(zhì)量研究的支持，目前指南大多數(shù)未對PFO合并偏頭痛的介入封堵進行推薦。僅有歐洲醫(yī)學會2019年撰寫的《PFO患者管理歐洲共識》中，對包括經(jīng)導管封堵PFO在內(nèi)的偏頭痛治療流程給出了建議（圖6）?？梢钥闯?，何時采用封堵PFO來治療偏頭痛，主要取決于有無先兆癥狀、卒中病史、對藥物治療的反應以及患者的意愿，而與PFO的解剖特征并無相關性。?五、總結(jié)及展望PFO是一種常見的心臟疾病，明顯影響著人類的健康。從最早的1877年德國病理學家Cohnheim發(fā)現(xiàn)反常栓塞開始，到目前國內(nèi)外經(jīng)導管封堵PFO預防卒中和偏頭痛都經(jīng)歷了一波三折的發(fā)展過程。從早期的RCT研究不支持封堵治療PFO，直至近期國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)的不斷推陳出新,尤其是《卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南》的推出,為我國PFO的規(guī)范化治療提出了明確建議。本文對經(jīng)導管封堵PFO預防卒中和偏頭痛的流行病學、發(fā)病機制、診斷方法、循證醫(yī)學證據(jù)和國內(nèi)外指南的變遷進行簡單介紹。創(chuàng)建以患者為中心MDT模式，加強與神經(jīng)內(nèi)科、超聲的協(xié)作，篩查出高危PFO患者,選擇合理的治療方案,促進PFO介入封堵技術更加規(guī)范、持續(xù)、健康發(fā)展，是未來我國PFO患者管理的發(fā)展方向。參考文獻：1.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會。卵圓孔未閉處理策略中國專家建議[J]。心臟雜志,2015,27:373-379。2.中華醫(yī)學會心血管內(nèi)科分會,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會。卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識[J].心臟雜志,2015,32:209-214。3.張玉順,蔣世良,朱鮮陽,等。卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南[J]。心臟雜志,2021,33:1-10.?4.PristipinoC，SievertH，D'AscenzoF，etal.Europeanpositionpaperonthemanagementofpatientswithpatentforamenovale.Generalapproachandleftcirculationthromboembolism.EurHeartJ，2019，40(38):3182-3195.

青年不明原因腦梗，指50歲以下，排除了腦部血管本身病變，比如腦動脈狹窄或閉塞，卻在年紀輕輕發(fā)生了腦梗，影響生活甚至生命。發(fā)生了腦梗后，這些患者往往會覺得自己好冤枉，腦子本身明明好好的，怎么就腦梗了呢。建議別著急去燒香拜佛，或者抱怨上天不公，還是先找心臟科醫(yī)生看看為好。心臟里有一個看似人畜無害的小洞，恰恰可能是罪魁禍首。這個潛伏在心臟內(nèi)的小洞，叫做卵圓孔未閉，正常人群發(fā)生率是25%-30%。以往的觀念，這是一種心臟內(nèi)左右心房間的解剖異常，不認為是什么嚴重的心臟疾病，也不認為是先天性心臟病。近年來的研究卻提示，卵圓孔未閉的存在，在右心房壓力升高的情況下，可以導致心房水平的右向左分流，靜脈和右心系統(tǒng)的血栓會經(jīng)此途徑到達左心系統(tǒng)和動脈，造成心源性腦梗塞和偏頭痛。對于不明原因腦梗塞和部分偏頭痛患者，卵圓孔未閉，成為重要的危險因素之一。??那么，怎么能檢查出這類患者呢。很簡單，到心血管外科，做一個經(jīng)胸心臟超聲+發(fā)泡實驗，注意喔，不是把人發(fā)泡了，是醫(yī)生用小技術在心臟內(nèi)造成一些小泡泡，看這些泡泡有沒有跑到不該跑的地方，比如從右心房通過小洞跑到左心房，就可以確診啦。實在潛伏的深的小洞，也可以做經(jīng)食道超聲或腦多普勒超聲，就不會有漏網(wǎng)的啦。如果不幸發(fā)生了青年腦梗，又查出了卵圓孔未閉，那么，醫(yī)生可以很明確的建議行卵圓孔未閉介入封堵術。這是一種安全閉合卵圓孔的方法，成功率99.5%，死亡率幾乎為零%。近年的研究認為，對不明原因腦卒中，卵圓孔介入封堵術預防再次腦梗的效果，明顯好于抗血小板或抗凝治療。對合并偏頭痛患者，卵圓孔介入封堵術，療效也很顯著。鑒于該術式安全性和療效，2016年，美國FDA批準了此項技術，目前在世界范圍內(nèi)得到廣泛而迅速的推廣。在國內(nèi)，這類疾病也同樣得到醫(yī)生和患者的重視，越來越多的患者接受了規(guī)范治療。???