科普:有種眩暈被稱為女性眩暈第一殺手，發(fā)病率不低于耳石癥，身邊很多人患病但是很少被診斷出來，今天就從我門診這幾年看的患者總結(jié)一下，第一有些人是不是眩暈前有時候看東西有不適，眩暈發(fā)作時看東西天旋地轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐，腹瀉（記住腹瀉是其特異性表現(xiàn)），有些人眩暈和月經(jīng)周期，進(jìn)食咖啡酒水，茶有關(guān)，眩暈時有人人怕聲怕光怕味道，持續(xù)時間5分鐘到72小時不等。一般小時候有暈車史大了反而好一些，家屬有類似病史，記住這個病是暈不是痛，而且可能一直沒有頭痛，也可能有偏頭痛病史。做了很多檢查都正常，恭喜你可能就是了前庭性偏頭痛。

偏頭痛和卵圓孔未閉。卵圓孔未閉，發(fā)病率很高，大約3-5個人就有一個人沒閉，很多醫(yī)院對于偏頭痛患者都要做多普勒發(fā)泡實驗觀察確定有無卵圓孔未必，其導(dǎo)致偏頭痛具體機(jī)制不詳，可能右心房的5-羥色，谷氨酸的化學(xué)物質(zhì)通過未閉的卵圓孔（未經(jīng)過肺的過濾）直接作用于腦血管，還有一種假說就是這個小孔的地方血流一定是很慢的，血流慢容易的血栓，這個通過未閉卵圓孔直接到腦部血管形成微栓子，但是偏頭痛即使發(fā)現(xiàn)卵圓孔未必也不必害怕，大型研究表明，卵圓孔封閉手術(shù)對偏頭痛的治療基本無效，還有一項研究表明對于沒有腦卒中的人群中有偏頭痛和沒有偏頭痛的人卵圓孔的發(fā)生率是一樣的，但是還有一些研究是卵圓孔封堵對偏頭痛有用，但是這些試驗患者都服用了阿司匹林腸溶片，所以有理由相信其頭痛降低也不排除阿司匹林的解熱鎮(zhèn)痛作用，那卵圓孔未必到底管不管，其實中國得有3億多人都有（只是你沒查），其實大部分卵圓孔未必都是無辜的旁觀者，跟它關(guān)系不大，但是如果這個人非常年輕，沒有三高等高危因素還排除了其他病因，那這個缺血性腦血管病就可能與它有關(guān)了，需要進(jìn)一步干預(yù)了。

很多情況下，人們慢性頭痛偏一側(cè)，或者兩邊換著痛，腦部檢查又沒發(fā)現(xiàn)什么問題，就認(rèn)為自己得了偏頭痛。而實際情況是，偏頭痛是原發(fā)性頭痛中的一個分類，有它明確的診斷和治療規(guī)則的，今天就一起了解一下相關(guān)知識吧。偏頭痛偏頭痛是全球第二大常見的神經(jīng)系統(tǒng)失能性疾病，其臨床特征為反復(fù)發(fā)作性的、多為單側(cè)的中重度搏動性頭痛，常同時伴惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。偏頭痛常與焦慮抑郁、睡眠障礙等存在共病關(guān)系，并可能增加罹患認(rèn)知功能障礙和心腦血管疾病的風(fēng)險。偏頭痛的類型無先兆偏頭痛大多數(shù)屬于這個類型，約占80%。主要為一側(cè)搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐、出汗、怕光、怕聲，皮膚感覺超敏。這里說一下怕光、怕聲，并不是真害怕，而是光線強(qiáng)了、聲音嘈雜了會加重頭痛。兒童和青少年可雙側(cè)搏動性頭痛。頭痛前數(shù)小時或一兩天可以有疲勞、注意力不集中、脖子僵硬、對光線、聲音敏感，頭痛快結(jié)束時也可出現(xiàn)類似癥狀。有一部分無先兆偏頭痛和月經(jīng)周期相關(guān)，主要有2種，分別是單純月經(jīng)性偏頭痛和月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛，前者指月經(jīng)前2天到月經(jīng)發(fā)生后3天共5天內(nèi)發(fā)作的偏頭痛，而且在最近三個月內(nèi)每個月都發(fā)作；如果月經(jīng)期以外也有頭痛，則稱為月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛。有先兆偏頭痛約占10%，先兆多在頭痛前15-30分鐘。最常見是視覺先兆，主要是閃光、暗點，波紋；也有一些其他先兆如感覺異常、言語障礙、肢體無力，甚至一些眩暈、耳鳴、聽力下降等后循環(huán)癥狀。慢性偏頭痛每月至少15天出現(xiàn)頭痛，持續(xù)至少3個月，且每月符合偏頭痛特點的頭痛至少8天。偏頭疼并發(fā)癥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)指持續(xù)時間超過72小時；沒有腦梗死的持續(xù)先兆，指先兆持續(xù)至少1周；偏頭痛性腦梗死，指有先兆的偏頭痛，影像學(xué)有新發(fā)梗死灶；偏頭痛先兆誘發(fā)癲癇發(fā)作，指有先兆偏頭痛患者頭痛時或頭痛后出現(xiàn)癲癇發(fā)作?？赡芘c偏頭痛相關(guān)的綜合癥周期性嘔吐綜合癥：反復(fù)發(fā)作性嘔吐和劇烈惡心、發(fā)作形式常固定，伴有面色蒼白和容易疲倦，每小時至少惡心、嘔吐4次，每次發(fā)作大于1小時，發(fā)作期不超10天,發(fā)作間隔大于1周，發(fā)作間期完全緩解。腹型偏頭痛：主要在3歲-10歲兒童中發(fā)生，有些成人偏頭痛也會出現(xiàn)腹型偏頭痛，至少5次以上的反復(fù)發(fā)作性腹部中線附近中至重度疼痛，性質(zhì)為鈍痛或只有酸痛，大多數(shù)腹型偏頭痛兒童成年后會偏頭痛。所以很多兒童反復(fù)不明原因腹痛的要追問父母是否有偏頭痛家族史，如果診斷腹型偏頭痛，等成年后可能會變成實際意義的偏頭痛。偏頭痛誘發(fā)因素偏頭痛發(fā)作前常常存在明顯的誘因，有研究顯示85%的患者存在誘因，且常為多重誘因。常見的誘因包括：天氣變化、壓力、焦慮、抑郁、痛哭、饑餓、睡眠障礙、過勞、光刺激、噪音、濃重氣味和飲食等。偏頭痛的常見誤區(qū)偏頭痛發(fā)作時是不是只有一側(cè)頭痛？偏頭痛的典型頭痛表現(xiàn)為單側(cè)搏動性疼痛，但也有40%的患者是雙側(cè)頭痛，也有部分患者是全頭痛。疼痛最常見于太陽穴，但可能發(fā)生在頭部、面部或頸部的任何部位。頭痛部位可在同次發(fā)作內(nèi)或不同發(fā)作間轉(zhuǎn)換。偏頭痛的病因到底是啥？具體成因尚未完全明了，被認(rèn)為與遺傳、內(nèi)分泌、飲食、精神狀態(tài)等因素導(dǎo)致大腦中5-羥色胺和降鈣素基因相關(guān)肽等遞質(zhì)的變化和神經(jīng)通路的異常有關(guān)。雖然病因不明，且無法完全治愈，但有效的臨床控制癥狀完全可以做到，就像我們治療高血壓病一樣。急性偏頭痛如何用藥由于頭痛是普遍現(xiàn)象，很多人認(rèn)為忍忍就過去了，或吃點止痛片就可以，其實這是不正確的。每月發(fā)作超過1~2次的偏頭痛患者多采用急性期治療。急性期治療旨在快速緩解偏頭痛癥狀，減少頭痛再發(fā)展，盡快恢復(fù)患者學(xué)習(xí)、工作和生活能力，減少后續(xù)就診的需求。急性期藥物治療包括非特異性藥物和特異性藥物。1.非特異性藥物常見有止痛藥（布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚）、止吐藥（胃復(fù)安、多潘立酮）、鎮(zhèn)靜劑（安定、異丙嗪）以及神經(jīng)安定劑（氯丙嗪）等。2.特異性藥物包括曲普坦類（舒馬普坦、佐米曲普坦和利扎曲普坦）、麥角胺類（麥角胺、雙氫麥角胺、麥角胺咖啡因）、吉泮類（瑞美吉泮、烏布吉泮）。輕度偏頭痛先用止痛藥，若1小時后仍有癥狀，可使用曲普坦類藥物；中重度偏頭痛建議早期使用曲普坦類藥物，必要時可聯(lián)合止痛藥；先兆偏頭痛可使用止痛藥，頭痛開始時使用曲普坦類藥物，如一種曲普坦類無效可換另一種曲普坦藥物。要注意，口服止痛藥物不能超過每日最大劑量；多種止痛藥物聯(lián)用可能會增加不良事件風(fēng)險；長期使用復(fù)合制劑止痛藥較單一成分止痛藥易導(dǎo)致藥物依賴或藥物過量性痛；如果發(fā)作過于頻繁，或癥狀逐漸加重，則需請專業(yè)醫(yī)生評估是否需啟動預(yù)防性治療。

偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛，就是那種雖然反復(fù)發(fā)作，但一直查不出問題的頭痛，典型的表現(xiàn)為單側(cè)、搏動性的中、重度頭痛，會伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲，持續(xù)4~72小時，影響到日常生活與工作。雖然偏頭痛的患病人群男女皆有，但是女性患有偏頭痛的概率更高，流行病學(xué)顯示世界范圍內(nèi)17%女性患有偏頭痛。當(dāng)然不是。有調(diào)查顯示，在我國18-65歲這部分人群中，偏頭痛患者的男女比例居然達(dá)到了1:2.2，在發(fā)病高峰年齡段，女性發(fā)病率是男性的2-3倍[1]。毫不夸張地說，偏頭痛可能在女性朋友生命中很多重要階段找上門，比如說月經(jīng)周期，妊娠期、產(chǎn)后，還有更年期。其中經(jīng)期的發(fā)病率是最高的,而且癥狀也最重,而在妊娠期和絕經(jīng)期后頭痛又會減輕。[2]第一，與激素水平有關(guān)。當(dāng)女性朋友處在不同生理階段中，雌激素水平的變化比較大，這是導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作的一個很關(guān)鍵的因素，那么雌激素水平變化是如何引起偏頭痛發(fā)生的呢？研究發(fā)現(xiàn)，雌激素影響偏頭痛的發(fā)病機(jī)制，可能是通過改變CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）的產(chǎn)生和水平間接起作用，從而影響到女性朋友們偏頭痛的發(fā)病。雌激素還對神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放起調(diào)節(jié)作用如在偏頭痛發(fā)病機(jī)制中同樣起重要作用的5-羥色胺（5-HT）[2]，不過大家也不用太焦慮，隨著大量偏頭痛研究進(jìn)展的出現(xiàn)，降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）已經(jīng)被作為了新型治療靶點[1]，我們可以采取更多針對性的治療手段。第二，與遺傳因素有關(guān)。有一種基因叫做雌激素受體基因，在偏頭痛的發(fā)病機(jī)制中，它的遺傳變異及易感性也在其中發(fā)揮了作用，[2]這里我們就不闡述過多了。第三，與壓力有關(guān)。壓力是容易引起偏頭痛的一個誘因。[3]我們的女性朋友可能會因為承擔(dān)太多來自家庭和工作方面的任務(wù)，給自己施加了太多壓力，從而引發(fā)了偏頭痛。在生活中，養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，吃營養(yǎng)均衡的膳食，學(xué)會調(diào)節(jié)壓力等等，以實現(xiàn)縮短頭痛時間，減少頭痛發(fā)作頻率，減輕頭痛程度和伴隨癥狀，并減少對生活的影響。也可以前往醫(yī)院的頭痛門診尋求醫(yī)生的專業(yè)幫助。參考文獻(xiàn)：[1]?中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會,中國研究型醫(yī)院學(xué)會頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會.中國偏頭痛診治指南(2022版)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2022,28(12):881-898.[2]?李軍,牛爭平.不同生理階段女性偏頭痛病人體內(nèi)激素水平變化對頭痛發(fā)作的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2020,18(11):1728-1732.[3]?于生元,萬琪,王偉,朱兵,李瑛,楊駿,周冀英,趙凌,趙吉平,趙宏,徐斌.偏頭痛非藥物防治中國專家共識[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2021,16(1):1-5.

作為一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我在門診中常常接診到偏頭痛患者。上周三，我與一位偏頭痛患者進(jìn)行深入的交流，每隔一兩個月，他都會來復(fù)診，現(xiàn)在也算是我的“老朋友”了。他的笑容里透著熟悉，但也藏著那種常年與偏頭痛斗爭的無奈。那天，他提議我能否寫一篇科普文章，幫助像他一樣的患者更好地理解偏頭痛，少走些彎路。我答應(yīng)了他，不只是因為醫(yī)者的責(zé)任，更因為在這些交流中，我看到偏頭痛對患者生活的種種影響，知道很多人渴望一個答案，一份指引。今天是周六，北京被濃霧籠罩（見最后的圖片），灰白的城市在窗外漸漸模糊，這種氛圍讓我不禁回想起很多人面對偏頭痛時的無助和迷茫。借著這個安靜的思索時刻，我決定動筆，寫下這篇科普文章。我希望這篇文章能成為他們的指南——清晰、易懂，帶著溫度，幫助他們在與偏頭痛的拉鋸戰(zhàn)中找到前行的力量，去認(rèn)識它、接納它，并學(xué)會與它和平共處。偏頭痛雖常見，卻并不簡單。希望今天的這份心意，能帶給他們一些安慰和力量，讓我們共同走進(jìn)偏頭痛的世界，從理解開始，尋找希望。什么是偏頭痛？偏頭痛是一種常見的頭痛類型，目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為偏頭痛是一種慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，影響著全球數(shù)百萬人的生活，流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示全球約10億人患有偏頭痛，男性終身患病率約10%，女性約為22%，我過偏頭痛年患病率約為9%。偏頭痛是一種周期性發(fā)作的頭痛，大多數(shù)偏頭痛患者在發(fā)作期間會經(jīng)歷強(qiáng)烈的疼痛，頭痛具體位置通常是額顳部，有時在枕部或則整個頭部，疼痛通常在頭部一側(cè)（約占60%），但也可能影響兩側(cè)（約占40%），患者頭痛的同時常常會伴有其他癥狀，如惡心、嘔吐和對光或聲音的敏感等。偏頭痛的病因及誘發(fā)因素有哪些？偏頭痛的病因較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，但研究發(fā)現(xiàn)其可能與以下幾個因素有關(guān)：1、遺傳因素：偏頭痛往往在家族中有遺傳傾向，某些基因的變異可能使個體更容易患上偏頭痛，在有血緣關(guān)系的家族成員中可能有多人都表現(xiàn)出偏頭痛的癥狀。2、神經(jīng)功能異常：大腦神經(jīng)元的異?；顒颖徽J(rèn)為是偏頭痛的核心機(jī)制之一。這種異?；顒涌赡軐?dǎo)致腦血管的擴(kuò)張和炎癥，從而引發(fā)疼痛。3、環(huán)境因素：氣候變化，如氣壓變化、溫度變化等。強(qiáng)烈的光線和聲音，某些光線或噪音可能誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。異常氣味，強(qiáng)烈的香水、化學(xué)氣味或食物氣味都可能成為誘因。4、生活方式：飲食，某些食物和飲料（如巧克力、酒精、咖啡因、奶酪等）可能引發(fā)偏頭痛。睡眠，睡眠不足、睡眠質(zhì)量差或睡眠不規(guī)律都可能導(dǎo)致發(fā)作。壓力，心理壓力、焦慮和抑郁等心理因素常常與偏頭痛發(fā)作有關(guān)。5、生理因素：包括月經(jīng)周期、荷爾蒙水平變化等，尤其在女性患者中，激素波動常常是觸發(fā)因素之一。6、藥物：某些藥物（如避孕藥或血管收縮劑）也可能引發(fā)偏頭痛。偏頭痛的分類有哪些？是的，偏頭痛也是有分類的，2018年國際頭痛協(xié)會（InternationalHeadachesociety，IHS）將偏頭痛分為6個類型，包括無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛、偏頭痛并發(fā)癥、很可能的偏頭痛、可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個類型。另外近期也有學(xué)者提出了一些偏頭痛類型，例如月經(jīng)性偏頭痛、前庭性偏頭痛等。這些分類就很專業(yè)了，咱們不要太緊張，也不用細(xì)究，科普文章主打一個大家能看懂，知道有分類就行。有很多患者會問我什么是慢性偏頭痛？簡單的說就是偏頭痛癥狀時間每個月≧15天，持續(xù)3個月以上，就認(rèn)為是慢性偏頭痛。偏頭痛的癥狀有哪些？1、劇烈頭痛：偏頭痛的主要特征是反復(fù)發(fā)作的頭痛，疼痛比較劇烈，通常為中重度頭痛，行走或上樓梯等日常體力活動會加重頭痛，很多患者會因為頭痛較劇烈而不能堅持工作、學(xué)習(xí)及日?；顒印ｎ^痛性質(zhì)通常為搏動性的或者一跳一跳樣的單側(cè)頭痛，也可能波及雙側(cè)。2、頭痛持續(xù)時間：偏頭痛發(fā)作的持續(xù)時間通常為4-72小時。3、伴隨癥狀：惡心和嘔吐，許多患者在發(fā)作時會感到惡心，部分患者甚至?xí)I吐。對光和聲音的敏感，患者在發(fā)作時通常對光線和聲音變得敏感，表現(xiàn)出畏光畏聲，可能需要在黑暗和安靜的環(huán)境中休息。4、前兆癥狀：約20%的偏頭痛患者在發(fā)作前會經(jīng)歷前兆癥狀，常見的包括：視覺前兆，如閃光點、條紋或盲點；感覺前兆，如肢體麻木或刺痛感；語言障礙，部分患者可能會感到語言表達(dá)困難。5、疲倦和情緒變化：偏頭痛發(fā)作前，患者可能會感到異常疲倦、情緒低落或易怒。6、發(fā)作后的恢復(fù)期：偏頭痛發(fā)作后，許多患者會經(jīng)歷“恢復(fù)期”，此時可能感到疲憊、頭重、情緒低落或注意力不集中。偏頭痛怎么治療？首先，我們需要明確一點：在目前的醫(yī)療水平下，偏頭痛雖然無法完全根治，但我們完全可以有效控制它。面對這個現(xiàn)實，我們不必因此感到沮喪。說實話，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上能夠根治的疾病并不多，很多時候我們甚至不清楚某些疾病的“根”在哪里。比如，高血壓就很難根治，糖尿病同樣如此。打起精神來！雖然偏頭痛不能根治，但我們有許多方法可以幫助控制癥狀，減輕發(fā)作的頻率和強(qiáng)度。生活方式的調(diào)整、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞约靶睦碇С郑寄茏屛覀兏玫貞?yīng)對偏頭痛，改善生活質(zhì)量。讓我們共同努力，積極面對這個挑戰(zhàn)！健康的生活方式對偏頭痛的管理至關(guān)重要，像規(guī)律運動、保持良好的作息、不熬夜、限制酒精（包括紅酒）攝入....這些都是大家耳熟能詳?shù)慕ㄗh，很多朋友已經(jīng)很熟悉了,就不羅嗦了。接下來，重點聊聊大家常問到的藥物治療部分。這方面的信息可能對很多患者來說更直接，能夠幫助他們在生活中實際應(yīng)對偏頭痛的發(fā)作。根據(jù)2023年發(fā)表的《中國偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第一版）》，偏頭痛的藥物治療分為兩大部分：急性發(fā)作期的治療和預(yù)防性治療。兩者各有側(cè)重，針對不同的情況選擇合適的方式可以更有效地管理偏頭痛。1.急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療目標(biāo)是在偏頭痛開始時迅速控制癥狀，減少疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時間，恢復(fù)患者功能。治療選擇一般包括以下幾種：非特異性治療藥物推薦：大量研究結(jié)果表明，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往治療有效的中度偏頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥物。常用的藥物有對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、雙氯芬酸、萘普生等。我個人常推薦患者的是乙酰氨基酚，500-1000mg/次，每日最大劑量4000mg；或者布洛芬，200-800mg/次，每日最大劑量800mg。特異性治療藥物推薦：偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物包括3類，曲普坦類藥物、降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑、高選擇性5-HF1F受體激動劑。目前國內(nèi)常用的是曲普坦類藥物，曲普坦類藥物是5-羥色胺1B/1D受體激動劑，是偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療藥物。2項大樣本隨機(jī)對照研究證實曲普坦類藥物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著，優(yōu)于或等于上述提到的非特異性的解熱鎮(zhèn)痛藥。常用的藥物有利扎曲普坦、佐米曲普坦、舒馬區(qū)普坦等。我個人常推薦患者的是利扎曲普坦5-10mg/次，每日最大劑量30mg；佐米曲普坦2.5-5.0mg/次，每日最大劑量10mg。2.預(yù)防性藥物治療偏頭痛預(yù)防性藥物治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時間。預(yù)防性藥物較多，我國目前上市的藥物包括：β受體阻滯劑、抗癲癇藥物、鈣離子拮抗劑、抗抑郁藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。我個人常推薦患者的是普萘洛爾20-240mg/天；丙戊酸鈉500-1500mg/天，從低劑量逐漸加量；氟桂利嗪5-10mg/天。結(jié)語偏頭痛雖然影響廣泛，但通過了解其癥狀、病因及相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，我們可以更好地管理這一疾病。如果您或您身邊的人常常受到偏頭痛的困擾，建議尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，以制定適合的治療方案。最后祝大家周末愉快~（2024-11-2，19：23北京豐臺）

偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的搏動性中重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀；偏頭痛發(fā)病率高，病程長，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)中位居第二位。目前我國偏頭痛患者存在就診率低、正確診斷率有待提高、預(yù)防治療不足及止痛藥物過度使用等問題亟待解決。為提高臨床醫(yī)師對偏頭痛疾病的認(rèn)識、管理與規(guī)范化診療，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頭痛協(xié)作組專家結(jié)合國內(nèi)外臨床實踐，反復(fù)討論后制訂本指南，內(nèi)容包括偏頭痛分類、診斷與鑒別診斷及治療。偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長期反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致嚴(yán)重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一?！读~刀》雜志發(fā)布的“2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究”報告顯示［1］，偏頭痛導(dǎo)致的殘疾損失壽命年（yearslivedwithdisability）在人類全部疾病中排名第二，也是15~49歲女性人群傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjustedlifeyears）排名居首位的疾病，對患者及其家庭和社會均造成非常大的負(fù)面影響。全球約10.4億人患有偏頭痛，男性終身患病率約10%，女性約22%［2,?3］。我國偏頭痛的年患病率為9%，確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過2994億元［4,?5］?；谀壳皣鴥?nèi)偏頭痛診療現(xiàn)狀，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會常委會批準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頭痛協(xié)作組各位專家同道參考近年來國內(nèi)外多部指南共識，結(jié)合我國國情撰寫本指南，旨在指導(dǎo)以神經(jīng)科臨床醫(yī)生為主體的臨床醫(yī)生，開展對成人偏頭痛患者的全程管理，進(jìn)行規(guī)范化診療，降低偏頭痛的疾病負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源消耗，改善偏頭痛患者的生活質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頭痛協(xié)作組遵循循證醫(yī)學(xué)原則，參考中華醫(yī)學(xué)會指南制訂方法［6］和國際偏頭痛指南制訂方法與標(biāo)準(zhǔn)［7］，并根據(jù)我國偏頭痛診斷治療的國情制訂本指南（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)詳見表1）。2018年國際頭痛協(xié)會（InternationalHeadacheSociety，IHS）發(fā)布了《國際頭痛分類-第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition；ICHD-3）［8］，將偏頭痛分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛（chronicmigraine，CM）、偏頭痛并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個類型（表2），其中最常見的是無先兆偏頭痛。另外，ICHD-3附錄中，還包括尚待進(jìn)一步研究和驗證的偏頭痛類型，例如月經(jīng)性偏頭痛和前庭性偏頭痛等類型。正確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結(jié)合詳盡的頭痛病史問診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細(xì)和準(zhǔn)確的病史采集對偏頭痛的診斷至關(guān)重要。在診斷過程中需識別繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號以鑒別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛（medication-overuseheadache，MOH）［9,?10］。還應(yīng)根據(jù)偏頭痛的不同臨床特征，進(jìn)行偏頭痛亞型診斷，并評估偏頭痛的嚴(yán)重程度和失能程度等，為制訂準(zhǔn)確、個體化的治療策略和長期管理方案提供充分的依據(jù)［11］。一、頭痛問診詳細(xì)和準(zhǔn)確的問診對偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問診應(yīng)包括以下內(nèi)容（表3）。二、預(yù)警征象部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時，應(yīng)特別注意識別“預(yù)警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續(xù)1h以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或Valsalva動作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進(jìn)展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥［12,?13,?14］。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷1.診斷原則：（1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時診斷的，當(dāng)存在多個頭痛診斷時，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對患者影響程度的大小進(jìn)行排序。（2）偏頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達(dá)到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。（3）對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨診斷和編碼。因此，1例嚴(yán)重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被給出下列3種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOH。2.無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：見表4。3.有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：見表5。4.CM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：見表6。5.其他偏頭痛類型可以參見ICHD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。6.偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別：偏頭痛在臨床診療中應(yīng)與緊張型頭痛和叢集性頭痛相鑒別，詳見表7。四、篩查是否合并MOH在偏頭痛的診療過程中，應(yīng)警惕急性止痛藥的過度使用，因其導(dǎo)致的MOH是偏頭痛慢性化的重要因素。當(dāng)每月頭痛天數(shù)≥15d，持續(xù)3個月以上，且服用單純對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治療≥15d/月；或服用復(fù)方止痛藥、曲普坦類、麥角胺、阿片類、巴比妥類以及止痛藥聯(lián)用≥10d/月時，則診斷為CM合并MOH。一、患者教育良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。（1）教育患者記錄頭痛日記，幫助識別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評估療效，定期隨訪及適時調(diào)整干預(yù)方案等；（2）提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運動與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等［11］；（3）告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預(yù)期（即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時間，減少失能）；（4）正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后1h內(nèi)）服用效果更好［15］，但需要控制使用頻率，建議每周不超過1次，避免MOH的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；（5）及時啟動預(yù)防性治療：解釋預(yù)防性藥物治療的目的、療程及注意事項。二、藥物治療偏頭痛的藥物治療是本指南重點介紹內(nèi)容，分為急性發(fā)作期藥物治療與預(yù)防性治療。在預(yù)防性治療中本指南將發(fā)作性偏頭痛（episodicmigraine，EM）與CM的預(yù)防治療用藥分開進(jìn)行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)師二者的病理生理機(jī)制與預(yù)防策略不盡相同。同時本指南也將介紹具有控制偏頭痛急性發(fā)作與預(yù)防治療雙重療效的藥物，可作為臨床治療的選擇。（一）急性發(fā)作期藥物治療1.急性發(fā)作期治療目標(biāo)及原則：（1）治療目標(biāo)：急性發(fā)作期藥物治療的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源消耗。（2）頭痛評估：偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）、數(shù)字評定量表（NumericRatingScale，NRS）、偏頭痛殘疾程度評估問卷（MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire，MIDAS）、頭痛影響測評量表-6（HeadacheImpactTest-6，HIT-6）等量表。一般認(rèn)為患者在最近1個月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù)≥8d或發(fā)作天數(shù)<8d但滿足：①HIT-6評分≥60分或②多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)及娛樂能力者，視為重度偏頭痛［16］。（3）治療原則：應(yīng)根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結(jié)合階梯治療（steppedtreatment）或分層治療（stratifiedtreatment）原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的風(fēng)險。階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F（5-hydroxytryptamine1F，5-HT1F）受體激動劑Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時，服用NSAIDs，1h后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近3個月中喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)或娛樂等能力超過50%的天數(shù)大于10d）時，應(yīng)盡早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應(yīng)不足，可加用NSAIDs；對于有先兆偏頭痛，在先兆開始時服用NSAIDs，在頭痛開始時服用曲普坦類藥物［17］。（4）治療有效的評估標(biāo)準(zhǔn)：①服藥2h后無任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；③在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④2h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動受限等）緩解。2.急性發(fā)作期治療藥物：主要治療藥物如下。（1）非特異性藥物治療：解熱鎮(zhèn)痛藥通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其復(fù)方制劑［18,?19,?20,?21］。對乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被歸為NSAIDs，它主要通過抑制分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的環(huán)氧合酶-2，減少前列腺素的生成，從而緩解疼痛；大多數(shù)的NSAIDs抑制了環(huán)氧合酶-1以及環(huán)氧合酶-2，進(jìn)而減少前列腺素和血栓素的合成。大量研究結(jié)果表明，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往治療有效的重度偏頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥物。含咖啡因的復(fù)方止痛藥在國內(nèi)偏頭痛急性發(fā)作中廣泛使用，應(yīng)注意合用的咖啡因會增加藥物過度使用、成癮及MOH的風(fēng)險。偏頭痛急性發(fā)作期時，可考慮使用以下非特異性藥物治療，推薦劑量根據(jù)頭痛程度和患者耐受程度決定。同時應(yīng)注意對乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴(yán)重肝腎功能不全的患者禁用。①對乙酰氨基酚：2項隨機(jī)對照雙盲試驗結(jié)果顯示，對乙酰氨基酚可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀，但僅對輕中度頭痛發(fā)作有效［18,?19］。推薦意見：500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②布洛芬：2項隨機(jī)對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）結(jié)果表明，200mg的布洛芬可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［22,?23］。4項RCT結(jié)果表明，400mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［22,?23,?24,?25］。1項RCT結(jié)果表明，600mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［23］。4項RCT結(jié)果表明，400mg布洛芬可在24h內(nèi)持續(xù)緩解偏頭痛［26,?27,?28］。推薦意見：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③阿司匹林：1項納入13項RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示，900~1000mg阿司匹林可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［29］。由于阿司匹林可引起消化系統(tǒng)疾病、出血、過敏、Reye綜合征等不良反應(yīng)，所以在使用的時候，要根據(jù)我國國情和患者情況個體化使用。推薦意見：300~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。④雙氯芬酸：5項RCT研究結(jié)果表明，雙氯芬酸可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［30,?31,?32,?33,?34］。應(yīng)注意雙氯芬酸引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風(fēng)險、妊娠等患者禁用。推薦意見：50~100mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑤萘普生：4項大型RCT研究結(jié)果表明，萘普生可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［35,?36,?37,?38］。應(yīng)注意萘普生引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風(fēng)險、妊娠等患者禁用。推薦意見：250~1000mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑥對乙酰氨基酚與咖啡因復(fù)方制劑：4項大型RCT研究結(jié)果表明，對乙酰氨基酚合用咖啡因可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［39,?40,?41,?42］。應(yīng)注意對乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反應(yīng)（肝臟和血液毒性、心悸等），對于嚴(yán)重肝腎功能不全患者禁用。推薦意見：1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。⑦吲哚美辛：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示吲哚美辛可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀［43,?44］。應(yīng)注意吲哚美辛引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風(fēng)險、妊娠等患者禁用。推薦意見：25~75mg/次（片劑）或100mg/次（栓劑），每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦詳見表8。（2）特異性藥物治療：主要包括以下藥物。①曲普坦類：曲普坦類藥物是5-羥色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine1B/1D，5-HT1B/1D）受體激動劑，為偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療藥物。2項大樣本隨機(jī)對照研究證實曲普坦類藥物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著，優(yōu)于或等于NSAIDs［45,?46］。曲普坦類藥物越早應(yīng)用效果越好，但是對于有先兆的患者，建議在頭痛開始時（非先兆期）使用［47］。不同曲普坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，3項RCT研究結(jié)果表明大約30%~40%的偏頭痛患者對曲普坦類藥物的療效和（或）耐受性不足［48,?49,?50］。可能相關(guān)因素包括：女性患者、嚴(yán)重的基線頭痛、先兆發(fā)作、畏光畏聲、惡心和共患抑郁癥。若患者對一種曲普坦類藥物療效不佳，增加藥物劑量、換用另一種曲普坦類藥物、聯(lián)合使用曲普坦類藥物與NSAIDs可能使患者獲益。對于中度至重度發(fā)作的患者，曲普坦與對乙酰氨基酚或NSAIDs聯(lián)合使用可能有益。目前國際上已批準(zhǔn)的曲普坦類藥物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒馬曲普坦、依來曲普坦、夫羅曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫羅曲普坦可用于月經(jīng)性偏頭痛患者的急性發(fā)作期治療和短期預(yù)防性治療。曲普坦類藥物在急性發(fā)作期應(yīng)盡早使用，并密切觀察使用曲普坦類藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動脈痙攣、嚴(yán)重高血壓、血清素綜合征等）。禁用于偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、TIA、腦卒中、嚴(yán)重的外周血管疾病、缺血性腸病、心血管疾病（心絞痛、心肌梗死、預(yù)激綜合征及難治性高血壓等）及嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。就目前國內(nèi)可獲得的曲普坦類藥物做出以下推薦。推薦意見：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最大劑量30mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0mg/次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②CGRP受體拮抗劑：CGRP是一種廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽，具有舒張血管和調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的作用，偏頭痛發(fā)作期患者血漿CGRP水平顯著升高。CGRP受體拮抗劑gepants通過阻斷CGRP與其受體結(jié)合進(jìn)而降低三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)活性，終止偏頭痛急性發(fā)作。3項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效緩解偏頭痛急性期疼痛［51,?52,?53］。gepants與其他治療偏頭痛藥物的療效比較以及對曲普坦無效或不耐受的患者的療效尚缺乏相關(guān)證據(jù)［54］。在此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能。部分對曲普坦類無效或不能耐受的患者可能對gepants有治療反應(yīng)［54］。此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能及其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嗜睡、罕見的嚴(yán)重過敏反應(yīng)等），過敏患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。推薦意見：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（2）ubrogepant，推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。③選擇性5-HT1F受體激動劑：lasmiditan是選擇性的5-HT1F受體激動劑，通過對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HT1F受體的激動作用用于偏頭痛急性期治療。因其對血管上的5-HT1B受體缺乏活性，所以血管收縮等不良反應(yīng)少見。2019年lasmiditan口服劑型（50mg和100mg）被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于成人急性偏頭痛發(fā)作期的治療［55］。2項臨床Ⅱ期試驗［56,?57］和3項臨床Ⅲ期試驗［55，58,?59］結(jié)果表明，lasmiditan可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀。不良反應(yīng)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（頭暈，鎮(zhèn)靜）、疲勞、感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等，有時也會出現(xiàn)幻覺、欣快等［60］。應(yīng)謹(jǐn)慎與酒精、大麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止駕駛。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。推薦意見：推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦詳見表9。（3）其他治療藥物：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃動力藥可有效治療與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐，并有助于其他口服治療藥物的吸收［61,?62］。巴比妥類鎮(zhèn)靜藥雖可促使患者鎮(zhèn)靜、入睡，緩解頭痛，但因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，應(yīng)盡量避免使用。可待因、曲馬多、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物也有成癮性，也會加劇惡心、增加MOH的風(fēng)險，并可能誘發(fā)對其他藥物的耐藥性［63,?64］。因此，不推薦使用巴比妥類和阿片類藥物治療偏頭痛發(fā)作。推薦意見：（1）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時，推薦使用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20mg/次，1日劑量不超過0.5mg/kg（口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~30mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（二）預(yù)防性藥物治療1.預(yù)防性治療目標(biāo)及原則：在啟動預(yù)防性治療時，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗，聯(lián)合用藥；同時兼顧患者對藥物的耐受性、用藥偏好、對既往治療的反應(yīng)、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟(jì)學(xué)成本、禁忌證與過敏史、共患疾病、特殊人群等個體化地選擇治療方案，并對EM及CM分別有針對性地選取治療藥物及療程。（1）治療目標(biāo)：偏頭痛預(yù)防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級，減少失能，提高生活質(zhì)量。（2）啟動預(yù)防性治療指征：①通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生活質(zhì)量（HIT-6評分≥60分）；②急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月≥3次，伴嚴(yán)重失能的偏頭痛發(fā)作每月≥2次；④特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時間持續(xù)72h以上）；⑤患者希望減少發(fā)作次數(shù)。（3）療效評估：評價偏頭痛預(yù)防性治療有效的指標(biāo)不能僅通過頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少50%）來評判預(yù)防性治療效果，還應(yīng)結(jié)合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標(biāo)綜合考慮［65］。同時，應(yīng)注意：①偏頭痛預(yù)防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6~8周才能評估療效，其中，使用A型肉毒毒素預(yù)防治療CM時，應(yīng)在6個月后評估療效；②通過問診，結(jié)合頭痛日記、HIT-6和MIDAS量表來評估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負(fù)擔(dān)；③若療效或耐受性不佳，應(yīng)重新評價預(yù)防用藥方案，同時考慮是否存在急性藥物過度使用。（4）治療方案調(diào)整：①在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預(yù)防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達(dá)到滿意療效，可換用另一種預(yù)防措施。②待達(dá)到滿意療效后，治療需至少維持6個月，CM或MOH需要維持治療12個月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測頭痛頻率。③停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復(fù)以上步驟。④如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預(yù)防藥物療效不佳。⑤對于預(yù)防性治療后仍有發(fā)作的患者，應(yīng)隨訪給出指導(dǎo)意見。2.預(yù)防性治療藥物：預(yù)防性藥物種類較多，本指南僅就已在中國上市或即將上市的藥物做出推薦。CM相較EM具有更嚴(yán)重、更持久、致殘性更高的特點，同時發(fā)病機(jī)制也不盡相同［66］。常規(guī)的EM治療策略，對部分CM患者療效不佳［67］?？紤]到EM和CM的病理機(jī)制和預(yù)防治療策略不同，故分開闡述［68,?69］。（1）EM的預(yù)防治療：主要藥物如下。①β受體阻滯劑：多項RCT研究結(jié)果表明β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）可有效預(yù)防偏頭痛。其中普萘洛爾和美托洛爾的相關(guān)研究充分，療效肯定。阿替洛爾、比索洛爾的相關(guān)研究證據(jù)較少。一些具內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（醋丁洛爾、阿普洛爾、吲哚洛爾）則被認(rèn)為沒有預(yù)防偏頭痛作用。使用β受體阻滯劑時應(yīng)注意出現(xiàn)的不良反應(yīng)（心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低等），對本類藥物過敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等患者禁用。A.普萘洛爾：普萘洛爾是偏頭痛預(yù)防性治療高質(zhì)量證據(jù)最充分的非選擇性β受體阻斷劑。1項關(guān)于β受體阻滯劑預(yù)防偏頭痛的系統(tǒng)分析回顧了108個RCT，試驗持續(xù)時間從4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的藥物是普萘洛爾［70］。普萘洛爾（20~240mg/d）對發(fā)作性偏頭痛有效。由于普萘洛爾可增加利扎曲普坦的血藥濃度，二者同時使用時利扎曲普坦最大劑量限制為5mg，利扎曲普坦不應(yīng)在服用普萘洛爾后2h內(nèi)服用［71］。推薦意見：推薦劑量20~240mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。B.美托洛爾：美托洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性，同樣有充分的高質(zhì)量證據(jù)。2項雙盲研究［72,?73］、1篇系統(tǒng)綜述［74］報道，口服美托洛爾預(yù)防偏頭痛發(fā)作的療效、耐受性及安全性與普萘洛爾相當(dāng)。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。C.阿替洛爾：阿替洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。1項雙盲交叉多中心研究證實每日100mg阿替洛爾用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作是安全有效的［75］。另1項雙盲交叉研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，阿替洛爾治療期間20例患者中有19例患者的頭痛持續(xù)時間顯著減少，嚴(yán)重程度顯著降低［76］。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。D.比索洛爾：比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性。1項雙盲安慰劑對照研究結(jié)果表明，與安慰劑治療相比，比索洛爾5mg/d治療可使偏頭痛發(fā)作頻率降低，但對發(fā)作的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度沒有影響［77］。另1項研究結(jié)果表明，比索洛爾（5~10mg/d）的預(yù)防效果與美托洛爾（50~100mg/d）的效果相當(dāng)［78］。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。②抗癲癇藥：主要包括以下藥物。A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）在幾項較大的隨機(jī)安慰劑對照試驗中均顯示預(yù)防偏頭痛的療效［79,?80,?81］，療效與普萘洛爾相當(dāng)［82］。丙戊酸鹽在2項隨機(jī)安慰劑對照的交叉試驗中也顯示有效［83,?84］。1項薈萃分析［85］和1項Cochrane系統(tǒng)評價［85］結(jié)果表明丙戊酸鹽對EM有效。丙戊酸鹽不良反應(yīng)包括疲乏、震顫、肝損傷、血細(xì)胞異常、低鈉、體重增加、脫發(fā)、精神異常、胎兒畸形等。丙戊酸鹽禁用于急慢性肝炎、其他嚴(yán)重肝病和妊娠期女性，育齡女性服用時需關(guān)注其對生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)。推薦意見：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。B.托吡酯：多項對照試驗發(fā)現(xiàn)托吡酯對EM有效［86,?87,?88］，療效可能與普萘洛爾［89］、丙戊酸鹽［90］和阿米替林［91］相當(dāng)，劑量為每天25~200mg。有1項研究未發(fā)現(xiàn)每天200mg托吡酯對EM的療效［92］。另外1項針對高頻EM的研究結(jié)果顯示每天100mg托吡酯有顯著療效［93］。1項Cochrane系統(tǒng)評價［94］和2項薈萃分析［85，94］結(jié)果表明托吡酯對EM有效。托吡酯常見不良反應(yīng)為感覺異常、食欲減退、體重下降、睡眠障礙及認(rèn)知障礙等，尤其在高劑量時。此外也需注意，托吡酯可加速口服避孕藥的代謝，從而降低避孕效果［95］。應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)（共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。C.左乙拉西坦：3項小規(guī)模RCT發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦對EM有效［96,?97,?98］，且療效與丙戊酸鹽相當(dāng)［98］。最近的2項薈萃分析結(jié)果顯示左乙拉西坦對EM可能有效［99,?100］。由于研究規(guī)模較小，其療效需要進(jìn)一步研究。左乙拉西坦的常見不良反應(yīng)包括乏力、嗜睡、頭暈、眩暈、震顫、精神異常、消化道癥狀等。應(yīng)注意使用左乙拉西坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量500~1000mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。③鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪：氟桂利嗪預(yù)防EM，在小規(guī)模隨機(jī)安慰劑對照試驗中顯示有效［101,?102,?103,?104］。3項高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，氟桂利嗪預(yù)防EM的效果與普萘洛爾相當(dāng)［85，105,?106］。氟桂利嗪常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、體重增加、抑郁、腹痛及錐體外系癥狀等，并可誘發(fā)帕金森綜合征，其風(fēng)險隨年齡、存在共病、暴露劑量和暴露時間而增加。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），要動態(tài)隨訪患者的治療反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。對本藥或同類藥物過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。④抗抑郁藥：包括以下藥物。A.阿米替林：至少有3項安慰劑對照的RCT［107,?108,?109］、2項薈萃分析［85，110］結(jié)果表明阿米替林療效優(yōu)于安慰劑，可緩解50%的EM，其療效與普萘洛爾［111］和托吡酯［91］相當(dāng)，尤其適用于早醒、覺醒次數(shù)增多的患者。常見不良反應(yīng)為口干、嗜睡、便秘及體重增加等，老年患者應(yīng)警惕意識模糊或譫妄及抗毒蕈堿和抗腎上腺素作用可能會增加心臟傳導(dǎo)異常的風(fēng)險。應(yīng)注意使用阿米替林出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推薦意見：推薦劑量12.5~75.0mg/d（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.文拉法辛：文拉法辛是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）再攝取抑制劑。1項對無先兆偏頭痛患者進(jìn)行的隨機(jī)安慰劑對照試驗結(jié)果表明，150mg的文拉法辛［112］可能會減少偏頭痛的發(fā)作頻率。1項比較文拉法辛和阿米替林的隨機(jī)雙盲交叉研究結(jié)果顯示，二者的有效性差異無統(tǒng)計學(xué)意義［113］。應(yīng)注意使用文拉法辛出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干和惡心等），對本藥或同類藥過敏、同時服用單胺氧化酶抑制劑等患者禁用。推薦意見：推薦劑量75~150mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor/angiotensinⅡreceptorantagonists，ACEI/ARB）：主要藥物如下。A.坎地沙坦：坎地沙坦是一種血管緊張素ⅡAT1型受體阻滯劑。2項回顧性隊列研究［114,?115］結(jié)果表明坎地沙坦對EM具有一定的預(yù)防作用，療效不低于普萘洛爾，耐受性好，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈和疲倦［114］。應(yīng)注意使用坎地沙坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)（血管性水腫、暈厥和意識喪失、急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細(xì)胞減少、橫紋肌溶解等），對本藥或同類藥過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量8~16mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。B.賴諾普利：證明賴諾普利治療EM有效的RCT少于3項。1項隨機(jī)安慰劑對照交叉研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，賴諾普利顯著減少偏頭痛的天數(shù)和降低頭痛嚴(yán)重程度［116］。常見不良反應(yīng)有咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等癥狀。對本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎伴有腎動脈狹窄患者以及妊娠中期或末期3個月婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量20mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑥其他：主要包括以下藥物。A.鎂劑：在小規(guī)模安慰劑對照研究中發(fā)現(xiàn)每天補(bǔ)充20mmol鎂，對EM無效［117］。另1項安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)每天補(bǔ)充24mmol鎂對EM有效［118］。另1項對照研究發(fā)現(xiàn)，每日補(bǔ)充600mg（24.69mmol）鎂與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但在頭痛程度和頭痛影響評分的改善方面優(yōu)于安慰劑［119］。2項薈萃分析結(jié)果支持口服鎂劑預(yù)防偏頭痛的療效［120,?121］。鎂劑有多種劑型，如檸檬酸鎂、蘋果酸鎂、甘氨酸鎂、氧化鎂等，不良反應(yīng)有腹瀉、胃腸激惹等。硫酸鎂口服溶液胃腸吸收極少，用于導(dǎo)泄利膽，不用于治療偏頭痛。應(yīng)注意使用鎂劑出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律失常等），對本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量24mmol/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。B.核黃素：在1項小型對照試驗中，每天400mg核黃素較安慰劑組減少了頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)，增加了頭痛頻率下降至少50%的患者比例［122］。在2項小型研究中，每日補(bǔ)充400mg核黃素和不同劑量的鎂、輔酶Q10或小白菊，與對照組相比均未能減少偏頭痛的天數(shù)，但可緩解頭痛嚴(yán)重程度［119，123］。1項小型非安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)核黃素預(yù)防偏頭痛與丙戊酸鹽相當(dāng)［124］。應(yīng)注意使用核黃素出現(xiàn)的不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經(jīng)增多等），對本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。C.輔酶Q10：在2項小型對照試驗中，每天服用300mg和400mg輔酶Q10較安慰劑組可有效減少頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)［125,?126］。另一項研究發(fā)現(xiàn)，每天服用150mg輔酶Q10，與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但頭痛程度和HIT-6評分改善［119］。應(yīng)注意使用輔酶Q10出現(xiàn)的不良反應(yīng)（食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過敏性紅斑等），對本藥或同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量300~400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。EM預(yù)防性治療藥物推薦詳見表10。⑦EM預(yù)防性治療新型藥物：主要藥物如下。A.CGRP及其受體的單克隆抗體：CGRP是一種由37個氨基酸組成的具有血管舒張作用的神經(jīng)肽，在偏頭痛中發(fā)揮重要作用。靶向CGRP途徑的單克隆抗體（monoclonalantibodiestargetingtheCGRPpathway，CGRP-mAbs）作為一種新的特異性治療近年來被廣泛關(guān)注，目前獲批用于預(yù)防偏頭痛的有CGRP單克隆抗體eptinezumab、fremanezumab和galcanezumab，以及CGRP受體單克隆抗體erenumab。除eptinezumab采用靜脈注射，其他3種藥物采用皮下注射，注射部位為腹部、大腿或上臂。應(yīng)注意使用CGRP-mAbs出現(xiàn)的不良反應(yīng)（注射部位反應(yīng)、便秘和高血壓等），對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。a.CGRP單克隆抗體：包括以下藥物。（a）eptinezumab：eptinezumab是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體。1項高質(zhì)量的RCT（PROMISE-1）的數(shù)據(jù)支持該藥預(yù)防EM輕度有效［127］。2021年2項關(guān)于eptinezumab的薈萃分析結(jié)果也顯示出其有效性及安全性［128,?129］。推薦意見：推薦劑量為100mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（b）fremanezumab：fremanezumab也是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體，最常見的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)。2項隨機(jī)對照研究結(jié)果均顯示fremanezumab預(yù)防EM具有有效性及安全性［130,?131］。推薦意見：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位為腹部、大腿或上臂（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（c）galcanezumab：galcanezumab是一種結(jié)合CGRP配體的人源化單克隆抗體，目前有4項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［132,?133,?134,?135］。推薦意見：推薦治療開始時的負(fù)荷劑量為240mg，之后每月給藥120mg，皮下注射（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。b.CGRP受體單克隆抗體erenumab：erenumab是靶向CGRP受體的全人源單克隆抗體。目前至少有2項高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM的有效性［136,?137］。與托吡酯相比，erenumab顯示出更少的不良反應(yīng)以及更多的偏頭痛減少天數(shù)［138］，但目前仍沒有足夠的證據(jù)證明其長期的安全性［139］。推薦意見：推薦劑量為70mg，皮下注射，1次/月，根據(jù)需要，可將劑量增至140mg，1次/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.CGRP受體拮抗劑：gepants類藥物是CGRP受體的小分子拮抗劑，目前研究證實，rimegepant、atogepant均顯示對預(yù)防偏頭痛有效。2021年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了rimegepant和atogepant用于預(yù)防偏頭痛。（a）rimegepant：目前有1項高質(zhì)量RCT（2/3期）結(jié)果顯示，rimegepant預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［140］。推薦意見：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續(xù)12周（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（b）atogepant：目前有1項高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示（2b/3期），atogepant預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［141］。推薦意見：推薦口服劑量10~60mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）CM的預(yù)防治療：CM在普通人群的發(fā)病率為1.4%~2.2%，占所有偏頭痛患者的8%。每年約2.5%的EM轉(zhuǎn)化為CM，其中，約有一半的CM患者存在藥物過度使用而演變?yōu)镸OH［66，142,?143,?144］。同時，CM合并精神、心理、呼吸以及心腦血管等疾病的風(fēng)險約為EM的2倍［145］。臨床醫(yī)師在診療過程中，識別CM的促進(jìn)與保護(hù)因素，對降低偏頭痛慢性化風(fēng)險至關(guān)重要。CM的促進(jìn)因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障礙、咖啡因的過量攝入、精神疾病、基線頭痛頻率水平較高、藥物過度使用、生活變故、頭頸部損傷、皮膚痛覺超敏、女性、共患其他疼痛障礙疾病等。CM的保護(hù)因素包括：堅持服用偏頭痛預(yù)防藥物、基線頭痛頻率較低、無皮膚痛覺超敏、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及停止藥物過度使用等。①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒桿菌釋放的嗜神經(jīng)毒素，通過破壞突觸相關(guān)膜蛋白，抑制周圍運動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的信號傳遞來緩解疼痛。4項高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲試驗結(jié)果顯示A型肉毒毒素預(yù)防CM有效［146,?147,?148,?149］。近期的1項薈萃分析結(jié)果顯示，CGRP-mAbs和A型肉毒毒素在CM的預(yù)防治療中具有相似的療效［150］。應(yīng)注意注射A型肉毒毒素出現(xiàn)的不良反應(yīng)（注射部位疼痛、肌無力、頸部僵硬或疼痛等），重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化等患者禁用。推薦意見：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個位點共注射155~195U，每個位點5U（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②托吡酯：1項小規(guī)模對照試驗發(fā)現(xiàn)每天服用50~200mg托吡酯對CM有效［151］。1項大規(guī)模對照試驗發(fā)現(xiàn)每天服用100mg托吡酯對CM有效［152］。另外2項小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)托吡酯每天服用50mg［153］或100mg［154］對合并MOH的CM有效。應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)（共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：1項小規(guī)模對照試驗結(jié)果顯示丙戊酸鹽對慢性每日頭痛（chronicdailyheadache，CDH）的療效，且對CM的效果優(yōu)于慢性緊張型頭痛［155］。1項隨機(jī)非安慰劑對照試驗結(jié)果顯示，丙戊酸鹽預(yù)防CM優(yōu)于左乙拉西坦［156］。應(yīng)注意使用丙戊酸鹽出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常等），對本藥或同類藥過敏、肝病或明顯肝功能損害等患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量500~1500mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。④普萘洛爾：普萘洛爾預(yù)防CM可能有效。1項RCT結(jié)果顯示普萘洛爾與坎地沙坦對預(yù)防偏頭痛有一定療效，受試者中包含CM患者［114］。最近的1項隨機(jī)雙盲對照試驗結(jié)果顯示普萘洛爾（160mg/d）在CM的預(yù)防性治療上不弱于托吡酯（100mg/d）［157］。2019年1項薈萃分析結(jié)果表明，普萘洛爾對CM的預(yù)防性治療有效，療效與丙戊酸鹽和氟桂利嗪相當(dāng)［70］。推薦意見：推薦口服劑量20~240mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑤阿替洛爾：阿替洛爾預(yù)防CM可能有效。1項為期3個月的開放標(biāo)簽研究評估了阿替洛爾（50mg/d）預(yù)防CM的療效和耐受性，結(jié)果證實其安全有效［158］。推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1項RCT中顯示對CM預(yù)防治療有效［114］。最近的1項隨機(jī)安慰劑對照試驗結(jié)果也顯示坎地沙坦對預(yù)防偏頭痛有效，該研究中有70%受試者患有CM［115］。推薦意見：推薦口服劑量8~16mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。持久［130，165,?166］。推薦意見：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（c）galcanezumab：3項高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，galcanezumab對CM的預(yù)防性治療具有一定的有效性和安全性［134，167,?168］。推薦意見：皮下注射首月240mg，隨后120mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.CGRP受體單克隆抗體erenumab：2項高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，erenumab可顯著減少CM的偏頭痛天數(shù)，且長期有效［169,?170］。即使在MOH和有先前偏頭痛預(yù)防藥物治療無效的情況下，erenumab仍表現(xiàn)出較好的療效［171,?172,?173］。推薦意見：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（3）中藥與偏頭痛預(yù)防性治療：在中醫(yī)藥發(fā)展的歷程中，中醫(yī)師積累了大量的頭痛診治經(jīng)驗，目前中藥防治偏頭痛仍需要更多高質(zhì)量的臨床RCT研究來證實療效。近年來，1項多中心RCT研究使用天舒膠囊預(yù)防性治療偏頭痛，結(jié)果顯示頭痛頻率降低50%以上受試者的比例高于安慰劑組，且具有較好的安全性和耐受性［174］。其他中藥如養(yǎng)血清腦顆粒、都梁軟膠囊等［175］，其在預(yù)防偏頭痛的療效仍需按照國際偏頭痛預(yù)防性治療指南設(shè)計高質(zhì)量的RCT臨床研究來證實。推薦意見：中藥的偏頭痛預(yù)防性治療，可用天舒膠囊（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。三、神經(jīng)調(diào)控治療近期發(fā)表的1項系統(tǒng)評價和薈萃分析［176］對神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的有效性進(jìn)行了評估。2項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)隔電神經(jīng)調(diào)控（remoteelectricalneuromodulation，REN）可顯著緩解偏頭痛急性發(fā)作期的癥狀［177,?178］。1項高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示，單脈沖經(jīng)顱磁刺激（singlepulsetranscranialmagneticstimulation，sTMS）可降低EM患者的頭痛天數(shù)和嚴(yán)重程度，但對CM無效［179］。5項RCT研究結(jié)果顯示，初級運動皮質(zhì)區(qū)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（high-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可減少偏頭痛的頭痛天數(shù)［180,?181,?182,?183,?184］。1項系統(tǒng)回顧2項隨機(jī)對照安慰劑試驗和5項前瞻性病例分析的結(jié)果表明，眶上神經(jīng)電刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）可顯著減少EM和CM發(fā)作的天數(shù)，降低EM和CM發(fā)作的嚴(yán)重程度［185］。1項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（percutaneouselectricalnervestimulation，PENS）可減少EM的頭痛天數(shù)［186］。對藥物不耐受或療效不佳的患者，可給予神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療。急性期治療可選擇REN、sTMS及TENS，預(yù)防性治療可選擇TENS、初級運動皮質(zhì)區(qū)rTMS及經(jīng)皮眶上電刺激。推薦意見見表12。四、急性發(fā)作與預(yù)防雙重療效治療方法此治療方法超越急性發(fā)作和預(yù)防性治療之間傳統(tǒng)界限，既可用于急性發(fā)作期治療，也可用于預(yù)防性治療。常用的治療方法如下：（1）神經(jīng)調(diào)控治療；（2）生物反饋治療；（3）夫羅曲普坦（用于偏頭痛的急性發(fā)作期治療及月經(jīng)性偏頭痛的短期預(yù)防）；（4）部分gepants藥物。五、其他治療藥物治療在偏頭痛的防治中發(fā)揮重要作用，但對藥物治療依從性差或無法耐受藥物不良反應(yīng)的部分患者，非藥物治療可以作為有效補(bǔ)充［187］。常用的非藥物治療包括針刺治療、運動、飲食調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)控治療、行為療法和正念療法（一）針刺治療3項未區(qū)分有無先兆偏頭痛的RCT研究發(fā)現(xiàn)，針刺組與假針刺組對偏頭痛的治療效果無明顯差異［188,?189,?190］。我國2項針對無先兆偏頭痛的RCT研究結(jié)果顯示，針刺組預(yù)防偏頭痛發(fā)作的療效優(yōu)于假針刺組［191,?192］。1項薈萃分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合急性治療藥物可減少偏頭痛發(fā)作頻率［193］。對藥物不耐受或療效不佳的患者可考慮針刺治療，但針刺方法、穴位、針刺深度及時間尚無法標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)視個人接受度及醫(yī)師經(jīng)驗決定。推薦意見：對藥物不耐受或療效不佳的患者可考慮針刺治療，但針刺方法、穴位、針刺深度及時間尚無法標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)視個人接受度及醫(yī)師經(jīng)驗決定（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（二）運動3項系統(tǒng)評價和薈萃分析結(jié)果顯示有氧運動可減少偏頭痛發(fā)作天數(shù)，提高患者生活質(zhì)量［187，194,?195］。具體運動形式不限，但偏頭痛患者堅持?jǐn)?shù)周的有氧運動有明確獲益。有研究者建議每次中等強(qiáng)度運動30~50min，每周運動2~3次，至少持續(xù)6周［15］。近期研究結(jié)果顯示，瑜伽也可作為偏頭痛預(yù)防的輔助治療［196］。推薦意見：建議偏頭痛患者每周進(jìn)行有氧運動（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（三）飲食雖然多項研究結(jié)果顯示飲食干預(yù)可影響偏頭痛發(fā)作的頻率及程度，特殊類型飲食如低血糖指數(shù)飲食、生酮飲食、二十二碳六烯酸（docosahexaeniocacid，DHA）、二十碳五烯酸（eicosapntemacniocacid，EPA）飲食等可緩解頭痛癥狀［197,?198,?199,?200,?201］，但是上述研究均為小樣本研究，證據(jù)等級不充分。推薦意見：建議偏頭痛患者規(guī)律健康飲食（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（四）行為療法和正念療法行為療法包括放松訓(xùn)練、生物反饋和認(rèn)知行為療法，目前相關(guān)高質(zhì)量臨床研究較少。1項包括所有頭痛類型的薈萃分析結(jié)果顯示心理治療對偏頭痛預(yù)防有效，認(rèn)知行為療法可用于藥物治療的輔助治療［202］。1項薈萃分析結(jié)果顯示生物反饋技術(shù)可顯著減少頭痛發(fā)作頻率，改善患者的焦慮癥狀，減少服用止痛藥次數(shù)。最新的2項隨機(jī)研究結(jié)果顯示正念減壓療法對于減少偏頭痛失能、改善患者生活質(zhì)量是有益的［203,?204］。推薦意見：對偏頭痛可考慮行為療法或正念減壓療法作為輔助治療，共病焦慮抑郁患者優(yōu)先推薦（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（五）卵圓孔未閉（patentforamenovalen，PFO）封堵PFO在偏頭痛患者中較常見，然而，關(guān)于PFO封堵對偏頭痛患者療效的相關(guān)RCT研究均未得出陽性結(jié)論［205,?206,?207,?208］，且術(shù)后可能會出現(xiàn)少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心房顫動、卒中、心包填塞等，故不作推薦［15］。（六）外科手術(shù)治療目前關(guān)于外科手術(shù)與偏頭痛的研究多是小樣本或回顧性及非盲法研究［209,?210］，故不作推薦。

2個月前，門診來了這樣一位患者，王女士，今年31歲，從15歲開始來例假時出現(xiàn)頭痛，一般都是單側(cè)，跳著痛，比較劇烈，只能休息，會伴有惡心、嘔吐、怕光等癥狀。近幾年發(fā)作頻繁，睡不好、勞累就會發(fā)作，每月可以發(fā)作好幾次。醫(yī)生診斷為“偏頭痛”，吃了很多止痛藥物效果不明顯。3個月前經(jīng)朋友介紹，做了發(fā)泡試驗和經(jīng)食道心臟超聲，證實存在卵圓孔未閉（PFO），做了封堵手術(shù)。手術(shù)以后頭痛奇跡般地好轉(zhuǎn)了，3個月也沒有發(fā)作。她非常高興，認(rèn)為偏頭痛就此治愈了，又恢復(fù)了平時的工作和生活。然而，好景不長，就診的一周內(nèi)再次出現(xiàn)兩次發(fā)作。她又陷入了苦惱，就來到我的門診就診，反復(fù)詢問“到底需不需要做卵圓孔封堵術(shù)？偏頭痛怎樣才能治好？”這是一個很經(jīng)典的病例，王女士的問題也是很多偏頭痛患者和臨床醫(yī)生所困惑的。今天就來和大家討論這一有爭議的話題——PFO和偏頭痛的關(guān)系。首先給大家介紹一下什么是卵圓孔。通俗來講，卵圓孔是長在左右心房房間隔上的小孔，是胚胎時期就存在的心臟血管結(jié)構(gòu)（圖1.白色箭頭位置），一般情況下會在1歲以內(nèi)閉合，如果3歲以上仍然沒有閉合就稱為卵圓孔未閉（PFO）。在人群中會有20%~30%的人存在PFO，但大多數(shù)情況下PFO并不會引起臨床癥狀。也就是說，絕大多數(shù)人都不會受到PFO的影響。那么，PFO的存在到底會給心臟帶來什么樣的影響呢？我們都知道，左心房是動脈血，右心房是靜脈血，左心房需要更大的壓力將動脈血輸送到全身各處。如果存在PFO，少部分血液將由左向右分流，也就是左心房的一部分動脈血流向了右心房的靜脈血，但此時一般不會對身體產(chǎn)生影響。在某些情況下，比如打噴嚏、高強(qiáng)度運動、咳嗽、憋氣等動作，右心房的壓力會增大，右心房的靜脈血就會少部分分流到左心房再輸送到各個器官。而靜脈血不含氧氣且可能含有微血栓，混合的血液輸送到大腦可能引起缺血性腦卒中。靜脈血中還含有很多未被代謝的物質(zhì)如5-羥色胺，5-羥色胺在腦組織濃度過高時會可能會促發(fā)偏頭痛。值得注意的是，不明原因卒中合并偏頭痛患者PFO的發(fā)生率高達(dá)約80%，偏頭痛患者中發(fā)生PFO的概率比正常人高3倍，但是目前PFO和偏頭痛的關(guān)系仍然是不明確的。有些回顧性和病例對照研究提示PFO和偏頭痛可能存在某種病理生理上的聯(lián)系，特別是有先兆的偏頭痛。如果經(jīng)過臨床嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷提示偏頭痛是右向左分流導(dǎo)致，通過PFO封堵可能會帶來潛在的獲益。但是偏頭痛的病因十分復(fù)雜，可能PFO只是眾多因素中的一個，解決PFO并不一定能阻止其他因素誘發(fā)偏頭痛。國際上有幾項有關(guān)偏頭痛合并PFO是否需要封堵手術(shù)的大型臨床研究，結(jié)果均顯示，PFO封堵手術(shù)并不能減少偏頭痛的發(fā)作。也有一些研究表明，PFO封堵可能改善有先兆偏頭痛合并腦血管病患者的偏頭痛癥狀，如果經(jīng)過臨床診斷偏頭痛是PFO單一致病因素引起的，那么這部分患者將從PFO封堵術(shù)中獲益?？赡苡行┡笥褧枺疑磉呌衅^痛的病人，做了PFO封堵術(shù)頭痛就好了，這是為什么呢？當(dāng)然，PFO為偏頭痛發(fā)作主要因素的病人，封堵術(shù)是有效果的。由于偏頭痛和心理因素密切相關(guān)，有些病人堅信PFO手術(shù)可以治療偏頭痛，手術(shù)后緊張焦慮情緒好轉(zhuǎn)，偏頭痛發(fā)作也相應(yīng)減輕。同時，有很多病人做了手術(shù)之后，生活、飲食都變得比較規(guī)律，引起偏頭痛的誘因自然就減少了，這種情況多見于剛做完手術(shù)的一段時間。就像開頭提到的王女士，手術(shù)前工作壓力大，經(jīng)常熬夜，做了手術(shù)就請假休息了一段時間，自己也比較注意，所以前3個月沒有偏頭痛發(fā)作。但她以為偏頭痛已經(jīng)治愈，又恢復(fù)了平時的生活方式，偏頭痛就再次發(fā)作了。我為她詳細(xì)講解了偏頭痛和PFO的關(guān)系，告知調(diào)整生活方式，避免可能的誘發(fā)因素，并使用藥物預(yù)防，后來她的偏頭痛控制得比較理想。2024年由中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編委會組織發(fā)布的《卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國專家共識》、2021年美國AHS《共識聲明：將新型偏頭痛療法納入臨床實踐的更新》、2021年法國FHS《成人偏頭痛的診斷和治療指南》、2023年英國SIGN《偏頭痛藥物治療指南》，均指出偏頭痛患者藥物治療和生活方式干預(yù)仍然是主要策略，藥物治療主要分為急性期治療和預(yù)防治療。那么，什么時候需要做PFO封堵手術(shù)呢？一般來說，PFO相關(guān)卒中患者，經(jīng)過評估手術(shù)的風(fēng)險及獲益后，建議行PFO封堵術(shù)。對于既往無PFO相關(guān)卒中的偏頭痛患者，PFO封堵術(shù)不建議作為偏頭痛的常規(guī)治療手段。對于受到偏頭痛嚴(yán)重困擾，經(jīng)過規(guī)范化的藥物治療后效果仍然不理想，且經(jīng)過臨床醫(yī)師判斷封堵帶來的獲益大于風(fēng)險時可以采取PFO封堵治療偏頭痛。

偏頭痛是一種常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病。通常表現(xiàn)為單側(cè)頭部搏動性疼痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。病因包括遺傳、神經(jīng)因素、血管因素及環(huán)境因素如壓力、睡眠不足、特定飲食、氣候變化等。診斷主要依據(jù)癥狀、病史和體格檢查，必要時進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查排除其他疾病。

腦積水與偏頭痛可能有關(guān)。腦積水可能使顱內(nèi)壓升高，壓迫神經(jīng)和血管，影響腦血管舒縮功能，或?qū)е履X部代謝產(chǎn)物堆積，從而引發(fā)偏頭痛。但偏頭痛不一定由腦積水引起，其病因復(fù)雜，可能與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)、血管功能、內(nèi)分泌、飲食和環(huán)境等多種因素有關(guān)。