該患者是一位52歲中年女性，“反復(fù)偏頭痛30年余”，接受經(jīng)食管心臟彩超顯示卵圓孔未閉（PFO），心臟發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)）陽(yáng)性。診斷明確該患者偏頭痛病因系卵圓孔未閉，心血管內(nèi)科行介入封堵術(shù)，手術(shù)耗時(shí)不到30分鐘，術(shù)后第二天，患者活動(dòng)自如，偏頭痛癥狀顯著緩解。卵圓孔未閉是目前成人中最常見的結(jié)構(gòu)性心臟病之一，可通過經(jīng)食道心臟超聲及發(fā)泡實(shí)驗(yàn)進(jìn)行診斷。在偏頭痛患者中卵圓孔未閉發(fā)生率高達(dá)30%~40％，當(dāng)右心血液中含有血栓、空氣或脂肪等栓子時(shí)，即可通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，到達(dá)腦部血管時(shí)，造成腦卒中。卵圓孔未閉的臨床表現(xiàn)具有多樣性，以偏頭痛、不明原因卒中為主，也可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、不明原因的頭暈和暈厥，甚至是非動(dòng)脈粥樣硬化性心肌梗死。對(duì)于有不適癥狀的卵圓孔未閉患者而言，及時(shí)地介入封堵治療能有效緩解偏頭痛，預(yù)防腦卒中且改善預(yù)后。

今天出院了2位特殊患者，她們有著不同的遭遇，病因居然相同。其一：女性，29歲，貴州貴陽(yáng)人，反復(fù)偏頭痛4年余，加重伴惡心嘔吐、視力模糊、視野缺失2月余，從各媒體上獲得一些知識(shí)，懷疑自己是先天性心臟病之卵圓孔未閉，決定從貴陽(yáng)來(lái)上海東方醫(yī)院南院就醫(yī)，先在我院神經(jīng)內(nèi)科診治，做了各種檢查，最有意義的檢查為發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，提示卵圓孔未閉，見圖1.圖1：發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果，箭頭所示左室出現(xiàn)大量氣泡，為陽(yáng)性????患者然后到心內(nèi)科結(jié)構(gòu)性心臟病組診治，陸林祥主任醫(yī)師會(huì)同科室林利主任醫(yī)師、羅裕主任醫(yī)師研究，認(rèn)為診斷先天性心臟病卵圓孔未閉明確，可以封堵卵圓孔。于是決定行卵圓孔未閉封堵術(shù)，手術(shù)歷時(shí)半小時(shí)，順利完成封堵，見圖2???????圖2：卵圓孔未閉封堵成功術(shù)后第一天患者述頭痛緩解，第二天頭痛基本消失，視力恢復(fù)正常，無(wú)視野缺失，因此滿臉陽(yáng)光，好似重生，歡喜回家。其二：上海女性，64歲。自讀中學(xué)開始出現(xiàn)胸悶，活動(dòng)后加重，查不出病來(lái)，急壞了當(dāng)時(shí)的醫(yī)生，胡亂安個(gè)“風(fēng)濕性心臟病”了事，如果是現(xiàn)在，這個(gè)醫(yī)生幾年會(huì)抬不起頭來(lái)！當(dāng)時(shí)小姑娘趕上上山下鄉(xiāng)時(shí)代，因胸悶不能干活，僥幸留在上海，倒因禍得福。其后也結(jié)婚生子，一家子其樂融融。也許是幸福家庭生活帶來(lái)很多樂趣，把這個(gè)病忘記特了（上海方言）?？墒?，畢竟該來(lái)的會(huì)來(lái)，躲是躲不掉的！2021年11月突然出現(xiàn)腦梗塞，經(jīng)上海某頭牌醫(yī)院救治，一時(shí)轉(zhuǎn)危為安，化悲為喜！可是臨床醫(yī)生也納悶，女士沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥，也不吸煙喝酒，為何會(huì)這樣？各種檢查后，食道超聲查出了心臟的房間隔上有個(gè)1-2mm的小孔，患者一時(shí)想不通，拒絕進(jìn)一步治療。經(jīng)多方打聽，托人找到東方醫(yī)院陸林祥主任醫(yī)師咨詢，得到答復(fù)需要治療。陸林祥會(huì)同林利、羅裕主任診治，結(jié)合東方醫(yī)院心臟超聲檢查，考慮卵圓孔未閉（見圖3），認(rèn)為該女士是心源性卒中，可以封堵這個(gè)孔，但是，胸悶不一定可以根治。圖3：心臟超聲提示房間隔上小孔??于是，陸林祥主任帶領(lǐng)羅裕主任、范成輝醫(yī)生進(jìn)行介入微創(chuàng)封堵，手術(shù)10幾分鐘就順利結(jié)束（圖4）。根據(jù)手術(shù)時(shí)的心臟超聲圖像，考慮該患者是卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤，這種情況極容易出現(xiàn)腦梗塞，可以解釋該患者的中風(fēng)原因了。圖4：封堵成功術(shù)后第二天患者興奮的說，她50多年的胸悶消失了！發(fā)自內(nèi)心的感激醫(yī)生。幸福的人總是會(huì)幸福的！當(dāng)然，不能怪50多年前的醫(yī)生胡亂診斷，因?yàn)楫?dāng)時(shí)大家不知道卵圓孔未閉會(huì)導(dǎo)致這種癥狀，甚至現(xiàn)在有的醫(yī)生也不了解，毋庸提治療了。圖5：從左心房側(cè)看卵圓孔（挑起來(lái)的囊袋樣結(jié)構(gòu)）從這2個(gè)病例，我們可以學(xué)習(xí)一些卵圓孔未閉的知識(shí)。卵圓孔產(chǎn)生的危害，有的因?yàn)橛倚南到y(tǒng)產(chǎn)生的血栓，從右心房通過卵圓孔到左心房，再到大腦，引起中風(fēng)。有的因?yàn)橛倚南到y(tǒng)的微栓子、5-羥色胺和其他代謝物繞過肺循環(huán)，直接通過卵圓孔進(jìn)入左心循環(huán)，刺激三叉神經(jīng)及腦血管從而產(chǎn)生偏頭痛，伴有惡心、嘔吐或視野缺失、視物模糊等。有的會(huì)因?yàn)樯锨混o脈或下腔靜脈的血正對(duì)著卵圓孔，導(dǎo)致靜脈血沒有經(jīng)過肺氧合直接到左心房，流向全身，產(chǎn)生缺氧癥狀，即胸悶。所以，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，找神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科醫(yī)生及時(shí)診治，以防后患。??????陸林祥，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，東方醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病診療中心南院副主任。衛(wèi)生部第一批“先天性心臟病介入培訓(xùn)導(dǎo)師”（2009年）,2017年被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聘為“結(jié)構(gòu)性心臟病介入培訓(xùn)導(dǎo)師”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理分會(huì)左心耳封堵工作委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)心血管介入診療，包括先心病介入封堵（治療了大量卵圓孔未閉患者）、心臟瓣膜性疾病介入治療和房顫預(yù)防卒中左心耳封堵等結(jié)構(gòu)性疾病介入治療，完成法洛氏四聯(lián)癥的體肺側(cè)枝、主動(dòng)脈瓣瓣周漏、肺動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂介入封堵、主動(dòng)脈狹窄支架植入等疑難疾病的治療。

卵圓孔未閉（PFO）導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作的機(jī)制1.化學(xué)物質(zhì)觸發(fā)偏頭痛的機(jī)制（最重要的機(jī)制）（1）右心房的內(nèi)存在5﹣羥色胺、谷氨酸等可能觸發(fā)偏頭痛的化學(xué)物質(zhì)，這些微粒物質(zhì)，通過未閉的卵圓孔（未經(jīng)過肺的濾）直接隨著血流進(jìn)人腦部末梢誘發(fā)偏頭痛。（2）卵圓孔的大小與先兆性偏頭痛相關(guān)。女性先兆偏頭痛患者PFO平均直徑5.6mm，而男性PFO平均直徑4.7mm。未閉合孔徑越大，進(jìn)入腦部的化學(xué)物質(zhì)越多，越容易引發(fā)偏頭痛。2.遺傳基因機(jī)制?PeterWilmshurst（英國(guó)皇家什魯斯伯里醫(yī)院）第一個(gè)證實(shí)了偏頭痛與家族中患室間隔缺損、房間隔缺損和卵圓孔未閉之間有聯(lián)系。意大利錫耶納大學(xué)的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了心臟結(jié)構(gòu)與偏頭痛的遺傳易感性之間的某種遺傳因素的聯(lián)系。3.矛盾栓塞機(jī)制理論是：來(lái)自靜脈系統(tǒng)的微栓粒子穿過卵圓孔隨血流進(jìn)入腦部后引起腦缺血、腦皮質(zhì)易激反應(yīng)，導(dǎo)致大腦缺血、腦皮質(zhì)易激反應(yīng)，導(dǎo)致大腦皮層擴(kuò)期抑制，觸發(fā)偏頭痛。偏頭痛患者需不需要作卵圓孔封閉目前臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)尚不能提供封堵卵圓孔能夠治療偏頭痛的證據(jù)，但該手術(shù)確實(shí)改善了一部分偏頭患者的情況，其中原因令科學(xué)家們既頭痛又著迷。也令很多患者擔(dān)心緊張困惑。目前中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)于2015年發(fā)布《卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專家建議》，推薦難治性或慢性偏頭痛合并卵圓孔未閉且存在中至重度右向左分流患者可以作為卵圓孔未閉封堵術(shù)的適應(yīng)證。

有文獻(xiàn)報(bào)道卵圓孔未閉（patentforamenovale，PFO）和頭痛有密切關(guān)系。尸檢證實(shí)有20%?35%的成人存在PFO，常常這種未閉的面積很小。盡管PFO患者常無(wú)臨床表現(xiàn)，但經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示可有右向左分流存在。有研究提示PFO是造成隱源性腦卒中一個(gè)潛在的栓子來(lái)源。已經(jīng)有多篇個(gè)案報(bào)道描述了隱源性腦膿腫和PFO的相關(guān)性，推測(cè)與口腔衛(wèi)生不良，口腔細(xì)菌入血通過未閉卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，造成顱內(nèi)感染。PFO也可能是一個(gè)潛在的易患因素，使得原先存在的無(wú)癥狀感染灶發(fā)生遠(yuǎn)處播散。但隱源性腦膿腫病例經(jīng)心超檢查常常未發(fā)現(xiàn)PFO存在。

近日患者小王（化名）來(lái)門診反映自己在最近遇到了一件“怪事”。她的身上最近老是莫名其妙的出現(xiàn)“青一塊，紫一塊”的皮下淤血，一開始以為是自己不小心磕碰到的，可是后來(lái)發(fā)現(xiàn)即便自己很小心身上還是會(huì)有這樣那樣的“傷痕”以至于同事都懷疑她是否遭遇到了家暴，這讓她很是苦惱。醫(yī)生在充分了解情況后找出了原因，原來(lái)小王最近在我院做了卵圓孔未閉封堵手術(shù)，目前正在服用阿司匹林和氯吡格雷這兩種抗血小板藥物，反復(fù)出現(xiàn)的皮下淤青正是和這兩種藥物有關(guān)?！臼裁词强寡“逅幬铩靠寡“逅幬锸茄ㄋㄈ约膊≈委熤械年P(guān)鍵，也在卵圓孔未閉、房間隔缺損等心血管介入手術(shù)的圍術(shù)期間發(fā)揮著不可替代的作用。經(jīng)典的抗血小板藥物分為四類：抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物（阿司匹林、利多格雷），增加血小板內(nèi)cAMP的藥物（西洛他唑、雙嘧達(dá)莫），P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛），血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體阻斷劑（替羅非班）?？寡“逅幬锸且话央p刃劍，在阻斷血栓生成的同時(shí)，還增加了一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此規(guī)范使用抗血小板藥物，以及了解抗血小板藥物使用期間的常見不良反應(yīng)及處理方法尤為重要?！灸男㏄FO患者需要進(jìn)行抗血小板治療？】1?對(duì)于年齡≤60歲，存在明顯栓塞性缺血性腦卒中的患者，若合并中危至高危的PFO，排除其他腦卒中的原因，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行PFO封堵術(shù)，而非單純抗血小板治療（與藥物治療相比，行封堵術(shù)后復(fù)發(fā)性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了約60%），一般是在封堵術(shù)后應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月（阿司匹林：每天一次，每次100mg；氯吡格雷：每天一次，每次50～75mg），之后單用阿司匹林至術(shù)后1年。若合并有高凝狀態(tài)等其它需要口服抗凝藥的情況，則需要長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于年齡>60歲，有栓塞影像學(xué)表現(xiàn)的缺血性腦卒中患者，若合并PFO且全面評(píng)估未見其他明顯腦卒中原因，建議單純抗血小板治療。【服用藥物期間出現(xiàn)出血怎么辦？】皮膚黏膜出血：皮膚黏膜出血是常見的抗血小板藥物不良反應(yīng)，皮下出血可以根據(jù)大小分為瘀點(diǎn)（＜2mm）、紫癜（3~5mm）和瘀斑（>5mm）。對(duì)于皮膚擦傷、瘀斑、自愈性的鼻岀血和少量的結(jié)膜出血等，建議持續(xù)抗血小板藥物治療，頻繁出現(xiàn)皮下出血的患者，可以至心內(nèi)科門診由醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估出血嚴(yán)重程度并完善出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血紅蛋白等化驗(yàn)檢查，根據(jù)臨床特征、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及出血的嚴(yán)重程度來(lái)確定后續(xù)的應(yīng)對(duì)措施。鼻出血：抗血小板藥物引起的鼻出血大多數(shù)情況下可以自行停止，無(wú)需停止抗血小板藥物，輕微的鼻出血可以通過身體前傾、捏緊鼻翼壓迫止血，必要時(shí)鼻腔填塞。牙齦出血：需要尋找牙齦炎、牙周病等原發(fā)口腔疾病，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的口腔出血時(shí)需要暫?？寡“逅幬铮⒓粗量谇豢铺幚聿⒃u(píng)估抗血小板治療重啟時(shí)間。血尿：出現(xiàn)血尿時(shí)需要評(píng)估原因，感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎小球疾病是常見的血尿原因?？寡“逯委煂?dǎo)致的血尿相對(duì)少見，如果血尿不嚴(yán)重，可以繼續(xù)抗血小板治療，嚴(yán)重持續(xù)的肉眼血尿需要至泌尿外科和心內(nèi)科門診就診。自發(fā)性腦出血：應(yīng)立即停藥至急診科就診，如有必要恢復(fù)抗栓治療時(shí)，可于癥狀改善數(shù)天后，考慮應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)更低的抗血小板藥物。消化道出血：抗血小板藥物常見的消化道不良反應(yīng)是腹痛、腹脹、反酸、燒心，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有消化道出血，表現(xiàn)為糞隱血陽(yáng)性、黑便、柏油樣便、嘔血等。餐前服用阿司匹林可以降低高危人群消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加用PPI類藥物也能一定程度上降低消化道潰瘍和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。若在服藥期間出現(xiàn)了急性上消化道出血，應(yīng)立即至急診科就診，由醫(yī)生在權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后決定是否停用抗血小板藥物，同時(shí)需要積極給予抑酸藥物和胃黏膜保護(hù)劑，首選PPI，必要時(shí)根除幽門螺桿菌?？傮w而言，卵圓孔未閉（PFO）患者在術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物期間如果出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，都需要認(rèn)真核對(duì)藥物服用情況，及時(shí)就診，根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重情況決定是否需要調(diào)整抗血小板藥物。

卵圓孔未閉是胎兒時(shí)期血流在出生后的異常存在。絕大多數(shù)卵圓孔未閉會(huì)在生后2年內(nèi)自行閉合。如果卵圓孔未閉在2歲之內(nèi)沒有閉合，是否需要處理呢？卵圓孔未閉造成的血液心內(nèi)量很小，一般不會(huì)造成肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭。但是由于存在心房?jī)?nèi)的異常交通，可能 會(huì)出現(xiàn)某些癥狀，比如短暫性腦缺血、偏頭痛、原因不明腦梗死、隱源性腦卒中和心前區(qū)不適等。如果患者有癥狀，并且發(fā)作頻繁，嚴(yán)重，影響正常工作學(xué)習(xí)生活的，同時(shí)除外心腦血管狹窄等疾病原因，做右心聲學(xué)造影陽(yáng)性，經(jīng)顱多普勒的發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，可以考慮介入封堵手術(shù)。多數(shù)患者癥狀會(huì)緩解。另外，有些高危解剖類型的卵圓孔未閉也是可以考慮積極手術(shù)處理的。比如合并房間隔膨出瘤、未閉卵圓孔內(nèi)徑較大、靜息狀態(tài)下存在右向左分流或大量右向左分流、長(zhǎng)隧道卵圓孔未閉、下腔靜脈瓣＞10mm或希阿里氏網(wǎng)時(shí)。