偏頭痛是一個非常常見的疾病，人群中約12%的人都患有偏頭痛。與偏頭痛相比，卵圓孔未閉是一個更為常見的疾病或者說現(xiàn)象，約1/4的人都有卵圓孔未閉。本來，無論從理論上講，還是靠想象，偏頭痛都很難和卵圓孔未閉扯上關(guān)系……但是，人們在偶然中發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者有卵圓孔未閉的比例遠(yuǎn)高于一般人群，比如1998年的一項研究發(fā)現(xiàn)，41%的偏頭痛患者合并有卵圓孔未閉（PMID:9774749）……難道說，多個“心眼”，還會引起偏頭痛？如果卵圓孔未閉可以引起偏頭痛，卵圓孔封堵能否對偏頭痛起到治療作用呢？在一些隊列研究中，人們驚奇的發(fā)現(xiàn)，卵圓孔封堵后，部分偏頭痛患者的頭痛頻率真的有明顯的下降（PMID: 22721665）。至于卵圓孔未閉為什么和偏頭痛有關(guān)呢，后續(xù)不少學(xué)者提出了多種機制方面的理論和假說，這個咱們今天不過多的探討。到底卵圓孔封堵能不能起到預(yù)防和治療偏頭痛的作用呢？目前為止，3項RCT研究探討了這一科學(xué)問題。2008年的MIST研究MIST研究共納入了147例藥物預(yù)防治療效果不佳先兆偏頭痛患者，這些患者均合并中重度右向左分流的卵圓孔未閉。147例患者隨機接受了卵圓孔封堵手術(shù)和假手術(shù)治療。研究的主要終點是偏頭痛完全緩解的比例。結(jié)果表明，實驗組（3/74）和對照組（3/73）各有3例患者達(dá)到了偏頭痛完全緩解，P=0.51。卵圓孔封閉不能改善先兆偏頭痛的完全緩解率。2016年的PRIMA研究PRIMA研究納入了107例藥物預(yù)防治療無效的先兆偏頭痛患者，這些患者均合并卵圓孔未閉。這些患者被隨機分配至卵圓孔封堵組和藥物治療組。主要終點是治療后9-12月內(nèi)的每月頭痛天數(shù)。結(jié)果表明，手術(shù)治療組患者每月頭痛天數(shù)平均減少了2.9天，對照組每月頭痛天數(shù)平均減少了1.7天，P=0.17。卵圓孔封堵不能減少先兆偏頭痛的每月頭痛天數(shù)。2017年的PREMIUM研究PREMIUM研究納入了230例藥物預(yù)防治療無效的先兆和無先兆偏頭痛患者，這些患者均合并卵圓孔未閉。這些患者被隨機分配至卵圓孔封堵組和假手術(shù)組。主要終點是頭痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上的患者比例。結(jié)果表明，封堵組38%（45/117）的患者，假手術(shù)組32%（33/103）的患者頭痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上，無統(tǒng)計學(xué)差異。卵圓孔封堵不能顯著預(yù)防偏頭痛的發(fā)作。至此，無論如何，探討通過封堵治療卵圓孔未閉來預(yù)防和治療偏頭痛的3項RCT研究均已失敗告終……Meta分析和RCT中讓人失望的結(jié)果形成對比的是，觀察性的病例研究和meta分析的結(jié)果卻為這一治療提供了很多希望。根據(jù)筆者的文件檢索，目前一共有4項meta分析探討了這一問題，PMID：20088014、28747203、29914296、33573735。有興趣可以查看全文。這4項meta分析有的納入了所有包括觀察性研究和RCT研究，有的僅僅納入RCT研究，都從不同的角度提示，卵圓孔封堵可能有助于偏頭痛的預(yù)防和治療。吳川杰說RCT研究，與隊列研究以及meta分析的效力對比無需多說。RCT研究一直都是偏倚最小，最能反映治療真實效果的研究方法。結(jié)合現(xiàn)有的證據(jù)，結(jié)論就是：目前隨機、對照臨床研究證據(jù)表明，卵圓孔封堵治療不能預(yù)防和治療偏頭痛。當(dāng)然，卵圓孔未閉和偏頭痛的關(guān)系，還有很多的未知，還需要進(jìn)一步的深入研究和探討……那么，在臨床中，我們?nèi)绾斡米罴训淖C據(jù)指導(dǎo)我們的臨床實踐呢？這里面我們，首先要明確的是，目前所有RCT研究都是納入的藥物治療效果差的偏頭痛患者。偏頭痛的治療應(yīng)該首先嘗試藥物預(yù)防治療，對于多數(shù)偏頭痛患者，藥物預(yù)防治療的效果還是很不錯的。其次，企圖通過卵圓孔封堵一勞永逸的治愈偏頭痛可能只是一廂情愿。即使meta分析顯示卵圓孔封堵可能有效。但是我們要明白其效果有多大。2021年發(fā)表在JACC上的這個meta分析，對PRIMA和PREMIUM這2項RCT研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了個體化的匯總（PMID：33573735），結(jié)果表明，卵圓孔封堵使每月的頭痛天數(shù)平均減少了3.1天（藥物組1.9天），每月頭痛次數(shù)平均減少了2次（藥物組1.4次），38%（藥物組29%）的偏頭痛患者卵圓封堵后頭痛有明顯緩解（定義為頭痛次數(shù)減少50%以上）；僅有9%的患者通過卵圓孔封堵達(dá)到頭痛完全緩解（定義為隨訪期內(nèi)無頭痛發(fā)作）。也就是說，很多先兆偏頭痛患者合并有卵圓孔未閉，但是并不是說手術(shù)封堵了卵圓孔就能治愈偏頭痛。選擇何種治療，就需要權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險、費用、創(chuàng)傷和頭痛明顯緩解率、完全緩解率。2021年1月，歐洲心臟介入學(xué)會、歐洲卒中學(xué)會、歐洲心臟節(jié)律學(xué)會等9個歐洲專業(yè)學(xué)會，發(fā)表了《卵圓孔未閉管理歐洲意見書》（PMID：33573735）認(rèn)為：患者的偏頭痛是先兆偏頭痛、既往有卒中病史提示卵圓孔未閉可能是偏頭痛的病因；而老齡、卵圓孔少量的分流則提示卵圓孔未閉和偏頭痛可能并非因果關(guān)系。對于臨床實踐，該意見書做出了3條推薦：對偏頭痛采用常規(guī)的治療方法。推薦卵圓孔封堵治療先兆偏頭痛僅用于臨床研究。不能把卵圓孔封堵用于偏頭痛的常規(guī)治療。

不明原因腦梗，頭痛，尤其是中青年無其他危險因素者，要查查心臟，有無卵圓孔未閉（PFO）。 PFO不僅可能引起腦梗和頭痛，還會存在視力障礙，耳鳴，認(rèn)知功能減低等。對于有意義的PFO，介入封堵術(shù)是目前首選治療方式。

卵圓孔未閉的介入封堵的適應(yīng)證和禁忌證分別為： 1.適應(yīng)證 ①年齡＞16歲；②不明原因腦栓塞（CS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并PFO，且有中-大量右向左分流（RLS）；③PFO相關(guān)腦梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治療無效或仍有復(fù)發(fā)；或PFO合并明確深靜脈血栓或肺栓塞，不適宜抗凝治療者；④頑固性或慢性偏頭痛合并PFO。 2.禁忌證 ①可以找到任何原因的腦栓塞；②腦卒中急性期；③心腔內(nèi)血栓形成，下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全閉塞；④合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道；⑤合并出血性疾病或出血傾向；⑥合并全身或局部感染。 卵圓孔未閉是房間隔缺損的一種，也是最常見的一種先心病，卵圓孔未閉在無分流或分流量小時多無癥狀。當(dāng)發(fā)生明顯分流時可能出現(xiàn)不明原因腦卒中或偏頭痛。同時也可伴隨暈厥、暫時性失語、睡眠性呼吸暫停、平臥性呼吸困難、斜臥呼吸-直立性低氧血癥等潛在癥狀。治療方法可有藥物治療、手術(shù)治療、封堵治療等。目前介入封堵治療已經(jīng)逐漸取代了大多數(shù)情況下的手術(shù)治療。

在胚胎發(fā)育至第6、7周時，心房間隔先后發(fā)出2個隔，先出現(xiàn)的隔為原發(fā)隔或稱第一隔，后出現(xiàn)的隔為繼發(fā)隔或稱第二隔，原發(fā)隔自心房中線背側(cè)壁呈半月形長出，向房室管生長與心內(nèi)膜墊融合，與房室隔尾端部留一小孔，稱為原發(fā)孔。在原發(fā)孔未閉合前，原發(fā)隔近頭端部分形成一孔，稱繼發(fā)孔，是胎兒時期的血液的正常通道。同時在第一隔的右側(cè)由心房壁上又長出一鐮狀形隔，稱繼發(fā)隔或稱第二隔，此隔不繼續(xù)生長分離心房中途停止，鐮狀形凹陷呈卵圓形稱卵圓窩，卵圓窩處原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能粘連融合留下一小裂隙稱卵圓孔。新生兒出生時，隨著第一聲啼哭，左心房壓力升高，使左側(cè)的原發(fā)隔部分緊貼在右側(cè)的繼發(fā)隔上，發(fā)生功能性閉合，1年內(nèi)達(dá)到解剖上的閉合。若年齡>3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱為卵圓孔未閉。成年人中有20%～25%的卵圓孔不完全閉合。 卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常，在正常人群中約4人中即可檢出1人患有此病。 長期以來人們認(rèn)為卵圓孔未閉一般不引起兩房間的分流，對心臟的血流動力學(xué)并無影響，因而認(rèn)為“無關(guān)緊要”。以上這段話是引用來的，很多教科書等等都會這么寫，比較繞，對一般讀者很不友好。我就結(jié)合自己的體會，嘗試接接地氣。雖然卵圓孔未閉和房間隔缺損，這兩個名詞看上去差別巨大，通行定義上也不同，但實際醫(yī)療中，兩者很容易混為一談，比如某國家級兒童醫(yī)療中心，該醫(yī)院的心超報告，就只常常寫房間隔缺損，而且缺損直徑是以厘米為單位的。我想，這么多報告發(fā)出來，有這么多醫(yī)生看過，人家還是如此寫，至少說明，這兩者的區(qū)別真的不顯著，而且也未對醫(yī)療決策造成顯著的影響。畢竟，對于兒童，卵圓孔未閉也好，一個很小型的房間隔缺損也罷，又有什么理由去手術(shù)呢，反正醫(yī)療處置上都一樣，就是觀察，大部分家屬也只會記得，寶寶心臟里有個小洞，但沒關(guān)系。我把心臟的結(jié)構(gòu)歸納為 兩房兩室連八個走廊，以這個比喻來理解房間隔缺損、卵圓孔未閉也是可以描述得挺形象的。左心房和右心房之間是房間隔，上面有扇窗，大部分成人是關(guān)閉的，此處即卵圓窩，因為打開心臟從右心房面看，這里是一個淺淺的橢圓形凹坑。在胎兒期，這扇窗是打開的，即卵圓孔，胎兒的循環(huán)與成人不同，詳見《卵圓孔未閉，媽媽不愁，寶寶的心臟天生有個洞》好大夫在線 (haodf.com)一文，來自下腔靜脈的血液大部分通過卵圓孔進(jìn)入左心房。當(dāng)胎兒出生后，循環(huán)情況發(fā)生變化，左心房壓力超過右心房，卵圓孔這扇窗就被壓力推上，大部分人卵圓孔關(guān)閉后慢慢長上，也有相當(dāng)一部分人，據(jù)解剖研究，可能高達(dá)四分之一的成人，卵圓孔沒有完全愈合，當(dāng)某些情況下，如劇烈咳嗽、憋氣等，右心房壓力超過左心房，卵圓孔這扇窗又可以被推開，此即卵圓孔未閉。而房間隔缺損呢，可以理解為這扇窗戶本身有破損，即使在窗戶合攏時也存在破洞，或者墻壁本身有破損。前一種情況的房間隔缺損常常跟卵圓孔未閉容易混淆，因為這個破損不大的話，也就很難去截然區(qū)分，再說超聲上，通常是通過觀察是否有血流通過房間隔來間接發(fā)現(xiàn)房間隔上的缺損的，而左右心房之間的壓力差一般不會太大，所以即使房間隔上有缺損，通過缺損的血流速度也不會太快，尤其是缺損本身不大，血流就比較窄。這也是小的房間隔缺損容易漏診的原因。

以前說誰“小心眼”，我們都以為Ta只是摳門、氣度小，但醫(yī)生說“小心眼”真的是心臟上有洞洞！成年人中 20% ～25%有此癥狀，與反常性栓塞、腦卒中、偏頭痛等疾病的發(fā)生密切相關(guān)！ 要說“小心眼”，先從一個病例講起。南醫(yī)三院心內(nèi)科周滔主任，他曾經(jīng)接診過一位33歲王女士，這位女士非常注意生活健康，喜歡健身，身材不肥不瘦，也沒有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等“老年病”，五一節(jié)后卻突發(fā)腦梗，暈倒在家。幸虧被及時送到醫(yī)院救治，逐漸恢復(fù)清醒。家人對此大為不解：這么健康的年輕人，怎么會突發(fā)腦梗？進(jìn)一步檢查顯示，王女士的心臟有個“洞”——卵圓孔未閉。醫(yī)生推斷，這是她突發(fā)腦梗的原因。卵圓孔未閉patentovalforamen 周滔主任講，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腦梗只在老年人中多發(fā)，不過現(xiàn)在中青年人患病人數(shù)在急劇增加，主要原因是精神壓力大、飲食多鹽多油多肉、熬夜抽煙喝酒，引發(fā)了高血壓、高血脂與高血糖，這些都是引發(fā)腦梗的危險因素。但上面提到的那位女士，并沒有這些危險因素，她怎么會無緣無故就得了腦梗了呢？后來經(jīng)過系統(tǒng)篩查，終于發(fā)現(xiàn)了她有“小心眼”結(jié)構(gòu)（學(xué)名叫卵圓孔未閉）。卵圓孔是胎兒心臟上存在的一個開口，是胎兒出生前生長發(fā)育必需的生命通道；當(dāng)我們還在母親的子宮里時，來自母體的臍靜脈血，通過卵圓孔進(jìn)入我們的左側(cè)心提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)；胎兒出生后，卵圓孔開始逐漸閉合通常在半年后完全關(guān)閉，有的會持續(xù)到1歲左右，但也有部分人卵圓孔處的隔膜始終未能完全閉合，留下一個永久性的裂縫就被稱為——卵圓孔未閉。心臟有“小心眼”會有什么風(fēng)險周滔主任分析，靜脈血栓栓塞的高危因素均為反常栓塞的高危因素。受傷/手術(shù)后制動、乘坐長途汽車或飛機后易患深靜脈血栓；高凝狀態(tài)，特別是遺傳性高凝狀態(tài)也是血栓來源的重要因素。排便、負(fù)重及卒中前即刻 Valsalva動作，甚至睡眠呼吸暫停可促進(jìn)反常栓塞的發(fā)生。另外，雌激素、妊娠、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的風(fēng)險同樣增加。如果“小心眼”很小、沒什么特別影響，可不用干預(yù)。當(dāng)慢性或短暫右心房壓力升高超過左心房壓力時，就會推開原發(fā)隔；如果“小心眼”的大小足夠血流通過，就會形成一個靜脈血液進(jìn)入動脈的異常通道，使得靜脈中存在的細(xì)小栓子有機會直接進(jìn)入顱腦，造成堵塞，這種情況就應(yīng)考慮手術(shù)治療。卵圓孔未閉和卒中有什么關(guān)系？對于一些“卵圓孔未閉”的人群來說，由于心臟內(nèi)多出一個“小洞”，身體內(nèi)一些雜質(zhì)就會從未閉的卵圓孔避開肺循環(huán)直接到達(dá)腦部動脈，從而引起偏頭痛發(fā)作，嚴(yán)重的甚至還可引起腦栓塞。近年來研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉人群中發(fā)生腦卒中、頭痛、外周動脈栓塞等風(fēng)險較正常人群成倍升高。 國外研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者卵圓孔未閉的發(fā)生率為30%-40%，有先兆的偏頭痛患者更是高達(dá)48%-70%，是正常人群的2倍多； 卵圓孔未閉的患者偏頭痛的發(fā)病機制尚不明確，可能是靜脈微血栓矛盾栓塞化學(xué)物質(zhì)（如5羥色胺等），沒有經(jīng)肺循環(huán)清除，觸發(fā)了偏頭痛； 有研究發(fā)現(xiàn)不明原因卒中的患者，偏頭痛患病率為42%，其中62%為有先兆者，而卵圓孔封堵術(shù)后1年，60%的偏頭痛完全緩解，其余40%達(dá)到部分緩解。疑問權(quán)威回應(yīng)Q:怎樣判斷自己是不是卵圓孔未閉？做心臟檢查：經(jīng)胸心臟超聲（常規(guī)）+右心聲學(xué)造影；或經(jīng)食道心臟超聲+右心聲學(xué)造影；Q:卵圓孔未閉需不需要治療？沒有癥狀、未對生活造成影響的情況，可以不用處理。成年人卵圓孔未閉出現(xiàn)了癥狀，則需要及時干預(yù)治療。治療手段：卵圓孔未閉的治療應(yīng)根據(jù)危險因素的高低進(jìn)行個體化評估、治療，主要包括藥物治療及介入治療。藥物治療針對有腦栓塞合并卵圓孔未閉的需要使用阿司匹林或華法林治療；介入治療則是使用封堵器封堵裂縫。Q:微創(chuàng)后多久復(fù)查呢？微創(chuàng)后一個月需來院復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲；微創(chuàng)后三個月需來院復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲；微創(chuàng)后六個月需來院復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲+右心聲學(xué)造影；長按二維碼進(jìn)群咨詢專家專家介紹陳霞南醫(yī)三院心內(nèi)科心臟超聲室副主任醫(yī)師每周三上午出診畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，從事臨床超聲診斷專業(yè)17年，擅長經(jīng)胸超聲及經(jīng)食道超聲的實踐操作及臨床超聲診斷，對于廣泛開展的術(shù)中超聲監(jiān)測及引導(dǎo)方面（房間隔缺損封堵術(shù)、室間隔缺損封堵術(shù)，左心耳封堵術(shù)等）有著豐富的臨床經(jīng)驗，深入冠心病，風(fēng)濕性心臟病，高血壓心臟病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等疾病的超聲診斷, 對國內(nèi)外前沿超聲技術(shù)有獨到的見解。擅長冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等心血管疾病的超聲和經(jīng)食管超聲的診斷。心臟病患者手術(shù)療效的術(shù)后及長期隨訪。心臟同步化治療的超聲評價、心功能評估。心臟聲學(xué)造影檢查。參考資料：1.卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南[J]. 心臟雜志, 2021, 33(1): 1-10.圖文審核：陳霞圖文編輯：何婷往期精彩回顧：·心臟康復(fù)|得了冠心病，我該咋運動？·【漲姿勢】體外反搏——“高大上”的心血管病診療儀器·朋友圈的“心梗救命法”并不可取，有些甚至是“奪命大法”·科普|睡覺的姿勢還能降血壓，你知道嗎？贊一下你最美！

沒有危險因素和家族史的年輕人，出現(xiàn)急性腦梗死原因為何？卵圓孔未閉，病在心，癥在腦。卵圓孔未閉的危害 人體靜脈系統(tǒng)內(nèi)的一些血管活性物質(zhì)、栓子在正常情況下可以通過肺部血液循環(huán)被過濾清除掉。如果卵圓孔沒有閉合，人們咳嗽、搬重物、用力排便、體位變化等動作時，來自靜脈系統(tǒng)的血管活性物質(zhì)、栓子通過開放的卵圓孔避開肺循環(huán)直接到達(dá)腦組織，導(dǎo)致腦梗死、偏頭痛、暈厥、低氧血癥、減壓病等一系列臨床綜合征。一個2-3mm的小栓子進(jìn)入進(jìn)入肺循環(huán)，被巨大的肺毛細(xì)血管網(wǎng)“過濾”可以無癥狀，但如果堵塞大腦中動脈可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。一旦發(fā)病如果僅僅給予抗栓、止痛治療效果差，很容易復(fù)發(fā)。如何發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉 成人因受各種因素如肥胖、肺氣過多等的影響，經(jīng)胸心臟超聲對卵圓孔未閉檢出率低，右心聲學(xué)造影則解決了這一難題。 右心聲學(xué)造影是通過靜脈注射激活的無菌生理鹽水，使右心系統(tǒng)顯影（微泡與血液存在明顯聲阻抗差，即使少量微泡也能顯示）。超聲下在左心或外周動脈檢測到微泡，提示存在分流。95%的分流為卵圓孔未閉導(dǎo)致。微泡越多分流量越大，血栓及雜質(zhì)通過的可能性越高，栓塞的風(fēng)險也就越高。右心聲學(xué)造影的優(yōu)勢：操作簡單、經(jīng)濟安全、幾乎無副作用。無創(chuàng)、無痛、無射線，檢查前無需特殊準(zhǔn)備。卵圓孔未閉怎樣治療 卵圓孔未閉導(dǎo)致腦梗死藥物治療效果差，而且存在出血、依從性差等限制?？梢酝ㄟ^微創(chuàng)介入封堵卵圓孔，在局麻下進(jìn)行，無需氣管插管、開胸等，穿刺股靜脈植入封堵器閉合殘留的通道，患者就不會因為卵圓孔未閉反復(fù)發(fā)生偏頭痛、腦梗死了。術(shù)后第二日即可下地活動，術(shù)后僅需抗血小板治療6個月。如果您或身邊朋友出現(xiàn)頑固性偏頭痛、不明原因腦梗死、頭暈、暈厥、低氧血癥、減壓病等，要警惕卵圓孔未閉存在可能，天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科率先在天津市開展卵圓孔未閉的診斷治療，取得良好效果。

卵圓孔未閉尤其適用于有如下一個或多個危險因素的卵圓孔未閉患者： 年齡