首先，卵圓孔未閉與房間隔缺損形成不一樣。胎兒時期房間隔的形成最終是第一房間隔與第二房間隔融合而成，在卵圓孔位置保持開放，是一種錯搭樣結(jié)構，在整個胎兒時期由于右心壓力高于左心房，卵圓孔開放方向是向左心房開放，這也是維持胎兒循環(huán)的重要通道之一。出生后隨著呼吸的建立，左心房壓力高于右心房，這樣，卵圓瓣就會貼合于房間隔上，卵圓孔關閉。如果沒有關閉，就形成卵圓孔未閉。簡單的說就是每個孩子在胎兒時期都會有開放的卵圓孔，正常情況下出生后應該關閉，若沒有關閉就屬于卵圓孔未閉。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心臟外科吳永杰卵圓孔未閉所導致的血液分流極其有限，不會產(chǎn)生心臟負擔。但由于其始終保持開放，有可能會導致逆向性栓塞，如小部分患者老年時期臨床出現(xiàn)偏頭痛、腦血栓、肢體栓塞等。房間隔缺損是胎兒時期房間隔發(fā)育過程中受到影響而使得發(fā)育停滯所致。依據(jù)發(fā)育停滯的位置可以分為上腔靜脈型房缺、中央型房缺、下腔靜脈型房缺、靜脈竇型房缺。房缺通常比較大。較大的房缺會引起明顯癥狀，也會導致右心逐漸擴大。如果在卵圓窩的小缺損，我們可以稱之為卵圓孔未閉，也可以稱作小房缺，叫法不同，但所導致的病理生理現(xiàn)象都是一致的。

最近，丁香園神經(jīng)時間發(fā)表一篇反復頭暈發(fā)作患者的病例，最終病因認為與卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）有關，但影像學未見相關部位的責任病灶，總感因果關系稍有牽強。如果文章的邏輯關系成立，那么患者反復頭暈發(fā)作應歸屬于惡性眩暈的范疇。惡性眩暈是有生命危險的眩暈或頭暈發(fā)作，及時的識別和救治非常關鍵。惡性眩暈最常見的病因是后循環(huán)的腦血管病，尤其是小腦和腦干的梗死，而小腦小結(jié)和小腦半球內(nèi)側(cè)梗死常常表現(xiàn)為孤立性眩暈，臨床容易漏診和誤診，其病因追查更是被遺忘的角落。今天我們分享一例惡性眩暈患者，頭顱影像學可見明確的小腦小結(jié)和小腦半球內(nèi)側(cè)急性梗死，完善了系統(tǒng)的輔助檢查，基于應有的診療思維和支持證據(jù)，此惡性眩暈與心臟存在成年人應該閉合但未閉合的“妖孔”---卵圓孔未閉有關。首先看1個病例患者，男性，36歲，主訴“突發(fā)眩暈、嘔吐5小時”?；颊?小時前坐位休息時突發(fā)眩暈、嘔吐，伴視物旋轉(zhuǎn)、出汗、面色蒼白及行走不穩(wěn)，眩暈發(fā)作與體位變化無關，無頭痛、發(fā)熱，無耳鳴、聽力減退，無言語不利及肢體活動障礙，平臥休息數(shù)分鐘后視物旋轉(zhuǎn)癥狀緩解，但行走不穩(wěn)持續(xù)存在，為進一步診治到醫(yī)院就診，途中嘔吐1次，門診行MRI-DWI檢查顯示小腦梗死，門診以“腦梗死”收住院。平素體健，否認高血壓病、糖尿病、冠心病史，無偏頭痛病史，無腦血管病家族史，無吸煙、飲酒史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，言語流利，高級智能活動正常。顱神經(jīng)無異常，四肢肌力、肌張力、腱反射均正常，深淺感覺無異常。Romberg征睜眼、閉眼均不穩(wěn)。腦膜刺激征陰性。入院后完善相關輔助檢查：血尿糞常規(guī)未見異常，甲狀腺功能、風濕類風濕、凝血功能、肝腎功能、心電圖、腹部彩超和胸部CT平掃均未見異常。卒中病因篩查：同型半胱氨酸、血脂、血糖、易栓癥、副腫瘤、經(jīng)胸心臟彩超、頸動脈彩超和動態(tài)心電圖均未見異常。頭顱MRA：未見責任血管病變。該病例屬于青年卒中患者，未見傳統(tǒng)的血管病危險因素，體重指數(shù)正常，飲食及生活習慣良好，初步卒中病因篩查均未發(fā)現(xiàn)有明確的病因，符合隱源性卒中的診斷。因此行TCD發(fā)泡試驗檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中等程度微栓子，提示患者心房存在右向左分流。進一步完善肺部血管CTA未見異常。完善經(jīng)食道超聲檢查可見中等大小的卵圓孔未閉（2.2mm）。至此，患者惡性眩暈發(fā)作隱藏的病因基本明確，但是還需要有幾個問題需要客觀的呈現(xiàn)出來。1.隱源性卒中與卵圓孔未閉的相關性如何？隱源性卒中是指尚未明確病因的缺血性卒中，此類缺血性卒中患者約占35%。研究表明，高達50%的隱源性卒中患者可伴有PFO，二者具有明顯相關性。PFO是指出生后卵圓孔瓣未能與繼發(fā)隔完全融合，導致心房水平血液分流的心臟解剖結(jié)構異常。PFO在人群中的發(fā)生率約為25%，是最常見的心臟解剖結(jié)構異常。PFO可能導致反常栓塞造成小腦的梗死，從而引起惡性眩暈的發(fā)生，PFO作為小腦梗死的背后推手成為眩暈發(fā)作的最終病因，需要臨床引起足夠的重視。2.患者的卵圓孔未閉與此次卒中有關嗎？卵圓孔是胚胎時期的一個生理性通道，出生后兩隔相互靠近、粘連、融合而逐漸形成永久性房間隔。胎兒出生時，隨著右心房壓力降低，左心房壓力高于右心房，卵圓孔通常功能性閉合，1年后達到解剖上閉合。若大于3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合則稱為PFO。根據(jù)殘留卵圓孔直徑大小，通常將PFO分為大PFO（≥4mm）、中PFO（2.0-3.9mm）和小PFO（≤1.9mm）3種類型，通常認為PFO大小與栓塞概率呈正相關。如果患者臨床出現(xiàn)栓塞，同時存在PFO，判定患者的PFO是否和栓塞有關時，可以使用RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）量表。如果患者的總評分在0～3分之間，PFO相關卒中的概率接近于0；6分時概率約62%；9～10分時概率約88%。該患者RoPE評分9分，因此患者此次卒中與PFO相關的概率接近90%。3.卵圓孔未閉為什么會引起隱源性卒中的發(fā)生？卵圓孔未閉引起隱源性卒中的發(fā)病機制主要包括以下幾個方面：①反常栓塞：當右心房壓力高于左心房時（如Valsalva動作、咳嗽等），可通過未閉的卵圓孔出現(xiàn)右向左分流，若靜脈系統(tǒng)或心腔內(nèi)有血栓，血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)，導致體循環(huán)栓塞，稱為反常栓塞。研究表明，反常栓塞是PFO導致隱源性卒中的主要發(fā)病機制，經(jīng)導管裝置封堵可降低復發(fā)性卒中的風險。②PFO管道血栓：PFO內(nèi)可形成像通道樣的結(jié)構，由于血液在通道內(nèi)流速減慢甚至停滯，易導致原位血栓形成，運用經(jīng)食道超聲心動圖可在房間隔兩側(cè)看到漂浮的血栓，從而證明PFO是栓塞來源。③房間隔瘤：血栓可在房間隔瘤樣膨出內(nèi)形成，直接造成栓塞。④心律失常：研究發(fā)現(xiàn)，PFO患者如存在一過性房性心律失常（如陣發(fā)性心房顫動）的潛在危險，會進一步提高發(fā)生栓塞的風險。4.卵圓孔未閉相關隱源性卒中有什么影像學特征？ 伴有PFO的隱源性卒中具有典型臨床放射學特征。研究發(fā)現(xiàn)，與無PFO的隱源性卒中相比，PFO相關隱源性卒中患者影像上多為多血管分布區(qū)的多發(fā)散在直徑≤15mm的小梗死；推測這與PFO的生理結(jié)構有關，作為一個“過濾器”，只有比卵圓孔更小的栓子才能通過并引起卒中，因此影像上常表現(xiàn)為小梗死灶。在右心壓力增高下，反常栓塞的栓子可隨血流進入多個血管系統(tǒng)，較少有栓子僅進入單支血管，因此常表現(xiàn)為多發(fā)散在病灶。PFO相關卒中多為累及后循環(huán)血管；核素顯像等技術顯示，在Valsalva動作誘發(fā)下后循環(huán)血流速度及血流量均顯著高于前循環(huán)，因此栓子通過未閉的卵圓孔進入后循環(huán)血管概率也明顯增加。5.什么是發(fā)泡試驗？ 發(fā)泡試驗基本原理：用注射器抽取 8～10 ml 左右的生理鹽水，加入患者血液 1～2 ml。通過三通開關將 2 支 10 ml 的注射器連接，使得生理鹽水在 2 支注射器之間快速反復抽吸 10 次左右，引起氣體微栓子的產(chǎn)生，再經(jīng)上肢靜脈快速推注。 正常情況下，氣體微栓子經(jīng)肺部代謝不進入體循環(huán)。異常情況則是氣體微栓子經(jīng)分流通道進入腦循環(huán)，TCD 探及微栓子信號。發(fā)泡試驗陽性往往提示心臟存在血液直接從右心房流入左心房的情況，卵圓孔未閉就是其中之一。TCD發(fā)泡試驗進行評估，如果出現(xiàn)的微泡小于10個，通常認為是小型缺損，10～30個微泡（沐浴效果）為中等程度，大于30個微泡（雨簾效果）屬于大量，可能是大的缺損。6.發(fā)泡試驗陽性就證明是卵圓孔未閉嗎？ 發(fā)泡試驗陽性僅證明心房存在右向左分流，還需要排除肺動靜脈畸形（pulmonary arteriovenous malformation，PAVM）。PAVM是指一支或多支肺動脈與肺靜脈直接相通，形成瘺管或瘤樣病變，而不經(jīng)過毛細血管濾過，直接進入肺靜脈、回至左心，并進入體循環(huán)，形成右向左分流，從而提供反常栓塞的反流通道致缺血性卒中。該病非常少見，但PAVM患者合并缺血性卒中的發(fā)病率卻較高，為10%-19%。肺動脈造影是診斷PAVM的金標準。

卵圓孔未閉是超過1歲未能正常融合所致的心臟疾病。人群中約1/4的成人存在該病，與不明原因腦卒中、偏頭痛等有關，當合并其他疾病時需及時治療，但預后較好。 1.疾病定義：卵圓孔是心臟房間隔胚胎時期的一個生理性通道，正常情況下嬰兒在出生后2個月左右融合，若超過1歲未能融合則形成卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。 2.近年來，越來越多研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與不明原因腦卒中、偏頭痛等疾病密切相關。 3.流行病學：卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常之一。據(jù)估算，在每4個成人中即可檢出1人患有此病。 4.疾病類型： 根據(jù)直徑分類，根據(jù)未閉卵圓孔直徑大小，通常將卵圓孔未閉分為：大卵圓孔未閉（≥4.0mm）；中卵圓孔未閉（2.0~3.9mm）；小卵圓孔未閉（≤1.9mm）。 根據(jù)結(jié)構特征分類：根據(jù)結(jié)構特征可以將卵圓孔未閉分為簡單卵圓孔未閉和復雜卵圓孔未閉。簡單卵圓孔未閉的特征為：長度短（＜8mm）、無房間隔瘤、無過長的歐式瓣或Chiari網(wǎng)、無肥厚的繼發(fā)隔（≤6mm）及不并發(fā)房間隔缺損 。不滿足上述條件則為復雜卵圓孔未閉。

什么是卵圓孔未閉？人的心臟被間隔分成左、右兩部分，正常情況是完全不相通的。但是胎兒時期左心房和右心房之間有個帶“簾子”的孔洞，叫做卵圓孔。卵圓孔對于胎兒的血液循環(huán)是必需的，但是出生后即失去作用。通常出生后不久卵圓孔即自行關閉，但也有一部分人卵圓孔始終保持開放狀態(tài)，這就是卵圓孔未閉。卵圓孔未閉有什么危害？卵圓孔未閉通常都很小，僅能通過很少的血流，不會對心臟產(chǎn)生明顯影響，因此從前醫(yī)學界都認為卵圓孔未閉是沒有太大危害的。直到近年才證明，卵圓孔未閉雖然對心臟影響不大，但卻會導致腦梗塞（腦卒中）、腦缺血、偏頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這是因為人的右心是連接靜脈系統(tǒng)的，而左心連接動脈系統(tǒng)，未閉的卵圓孔為本來不相通的動脈和靜脈系統(tǒng)提供了一個通道。我們知道動脈系統(tǒng)是給全身器官供血的，一旦動脈系統(tǒng)的血管被血栓堵塞就會導致腦梗塞、心肌梗塞等器官缺血性疾病。但由于動脈系統(tǒng)的血流速度快，一般并不容易形成血栓；而靜脈系統(tǒng)的血流速度慢，很容易形成血栓。尤其是久坐、久站或有靜脈曲張的情況下，下肢的靜脈很容易形成血栓。正常情況下，這些靜脈的血栓會被像海綿一樣的肺過濾吸收，不會進入動脈系統(tǒng)。但是當存在卵圓孔未閉時，靜脈系統(tǒng)的血栓就可以直接通過卵圓孔進入動脈系統(tǒng)，從而導致動脈血管的栓塞，最常見的就是腦梗塞。近年來還有研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉由于其特殊的隧道樣結(jié)構，本身就容易滯留血液產(chǎn)生血栓，也就是說它不僅可為血栓提供“偷渡”的渠道，而且還可能是生產(chǎn)血栓的溫床。卵圓孔未閉如何診斷？卵圓孔未閉可以通過超聲心動圖明確診斷。但是由于多數(shù)情況下卵圓孔未閉很小，并且平時常常被“簾子”遮蓋，因此很容易被普通的經(jīng)胸超聲心動圖漏診。這種情況可以采用兩種方法增加診斷率：第一是采用更加清楚的經(jīng)食道超聲心動圖，第二是做聲學造影（發(fā)泡實驗）。其中發(fā)泡實驗由于操作簡單、不增加患者痛苦、準確性高，是一種很理想的檢查方法。卵圓孔未閉如何治療？卵圓孔未閉可以通過外科開胸手術或者內(nèi)科介入（即卵圓孔未閉封堵術）治療。前者因為創(chuàng)傷大，目前已很少使用；后者因微創(chuàng)、安全、快速，已成為目前公認的治療卵圓孔未閉的首選方法。美國FDA于2016年10月批準卵圓孔未閉封堵術用于預防腦卒中復發(fā)。2017年中華醫(yī)學會心血管內(nèi)科分會發(fā)表了《卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識》。卵圓孔未閉封堵術系通過大腿根部的股靜脈送入一根導管進入心臟并通過卵圓孔，然后通過導管送入一枚雙盤結(jié)構的封堵器堵閉卵圓孔。手術無需全身麻醉，操作時間通常半小時左右（技術熟練的醫(yī)生僅需十分鐘），術后次日即可下床和出院。哪些患者需要做卵圓孔未閉封堵術？并不是所有的卵圓孔未閉都需要治療。事實上有接近四分之一的正常成人都存在卵圓孔未閉，大多數(shù)人并不會發(fā)生腦梗塞或偏頭痛等問題。目前認為需要治療的患者主要包括：一、不明原因腦梗塞或短暫腦缺血的患者，尤其是反復腦梗塞、年齡頭痛患者，尤其是有先兆癥狀的偏頭痛患者；三、從事特殊職業(yè)者，如潛水員。由于兒童卵圓孔未閉還有自愈可能，目前不建議兒童行卵圓孔未閉封堵術。卵圓孔未閉封堵術的利弊是什么？患者接受卵圓孔未閉封堵術的獲益主要包括：一、預防再次腦梗塞的發(fā)生；二、減少預防腦梗塞的藥物使用，節(jié)約治療費用并減少出血等藥物副作用；三、減輕或治愈偏頭痛，提高生活質(zhì)量。在沒有手術并發(fā)癥的情況下，目前沒有發(fā)現(xiàn)該手術有近期或遠期的不利影響。卵圓孔未閉封堵術在什么科做？近年來隨著卵圓孔未閉封堵術的廣泛開展，國內(nèi)很多醫(yī)院和科室都能做該手術，包括小兒心臟科、結(jié)構性心臟病科、心內(nèi)科、心外科、介入科等。由于卵圓孔未閉本質(zhì)上屬于先天性心臟結(jié)構問題，而且其手術過程跟先天性房間隔缺損封堵術完全一致，因此在長期開展先天性心臟病介入治療的科室手術技術相對成熟。（北京安貞醫(yī)院張陳）

概述卵圓孔未閉是胎兒期心臟內(nèi)正常存在的卵圓孔生后沒有正常關閉。胎兒期，兩心房之間的房間隔上正?；畎陿娱_放的卵圓孔，通常嬰兒期自行關閉。如果卵圓孔沒能自行關閉稱為卵圓孔未閉。正常人群中約25%有卵圓孔未閉，但大多數(shù)人甚至從來不會發(fā)現(xiàn)。卵圓孔未閉常在因其他原因進行檢查時發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉可能讓人擔心，但大多數(shù)不需要任何治療。癥狀卵圓孔未閉通常不會引起任何癥狀體征，以致大多數(shù)患者不知道其存在。原因卵圓孔未閉具體原因未知，但可能與基因有關。大致了解心臟如何工作有助于了解卵圓孔未閉的影響。生后心臟如何工作心臟主要起泵血功能，包括四個心腔：1. 右心房：接收全身回收的非氧和血，通過三尖瓣血液流入右心室。2. 右心室將非氧和血泵入肺動脈，進而流入肺臟。血液在肺內(nèi)完成氧和并釋放二氧化碳，變?yōu)檠鹾脱?。右心室和肺動脈之間為肺動脈瓣，肺動脈瓣在右心室收縮時開放讓血流通過，在右心室舒張時關閉防止肺動脈內(nèi)血液返流回右心室。3. 左心房：肺內(nèi)氧和血通過肺靜脈回流入左心房，左心房將血通過二尖瓣泵入左心室。4. 左心室：左心室將氧和血通過主動脈瓣泵入主動脈，進而流向全身各處。主動脈瓣在左心室收縮時開放讓血流通過，在左心室舒張時關閉防止主動脈內(nèi)血液返流回左心室。胎兒心臟如何工作：由于胎兒無法呼吸，肺功能不完善，這意味著不需要向肺內(nèi)泵血。在此階段，胎兒從母體獲取氧和血，不經(jīng)過肺直接流向全身更加高效。母體的氧和血通過臍帶流入胎兒右心房，右心房內(nèi)壓力高于左心房，大多數(shù)血液通過卵圓孔流入左心房，進而流入左心室泵往全身。少部分血液通過三尖瓣從右心房流向右心室，通過另一條通路流入胎兒體內(nèi)。新生兒心臟新生兒的肺開始工作后，循環(huán)血流改變，肺內(nèi)的氧和血流入左心房，此后血液循環(huán)接近成人。生后變?yōu)樽笮姆績?nèi)壓力高于右心房，常使活瓣樣卵圓孔自行閉合，多閉合于生后早期。并發(fā)癥卵圓孔未閉一般不會引起并發(fā)癥。但一些研究認為卵圓孔未閉可能與中風和偏頭痛相關。這些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多由于其他原因?qū)е?，碰巧同時合并卵圓孔未閉。然而有時靜脈內(nèi)的小血栓流入右心房并通過卵圓孔流入左心，流入腦血管造成中風。卵圓孔未閉與中風和偏頭痛的關系存在爭議，還在研究中。少見情況下較多血流通過卵圓孔從右心系統(tǒng)流入左心系統(tǒng)造成低氧血癥。在潛水等原因引起的減壓病中，氣栓也可能通過未閉的卵圓孔。卵圓孔未閉可能合并其他心臟畸形。

什么是卵圓孔未閉？在我們還是胎兒的時候，我們的心臟在發(fā)育過程中形成一個隔膜將左心房與右心房分割開來?？墒沁@個隔膜有個小孔。在胎兒期，這個小孔是胎兒的生理通道。幫助胎兒左右心房的血液流通。當胎兒出生哇哇一叫，胎兒的呼吸循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生了變化，肺循環(huán)建立了，左心房壓力升高，這個小孔就會關閉。有些人會出生后2-3年才會關閉。如果3年后一直沒有關閉，就叫做卵圓孔未閉。未閉的卵圓孔大小有什么區(qū)別嗎？根據(jù)孔的大小可以分為：大，中，小型——大型：大于4毫米——中型：2-4毫米——小型：小于2毫米心臟比別人多一個洞——卵圓孔未閉，怎么辦？在我國20%—25%的成年人群患有卵圓孔未閉，如果發(fā)現(xiàn)了自己的心臟比別人多了一個洞——卵圓孔未閉，如果沒有什么癥狀，根據(jù)我國今年一月份最新出版的“卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南”，是不需要處理的。但是不能掉以輕心，一旦出現(xiàn)癥狀，符合手術指征時，一定要就診咨詢治療。當您有嚴重的頭痛，頭暈，暈厥，肢體麻木，血栓，腦卒中等情況時，就需要注意了。卵圓孔未閉介入手術指征：1，嚴重的頭痛，偏頭痛2，發(fā)泡試驗陽性，暈厥3，有血栓形成 例如下肢深靜脈栓塞，盆腔靜脈血栓等4，潛水或低壓病形成的空氣栓塞5，腦卒中卵圓孔未閉與腦卒中的關系？卵圓孔未閉與腦卒中的關系可以描述為：“病在腦，根在心！”由于卵圓孔未閉的存在，血液中的一些雜質(zhì)不經(jīng)過肺循環(huán)，直接進入大腦。當它正好堵著血管時，會引起頭痛。同時也增加了體內(nèi)血栓的形成，栓子隨血流進入大腦，阻塞血管導致腦卒中的發(fā)生。通過什么檢查知道自己患有卵圓孔未閉？超聲心動圖發(fā)泡試驗如果符合手術指征，怎么治療呢？介入治療：是目前治療卵圓孔未閉的最好的方式。從大腿切個小口，插進導管進入心臟。在介入成像系統(tǒng)（放射線或超聲）的引導下，手術醫(yī)生準確的將器械和手術耗材精確地送到病變部位，同時完成相應的手術操作。主要有兩種介入方式：——放射線引導下的封堵術：有輻射，需要造影劑，可以局麻下進行；禁忌癥：孕婦，腎功能不全者——全超聲引導下的封堵術無輻射，無造影劑，無需全麻，無需氣管插管；適應人群：所有人群（大型復雜的生理解剖結(jié)構，未閉的卵圓孔需要嚴格評估篩查，可能需要外科開胸治療。）卵圓孔未閉封堵術的封堵器，是什么材料制成的？——鎳鈦合金制成的。做了卵圓孔封堵，可以做飛機嗎？卵圓孔未閉封堵術后，可以做飛機，沒有影響。但術后6個月內(nèi)不適合做劇烈運動。卵圓孔未閉封堵術后，可以做CT 檢查嗎？可以做核磁檢查嗎？卵圓孔未閉封堵術后做CT檢查沒有影響，但由于核磁的熱效應，可能引起封堵器的變形。建議術后2-3年后在做核磁檢查。卵圓孔未閉封堵術后，需要吃藥嗎？一般情況下患者需要口服半年的抗凝藥物，來阻止封堵器上血栓的形成。