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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 呃，軟骨胃壁和房間和確診區(qū)別在哪，它啊是有點區(qū)別，但是區(qū)別不大，我就認為區(qū)別不大，其實。 不管哪V閉，不管房間和缺損，你只要知道它有個窟窿就行，但是你說非要非要糾結這個事情有沒有意義，沒有意義，它只要有交通，那就說明他他有點小問題，但只要這個交通。 交通不大，對它沒有沒有沒有任何影響，就像時間和缺損，時間缺分膜布干下幾內這個這這個東西。 你說它有沒有區(qū)，有沒有區(qū)別，有區(qū)別，位置的區(qū)別，但是它就是個窟窿在那，你要知道它就是個窟窿在那，對這到底對心臟有沒有影響。 你只要認為沒有影響，那就這個窟窿就可以不用管它，懂懂了，懂了吧，就說作為家長，有時候其實沒有，沒有必要知道我為啥為啥，到底到底是。 具體原因，這個有時候具體原因是什么，就是說就像造車造火箭造，你說你沒必要去，沒必要去知道這個東西，東西該怎么做，我你只需要，你只需要知道孩子這個窟窿大還是小，到底需不需要做手術就OK了。 呃，進步。2022年11月05日
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張宏濤主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 心臟外科 1、問：卵圓孔未閉屬于先天性心臟病么？答：三歲以內算是卵圓孔未閉（PFO）的生理性閉合期，在此期間，我們可以視其為“正?！?，而超過三歲，則真正定義為“卵圓孔未閉”，屬于先天性心臟病的一種，經?？沙掷m(xù)至成人期。2、問：卵圓孔未閉常見么？答：非常常見。在成人中，大約25%-30%存在PFO，只不過很多人并不常規(guī)篩查心臟彩超而已。3、問：卵圓孔未閉到底多大年齡能閉合？答：多數情況下，伴隨著新生兒出生后的第一聲啼哭，卵圓孔便會功能性閉合，真正達到解剖性閉合一般需要5-7個月，快則一周，而多數在2歲內閉合（也有人說1歲內）。超過三歲則閉合率下降，不過，隨著年齡增長，PFO患病率可逐步下降，30歲之前大概34%，30-80歲時25%，80歲以上則為20%。而對于有房間隔缺損，室間隔缺損等先心病的患兒，其PFO閉合時間則會延遲。4、問：卵圓孔未閉是如何發(fā)生的?答：卵圓孔是胎兒期正常存在的循環(huán)通路，出生后”廢棄“。簡單理解，它就像心臟左右心房之間的一扇門，胎兒期保持開放，出生后應該關閉，最終徹底與四周墻壁融合。而卵圓孔未閉則表示這扇門沒有會化為墻壁。不過不用緊張，卵圓孔大部分時候仍然保持”緊閉房門“的狀態(tài)，或者輕微開啟導致的少量左向右分流。不過有一點不好，這扇門在受到”暴力“作用下會逆向開啟，比如咳嗽，尖叫，便秘等增加胸腔壓力的動作，此時心房間血液分流方向會變成右向左。5、問：卵圓孔未閉的大小會變化么?答：會。隨著年紀增長，心臟的增大，PFO大小也會隨之增大。10歲前平均大小3.4mm，成年人大概平均4.9mm，90歲以上則為5.8mm。6、問：卵圓孔未閉與房間隔缺損是同一個病么？答：非也。正如前面比喻，PFO類似房門，門是正常的，完整的，只不過門可以開啟。而房間隔缺損則代表這扇門是破損的，有洞的，這種自然是明顯的異常心臟畸形。這兩者在發(fā)病機制上完全不同，但如果房間隔缺損的位置正好在卵圓窩，且比較小，那么引起的心房間左向右分流表現是一致的。只不過，少量的左向右分流，對血流動力學沒有影響，對心臟功能，對生長發(fā)育，都沒什么影響。說人話就是，沒啥事兒。7、問：卵圓孔未閉會遺傳么？答：有一定遺傳因素。研究發(fā)現，早產、家族遺傳及父母吸煙暴露等因素可導致PFO患病率增加。不過有個有趣的現象，在PFO患者的姐妹中，77%的概率會合并PFO，而無PFO人群的姐妹中，這個概率為25%，男性中則不存在這種現象。8、卵圓孔未閉需要治療么？答：這也是門診家長們最多問到的一個問題。先說結論，PFO的治療存在爭議，對其研究也在一直進步，所以關于它的治療沒有絕對對錯。說人話就是，治療很簡單，效果不一定明確。大部分PFO患者可以終身保持無癥狀，因此無需治療。但正如前述，一些特殊動作會導致PFO逆向分流，而此逆向分流可能與偏頭痛、隱源性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、減壓病有關。說通俗點，這類人群可能不適合去玩潛水、舉重，且可能在兒童期、青春期或者成年后發(fā)作不明原因的偏頭痛。有研究顯示，約5％的缺血性卒中系卵圓孔未閉所致，有40％～56％的隱源性卒中存在卵圓孔未閉。卵圓孔未閉患者的偏頭痛患病率高于普通人群，為16％～64％。近年來一些中心提倡對這類患者進行防治性介入封堵治療，部分患者效果顯著，但也有一些患者術后頭痛沒有減輕，甚至惡化。一個有趣的現象是，做完介入封堵的患者，術后需要服用阿司匹林半年左右，而我們知道，阿司匹林在治療偏頭痛方面也是”老藥“了。所以，治療需要嚴格掌握適應癥，在排除所有可能導致偏頭痛的其它因素后，如果患者的卵圓孔比較大、檢查中發(fā)現右向左分流量大，屬于高危PFO，且癥狀特別明顯，此時或許選擇介入封堵治療更合適些。當然，以上是作為一名心臟外科醫(yī)生的考量，而真正施行介入封堵的為心內科醫(yī)生，所以他們話語權更大。門診上碰到偏頭痛的青少年，如果合并卵圓孔未閉，我們多數會建議去大的心臟中心就診，確定是否需要治療。8、家長能做些什么促進卵圓孔閉合么？答：好吃好喝供著就行，沒啥可做的。9、卵圓孔未閉如何診斷？答：超聲心動檢查，即心臟彩超，金標準是經食道超聲心動和右心聲學造影。大部分嬰幼兒只需普通超聲心動即可。以上即為關于卵圓孔未閉的一些常見問題及解答，如有疑問，請評論區(qū)留言。2022年07月15日1297
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梁德剛主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 心血管外科 Q:發(fā)現了卵圓孔未閉，都需要封堵治療嗎？A：當然不是，絕對不是。卵圓孔未閉（PFO）在人群中發(fā)生率高達25-30%，這么龐大的人群基數中，大部分都是非病理正常狀態(tài)，是不需要治療的。只有少部分人有治療的必要，主要是卵圓孔未閉導致的青年腦卒中患者，偏頭痛合并卵圓孔未閉患者，及某些特殊工種合并卵圓孔未閉需要規(guī)避相應風險的人群，比如飛行員、潛水員等。Q：卵圓孔未閉封堵術，安全嗎？A:卵圓孔未閉封堵術，是安全性很高的手術，可以達到99.9%的成功率。正是因為這個術式的安全性和介入治療微創(chuàng)性，才有了積極治療的堅實基礎。Q：卵圓孔未閉封堵術，需要全麻嗎？A：不需要全麻，在股靜脈區(qū)局部麻醉即可。一般半個小時完成整個手術。醫(yī)生會和患者聊著天完成手術。倒不是因為醫(yī)生話癆愛聊天，其實是通過聊天了解術中患者狀態(tài)和感受，及時判斷和調整?；颊叻且犞柰瓿煞舛滦g的話，嗯，一般我們也不反對。Q：不幸得了腦梗后，發(fā)現了卵圓孔未閉，多久做封堵術合適呢？A:一般是腦梗1-3個月后，要根據腦梗面積范圍，根據腦CT和腦核磁復查結果，由專業(yè)醫(yī)生來判定手術時機。Q：哪里有靠譜的卵圓孔未閉治療醫(yī)療機構呢？A：這個手術已經在國內三級甲等醫(yī)院廣泛開展。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心血管外科每周一下午梁德剛醫(yī)生的微創(chuàng)瓣膜專病門診可以看看這個病，歡迎咨詢問診。2022年06月27日1560
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潘文志主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內科 幾個世紀前人們就從解剖結構上認識了卵圓孔未閉（patentfommenovale，PFO），但當時認為其僅是房間隔的原發(fā)隔和繼發(fā)隔沒有完全融合所形成的裂隙樣通道，沒有任何臨床意義。近年來,隨著對PFO研究的不斷深入，關于PFO引起各種各樣的臨床綜合征越來越受到臨床重視，包括隱源性卒中（cryptogenicstroke，CS）、短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）、偏頭痛、斜臥呼吸-直立型低氧血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、冠狀動脈正常的心肌梗死及神經減壓病等。尤其是CS和偏頭痛,不僅給患者造成巨大的身體痛苦和精神折磨,同時也給家庭和社會帶來了沉重負擔。目前研究顯示針對病因治療，封閉高危人群的開放的卵圓孔，有望降低患者反常栓塞事件的發(fā)生率與偏頭痛的發(fā)病。本文從循證醫(yī)學證據入手，回顧近年來國內外經導管封堵PFO預防卒中及偏頭痛的研究成果,旨在明確能從封堵治療中獲益的PFO人群。一、流行病學及致病機理卵圓孔是位于房間隔的原發(fā)隔和繼發(fā)隔交界處的裂隙。它的特點是原發(fā)隔在左上方，繼發(fā)隔在右下方，兩者呈交叉狀態(tài)，而原發(fā)隔厚實堅固，而繼發(fā)隔柔軟可以被外界壓力推動。因此，如果右邊（右心房）壓力大于左邊時，繼發(fā)隔可以被推離原發(fā)隔使得卵圓孔開放；而如果右邊（右心房）壓力低于左邊時，繼發(fā)隔可以被推向原發(fā)隔使得卵圓孔關閉。卵圓孔在胎兒發(fā)育過程中作為溝通左、右心房之間的先天通道，為胎兒供氧起到重要作用。胎兒在在子宮內，其肺部是不工作的，胎兒所需的氧來自于母親：大量含氧的血經臍靜脈進入右心，右心壓力大，卵圓孔開放，血液經卵圓孔從右心到了左心進入全身的體循環(huán)。出生后，嬰兒肺開始工作，吸納外界氧氣，肺循環(huán)量劇烈增加，其血回到左心房使得左心房壓力增高，壓迫卵圓孔瓣膜使之關閉，而此時右心的血也不需要通過卵圓孔流到左心。隨著嬰兒的生長，卵圓孔瓣膜粘連僵直，活動減弱，纖維組織增生使孔道閉合，在結構上關閉卵圓孔。一般在出生后第8個月或更長時間，完全斷絕左、右兩心房間的血運，1年后達到解剖上關閉。若大于3歲的幼兒卵圓孔瓣未能與繼發(fā)隔完全融合稱為PFO。PFO形成的原因有待進一步的研究，目前考慮可能與常色體顯性遺傳有關。PFO最初是在尸檢時發(fā)現的，其發(fā)生率大約為27％-29％。人群中大約25％的有PFO，然而大多數PFO患者沒有顯著的臨床癥狀，其中僅2％的患者會出現臨床癥狀。?由于正常情況下左心房壓力比右心房壓力高3-5mmHg，PFO應處于關閉狀態(tài)。但許多生理性或病理性因素都可以引起右房壓力一過性或持續(xù)性升高，如心房間的周期性壓力差變化，Valsalva動作末、咳嗽、潛水等，右心房壓力超過左心房壓力時，左側薄弱的原發(fā)隔被推開，出現右向左分流(righttoleftshunt，RLS)。肺動脈高壓、慢性阻塞性肺部疾患、肺栓塞等則引起右房壓慢性升高。但除了壓力梯度變化外，PFO的解剖變異對右向左分流的大小及持續(xù)時間有很大影響。直徑較大的PFO可在局部形成血液渦流、血栓、房間隔膨出瘤等，靜脈系統內各類栓子可通過PFO進入左心房，參與體循環(huán)造成腦動脈或其他動脈的反常栓塞，引起缺血性腦卒中。隨著認識的加深，逐漸認識到PFO是反常性栓塞的病理解剖學基礎。根據PFO的解剖結構和房間隔特征，將其分為簡單型PFO和復雜型PFO兩種類型。復雜性PFO的特征為滿足下面條件之一者：長度長(>8mm)、合并房間隔膨出瘤(atrialseptalaneurysm，ASA)、合并下腔靜脈瓣或希阿里氏網、繼發(fā)間隔肥厚(>10mm)及發(fā)房間隔缺損(atrialseptaldefect，ASD)。不具上述條件者為簡單型PFO。????????二、診斷及檢查方法臨床上PFO主要通過超聲心動圖和聲學造影診斷，包括經胸超聲心動圖（transthoracicecho-cardiography,TTE）、經胸超聲心動圖聲學造影（contrasttransthoracicechocardiography，cTTE）、經食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography,TEE）、對比增強經顱多普勒超聲聲學造影（contrast-enhancedtranscranialdoppler,cTCD）等來檢查和診斷。1.TTE?常規(guī)TTE雖可清楚顯示心臟結構，但由于成人受各種因素如肥胖、肺氣過多等的影響，對PFO靈敏度較低，易漏診。2.TEE?TEE可清晰顯示房間隔的結構、大小和分型，是目前診斷PFO的“金標準”和首選方法，靈敏度為90%，特異性>95%。TEE食管探頭距離左心房最近，不受胸骨影響，能獲得清晰的房間隔二維圖像，更為直觀、準確的觀察患者的原發(fā)隔與繼發(fā)隔的融合、粘連情況。TEE可以測量PFO的靜息直徑和開放直徑(有效Valsalva動作后測量的最大PFO直徑)。依據其開放直徑，可將PFO分為大PFO(≥4.0mm)、中PFO(2.0-3.9mm)和小PFO(<2.0mm)三種類型。?3.cTTE?cTTE檢查可了解有無RLS。通常用加血激活生理鹽水作為對比劑，經肘正中/貴要靜脈推注激活生理鹽水。觀察靜息狀態(tài)下及有效Valsalva動作后右心顯影后5個心動周期內左心內微泡顯影的數量。RLS量多少的按“卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識”的標準計算，以靜止單幀圖像上左心腔內出現的微泡數量進行分級。cTTE檢查受影響因素較多，和檢查者的操作及患者配合度有關，有一定假陰性概率，重復檢查RLS有一定差異，但其診斷RLS的特異性為97%-100%。?4.cTCD?cTCD是通過在靜息狀態(tài)及Valsalva動作后注射激活生理鹽水，觀察顱腦循環(huán)出現氣泡的多少判斷RLS。cTCD診斷RLS敏感性為68%-100%，特異性為65%-100%，其缺點在于不能直接顯示房間隔的結構特征，難以區(qū)分RLS的來源于心內分流或肺內分流。臨床應用中，一般先做cTCD或cTTE檢查，陽性者可進一步cTEE檢查，確定分流來源，明確是否為PFO。對于陰性這也不能完全排除PFO。對于PFO診斷來說，cTTE和TTE兩者是互補的，有一種陽性即可診斷PFO。三、腦梗合并PFO臨床研究證據及封堵指征1.PFO與隱源性卒中的相關性?多項前瞻性研究表明，PFO與隱源性卒中的發(fā)病存在明顯的相關性。低齡、傳統血管危險因素（高血壓、糖尿病、既往卒中或TIA病史、吸煙史等）的缺失與檢測出PFO相關，即年齡越小、傳統危險因素越少，缺血性卒中就越有可能由PFO引起。2.PFO引起CS的發(fā)病機制?主要包括以下幾個方面：（1）反常栓塞：正常右心靜脈系統的血是流到肺動脈，人體靜脈系統血栓是引起肺部栓塞；而PFO患者，右心靜脈系統的血栓可通過PFO到了左心，流向動脈系統到達腦動脈引起腦卒中。（2）PFO管道血栓：長隧道型PFO由于血液在通道內流速減慢甚至停滯，易導致原位血栓形成。（3）房間隔瘤：PFO合并房間隔膨出瘤易于形成原位血栓，直接造成栓塞。（4）心律失常：PFO患者如存在一過性房性心律失常（如陣發(fā)性心房顫動）的潛在危險，會進一步提高發(fā)生栓塞的風險。?3.PFO相關CS的影像學特征?研究表明，伴有PFO的隱源性卒中具有典型臨床放射學特征。與無PFO的隱源性卒中相比，PFO相關隱源性卒中患者影像上多為多血管分布區(qū)的多發(fā)散在直徑≤15mm的小梗死，罪犯血管多為累及大腦后動脈的后循環(huán)血管（圖3）。這可能與PFO的生理結構有關，作為一個“過濾器”，只有比卵圓孔更小的栓子才能通過并引起卒中，因此影像上常表現為小梗死灶；核素顯像等技術顯示，在Valsalva動作誘發(fā)下后循環(huán)血流速度及血流量均顯著高于前循環(huán)，因此栓子通過未閉的卵圓孔進入后循環(huán)血管概率也明顯增加。?4.臨床相關研究?早年的封堵PFO預防腦卒中的研究均是觀察性研究，結果均顯示封堵PFO預防腦卒中復發(fā)是一種安全、有效的方法。但這些都是非隨機對照研究，使得隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）的結果備受期待。但早期發(fā)布的RCT研究并未顯示封堵PFO在預防隱源性卒中方面優(yōu)于藥物治療。CLOSUREI是首個采用單純藥物治療與經導管PFO封堵預防缺血性卒中或TIA的前瞻性、多中心RCT,旨在評價在預防缺血性卒中或TIA復發(fā)方面,使用STARFlex封堵器行經導管PFO封堵是否優(yōu)于單純藥物治療，2年隨訪結束時兩組卒中發(fā)生率和TIA發(fā)生率均無統計學差異。RESPECT試驗是一項前瞻性、多中心RCT及事件驅動性試驗，比較采用AmplatzerPFO封堵器經導管PFO封堵是否優(yōu)于藥物治療（抗血小板或華法林抗凝治療），中位隨訪2.1年結果顯示,兩組再發(fā)缺血性卒中或早期死亡的發(fā)生率分別為1.8%和3.3%（P=0.08）。PC研究是RESPECT的姊妹試驗,比較采用AmplatzerPFO封堵器進行經導管PFO封堵和藥物治療PFO合并反常栓塞患者的療效，平均隨訪4.1年，兩組主要終點事件栓塞復發(fā)或死亡發(fā)生率差異無統計學意義3.5%比5.2%(P=0.34)。?這幾項RCT研究與早期的一些觀察性研究結果不盡相同，PFO封堵未顯示出過多獲益，可能與封堵器存在缺陷如STARFlex殘余分流概率高、PC研究時間過長跨度超過10年、TIA患者過多導致納入標準及終點事件設計不嚴謹、兩組失訪率計算不同等相關。另有一項RCT直接對比了Amplatzer、StarFlex和Helex3種封堵器，隨訪5年結果發(fā)現，卒中復發(fā)風險與封堵器有關，與藥物治療相比，使用Amplatzer封堵器封堵PFO可使卒中復發(fā)相對危險降低61%，并明顯優(yōu)于StarFlex和Helex封堵器。因此，提出封堵PFO的有效性取決于所使用封堵器的概念。隨著2015年RESPECT研究長期隨訪結果陽性的公布,2016年1月，FDA最終批準了AmplatzerPFO封堵器應用于臨床，使得PFO介入治療的逐漸受認可。2017年9月，新英格蘭雜志連續(xù)刊登了CLOSE、REDUCE和RESPECT研究的遠期隨訪結果,研究結果均提示在降低卒中復發(fā)風險方面,經導管封堵PFO優(yōu)于單純藥物治療，最終為PFO介入治療奠定扎實的循證醫(yī)學證據基礎。CLOSE研究隨訪（5.3±2.0）年發(fā)現，封堵組卒中復發(fā)率明顯低于單純抗血小板組（P<0.001）。RESPECT研究的長期隨訪結果（中位隨訪時間5.9年）顯示,與藥物治療組相比,經導管PFO封堵術后缺血性卒中復發(fā)率較低（P=0.046）。REDUCE研究（中位隨訪3.2年）發(fā)現，PFO封堵組缺血性卒中發(fā)生率明顯低于單純抗血小板組（P=0.002）。?5.相關指南共識：關于經皮封堵術閉合PFO新近的相關的指南也給出了建議。2018年，加拿大指南更新，將封堵PFO作為CS患者的二級預防策略（證據級別A）。隨后，德國指南將封堵PFO預防卒中列為Ia類適應征。2018年，一項發(fā)表在英國醫(yī)學雜志上的多國專家制定的臨床指南建議，在無禁忌的情況下，所有合并CS的60歲以下PFO患者可以接受經導管卵圓孔封堵術,術后進行抗血小板治療。2020年,美國神經科學協會發(fā)布的指南《卵圓孔未閉和繼發(fā)性卒中的預防》中指出，建議對60歲以下，有PFO和CS且未發(fā)現其他中風機制的患者,建議行PFO封堵術。2021年我國制定了《卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南》該指南建議（圖5）:（1）年齡16-60歲,血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者,未發(fā)現其他卒中發(fā)病機制，PFO伴ASA或中至大量RLS或直徑≥2mm,建議行經導管封堵PFO術（I類,A級）；（2）傳統血管風險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥或吸煙等）少,全面評估（包括長程心電監(jiān)測除外房顫）后未發(fā)現其他卒中機制，PFO伴ASA、中至大量RLS或直徑≥2mm，年齡>60-65歲者（特殊情況年齡可以適當放寬）,建議行經導管PFO封堵術（IIa類,C級）;（3）年輕、單一深部小梗死（直徑<1.5cm）,PFO伴ASA、中至大量RLS或直徑≥2mm，無小血管疾病的危險因素如高血壓、糖尿病或高脂血癥等,建議行經導管PFO封堵術,且年齡可適當放寬（IIa類,C級）;（4）PFO相關卒中,合并明確DVT或肺栓塞,不具備長期抗凝條件,建議行經導管封堵PFO術（IIa類,B級）。簡單而言，對于合并腦梗的PFO封堵適應證主要考慮三個方面：①臨床危險因素，是否為傳統腦梗低危人群：年齡是否小于60歲，是否有傳統血管風險因素；②是否為大的PFO或復雜性PFO：RLS≥2級；PFO直徑≥2mm；伴有房間隔瘤、長隧道型>8mm等復雜解剖；③是否已排除其他腦梗原因，臨床表現及頭顱影像學是否符合PFO引起腦梗的特征。?四、偏頭痛合并PFO的臨床研究證據及封堵指征1.?PFO與偏頭痛的相關性偏頭痛(migraine)是臨床常見的頭痛類型，其特點包括：①臨床以發(fā)作性中重度、搏動樣頭痛，②頭痛多為偏側，③一般持續(xù)4～72小時，④可伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等神經反射癥狀，可有視覺、感覺障礙、言語障礙等先兆性神經癥狀；⑤不能歸因于其他疾病，特別是器質性疾病。光、聲刺激或日常活動均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。偏頭痛在兒童和青少年中很常見。人群中患病率為5%～10%，并隨年齡增長而增加。作為一種復雜性和多變性疾病，目前偏頭痛的藥物治療均為對癥治療，而且并非對所有患者均有效。因此需要積極探索有效的個體化治療方法。最早將PFO與偏頭痛聯系在一起是基于以下兩方面的發(fā)現：一方面是流行病學，即偏頭痛患者伴發(fā)PFO的比例較高，早在1998年，就有意大利學者發(fā)現先兆性偏頭痛患者伴發(fā)PFO的比例明顯高于一般人群;另一方面則是臨床實踐，即一些因為卒中而接受了經導管封堵PFO治療的患者，在封堵成功后發(fā)現偏頭痛癥狀緩解甚至消失了。2.PFO參與偏頭痛發(fā)生的機制?血栓反常栓塞學說正常情況下，微小的靜脈血凝塊或血小板聚集體會通過肺循環(huán)被過濾。如有PFO情況下，這些微小栓子會繞過肺循環(huán)直接進入動脈，引起動脈的短暫閉塞,導致動脈供血區(qū)的低灌注，導致大腦亞臨床梗死，成為偏頭痛的觸發(fā)因素。?血管活性物質學說血管活性物質（5-羥色胺、降鈣素源基因相關肽等）可以介導中樞痛覺信號的傳遞，參與偏頭痛發(fā)生的機制。正常情況下,這些血管活性物質會被肺毛細血管中的單胺氧化酶滅活，不會進入動脈血。而PFO使這些血管活性物質繞過肺并直接逃逸到全身循環(huán)，在腦動脈中沉積到一定濃度時，與相應的神經元受體相結合作用于三叉神經節(jié)細胞，從而觸發(fā)偏頭痛。3.循證醫(yī)學證據?許多觀察性研究報告了經導管封堵PFO后患者偏頭痛癥狀得到改善的結果。但目前關于PFO封堵治療偏頭痛的3大RCT結果，包括MIST研究、PRIMA研究和PREMIUM研究，按照原來設計主要終點分析，未達到統計學意義，但亞組或者調整后的分析，仍能顯示PFO封堵對某些人群偏頭痛治療是有效的。2008年公布的MIST研究經過6個月的隨訪主要終點并未達到研究終點，但是封堵組患者的偏頭痛發(fā)作天數有所減少，該研究頗為重要的啟示是，發(fā)現60%的偏頭痛患者存在某種形式的RLS，其中38%的RLS是由PFO引起，佐證了RLS參與了偏頭痛的發(fā)生。2016年公布的PRIMA研究結果發(fā)現，12個月隨訪時封堵組平均每月發(fā)作偏頭痛的天數較對照組減少了1.2天，但差異無統計學意義；然而其中先兆性偏頭痛患者平均每月發(fā)作的天數較對照組明顯減少，而且先兆性偏頭痛的發(fā)作次數也顯著減少。2017年發(fā)表的PREMIUM研究，沒有封堵組偏頭痛發(fā)生率減少50%這一主要研究終點為顯示優(yōu)勢，但和對照組相比，封堵組患者每年發(fā)作偏頭痛的天數減少，偏頭痛的完全緩解率也更高。在對幾個RCT結果的次要研究終點進行薈萃分析后發(fā)現，封堵組偏頭痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間顯著降低；與藥物治療組相比，有先兆癥狀的患者或有腦血管病史的患者在接受封堵治療后，頭痛癥狀改善的差異具有統計學意義。?有分析認為，3大RCT研究之所以沒有得出陽性結論，可能與入選患者偏頭痛的基線發(fā)作頻率較低、主要研究終點的設定不夠科學，缺乏一致的標準，以及封堵術后沒有充分評估殘余RLS等因素有關，也可能和部分器械本身可導致微血栓有關。我們多年的臨床實踐顯示，對于合適的偏頭痛患者，介入封堵能明顯緩解患者偏頭痛發(fā)生。根據現有的證據提示，對于合并PFO的偏頭痛患者，如果有先兆癥狀，或者既往有卒中病史，接受PFO封堵后癥狀改善更為明顯。由于缺乏足夠高質量研究的支持，目前指南大多數未對PFO合并偏頭痛的介入封堵進行推薦。僅有歐洲醫(yī)學會2019年撰寫的《PFO患者管理歐洲共識》中，對包括經導管封堵PFO在內的偏頭痛治療流程給出了建議（圖6）?？梢钥闯?，何時采用封堵PFO來治療偏頭痛，主要取決于有無先兆癥狀、卒中病史、對藥物治療的反應以及患者的意愿，而與PFO的解剖特征并無相關性。?五、總結及展望PFO是一種常見的心臟疾病，明顯影響著人類的健康。從最早的1877年德國病理學家Cohnheim發(fā)現反常栓塞開始，到目前國內外經導管封堵PFO預防卒中和偏頭痛都經歷了一波三折的發(fā)展過程。從早期的RCT研究不支持封堵治療PFO，直至近期國內外循證醫(yī)學證據的不斷推陳出新,尤其是《卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南》的推出,為我國PFO的規(guī)范化治療提出了明確建議。本文對經導管封堵PFO預防卒中和偏頭痛的流行病學、發(fā)病機制、診斷方法、循證醫(yī)學證據和國內外指南的變遷進行簡單介紹。創(chuàng)建以患者為中心MDT模式，加強與神經內科、超聲的協作，篩查出高危PFO患者,選擇合理的治療方案,促進PFO介入封堵技術更加規(guī)范、持續(xù)、健康發(fā)展，是未來我國PFO患者管理的發(fā)展方向。參考文獻：1.中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會。卵圓孔未閉處理策略中國專家建議[J]。心臟雜志,2015,27:373-379。2.中華醫(yī)學會心血管內科分會,中國醫(yī)師協會心血管內科分會。卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識[J].心臟雜志,2015,32:209-214。3.張玉順,蔣世良,朱鮮陽,等。卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南[J]。心臟雜志,2021,33:1-10.?4.PristipinoC，SievertH，D'AscenzoF，etal.Europeanpositionpaperonthemanagementofpatientswithpatentforamenovale.Generalapproachandleftcirculationthromboembolism.EurHeartJ，2019，40(38):3182-3195.2022年06月24日2478
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梁德剛主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 心血管外科 青年不明原因腦梗，指50歲以下，排除了腦部血管本身病變，比如腦動脈狹窄或閉塞，卻在年紀輕輕發(fā)生了腦梗，影響生活甚至生命。發(fā)生了腦梗后，這些患者往往會覺得自己好冤枉，腦子本身明明好好的，怎么就腦梗了呢。建議別著急去燒香拜佛，或者抱怨上天不公，還是先找心臟科醫(yī)生看看為好。心臟里有一個看似人畜無害的小洞，恰恰可能是罪魁禍首。這個潛伏在心臟內的小洞，叫做卵圓孔未閉，正常人群發(fā)生率是25%-30%。以往的觀念，這是一種心臟內左右心房間的解剖異常，不認為是什么嚴重的心臟疾病，也不認為是先天性心臟病。近年來的研究卻提示，卵圓孔未閉的存在，在右心房壓力升高的情況下，可以導致心房水平的右向左分流，靜脈和右心系統的血栓會經此途徑到達左心系統和動脈，造成心源性腦梗塞和偏頭痛。對于不明原因腦梗塞和部分偏頭痛患者，卵圓孔未閉，成為重要的危險因素之一。??那么，怎么能檢查出這類患者呢。很簡單，到心血管外科，做一個經胸心臟超聲+發(fā)泡實驗，注意喔，不是把人發(fā)泡了，是醫(yī)生用小技術在心臟內造成一些小泡泡，看這些泡泡有沒有跑到不該跑的地方，比如從右心房通過小洞跑到左心房，就可以確診啦。實在潛伏的深的小洞，也可以做經食道超聲或腦多普勒超聲，就不會有漏網的啦。如果不幸發(fā)生了青年腦梗，又查出了卵圓孔未閉，那么，醫(yī)生可以很明確的建議行卵圓孔未閉介入封堵術。這是一種安全閉合卵圓孔的方法，成功率99.5%，死亡率幾乎為零%。近年的研究認為，對不明原因腦卒中，卵圓孔介入封堵術預防再次腦梗的效果，明顯好于抗血小板或抗凝治療。對合并偏頭痛患者，卵圓孔介入封堵術，療效也很顯著。鑒于該術式安全性和療效，2016年，美國FDA批準了此項技術，目前在世界范圍內得到廣泛而迅速的推廣。在國內，這類疾病也同樣得到醫(yī)生和患者的重視，越來越多的患者接受了規(guī)范治療。???2022年06月21日622
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陸林祥主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內科 今天出院了2位特殊患者，她們有著不同的遭遇，病因居然相同。其一：女性，29歲，貴州貴陽人，反復偏頭痛4年余，加重伴惡心嘔吐、視力模糊、視野缺失2月余，從各媒體上獲得一些知識，懷疑自己是先天性心臟病之卵圓孔未閉，決定從貴陽來上海東方醫(yī)院南院就醫(yī)，先在我院神經內科診治，做了各種檢查，最有意義的檢查為發(fā)泡試驗陽性，提示卵圓孔未閉，見圖1.圖1：發(fā)泡試驗結果，箭頭所示左室出現大量氣泡，為陽性????患者然后到心內科結構性心臟病組診治，陸林祥主任醫(yī)師會同科室林利主任醫(yī)師、羅裕主任醫(yī)師研究，認為診斷先天性心臟病卵圓孔未閉明確，可以封堵卵圓孔。于是決定行卵圓孔未閉封堵術，手術歷時半小時，順利完成封堵，見圖2???????圖2：卵圓孔未閉封堵成功術后第一天患者述頭痛緩解，第二天頭痛基本消失，視力恢復正常，無視野缺失，因此滿臉陽光，好似重生，歡喜回家。其二：上海女性，64歲。自讀中學開始出現胸悶，活動后加重，查不出病來，急壞了當時的醫(yī)生，胡亂安個“風濕性心臟病”了事，如果是現在，這個醫(yī)生幾年會抬不起頭來！當時小姑娘趕上上山下鄉(xiāng)時代，因胸悶不能干活，僥幸留在上海，倒因禍得福。其后也結婚生子，一家子其樂融融。也許是幸福家庭生活帶來很多樂趣，把這個病忘記特了（上海方言）。可是，畢竟該來的會來，躲是躲不掉的！2021年11月突然出現腦梗塞，經上海某頭牌醫(yī)院救治，一時轉危為安，化悲為喜！可是臨床醫(yī)生也納悶，女士沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥，也不吸煙喝酒，為何會這樣？各種檢查后，食道超聲查出了心臟的房間隔上有個1-2mm的小孔，患者一時想不通，拒絕進一步治療。經多方打聽，托人找到東方醫(yī)院陸林祥主任醫(yī)師咨詢，得到答復需要治療。陸林祥會同林利、羅裕主任診治，結合東方醫(yī)院心臟超聲檢查，考慮卵圓孔未閉（見圖3），認為該女士是心源性卒中，可以封堵這個孔，但是，胸悶不一定可以根治。圖3：心臟超聲提示房間隔上小孔??于是，陸林祥主任帶領羅裕主任、范成輝醫(yī)生進行介入微創(chuàng)封堵，手術10幾分鐘就順利結束（圖4）。根據手術時的心臟超聲圖像，考慮該患者是卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤，這種情況極容易出現腦梗塞，可以解釋該患者的中風原因了。圖4：封堵成功術后第二天患者興奮的說，她50多年的胸悶消失了！發(fā)自內心的感激醫(yī)生。幸福的人總是會幸福的！當然，不能怪50多年前的醫(yī)生胡亂診斷，因為當時大家不知道卵圓孔未閉會導致這種癥狀，甚至現在有的醫(yī)生也不了解，毋庸提治療了。圖5：從左心房側看卵圓孔（挑起來的囊袋樣結構）從這2個病例，我們可以學習一些卵圓孔未閉的知識。卵圓孔產生的危害，有的因為右心系統產生的血栓，從右心房通過卵圓孔到左心房，再到大腦，引起中風。有的因為右心系統的微栓子、5-羥色胺和其他代謝物繞過肺循環(huán)，直接通過卵圓孔進入左心循環(huán)，刺激三叉神經及腦血管從而產生偏頭痛，伴有惡心、嘔吐或視野缺失、視物模糊等。有的會因為上腔靜脈或下腔靜脈的血正對著卵圓孔，導致靜脈血沒有經過肺氧合直接到左心房，流向全身，產生缺氧癥狀，即胸悶。所以，當出現以上癥狀時，找神經內科、心血管內科醫(yī)生及時診治，以防后患。??????陸林祥，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，東方醫(yī)院結構性心臟病診療中心南院副主任。衛(wèi)生部第一批“先天性心臟病介入培訓導師”（2009年）,2017年被國家衛(wèi)計委聘為“結構性心臟病介入培訓導師”，中華醫(yī)學會心電生理分會左心耳封堵工作委員會委員。擅長心血管介入診療，包括先心病介入封堵（治療了大量卵圓孔未閉患者）、心臟瓣膜性疾病介入治療和房顫預防卒中左心耳封堵等結構性疾病介入治療，完成法洛氏四聯癥的體肺側枝、主動脈瓣瓣周漏、肺動靜脈瘺、冠狀動脈瘺、主動脈竇瘤破裂介入封堵、主動脈狹窄支架植入等疑難疾病的治療。2022年03月21日842
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