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項(xiàng)紅兵主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 麻醉科 有文獻(xiàn)報(bào)道卵圓孔未閉（patentforamenovale，PFO）和頭痛有密切關(guān)系。尸檢證實(shí)有20%?35%的成人存在PFO，常常這種未閉的面積很小。盡管PFO患者常無(wú)臨床表現(xiàn)，但經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示可有右向左分流存在。有研究提示PFO是造成隱源性腦卒中一個(gè)潛在的栓子來(lái)源。已經(jīng)有多篇個(gè)案報(bào)道描述了隱源性腦膿腫和PFO的相關(guān)性，推測(cè)與口腔衛(wèi)生不良，口腔細(xì)菌入血通過(guò)未閉卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，造成顱內(nèi)感染。PFO也可能是一個(gè)潛在的易患因素，使得原先存在的無(wú)癥狀感染灶發(fā)生遠(yuǎn)處播散。但隱源性腦膿腫病例經(jīng)心超檢查常常未發(fā)現(xiàn)PFO存在。2022年03月02日
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華一飛副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 偏頭痛、腦卒中和心臟病有關(guān)嗎？你一定覺(jué)得很奇怪，為什么會(huì)這樣問(wèn)？確實(shí)呢，有一種心臟病啊，和這個(gè)有關(guān)，那就是我們先心病中的軟圓孔胃病，有調(diào)查研究啊，25%的人都存在這個(gè)問(wèn)題，但是呢，大部分人是沒(méi)有任何癥狀的，到底什么是卵圓孔未閉啊？ 其實(shí)在我們心臟里面，左右心房之間呢，有一堵墻，這樣呢左右是不會(huì)相通的，那么在胎兒的發(fā)育過(guò)程中，因?yàn)槟承┰驅(qū)е铝诉@堵墻沒(méi)有完全長(zhǎng)好，還留了一個(gè)洞，這樣呢就會(huì)產(chǎn)生一些活性物質(zhì)，或者是一些小的血栓。 這些東西啊，就通過(guò)這個(gè)洞，從右邊的房間跑到左邊房間，進(jìn)而呢，跟著血液啊，又到了我們的頭部，這樣呢，就產(chǎn)生了偏頭痛，甚至更嚴(yán)重的發(fā)生了腦梗。如果你經(jīng)常有偏頭痛，或者發(fā)生了不明原因的腦梗，記得去醫(yī)院做個(gè)心超檢查。 即便確診吧，也完全不用擔(dān)心，我們可以通過(guò)外科的微創(chuàng)手術(shù)，或者是介入封堵，都可以把它治好的。2021年10月17日521
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楊兵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 一、什么是卵圓孔未閉（PFO） 卵圓孔是胎兒期左右心房的血液通道，是胎兒在娘胎里面的生命通道。出生后隨著左房壓增高，卵圓孔逐漸閉合。若 3 歲以上未完全閉合，就會(huì)在房間隔上殘留一個(gè)裂隙樣通道，稱之為卵圓孔未閉（圖-1）。約20%-25%的成年人，也就是每4-5個(gè)人，就會(huì)有一個(gè)人多了一個(gè)“心眼”，存在卵圓孔未閉。圖-1 卵圓孔未閉引起異常血液分流二、卵圓孔未閉的癥狀或危害既往認(rèn)為，卵圓孔未閉不會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。近年來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到，卵圓孔未閉可導(dǎo)致隱源性卒中*、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、減壓病、低氧血癥、其他臟器栓塞、不明原因暈厥等嚴(yán)重疾病。*腦梗塞中有35%-40%是不明原因的，即隱源性卒中，卵圓孔未閉是常見(jiàn)致病原因，封堵術(shù)可以有效預(yù)防這類中風(fēng)。1. 卵圓孔未閉如何引起中風(fēng)（反常栓塞）？通常，人的左心房壓力高于右心房，因此未閉的卵圓孔在靜息狀態(tài)下處于關(guān)閉狀態(tài)；但各種情況導(dǎo)致右心壓力增高（打噴嚏、咳嗽、憋大便、吸屏氣動(dòng)作等），右心系統(tǒng)或卵圓孔局部的血栓通過(guò)暫時(shí)開(kāi)放的卵圓孔進(jìn)入左心和體循環(huán)可以引起中風(fēng)、栓塞或其他臟器缺血的癥候群。圖-2 反常栓塞模式圖2. 卵圓孔未閉如何引起偏頭痛？右心系統(tǒng)內(nèi)的微血栓、化學(xué)物質(zhì)（五羥色胺等）、顆粒物質(zhì)等，在上述右房壓力增高的情況下，經(jīng)過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)到達(dá)腦循環(huán)，刺激神經(jīng)元引起皮質(zhì)去極化，導(dǎo)致偏頭痛和短暫的神經(jīng)功能障礙。3. 潛水員為什么不能有卵圓孔未閉？深潛快速上浮的過(guò)程中，由于大氣壓的變化，靜脈血中會(huì)產(chǎn)生氣泡，經(jīng)過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，就會(huì)引起氣體栓塞事件。三、卵圓孔未閉的診斷和評(píng)估1.發(fā)泡試驗(yàn)+經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的卵圓孔未閉檢出率僅為15%不到，所以做了超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)是常見(jiàn)現(xiàn)象。但是加上發(fā)泡試驗(yàn)（又名超聲聲學(xué)造影），敏感性可以提高到接近100%。后者是在做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的過(guò)程中，推注激活鹽水，分別觀察靜息和吸屏氣時(shí)，卵圓孔開(kāi)放導(dǎo)致左心微泡的顯影情況，是卵圓孔未閉的典型征象。圖-3 發(fā)泡試驗(yàn)（右心聲學(xué)造影）流程A：推注激活鹽水前；B：推注激活鹽水，正常呼吸時(shí)左房壓高于右房壓，卵圓孔處于閉合狀態(tài)。右心充滿微泡，但不能進(jìn)入左心；C：推注激活鹽水，吸屏氣時(shí)右房壓力高于左房，引起卵圓孔開(kāi)放，大量微泡右向左分流進(jìn)入左心2. 發(fā)泡試驗(yàn)+經(jīng)顱多普勒 觀察靜息和吸屏氣動(dòng)作后顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的數(shù)量。如強(qiáng)陽(yáng)性，提示右心栓子可以進(jìn)入顱腦循環(huán)。3. 經(jīng)食道超聲 可分析卵圓孔未閉的形態(tài)，是否合并的房間隔瘤、下腔靜脈瓣和希阿里網(wǎng)等解剖異常，。4. 顱腦影像學(xué)檢查 分析有無(wú)缺血灶及其形態(tài)和分布特征，以及頸部和顱內(nèi)血管病變。四、卵圓孔未閉封堵術(shù)相關(guān)問(wèn)題1.卵圓孔未閉封堵術(shù)的原理答：卵圓孔未閉封堵器是一種帶有小蠻腰的雙面?zhèn)?，小蠻腰卡住卵圓孔，雙面?zhèn)惴謩e在心房?jī)擅鎶A住房間隔起固定作用。術(shù)后半年內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)長(zhǎng)滿封堵器，后者就和心房融為一體了。圖-4 卵圓孔未閉封堵術(shù)模式圖2. 哪些患者需要做卵圓孔未閉封堵術(shù)？答：① 合并上述臨床癥狀；② 卵圓孔未閉伴中到大量的右向左分流3. 手術(shù)安全嗎？創(chuàng)傷大不大？答：卵圓孔未閉封堵術(shù)屬于微創(chuàng)介入手術(shù)，只有一個(gè)0.5cm的穿刺點(diǎn)，手術(shù)非常安全，術(shù)后第二天就可以下地，并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。4. 封堵器是什么材質(zhì)？留在體內(nèi)有沒(méi)有問(wèn)題？答：目前的封堵器使用的是鎳鈦合金，跟冠脈支架材質(zhì)一樣，長(zhǎng)期使用的組織相容性已經(jīng)有30多年臨床經(jīng)驗(yàn)。約有0.1%不到的患者可能發(fā)生不適或者對(duì)某種成分過(guò)敏，一般會(huì)在封堵器表面內(nèi)皮化后（術(shù)后半年左右）逐漸消失。5. 封堵器能過(guò)安檢嗎？能做磁共振嗎？答：跟心臟支架術(shù)后差不多，機(jī)場(chǎng)、火車站的安檢一般不會(huì)報(bào)警。常用的雅培封堵器是磁共振兼容的，其他廠家可以參考說(shuō)明書。6. 卵圓孔封堵術(shù)后有什么注意事項(xiàng)？答：封堵術(shù)后服用抗血小板藥物1年（阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合用前半年，阿司匹林單用后半年）。6 個(gè)月內(nèi)，若有侵入性操作或手術(shù)（盡可能避免），則預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎治療。術(shù)后常規(guī)行經(jīng)胸超聲和心電圖檢查，術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查發(fā)泡試驗(yàn)，若發(fā)現(xiàn)中到大量右向左分流，1年時(shí)再次復(fù)查。2021年10月06日3238
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽(yáng)市人民醫(yī)院 心臟外科 在胚胎發(fā)育至第6、7周時(shí)，心房間隔先后發(fā)出2個(gè)隔，先出現(xiàn)的隔為原發(fā)隔或稱第一隔，后出現(xiàn)的隔為繼發(fā)隔或稱第二隔，原發(fā)隔自心房中線背側(cè)壁呈半月形長(zhǎng)出，向房室管生長(zhǎng)與心內(nèi)膜墊融合，與房室隔尾端部留一小孔，稱為原發(fā)孔。在原發(fā)孔未閉合前，原發(fā)隔近頭端部分形成一孔，稱繼發(fā)孔，是胎兒時(shí)期的血液的正常通道。同時(shí)在第一隔的右側(cè)由心房壁上又長(zhǎng)出一鐮狀形隔，稱繼發(fā)隔或稱第二隔，此隔不繼續(xù)生長(zhǎng)分離心房中途停止，鐮狀形凹陷呈卵圓形稱卵圓窩，卵圓窩處原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能粘連融合留下一小裂隙稱卵圓孔。新生兒出生時(shí)，隨著第一聲啼哭，左心房壓力升高，使左側(cè)的原發(fā)隔部分緊貼在右側(cè)的繼發(fā)隔上，發(fā)生功能性閉合，1年內(nèi)達(dá)到解剖上的閉合。若年齡>3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱為卵圓孔未閉。成年人中有20%～25%的卵圓孔不完全閉合。 卵圓孔未閉是目前成人中最為常見(jiàn)的先天性心臟異常，在正常人群中約4人中即可檢出1人患有此病。 長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為卵圓孔未閉一般不引起兩房間的分流，對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)并無(wú)影響，因而認(rèn)為“無(wú)關(guān)緊要”。以上這段話是引用來(lái)的，很多教科書等等都會(huì)這么寫，比較繞，對(duì)一般讀者很不友好。我就結(jié)合自己的體會(huì)，嘗試接接地氣。雖然卵圓孔未閉和房間隔缺損，這兩個(gè)名詞看上去差別巨大，通行定義上也不同，但實(shí)際醫(yī)療中，兩者很容易混為一談，比如某國(guó)家級(jí)兒童醫(yī)療中心，該醫(yī)院的心超報(bào)告，就只常常寫房間隔缺損，而且缺損直徑是以厘米為單位的。我想，這么多報(bào)告發(fā)出來(lái)，有這么多醫(yī)生看過(guò)，人家還是如此寫，至少說(shuō)明，這兩者的區(qū)別真的不顯著，而且也未對(duì)醫(yī)療決策造成顯著的影響。畢竟，對(duì)于兒童，卵圓孔未閉也好，一個(gè)很小型的房間隔缺損也罷，又有什么理由去手術(shù)呢，反正醫(yī)療處置上都一樣，就是觀察，大部分家屬也只會(huì)記得，寶寶心臟里有個(gè)小洞，但沒(méi)關(guān)系。我把心臟的結(jié)構(gòu)歸納為 兩房?jī)墒疫B八個(gè)走廊，以這個(gè)比喻來(lái)理解房間隔缺損、卵圓孔未閉也是可以描述得挺形象的。左心房和右心房之間是房間隔，上面有扇窗，大部分成人是關(guān)閉的，此處即卵圓窩，因?yàn)榇蜷_(kāi)心臟從右心房面看，這里是一個(gè)淺淺的橢圓形凹坑。在胎兒期，這扇窗是打開(kāi)的，即卵圓孔，胎兒的循環(huán)與成人不同，詳見(jiàn)《卵圓孔未閉，媽媽不愁，寶寶的心臟天生有個(gè)洞》好大夫在線 (haodf.com)一文，來(lái)自下腔靜脈的血液大部分通過(guò)卵圓孔進(jìn)入左心房。當(dāng)胎兒出生后，循環(huán)情況發(fā)生變化，左心房壓力超過(guò)右心房，卵圓孔這扇窗就被壓力推上，大部分人卵圓孔關(guān)閉后慢慢長(zhǎng)上，也有相當(dāng)一部分人，據(jù)解剖研究，可能高達(dá)四分之一的成人，卵圓孔沒(méi)有完全愈合，當(dāng)某些情況下，如劇烈咳嗽、憋氣等，右心房壓力超過(guò)左心房，卵圓孔這扇窗又可以被推開(kāi)，此即卵圓孔未閉。而房間隔缺損呢，可以理解為這扇窗戶本身有破損，即使在窗戶合攏時(shí)也存在破洞，或者墻壁本身有破損。前一種情況的房間隔缺損常常跟卵圓孔未閉容易混淆，因?yàn)檫@個(gè)破損不大的話，也就很難去截然區(qū)分，再說(shuō)超聲上，通常是通過(guò)觀察是否有血流通過(guò)房間隔來(lái)間接發(fā)現(xiàn)房間隔上的缺損的，而左右心房之間的壓力差一般不會(huì)太大，所以即使房間隔上有缺損，通過(guò)缺損的血流速度也不會(huì)太快，尤其是缺損本身不大，血流就比較窄。這也是小的房間隔缺損容易漏診的原因。2021年06月27日2508
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周滔主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 心內(nèi)科 以前說(shuō)誰(shuí)“小心眼”，我們都以為Ta只是摳門、氣度小，但醫(yī)生說(shuō)“小心眼”真的是心臟上有洞洞！成年人中 20% ～25%有此癥狀，與反常性栓塞、腦卒中、偏頭痛等疾病的發(fā)生密切相關(guān)！ 要說(shuō)“小心眼”，先從一個(gè)病例講起。南醫(yī)三院心內(nèi)科周滔主任，他曾經(jīng)接診過(guò)一位33歲王女士，這位女士非常注意生活健康，喜歡健身，身材不肥不瘦，也沒(méi)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等“老年病”，五一節(jié)后卻突發(fā)腦梗，暈倒在家。幸虧被及時(shí)送到醫(yī)院救治，逐漸恢復(fù)清醒。家人對(duì)此大為不解：這么健康的年輕人，怎么會(huì)突發(fā)腦梗？進(jìn)一步檢查顯示，王女士的心臟有個(gè)“洞”——卵圓孔未閉。醫(yī)生推斷，這是她突發(fā)腦梗的原因。卵圓孔未閉patentovalforamen 周滔主任講，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腦梗只在老年人中多發(fā)，不過(guò)現(xiàn)在中青年人患病人數(shù)在急劇增加，主要原因是精神壓力大、飲食多鹽多油多肉、熬夜抽煙喝酒，引發(fā)了高血壓、高血脂與高血糖，這些都是引發(fā)腦梗的危險(xiǎn)因素。但上面提到的那位女士，并沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素，她怎么會(huì)無(wú)緣無(wú)故就得了腦梗了呢？后來(lái)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)篩查，終于發(fā)現(xiàn)了她有“小心眼”結(jié)構(gòu)（學(xué)名叫卵圓孔未閉）。卵圓孔是胎兒心臟上存在的一個(gè)開(kāi)口，是胎兒出生前生長(zhǎng)發(fā)育必需的生命通道；當(dāng)我們還在母親的子宮里時(shí)，來(lái)自母體的臍靜脈血，通過(guò)卵圓孔進(jìn)入我們的左側(cè)心提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；胎兒出生后，卵圓孔開(kāi)始逐漸閉合通常在半年后完全關(guān)閉，有的會(huì)持續(xù)到1歲左右，但也有部分人卵圓孔處的隔膜始終未能完全閉合，留下一個(gè)永久性的裂縫就被稱為——卵圓孔未閉。心臟有“小心眼”會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)周滔主任分析，靜脈血栓栓塞的高危因素均為反常栓塞的高危因素。受傷/手術(shù)后制動(dòng)、乘坐長(zhǎng)途汽車或飛機(jī)后易患深靜脈血栓；高凝狀態(tài)，特別是遺傳性高凝狀態(tài)也是血栓來(lái)源的重要因素。排便、負(fù)重及卒中前即刻 Valsalva動(dòng)作，甚至睡眠呼吸暫?？纱龠M(jìn)反常栓塞的發(fā)生。另外，雌激素、妊娠、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加。如果“小心眼”很小、沒(méi)什么特別影響，可不用干預(yù)。當(dāng)慢性或短暫右心房壓力升高超過(guò)左心房壓力時(shí)，就會(huì)推開(kāi)原發(fā)隔；如果“小心眼”的大小足夠血流通過(guò)，就會(huì)形成一個(gè)靜脈血液進(jìn)入動(dòng)脈的異常通道，使得靜脈中存在的細(xì)小栓子有機(jī)會(huì)直接進(jìn)入顱腦，造成堵塞，這種情況就應(yīng)考慮手術(shù)治療。卵圓孔未閉和卒中有什么關(guān)系？對(duì)于一些“卵圓孔未閉”的人群來(lái)說(shuō)，由于心臟內(nèi)多出一個(gè)“小洞”，身體內(nèi)一些雜質(zhì)就會(huì)從未閉的卵圓孔避開(kāi)肺循環(huán)直接到達(dá)腦部動(dòng)脈，從而引起偏頭痛發(fā)作，嚴(yán)重的甚至還可引起腦栓塞。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉人群中發(fā)生腦卒中、頭痛、外周動(dòng)脈栓塞等風(fēng)險(xiǎn)較正常人群成倍升高。 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者卵圓孔未閉的發(fā)生率為30%-40%，有先兆的偏頭痛患者更是高達(dá)48%-70%，是正常人群的2倍多； 卵圓孔未閉的患者偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是靜脈微血栓矛盾栓塞化學(xué)物質(zhì)（如5羥色胺等），沒(méi)有經(jīng)肺循環(huán)清除，觸發(fā)了偏頭痛； 有研究發(fā)現(xiàn)不明原因卒中的患者，偏頭痛患病率為42%，其中62%為有先兆者，而卵圓孔封堵術(shù)后1年，60%的偏頭痛完全緩解，其余40%達(dá)到部分緩解。疑問(wèn)權(quán)威回應(yīng)Q:怎樣判斷自己是不是卵圓孔未閉？做心臟檢查：經(jīng)胸心臟超聲（常規(guī)）+右心聲學(xué)造影；或經(jīng)食道心臟超聲+右心聲學(xué)造影；Q:卵圓孔未閉需不需要治療？沒(méi)有癥狀、未對(duì)生活造成影響的情況，可以不用處理。成年人卵圓孔未閉出現(xiàn)了癥狀，則需要及時(shí)干預(yù)治療。治療手段：卵圓孔未閉的治療應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的高低進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估、治療，主要包括藥物治療及介入治療。藥物治療針對(duì)有腦栓塞合并卵圓孔未閉的需要使用阿司匹林或華法林治療；介入治療則是使用封堵器封堵裂縫。Q:微創(chuàng)后多久復(fù)查呢？微創(chuàng)后一個(gè)月需來(lái)院復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲；微創(chuàng)后三個(gè)月需來(lái)院復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲；微創(chuàng)后六個(gè)月需來(lái)院復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲+右心聲學(xué)造影；長(zhǎng)按二維碼進(jìn)群咨詢專家專家介紹陳霞南醫(yī)三院心內(nèi)科心臟超聲室副主任醫(yī)師每周三上午出診畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，從事臨床超聲診斷專業(yè)17年，擅長(zhǎng)經(jīng)胸超聲及經(jīng)食道超聲的實(shí)踐操作及臨床超聲診斷，對(duì)于廣泛開(kāi)展的術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)及引導(dǎo)方面（房間隔缺損封堵術(shù)、室間隔缺損封堵術(shù)，左心耳封堵術(shù)等）有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，深入冠心病，風(fēng)濕性心臟病，高血壓心臟病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等疾病的超聲診斷, 對(duì)國(guó)內(nèi)外前沿超聲技術(shù)有獨(dú)到的見(jiàn)解。擅長(zhǎng)冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等心血管疾病的超聲和經(jīng)食管超聲的診斷。心臟病患者手術(shù)療效的術(shù)后及長(zhǎng)期隨訪。心臟同步化治療的超聲評(píng)價(jià)、心功能評(píng)估。心臟聲學(xué)造影檢查。參考資料：1.卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國(guó)專家指南[J]. 心臟雜志, 2021, 33(1): 1-10.圖文審核：陳霞圖文編輯：何婷往期精彩回顧：·心臟康復(fù)|得了冠心病，我該咋運(yùn)動(dòng)？·【漲姿勢(shì)】體外反搏——“高大上”的心血管病診療儀器·朋友圈的“心梗救命法”并不可取，有些甚至是“奪命大法”·科普|睡覺(jué)的姿勢(shì)還能降血壓，你知道嗎？贊一下你最美！2021年06月10日650
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吳永杰主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 心臟外科 首先，卵圓孔未閉與房間隔缺損形成不一樣。胎兒時(shí)期房間隔的形成最終是第一房間隔與第二房間隔融合而成，在卵圓孔位置保持開(kāi)放，是一種錯(cuò)搭樣結(jié)構(gòu)，在整個(gè)胎兒時(shí)期由于右心壓力高于左心房，卵圓孔開(kāi)放方向是向左心房開(kāi)放，這也是維持胎兒循環(huán)的重要通道之一。出生后隨著呼吸的建立，左心房壓力高于右心房，這樣，卵圓瓣就會(huì)貼合于房間隔上，卵圓孔關(guān)閉。如果沒(méi)有關(guān)閉，就形成卵圓孔未閉。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是每個(gè)孩子在胎兒時(shí)期都會(huì)有開(kāi)放的卵圓孔，正常情況下出生后應(yīng)該關(guān)閉，若沒(méi)有關(guān)閉就屬于卵圓孔未閉。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心臟外科吳永杰卵圓孔未閉所導(dǎo)致的血液分流極其有限，不會(huì)產(chǎn)生心臟負(fù)擔(dān)。但由于其始終保持開(kāi)放，有可能會(huì)導(dǎo)致逆向性栓塞，如小部分患者老年時(shí)期臨床出現(xiàn)偏頭痛、腦血栓、肢體栓塞等。房間隔缺損是胎兒時(shí)期房間隔發(fā)育過(guò)程中受到影響而使得發(fā)育停滯所致。依據(jù)發(fā)育停滯的位置可以分為上腔靜脈型房缺、中央型房缺、下腔靜脈型房缺、靜脈竇型房缺。房缺通常比較大。較大的房缺會(huì)引起明顯癥狀，也會(huì)導(dǎo)致右心逐漸擴(kuò)大。如果在卵圓窩的小缺損，我們可以稱之為卵圓孔未閉，也可以稱作小房缺，叫法不同，但所導(dǎo)致的病理生理現(xiàn)象都是一致的。2021年04月06日1877
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張道培主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦病科 最近，丁香園神經(jīng)時(shí)間發(fā)表一篇反復(fù)頭暈發(fā)作患者的病例，最終病因認(rèn)為與卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）有關(guān)，但影像學(xué)未見(jiàn)相關(guān)部位的責(zé)任病灶，總感因果關(guān)系稍有牽強(qiáng)。如果文章的邏輯關(guān)系成立，那么患者反復(fù)頭暈發(fā)作應(yīng)歸屬于惡性眩暈的范疇。惡性眩暈是有生命危險(xiǎn)的眩暈或頭暈發(fā)作，及時(shí)的識(shí)別和救治非常關(guān)鍵。惡性眩暈最常見(jiàn)的病因是后循環(huán)的腦血管病，尤其是小腦和腦干的梗死，而小腦小結(jié)和小腦半球內(nèi)側(cè)梗死常常表現(xiàn)為孤立性眩暈，臨床容易漏診和誤診，其病因追查更是被遺忘的角落。今天我們分享一例惡性眩暈患者，頭顱影像學(xué)可見(jiàn)明確的小腦小結(jié)和小腦半球內(nèi)側(cè)急性梗死，完善了系統(tǒng)的輔助檢查，基于應(yīng)有的診療思維和支持證據(jù)，此惡性眩暈與心臟存在成年人應(yīng)該閉合但未閉合的“妖孔”---卵圓孔未閉有關(guān)。首先看1個(gè)病例患者，男性，36歲，主訴“突發(fā)眩暈、嘔吐5小時(shí)”?；颊?小時(shí)前坐位休息時(shí)突發(fā)眩暈、嘔吐，伴視物旋轉(zhuǎn)、出汗、面色蒼白及行走不穩(wěn)，眩暈發(fā)作與體位變化無(wú)關(guān)，無(wú)頭痛、發(fā)熱，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力減退，無(wú)言語(yǔ)不利及肢體活動(dòng)障礙，平臥休息數(shù)分鐘后視物旋轉(zhuǎn)癥狀緩解，但行走不穩(wěn)持續(xù)存在，為進(jìn)一步診治到醫(yī)院就診，途中嘔吐1次，門診行MRI-DWI檢查顯示小腦梗死，門診以“腦梗死”收住院。平素體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病史，無(wú)偏頭痛病史，無(wú)腦血管病家族史，無(wú)吸煙、飲酒史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，高級(jí)智能活動(dòng)正常。顱神經(jīng)無(wú)異常，四肢肌力、肌張力、腱反射均正常，深淺感覺(jué)無(wú)異常。Romberg征睜眼、閉眼均不穩(wěn)。腦膜刺激征陰性。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血尿糞常規(guī)未見(jiàn)異常，甲狀腺功能、風(fēng)濕類風(fēng)濕、凝血功能、肝腎功能、心電圖、腹部彩超和胸部CT平掃均未見(jiàn)異常。卒中病因篩查：同型半胱氨酸、血脂、血糖、易栓癥、副腫瘤、經(jīng)胸心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超和動(dòng)態(tài)心電圖均未見(jiàn)異常。頭顱MRA：未見(jiàn)責(zé)任血管病變。該病例屬于青年卒中患者，未見(jiàn)傳統(tǒng)的血管病危險(xiǎn)因素，體重指數(shù)正常，飲食及生活習(xí)慣良好，初步卒中病因篩查均未發(fā)現(xiàn)有明確的病因，符合隱源性卒中的診斷。因此行TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中等程度微栓子，提示患者心房存在右向左分流。進(jìn)一步完善肺部血管CTA未見(jiàn)異常。完善經(jīng)食道超聲檢查可見(jiàn)中等大小的卵圓孔未閉（2.2mm）。至此，患者惡性眩暈發(fā)作隱藏的病因基本明確，但是還需要有幾個(gè)問(wèn)題需要客觀的呈現(xiàn)出來(lái)。1.隱源性卒中與卵圓孔未閉的相關(guān)性如何？隱源性卒中是指尚未明確病因的缺血性卒中，此類缺血性卒中患者約占35%。研究表明，高達(dá)50%的隱源性卒中患者可伴有PFO，二者具有明顯相關(guān)性。PFO是指出生后卵圓孔瓣未能與繼發(fā)隔完全融合，導(dǎo)致心房水平血液分流的心臟解剖結(jié)構(gòu)異常。PFO在人群中的發(fā)生率約為25%，是最常見(jiàn)的心臟解剖結(jié)構(gòu)異常。PFO可能導(dǎo)致反常栓塞造成小腦的梗死，從而引起惡性眩暈的發(fā)生，PFO作為小腦梗死的背后推手成為眩暈發(fā)作的最終病因，需要臨床引起足夠的重視。2.患者的卵圓孔未閉與此次卒中有關(guān)嗎？卵圓孔是胚胎時(shí)期的一個(gè)生理性通道，出生后兩隔相互靠近、粘連、融合而逐漸形成永久性房間隔。胎兒出生時(shí)，隨著右心房壓力降低，左心房壓力高于右心房，卵圓孔通常功能性閉合，1年后達(dá)到解剖上閉合。若大于3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合則稱為PFO。根據(jù)殘留卵圓孔直徑大小，通常將PFO分為大PFO（≥4mm）、中PFO（2.0-3.9mm）和小PFO（≤1.9mm）3種類型，通常認(rèn)為PFO大小與栓塞概率呈正相關(guān)。如果患者臨床出現(xiàn)栓塞，同時(shí)存在PFO，判定患者的PFO是否和栓塞有關(guān)時(shí)，可以使用RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）量表。如果患者的總評(píng)分在0～3分之間，PFO相關(guān)卒中的概率接近于0；6分時(shí)概率約62%；9～10分時(shí)概率約88%。該患者RoPE評(píng)分9分，因此患者此次卒中與PFO相關(guān)的概率接近90%。3.卵圓孔未閉為什么會(huì)引起隱源性卒中的發(fā)生？卵圓孔未閉引起隱源性卒中的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：①反常栓塞：當(dāng)右心房壓力高于左心房時(shí)（如Valsalva動(dòng)作、咳嗽等），可通過(guò)未閉的卵圓孔出現(xiàn)右向左分流，若靜脈系統(tǒng)或心腔內(nèi)有血栓，血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)，導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，稱為反常栓塞。研究表明，反常栓塞是PFO導(dǎo)致隱源性卒中的主要發(fā)病機(jī)制，經(jīng)導(dǎo)管裝置封堵可降低復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。②PFO管道血栓：PFO內(nèi)可形成像通道樣的結(jié)構(gòu)，由于血液在通道內(nèi)流速減慢甚至停滯，易導(dǎo)致原位血栓形成，運(yùn)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可在房間隔兩側(cè)看到漂浮的血栓，從而證明PFO是栓塞來(lái)源。③房間隔瘤：血栓可在房間隔瘤樣膨出內(nèi)形成，直接造成栓塞。④心律失常：研究發(fā)現(xiàn)，PFO患者如存在一過(guò)性房性心律失常（如陣發(fā)性心房顫動(dòng)）的潛在危險(xiǎn)，會(huì)進(jìn)一步提高發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。4.卵圓孔未閉相關(guān)隱源性卒中有什么影像學(xué)特征？ 伴有PFO的隱源性卒中具有典型臨床放射學(xué)特征。研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)PFO的隱源性卒中相比，PFO相關(guān)隱源性卒中患者影像上多為多血管分布區(qū)的多發(fā)散在直徑≤15mm的小梗死；推測(cè)這與PFO的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，作為一個(gè)“過(guò)濾器”，只有比卵圓孔更小的栓子才能通過(guò)并引起卒中，因此影像上常表現(xiàn)為小梗死灶。在右心壓力增高下，反常栓塞的栓子可隨血流進(jìn)入多個(gè)血管系統(tǒng)，較少有栓子僅進(jìn)入單支血管，因此常表現(xiàn)為多發(fā)散在病灶。PFO相關(guān)卒中多為累及后循環(huán)血管；核素顯像等技術(shù)顯示，在Valsalva動(dòng)作誘發(fā)下后循環(huán)血流速度及血流量均顯著高于前循環(huán)，因此栓子通過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入后循環(huán)血管概率也明顯增加。5.什么是發(fā)泡試驗(yàn)？ 發(fā)泡試驗(yàn)基本原理：用注射器抽取 8～10 ml 左右的生理鹽水，加入患者血液 1～2 ml。通過(guò)三通開(kāi)關(guān)將 2 支 10 ml 的注射器連接，使得生理鹽水在 2 支注射器之間快速反復(fù)抽吸 10 次左右，引起氣體微栓子的產(chǎn)生，再經(jīng)上肢靜脈快速推注。 正常情況下，氣體微栓子經(jīng)肺部代謝不進(jìn)入體循環(huán)。異常情況則是氣體微栓子經(jīng)分流通道進(jìn)入腦循環(huán)，TCD 探及微栓子信號(hào)。發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性往往提示心臟存在血液直接從右心房流入左心房的情況，卵圓孔未閉就是其中之一。TCD發(fā)泡試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，如果出現(xiàn)的微泡小于10個(gè)，通常認(rèn)為是小型缺損，10～30個(gè)微泡（沐浴效果）為中等程度，大于30個(gè)微泡（雨簾效果）屬于大量，可能是大的缺損。6.發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性就證明是卵圓孔未閉嗎？ 發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性僅證明心房存在右向左分流，還需要排除肺動(dòng)靜脈畸形（pulmonary arteriovenous malformation，PAVM）。PAVM是指一支或多支肺動(dòng)脈與肺靜脈直接相通，形成瘺管或瘤樣病變，而不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管濾過(guò)，直接進(jìn)入肺靜脈、回至左心，并進(jìn)入體循環(huán)，形成右向左分流，從而提供反常栓塞的反流通道致缺血性卒中。該病非常少見(jiàn)，但PAVM患者合并缺血性卒中的發(fā)病率卻較高，為10%-19%。肺動(dòng)脈造影是診斷PAVM的金標(biāo)準(zhǔn)。2021年03月29日3659
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 卵圓孔未閉是超過(guò)1歲未能正常融合所致的心臟疾病。人群中約1/4的成人存在該病，與不明原因腦卒中、偏頭痛等有關(guān)，當(dāng)合并其他疾病時(shí)需及時(shí)治療，但預(yù)后較好。 1.疾病定義：卵圓孔是心臟房間隔胚胎時(shí)期的一個(gè)生理性通道，正常情況下嬰兒在出生后2個(gè)月左右融合，若超過(guò)1歲未能融合則形成卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。 2.近年來(lái)，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與不明原因腦卒中、偏頭痛等疾病密切相關(guān)。 3.流行病學(xué)：卵圓孔未閉是目前成人中最為常見(jiàn)的先天性心臟異常之一。據(jù)估算，在每4個(gè)成人中即可檢出1人患有此病。 4.疾病類型： 根據(jù)直徑分類，根據(jù)未閉卵圓孔直徑大小，通常將卵圓孔未閉分為：大卵圓孔未閉（≥4.0mm）；中卵圓孔未閉（2.0~3.9mm）；小卵圓孔未閉（≤1.9mm）。 根據(jù)結(jié)構(gòu)特征分類：根據(jù)結(jié)構(gòu)特征可以將卵圓孔未閉分為簡(jiǎn)單卵圓孔未閉和復(fù)雜卵圓孔未閉。簡(jiǎn)單卵圓孔未閉的特征為：長(zhǎng)度短（＜8mm）、無(wú)房間隔瘤、無(wú)過(guò)長(zhǎng)的歐式瓣或Chiari網(wǎng)、無(wú)肥厚的繼發(fā)隔（≤6mm）及不并發(fā)房間隔缺損 。不滿足上述條件則為復(fù)雜卵圓孔未閉。2021年03月27日1697
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卵圓孔未閉相關(guān)科普號(hào)
李積鳳醫(yī)生的科普號(hào)
李積鳳 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院
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郭生龍 副主任醫(yī)師
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陳筍 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
兒童心臟中心 小兒心血管科
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