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連亨寧主治醫(yī)師 西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 從感冒咳嗽開(kāi)始四個(gè)多月，胸口痛，喉嚨發(fā)炎一樣有聲音，咳白色痰，干咳也有，有天早上看見(jiàn)黃色痰 之前不知道是支氣管炎就打針吃藥，沒(méi)效果。后看中醫(yī)說(shuō)產(chǎn)后身體虛就拿了鹿茸和調(diào)理身體的藥，喝下去馬上喉嚨痛，有聲音，像發(fā)炎一樣，之前只是咳嗽，之后就變現(xiàn)在的情況，然后就拍片說(shuō)支氣管炎，開(kāi)了四天的藥沒(méi)什么效果，又看老中醫(yī)吃了好了很多，就自己停藥一個(gè)多星期又變嚴(yán)重了，現(xiàn)在的情況胸口痛，喉嚨發(fā)炎一樣有聲音，咳白色痰，干咳也有， 請(qǐng)問(wèn)我有沒(méi)有可能還是急性的呢？現(xiàn)在吃中藥治療，可以繼續(xù)嗎？這樣有用嗎？成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科連亨寧：肯定不是急性的，當(dāng)然也不是慢性的。診斷也不清楚。不過(guò)，相信不是什么大問(wèn)題。因此可以暫時(shí)不用吃藥?，F(xiàn)在先搞清楚有沒(méi)有問(wèn)題吧，你有鼻炎嗎？睡著了咳不？痰是從鼻子吸回去的還是使勁咳出來(lái)的？發(fā)熱不？胸片提示的支氣管炎并不準(zhǔn)確，可以做個(gè)胸部CT檢查，還可以查查肺功能，看看有沒(méi)有哮喘的問(wèn)題。不用吃什么藥了，病都沒(méi)搞清楚，吃藥當(dāng)然沒(méi)用?；颊撸耗愫冕t(yī)生，我沒(méi)有鼻炎，睡著了不咳嗽只是醒時(shí)咳一兩下，痰咳不怎么出來(lái)，痰是使勁咳出來(lái)的。起初感冒有發(fā)熱，我拍的是胸部正側(cè)位和喉嚨，兩肺沒(méi)什么異常，醫(yī)生說(shuō)是支氣管炎，也沒(méi)說(shuō)是哮喘。這樣能確診是慢性支氣管炎嗎？應(yīng)該繼續(xù)吃中藥嗎？我這樣的情況能徹底根治嗎？謝謝醫(yī)生了成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科連亨寧：慢性支氣管炎要咳嗽、咳痰2年，每年持續(xù)3個(gè)月以上，以吸煙的老年人多見(jiàn)。你肯定不是了。藥肯定現(xiàn)在不吃，現(xiàn)在先明確咳嗽的原因吧，CT、肺功能都可以查一下，常規(guī)的檢查，不過(guò)很可能都是正常的，畢竟你的癥狀并不嚴(yán)重?；颊撸耗愫冕t(yī)生，我支氣管炎打了5天的地塞米松會(huì)有什么副作用，會(huì)隨著停藥而停止嗎？中醫(yī)說(shuō)千萬(wàn)不能打，打了什么病都出來(lái)了，我只打了五天一次一支，我不怎么敢相信。請(qǐng)問(wèn)我打了五天有沒(méi)有必要擔(dān)心？成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科連亨寧：誰(shuí)給你打的地米？你可以去罵他了。一支問(wèn)題不大，不要再打了，這不是好東西?；颊撸阂惶煲恢В掖蛄宋逄?，就有五支了。有問(wèn)題嗎？很擔(dān)心醫(yī)生成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科連亨寧：不是“五天一次”，一次一支嗎？如果5天用了5支你可以去投訴那個(gè)庸醫(yī)了。成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科連亨寧：?jiǎn)栴}不會(huì)太大，不過(guò)，總是不好的?；颊撸号?，那對(duì)我的支氣管炎有影響嗎？會(huì)耽誤治療嗎？謝謝你醫(yī)生患者：連醫(yī)生，你好！我去檢查CT上面寫(xiě)的都是正常的，醫(yī)生說(shuō)我是慢性支氣管炎，我現(xiàn)在的情況，胸口偏右乳房痛，喉嚨下面一條感覺(jué)在發(fā)炎一樣，喉嚨有時(shí)像打呼嚕聲音，有時(shí)發(fā)炎那種雜音。特別是早上醒來(lái)時(shí)。可醫(yī)生說(shuō)沒(méi)聽(tīng)到干濕羅音。白色痰干咳比較多。后上背偏右這段時(shí)間也痛，不知是不是支氣管炎引起的。現(xiàn)在吃中藥，我想問(wèn)下我的情況嚴(yán)重嗎？可以完全根治嗎？成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科連亨寧：支氣管炎不會(huì)引起胸背痛，而且，你這個(gè)不是慢性支氣管炎，那就不是年輕小女生得的病，說(shuō)你得了慢支炎就好像說(shuō)你更年期一樣荒唐。CT正常說(shuō)明沒(méi)什么大問(wèn)題，你可以做個(gè)肺功能檢查，看看有沒(méi)有哮喘方面的問(wèn)題。喉嚨不舒服這個(gè)描述可能只有見(jiàn)面才能有個(gè)判斷，或許是耳鼻喉科的問(wèn)題。如果不放心可以到個(gè)三甲醫(yī)院就診。胸背痛應(yīng)該也不是什么大問(wèn)題。放心吧。2012年02月29日
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孫延斌副主任醫(yī)師 鐵嶺市中醫(yī)院 康復(fù)科 大家都知道慢支是們生活中常見(jiàn)的病，又是在治療上沒(méi)有更好的辦法的，很多的治療方法都有效，可是就是不可能完全治好，或者在療程相當(dāng)?shù)穆L(zhǎng)。病人對(duì)于此病存在著畏懼感，醫(yī)生見(jiàn)到這種病人就頭痛的感覺(jué)。我們能不能用更好的辦法去治療。我們能不能改變一下思維方式去治療呢？在此我在這方面有了新的認(rèn)識(shí)和辦法，在此和大家討論一下。 我們想認(rèn)識(shí)一個(gè)病，首先要知道它的病理變化，因?yàn)槲覀冎委煹闹饕矫娌皇撬呐R床表現(xiàn)，而是從它的病理的轉(zhuǎn)歸。也就是說(shuō)我們要從根本上消除此病。在病理學(xué)上講其的病理變化應(yīng)該是這樣的，因?yàn)橹卵滓蜃拥淖饔茫寡仔詽B出增多和粘液分泌增多，使上皮細(xì)胞變性壞死，重者可鱗狀上皮化生。再者是呼吸道腺體的變化。因?yàn)闅夤?、支氣管粘膜下層粘液腺大量增生和肥大致使粘液分泌亢進(jìn)，甚至小、細(xì)支氣管內(nèi)形成粘液栓。隨著病變的遷移，分泌亢進(jìn)的細(xì)胞衰竭、腺泡萎縮，粘膜變薄，上皮可廣泛鱗狀化生，粘液明顯減少，管避內(nèi)有較多淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)。其它的病理變化是破壞平滑肌彈力纖維和軟骨，使管壁的支持力削弱，久之管壁內(nèi)形成廣泛的瘢痕。當(dāng)炎癥急性發(fā)作的時(shí)候，粘膜層出現(xiàn)充血、水腫和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管中有大量膿細(xì)胞。上述的情況是我們常見(jiàn)的老慢支的病理變化，也就是細(xì)胞學(xué)的改變。究 下面我們?cè)購(gòu)姆尾拷M織的動(dòng)態(tài)解剖學(xué)去認(rèn)識(shí)一下。當(dāng)我們呼吸的時(shí)候首先要做的就是吸氣的時(shí)候氣體進(jìn)入肺組織，肺容量增大。胸廓的肌肉出現(xiàn)擴(kuò)張。當(dāng)呼氣的時(shí)候氣體是由肺內(nèi)排出，胸廓的肌肉出現(xiàn)收縮。這是呼吸時(shí)，呼吸肌的作用，但是當(dāng)我們的胸廓出現(xiàn)炎癥或者外傷的情況下，病人同樣出現(xiàn)胸悶、氣短的表現(xiàn)。這主要的原因是我們?cè)诤粑臅r(shí)候胸廓不能正常的擴(kuò)張及收縮。使氣體不能充分地進(jìn)行交換。因有的病人在氣管中有痰的時(shí)候因不敢咳嗽，使痰阻塞氣管，時(shí)間略長(zhǎng)在有細(xì)菌侵入的時(shí)候就及容易形成阻塞性支氣管炎。當(dāng)我們胸廓的疾病不能排除的情況下，久而久之就會(huì)形成慢性支氣管炎。這可能是老慢支形成的一個(gè)原因。至于其他我們大家都知道的因素比如：理化因素：長(zhǎng)期吸煙及吸入有刺激性的煙霧和粉塵能損傷呼吸道粘膜，使腺體分泌增加，肺泡巨噬細(xì)胞的抗病能力下降。其他的寒冷、受涼、氣溫驟降可使支氣管粘膜血管收縮、纖毛上皮運(yùn)動(dòng)減弱和氣管過(guò)濾及凈化功能降低。兩者感染因素：病毒、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎的重要原因。過(guò)敏因素：這里主要是指喘息型患者。上述因素的長(zhǎng)期作用使本病遷延不愈和反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。植物神經(jīng)失調(diào)及腎上腺皮質(zhì)激素、前列腺激素分泌過(guò)少也是本病的原因之一。既然我們把這些原因都知道了，那就按上述的臨床表現(xiàn)去治療。消炎、平喘、抗過(guò)敏、加強(qiáng)體質(zhì)。但是有一點(diǎn)是我們必須重視的，那就是胸廓及肺部組織的神經(jīng)分布。因?yàn)樯眢w的每一處的組織，每一個(gè)器官的功能都是由神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用來(lái)完成的。無(wú)論是什么原因使神經(jīng)的傳導(dǎo)出現(xiàn)異常都會(huì)使其支配的器官和組織的功能發(fā)生改變。失去原來(lái)平衡的功能狀態(tài)，所以了解和調(diào)整其支配的神經(jīng)，使其恢復(fù)原來(lái)的作用是我們治療慢性支氣管炎的關(guān)鍵所在。那讓我們來(lái)了解一下胸廓及肺部組織的神經(jīng)分布情況。先介紹一下胸廓的呼吸肌.主要包括肩背部的肌肉，崗上肌、崗下肌、大小圓肌、提肩肌、大小菱形肌、背闊肌、上下鋸肌、斜方肌及肋間肌為背方的肌肉，前方的胸大肌、胸小肌前鋸肌等。它們的神經(jīng)支配分別是：崗上肌、崗下肌由C5、6神經(jīng)支配，大小圓肌由C5、6、C6、7神經(jīng)支配，斜方肌由副神經(jīng)的外側(cè)支、C2－4神經(jīng)支配，大小菱形肌由C2－6肩胛背神經(jīng)支配。所以說(shuō)在頸椎出現(xiàn)病變并累及上述肌肉的時(shí)候同樣可以使病人感到胸悶氣短的慢性支氣管炎的表現(xiàn)。其它的肌肉組織如肋間肌、胸大小肌及前后鋸肌的神經(jīng)支配是由相應(yīng)的胸神經(jīng)支配。而胸膜的神經(jīng)支配是由脊神經(jīng)前支支配。肺及氣管的神經(jīng)支配最為復(fù)雜，也是我們需要討論的重點(diǎn)之處。首先是右迷走神經(jīng)在行至右主支氣管后方下行至右肺門(mén)后方。在此發(fā)出肺后支，與右第2－5胸椎旁交感神經(jīng)節(jié)的分支吻合形成右肺后叢。左迷走神經(jīng)在左肺門(mén)后方分出多個(gè)分支，與左第2－4椎旁交感神經(jīng)節(jié)的分支共同組成左肺后叢。也就是說(shuō)肺及氣管的運(yùn)動(dòng)及腺體的分泌是由迷走神經(jīng)和脊髓的胸段發(fā)出的交感神經(jīng)共同來(lái)完成的。所以假如在上述神經(jīng)的行走過(guò)程中，無(wú)論是哪條神經(jīng)的哪一部分出現(xiàn)激惹或者卡壓，都會(huì)引起腺體的分泌增加或氣管及支氣管的無(wú)力或張力過(guò)大引起痙攣出現(xiàn)呼吸困難。但是即使這樣，每條神經(jīng)的分工也不是相同的，而且是很明確的。迷走神經(jīng)在此的作用是主要負(fù)責(zé)腺體的分泌及代謝，而交感神經(jīng)主要是負(fù)責(zé)肺部組織的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)迷走神經(jīng)興奮使腺體組織分泌過(guò)多的時(shí)候可以引起阻塞，出現(xiàn)濕性羅音，但是當(dāng)交感神經(jīng)受刺激的時(shí)候出現(xiàn)的是氣管及支氣管的痙攣往往出現(xiàn)的是哮鳴音，也就是我們常說(shuō)的干性羅音。但是慢性支氣管炎的病人多數(shù)是兩種羅音并存的。也就是說(shuō)兩類(lèi)神經(jīng)同時(shí)出現(xiàn)激惹。又因我們說(shuō)的交感神經(jīng)的前支和后支是相通的，所以在我們對(duì)這類(lèi)病人進(jìn)行體檢的時(shí)候往往會(huì)出現(xiàn)呼吸肌的痙攣及疼痛，當(dāng)呼吸肌出現(xiàn)痙攣的時(shí)候又會(huì)限制肺部組織的運(yùn)動(dòng)使氣管內(nèi)的分泌物排泄不通暢加重病情。同時(shí)又容易擠壓位于脊柱旁的脊神經(jīng)使其興奮進(jìn)一步加重氣管及支氣管的收縮。所以當(dāng)此類(lèi)病一發(fā)作的時(shí)候在治療上比較困難的。同樣當(dāng)患者的頸椎出現(xiàn)病變的時(shí)候，其病變使椎動(dòng)脈出現(xiàn)擠壓，腦部的供血就會(huì)出現(xiàn)減少使迷走神經(jīng)核的供血及營(yíng)養(yǎng)受到影響。在迷走神經(jīng)出顱的過(guò)程中由于頸椎的移位同樣可以引起迷走神經(jīng)的牽拉?；蛘叱霈F(xiàn)頸神經(jīng)的擠壓使其支配的呼吸肌出現(xiàn)痙攣，上述情況的出現(xiàn)都能使慢性支氣管炎的癥狀加重。既然我們通過(guò)仔細(xì)的分析認(rèn)識(shí)到慢性支氣管炎的病人可能同時(shí)伴有上述的臨床表現(xiàn)，這也是我們?cè)谥委熂膊≈型鶑膩?lái)不被大家所了解而忽視的病變。提出這些理論對(duì)于我們?cè)谥委煴静〉倪^(guò)程中真的有幫助嗎？答案是肯定的。所以在工作中此類(lèi)病人的查體就不能再忽略對(duì)其頸椎、胸椎及其軟組織的檢查。近兩年治療了二十個(gè)哮喘的病人，年齡最小的是9歲，最大的是66歲。大多數(shù)是在20歲至40歲之間。每個(gè)病人都能有頸椎、胸椎及其軟組織的病變。這也就驗(yàn)證了我們分析的結(jié)果。治療方法就是在結(jié)合藥物治療的基礎(chǔ)上采用針刀松解攣縮的肌肉，解除神經(jīng)及椎動(dòng)脈的卡壓。手法復(fù)位糾正錯(cuò)位的椎體，頸椎牽引進(jìn)一步松解攣縮的頸部肌群，使顱內(nèi)的供血改善，使植物神經(jīng)核的濡養(yǎng)恢復(fù)正常，神經(jīng)的傳導(dǎo)正常。激活病變區(qū)的神經(jīng)未梢，加快炎癥組織的吸收和代謝。標(biāo)本兼治使病人快速脫離病痛。在此20個(gè)人中，40歲以下的病人有16個(gè)，兩年內(nèi)有2人復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)再次治療后癥狀消失。其余4人在兩年內(nèi)都有復(fù)發(fā)，但是病程明顯縮短，每年也只有發(fā)作一次。所以將針刀醫(yī)學(xué)和其它臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)才能更好去為病人解除病痛，也為解決很多的慢性病打開(kāi)了一條新的通道。 這只是本人的淺薄的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，有待廣大的醫(yī)務(wù)工作者的指導(dǎo)和借鑒?！爸委煼椒ň褪窃诮Y(jié)合藥物治療的基礎(chǔ)上采用針刀松解攣縮的肌肉，解除神經(jīng)及椎動(dòng)脈的卡壓。手法復(fù)位糾正錯(cuò)位的椎體，頸椎牽引進(jìn)一步松解攣縮的頸部肌群，使顱內(nèi)的供血改善，使植物神經(jīng)核的濡養(yǎng)恢復(fù)正常，神經(jīng)的傳導(dǎo)正常。激活病變區(qū)的神經(jīng)未梢，加快炎癥組織的吸收和代謝。標(biāo)本兼治使病人快速脫離病痛?！?/a>2011年09月06日10826
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袁斌主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 支氣管炎是兒科的一種常見(jiàn)病，多數(shù)是由于感冒發(fā)展而來(lái)，有些是肺炎的早期表現(xiàn)，也有的是小兒急性傳染病如百日咳、麻疹、猩紅熱等急性傳染病的合并癥。多數(shù)患兒通過(guò)及時(shí)治療而痊愈，但也有一部分患兒在二年以上的時(shí)間內(nèi)，每年咳嗽、咯痰或喘息的癥狀持續(xù)三個(gè)月以上。這就是慢性支氣管炎。造成慢性支氣管炎的原因有多種，如患兒免疫功能減弱，抗病能力低下，或過(guò)敏性體質(zhì)，或因慢性鼻咽部炎癥（如鼻竇炎、扁桃體炎等）的分泌物流下刺激而引起。慢性支氣管炎經(jīng)常發(fā)作不僅會(huì)影響患兒身心健康，更有甚者變?yōu)橹夤芟１静〉恼{(diào)補(bǔ)方法有：（一） 藥食調(diào)補(bǔ)1. 如出現(xiàn)咳嗽痰多，色白清晰，痰隨咳出，胸悶納呆，神乏困倦時(shí)，可選用以下調(diào)補(bǔ)品。（1） 杏仁10g，薏苡仁20g，粳米50g。先將杏仁、薏苡仁洗凈入鍋，加水適量煎煮半小時(shí)，去渣后與淘洗干凈的粳米一同熬煮成稀粥，加入白糖，調(diào)味服食。本品具有健脾化痰之功用。（2） 陳皮6g，茯苓15g，粳米50g。將陳皮、茯苓洗凈入鍋，加水適量煎煮半小時(shí)，去渣后與淘洗干凈的粳米一同熬煮成稀粥，調(diào)味服食。本品具有健脾燥濕，化痰止咳之功用。（3） 川貝末6g，冰糖20g，去皮雪梨1只。上三物一同放入碗中，加水少量，隔水蒸半小時(shí)后服食，每日1次，連服5天。本品具有清肺化痰之功。（4） 豬肺100g，冬瓜200g。先將豬肺洗凈切塊，在油鍋稍煎，加蔥、姜、料酒少許，冷水適量，文火慢熬半小時(shí)后，將洗凈切成塊的冬瓜放入，再煮20分鐘后，加入適量鹽，即可食用，可常服。本品具有補(bǔ)肺化痰之功用。（5） 絲瓜100g。將絲瓜去皮后，切成長(zhǎng)塊，洗凈后放入油鍋內(nèi)稍煎，加入適量鹽及冷水，熬煮15分鐘，即可食用。本品具有通肺絡(luò)，化痰濕之功用。2. 如出現(xiàn)干咳無(wú)痰或少痰，午后夜間咳甚，咽喉燥癢，面色潮紅，五心煩熱，盜汗唇燥時(shí)，可選用以下調(diào)補(bǔ)品。（1） 北沙參10g，麥冬10g粳米50g。先將沙參、麥冬洗凈切碎入鍋，加水適量煎煮半小時(shí)，去渣后與淘洗干凈的粳米一同熬煮成稀粥，調(diào)味飲食。本品具有養(yǎng)陰清肺之功用。（2） 白扁豆15g，玉竹10g，粳米50g。先將白扁豆、玉竹洗凈切碎入鍋，加水適量煎煮半小時(shí)，去渣后與淘洗干凈的粳米一同熬煮成稀粥，調(diào)味服食。本品具有健脾潤(rùn)肺之功用。（3） 荸薺100g，雞蛋2只。先將荸薺去皮洗凈切片后放在油鍋稍煎，放入冷水適量，煮湯20分鐘后，將雞蛋去殼倒入鍋內(nèi)，用勺子將雞蛋與蛋清攪勻，放入少量鹽后，即可食用。本品具有滋陰潤(rùn)肺之功用。（4） 牛肺100g，蓮子肉15g。先將牛肺洗凈切成小塊，放入油鍋內(nèi)稍煎，加入生蔥、姜及適量冷水熬煮30分鐘后，放入蓮子肉再煮30分鐘，加入適量鹽，即可服用。本品具有養(yǎng)陰清肺之功用。（5） 百合25g，烏魚(yú)一條（250g）。先將烏魚(yú)殺死，去內(nèi)臟切成小塊，放入油鍋內(nèi)稍煎，加入百合、蔥、姜、料酒及冷水適量，文火慢煮45分鐘后，加適量鹽后即可食用。本品具有養(yǎng)肺滋陰之功用。3. 如出現(xiàn)咳嗽無(wú)力，痰白清晰，喉中痰聲漉漉，面黃唇淡，胸悶納呆，少氣懶言，病程遷延不愈，或反復(fù)遇寒則發(fā)，汗出較多時(shí)，可選用下列調(diào)補(bǔ)品。（1） 白術(shù)15g，蘇子5g，粳米50g。先將白術(shù)、蘇子洗凈入鍋，加水適量煎煮半小時(shí)，去渣后與淘洗干凈的粳米一同熬煮成稀粥，加入白糖，調(diào)味飲食。本品具有燥濕化痰之功用。（2） 黃精10g，陳皮5g，粳米50g。先將黃精、陳皮洗凈，切成小塊后入鍋，加水適量煎煮半小時(shí)，去渣后與淘洗干凈的粳米一同熬煮成稀粥，調(diào)味服食，本品具有健脾化痰之功用。（3） 百合20g，黃芪20g，老鴨肉100g。先將老鴨殺死去毛，取老鴨肉100g，切成小塊，放入油鍋內(nèi)稍煎，加入蔥、姜、料酒及冷水適量煮湯30分鐘后，將已洗干凈的百合、黃芪（用布袋包好）放入其中，再文火慢煮至鴨肉熟爛，加少許鹽，即可食用，可常服。本品具有補(bǔ)氣潤(rùn)肺之功用。（4） 太子參20g，新鮮牛肉100g。將牛肉洗凈切塊入鍋，加入蔥、姜、料酒及適量冷水煮熬30分鐘后，放入已洗凈并用小布袋包好的太子參一同文火慢煮至肉熟爛，加少許鹽，即可食用。本品具有補(bǔ)益脾肺之功用。（5） 淮山藥50g，鯉魚(yú)1條（約250g）。先將鯉魚(yú)殺死，去魚(yú)鱗、內(nèi)臟洗凈后放入油鍋內(nèi)煎炸一下。加入蔥、姜、料酒、米醋及冷水適量煮湯10分鐘后，放入已洗凈切片的山藥，文火煮湯30分鐘，再加入適量鹽，即可食用，可以常服。本品具有益氣健脾之功用。（二） 其他調(diào)補(bǔ)（1） 注意生活起居?；純阂３志裼淇?，加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)抗病能力。注意氣候變化，防止受涼，尤其秋冬時(shí)節(jié)，要注意胸腹部保暖。（2） 合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入?；純阂硕嗍呈卟?、豆類(lèi)、水果等清淡而富有營(yíng)養(yǎng)的食品，忌食海腥發(fā)物，如蝦、螃蟹等。2010年07月23日23042
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張建初主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 患者：一動(dòng)就喘，只能短暫行走。有三十年煙齡，已戒煙八年。 抗炎和抗哮喘，短暫有效，長(zhǎng)期效果一般。 化驗(yàn)、檢查結(jié)果：心電圖正常、B超正常、CT正常。 請(qǐng)問(wèn)要用什么藥品或治療辦法使癥狀得到改善？武漢協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科張建初： 能堅(jiān)持戒煙這很好！但還要到呼吸科了解下肺功能的情況才行。從上面病史看，很可能有慢性阻塞性肺病（簡(jiǎn)稱(chēng)COPD，也就是以前熟話說(shuō)的老慢支、肺氣腫）。 目前對(duì)COPD的治療有與哮喘治療類(lèi)似的地方，也分兩個(gè)階段：急性加重期和穩(wěn)定期的治療。急性加重期的治療與以往區(qū)別倒不大，主要由醫(yī)生掌握處理。 而對(duì)于處在穩(wěn)定期（氣短、咳嗽、咳痰等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕）的病人，則應(yīng)監(jiān)測(cè)肺功能的情況，根據(jù)肺功能分級(jí)給予不同的治療方案。目前提倡長(zhǎng)期吸入支氣管擴(kuò)張劑等治療。適合穩(wěn)定期長(zhǎng)期使用的藥物主要有：噻托溴銨吸入劑，奧克斯都保、沙美特羅、布地奈德、氟替卡松等吸入劑，緩釋茶堿，孟魯司特等。 當(dāng)然，具體用藥還是得由專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)不同病人的病情來(lái)選用為好，并應(yīng)定期隨訪調(diào)整治療。2009年12月04日23400
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孫子凱主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 呼吸科 慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作性咳嗽、咯痰和(或)伴有喘息為主要癥狀，冬季尤甚。緩慢起病，病程遷延，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。部分病人可發(fā)展成肺氣腫，甚至肺心病。1992年國(guó)內(nèi)普查的部分統(tǒng)計(jì)資料提示，患病率為3.2%。本病的病因尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：慢性刺激，如長(zhǎng)期吸煙、刺激性煙霧、粉塵、大氣污染，感染因素，如病毒、支原體、細(xì)菌等，氣候影響，過(guò)敏體質(zhì)等有關(guān)。早期上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生和鱗狀上皮化生；杯狀細(xì)胞及粘液腺肥大和增生，分泌旺盛，大量粘液潴留；粘膜和粘膜下充血，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度纖維增生。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周?chē)M織擴(kuò)散，粘膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，粘膜和管周纖維組織增生，進(jìn)一步可發(fā)展成阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。常見(jiàn)癥狀有：①咳嗽：一般以晨間咳嗽為主，白天較輕，睡眠時(shí)有陣咳或排痰；②咯痰：為白色粘液或漿液泡沫性，粘稠不易咳出，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。③喘息或氣急：喘息性支氣管炎有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)可伴有輕重不等的氣急。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽(tīng)到干、濕羅音，咳嗽后可減少或消失。常見(jiàn)的并發(fā)癥支氣管周?chē)住⒎尾扛腥镜?。根?jù)咳嗽、咯痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心力衰竭等)時(shí)，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)，亦可作出診斷。慢性支氣管炎治療目的消除病因、控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。慢性支氣管炎治療的宜忌總則 慢性支氣管炎急性發(fā)作控制感染，鎮(zhèn)咳、祛痰平喘。緩解期治療主要是加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高自身抗病能力。也可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥的康復(fù)治療。生活上注意防寒保暖，飲食上以以清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富為主，戒除煙酒刺激，忌過(guò)度疲勞?！救粘Ｉ钜思伞浚ㄒ唬╋嬍?．慢支病人要少食多餐，勿食過(guò)飽，禁食辛辣發(fā)物及生冷油膩之品，以防助濕生痰而誘發(fā)喘息。素日要根據(jù)脾肺腎三臟虛的不同程度，調(diào)節(jié)飲食以補(bǔ)之，但必須持之以恒方可見(jiàn)效。如多食紅棗、雞湯、糯米粥以補(bǔ)肺氣；常食山藥、扁豆、蓮子湯以補(bǔ)脾氣；羊肉、狗肉、核桃可壯陽(yáng)，常食以補(bǔ)腎納氣等。2．慢支患者消耗較大，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。病情較重食欲欠佳者，給予半流或流質(zhì)飲食。飲食宜溫?zé)帷⑶宓?，不宜用冷水、人工配制的含氣飲料。忌食肥膩、辛辣、刺激性食物，如海鮮、金針菜、竹筍、咸菜、羊肉、韭菜、狗肉、公雞肉、大蒜、荔枝干、桂圓肉、巧克力、花生等食物。3．慢支病人的食物以清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富的動(dòng)物肉類(lèi)、植物類(lèi)為主。盡量少食或不食辛辣刺激性強(qiáng)的花椒、辣椒一類(lèi)。多食富含維生素的蔬菜和水果。秋季氣候干燥，適當(dāng)輔加些補(bǔ)陰潤(rùn)肺的食物，如蓮子銀耳羹、冰糖雪梨羹等，以補(bǔ)肺養(yǎng)氣，生津潤(rùn)燥。4．平素宜多吃蘿卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鮮疏菜水果，以養(yǎng)肺清熱化痰；慎食辛辣、發(fā)物、酒類(lèi)等有刺激性的食物。并可視病情選用下列食療方服之。（1）四仁雞子粉：白果仁、甜杏仁各1份，胡桃肉、花生仁各2份，共研末，每天清晨取20g，雞蛋1枚，加調(diào)料沖服，常年不斷。（2）胡桃肉：臨冬前每晚睡覺(jué)前把1～3個(gè)紫衣胡桃肉與1～3片生姜同細(xì)嚼，慢慢咽下；若加1～2片生曬參同嚼則效果更佳。（3）紫河車(chē)粉：取胎盤(pán)2～3具，洗凈，置溫箱烤干研粉，裝入膠囊。每次3～4粒，每日2次，臨冬前早晚以米湯或溫開(kāi)水送服。胎盤(pán)所胎盤(pán)脂多糖等，有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體免疫力及興奮腎上腺素皮質(zhì)等作用，經(jīng)常服用對(duì)預(yù)防慢支（尤其適用于喘息型）和支氣管哮喘的復(fù)發(fā)有良好效果。（二）運(yùn)動(dòng)及保健1．呼吸鍛煉(1)縮唇呼氣：其方法是患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇(吹口哨樣口形)緩慢呼氣4～6秒鐘，其縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，不要過(guò)大或過(guò)小，以呼出氣流能使距口唇15厘米～20厘米處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度。呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹肌收縮。因活動(dòng)導(dǎo)致的呼吸因難時(shí)采用縮唇呼氣可很快緩解呼吸困難并解除其緊張、驚恐的情緒。(2)頭低位或前傾位呼吸：臨床上很多病人病情發(fā)展到一定程度時(shí)，會(huì)不自覺(jué)采用頭低位或前傾位來(lái)緩解呼吸困難。與縮唇呼氣聯(lián)合應(yīng)用效果更好。頭低位時(shí)讓患者仰臥于斜床或平板床上墊高床腳。前傾位是患者坐位時(shí)保持軀于往前傾斜20°～45°，為保持平衡患者可用手或肘支撐于自己的膝關(guān)節(jié)或桌上。立位或散步時(shí)也可采用前傾位鍛煉。(3)慢而深呼吸：患者不容易做到且易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。但在患者緊張或焦慮時(shí)，可通過(guò)此辦法糾正患者的快速呼吸。(4)腹式呼吸：又稱(chēng)膈式呼吸鍛煉，能增加膈肌的收縮能力和收縮效率，增加潮氣量，緩解呼吸困難。與縮唇呼氣、前傾體位等合用，能使呼吸困難得到最大改善。開(kāi)始此項(xiàng)鍛煉時(shí)應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員示范并指導(dǎo)，每日訓(xùn)練2次，每次10～15分鐘，掌握方法后增加鍛煉次數(shù)和時(shí)間，力求成為患者不自覺(jué)的習(xí)慣性呼吸形式。(5)骨胳肌放松鍛煉：肌肉放松鍛煉，即最大限度地放松或肌肉先在最大限度收縮的前提下，再最大限度松弛。具體方法：病人可舒適地平臥在床上或坐在椅子上，也可取立位，使所有肌肉盡可能放松，緩慢地吸氣，縮小口形呼氣。取坐位時(shí)軀干前傾20°左右，雙肘彎曲90°，肩部放松，雙上臂及肩關(guān)節(jié)前后做環(huán)形運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，緩和，頭部緩慢地左右旋轉(zhuǎn)。改為立位，兩腳分開(kāi)，與肩同寬，兩臂自然下垂、放松，然后續(xù)緩地前后擺動(dòng)，軀干左右緩慢旋轉(zhuǎn)。上述每個(gè)動(dòng)作要求做10～20次。取臥位，對(duì)以下各部分進(jìn)行鍛煉：①足部：先將足和趾用力 屈，持續(xù)5秒鐘，然后放松，左右足交替進(jìn)行。②下肢：將下肢抬離床面，該側(cè)下肢保持緊張達(dá)5秒鐘，然后平放床上，使肌肉放松，左右下肢交替進(jìn)行。③骨盆：腹部、臀部肌肉用力收縮5秒鐘，然后放松。④腹部：緩慢深吸氣后屏氣，使胸背部肌肉保持緊張3秒鐘，然后放松，并縮唇緩慢呼氣，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，呼吸氣應(yīng)緩慢均勻。⑤上肢：上肢前伸并握拳，使上肢肌肉保持緊張5秒鐘，然后平放于床上放松。⑥肩部：高聳雙肩3秒鐘，然后放松；⑦頸部：下頜接近胸壁，頸部肌肉保持緊張3秒鐘，然后左右輕擺頭部，放松頸部肌肉。⑧面部：緊閉雙眼，皺鎖眉頭，咬緊牙關(guān)，然后放松。2．運(yùn)動(dòng)鍛煉方式（1）步行鍛煉：方法簡(jiǎn)便，可以選用。步行的速度可根據(jù)病人的心功能情況而定，慢速每分鐘60～80步，中速每分鐘80～100步，快速每分鐘100～120步。步行中可結(jié)合上肢擴(kuò)胸式輔助動(dòng)作，以增加效果。目前多采用12分鐘行走試驗(yàn)，即受試者在12分鐘內(nèi)做最大努力，平地行走的最長(zhǎng)距離。隨著全身活動(dòng)量的增加，12分鐘平地行走距離增加。試驗(yàn)時(shí)根據(jù)病人主觀感覺(jué)呼吸困難與心悸的程度，結(jié)合呼吸頻率、心率、肺通氣量等客觀指標(biāo)確定鍛煉強(qiáng)度。療效的評(píng)定主要根據(jù)12分鐘行走距離以及鍛煉前后呼吸、心率的變化。（2）登樓梯：登樓梯運(yùn)動(dòng)配合呼吸訓(xùn)練也是一種運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，先用鼻吸氣，然后縮小口唇呼氣，每登2級(jí)階梯呼吸一次。（3）騎三輪車(chē)：騎輕便三輪車(chē)，并攜帶氧氣瓶吸氧；可保持舒適的胸部前傾體位，有利于呼吸及鍛煉肌力。（4）游泳鍛煉：對(duì)病情輕、體質(zhì)好的病人，提倡在夏季做游泳鍛煉，既可增加耐寒能力，又可增進(jìn)全身體力，改善呼吸功能。3．保健呼吸操（1）摩鼻：①用兩手食指上下按摩鼻翼兩旁的“迎香”穴及鼻梁兩側(cè)約10～20次：②以右手掌心按摩鼻尖“素蓼”穴，方向隊(duì)右向左，約10～20次，再?gòu)南喾捶较虬茨?0～20次。（2）擴(kuò)胸：①左腳向左跨出半步(與兩肩同寬)。兩臂向上舉起，同時(shí)用力吸氣；②兩臂回收至胸前，同時(shí)用力呼氣，左腳收回原處仍成立正姿勢(shì)。③先左后右，左右交替重復(fù)以上動(dòng)作；連做4次(據(jù)自己體力增減。（3）按腹：①左腳向左跨出半步(與肩同寬)。兩臂側(cè)舉。掌心向上，頭略后仰，同時(shí)用力吸氣；②兩臂迅速收回按腹(以右手覆蓋左手)，上身略前屈，同時(shí)用力呼氣；③左腳收回，兩手放下仍成立正姿勢(shì)；④先左后右，左右交替重復(fù)以上動(dòng)作，連做4次。（4）握拳：①兩手握拳屈臂置于胸前(拳心向內(nèi))，兩臂同時(shí)向上后方擺動(dòng)連續(xù)3次，隨著兩臂擺動(dòng)同時(shí)用力吸氣；②按以上動(dòng)作，兩臂向相反方向(即向下前方)擺動(dòng)，連續(xù)飛次，同時(shí)用力呼氣；③兩臂放下恢復(fù)立正姿勢(shì)；④依照上述次序再做3遍。（5）下蹲：①左腳向左跨出半步(與肩同寬)，兩臂從前至側(cè)上舉，同時(shí)用力吸氣；②兩臂徐徐從前放下(掌心向下)并下蹲，同時(shí)用力呼氣；③徐徐起立，左腳收回仍成立正姿勢(shì)；④依照上述次序再做3遍，先左后右交替。4.太極拳太極拳可用于慢牲支氣管炎、肺氣腫病人的康復(fù)治療。通過(guò)鍛煉病人能呼吸通暢、調(diào)勻，癥狀改善，肺功能改善。選練動(dòng)作以倒卷肱、云手為主。（1）左右倒卷肱：右手向下經(jīng)腹前向后上方劃弧，平舉與右耳齊，臂微屈，左手隨之翻拳向上，左腳尖點(diǎn)地。兩眼隨右轉(zhuǎn)體平視右前方。右臂屈時(shí)，右手從右耳側(cè)向前推出。同時(shí)左腿提起向左后方退一步，重心移至左腿，右腳尖虛步點(diǎn)地。左手隨右手的推出回收至左肋旁。兩眼平視前方。（2）云手：身體右轉(zhuǎn)，重心移至右腿，左腳尖里扣，左手經(jīng)腹前向右上劃弧至右肩前，掌心向后，右手變掌，掌心向右前方。眼神顧及右手，重心移至左腿，左手在上隨腰的轉(zhuǎn)動(dòng)從右前方運(yùn)至左前方，掌心由向后漸浙轉(zhuǎn)向左前方，右手由右下經(jīng)腹前向左上劃弧至左肩前，掌心向后。同時(shí)右腳向左橫收一步，兩腳平行站立，相距10厘米～20厘米。眼神顧及左手。重心移至右腿，右手在上隨腰的轉(zhuǎn)動(dòng)從左前方運(yùn)至右前方，掌心由向后漸漸轉(zhuǎn)向右前方；左手由左下經(jīng)腹前向右上劃弧至右肩前，掌心向后。同時(shí)左腳向左橫跨一步。眼神顧及右手。5．穴位敷貼常用冬病夏治消喘膏：白芥子、玄胡各21g，甘遂、細(xì)辛各12，共研末(此為1人1年的用量)，于夏季三伏天開(kāi)始使用。每次以三分之一藥末，加生姜汁調(diào)成稠膏狀，分?jǐn)傆?塊直徑約5cm的油紙或塑料布上，貼于背部肺俞、心俞、膈俞(均為雙側(cè))穴上，后用膠布固定，貼4～6h。每隔10天貼1次，于初伏、中伏、晚伏各1次，共3次。連貼3～5年。宜晴天中午前后貼，陰雨天貼效果欠佳。貼藥后不宜過(guò)多活動(dòng)。本法對(duì)喘息型慢支。支氣管哮喘有良好的防發(fā)作用，療效隨貼藥年限的延長(zhǎng)而逐漸提高。6．穴位熏灸、先用七星針在心俞、肺俞、定喘、大椎等穴上敲后，再以2分厚的鮮姜片貼在穴位上，進(jìn)行隔姜艾條熏灸，每穴3壯。7.氣功療法：采用氣功呼吸法：立正，兩腳分開(kāi)同肩寬，腳尖稍向里扣，兩膝微屈，使丹田、百會(huì)、會(huì)陰三點(diǎn)成一線，全身放松，兩手自然下垂于腿兩側(cè)，舌舐上腭，虛領(lǐng)頂勁，含胸收腹，呼吸自然均勻。意想涌泉穴約3分鐘左右，使之有熱感，然后吸氣時(shí)以意引氣自涌泉上升，通過(guò)會(huì)陰，再?gòu)娜蚊}貫入丹田，呼氣時(shí)以意引氣從丹田，經(jīng)督脈的命門(mén)，至?xí)?，再下達(dá)涌泉。如此循環(huán)往復(fù)，每次練功20～30分鐘，每日1～2次。也可在練習(xí)松靜功、內(nèi)養(yǎng)功等功法基礎(chǔ)上，加練氣功呼吸法。（三）生活調(diào)攝本節(jié)概括生活中的注意事項(xiàng)，如適應(yīng)四時(shí)氣候、趨避寒溫的生活方式，起居規(guī)律，精神調(diào)攝和戒除不良的嗜好（煙酒、生冷等）1．生活起居：按四季陰陽(yáng)變化指導(dǎo)病人起居：春三月，要早睡早起，起床后到室外散步，做呼吸吐納鍛煉；夏三月，要晚睡早起，應(yīng)精神爽快，將體內(nèi)陽(yáng)氣能夠宣通發(fā)泄，同時(shí)遵循“冬病夏治”的原則，配合治療，以達(dá)緩治其本；秋三月，就早睡早起，使精神安寧清靜，以緩和秋天肅殺之氣對(duì)人體的影響；冬三月，要早臥晚起，以避其寒。適時(shí)避風(fēng)寒及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是非常重要的。2．加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，改善環(huán)境衛(wèi)生，消除有害煙霧、粉塵等有害氣體對(duì)呼吸道的刺激。保持日常用物的清潔，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。3．用藥知識(shí)方面：《本草經(jīng)》中說(shuō)：“病在胸膈以上者，先食后服藥”。故慢支病人用中藥應(yīng)飯后服，以避免對(duì)胃的刺激，又可延緩中藥停留時(shí)間，增大療效，服藥后勿立即飲濃茶、牛奶，以免影響療效。指導(dǎo)病人及時(shí)合理的應(yīng)用各種藥物，特別是抗生素不可濫用。4．戒煙：現(xiàn)今公認(rèn)吸煙為慢支最主要的發(fā)病因素，吸煙者慢支的患病率為不吸煙者的兩倍。因?yàn)闊熤兴慕褂汀⒛峁哦『颓铓渌岬然瘜W(xué)成分能使支氣管痙攣，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)降低，使黏液分泌增多，呼吸道凈化功能減弱，為呼吸道感染創(chuàng)造了條件。吸煙越早，吸煙量越大，慢支的患病率也越高，戒煙后癥狀可明顯減輕。故勸吸煙者戒煙是防治本病的一個(gè)重要措施，它能有效地減少呼吸道的刺激，降低慢支的發(fā)生。5．注意消除患者精神上的焦慮與心理上的不安 通過(guò)醫(yī)患交談和細(xì)致入微的關(guān)懷，贏得患者的信任，消除緊張因素，使病人保持平和安靜的心情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。6．情志方面 七情致病最易傷氣，造成氣機(jī)逆亂，影響臟腑功能。郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降作喘，情懷不逐，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻氣機(jī)不利而喘；肺朝百脈，助心氣，主治節(jié)，若肺氣失調(diào)，可致心血的運(yùn)行不利，氣為血之肺，肺氣虛，心血不足而喘作。故要告知病人要保持精神樂(lè)觀，心胸開(kāi)闊，避免情志失度，并告知其家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人，消除不良因素的刺激?！境Ｓ盟幬铩?一)急性發(fā)作期的治療1．抗菌藥物：（1）阿莫西林2～4g／d，分2-4次口服；（2）頭孢拉定1～2g／d，分2～4次口服；（3）琥乙紅霉素0.75～1.0g／d，分3-4次口服；（4）羅紅霉素0.15g／次，每日2次；（5）頭孢克羅（?？虅冢?.25g／次，每日3次；（6）頭孢呋辛（西力欣）0.25g／次，每日3次；當(dāng)慢支患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況積極選用抗生素。由于多數(shù)慢支急性加重由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗感染治療在慢支加重治療中具有重要地位。慢支患者多有支氣管肺部感染反復(fù)發(fā)作及反復(fù)應(yīng)用抗生素的病史，且部分患者合并有支氣管擴(kuò)張，因此這些患者感染的細(xì)菌耐藥情況較一般肺部感染患者更為嚴(yán)重。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和激素者易繼發(fā)霉菌感染，宜采取預(yù)防和抗霉菌措施。2．祛痰藥 （1）溴己新(必嗽平)8-16mg／次，每日3次；（2）鹽酸氨溴索(沐舒痰)，30mg／次，每日3次。（3）稀化粘素(吉諾通)0.3g／次，每日3次。慢支氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量粘液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣。沐舒痰是一種能促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于氣道分泌物排出的口服藥物。該藥可增加呼吸道的分泌，促進(jìn)飾部表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，改善排痰功能。特別適用于慢性支氣管炎的祛痰治療。副作用：曾見(jiàn)有報(bào)道消化道癥狀，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，主要為皮疹。劑量及用法：成人每次30毫克．每日三次。稀化粘素膠囊主要藥理作用是清除氣道粘液功能，通過(guò)堿化粘液．使枯調(diào)度降低，選擇性地刺激粘液分泌．改善纖毛功能，發(fā)揮擬交感神經(jīng)效應(yīng)，刺激纖毛運(yùn)動(dòng)。同時(shí)具有抗細(xì)菌和真菌作用及抗炎性枯膜水腫，擴(kuò)張支氣管，改善通氣功能。3．平喘藥（1）解痙平喘藥。①溴化異丙阿托品(愛(ài)喘樂(lè))，40-80g，每天3～4次；②特布他林(喘康速) 每次100-200g，每24h不超過(guò)8～12噴③沙丁胺醇(喘樂(lè)寧)，每次100-200g，每24h不超過(guò)8～12噴④氨茶堿0.1g，每日3次；⑤茶堿控釋劑葆樂(lè)輝，200～400mg／d。支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢支癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。但不能使所有患者的ＦＥＶ1得到改善。主要的支氣管舒張劑有β2激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類(lèi)，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長(zhǎng)效制劑方便。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少副作用。短效β2激動(dòng)劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV1獲得較大與較持久的改善；β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可獲進(jìn)一步改善。短效β2受體激動(dòng)劑定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開(kāi)始起效，15～30min達(dá)到峰值，持續(xù)療效4～5h， 24h不超過(guò)8～12噴。長(zhǎng)效定量吸入劑，作用持續(xù)12h以上。溴化異丙阿托品氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時(shí)，開(kāi)始作用時(shí)間比沙丁胺醇等短效β2受體激動(dòng)劑慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，30～90min達(dá)最大效果。維持6～8h，劑量為40～80μｇ(每噴20μｇ)，每天3～4次。茶堿類(lèi)藥物:可解除氣道平滑肌痙攣，緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)慢支有一定效果。（2）抗炎治喘藥在可能合并支氣管哮喘對(duì)β受體激動(dòng)劑有肯定效果時(shí)，可考慮口服或靜注糖皮質(zhì)激素，但要盡量避免大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。吸入型激素對(duì)慢性支氣管炎的療效尚有爭(zhēng)議，常用皮質(zhì)激素有：①?gòu)?qiáng)的松40mg/d，2～4周；②丁地去炎松（普米克）300g～1000g／d；③二丙酸米松（必可酮）400g～1200g／d；④⑤⑥⑦慢支加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍30～40mg/日，連續(xù)10～14天。也可靜脈給予甲潑尼龍。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，相反使副作用增加。慢支穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其ＦＥＶ1的降低。吸入激素的長(zhǎng)期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。對(duì)ＦＥＶ1證以喘促氣短，動(dòng)則加重為特征。金水寶、百令、蛤蚧定喘丸、河車(chē)大造丸等?！韭?lián)合用藥】1．本病急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)用祛痰鎮(zhèn)咳藥。伴有喘息者則加用平喘藥物。氟喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物與茶堿聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意減少劑量，以防藥物蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)。2．中西藥物聯(lián)合應(yīng)用一般無(wú)禁忌。3．抗生素的協(xié)同作用：在同時(shí)使用兩種以上抗生素時(shí)，一定要注意其配伍使用是否會(huì)發(fā)生協(xié)同作用、累加作用或拮抗作用。一般快速殺菌劑(如青霉素G)和慢速抑菌劑(如紅霉素)合用可產(chǎn)生桔抗作用：慢速殺菌劑和抑茵劑合用可產(chǎn)生累加作用。產(chǎn)生協(xié)同作用和累加作用能提高殺菌效果可以配合使用；而桔抗作用則能降低藥效，不應(yīng)配合使用。4．慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者，可選用氨茶破(或喘定)加腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈滴注．以緩解患者的喘息癥狀；慢性喘息型支氣管炎的慢性遷延期和哮喘合并慢性支氣管炎舌可用茶堿類(lèi)和體受體興奮劑，患者可選擇一種茶堿類(lèi)藥物加一種β2受體激動(dòng)劑藥物合用，可加強(qiáng)平喘生協(xié)同作用，可用普米克和喘康速氣霧劑，緩解喘息癥狀。對(duì)哮喘發(fā)作者，可同時(shí)應(yīng)用氨茶堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素和M膽堿能受體阻滯劑可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強(qiáng)平喘療效。5．藥物的配伍禁忌：為了不影響抗生素的治療效果，抗生素一般不與其它藥物配伍使用(即將兩種以上藥物加入一個(gè)液體瓶?jī)?nèi)滴注)，更不應(yīng)該將兩種以上的抗生素加入一個(gè)液體中滴注，以免發(fā)生配伍禁忌或互相作用而降低效果?！居盟幰思伞浚ㄒ唬┎煌巳旱挠盟幰思?．要根據(jù)患者病情的輕重選擇抗生素：一般患者如機(jī)體健康狀況相免疫功能較好，病情較輕，不經(jīng)常使用抗生素者，可選用口服抗生素，如磺胺藥、紅霉素、阿莫西林、氧氟沙星、頭孢菌素等，都有較好的療效。如患者年齡較大，身體健康狀況和免疫力較差．病情呈中或重度感染，可選用肌肉注射或靜脈滴注抗生素。對(duì)于嚴(yán)重的感染病情危重者，最好選擇廣譜抗生素，如三代頭孢類(lèi)。必要時(shí)要聯(lián)用兩種或三種抗生索．以有效地控制感染。當(dāng)然，中、重度的感染者應(yīng)到醫(yī)院治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。2．要注意機(jī)體重要臟器：(如肝、腎)的功能 因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗生素都是通過(guò)肝臟代謝和經(jīng)腎臟從尿中排泄。還有的抗生素對(duì)某些重要器官有一定損害，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待。肝功能有損害的患者不要選擇對(duì)肝臟有損害的抗生家，如紅霉素、頭孢菌素類(lèi)。腎功能有損害的患者不要選擇對(duì)腎臟有損害的抗生素，如磺胺藥、大劑量青霉素G、氨基糖甙類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)。此外，某些抗生家可以引起機(jī)體過(guò)敏，在用藥之前，一定要詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，如有的話，盡量不用?？捎闷渌灰疬^(guò)敏反應(yīng)的藥物代替。3．如何合理選擇使用平喘藥 平喘藥的種類(lèi)很多，以上介紹的各種平端藥，對(duì)每個(gè)患者來(lái)說(shuō)不一定適合個(gè)人的具體情況?；颊邞?yīng)根據(jù)自己的病情．藥物作用特點(diǎn)、及經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)選擇合適的平喘藥物。如有心臟病、高血壓的患者，不宜選擇氨茶堿、麻黃素及腎上腺糖皮質(zhì)激素。因氨茶堿、麻黃素具有興奮心臟β1受體的作用，可引起心率加快，心率紊亂。氨茶堿中毒可引起室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心臟驟停。這種病人可選用心血管作用小的藥物如喘定，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇使用新一代β2受體激動(dòng)劑。（二）用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題1．關(guān)于二重感染：在用抗生素治療過(guò)程中義發(fā)生了其它細(xì)菌或真菌感染，稱(chēng)為二重感染。多發(fā)生于長(zhǎng)朗反復(fù)支氣管、肺部感染各或有慢性消耗性疾病而機(jī)體免疫功能低下的患者，在長(zhǎng)期大劑量使用抗生素的情況下，引起了體內(nèi)菌群失調(diào)。為避免發(fā)生二重感染，就應(yīng)合理使用抗生素。對(duì)一般感染不要長(zhǎng)期、大劑量使用抗生素．支氣管肺部感染—經(jīng)控制就應(yīng)及時(shí)停用。另外，對(duì)慢性支氣管炎合并肺部感染者，不要單純依照抗生素的作用，更重要的是提高機(jī)體免疫功能，加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)整個(gè)機(jī)體素質(zhì)，提高機(jī)體抗感染能力，同時(shí)可輔助其它療法，如中醫(yī)中藥，物理療法，適當(dāng)體育鍛煉，預(yù)防感冒，戒姻等。對(duì)提高肌體抗感染能力都是極……2．用藥過(guò)程中出現(xiàn)耐藥問(wèn)題：由于耐藥病原菌不斷產(chǎn)生和傳播。尤其是產(chǎn)酶菌不斷增多，耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，病原菌對(duì)抗生素的耐藥已成為肺炎治療中的重要問(wèn)題。應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素。3．用藥過(guò)程中出現(xiàn)副作用：如抗菌藥物的過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)可通過(guò)任何給藥途徑引起，口服致敏性低，皮膚局部用藥也易致敏。臨床上發(fā)生最多的是過(guò)敏性休克，尤以青霉素最常見(jiàn)；以及藥疹、靜脈炎、皮膚瘙癢等。其他的不良反應(yīng)最為常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)等。另外，使用支氣管擴(kuò)張劑過(guò)程中，部分患者可出現(xiàn)心慌、手抖情況。（三）摸索最適合于自己的個(gè)體化用藥方案1．慢支加重早期治療：包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以加用，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇、異丙托溴銨霧化吸入。全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如果患者的基礎(chǔ)FEV1；(6)診斷不明確；(7)高齡患者的ＣＯＰＤ急性加重；(8)院外治療不力或條件欠佳?！静∏樽兓氈浚ㄒ唬┞Щ颊叱霈F(xiàn)咳喘加重，咯吐膿性痰，或伴有發(fā)熱者，多提示合并有肺部感染存在。（二）慢支患者出現(xiàn)咳喘日久，動(dòng)則喘甚，并有桶狀胸等體征者，提示合并有肺氣腫存在。（三）慢支患者后期，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓體征及右心衰竭體征，提示合并有肺心病存在。（四）慢支患者后期，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，精神紊亂，嗜睡，昏迷等，提示可能合并有呼吸衰竭存在，應(yīng)高度重視。若呼吸衰竭患者經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣后，其低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒仍然嚴(yán)重或惡化的，應(yīng)立即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治。2009年05月16日57176
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余榮環(huán)主任醫(yī)師 徐匯區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 慢性支氣管炎患者抗生素使用的誤區(qū)慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱(chēng)慢支或老慢支，是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性、非特異性炎癥。慢支是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤以老年人多見(jiàn)，50歲以上者發(fā)病率高達(dá)15%左右。長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘，每年發(fā)作至少三月，并持續(xù)2年或2年以上，且能排除其它心肺疾病之后，即可診斷為慢支。慢支患者難免要與抗生素打交道，合理正確使用抗生素對(duì)患者至關(guān)重要?？股匾簿褪峭ǔＵf(shuō)的抗菌藥物，慢支患者在出現(xiàn)咳嗽加重、痰量增加、痰液變黃變膿或有發(fā)熱時(shí)，考慮合并細(xì)菌感染致慢支急性加重，就應(yīng)該使用抗生素了?？股胤N類(lèi)繁多，常用藥物有：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。輕者可以口服用藥，病情較重者需肌肉注射或靜脈滴注抗生素?？股厥翘幏剿帲糠N抗生素均有其應(yīng)用范圍和副作用，患者切不可自行盲目應(yīng)用。以下幾點(diǎn)是慢支患者使用抗生素的常見(jiàn)誤區(qū)，應(yīng)該避免。1．非感染性因素使用抗生素。有時(shí)慢支急性發(fā)作是由煙霧、刺激性氣體、過(guò)敏、寒冷等非感染性因素引起，屬于此種情況的一般不需使用抗生素。2．預(yù)防性使用抗生素。有的患者為防止慢支發(fā)作，用抗生素“預(yù)防”，筆者曾遇見(jiàn)常年應(yīng)用抗生素的慢支患者。實(shí)驗(yàn)表明，慢支患者預(yù)防性使用抗生素，并不能減少發(fā)作次數(shù)，但很易導(dǎo)致菌群失調(diào)和耐藥性的產(chǎn)生，等到需要使用抗生素時(shí)再用則療效不佳。而且，任何一種抗生素都有一定的毒性和副作用，尤其是對(duì)肝、腎等重要內(nèi)臟的損害，可謂得不償失。3．緩解期應(yīng)用抗生素。慢支患者如果僅有少量白色痰液、輕微咳嗽并能保持2個(gè)月以上，說(shuō)明進(jìn)入慢支緩解期，此期不必使用抗生素?？梢赃M(jìn)行一些力所能及的身體鍛煉、預(yù)防感冒、飲食調(diào)理。也可以用一些提高機(jī)體免疫力的中西藥物。4．隨意應(yīng)用、隨意更換或隨意停止抗生素。有的患者不管病情出現(xiàn)什么變化，隨意使用自備的抗生素，無(wú)效時(shí)隨便更換另外的藥物，癥狀一旦減輕就停用，劑量和療程極不規(guī)則，這樣既產(chǎn)生耐藥性，又易耽誤病情，是十分有害的。5．大劑量療效好。有的患者為了快速起效，擅自增加藥量。不是所有藥物的劑量和效應(yīng)都是成正比的，相反，許多藥物加量后毒副作用增加。況且，慢支患者多為老齡，都有不同程度的肝腎功能減退，抗生素的劑量不僅不能加大，而且應(yīng)該適當(dāng)減少。 總之，抗生素的應(yīng)用應(yīng)該十分小心謹(jǐn)慎，稍不注意，就會(huì)進(jìn)入誤區(qū)。慢支多為長(zhǎng)期患病者，不能以為“久病成良醫(yī)”，而盲目使用抗生素。我們只有科學(xué)地認(rèn)識(shí)抗生素，把握慢支和抗生素的特點(diǎn)，才能合理有效地應(yīng)用抗生素這一武器為人類(lèi)服務(wù)。本文發(fā)表在“上海大眾衛(wèi)生報(bào)2006年2月17日第1312期13版”2009年02月04日24305
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