全球新冠肺炎疫情延綿反復(fù)，最近來勢(shì)洶洶的Delta變異病毒株也推動(dòng)了全球疫情的第三次爆發(fā)，美國(guó)受Delta變異病毒株的影響，每日新增病例又回到每日超十萬例的狀態(tài)，國(guó)內(nèi)Delta毒株也突破了多個(gè)省份，多地都進(jìn)入嚴(yán)防死守的緊急狀態(tài)。面對(duì)疫情的反復(fù)，以呼吸道癥狀為主的慢阻肺患者該如何管理？對(duì)于呼吸困難癥狀明顯的慢阻肺患者該如何用藥？今天和大家一起分享疫情下慢阻肺患者如何實(shí)現(xiàn)更好的管理與用藥。新冠疫情影響下，慢阻肺的管理一是要注重穩(wěn)定期的規(guī)范治療：慢阻肺穩(wěn)定期的治療包括兩大塊，一是藥物治療，二是非藥物治療。非藥物治療中主要是加強(qiáng)自身的防護(hù)包括打疫苗、戒煙、康復(fù)鍛煉。最初的疫苗接種更多是在重點(diǎn)崗位、沒有基礎(chǔ)疾病的健康人群接種。隨著臨床證據(jù)的積累，我們知道慢阻肺患者若處于穩(wěn)定期，且沒有其他禁忌癥，可以安全地完成接種疫苗。而且，老年慢阻肺患者是呼吸道感染，如流感、新冠等疾病重癥的高危人群，這類人群應(yīng)該要優(yōu)先去打疫苗。所以，如果是處于穩(wěn)定期的慢阻肺患者，且沒有接種疫苗的禁忌癥，那么應(yīng)該盡快去接種疫苗，不管是新冠疫苗或是流感疫苗、肺炎球菌疫苗，慢阻肺患者都應(yīng)該是優(yōu)先接種人群。藥物治療中吸入治療是核心。其中，吸入治療又分成兩大類，一類是支擴(kuò)劑，另一類是抗炎藥物，即糖皮質(zhì)激素的吸入。在選擇用藥方面，支擴(kuò)劑是慢阻肺藥物治療核心中的核心，吸入用支擴(kuò)劑包括兩類藥物，抗膽堿能藥物和β受體激動(dòng)劑，臨床上有單支擴(kuò)劑、二者的組合（雙支擴(kuò)劑）及長(zhǎng)、短效之分。長(zhǎng)效支擴(kuò)劑優(yōu)于短效，雙支擴(kuò)劑優(yōu)于單支擴(kuò)劑。如果患者呼吸困難癥狀比較重，對(duì)生活質(zhì)量的影響比較大，如患者爬樓時(shí)會(huì)有呼吸困難，或者說去買菜、接送小孩，患者覺得氣不夠用，這樣的患者就適合強(qiáng)效的支擴(kuò)劑治療即雙支擴(kuò)劑治療；如果患者沒有禁忌癥如閉角型青光眼，經(jīng)濟(jì)上也能夠負(fù)擔(dān)，那么，相較于單支擴(kuò)劑，雙支擴(kuò)劑治療性價(jià)比更高，可以作為患者的初始治療應(yīng)用，這種治療策略也得到了臨床證據(jù)的支撐，能夠更快、更早、更好地減輕、控制患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。總之慢阻肺用藥觀念要改變，支氣管舒張劑是慢阻肺治療基礎(chǔ)一線藥物，其中雙支擴(kuò)劑較單支擴(kuò)劑療效更優(yōu)，推薦及早應(yīng)用。疫情下的慢阻肺管理是需要醫(yī)患一起努力完成的事兒，宣教不只是對(duì)患者的，相信在醫(yī)患共同的努力下，不僅能將慢阻肺的管理提升上一個(gè)臺(tái)階，也能為抗疫貢獻(xiàn)一份力量。

前一秒是夏天，后一秒進(jìn)入冬天，雖然有點(diǎn)夸張，最近的天氣真是如此，這種極端的天氣對(duì)有基礎(chǔ)疾病的人來說非常不利。最近心梗、腦梗病人增多，慢阻肺急性發(fā)作病人門診也逐漸開始增多。 慢阻肺有“沉默的殺手”之稱。作為世界第四大致死原因，慢阻肺在全世界發(fā)病率高達(dá)11.7%，僅次于腦血管病、心臟病和急性肺部感染。我國(guó)40歲以下人群發(fā)病率達(dá)13.7%，50歲以上人群發(fā)病率達(dá)15.5%，近年來呈年輕化趨勢(shì)。每年大概有96萬人因慢阻肺死亡。 慢阻肺（COPD）早期癥狀不明顯，通常表現(xiàn)是咳嗽、咯痰，經(jīng)常不被患者在意，會(huì)被認(rèn)為是普通咳嗽或普通氣管炎；當(dāng)慢阻肺發(fā)展至人體活動(dòng)耐力下降時(shí)，很多人常誤認(rèn)為是年齡增大或缺乏鍛煉的原因。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸不暢、行走困難癥狀時(shí)，肺功能受損其實(shí)已經(jīng)十分嚴(yán)重，這時(shí)候再去治療已經(jīng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。 如何早發(fā)現(xiàn)慢阻肺？ 我們可以通過5點(diǎn)來自我檢查是不是慢阻肺高危人群：1.年齡超過40歲； 2.反復(fù)咳嗽咳痰； 3.活動(dòng)耐力下降，與同齡人相比體力更差； 4.呼吸不順暢，尤其是活動(dòng)后； 5.吸煙人群和職業(yè)高危暴露人群。 只要發(fā)現(xiàn)自己符合以上條件任意三點(diǎn)，都應(yīng)盡早去醫(yī)院，進(jìn)行肺功能檢查。肺功能檢查是慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。只要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就可最大限度地預(yù)防或者降低慢阻肺病的危害。 慢阻肺病人需要注意哪些問題？ 1.完全戒煙 慢阻肺的患病與長(zhǎng)期吸煙有相當(dāng)大的關(guān)系。約有20%的吸煙者最終會(huì)患上慢阻肺，控制病情的唯一方法就是戒煙，這是保護(hù)肺功能的第一步。同時(shí)，戒煙也是慢阻肺最有效和最經(jīng)濟(jì)的治療措施。 2.防治上呼吸道感染 慢阻肺病人免疫力低下，呼吸道粘膜防御功能很差，上呼吸道感染極易引起慢阻肺急性發(fā)作，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為重癥肺炎而危及生命。所以慢阻肺病人在季節(jié)交替，天氣變化較大時(shí)，一定要注意保暖防止受涼。在呼吸道傳染病流行時(shí)節(jié)，不要到人多的公共場(chǎng)所去，室內(nèi)多開窗通風(fēng)，保持一定溫濕度。每年10月份左右可以進(jìn)行流感、肺炎等疫苗的接種，也可以定期口服免疫增強(qiáng)劑，對(duì)預(yù)防反復(fù)呼吸道感染有一定的幫助。 3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 慢阻肺病人食欲不振，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、能量需求增加、分解代謝增強(qiáng)等原因，常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，所以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)也非常重要，保證均衡飲食，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃水果蔬菜補(bǔ)充維生素。 4.長(zhǎng)期用藥 很多慢阻肺病人急性發(fā)作時(shí)用藥，好轉(zhuǎn)就停藥，這是錯(cuò)誤的用藥方式。病情每加重一次，肺功能就受損傷一次，而且這種肺功能損傷是不可逆轉(zhuǎn)的。所以在疾病的穩(wěn)定期也應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期規(guī)范地用藥，包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素吸入劑等，規(guī)范用藥可以預(yù)防急性加重發(fā)作，延緩肺功能下降的速度。

眾所周知接種疫苗是預(yù)防傳染病最有效、最方便、最簡(jiǎn)捷的手段，以往慢性氣道疾病患者出院時(shí)我都會(huì)叮囑等病情穩(wěn)定1-2個(gè)月要記得每年接種流感疫苗，避免流感時(shí)感染加重原發(fā)慢病。 隨著新冠疫情常態(tài)化管理的逐漸深入人心，新冠疫苗接種覆蓋率越來越廣，原先有基礎(chǔ)疾病的民眾也在積極參與，近一個(gè)多月來經(jīng)常有呼吸道病患及其家屬在門診或電話咨詢是否可以接種新冠疫苗，有的甚至專程到門診詢問相關(guān)事宜： 1. 慢支、慢阻肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張等慢性氣道疾病患者：如果病情穩(wěn)定、沒有發(fā)熱、咳膿痰、呼吸困難加重等急性癥狀時(shí)建議接種新冠疫苗，包括使用吸入藥物控制病情的患者；如有發(fā)熱等急性病癥加重期的暫緩接種； 2. 肺癌患者：不再進(jìn)行放化療治療肺癌術(shù)后患者可以正常接種新冠疫苗；進(jìn)行靶向治療、免疫治療的穩(wěn)定期晚期肺癌患者建議接種新冠疫苗； 3. 肺結(jié)核患者：有發(fā)熱盜汗等活動(dòng)性肺結(jié)核患者暫緩接種新冠疫苗；而肺結(jié)核痊愈或經(jīng)過抗結(jié)核治療癥狀緩解、病情控制平穩(wěn)1個(gè)月后即使仍然在服用抗結(jié)核藥物可以接種新冠疫苗；但結(jié)核性胸膜炎如果仍在使用潑尼松時(shí)應(yīng)暫緩接種疫苗； 4. 引起間質(zhì)性肺疾病原因很多，因此間質(zhì)性肺疾病患者需要分別對(duì)待：穩(wěn)定期的肺纖維化患者包括在進(jìn)行抗纖維化治療的應(yīng)接種新冠疫苗；正在治療的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病等免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病應(yīng)暫緩接種新冠疫苗；肺纖維化患者加重或進(jìn)展期也不建議接種疫苗； 5. 免疫性疾病未控制患者為什么暫緩接種疫苗？當(dāng)一個(gè)人首次感染病毒病愈后，人的免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生記憶淋巴細(xì)胞能保護(hù)身體免受同樣疾病侵害的過程，新冠疫苗則是幫助人在不生病的情況下對(duì)新冠病毒侵犯產(chǎn)生免疫力，但免疫受損時(shí)即使接種了新冠疫苗也很難使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫力，因此需要暫緩接種； 6. 接種新冠疫苗有沒有副作用？任何一種藥物或生物制劑都不能保證沒有不良反應(yīng)，但國(guó)內(nèi)上市的多種新冠疫苗接種人次超過20億，整體是安全可靠的，如果接種后出現(xiàn)發(fā)熱等一過性、輕微的機(jī)體反應(yīng)，通常不需要治療；如受種者罕見發(fā)生器官或功能損害的相關(guān)異常反應(yīng)，應(yīng)到醫(yī)院就診；極少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)急性過敏、暈厥等情況，因此要求接種后觀察半小時(shí)才離開； 7. 接種新冠疫苗是否可以保證不感染新冠病毒肺炎？感冒病毒會(huì)變異，流感病毒會(huì)變異，新冠病毒也會(huì)變異，因此即使接種了新冠疫苗也不能忘乎所以違反疫情防控要求，但相應(yīng)的病毒疫苗對(duì)于變異株病毒仍然有一定的保護(hù)作用，在報(bào)道中我們也觀察到接種了新冠疫苗的德爾塔病毒感染患者的重癥患者明顯減少、死亡率也大幅降低，新冠疫苗在國(guó)外新冠疫情中統(tǒng)計(jì)到的減少重癥患者、降低死亡率的作用也是我們繼續(xù)鼓勵(lì)接種原先的新冠疫苗的理論依據(jù)； 8. 秋天已經(jīng)來了，冬天也不遠(yuǎn)了，接種了新冠疫苗還要接種流感疫苗嗎？答案是肯定的，在新冠疫情常態(tài)化管理期間出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等癥狀時(shí)常會(huì)帶來不必要的麻煩，而每年的冬春季常是流感好發(fā)季節(jié)，如果接種了流感疫苗基本可以避免流感感染，因此，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)不佳、兒童老人及從事醫(yī)療或其他服務(wù)行業(yè)人員建議接種流感疫苗，需要注意的是，接種不同疫苗建議有兩周以上間隔時(shí)間。

不知道有沒有人注意到，疫情中，哪個(gè)國(guó)家疫情嚴(yán)重，哪個(gè)國(guó)家就會(huì)缺氧，不是這個(gè)國(guó)家上空的氧氣被吸完了，空氣中的氧氣是沒有藥用價(jià)值的，而是說用于臨床治療的高濃度氧氣不夠了，導(dǎo)致什么結(jié)果呢，因缺氧氣，很多人得不到救治，呼吸衰竭死亡了，這里面就可以看出來，治療呼吸衰竭的最好藥物就是醫(yī)用氧。氧氣到底算不算藥這里順便提一句，很多人覺得吃的、吊針的才是藥，吸的不算藥，畢竟空氣中到處都是氧氣，額外補(bǔ)充一點(diǎn)氧氣和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)差不多，怎么能算藥。其實(shí)只要能糾正人體的癥狀，任何方式的有形無形的影響都能算廣義上的藥，不要說氧氣是藥，治療饑餓的飯、治療渴的水、治療寒冷的被子都能算藥，對(duì)于一些心理障礙的患者，說話談心都能算藥，俗稱“話療”。氧氣是人體“硬通貨”氧氣這個(gè)東西是所有碳基生物內(nèi)體細(xì)胞的“硬通貨”，甚至比“硬通貨”還要“硬”，畢竟人沒有錢還能活，沒有氧氣，六分鐘就要腦死亡，而外界空氣中的氧氣進(jìn)入人體的主要通道就是肺臟，肺功能不行了，人很快就要不行。所以說，大部分肺病發(fā)生于肺，影響卻是全身性的，有些肺病，如果不能逆轉(zhuǎn)病情，那醫(yī)生能做的就是加強(qiáng)供氧，盡量消弭缺氧導(dǎo)致的其他臟器的損害，一個(gè)臟器生病還能救，多臟器功能衰竭救過來的可能性就很小了。肺的兩個(gè)功能受到損害，都會(huì)導(dǎo)致缺氧很多人不知道一呼一吸之間，肺臟完成了兩個(gè)功能，分別是通氣功能和彌散功能，說得通俗一點(diǎn)，前者是指肺把空氣吸入到體內(nèi)以及把體內(nèi)廢氣排出到體外的功能，這個(gè)體現(xiàn)的是空氣的輸送管道——各級(jí)氣管的通暢度的，后者是把吸進(jìn)來的空氣中氧氣攝入到肺泡周圍血管中血液的過程，不是空氣吸到肺內(nèi)就完事的，肺對(duì)空氣中氧氣的提純和攝入不行，吸到肺內(nèi)的空氣原原本本的又呼出去了，那就是竹籃打水一場(chǎng)空，就像吸入了純的氮?dú)?，人還是會(huì)被憋死。有些疾病主要影響通氣功能，比如慢性阻塞性肺病，顧名思義是氣管狹窄阻塞了，氣不容易被吸進(jìn)來，體內(nèi)的氣不容易呼出去，這個(gè)叫做阻塞性通氣功能障礙，還有一種代表疾病叫作間質(zhì)性肺病，這個(gè)疾病比較難以理解，它是由于肺內(nèi)的一種叫做纖維母細(xì)胞的功能細(xì)胞被無限激活了，像蠶一樣瘋狂地吐出絲來，這些絲叫做膠原纖維，平時(shí)是用來“縫合”疤痕的，“吐”得太多就把肺里面的所有結(jié)構(gòu)都纏繞包裹起來了，肺就像被限制住了沒辦法舒張和收縮，呼和吸的過程都沒辦法順利完成，就導(dǎo)致了限制性通氣功能障礙，吸進(jìn)來的氣少，同時(shí)由于肺泡周圍纏繞起來的“蠶絲墻”的阻隔，氧氣又不容易通過而不能被攝入血管輸送給全身，這就導(dǎo)致彌散功能障礙，一個(gè)病同時(shí)損害了肺的兩個(gè)功能。有人覺得吸氧就是人生“倒計(jì)時(shí)”了所有肺病都可以分別歸屬于上面兩個(gè)類型，但都會(huì)導(dǎo)致缺氧，都需要吸氧，吸氧有時(shí)候是治療，有時(shí)候則是救命，有些上了年紀(jì)的病人，缺氧都缺到臉發(fā)黑，嘴發(fā)紫，卻硬挺著不吸氧氣，他們的認(rèn)知里，吸氧就是人生的最后程序了，這其實(shí)是以前物資短缺時(shí)代造成的心理狀態(tài)，經(jīng)歷過的人都知道以前氧氣只能用在“刀刃上”，缺氧缺的不嚴(yán)重的人，醫(yī)生不會(huì)給吸氧，吸氧了就開始倒計(jì)時(shí)了，現(xiàn)在早已經(jīng)不是這樣了，前些年興起的“氧吧”，里面沒毛病的人也一大堆，何況現(xiàn)在醫(yī)院里，稍微缺點(diǎn)氧都給你吸上了，這東西便宜有效方便無痛苦，不給你用，只能說醫(yī)生沒水平。一些疾病吸氧的注意事項(xiàng)，吸錯(cuò)了會(huì)出大事1、慢性阻塞性肺?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）上面提到過，這個(gè)病除了影響吸氣過程，也會(huì)影響呼氣，體內(nèi)氣體排不出會(huì)導(dǎo)致二氧化碳蓄積在血液中，濃度不高的時(shí)候會(huì)刺激腦子指揮肺加快呼吸，濃度過高時(shí)就會(huì)麻醉大腦，導(dǎo)致呼吸和心跳中樞“熄火”，人命就沒了，幸好，腦子還會(huì)接受缺氧的刺激而拼命保持清醒，努力的指揮肺工作，如果這個(gè)時(shí)候使用大流量吸氧，迅速改善缺氧狀態(tài)，腦子會(huì)失去任何刺激信號(hào)，二氧化碳麻醉功能占據(jù)主導(dǎo)，這時(shí)候就得馬上氣管插管搶救了，看起來像是吸氧中毒，其實(shí)是二氧化碳中毒。正確的做法是長(zhǎng)時(shí)間低流量吸氧，每分鐘流量不超過2L，每天吸12-15個(gè)小時(shí)。2、支氣管哮喘哮喘的患者氣管比較敏感，吸氧的時(shí)候一定要注意排空鼻導(dǎo)管里面的味道，刺激性的塑料管味道可能誘發(fā)哮喘，支氣管哮喘控制不好最終也會(huì)演變成慢性阻塞性肺病，哮喘的治療常常用到霧化吸入，霧化吸入很多是高流量氧氣驅(qū)動(dòng)的，此時(shí)要注意高流量氧氣吸入對(duì)伴有二氧化碳升高患者的影響。3、間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病患者由于同時(shí)影響到通氣功能和彌散功能，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧，但它不會(huì)導(dǎo)致二氧化碳排不出來，所以氧氣流量可以開大，直到血液中的氧氣不缺為止，甚至可以用面罩吸氧，氧氣管接在面罩上，可以在口鼻部位形成一個(gè)富氧區(qū)，這樣就可以極大的糾正缺氧狀態(tài)，面罩會(huì)蓄積人體排出的二氧化碳，不利于慢阻肺患者的治療，所以慢阻肺患者避免使用面罩吸氧。

1、慢阻肺是什么?圖1 肺部疾病慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和（或）肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過程；嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率?，F(xiàn)有研究顯示，我國(guó)40歲以上的成人中慢阻肺的患病率為13.7%。癥狀有哪些?慢性咳嗽、咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他2、怎么治療？目前慢阻肺主要依靠藥物治療，支氣管舒張劑是慢阻肺的重要藥物。其中，抗膽堿能藥物可通過舒張呼吸道及減少粘液分泌，緩解慢阻肺患者呼吸道阻塞等癥狀。3、抗膽堿藥物治療副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿可能特異性地結(jié)合并激動(dòng)膽堿能受體。抗膽堿能藥物通過阻斷該類受體物擴(kuò)張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺的癥狀。圖2 基于膽堿能受體的慢阻肺發(fā)病機(jī)理圖4、治療新技術(shù)？——靶向肺去神經(jīng)消融術(shù)TLD靶向肺去神經(jīng)消融術(shù)TLD (Targeted Lung Denervation)是針對(duì)副交感神經(jīng)，阻斷其支配作用，從而達(dá)到永久性的抗膽堿能作用(效果類似于抗膽堿藥物)。5、靶向去神經(jīng)消融術(shù)TLD圖3 靶向去神經(jīng)消融術(shù)TLD圖4 消融過程通過纖支鏡開展TLD是一種簡(jiǎn)單的支氣管鏡診治程序，可中斷向肺的肺神經(jīng)輸入，從而減少神經(jīng)活動(dòng)過度的臨床后果，操作簡(jiǎn)單易行，具備較強(qiáng)的臨床可操作性和較好的安全性。6、治療后呼吸順暢臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過TLD治療后，降低了癥狀明顯的慢阻肺患者因?yàn)榧毙约又刈≡旱娘L(fēng)險(xiǎn)，隨訪3年證實(shí)了TLD治療給慢阻肺患者帶來在肺功能、生活質(zhì)量方面的穩(wěn)定臨床獲益。四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科正在開展該項(xiàng)技術(shù)，有興趣的患者朋友請(qǐng)關(guān)注。參考文獻(xiàn)Wang C, Xu J, Yang L, Xu Y, Zhang X, Bai C, Kang J, Ran P, Shen H, Wen F, Huang K, Yao W, Sun T, Shan G, Yang T, Lin Y, Wu S, Zhu J, Wang R, Shi Z, Zhao J, Ye X, Song Y, Wang Q, Zhou Y, Ding L, Yang T, Chen Y, Guo Y, Xiao F, Lu Y, Peng X, Zhang B, Xiao D, Chen CS, Wang Z, Zhang H, Bu X, Zhang X, An L, Zhang S, Cao Z, Zhan Q, Yang Y, Cao B, Dai H, Liang L, He J; China Pulmonary Health Study Group. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. Lancet. 2018; 391(10131):1706-1717.Slebos DJ, Shah PL, Herth FJF, Pison C, Schumann C, Hübner RH, Bonta PI, Kessler R, Gesierich W, Darwiche K, Lamprecht B, Perez T, Skowasch D, Deslee G, Marceau A, Sciurba FC, Gosens R, Hartman JE, Srikanthan K, Duller M, Valipour A; AIRFLOW-2 Study Group. Safety and Adverse Events after Targeted Lung Denervation for Symptomatic Moderate to Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease (AIRFLOW). A Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200(12):1477-1486.Pison C, Shah PL, Slebos DJ, Ninane V, Janssens W, Perez T, Kessler R, Deslee G, Garner JL, Hartman JE, Degano B, Mayr A, Mayse M, Peterson AD, Valipour A. Safety of denervation following targeted lung denervation therapy for COPD: AIRFLOW-1 3-year outcomes. Respir Res. 2021; 22(1):62.

可樂、檳榔、煙、酒對(duì)某些特定人群來說，是生活不可或缺的。應(yīng)該說，這四種食物對(duì)身體都有一定的危害，可樂的毒害相對(duì)小一些，其他三種已經(jīng)明確被世衛(wèi)組織列入一級(jí)致癌物名單中?？蓸诽?hào)稱“快樂肥宅水”，是小孩和年輕人的最愛。之所以好喝，是因?yàn)樘?，含糖量高。而且里面含有較多的咖啡因，所以喝可樂會(huì)讓人上癮。但可樂里面的碳酸會(huì)腐蝕牙齒，也會(huì)引起鈣量流失，影響骨骼發(fā)育，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或者鈣量的脆性的增加。更重要的是可樂里面會(huì)含有比較多的糖分，能量高，長(zhǎng)期喝可樂會(huì)導(dǎo)致誘發(fā)代謝方面的疾病，比如糖尿病、肥胖、高血脂。檳榔檳榔大概是西漢時(shí)期傳到我國(guó)，至宋代嚼檳榔的風(fēng)氣最盛。很多人說：“十個(gè)口腔癌，九個(gè)嚼檳榔”。作為吃檳榔最多的國(guó)家，印度是全世界口腔癌發(fā)病率最高的國(guó)家，高達(dá)35%以上的癌癥是口腔癌。檳榔中含有多種致癌物質(zhì)，主要是各種生物堿，包括檳榔堿、檳榔次堿、四氫煙酸和四氫煙酸甲酯。此外，檳榔很堅(jiān)硬，咀嚼過程中對(duì)口腔粘膜有一定的物理損傷，檳榔深加工加入的各種添加劑也會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)。很多人知道檳榔的危害，卻難以戒掉，為何呢？其實(shí)檳榔號(hào)稱“軟性毒品”，長(zhǎng)期嚼食檳榔會(huì)出現(xiàn)成癮性，因?yàn)闄壚乒械臋壚茐A具有擬交感神經(jīng)的作用，能使人產(chǎn)生興奮和欣快感。相比較純天然的檳榔果，湖南深加工的檳榔干危害更大，正因?yàn)榇?，湖南早就禁止了檳榔廣告宣傳。香煙香煙的危害自不必說，香煙燃燒之后產(chǎn)生4000多種有害物質(zhì)，69種致癌物。吸煙是引起慢性阻塞性肺病的首要原因，而慢阻肺是全球第三大致死性疾病，目前中國(guó)慢阻肺患者超過1億，多數(shù)是吸煙男性。當(dāng)你決定吸第一口煙的時(shí)候，慢阻肺就可能悄無聲息的開始找你了。在肺癌的發(fā)病原因中，吸煙是目前已知的最明確的原因，肺鱗癌和小細(xì)胞肺癌的發(fā)生與吸煙息息相關(guān)。吸煙與肺癌之間存在著明顯的量-效關(guān)系，吸煙指數(shù)越高，肺癌風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，香煙對(duì)心腦血管的危害不容小覷，血管內(nèi)皮受損，會(huì)引發(fā)高血壓病，加速動(dòng)脈粥樣硬化，引起血管收縮或痙攣，從而誘發(fā)中風(fēng)、心絞痛、心肌梗塞，甚至心源性猝死。酒酒精對(duì)健康的危害是毋庸置疑，長(zhǎng)期大量飲酒可使腦細(xì)胞受損，造成頭腦不清，記憶力減退等。同時(shí)，也會(huì)加重肝臟氧化分解的負(fù)擔(dān)，造成肝細(xì)胞受損，長(zhǎng)期酗酒可能會(huì)出現(xiàn)酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化。酒精會(huì)損害食管和胃粘膜屏障，引起糜爛、炎癥。酒精作為一級(jí)致癌物，與食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、腸癌、乳腺癌、喉癌等等十余種癌癥具有相關(guān)性。而且酒精會(huì)損傷血管內(nèi)皮，增加冠心病、高血壓、中風(fēng)等心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。要說可樂、檳榔、煙、酒那個(gè)毒害性比較大，主要還在于攝入量的多少，青少年如果每天拿可樂當(dāng)水喝，長(zhǎng)此以往，肯定比偶爾嚼一次檳榔危害大。

慢阻肺患者罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是非慢阻肺人群6.35倍； 炎癥是慢阻肺患者伴發(fā)肺癌的核心原因； 在我國(guó)慢阻肺合并肺癌的患病率較高，慢阻肺合并肺癌的患者肺癌分化不良率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)、更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、生存期減少，疾病負(fù)擔(dān)沉重； 慢阻肺和肺癌具有共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制，屬同源性疾病，應(yīng)早診早治。在慢阻肺合并肺癌的患者中，慢阻肺的治療不容忽視； 吸入給藥在慢阻肺治療中居于首要地位，有效改善肺功能、疾病癥狀，減少慢阻肺急性加重，降低慢阻肺死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于慢阻肺合并肺癌的患者，同時(shí)需要重視慢阻肺的治療。

1、慢性支氣管炎與慢阻肺關(guān)系密切，應(yīng)予以重視，中國(guó)85%的慢阻肺由慢性支氣管炎引起。慢支癥狀主要為慢性咳嗽、咳痰。慢阻肺癥狀主要為咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難、胸悶喘息以及全身癥狀。2、確診慢阻肺需要進(jìn)行的檢查：肺功能檢查3、穩(wěn)定期慢阻肺治療方案：遠(yuǎn)離有害因素、接種疫苗、藥物治療、針對(duì)癥狀和炎癥:采用吸入支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療(如信必可、舒利迭)、針對(duì)癥狀:支氣管擴(kuò)張劑、針對(duì)炎癥:如糖皮質(zhì)激素，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用全身激素治療。運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛練,深緩腹式呼吸,縮唇呼氣；低氧血癥患者，也可考慮應(yīng)用長(zhǎng)期氧療。4、急性加重期的治療：上醫(yī)院接受健康教育,了解疾病,去除誘因，控制性氧療；藥物治療:支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、化痰藥物、茶堿；痰量增多、黃膿痰，伴有發(fā)熱者，應(yīng)接受抗生素治療；伴呼吸衰竭者， 應(yīng)選擇機(jī)械通氣支持。5、需要住院的幾個(gè)指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫） ；嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；初始藥物治療急性加重失??；高齡患者；診斷不明確；院外治療無效或醫(yī)療條件差。6、慢阻肺患者使用抗生素的指征：同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。7、慢阻肺患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)指征：呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH≤7.35和/或PaCO2>6kPa或45mmHg)；嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；呼吸功增加，例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，或者肋間隙肌群收縮；雖然持續(xù)氧療，但仍然有低氧血癥。8、慢阻肺患者插管使用有創(chuàng)呼吸機(jī)指征：不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)；呼吸或心臟驟停；精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制；大量吸入或持續(xù)嘔吐；長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物；嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)；嚴(yán)重的室性心律失常；威脅生命的低氧血癥，NIV無效或不能耐受NIV。

布地奈德福莫特羅粉吸入劑是支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的常用藥，屬于多劑量、儲(chǔ)庫型干粉吸入裝置，藥物為存儲(chǔ)其中的白色或類白色顆粒。 由于COPD以老年患者居多，對(duì)于該裝置的規(guī)范使用方法理解、掌握欠佳，甚至部分呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生或藥師對(duì)于該裝置的正確使用方法不甚了解，直接導(dǎo)致一部分患者因操作不當(dāng)而影響療效。為此，特做關(guān)于該裝置正確使用的科普，詳細(xì)解說其正確使用方法及注意事項(xiàng)，以便初次使用的患者或基層醫(yī)院?？漆t(yī)師掌握正確、規(guī)范的使用方法。 一、認(rèn)識(shí)裝置 ⒈ 裝置外觀 初次使用請(qǐng)仔細(xì)觀察并認(rèn)識(shí)裝置如上圖所示重點(diǎn)部分（圖1），以便后期掌握規(guī)范操作方法。切記避免堵塞吸嘴、進(jìn)氣口及副進(jìn)氣口。 ⒉ 刻度指示窗 每20個(gè)計(jì)量單位有一數(shù)字標(biāo)識(shí)，每10個(gè)計(jì)量單位間隔會(huì)有一條指示線。以60吸/支藥物為例，初始應(yīng)用時(shí)候窗口數(shù)字為60，每次轉(zhuǎn)動(dòng)把手吸藥物后刻度轉(zhuǎn)盤會(huì)有微小變化，但僅在每20吸時(shí)指示數(shù)字發(fā)生變化，即：60→40→20→0。最后10單位劑量指示窗為，當(dāng)指示窗開始出現(xiàn)紅色即表示剩余20個(gè)劑量，待指示窗完全變成紅色且0位于指示窗中部，提示藥物用完。 ⒊ 裝置內(nèi)部構(gòu)造示意圖 二、用藥 ⒈ 首次應(yīng)用需進(jìn)行初始化 撕掉外殼底部塑料薄膜，一手持紅色旋轉(zhuǎn)把手，一手持白色外殼，旋轉(zhuǎn)向外拔出（圖4-①）。操作中需保持裝置直立，查看刻度指示盤（圖4-②）。向一側(cè)旋轉(zhuǎn)至底（圖4-③），再向反方向旋轉(zhuǎn)至底（圖4-④），此操作中間或末尾可聽到“咔嗒”聲。重復(fù)一組上述操作（圖4-③、圖4-④）。至此，完成初始化。 注：一只新藥只需做一次初始化，即使一只藥物長(zhǎng)期不用，再次使用時(shí)候也不需要反復(fù)初始化。 ⒉ 日常用藥 ①打開外殼：一手持紅色旋轉(zhuǎn)把手，一手持白色外殼，旋轉(zhuǎn)向外拔出（圖4-①）； ②確定剩余劑量：保持裝置直立，查看刻度指示盤、確定剩余劑量（圖4-②）； ③向一側(cè)旋轉(zhuǎn)：裝置直立，一手持白色裝置柱體（不要拿吸嘴部分?。皇殖旨t色旋轉(zhuǎn)把手，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底（圖4-③）； ④向反方向旋轉(zhuǎn)：向步驟③反方向旋轉(zhuǎn)到底； 注：在③或者④操作中可聽到一聲“咔噠”聲，為上藥提醒。不必糾結(jié)“咔噠”聲是出現(xiàn)在③還是④，只需要保證是旋轉(zhuǎn)兩次即可，兩者都可以順利吸出藥物，即不必糾結(jié)是先順時(shí)針旋轉(zhuǎn)還是先逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，先向任一可轉(zhuǎn)動(dòng)方向旋轉(zhuǎn)即可。如果不確定自己在操作過程中是否聽到了“咔噠”聲，可再次旋轉(zhuǎn)一次，該裝置設(shè)置會(huì)保證每次吸入的藥粉不會(huì)超過一次劑量。如果不小心裝置掉落地面、或者搖晃、或不小心向吸嘴吹氣，可能導(dǎo)致丟失一次藥量，建議重新操作。 ⑤吸藥：輕輕深吐氣。（重要的事情說三遍：不要對(duì)著裝置吸嘴！不要對(duì)著裝置吸嘴！不要對(duì)著裝置吸嘴?。⒀b置吸嘴部分放置于上下牙齒之間，唇部嚴(yán)密包繞吸嘴周圍（圖4-⑤），快速、深長(zhǎng)吸氣，吸氣完成后移開吸嘴并屏氣5s，然后恢復(fù)呼吸。 ⑥蓋上外殼、漱口：每次使用后需要蓋好外殼，以清水漱口，建議仰頭漱盡咽喉局部殘留藥物，以避免長(zhǎng)期用藥殘留導(dǎo)致聲音嘶啞及咽喉局部真菌感染。 三、常見問題 ⒈ 如何判斷自己使用方法是否正確？ 因?yàn)檠b置內(nèi)藥物為細(xì)小粉末，無味，患者不易判斷自己是否成功吸入藥物，按照正確的操作方法一般可確保吸入藥物，如有必要可做黑布實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證（圖5）。即，按照自己目前的使用方法，以黑布（或深色布）覆蓋吸嘴后吸藥，觀察操作結(jié)束后黑布上吸嘴側(cè)是否有白色細(xì)小粉末，如有則操作方法正確，如無則需要請(qǐng)求?？漆t(yī)師或藥師幫助。 ⒉ 如何判斷裝置內(nèi)的藥是否用完？ 裝置側(cè)面有指示窗，開始出現(xiàn)紅色提示剩余20個(gè)劑量，待指示窗完全變成紅色并且刻度0在窗口中部，提示藥物用完，需要更換。詳情可參考圖2。 注：搖晃裝置的“沙沙”聲并不是藥粉，是干燥劑！干燥劑！干燥劑！切不可以搖晃聲音判斷是否有藥。 ⒊ 先向哪一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，影響吸藥嗎？ 不影響。確保每一次操作時(shí)候是向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)到底、再向反方向旋轉(zhuǎn)到底即可，不必糾結(jié)是在第一次旋轉(zhuǎn)后聽到“咔噠”聲或第二次旋轉(zhuǎn)后聽到“咔噠”聲，期間能聽到一次“咔噠”聲即說明有一次劑量的藥物已經(jīng)準(zhǔn)備好。 ⒋ 還有什么其余的注意事項(xiàng)？ ①避免向裝置內(nèi)呼氣，潮氣會(huì)導(dǎo)致粉狀藥物結(jié)塊堵塞螺旋通道； ②避免將裝置存儲(chǔ)在潮濕環(huán)境中，應(yīng)置于干燥環(huán)境； ③不使用裝置時(shí)保持外殼蓋上，以保持清潔及避免受潮； ④建議使用后以干燥紙巾或布料擦拭含嘴，不要用濕紙巾擦拭或清洗裝置。