慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）明確診斷后，市面上的藥物眾多，患者的初始治療藥物如何選擇呢？很簡(jiǎn)單，參照中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》，里面有明確的推薦。首先，要對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行臨床ABCD分組，具體如下面這張圖： 備注：CAT： 慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試， 示例網(wǎng)址：http://www.360doc.com/document/15/0319/10/20654250_456364793.shtmlmMRC: 改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表，示例網(wǎng)址：https://www.wjx.cn/jq/28614471.aspx 按照這個(gè)四格表，我們可以把患者分為ABCD四組，比如，患者CAT評(píng)分＜10分，過去1年有2次以上的中重度急性加重，或者1次導(dǎo)致住院的急性加重，患者就歸類為C組，以此類推。 中國慢阻肺指南2021年修訂版，對(duì)這4組患者的初始推薦也做了明確的推薦：A組：選擇一直支氣管舒張劑，短效，長(zhǎng)效均可 B組： 一種長(zhǎng)效支氣管舒張劑：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)或者長(zhǎng)效抗膽堿能藥物 （LAMA）；或者雙支擴(kuò)制劑治療：LABA+LAMA（若CAT評(píng)分＞20分）C組：LAMA；或者吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)+ LABAD組：LAMA； 或者雙支擴(kuò)制劑: LABA+LAMA （若CAT評(píng)分＞20分，優(yōu)先選擇雙支擴(kuò)）； 或者ICS+LABA； 或者三聯(lián)治療：ICS+LABA+LAMA； 備注：對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μl或合并哮喘的患者首先推薦含ICS的聯(lián)合治療。 具體的藥物如下圖，醫(yī)生或者患者可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，按需選擇合適的藥物治療。聲明：本文根據(jù)已經(jīng)公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行解讀，系傳播更多資訊之目的，不代表本人的任何立場(chǎng)，不具備任何指導(dǎo)作用，臨床用藥與治療必須到正規(guī)醫(yī)院就診，本人拒絕對(duì)因閱讀本文而做出的醫(yī)學(xué)判斷負(fù)任何情、理、法律上的責(zé)任。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì). 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2021; 44(3):170-205.

在慢阻肺患者中，基本大部分都存在心理問題，而且是抑郁和焦慮共存。當(dāng)我們帶著后臺(tái)留言采訪了中日友好醫(yī)院神經(jīng)科鐵常樂醫(yī)生時(shí)，鐵主任如是說。慢阻肺患者最突出的情緒問題是抑郁和焦慮臨床上，很多慢阻肺患者會(huì)共病情緒問題，最突出的是抑郁和焦慮。抑郁的感受是喪失愉悅感和樂趣，還會(huì)伴有懊悔、自我否定、精力減退、悲觀厭世、失眠納差等情況。焦慮則是緊張、害怕和過分的擔(dān)憂，這種擔(dān)心是指向未來的、未發(fā)生的情況。一般焦慮和抑郁狀態(tài)會(huì)同時(shí)存在。對(duì)慢阻肺患者而言，由于會(huì)出現(xiàn)氣喘、呼吸困難等瀕死感，所以，相比于其他慢性疾病，臨床上慢阻肺患者往往情緒癥狀更偏向于焦慮，表現(xiàn)出擔(dān)心、害怕未來什么時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)急性加重。另外慢性疾病在長(zhǎng)期治療過程中可能出現(xiàn)的病情波動(dòng)和不確定性也是誘發(fā)情緒癥狀的因素。臨床上我們會(huì)發(fā)現(xiàn)在臨近出院的時(shí)候，有患者不愿意出院，因?yàn)樗恢莱鲈褐蟛∏闀?huì)朝著一個(gè)什么方向去發(fā)展，另外，出院之后無法得到一個(gè)良好的護(hù)理環(huán)境也是他對(duì)未來擔(dān)心的地方。這些壓力都是誘發(fā)他情緒問題的因素。住院期間因無法完成一些社會(huì)和家庭角色，給患者的生活質(zhì)量造成影響，這些都會(huì)出現(xiàn)一些情緒方面的反應(yīng)，比如因?yàn)闊o法根治，會(huì)覺得看不到希望，會(huì)有挫敗感、失落感、煩躁。下面我們分別闡述抑郁和焦慮抑郁：抑郁是一種生命的消沉。抑郁狀態(tài)的核心癥狀是情緒低落和快感缺失。情緒低落—高興不起來、沮喪，沒有愉快感。興趣減退—做事沒勁頭，喪失以往的興趣愛好焦慮：焦慮狀態(tài)會(huì)表現(xiàn)出兩組癥狀。一組是心理焦慮，莫名的惶惶不安。另一組是軀體焦慮，或者叫焦慮的軀體伴隨癥狀，包括：植物神經(jīng)功能紊亂，如心慌、胸悶、潮熱、出虛汗；肌肉緊張癥狀，如肌肉僵住、疼痛、難以放松、手抖、坐立不安；還有生物節(jié)律的改變，如失眠、早醒、食欲缺乏、食欲減退，也有的人飲食不規(guī)律，焦慮的時(shí)候特別能吃，通過大量攝入高熱量的食品來緩解情緒。情緒問題會(huì)使身體的癥狀放大，加重慢阻肺病情？對(duì)疾病的嚴(yán)重程度還是要靠臨床查體和化驗(yàn)指標(biāo)去評(píng)估，但是不良情緒可能會(huì)對(duì)疾病造成一定的影響。臨床上一些慢阻肺患者需要呼吸機(jī)支持治療或者持續(xù)吸氧，但往往因?yàn)榍榫w緊張導(dǎo)致無法脫機(jī)或者停止吸氧。在臨床上經(jīng)常會(huì)看到有些患者，評(píng)估了他的軀體狀況還比較好，但是患者自身感覺難受的不得了，是什么原因造成主觀感受與客觀評(píng)價(jià)的不一致呢？其中情緒是一個(gè)重要因素。通俗理解，罹患慢病，尤其是造成軀體不適和功能障礙的疾病，會(huì)產(chǎn)生不良情緒；反過來，不良情緒就像個(gè)放大器，會(huì)放大痛苦的感受，使我們耐受和對(duì)抗疾病的能力削弱。因此，對(duì)于慢阻肺患者來說，治療過程當(dāng)中，心理康復(fù)和心理護(hù)理是呼吸康復(fù)過程中不可缺少的一部分。慢阻肺穩(wěn)定期心理護(hù)理小方法：1、適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)。2、曬太陽。光照有利于多巴胺的產(chǎn)生，多巴胺是一種神經(jīng)遞質(zhì)，會(huì)讓人感到愉快。3、音樂療法。4、轉(zhuǎn)移注意力法。比如閱讀、記筆記等讓自己注意力專注在其它事情上，不要過度關(guān)注疾病。慢阻肺患者焦慮急性發(fā)作會(huì)有明顯的瀕死感，這些方法可緩解在急診室經(jīng)常看到類似的患者，因?yàn)樾幕判貝?、呼吸困難就診，但往往心電圖等一系列檢查都正常。這往往是急性焦慮發(fā)作的表現(xiàn)，焦慮分兩類，一類是廣泛性焦慮，是指慢性持續(xù)地一種緊張害怕。另一類就是急性焦慮發(fā)作，發(fā)作形式是突然發(fā)作，也叫驚恐發(fā)作性焦慮。這時(shí)候患者往往會(huì)有特別明顯的瀕死感，尤其在夜晚會(huì)更明顯。慢阻肺患者一旦出現(xiàn)急性焦慮發(fā)作應(yīng)該怎么辦呢？1、調(diào)整呼吸節(jié)奏。當(dāng)您很焦慮、很緊張的時(shí)候，可以用以下這些方法來調(diào)整呼吸放松。想象自己是塊海綿平躺在床上，徹底放松，想象自己是一塊海綿，手臂變得很柔軟，并且慢慢地離開身體，肩放松下來，雙腿分開并放松。頭部和頸部也貼近床。閉上眼，用鼻子深呼吸。身體的各個(gè)部分都放松，想象自己就是一塊海綿，從周圍的世界吸取寧靜。嘆氣式的深呼吸深呼吸，用鼻子呼氣，嘴唇稍稍張開，盡量長(zhǎng)地慢慢吐氣。在吐氣的聲音中集中注意力，感覺自己的緊張都消失了。附：慢阻肺患者可以自我測(cè)試的焦慮量表臨床上也會(huì)利用一些心理測(cè)評(píng)量表來輔助診斷，廣泛性焦慮量表（GAD-7）是一種常用的工具，用于測(cè)查是否存在焦慮情緒以及焦慮的嚴(yán)重程度。GAD-7是自評(píng)量表，也就是說不需要專業(yè)的醫(yī)生來操作，只要具備一定的文化程度，能夠理解題目的意思，您可以根據(jù)自己回答問題的情況來了解自身的情緒狀態(tài)。根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答下列描述的狀況及頻率，在符合的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫 √，之后把分?jǐn)?shù)相加：0～4分為無癥狀，5～9分為輕度焦慮；10～14分為中度焦慮；15分及以上為重度焦慮。需要說明的是，自評(píng)量表由于被測(cè)者心理暗示等原因可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果與客觀實(shí)際存在一定誤差，因此結(jié)果僅供參考。這個(gè)量表用于評(píng)價(jià)焦慮的嚴(yán)重程度，而不是用來診斷焦慮癥，當(dāng)自測(cè)的結(jié)果處于中等嚴(yán)重程度及以上的時(shí)候，建議及時(shí)到精神科或者心理科醫(yī)生那里去就診。

尊敬的“老煙民”您： 或許看到這封信的您已是白花蒼蒼，木耋之年；亦或是踏入不惑之年；亦或是只是青春少艾。然而兩根發(fā)黃的手指、黑黃黑黃的牙齒、身上那淡淡的煙草味，掩蓋不了您或他已有不少年頭的吸煙史。但作為筆者我希望您放下手上的煙，認(rèn)真地看完此篇。 《柳葉刀》是國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊，2018年發(fā)表了國家呼吸臨床研究中心主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)、中國工程院院長(zhǎng)王辰等大規(guī)模人群研究“中國成人肺部健康研究”的首項(xiàng)成果，中國慢阻肺患者人數(shù)約1億，達(dá)到9990萬余，其患病率高：40歲及以上人群患病率為13.7%；20歲及以上人群患病率為8.6%，60歲以上人群患病率已超過27%。其中男性患病率顯著高于女性（11.9%與5.4%）；農(nóng)村患病率顯著高于城市。吸煙者慢阻肺患病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不吸煙者，60歲以上吸煙人群患病率超40% ，且吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、吸煙量越大，慢阻肺患病風(fēng)險(xiǎn)越高。吸煙是慢阻肺最主要的危險(xiǎn)因素，看到這里，年輕的“老煙民”們內(nèi)心是否有一絲絲的顫抖？ 那么問題來了：到底什么是慢阻肺？ 它是怎么產(chǎn)生的？ 又有哪些癥狀？ 慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱“慢阻肺”）：是一種可預(yù)防和可治療的常見疾病、多發(fā)疾病，其以持續(xù)氣流受限為特征且氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與長(zhǎng)期吸入煙草、煙霧、霧霾等有害氣體或有害顆粒導(dǎo)致慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。主要是因炎癥引起氣道和肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，患者在臨床上往往表現(xiàn)為“透不過氣”。慢性支氣管炎和肺氣腫患者容易進(jìn)展為慢阻肺。 以上三張圖片，我們可以從微觀的世界來直觀理解慢阻肺的病理生理變化。 總所周知，我們的氣道和肺都是持續(xù)開發(fā)的，與外周的大氣相連通。保持開放的氣道，讓我們每天都享受著清新的空氣，然而也給了煙堿，細(xì)菌等有害粒子和顆粒有機(jī)可乘。長(zhǎng)期吸入煙草、煙霧、霧霾等有害氣體或有害顆粒會(huì)增強(qiáng)氣道慢性炎性反應(yīng)，從而演變成慢阻肺。 不難看出，以下人群容易得慢阻肺： 1.長(zhǎng)期吸煙的人群（吸煙指數(shù)：吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)*吸煙年數(shù)。 如果每天平均吸20支煙，已有20年的吸煙史，那么吸煙指數(shù)就是400）。 2.長(zhǎng)期接觸有害氣體或有害顆粒（吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、生物燃料）。 3.反復(fù)呼吸道感染（如兒童期下呼吸道感染也可能引起成年時(shí)肺功能下降和呼吸道癥狀）。 4.遺傳傾向：家里有慢阻肺的患者，提示是否存在體內(nèi)先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏。 5.哮喘和氣道高反應(yīng)性。 6.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（如仍柴火燒飯的農(nóng)村婦女）。 以上人群均有可能患上慢阻肺，最新的研究提示我國9990萬人的患者群體、不到10%的公眾知曉率、3%的正確診斷率。面對(duì)形成鮮明對(duì)比的數(shù)字，您還會(huì)點(diǎn)燃您手上的煙么？ 慢性咳嗽 咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀,只是偶然發(fā)生，早晨比較嚴(yán)重，或早晚或整日都有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。 多痰 在咳嗽后，通常會(huì)咳少量的白色黏液性痰。如果有感染發(fā)生時(shí)，痰量增多，常有黃色膿性痰。長(zhǎng)期吸煙患者常有灰黑色痰咳出。 呼吸困難（胸悶、呼吸費(fèi)力或氣不夠用） 僅在體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難或日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也會(huì)感到呼吸困難。臨床患者多述“追幾步路公交車，追到攞命梗慘”，“上二樓就氣羅氣喘”“我爸吃飯都好辛苦”“沖涼沖久點(diǎn)就氣喘”。根據(jù)王辰院士的報(bào)告及臨床經(jīng)驗(yàn)，呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀，也是患者就診的主要原因。此時(shí)，慢阻肺患者的肺功能已經(jīng)下降至III到IV的水平。 上述的癥狀，我時(shí)不時(shí)有出現(xiàn)，我是不是慢阻肺了么？我該怎么辦？ 首要任務(wù)：戒煙！戒煙！戒煙?。ㄖ匾氖虑檎f三遍） 吸煙與慢阻肺之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，吸煙者的吸煙量越大、開始吸煙年齡越早，患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)越高，且女性比男性更易患慢阻肺。歐美12個(gè)國家2005年～2010年共同開展的多中心前瞻性觀察性研究也證實(shí)，吸煙包年數(shù)越大，慢阻肺患者肺功能越差，且正在吸煙的慢阻肺患者肺功能下降速度更快。中國成人肺部健康研究結(jié)果顯示，經(jīng)校正性別、年齡、城鄉(xiāng)等因素后，吸煙包年數(shù)不低于20的人群，患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙人群的1.95倍。 吸煙可以導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生，戒煙是能減緩吸煙慢阻肺患者肺功能加速下降的關(guān)鍵手段。 吸煙者作為慢阻肺高危人群，即使無明顯癥狀，肺功能也可能已經(jīng)受損，同樣需要重視慢阻肺的篩查。 若您或您身邊的家人正在被前述癥狀所困擾，且同時(shí)存在以下情況中的1種或幾種： 40歲以上 吸煙史 日常存在的環(huán)境污染或生物燃料煙霧 目前或曾經(jīng)接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 家族中有親屬患有慢阻肺 請(qǐng)及時(shí)向我們醫(yī)生咨詢，以明確是否患有慢阻肺。 有研究表面超過60%的慢阻肺患者沒有咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，這更加凸顯了慢阻肺早期診斷的重要性。 肺功能檢查是慢阻肺診斷和治療中必要的檢查手段。在世界衛(wèi)生組織和美國國立心、肺﹑血液研究所聯(lián)合組織制訂的“慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議（GOLD）”中強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該爭(zhēng)取對(duì)每一位慢阻肺病人進(jìn)行肺功能的測(cè)定。鐘南山院士倡導(dǎo)我們需要像量血壓一樣進(jìn)行肺功能測(cè)定。它對(duì)慢阻肺的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 年輕的“老煙民”們，也許承受著生活重?fù)?dān)的您只有在一縷縷煙絲中得到慰藉，讀完此篇的您是否浮現(xiàn)過一剎那戒煙的沖動(dòng)？坐言起行，扔點(diǎn)手中的煙，聯(lián)系我們，一起守護(hù)健康，重視慢阻肺。 此致 敬禮！ 您的呼吸科醫(yī)生：謝波 寫于己亥豬年盛夏

最近，國家醫(yī)保目錄進(jìn)行了調(diào)整，有6種慢阻肺用藥進(jìn)入醫(yī)保目錄。之前，雖然我們國家的慢阻肺治療方案和國際上已經(jīng)幾乎同步，但是由于價(jià)格較高，部分患者不能長(zhǎng)期用藥。此次醫(yī)保目錄更新，不僅使我國慢阻肺疾病的治療與國際先進(jìn)的治療方案進(jìn)行接軌，更為慢阻肺患者的維持治療提供了長(zhǎng)期保障。以治療慢阻肺的吸入藥物為例，此次進(jìn)入醫(yī)保的慢阻肺藥物，均是國際一線指南推薦的吸入治療藥物，包括含有兩種支氣管擴(kuò)張劑的雙聯(lián)，格隆溴銨莫特羅吸入氣霧劑，及兩個(gè)支氣管擴(kuò)張劑和吸入激素的三聯(lián)藥物，布地格福吸入氣霧劑。這些藥物相比醫(yī)保前，降價(jià)幅度甚至超過70%，相當(dāng)于以前1個(gè)月的價(jià)格，現(xiàn)在可以用3個(gè)月。以上海為例，進(jìn)入醫(yī)保以后，報(bào)銷比例可以達(dá)到80%，報(bào)銷后每個(gè)月的治療費(fèi)用最低只要不到50元，大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。吸入裝置是決定慢阻肺藥物是否有效的關(guān)鍵因素。剛才提到的雙聯(lián)、三聯(lián)吸入氣霧劑采用創(chuàng)新的共懸浮“黑科技”，以約三微米輕質(zhì)多孔磷脂作為載體，使藥物深入肺部大小氣道，肺部沉積率高達(dá)48%。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，早期患者通過規(guī)律地維持治療，可有效改善咳痰喘癥狀，提高生活質(zhì)量。中重度階段患者通過適當(dāng)?shù)木S持治療，能夠顯著降低中重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)到達(dá)首次中重度急性加重時(shí)間，甚至有助于降低遠(yuǎn)期疾病死亡率。平時(shí)管理不好的慢阻肺病人一個(gè)冬季會(huì)住院3-4次，每一次慢阻肺急性加重，都會(huì)使肺功能呈斷崖式下降。所以，無論是對(duì)早期慢阻肺患者還是中重度的慢阻肺患者，長(zhǎng)期維持治療都十分重要。

支氣管鏡檢查，可以“無痛”嗎？傳統(tǒng)的支氣管檢查時(shí)采用咽部局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)。當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入氣道容易出現(xiàn)咳嗽、憋氣、惡心等不適感，而且容易產(chǎn)生情緒緊張、恐懼心理，容易導(dǎo)致不愿意檢查或檢查中不能很好配合......那么支氣管鏡檢查，可以“無痛”嗎？其實(shí)，“無痛”支氣管鏡檢查早已廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)安全、有效而無痛苦。通過麻醉師的參與，讓病人“睡著”后進(jìn)行，做完后病人清醒，操作過程病人不知道，可避免病人的緊張情緒和不配合，減輕或避免病人的痛苦感，操作者也可以更加細(xì)致地觀察，從而快捷準(zhǔn)確完成所需操作檢查。在我們病房做過“無痛”支氣管鏡檢查的患者反饋，“檢查結(jié)束了嗎？我覺得就像做了場(chǎng)夢(mèng)...”與傳統(tǒng)支氣管鏡檢查技術(shù)相比，“無痛”支氣管鏡檢查具有諸多優(yōu)點(diǎn)：1. 麻醉起效迅速，作用時(shí)間短，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及記憶缺失的作用2. 停藥后，患者可很快清醒3. 清醒后無不良記憶，對(duì)再次接受操作無恐懼感4. 麻醉狀態(tài)，檢查醫(yī)生可以更加仔細(xì)、清楚地檢查病灶，從而快捷準(zhǔn)確完成所需操作檢查支氣管鏡檢查常用于以下情況：檢查：1、不明原因的聲音嘶啞、咳嗽、咯血、喘鳴等2、胸部X線或胸部CT提示肺不張、肺部陰影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄及原因未明的胸腔積液等3、胸部手術(shù)前檢查，指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍和估計(jì)預(yù)后4、胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂5、肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷6、疑有氣管支氣管瘺治療：1、清理氣道，氣管、支氣管分泌物及血凝塊。對(duì)于痰液粘稠或血凝塊，無力可出導(dǎo)致的窒息、呼吸困難、喘憋，氣管鏡檢查可將痰液或血凝塊清理干凈，吸出的痰液還可以做病原學(xué)檢查2、取異物3、內(nèi)鏡下介入治療氣管、支氣管腔內(nèi)阻塞、氣道狹窄等