慢阻肺全稱慢性阻塞性肺病，英文縮寫COPD，它是呼吸系統(tǒng)最常見的慢性疾病，通常占呼吸科住院病人總數(shù)的60%-80%。我國有近1億慢性阻塞性肺病患者，與高血壓、糖尿病、冠心病并稱為四大慢性疾病。慢阻肺是世界上致人死亡的第四大死亡原因。上海市肺科醫(yī)院呼吸科胡洋慢阻肺患者最常見癥狀是咳嗽、咳痰、氣喘，隨著病情的發(fā)展，肺功能逐漸下降，胸悶、氣喘加重，甚至稍動即喘。發(fā)展到后期會導(dǎo)致肺動脈壓力增高，持續(xù)肺動脈高壓會發(fā)展為肺源性心臟病，出現(xiàn)心功能衰竭。慢阻肺患者支氣管阻塞不可逆轉(zhuǎn)，當(dāng)病情發(fā)展，肺功能逐漸下降時，會嚴重影響生活質(zhì)量。目前還無法通過藥物和其他方法徹底治愈該病，治療的首要目標是保持病情的穩(wěn)定，盡量避免病情急性加重。慢阻肺患者如何提高肺功能？1.肺功能康復(fù)鍛煉 慢阻肺患者緩解期可適當(dāng)做有氧鍛煉，比如游泳、散步、爬樓、唱歌朗誦，通過規(guī)律的鍛煉增加肺活量。呼吸肌功能鍛煉，包括縮唇呼吸、腹式呼吸和呼吸操等。平時在家可以進行吹蠟燭、吹氣球等訓(xùn)練。肺功能鍛煉必須持之以恒，根據(jù)自身情況選擇鍛煉方式。2.有效的咳嗽 咳嗽是人體正常防御反射，通過咳嗽來排痰的最有效手段，但頻繁的無效咳嗽反而增加肺部傷害，容易誘發(fā)支氣管痙攣。慢阻肺患者要訓(xùn)練有效地咳嗽，及時有效地排除痰液，不要隨意使用中樞性鎮(zhèn)咳藥物。有效咳嗽方法：盡量取坐位，身體略前傾，先做深呼吸，在呼氣時用力咳嗽，重復(fù)數(shù)次。如痰液已到氣管或咽喉部而無力咳出時，可用雙手壓迫下胸部或上腹部，用力咳嗽將痰排出。3.家庭氧療 家庭氧療對于肺功能改善具有重要作用，只要在休息狀態(tài)下存在低氧血癥，即呼吸室內(nèi)空氣，動脈氧分壓＜55mmHg或者動脈血氧飽和度＜88%，都需要進行家庭氧療。中重度低氧血癥者每日應(yīng)最低給予15小時及以上的氧療，氧氣流量一般為1～2L/min，也就是我們通常所說的“持續(xù)低流量吸氧”。對部分病人雖然平時沒有明顯低氧血癥或僅有輕度低氧血癥，在活動、緊張或勞累時，短時間給氧也可以減輕“氣短”的不適感。長期家庭氧療可以有效的保護肺功能，避免進一步下降，延緩肺動脈高壓、肺心病的發(fā)生。4.藥物控制 對于慢阻肺患者最常用的是支氣管舒張劑，在慢性阻塞性肺病全球倡議發(fā)布的臨床指南中，噻托溴銨一直作為COPD患者治療的一線藥物，對于中重度慢阻肺患者，需要長期使用噻托溴銨來控制病情。雙支氣管擴張劑歐樂欣藥效維持時間長達24小時，一天使用一次即可，效果更好，主要用于慢阻肺患者的長期維持治療。5.戒煙戒煙是慢阻肺患者首當(dāng)其沖要做到了，戒煙能有效緩解肺功能下降。如果不戒煙，做再多的肺功能鍛煉，吸再久的氧都于事無補。慢阻肺患者要想提高肺功能，保持肺功能不繼續(xù)惡化，除了做到以上幾點之外，還要注意平時的保養(yǎng)，營養(yǎng)均衡，補充維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白，在呼吸道傳染病流行期間，少去或不去人群多的公共場所，如若必須去，請戴好口罩。潮濕、大風(fēng)、嚴寒氣候時避免室外活動，根據(jù)天氣變化及時增減衣服，避免受涼感冒。

定義：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。COPD是一種慢性病，家屬和病人應(yīng)該正確對待，堅持康復(fù)治療。關(guān)鍵是要積極防治，延緩病情發(fā)展。 （一）一般指導(dǎo)： 1.去除病因和誘因：避免各種致病因素，尤其是吸煙、環(huán)境污染、感冒等，避免粉塵、刺激性氣體的吸入；注意保暖，改變不良的生活方式，有條件者改善生活環(huán)境。 2.戒煙 吸煙(包括主動吸煙和被動吸煙)是引起COPD的主要危險因素，戒煙是減少COPD發(fā)生并阻礙其發(fā)展的最有效、最經(jīng)濟的獨立干預(yù)措施。綜合的控?zé)熣吆陀媱澃?公眾教育，大眾媒體宣傳，防止年輕人接近煙草，以學(xué)校為基礎(chǔ)的防止吸煙課程，創(chuàng)建無煙環(huán)境以及為健康專業(yè)人員提供戒煙技巧等。 3.促進有效排痰 COPD急性發(fā)作期由于感染致痰液分泌增多，患者常因體質(zhì)虛弱、咳嗽無力使清理呼吸道無效，而痰液擁堵又是加重患者感染和呼吸困難的危險因素。因此，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、增加飲水量以及指導(dǎo)和協(xié)助家屬進行正確的胸部叩擊、體位引流是十分必要的。 4.呼吸肌鍛： ① 腹式呼吸法：a)體位：取立位、坐位或平臥位，初學(xué)時，半臥位容易掌握 ，半臥時兩膝半屈。 b)方法：兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，腹部松弛（腹部手感向上抬起）胸部手在原位不動，抑制胸廓運動；呼氣時，腹部收縮（腹部手感下降）。 ②縮唇呼氣法：呼氣時腹部內(nèi)陷，胸部前傾，將口縮?。ǔ蚀悼谏跇樱M量將氣呼出。吸氣和呼氣時間比為1：2或1：3，盡量深吸慢呼，每分鐘7～8次，每次鍛煉10～20分鐘，每天鍛煉兩次。 5.家庭氧療 堅持長期家庭氧療，可以明顯提高生活質(zhì)量和勞動能力，延長生命。每天吸氧10～15小時，氧流量2升∕分（氧濃度29％）。注意供氧裝置周圍應(yīng)嚴禁煙火，防止氧氣燃燒爆炸；導(dǎo)管可以每天更換，防止堵塞；氧療裝置應(yīng)定期更換、清潔、消毒。有條件者最好購置制氧機。 （二）飲食指導(dǎo) 高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食；二氧化碳潴留患者適當(dāng)控制糖類的攝入量，以免加重病情;少食多餐,避免油膩、辛辣和易產(chǎn)氣食物(如汽水,啤酒,豆類、馬鈴善等),以免腹部飽脹,影響呼吸,便秘者,應(yīng)多進食富含纖維素的蔬菜和水果,保待大便通暢,避免用力排便。心、肝、腎功能正常的病人每日飲水1500ml以上。 (三)用藥指導(dǎo) (1)合理使用抗生素:抗生素的應(yīng)用是治療COPD急性加重期的主要措施,當(dāng)患者呼吸困難加重,咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時,應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況合理選用抗生素。 (2)支氣管擴張劑應(yīng)用:支氣管擴張劑是治療COPD的主要藥物,共分3類,包括長效及短效受體興奮劑,長效和短效抗膽堿能藥物和茶堿類,其中抗膽堿能藥物為緩解期治療的首選藥物。尤其要指導(dǎo)患者掌握氣霧劑的正確吸入方法、時間、劑量,并了解其不良反應(yīng)。 (3)止咳祛痰藥:愿則上應(yīng)采取祛痰為主、止咳為輔的策略,指導(dǎo)患者當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰時不要盲目使用鎮(zhèn)咳藥,避免應(yīng)用強力鎮(zhèn)咳藥誘發(fā)痰留而加重病原微生物感染和增加氣道阻力。 (四) 康復(fù)指導(dǎo) 康復(fù)訓(xùn)練的核心是運動訓(xùn)練。選擇空氣清新、安靜的環(huán)境,進行步行,慢跑.氣功,體操,大極拳等體育鍛煉。病情較重的,可以進行床邊活動。鍛煉以不感到疲勞為宜，,堅持鍛煉有利于提高體力、耐力和抵抗力,但在潮濕、大風(fēng)、嚴寒氣候時,應(yīng)避免室外活動。 (五)出院指導(dǎo): 1.保持室內(nèi)空氣新鮮,定時開窗通風(fēng),室內(nèi)定期作空氣消毒,戒煙,冬天注意保暖,防止受凍感冒。 2.注意口腔、皮膚清潔,勤流款。 3.痰多者盡量將痰咳出,痰粘稠者可適當(dāng)使用使祛痰藥等稀釋痰液,年老體弱者可協(xié)助翻身或輕拍背部幫助排痰。 4.每天有計劃地進行運動鍛煉,如散步等,以不感到疲勞為宜。 5.出院后如癥狀加重,痰量及性質(zhì)改變時應(yīng)及時就診。

慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是一種常見的慢性呼吸道疾病，其主要特征為氣流持續(xù)性受限且不可逆，患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短及呼吸困難。給患者生活帶來極大痛苦，常需入院治療，進行肺功能恢復(fù)治療，尤其是重度及極重度患者。在治療之前，我們會給患者病情及預(yù)后進行預(yù)測，以此選擇適合患者的治療方法。 COPD嚴重程度評估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能情況、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭、低氧血癥、體重下降)等確定。FEV1%不能完全反映COPD的復(fù)雜程度,因為氣促癥狀加重、活動能力減低、肺動脈高壓、肌肉萎縮和營養(yǎng)不良等對判斷COPD預(yù)后也有重要意義。2004年提出的BODE多維評分系統(tǒng)，將合體重指數(shù)、FEV1%表示的氣流阻塞程度、6min步行試驗表示的運動能力和改良的呼吸困難評分四種因素相結(jié)合，來反映患者的全身情況。具體如下： （四個變量得分的總分即為BODE指數(shù)評分，總分為0分-10分，分為四級:1級:0分-2分,2級:3分-4分,3級:5分-6分,4級:7分-10分,級別越高,患者情況越差。） 應(yīng)用此評分系統(tǒng)，可以： 1.更好的評估COPD患者的健康狀況，預(yù)測健康相關(guān)的生存質(zhì)量； 2.評估COPD患者營養(yǎng)支持效果； 3.預(yù)測COPD患者生存率，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，存活者的BODE指數(shù)要比死亡者低； 4.評估COPD患者病情進展及預(yù)后。

呼吸生理適應(yīng)訓(xùn)練：（1）腹式呼吸訓(xùn)練：患者取平臥位，集中精神，全身放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣到最大肺容量后稍屏氣，然后用口緩慢呼氣，吸氣時膈肌下降，腹部外凸；呼氣時膈肌上升，腹部內(nèi)凹。連續(xù)進行20—30次（總時間約15—30分鐘），每天早、晚各進行1次訓(xùn)練。（2）吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練：患者取坐位，正常呼氣后用嘴含緊吸氣嘴，以大的吸氣量把小球吸上筒腔的頂端不動，屏氣2—3s，然后移開吸氣嘴，縮唇慢呼氣，重復(fù)聯(lián)系，每天4次，每次20分鐘。 下肢耐力訓(xùn)練：（1）功率自行車運動訓(xùn)練：患者自行調(diào)控速度，在承受范圍內(nèi)逐步加快步行速度及自行車功率。運動量控制在呼吸困難指數(shù)（Brog）評分5—7分之間，若在運動過程中有明顯氣促、腿疲倦、血氧飽和度下降（＜88%）或其他合并疾病引起身體不適，告訴患者休息，待恢復(fù)原狀后再繼續(xù)進行訓(xùn)練。每次約15—20分鐘，每天2次，療程為2周。（2）爬樓梯訓(xùn)練：在專業(yè)治療師陪同下進行，在運動過程中調(diào)整呼吸節(jié)奏，采用縮唇呼吸，用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣促時可堅持進行，若有明顯呼吸困難，可做短暫休息，盡快繼續(xù)運動。每次約15—30分鐘，每天2次，療程為2周。

1、肺結(jié)核。 在實際臨床工作中，我們經(jīng)常在肺結(jié)核中見到樹芽征，其他疾病引起樹芽征的情況相對少見。 在病理組織學(xué)上，肺結(jié)核樹芽征的“芽”為呼吸性細支氣管及肺泡管內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)所致，而樹芽征的“樹”則為終末細支氣管管腔或周圍的干酪樣物質(zhì)。 很多肺結(jié)核都有樹芽征，樹芽征不僅提示肺結(jié)核，還提示結(jié)核桿菌沿支氣管內(nèi)播散，高度提示結(jié)核具有活動性。 圖示右下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，支氣管的管壁增厚，雖有腫塊、胸膜牽拉，但結(jié)合較多樹芽征，首先考慮結(jié)核，若是年輕人，則可基本診斷活動性肺結(jié)核。 2、支氣管擴張癥的患者合并感染容易出現(xiàn)樹芽征。 3、有基礎(chǔ)性氣道疾?。ㄈ缦?、慢阻肺等）的患者出現(xiàn)樹芽征時, 應(yīng)警惕支氣管肺曲霉菌病的可能。 4、銅綠假單胞菌感染引起的樹芽征。 5、脲放線桿菌肺部感染引起的廣泛樹芽征。

吸煙是慢阻肺和冠心病的共同重要危險因素，因此這兩種疾病常常同時存在，互相影響。因為兩種疾病的常見癥狀都包括呼吸困難和胸悶，這為兩者的鑒別診斷及治療造成了困難。 本次主題主要從如何慢阻肺和冠心病的鑒別和治療方面進行闡述。 慢阻肺和冠心病的發(fā)作通常包括呼吸困難和胸悶，前者還會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰液變膿稠、痰液顏色改變等，后者多伴有胸痛，心電圖的變化，提示心肌缺血。常用的檢查手段除了心電圖外，還需檢查血常規(guī)、炎性指標（如PCT、CRP）、心肌損傷標志物（如肌鈣蛋白）、痰病原學(xué)、胸部CT、超聲心動圖等。但兩個器官系統(tǒng)同時受累也不罕見，互相影響，難以鑒別。 那么穩(wěn)定期慢阻肺合并冠心病如何治療呢？日常生活中需要注意什么？ 非藥物治療方面：最重要的就是戒煙，戒煙對改善慢阻肺和冠心病的結(jié)局至關(guān)重要。成人戒煙除了行為療法外，還可以進行藥物干預(yù)，如尼古丁替代治療、替代治療、安非他酮、伐尼克蘭等，建議吸煙患者去戒煙門診接受正規(guī)戒煙治療。其次心肺康復(fù)也被提到了非常高的地位，已經(jīng)有不少研究對心肺康復(fù)在慢阻肺或冠心病患者中的作用進行了證實，但兩者共患病的康復(fù)益處目前證據(jù)還較少。但已經(jīng)有臨床觀察，中重度慢阻肺合并冠心病的患者通過心肺康復(fù)，活動水平及心肺功能均有明顯提高。此外，例如疫苗接種、長期氧療改善低氧、無創(chuàng)正壓通氣等措施對共患病患者都存在緩解癥狀、改善生活質(zhì)量和預(yù)防加重的正向作用。 傳統(tǒng)觀點顧慮慢阻肺吸入藥物和冠心病口服藥物之間的可能存在矛盾。比如慢阻肺常用的吸入性長效β受體激動劑（LABA，例如福莫特羅、沙美特羅）和長效抗膽堿能藥物（LAMA，噻托嗅胺）理論上對心血管可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，但目前的研究數(shù)據(jù)大部分支持無明顯不良事件，并不會提高死亡率。冠心病的患者常用的β受體阻滯劑(如美托洛爾）可以控制血壓、減緩心率、改善心室重構(gòu)，產(chǎn)生長期獲益，但可能導(dǎo)致慢阻肺患者氣道反應(yīng)性增加、拮抗吸入性β受體激動劑的療效，但目前研究顯示，選擇性β受體阻滯劑（例如比索絡(luò)爾）對慢阻肺患者是安全的，甚至可降低死亡率和減少慢阻肺急性發(fā)作。 慢阻肺和冠心病常常同時存在，互相影響，由于其主要癥狀有部分重疊，故臨床上有時難以鑒別。一般而言，針對共患慢阻肺和冠心病的藥物治療遵循各自指南即可，只要仔細選擇藥物，兩種疾病的藥物治療之間并無矛盾。

西班牙的一項研究發(fā)現(xiàn)，合并電解質(zhì)紊亂性低鈉血癥的慢阻肺急性加重入院患者往往有更差的臨床預(yù)后，包括更高的病死率。 巴塞羅那龐培法布拉大學(xué)的Joaquim Gea教授及其同事稱，與非低鈉血癥的慢阻肺患者相比，合并異常低鈉血癥的慢阻肺患者入院時間更長（12.8天 vs 7.7天, P

胃食管反流疾病好發(fā)于慢阻肺患者。事實上，重度疾病患者超過半數(shù)有病理性的胃食管反流，定義為pH監(jiān)測，并且大多患者報告無任何反流癥狀。在ECLIPSE研究中，胃食管反流或胃灼熱與慢阻肺頻繁急性加重亞型獨立相關(guān)。慢阻肺患者由于較高的胸內(nèi)壓改變，可能尤其對反流和胃食管反流敏感，導(dǎo)致咳嗽頻率增加、膈肌變平，并使用β2受體激動劑。 質(zhì)子泵抑制劑是高效的酸抑制劑，因其對胃壁上皮細胞的H+/K+ ATP酶有抑制作用。在一項前瞻性、為期12個月的雙盲、隨機對照研究中，共納入100例日本患者，結(jié)果顯示蘭索拉唑顯著降低普通感冒罹患風(fēng)險（≥3次/年）和慢阻肺急性加重風(fēng)險。值得注意的是，既往有胃食管反流疾病或潰瘍疾病的患者被排除研究。 另外，據(jù)報道稱，奧美拉唑和蘭索拉唑可以保護人類胃上皮細胞和內(nèi)皮細胞免受氧化應(yīng)激作用。當(dāng)存在血紅素加氧酶-1時，此療效消失。暴露于質(zhì)子泵抑制劑中對血紅素血紅素氧合酶-1 mRNA 和蛋白表達產(chǎn)生強大誘導(dǎo)作用，并導(dǎo)致此酶活性增加。因此，質(zhì)子泵抑制劑的抗病毒和抗炎作用可能會抑制慢阻肺急性加重，但仍需確鑿證。

隨著GOLD指南的不斷更新，吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）在治療慢阻肺中的地位日趨下降。近日，歐洲呼吸學(xué)會（ERS）于5月4日頒布的《慢性阻塞性肺疾病患者吸入性糖皮質(zhì)激素停藥指南》，又一次吹響了“無明確適應(yīng)癥需停用ICS”的號角。但是，目前ICS正在被廣泛和無明確適應(yīng)癥的濫用！ GOLD指南推薦，將血EOS作為評估ICS預(yù)防慢阻肺急性加重療效的生物標志物，進而指導(dǎo)慢阻肺患者個體化使用ICS。當(dāng)血EOS＜100個/μL時，含有ICS的治療方案對治療效果沒有影響或影響甚微，因此建議低于該閾值的患者不采用ICS治療；當(dāng)血EOS＞300個/μL時，提示含ICS的治療方案療效顯著。 如發(fā)現(xiàn)ICS使用不適宜（無急性加重史的患者使用含ICS的治療方案），ICS治療效果不佳或出現(xiàn)ICS不良反應(yīng)時，需要停用ICS。ERS最新頒布的《慢性阻塞性肺疾病患者吸入糖皮質(zhì)激素停藥指南》強調(diào)：慢阻肺停用ICS應(yīng)遵循個體化原則，臨床醫(yī)生需對患者急性加重、住院的頻率及血EOS等因素進行綜合評估，推薦如下：