慢性阻塞性肺疾病，也稱作COPD，是呼吸科最常見的病種，也是老年人最常見的慢性病之一，沒有正確的預(yù)防治療，患者肺功能急劇減退，勞動力和生活質(zhì)量日益下降，身心健康受到極大危害。相對于夏天的蜜月期，冬天對于慢性阻塞性肺疾病患者則是一個難熬的季節(jié)。在冬天，慢阻肺患者常常氣道分泌增加而咳嗽咳痰，氣道痙攣而氣喘加重，并且經(jīng)常因并發(fā)肺部感染急性加重而住院，甚至危及生命，即使住院肺部感染治愈，患者肺功能及全身情況也會有個斷崖式下降，往往很難恢復(fù)到發(fā)病之前水平。因此，在冬天預(yù)防和減少肺部感染，是維持慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活質(zhì)量的最重要措施。具體內(nèi)容見鏈接。

隨著季節(jié)的更替，氣候的變化，很多患者都被咳嗽所困擾著，甚至有的頻繁發(fā)作、久治難愈?？人允且环N很常見的臨床癥狀，很多疾病都會導(dǎo)致咳嗽，在臨床上FeNO（呼氣一氧化氮）檢測有助于查找咳嗽病因，且檢測方便，只需要患者配合做呼氣動作，僅幾分鐘就可以完成檢查。什么是FeNO？FeNO是一種新型、無創(chuàng)并且方便檢測生物學(xué)標(biāo)志物的檢查技術(shù)，主要與過敏性炎癥相關(guān)。其中一氧化氮（NO）是機(jī)體內(nèi)重要的內(nèi)源性調(diào)控分子，在許多生物學(xué)反應(yīng)中起著信使的作用。NO在生物組織中活性很高，難以直接檢測，而氣態(tài)的NO在低濃度時相對穩(wěn)定，并有規(guī)律地?cái)U(kuò)散至鄰近的細(xì)胞，產(chǎn)生的NO組織或器官與空腔相連時，可通過測定空腔內(nèi)氣體中的NO含量而反應(yīng)其在該組織或器官中的含量。FeNO正常范圍是5～25ppb，在呼吸道存在嗜酸細(xì)胞性炎癥時FeNO的數(shù)值往往明顯升高。什么情況需要做FeNO？有何意義？1.不明原因的慢性咳嗽。成人反復(fù)持續(xù)咳嗽時間超過了8周，就被認(rèn)為是慢性咳嗽。若慢性咳嗽患者的FeNO升高，可能是咳嗽變異型哮喘或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎所致。2.支氣管哮喘。支氣管哮喘是一種典型的嗜酸粒細(xì)胞性為主的炎癥，急性發(fā)作時FeNO檢測值可以升高到100~200ppb之間。更重要的是通過動態(tài)監(jiān)測FeNO數(shù)值有助于判斷哮喘病情控制的情況，從而決定哮喘患者吸入的激素是否可以減量，還能有效的避免哮喘急性發(fā)作。3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。COPD患者病情穩(wěn)定時，F(xiàn)eNO一般正常；急性加重時，F(xiàn)eNO往往升高。若慢阻肺患者以往有頻繁的急性加重史，監(jiān)測FeNO有助于盡早發(fā)現(xiàn)急性加重；在急性加重期使用激素治療后FeNO再次降到正常。因此對于慢性阻塞性肺疾病癥狀加重的患者要及時檢查FeNO，這樣有助于盡早發(fā)現(xiàn)病情，并能把疾病控制在早期。當(dāng)你或身邊的家人總是反復(fù)咳嗽、噴嚏不斷、鼻涕直流及伴有胸悶憋氣等呼吸道癥狀時都有必要進(jìn)行FeNO檢查。當(dāng)然，F(xiàn)eNO檢查會受一些因素的影響，比如吸煙、飲酒、咖啡和食物的影響，因此檢查時要避免攝入。

我們呼吸科的病人氣喘時常常會使用到吸入劑，因?yàn)槲雱┲苯幼饔迷跉獾?，局部用藥效果好，對全身的副作用很小。但是病人常常不知道這些吸入劑怎么使用，而大醫(yī)院門診時往往病人太多，醫(yī)生來不及交代太多注意事項(xiàng)。但是吸入劑的使用細(xì)節(jié)非常重要，使用不當(dāng)會造成藥物浪費(fèi)影響治療效果，甚至因?yàn)樽⒁馇鍧嵭l(wèi)生引起鵝口瘡的發(fā)生。我在出門診時很想給病人一一交代清楚，可是幾十個病人我實(shí)在沒法做到每個交代詳細(xì)，所以下面我們介紹一下幾種常用吸入劑使用方法和注意事項(xiàng)。信必可（布地奈德福莫特羅吸入劑）使用步驟：通過“旋轉(zhuǎn)”、“咔嗒”“吸入”三個簡單步驟使用信必可“都?！薄?、將紅色底座向任意方向“旋轉(zhuǎn)”到底。拿直信必可都保，紅色底座在下，單手拿住信必都保吸入器白色中間部分，另一只手旋轉(zhuǎn)紅色底座。2、再反方向旋轉(zhuǎn)到底，聽到“咔嗒”聲，說明一次裝藥準(zhǔn)備完成。注意，一定要反方向。3、深呼吸，隨后含住吸嘴用力且深長地“吸入”。先呼氣，然后將吸嘴置于上下排牙齒間，用雙唇抱住吸嘴用力且深長的呼吸，再將吸嘴從嘴部移開，繼續(xù)屏氣5秒（或默數(shù)5下）后恢復(fù)正常呼吸。使用注意事項(xiàng)記?。?、吸入信必可都保后，請一定記得清水漱口，以免藥物殘留在口腔內(nèi)繼發(fā)感染。2、不要對著信必可都保吹氣，避免內(nèi)部潮濕；3、不要用水或其他液體擦洗信必可都保，以免藥物融化。4、請定期每周（每周一次）用干紙巾擦拭吸嘴，保持干凈清潔。5、數(shù)字指示窗滿藥沒有啟用時，數(shù)字顯示為60，表示滿藥裝置有60吸藥物；每減少20吸會顯示一次數(shù)字，依次為（60-40-20-0），當(dāng)數(shù)字指示窗的數(shù)字顯示為0時（如圖4），提示藥物已經(jīng)用完，需要更新新藥。

慢阻肺的危害 為什么說慢阻肺是一個被忽略了的沉默殺手？ 先說說它為什么稱之為“殺手”。在全球范圍內(nèi)，慢阻肺患者達(dá) 3.84 億，每年約300萬人死于此病，僅次于缺血性心臟病（心肌梗塞+心衰+心律失常）、腦卒中（腦出血+腦梗塞），排在第三位！請記住，前面兩位是“組團(tuán)”的，如果單挑，慢阻肺的死亡數(shù)據(jù)可能排在第一位！更驚心的是：這3.84 億患者中，三分之一在中國！年齡越大，發(fā)病率越高。中國40歲以上人中慢阻肺罹患率達(dá)13.4%。50歲以上達(dá)15.5%。中國慢阻肺年均死亡人數(shù)達(dá)96萬，每2分鐘就有5人死于慢阻肺！有人統(tǒng)計(jì)過，慢阻肺患者癥狀急性加重至需要住院診療算起，不到4年（確切的說3.6年）的時間內(nèi)，至少50%的患者永遠(yuǎn)離開我們。如果一年住院次數(shù)超過2次，死亡率還會成倍數(shù)增加，就這么恐怖！ 1.慢阻肺是表現(xiàn)相對“沉默”的疾病 為什么冠以“沉默”二字呢？鐘南山院士的一段話可以概括：“慢阻肺早期沒有癥狀或只有輕微的癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)氣促等癥狀時，肺功能往往已經(jīng)損失50%以上，并錯過了最佳的治療時間?！笨梢哉f是殺人于無形之中！ 2.慢阻肺?！氨缓雎浴? 為什么說是“被忽略了”呢？最典型的例子是，沒有像高血壓、冠心病、糖尿病一樣被列為慢性病。直到在中國的脫貧運(yùn)動中政府才意識到，慢阻肺是最重要的致貧、致殘的一類疾病，才被納入慢性病范疇。這是由于慢阻肺發(fā)生發(fā)展的隱匿性（“沉默”），公眾對它的認(rèn)識不足所致。即便是中國南方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份，初次到醫(yī)院就診的慢阻肺患者中，75%以上已是重度，15%左右是中度，真正輕度患者不足5%。幾乎不給醫(yī)生留下治療的時間與機(jī)會。 慢阻肺的理解 1.慢阻肺通俗理解 說到這，大家一定會問：“什么是慢阻肺？” 簡單的回答：慢阻肺是“慢性阻塞性肺疾病”的簡稱，就像冠心病是“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”的簡稱一樣。 詳細(xì)的回答非常復(fù)雜。國際權(quán)威指南這樣定義：“慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征， 通常是因明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/ 或肺泡異常所致?！? 針對國際指南中的解釋，不要說普通老百姓，即便是非呼吸專業(yè)的醫(yī)生，聽起來也是一頭霧水。 用一個通俗易懂但不太貼切的語言來解釋：慢阻肺是慢性支氣管炎（老慢支）、肺氣腫等呼吸道疾病進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。這個結(jié)果的標(biāo)志就是呼氣不暢，并且呼氣不暢只會進(jìn)行性加重而不會恢復(fù)到正常。存在的呼吸不暢及嚴(yán)重程度，能通過測量肺功能進(jìn)行評估。 2.慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫的關(guān)系 至此，大家不要認(rèn)為慢阻肺就是老慢支、肺氣腫。 把“慢阻肺”等同于老慢支、肺氣腫的理解，是錯誤的。要不然國際指南中就不會用如此晦澀的語言定義“慢阻肺”。我說“慢阻肺是慢性支氣管炎（老慢支）、肺氣腫等呼吸道疾病進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果”，只是為了便于大家理解，有點(diǎn)媚俗意思。為什么呢？ （1）首先，許多慢阻肺病人早期沒有任何癥狀，當(dāng)出現(xiàn)干活沒勁、上樓爬坡都費(fèi)力甚至呼吸不暢、氣短、呼吸困難時，檢查肺功能，就是慢阻肺。也就是文章標(biāo)題“沉默殺手”的來源。 （2）其次，“肺氣腫”不是一個疾病名稱，是病理學(xué)術(shù)語，就是從肺活檢組織或者死亡者肺標(biāo)本中病理檢查觀察到的肺形態(tài)學(xué)改變。一般在人體X線檢查中表現(xiàn)為肺透光度增強(qiáng)，稱之為“肺氣腫征象”，不規(guī)范的稱呼把“征象”兩個字漏掉，直接叫“肺氣腫”。這是一個習(xí)慣性錯誤，把它當(dāng)成一種病。實(shí)際上，當(dāng)X線檢查發(fā)現(xiàn) “肺氣腫征象”時，代表的是由于某種疾病或者致病因子的存在，導(dǎo)致肺部的損傷已經(jīng)到了非常嚴(yán)重的地步。如果此時進(jìn)行肺功能檢查，可能已經(jīng)是“慢阻肺”了。 （3）同時，老百姓理念中的“老慢支”與嚴(yán)格意義的“慢性支氣管炎”可能不是一回事。只要咳嗽、咳痰、氣喘，老百姓都可以稱之為“氣管炎”。但在呼吸科醫(yī)生眼中，可能分的很細(xì)，它可以是“支氣管炎”，也可以是支氣管擴(kuò)張癥、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘等等，甚至本身就是“慢阻肺”的早期表現(xiàn)。最典型的例子是Flether 教授40年前的研究，他研究的結(jié)果認(rèn)為，嚴(yán)格意義上慢性支氣管炎和肺功能的下降不相關(guān)，也就是說，慢阻肺的可能不是老慢支發(fā)展的結(jié)果！ 慢阻肺因素 至此，大家又迷糊了：到底是什么導(dǎo)致了慢阻肺？ 這個，我們還回到那個言語晦澀的國際定義中找。 定義為 “慢阻肺通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/ 或肺泡異常所導(dǎo)致”。那么什么是“有毒顆?；驓怏w”呢？ （1）最常見的“有毒顆?；驓怏w”源于吸煙 煙草煙霧中含有7000種以上的化學(xué)物質(zhì)，對人體有害的成分幾百種。這些有害成分相互組合成顆粒物：>10pm的是我們看到的煙霧，可以沉積在口咽部；而

秋季天氣越來越冷，有慢性阻塞性肺疾病的人在夏天的穩(wěn)定期后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短的問題，這與天氣逐漸變冷有關(guān)。那么慢阻肺患者如何才能過好秋天呢？ 最主要的是早晚保暖，呼吸道疾病最主要的原因就是感受寒冷。早晚保暖非常重要！晚上夜間上廁所時一定要注意，否則就會受涼誘發(fā)咳喘。穿的多即使出點(diǎn)汗也比穿的少受涼咳喘好的多。 其次是防潮防濕。秋傷于濕，冬生咳嗽。所以要注意防潮、防濕：1、曬被子，2、適當(dāng)曬太陽，3、晚飯少吃，4、要運(yùn)動。 再就是為應(yīng)對冬季的寒冷積極做準(zhǔn)備。秋冬是慢阻肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張的復(fù)發(fā)的主要季節(jié)。慢性呼吸道患者一定要在秋季開始制定綜合的預(yù)防措施：減少吸煙、提高生活規(guī)律性、增強(qiáng)鍛煉；尤其是可以用提高免疫力的胸腺肽、胸腺法新和流感病毒疫苗、肺炎疫苗等；減少飲酒。 還有就是有咳嗽癥狀及時治療，不要拖。 重視冬病秋治。冬季發(fā)作的呼吸道慢性疾病在秋季已經(jīng)出現(xiàn)了要加重的苗頭，所以秋季的調(diào)理非常重要。

隨著GOLD指南的不斷更新，吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）在治療慢阻肺中的地位日趨下降。歐洲呼吸學(xué)會（ERS）頒布的《慢性阻塞性肺疾病患者吸入性糖皮質(zhì)激素停藥指南》，又一次吹響了“無明確適應(yīng)癥需停用ICS”的號角。但是，目前ICS正在被廣泛和無明確適應(yīng)癥的濫用！GOLD指南推薦將血EOS作為評估ICS預(yù)防慢阻肺急性加重療效的生物標(biāo)志物，進(jìn)而指導(dǎo)慢阻肺患者個體化使用ICS。當(dāng)血EOS＜100個/μL時，含有ICS的治療方案對治療效果沒有影響或影響甚微，因此建議低于該閾值的患者不采用ICS治療；當(dāng)血EOS＞300個/μL時，提示含ICS的治療方案療效顯著。如發(fā)現(xiàn)ICS使用不適宜（無急性加重史的患者使用含ICS的治療方案）、ICS治療效果不佳或出現(xiàn)ICS不良反應(yīng)時，需要停用ICS。呼吸領(lǐng)域一年一度的國際學(xué)術(shù)盛會美國呼吸學(xué)會年會（ATS）已2023年5月19-24日盛大召開。今年ATS會上新研究發(fā)現(xiàn)，對于EOS<300個/μL的患者，起始雙支擴(kuò)劑或三聯(lián)治療的患者急性加重率相似，但前者藥物治療費(fèi)用和急診就診率更低。我國約八成慢阻肺患者EOS<300個/μL，結(jié)合本研究結(jié)果及指南推薦，慢阻肺患者的治療中，雙支擴(kuò)劑應(yīng)作為核心治療方案。整體上，對于癥狀相對較多、肺功能相對較好的患者如B組患者，如EOS<300個/μL，雙支擴(kuò)劑是較好的治療選擇。本次ATS大會上公布了一項(xiàng)探索慢阻肺藥物治療對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)影響的研究，結(jié)果顯示相較于ICS或ICS/LABA，三聯(lián)方案增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而雙支擴(kuò)劑和LAMA均不增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。且既往研究顯示，雙支擴(kuò)劑茚達(dá)特羅/格隆溴銨不僅改善肺功能、減少慢阻肺癥狀，還能改善左心室舒張末期充盈容積和心功能，實(shí)現(xiàn)慢阻肺合并心血管疾病患者的心肺雙獲益，可作為伴有心血管合并癥慢阻肺患者的優(yōu)選治療方案。盡管在哮喘治療中，ICS是主菜，可以有效控制哮喘氣道炎癥。而在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）治療中，ICS則是調(diào)味劑，通常不建議長期單藥治療。只有對于接受長效支氣管擴(kuò)張劑適當(dāng)治療后，仍然有急性加重的患者，才考慮長效β受體激動劑（LABA）+ICS長期聯(lián)合治療。1、吸入or全身用藥，兩種給藥方式！糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的給藥方式和哮喘治療相同，包括了吸入用藥和全身用藥（口服或靜脈）。吸入用藥：通常是穩(wěn)定期患者控制病情。全身用藥：通常是急性加重期患者使用。表1：吸入用糖皮質(zhì)激素吸入給藥時，常常采用聯(lián)合療法：雙聯(lián)吸入療法和三聯(lián)吸入療法。雙聯(lián)吸入療法（ICS+一種長效支氣管擴(kuò)張劑），是通過不同的作用機(jī)制和作用時間增加支氣管擴(kuò)張的程度，ICS聯(lián)合LABA可改善肺功能和健康狀況、減少急性加重，比其單藥使用更有效。藥物：沙美特羅氟替卡松、布地奈德福莫特羅、丙酸倍氯米松福莫特羅三聯(lián)吸入療法（ICS+兩種長效支氣管擴(kuò)張劑），是在ICS+LABA的基礎(chǔ)上聯(lián)合長效抗膽堿藥物（LAMA），可改善肺功能及癥狀，特別是急性加重風(fēng)險(xiǎn)。藥物：噻托溴銨、噻托溴銨奧達(dá)特羅（LAMA+LABA）2、穩(wěn)定期vs急性加重期，用藥不一樣！首先，必須明確，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期與急性加重期是有區(qū)別的！對于穩(wěn)定期患者通常不推薦常規(guī)全身用糖皮質(zhì)激素：一方面是療效缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，另一方面則是擔(dān)心全身用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，特別是老年患者長期使用可能引起免疫力降低、骨質(zhì)疏松等。但對于急性加重期，2019GOLD中已經(jīng)明確給了意見：全身用糖皮質(zhì)激素可以改善肺功能（FEV1）、氧合、縮短住院天數(shù)和康復(fù)時間，但療程不宜超過5-7日（A級證據(jù)）。很顯然，對于急性加重期的患者，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的療效已經(jīng)被證實(shí)能夠降低治療失敗率和疾病復(fù)發(fā)率，同時改善肺功能和呼吸困難。表2：全身用糖皮質(zhì)激素而在全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，雖然注射常用甲潑尼龍，但是也不能忽略氫化可的松的作用。氫化可的松注射液為醇型溶液，其中含有50%乙醇，使用前必須充分稀釋，加入25倍0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，需稀釋至0.2mg/ml后靜脈滴注，100mg則需稀釋至500ml。由于醇型的氫化可的松中含有乙醇，因此使用時需注意乙醇過敏者禁用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或肝功能不全患者慎用。同樣值得注意的還有，慢阻肺急性加重時患者常常需要使用抗菌藥物，如果使用頭孢類抗菌藥物，則應(yīng)避免使用醇型氫化可的松注射液。表3：不同的氫化可的松3、潑尼松龍≠潑尼松，用藥要當(dāng)心！聊完糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用后，再聊點(diǎn)臨床上發(fā)生的小故事?；颊撸ɡ蠗?，化名）50多歲，20多年哮喘病史，對哮喘的知識也算了解，可有次哮喘急性發(fā)作卻差點(diǎn)要了他的命！故事是這樣的：老楊無意聞到一陣花香后，出現(xiàn)呼吸困難，在吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后情況并無好轉(zhuǎn)，便自己跑到藥店買了一瓶“醋酸潑尼松片”。老楊表示自己在指南上看到中重度急性發(fā)作時全身應(yīng)用激素，口服激素吸收好，起效時間與靜脈給藥相近，所以推薦中重度急性加重首選口服給藥。但是他萬萬沒想到指南推薦的潑尼松龍和他服用的潑尼松其實(shí)并不是一個藥。潑尼松本身無生理活性，只有在肝臟內(nèi)將11位酮基還原為11位的羥基，轉(zhuǎn)化為潑尼松龍，才能發(fā)揮生理及藥理作用。對于病情危重時的哮喘患者，吸入治療往往起不到良好的治療效果，應(yīng)使用注射或口服糖皮質(zhì)激素。此外，哮喘急性發(fā)作時對受體藥物不敏感，糖皮質(zhì)激素能恢復(fù)支氣管β2受體對β2受體激動劑的敏感性，因此是搶救急性重癥哮喘的重要藥物。糖皮質(zhì)激素有羥基的就是有直接活性的，不需要經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化。所以對于肝功能障礙的患者、急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、哮喘持續(xù)狀態(tài)時，一定要選擇不需要肝臟活化的糖皮質(zhì)激素。表4：常用糖皮質(zhì)激素類藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)

一項(xiàng)關(guān)于我國慢阻肺疾病的流行病學(xué)研究顯示，2014-2015年，我國40歲以上成年人慢阻肺總體患病率為13.6%,從2004年到2015年，慢阻肺患病率上升了65.9%，嚴(yán)重影響日常生活工作，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺已成為我國巨大的疾病負(fù)擔(dān)，迫切需要我們高度重視，那么到底是什么是慢阻肺呢？慢阻肺 — 可防可治的慢性疾?。郝璺稳Q是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是一種常見的、可預(yù)防的、可治療的疾病，其主要臨床特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，常與由有害顆?；驓怏w的顯著暴露引起和(或)肺泡異常有關(guān)?？?、痰、呼吸困難—慢阻肺的典型癥狀：1.呼吸困難：呼吸困難是慢阻肺的最重要的癥狀，是使患者致殘和焦慮不安的主要原因。像呼吸費(fèi)力、胸部緊縮感、氣不夠用或者喘息都是呼吸困難的一種情況。2.咳嗽：慢性咳嗽通常是慢阻肺的首發(fā)癥狀。但這一癥狀常被忽視，因?yàn)榛颊叱Ｏ氘?dāng)然地認(rèn)為這是吸煙或接觸環(huán)境刺激物的結(jié)果。初起咳嗽呈間歇性，以后每天或整日均有咳嗽。慢阻肺的慢性咳嗽可以不伴有咳痰，也有部分患者雖有明顯氣流受限，但并無咳嗽癥狀。3.咳痰：慢阻肺患者通?？人詴r伴有少量粘液性痰，，咳痰可以是間歇性的。4.喘息和胸悶：喘息和胸悶在不同時間變化很大，甚至在一天之內(nèi)的不同時間段也會存在變異。5.重癥患者的其它癥狀：重度和極重度患者常有乏力、體重下降和食欲減退，常合并抑郁和/或焦慮。