一、概述慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(COPD)，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD是一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病。COPD雖然是氣道的疾病,但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。1.病因：確切的病因不清楚。與下列導(dǎo)致慢性支氣管炎的因素有關(guān)。①吸煙：為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。②職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時(shí)間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD。③空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道黏膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。④感染：感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。2.病理改變：CDPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期黏膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留?；啄ぷ兒駢乃馈Ｖ夤芟袤w增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55～0.79(正常小于0.4)。各級支氣管壁有各類炎癥細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄。炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀⑴慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。⑵咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。⑶氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。⑷喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。⑸其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等。2.體征：早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：⑴視診及觸診：胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱。⑵叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。⑶聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。3.并發(fā)癥：①慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。②自發(fā)性氣胸：如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。③慢性肺源性心臟?。河捎贑OPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。④胃潰瘍。⑤睡眠呼吸障礙。⑥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。三、醫(yī)技檢查1.肺功能檢查：判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。⑴第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比：評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo) 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比：評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。⑵肺總量，功能殘氣量和殘氣量增高，肺活量減低，表明肺過度通氣，有參考價(jià)值。⑶一氧化碳彌散量及一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值下降，有參考價(jià)值。2.胸部CT檢查。3.胸部X線檢查。4.血?dú)鈾z查。5.其他：如痰培養(yǎng)四、診斷依據(jù)1.部分患者發(fā)病前可有提重物、屏氣、劇咳、用力過度等誘因，或有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺結(jié)核病史。2.發(fā)病突然，患側(cè)胸部劇痛、氣急及刺激性干咳。閉合性少量氣胸時(shí)上述癥狀不明顯；張力性氣胸者有煩躁不安、出汗、呼吸窘迫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭；原有肺功能損害的老年人，少量氣胸也可產(chǎn)生氣急、發(fā)紺。3.局限性少量氣胸可無陽性體征。氣胸量較大時(shí)患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減低或消失。大量氣胸時(shí)氣管及心臟向?qū)?cè)移位。如并發(fā)胸腔積液、皮下或縱隔氣腫時(shí)還有相應(yīng)的體征。4.胸部X線檢查可確診并明確肺被壓縮的程度（以%表示）?？砂l(fā)現(xiàn)氣胸側(cè)透明度增高，無肺紋理，肺組織向肺門區(qū)收縮，邊緣有鬢線狀臟層胸膜陰影，嚴(yán)重時(shí)肺被壓縮呈團(tuán)塊狀。并發(fā)胸腔積液時(shí)，可見液平面。5.胸腔內(nèi)壓測定（經(jīng)胸腔穿刺）可判斷氣胸類型。⑴閉合性氣胸：胸腔內(nèi)低度正壓，抽氣后壓力下降留針觀察1～2min壓力無回升。⑵開放性氣胸：胸腔內(nèi)壓波動(dòng)在“零”上下，并可隨呼吸而波動(dòng)。持續(xù)抽氣，胸腔內(nèi)壓無變動(dòng)。⑶張力性氣胸：胸腔內(nèi)壓力呈較高的正壓，抽氣后壓力可下降但留針觀察1～2min后，壓力又復(fù)上升。五、容易誤診的疾病1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期發(fā)病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個(gè)人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。2.支氣管擴(kuò)張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。3.肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X片檢查可有病灶。4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎：大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎都有慢性鼻竇炎，X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。5.支氣管肺癌：刺激性咳嗽咳痰，可有痰中帶血。6.其他：原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大。六、治療原則老年人自發(fā)性氣胸大多繼發(fā)于肺部疾病，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）占首位。非外傷性的自發(fā)性氣胸，多為COPD的并發(fā)癥。老年性COPD并發(fā)癥多早期易并發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭，常合并有胸膜粘連、支氣管胸膜瘺、營養(yǎng)不良、血漿白蛋白偏低，導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降，同時(shí)免疫功能低下，合并感染后難以控制，造成肺復(fù)張時(shí)間延長，傷口難以愈合，影響療效，故不主張手術(shù)治療。老年人并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí)應(yīng)盡快行胸腔閉式引流術(shù)。筆者認(rèn)為，臨床上應(yīng)根據(jù)患者癥狀及體征，而不是肺壓縮程度，只要病人呼吸困難明顯，盡管肺壓縮程度不大，也應(yīng)盡快行胸腔閉式引流術(shù)，不主張反復(fù)多次抽氣，失敗率較高，反復(fù)胸穿易引起皮下氣腫，增加痛苦和感染的機(jī)會(huì)，且對交通性、張力性氣胸?zé)o效。對于肺壓縮小于20%癥狀不明顯者，可予常規(guī)治療，同時(shí)必須重視氧療，吸入高濃度氧療法，可使肺完全復(fù)張時(shí)間明顯縮短。負(fù)壓引流術(shù)，雖可促進(jìn)排氣，但負(fù)壓過大，易致肺水腫或胸膜裂口復(fù)張，故宜慎用。對氣胸的治療實(shí)施必要科學(xué)的基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理必不可少。對持續(xù)漏氣10d者建議行胸腔鏡或手術(shù)治療。七、預(yù)防堅(jiān)持適宜的體育鍛煉對于預(yù)防COPD很有效，預(yù)防慢阻肺可以通過戒煙、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)等多方努力。為防止體力下降和肌肉力量萎縮，慢阻肺患者也要適當(dāng)進(jìn)行步行、慢跑、游泳、登梯、園藝以及家務(wù)活動(dòng)。吸煙者應(yīng)立即戒煙，而且任何時(shí)候戒煙都不算晚。一般來說，在戒煙4周后慢阻肺引起的咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀就會(huì)逐漸消失。在飲食上要堅(jiān)持多樣化，一日三餐要有碳水化合物、適當(dāng)?shù)闹绢愂澄锖蛢?yōu)質(zhì)蛋白、新鮮水果和蔬菜。還要注意保持體重，若感覺消瘦要注意補(bǔ)充高熱量、高蛋白的食物。一次不能吃太多食物，要少吃多餐。