慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺病，無論是慢阻肺病人、哮喘病人還是支氣管擴(kuò)張病人，急性發(fā)作時都可能會分泌大量痰液在呼吸道中，如果痰液粘稠咳不出來會堵住氣道，引起通氣和換氣功能障礙，還會增加肺部感染幾率。當(dāng)這類慢性肺病病人有痰咳不出來，該如何選擇祛痰藥物呢？常用的祛痰藥包含三類：1.刺激性祛痰劑具有刺激性氣味，口服后可刺激胃黏膜，引起惡心，反射性的引起氣道分泌物增加，這類祛痰藥常用的有愈創(chuàng)甘油醚、氯化銨；作用溫和，對稠厚粘痰作用不明顯。比如愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液、痰咳凈、咳速停糖漿、復(fù)方甘草口服液等都有這類祛痰成分。不良反應(yīng)包括惡心、胃部不適，對于肺出血、急性胃腸炎患者等禁用。2.黏液溶解劑可分解痰液的黏性成分，比如粘多糖和粘蛋白等，使得粘痰液化，黏滯性降低而容易被咳出。常用藥乙酰半胱氨酸、α糜蛋白酶，乙酰半胱氨酸有片劑、噴霧劑、顆粒劑、泡騰片等，口服為主，副作用小。由于其可能引起支氣管痙攣，支氣管哮喘患者慎用。α糜蛋白酶通常用于霧化吸入化痰。還有兩種口服藥，桉檸蒎腸溶軟膠囊、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊也屬于粘液溶解性祛痰藥，臨床使用較多，副作用小。3.黏液稀釋劑包括溴己新及氨溴索，鹽酸氨溴索作為粘液溶解劑，也作為痰液稀釋劑，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌，減少粘液腺分泌，降低痰液粘度，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動，使痰液易于咳出。氨溴索的祛痰作用強(qiáng)于溴己新，而且不良反應(yīng)更輕微，耐受性良好。霧化吸入或口服后1h內(nèi)生效，作用持續(xù)3~6 h，常用于急、慢性支氣管炎、哮喘、慢阻肺、支擴(kuò)、肺結(jié)核等咳痰困難的患者。4.粘痰調(diào)節(jié)劑主要有羧甲司坦，厄多司坦膠囊。其在細(xì)胞水平影響支氣管腺體的分泌，可使黏液中黏蛋白的雙硫鍵斷裂，使低黏度的涎黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白產(chǎn)生減少，從而使痰液的黏滯性降低，有利于痰液排出。口服起效快，服后4小時即可見明顯療效。用于支氣管炎，支氣管哮喘等疾病引起的痰液粘稠，咳出困難。羧甲司坦應(yīng)避免同時服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免痰液堵塞氣道。有慢性肝臟疾病的老年患者應(yīng)減量。5.高滲鹽水霧化：霧化吸入7%的高滲鹽水，有利于促進(jìn)黏液排出，對患者肺功能改善提高生活質(zhì)量有很大幫助6.中成藥化痰比如強(qiáng)力枇杷露、復(fù)方鮮竹瀝、半夏口服液等都有一定的祛痰作用。

吸煙影響肺功能已經(jīng)是普遍共識，但之前對于吸煙導(dǎo)致肺功能輕度下降而又沒有明顯癥狀時是否要治療一直沒有定論，最近鐘南山院士主持的臨床研究發(fā)現(xiàn)這部分病人如果早期用藥干預(yù)有利于阻止肺功能下降。吸煙患者戒煙后肺功能還會下降嗎？事實(shí)上人的肺功能隨著年齡的增長都在下降，隨便一個人的肺功能80歲的時候肯定不如40歲，如果有長期吸煙的病史，在40歲的時候戒煙，肺功能依舊會下降的，但通常會比沒有吸煙的人下降的更快。有什么藥物可以提升肺功能嗎？人的肺是不能再生的器官，通常肺臟功能的下降比其他可再生臟器比如肝臟下降的更快，通常意義上治療肺部疾病的藥物主要作用在于擴(kuò)張氣道，緩解癥狀，之前還沒有充分的依據(jù)能夠證明什么藥物能夠減緩肺功能下降。檢查出來肺功能異常但沒有癥狀是否會發(fā)展成肺氣腫單位體檢常會發(fā)現(xiàn)一些重度吸煙職工有肺功能下降，在沒有下降到很明顯程度時常常沒有明顯癥狀，這時候戒煙，是不是能夠阻止發(fā)展成肺氣腫呢，答案是否定的，因?yàn)榧词故钦Ｈ?，肺功能也是不斷下降的，吸煙患者戒煙后肺功能下降只是沒那么明顯，但依然會緩慢的進(jìn)展成為慢性阻塞性肺病。用藥治療的目的是什么對于沒有癥狀而有肺功能下降的患者，治療的主要目的是減緩肺功能下降，盡量延緩慢性阻塞性肺病的形成，慢性阻塞性肺病是一種可以治療也可以預(yù)防的疾病，早期檢查早期采取措施可以阻止甚至延緩病情。鐘南山教授臨床試驗(yàn)藥物是哪一種？此次臨床試驗(yàn)的結(jié)果提示使用噻托溴銨早期干預(yù)肺功能，在2年的試驗(yàn)期內(nèi)可以減緩肺功能下降，這一結(jié)果是具有重大意義的，因?yàn)橹斑€沒有什么藥物可以減緩肺功能下降，對于早期慢性阻塞性肺病的治療具有重大意義，這一結(jié)果應(yīng)該會影響到全世界對于該疾病治療指南的制定。吸煙者最好在40歲以前戒煙，這對于肺的保護(hù)非常重要，可以減緩慢性阻塞性肺病的到來，如果已經(jīng)檢查出來肺功能下降，最好早期使用藥物進(jìn)行干預(yù)，可以提高后期的生活質(zhì)量。

今天我們來看一下慢阻肺患者一生病情是如何演變的，假設(shè)一個吸煙的人患上了所有和吸煙相關(guān)的疾病，包括支氣管炎，慢性支氣管炎，肺氣腫，慢性阻塞性肺病以及肺癌，看看這些疾病發(fā)生于他的哪一個年齡段，對他的生活產(chǎn)生了哪些影響，最終是什么結(jié)果，可能這樣講比較直觀一些，為了方便，假設(shè)他叫小q。20歲不幸染上煙癮小q出生于一個煙癮家庭，爺爺抽煙，父親抽煙，兩輩人都有長期咳嗽咳痰的病史，不幸的是小q不顧母親的勸阻也染上了煙癮，小小年紀(jì)開始抽煙，剛開始抽煙并不是特別有趣，吸猛了還會出現(xiàn)嗆咳，有時候會出現(xiàn)一些痰液，年紀(jì)輕，除了偶有咳嗽外，并沒有什么不適，抽煙也慢慢多了起來，社交場合抽煙甚至還給小q帶來了一些好處，煙酒煙酒就能辦成事。只是漸漸的牙齒和手指會有一些發(fā)黃，小q也沒有在意。30歲左右偶爾會有一些胸部不適，痰多了起來30歲的小q抽煙也有小10年了，事業(yè)略有成功，肚子也開始大了起來，煙越抽越多，咳嗽也成了常事，仍然發(fā)生在抽煙的時候，早上起來會有一口濃痰，里面似乎還有一些黑點(diǎn)點(diǎn)，不注意看不到，注意看還挺多。平時會有胸部不適，偶爾胸部會有這里痛，那里痛，但具體哪里痛有說不出來，會有一點(diǎn)胸悶氣喘的感覺，以為是胖了缺少活動引起的，體檢胸片上會說紋理增粗，醫(yī)生說沒啥，讓戒煙戒酒，小q工作離不開煙酒，所以沒當(dāng)回事。40歲發(fā)現(xiàn)免疫力有點(diǎn)下降，一年感冒2/3次，不容易好40歲的小q人生漸入佳境，單位做到中層領(lǐng)導(dǎo)，家庭也很和睦，只是自己感覺免疫力不如以前了，一年感冒2-3次，每次都有很多黃痰，有時候還會發(fā)熱，煩人的是一感冒就咳嗽咳痰好長時間，以為是咽炎，吃點(diǎn)咽喉片好像幫助不大，開始出現(xiàn)時不時的胸悶，爬樓的時候總覺得力不從心，到醫(yī)院檢查胸片說是肺氣腫了，還有肺大泡，肺功能也沒以前那么好，各項(xiàng)指標(biāo)都比同齡人差一點(diǎn)，但也還好，這時候想戒煙，卻戒不了。連續(xù)兩年，每年咳嗽咳痰超過3月就是慢性支氣管炎了。50歲出現(xiàn)了活動劇烈時就會氣喘50歲是很多人事業(yè)的巔峰期，正是實(shí)現(xiàn)心中所想所念的時候，但老q卻感覺干不動了，基本上需要汽車代步，走遠(yuǎn)路就覺得氣喘胸悶，唱歌已經(jīng)唱不動了，說話說多了都會接不上氣，去醫(yī)院做檢查肺氣腫已經(jīng)比較重了，肺功能開始達(dá)到慢性阻塞性肺疾病的地步，這個時候的肺已經(jīng)到了難以恢復(fù)的地步了，必須每天用吸入的氧才能維持癥狀不加重。60歲坐著也喘雖然已經(jīng)戒煙，剛剛退休的老q肺病仍然不斷加重，從剛開始的不活動不喘進(jìn)展成不活動坐著也喘，胸部已經(jīng)成為前后左右差不多粗細(xì)的桶狀胸，吸氣和呼氣都很困難，因?yàn)闅獯人钥忍蛋l(fā)熱一年要住兩次醫(yī)院，每次都要用激素，最要命的是開始出現(xiàn)雙腿浮腫，動不動就難受得吃不下飯，吃一點(diǎn)就肚子脹，這是心臟受到影響導(dǎo)致心力衰竭的表現(xiàn)。60多歲查出來早期肺癌，由于肺功能差沒辦法做手術(shù)有時候不好的事情會接踵而來，肺已經(jīng)氣腫的不像樣子，偏偏CT上發(fā)現(xiàn)了一個1cm左右的結(jié)節(jié)，雖然沒有不是靠近肺的邊緣，但最終還是費(fèi)了很多力氣做了肺穿刺，確定是肺癌，可惜的是，由于肺功能比較差，外科醫(yī)生會診后說是麻醉有風(fēng)險(xiǎn)，所以沒辦法做手術(shù)根治，化療的風(fēng)險(xiǎn)也比較大，做了基因檢測可以用靶向治療，最終還是選擇口服靶向藥物來維持。氣管受到香煙的反復(fù)侵害，上皮嚴(yán)重受損，產(chǎn)生慢性的炎癥，會形成氣道的阻塞，并導(dǎo)致肺氣腫，這種反應(yīng)如果一直持續(xù)下去，癥狀會逐漸嚴(yán)重，最終導(dǎo)致慢性阻塞性肺病以及慢性肺源性心臟病，這個階段治療起來就比較棘手了，必須非常小心的保護(hù)才能獲得較長的生存預(yù)期

慢性阻塞性肺?。–OPD）簡稱慢阻肺，是氣管支氣管狹窄痙攣導(dǎo)致持續(xù)性的呼吸困難為特征的慢性疾病，可以預(yù)防，也可以治療，這種支氣管導(dǎo)致的呼吸困難進(jìn)行性加重，甚至在吸煙等因素去除后仍然不會好轉(zhuǎn)，而且不能通過藥物完全緩解，只能減輕，對人體損傷很大，常常導(dǎo)致全身臟器缺氧。我們的目標(biāo)是讓每一個人自由的呼吸慢性阻塞性肺病是常見病COPD是一種常見病、多發(fā)病，患病率和病死率都很高，近年來的調(diào)查提示40歲以上人群患病率為8.2%，相當(dāng)于100個人當(dāng)中有8個人生這個毛病，這個比例已經(jīng)高的嚇人了。該病也是造成城鎮(zhèn)人口死亡的重要原因，大部分死于病情的急性加重、呼吸衰竭及心力衰竭。病因多種多樣，吸煙是首要原因COPD的發(fā)生發(fā)展首要原因是吸煙，煙草中的化學(xué)成分長期刺激呼吸道，導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，久而久之形成狹窄阻塞，其他原因還有職業(yè)粉塵，環(huán)境因素，空氣污染，感染等等，均是COPD的常見原因，尤其是農(nóng)村女性不吸煙患者，其發(fā)病原因與常年吸入秸稈燃燒產(chǎn)生的PM2.5有關(guān)。COPD形成后肺的樣子COPD最常見的前生是慢性支氣管炎，支氣管炎中晚期由于氣道阻塞，吸入的氣體不容易排除從而是肺的體積膨脹導(dǎo)致氣腫，稱為肺氣腫。胸腔內(nèi)往往被脹大的肺填滿，心在被擠壓而跳動受到限制。胸廓也從原來的扁平狀轉(zhuǎn)為桶裝，形成典型的桶狀胸，同時雙肺正常肺泡還會被肺大泡代替，呼吸效率降低，利用氧氣的能力下降，導(dǎo)致氣喘。久而久之，COPD會導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，成為患者死亡的重要原因。COPD的不同狀態(tài)COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期，在穩(wěn)定期，COPD患者雖然也有氣喘，但總體來說可以進(jìn)行日?；顒?，如果出現(xiàn)肺部感染，氣管炎癥加重，可能導(dǎo)致氣喘加重，甚至體內(nèi)的廢氣——二氧化碳無法排除而中毒，心跳呼吸驟停。慢阻肺的急性加重沒有明確的檢查標(biāo)準(zhǔn)，主要靠患者的主觀感受來明確診斷，如果咳、痰、喘中的兩到三項(xiàng)病情加重，病人難以忍受，需要更改治療措施甚至住院，排除了其他的一些增加肺部負(fù)擔(dān)的疾病，可以診斷為慢阻肺的急性加重。慢阻肺急性加重的治療和患者的平時治療是兩樣的。COPD的治療對于穩(wěn)定期的患者，最重要的是維持身體氧氣的充足和二氧化碳的有效排除，這就要求盡可能的擴(kuò)張氣管同時吸入氧氣。擴(kuò)張氣管的藥物主要有沙美特羅、福莫特羅，噻托溴銨等，為了方便使用，廠家將其制成粉末性吸入劑，每天兩次，方便攜帶。除了單獨(dú)使用外，這些藥物還和長效吸入激素組成復(fù)合制劑，更加有效的治療氣管阻塞，維持氣道通常，減輕氣喘癥狀。1.布地奈德福莫特羅布地奈德福莫特羅是COPD平時穩(wěn)定期維持癥狀的代表藥物之一，內(nèi)含吸入激素布地奈德以及β2受體激動劑福莫特羅，根據(jù)其劑量不同分為320/9劑型和160/4.5劑型，患者可以根據(jù)癥狀的輕重來選擇，吸入后需要漱口防治激素粘附在咽喉部導(dǎo)致局部免疫力低下滋生感染。2.沙美特羅氟替卡松沙美特羅氟替卡松同樣是吸入劑中的代表藥物，內(nèi)含沙美特羅氟替卡松，根據(jù)劑量不同分為500/50，250/50劑型，可以給予平穩(wěn)期COPD患者以緩解癥狀，維持病情穩(wěn)定。吸入后同樣需要漱口。3.噻托溴銨噻托溴銨有兩種機(jī)型，一種是粉霧劑還有一種是軟霧劑，作用機(jī)理是針對支氣管表面的M受體，阻斷這個受體就能舒張氣管，相對來說軟霧劑起效更明顯，所需劑量更小，使用也更方便，可以有效的控制病情，甚至減緩肺功能下降的速度。這一類藥物可以和上述兩種藥物其中一種聯(lián)用，效果更好，但有前列腺肥大的患者需要注意，有時候會導(dǎo)致小便不暢，甚至難以排出。對于急性加重時候的治療，主要是在醫(yī)院進(jìn)行止咳化痰抗感染消炎甚至需要全身使用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。如果肺功能特別差還可以行肺移植。