慢阻肺是我國(guó)常見(jiàn)的慢性氣道疾病之一，其患病率及死亡率均位于前列。糖皮質(zhì)激素在慢阻肺治療方面的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，部分患者對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素治療的接受度參差不齊，自行調(diào)整激素用藥頻率和劑量，缺乏或忽視醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)，致使療程和藥物劑量差異很大，嚴(yán)重影響治療效果。今天是第21個(gè)世界慢阻肺日，針對(duì)激素治療慢阻肺的方案選擇、啟停及不良反應(yīng)等問(wèn)題進(jìn)行復(fù)習(xí)。1、什么時(shí)候需要加入激素？慢阻肺穩(wěn)定期：慢阻肺穩(wěn)定期吸入治療不推薦單用ICS，因其既不能延緩肺功能FEV1下降趨勢(shì)，也不能降低患者病死率。反復(fù)急性加重且血液中嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平較高的患者可以考慮在使用2種長(zhǎng)效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS治療。GOLD2023指南推薦：對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期患者，有急性加重住院史；每年≥2次中度急性加重；血EOS≥300個(gè)/uL以及伴有支氣管哮喘病史或合并支氣管哮喘，強(qiáng)烈推薦加入ICS。對(duì)于每年1次中度急性加重以及EOS在100~300個(gè)/uL者，可考慮加ICS。而對(duì)于有反復(fù)肺炎事件；血EOS＜100個(gè)/uL且有分枝桿菌感染史者，則反對(duì)使用ICS。對(duì)于合并哮喘的慢阻肺患者應(yīng)避免單獨(dú)使用LABA和（或）LAMA，避免長(zhǎng)期使用口服糖皮質(zhì)激素。慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張（癥）反復(fù)感染和慢阻肺合并肺結(jié)核病活動(dòng)期時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用ICS治療。應(yīng)規(guī)范建立「評(píng)估-隨訪-調(diào)整」長(zhǎng)期隨訪的管理模式[4]。慢阻肺急性加重期對(duì)于急性加重患者,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制氣道及全身炎癥反應(yīng)，改善肺功能和低氧血癥、減少病情早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間；應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度推薦個(gè)體化短療程全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入ICS可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。2、含激素的治療方案有哪些？首先，最新發(fā)布的GOLD指南將慢阻肺病情評(píng)估分組由ABCD組調(diào)整為ABE組（將高風(fēng)險(xiǎn)組C和D并入E組），不再區(qū)分癥狀多少，并將雙支擴(kuò)（LABA+LAMA）作為B組和E組的初始治療。ICS+LABA：較單用ICS或單用LABA在穩(wěn)定期慢阻肺患者的肺功能、臨床癥狀和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益更佳。然而新的指南不再推薦此種方案用于COPD治療，但對(duì)于已經(jīng)使用ICS+LABA的患者，如初始治療有效，可以繼續(xù)持續(xù)使用。目前已有氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑應(yīng)用于臨床。ICS+LABA+LAMA：新指南針對(duì)E組患者（存在前1年≥2次中度急性加重或1次導(dǎo)致住院的急性加重），建議初始選擇LABA+LAMA方案，如給藥后仍然有呼吸困難等病情加重的問(wèn)題，符合加入ICS指征的，推薦ICS+LABA+LAMA三聯(lián)治療。另外，E組患者若存在EOS≥300個(gè)/μL，推薦直接將三聯(lián)療法做為穩(wěn)定期維持治療的首選初始治療。目前已有布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅，和糠酸氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅這兩種三聯(lián)制劑。全身用激素：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮質(zhì)激素可改善FEV1、氧合狀態(tài)和縮短康復(fù)及住院時(shí)間，靜脈應(yīng)用與口服療效相當(dāng)，因此首選口服。不同指南對(duì)于激素的劑量和療程推薦不同，具體下圖。圖.AECOPD激素的劑量和療程推薦（來(lái)源：參考文獻(xiàn)2）霧化吸入ICS：與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入ICS不良反應(yīng)較小。且文獻(xiàn)報(bào)道霧化吸入布地奈德（4~8mg/d）與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍?jiān)诼宰枞苑渭膊〖毙约又刂械寞熜喈?dāng)。其他霧化吸入藥如丙酸倍氯米松1.6mg/次，每天2~3次。丙酸氟替卡松1mg/次，每天2次。霧化吸入ICS可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。推薦非危重患者，在應(yīng)用短效支氣管舒張劑霧化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化ICS治療，療程10~14d；重癥患者（特別是有創(chuàng)通氣或無(wú)創(chuàng)通氣患者）霧化ICS也有得一定的療效。3、何時(shí)需要撤出激素？將患者外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和急性加重頻次作為撤除激素的考慮因素，具有較好的可操作性。指南推薦：a.對(duì)于無(wú)頻繁急性加重史的慢阻肺患者考慮停用ICS。b.對(duì)于血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/uL的患者，無(wú)論有無(wú)急性加重都不建議停用ICS。c.撤出ICS后給予一種或兩種支氣管擴(kuò)張劑治療。4、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)如何監(jiān)測(cè)？糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)與其劑量、療程、用藥種類、用法、給藥途徑有關(guān)。常見(jiàn)有：面部局部炎性癥狀，血糖增高，誘發(fā)二重感染，骨質(zhì)疏松等。因此在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：a.臨床使用ICS以最低有效劑量進(jìn)行；b.推薦改變吸入裝置減少咽部不良反應(yīng)的發(fā)生；c.建議吸入ICS后漱口、洗臉以預(yù)防局部不良反應(yīng)；d.對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范吸入教育，以減少激素對(duì)消化道吸收產(chǎn)生全身不良反應(yīng)。

1.生活規(guī)律，勞逸有度：一定要改變不良生活方式，做到生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、保證睡眠，不可做力所不能及的勞動(dòng)。2.立即戒煙：吸煙是引起慢阻肺的主要原因。煙草煙霧中的有害物質(zhì)可以直接損傷呼吸道黏膜，使氣道分泌和滲出物增多。戒煙是慢阻肺患者防范發(fā)作的必要措施。3.堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，持之以恒，以舒適、不覺(jué)疲勞為度。一般情況下可以進(jìn)行散步、慢跑、打太極拳、做中老年健身操；如果肺功能狀態(tài)較好，運(yùn)動(dòng)量可以適當(dāng)增加，如爬山、游泳；對(duì)于肺功能嚴(yán)重受損者，即使做縮唇呼吸操也算是鍛煉。4.呼吸鍛煉：長(zhǎng)期堅(jiān)持做簡(jiǎn)易呼吸操鍛煉，如深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸，既能改善肺功能，增加肺活量，又有利于對(duì)大腦的血氧供應(yīng)，促進(jìn)大腦中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能。5.保持良好的心情：患者要注意自己的情緒，做到樂(lè)觀豁達(dá)。6.預(yù)防上呼吸道感染：上呼吸道感染是慢阻肺急性加重的主要誘因，因此，慢阻肺患者在寒冷季節(jié)或天氣突變時(shí)，要注意防寒保暖、防止受涼。在呼吸道傳染病流行時(shí)，不去人多擁擠的公共場(chǎng)所，以減少感染機(jī)會(huì)。室內(nèi)要保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度，這樣有利于保持呼吸道通暢。必要時(shí)可以接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。一旦發(fā)生上呼吸道感染，應(yīng)盡快就醫(yī)治療，控制或消除感染。7.有痰盡量咳出來(lái)：將痰咳出來(lái)有助于解除呼吸道阻塞。對(duì)于無(wú)力咳痰的老年患者，可采取坐位或俯臥位，由醫(yī)務(wù)人員或家屬將手掌曲呈碗狀，自患者胸廓邊緣向中間，自下向上中部有節(jié)奏地拍擊，同時(shí)讓患者自動(dòng)咳嗽，或在患者用力咳嗽時(shí)用雙手用力壓迫下胸部或上腹部以增加膈肌的力量，促使痰液咳出，以清除呼吸道阻塞物，保證患者進(jìn)行正常呼吸。