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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 1.認(rèn)識(shí)慢阻肺慢阻肺（COPD）是慢性阻塞性肺疾病的簡(jiǎn)稱，一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道和肺疾病?！奥保褐讣膊￠L(zhǎng)期存在，不是指疾病危險(xiǎn)性小、程度輕?！白枞毙裕褐笟獾蓝氯?，呼吸不通暢，使空氣無(wú)法自如進(jìn)出肺部。2、慢阻肺是如何產(chǎn)生？吸煙是慢阻肺的主要誘因。3.慢阻肺有什么表現(xiàn)？??慢性咳嗽咳痰，氣短，呼吸困難，喘息及胸悶等。4.慢阻肺的預(yù)防與治療??慢阻肺的預(yù)防：（1）戒煙：是慢阻肺最簡(jiǎn)便、有效、節(jié)省的預(yù)防措施；（2）加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，加強(qiáng)廚房的排油煙措施，降低職業(yè)粉塵的危害；（3）加強(qiáng)體育鍛煉：增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力；慢阻肺的藥物治療：（1）支氣管舒張劑：特布他林、沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅、異丙托溴銨、噻托溴銨、茶堿類藥物等（2）抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素，包括口服類（強(qiáng)的松、地塞米松）、靜脈注射類（氫化可的松、甲潑尼龍）和吸入劑（布地奈德、丙酸倍氯米松）（3）祛痰藥物：乙酰半胱氨酸、氨溴索等（4）抗菌藥物：急性加重期有感染證據(jù)時(shí)短期使用。☆目前治療慢阻肺的藥物種類和劑型較多，給藥方式也不同，在慢阻肺的不同時(shí)期，藥物的選擇也有不同，進(jìn)行治療時(shí)，患者切記遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可自行加減藥物。5.注意事項(xiàng)（1）病情穩(wěn)定，定期復(fù)診；病情變化隨時(shí)聯(lián)系或復(fù)診。（2）請(qǐng)遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，忌減藥停藥。6.個(gè)人護(hù)理（1）飲食:少食多餐，避免生冷和刺激性食物，以高蛋白、易消化、富含維生素的食物為宜，減少淀粉和鹽的攝入。（2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：可以根據(jù)自己的身體情況選擇最適合自己的鍛煉方法。注意運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)、持之以恒，運(yùn)動(dòng)后以自我感到舒適為度。（3）心理支持：以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，培養(yǎng)生活興趣愛(ài)好，以分散注意力，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。（4）呼吸鍛煉：腹式呼吸訓(xùn)練：取立位，左、右手分別放在腹部和胸前，全身肌肉放松，靜息呼吸，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)口呼出，同時(shí)收縮腹部，慢呼、深吸，每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次10-20分鐘，每天2次，熟練后逐步增加次數(shù)和時(shí)間，使之成為不自覺(jué)地呼吸習(xí)慣?？s唇呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸與呼時(shí)間之比為1:2或1:3，?2023年07月01日
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羅少華主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 病毒感染是慢阻肺病急性加重的主要誘因之一。今年隨著“新冠新十條”、“乙類乙管”等政策的發(fā)布，正式宣告新冠病毒與全民共存。未來(lái)1~2個(gè)月是新冠病毒感染的高發(fā)期，慢阻肺病患者將面臨新冠病毒感染暴露風(fēng)險(xiǎn)，為慢阻肺病患者帶來(lái)潛在威脅。慢阻肺病患者在此特殊時(shí)期，可做哪些防護(hù)措施？遇上新冠病毒感染又該如何處理？慢阻肺規(guī)范治療，多重獲益慢阻肺病患者感染新冠病毒后入住ICU和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，而治療依從性不佳及自我管理受限等是預(yù)后不良的主要風(fēng)險(xiǎn)因素2。此外，慢阻肺病患者因氣道感染因素引起氣道黏液分泌增多、氣流阻塞加劇，可能誘發(fā)急性加重。且相較于細(xì)菌感染，病毒感染誘發(fā)的急性加重更嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),且易反復(fù)發(fā)作。并且，慢阻肺病急性加重可加速疾病進(jìn)展，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此慢阻肺病患者在居家期間尤其應(yīng)注意規(guī)范用藥，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)注重防范和治療新冠病毒感染。炎癥是導(dǎo)致慢阻肺病發(fā)生與急性加重的主要誘因之一2，也是導(dǎo)致新冠病毒感染加重的關(guān)鍵因素。氣道炎癥刺激引起氣道微血管和黏膜通透性增高，進(jìn)而導(dǎo)致黏膜纖毛運(yùn)輸障礙、小氣道狹窄。此外氣道炎癥還可導(dǎo)致黏液分泌增多，黏膜水腫、氣道阻塞等。糖皮質(zhì)激素是抗炎核心藥物之一，可作用于嗜酸性粒細(xì)胞、T-淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等，抑制細(xì)胞因子生成，此外糖皮質(zhì)激素還可作用于氣道上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，抑制細(xì)胞因子，降低炎癥反應(yīng)(圖1)。糖皮質(zhì)激素已被《新型冠狀病毒感染診療方案》及《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見(jiàn)》等推薦用于重癥新冠感染的治療。?ICS較全身用糖皮質(zhì)激素局部作用療效好，強(qiáng)效持久抗炎的同時(shí)安全性良好。含ICS固定三聯(lián)是有急性加重風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺病患者的起始治療藥物之一，僅固定三聯(lián)可降低慢阻肺病死亡率2。在新冠病毒感染的治療探索中發(fā)現(xiàn)，ICS還可顯著抑制新冠病毒的復(fù)制（圖2），縮短患者恢復(fù)時(shí)間，降低患者入院和死亡率。PRINCIPLE臨床研究顯示吸入布地奈德治療新冠病毒感染的患者能縮短患者中位恢復(fù)時(shí)間2.94天，減少2%新冠病毒感染相關(guān)住院或死亡（圖3），同時(shí)布地奈德的療效不受年齡、合并癥、癥狀嚴(yán)重程度以及接受疫苗等因素的影響12。STOIC研究顯示病程早期吸入布地奈德，可減少91%與新冠相關(guān)的急診就診率（常規(guī)護(hù)理組11人?(15%)vs?布地奈德組人2人?(3%)(0·123,95%CI0·033–0·213;p=0·009)，快速減輕新冠肺炎早期癥狀包括前14天發(fā)熱（≥37.5℃）天數(shù)的平均比例（2%）低于常規(guī)護(hù)理組（8%）、布地奈德組需要根據(jù)需要服用解熱藥物的天數(shù)較少（分別為27%和50%）（p=0·025)及布地奈德組在第14天出現(xiàn)持續(xù)癥狀的人數(shù)較常規(guī)護(hù)理組更少（10%vs.30%），p=0·003)(圖4)13，加速患者康復(fù)14-15。另外，含ICS的三聯(lián)藥物中，研究顯示LAMA-格隆溴銨還可高選擇性阻斷M3/M2乙酰膽堿受體，抑制氣道黏液高分泌，減少咳嗽的發(fā)生16；LABA-福莫特羅可顯著改善黏液纖毛清除率，促進(jìn)排痰17-18。同時(shí)兩種支氣管舒張劑LABA和LAMA都可有效降低冠狀病毒水平，抑制病毒復(fù)制19（圖5）。但在聯(lián)合新冠抗病毒藥物（奈瑪特韋/利托那韋）時(shí)，需注意藥物配伍禁忌，禁止使用含沙美特羅的吸入藥物（沙美特羅/氟替卡松），因?yàn)槔心琼f可顯著升高沙美特羅的血濃度水平，僅推薦與福莫特羅、格隆溴銨等支擴(kuò)劑聯(lián)合使用20同時(shí)，該研究也證實(shí)，布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅可顯著減少冠狀病毒釋放量，改善IL-6和IL-8炎癥因子水平（圖6）。因此，含ICS固定三聯(lián)-布地格福吸入氣霧劑，三分子協(xié)同作用，強(qiáng)效持久抗炎、最大支氣管舒張的同時(shí)，抑制病毒復(fù)制，減少粘液分泌、改善粘液纖毛清除率，從而降低慢阻肺急性加重及死亡率的同時(shí)，改善新冠癥狀。也是唯一可與新冠抗病毒藥物聯(lián)合使用且有證據(jù)支持/推薦使用的治療方案。密切監(jiān)測(cè)慢阻肺高危人群，及時(shí)藥物干預(yù)隨著新冠病毒感染防控政策的調(diào)整，醫(yī)療資源變得尤為緊張。慢阻肺病的肺功能檢查資源受限，導(dǎo)致早期診斷及早期治療都受到影響。根據(jù)我國(guó)慢阻肺病指南，年齡≥40歲，主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難，且存在吸煙史、反復(fù)呼吸道感染史、職業(yè)粉塵暴露或化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史、慢阻肺病家族史等高危因素患者，可臨床診斷為慢阻肺病(圖7)4，也可使用COPD-PS（慢阻肺人群陣前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷）>5分即高度提示慢阻肺病(圖8)，需及時(shí)用藥治療。在新冠病毒感染特殊時(shí)期，布地格福吸入氣霧劑可為慢阻肺病合并新冠病毒感染患者帶來(lái)慢阻肺病和新冠癥狀緩解雙重獲益，是慢阻肺病合并新冠病毒感染患者的優(yōu)選方案。多重舉措，助力居家防控/治療新冠病毒感染除了上述最重要的維持治療及備藥策略外，慢阻肺病患者居家管理還可考慮通過(guò)一下方法助力新冠病毒感染的防控與治療：1.藥物儲(chǔ)備，減少頻繁外出購(gòu)藥新冠暴露風(fēng)險(xiǎn)：為了減少非緊急醫(yī)院就診次數(shù)以進(jìn)一步減少外出購(gòu)藥或醫(yī)院就診帶來(lái)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，慢阻肺病患者可備足3個(gè)月以上藥物，規(guī)范用藥，長(zhǎng)期維持治療以防范急性加重的發(fā)生。治療期間，如治療藥物有效，且沒(méi)有明顯副作用，則繼續(xù)按照原方案用藥，保持良好用藥習(xí)慣1。此外，對(duì)于新冠病毒感染，患者也可按照《新冠病毒感染者居家治療指南》進(jìn)行藥物儲(chǔ)備。輕度新冠病毒感染患者，可盡早進(jìn)行對(duì)癥治療。2.接種疫苗，防控新冠：慢阻肺病患者應(yīng)按照國(guó)家建議接種接種新冠病毒疫苗。3.居家監(jiān)測(cè)，線上隨訪：慢阻肺病患者在居家期間需要密切注意每日慢阻肺病情變化，包括體溫、咳嗽、咳痰、呼吸困難、疲乏、活動(dòng)受限等。若病情平穩(wěn)，可適當(dāng)推遲復(fù)診或線上門診。如病情出現(xiàn)加重，應(yīng)在做好個(gè)人防護(hù)前提下進(jìn)行就診21。4.保持衛(wèi)生，注意保暖：慢阻肺病患者居家期間，每天定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒。通風(fēng)時(shí)，注意保暖，避免受涼。5.科學(xué)膳食，健康生活：科學(xué)健康的膳食營(yíng)養(yǎng)搭配，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，補(bǔ)充能量。此外，患者宜保持規(guī)律的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，保持心情舒暢21。結(jié)??語(yǔ)慢阻肺病患者是新冠防控的重點(diǎn)人群，可提前儲(chǔ)備3-6個(gè)月治療藥物，堅(jiān)持慢阻肺病穩(wěn)定期維持治療。通過(guò)健康監(jiān)控、自我管理防范慢阻肺病急性加重及新冠病毒感染。慢阻肺病患者使用固定三聯(lián)-布地格福吸入氣霧劑三分子一體協(xié)同作用，快速起效、有效減少慢阻肺病急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)新冠癥狀改善，加速新冠病毒感染患者的恢復(fù)，具有雙重獲益。隨著防控政策的開(kāi)放與群體免疫的建議，我們相信科學(xué)防疫下，寒冬即將過(guò)去，靜待春暖花開(kāi)！?2023年05月30日110
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劉麗青主任醫(yī)師 龍川縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 “有一種肺部疾病異常危險(xiǎn)，卻很少有人知道它。它會(huì)讓人呼吸困難、長(zhǎng)時(shí)間咳嗽，有時(shí)候走一小段樓梯都變得呼吸非常困難，嚴(yán)重影響正常生活?！彼褪锹璺?，一個(gè)容易被忽略的“沉默殺手”。盡管聽(tīng)起來(lái)，慢阻肺是一個(gè)十分陌生的名詞，但現(xiàn)實(shí)情況是慢阻肺與高血壓、糖尿病一樣，它是一種常見(jiàn)的慢性疾病。只不過(guò)慢阻肺更為“狡猾”，早期的咳、痰、喘癥狀容易被人忽視，使得它冠有“沉默殺手”的名號(hào)。一些數(shù)據(jù)表明，僅有不足3%的慢阻肺患者知道自己患有慢阻肺，而慢阻肺疾病的公眾知曉率不足10%。全球40歲以上發(fā)病率高達(dá)9%~10%?。在我國(guó)20歲及以上人群慢阻肺的患病率為8.6%，40歲及以上人群患病率為13.7%。以此估算我國(guó)患病人數(shù)接近1億。作為與糖尿病、高血壓一樣常見(jiàn)的重大慢病，應(yīng)該引起廣大網(wǎng)友注意。慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀(呼吸困難、咳嗷、咳痰、急性加重)為特征，是由氣道(支氣管炎、細(xì)支氣管炎)和/或肺泡(肺氣腫)異常所導(dǎo)致持續(xù)性，通常為進(jìn)行性氣流受限。感到呼吸費(fèi)力或透不上氣，常伴有咳嗽、咳痰等不適。01慢性咳嗽是慢阻肺常見(jiàn)的癥狀。咳嗽癥狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著。02多為咳嗽伴隨癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時(shí)劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解，急性加重時(shí)痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓瘸觥?3早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到呼吸困難，活動(dòng)后呼吸困難是慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”。04部分患者有明顯的胸悶和喘息，此非慢阻肺特異性癥狀，常見(jiàn)于重癥或急性加重患者。慢阻肺的呼吸氣流受阻會(huì)越來(lái)越重，不僅讓呼吸系統(tǒng)受累，還累及骨骼肌肉、心臟等全身多個(gè)臟器，發(fā)展成肺源性心臟病，最終導(dǎo)致呼吸衰竭和全身臟器衰竭而死亡。?慢阻肺早期，病人沒(méi)有明顯不適，因此很少就醫(yī)，給診斷、防治帶來(lái)困難。有癥狀就醫(yī)時(shí)，往往都已經(jīng)出現(xiàn)氣道狹窄，治療效果不好。所以，早期診斷、預(yù)防和治療對(duì)病情控制的效果較好。01?吸煙者最易患慢阻肺。02此外，居家充滿廚房油煙和煙霧、長(zhǎng)時(shí)間在多煙霧和粉塵的地方工作、被動(dòng)吸煙、兒時(shí)經(jīng)常呼吸道感染、父母兄弟姐妹中有患慢阻肺者。?01吸煙吸煙是發(fā)生慢阻肺最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素（包括二手煙或者被動(dòng)吸煙）。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。迄今已經(jīng)證明戒煙能夠有效延緩肺功能進(jìn)行性下降。02職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)當(dāng)吸入職業(yè)性粉塵（有機(jī)、無(wú)機(jī)粉塵）、化學(xué)物質(zhì)（比如蒸汽、工業(yè)廢氣、過(guò)敏原刺激物）和其他有害煙霧時(shí)，如果濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致氣道的反應(yīng)性增加，均可引起慢阻肺的發(fā)生，這些慢阻肺與吸煙無(wú)關(guān)。03室內(nèi)空氣污染在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是慢阻肺發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與慢阻肺發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。04室外空氣污染目前，許多城市的空氣污染已經(jīng)嚴(yán)重影響到人們的身體健康?？諝庵械姆蹓m如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，損害氣道的清除功能，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件?？諝庵械臒焿m、二氧化硫等明顯增加時(shí)，慢阻肺急性發(fā)作顯著增多。05感染呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是慢阻肺急性發(fā)作的主要病原菌。病毒對(duì)慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展也起一定作用。既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人慢阻肺發(fā)生相關(guān)。06遺傳因素某些遺傳因素（也可以稱為個(gè)體易感因素）可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性。目前已知的慢阻肺遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)。基因多態(tài)性在慢阻肺的發(fā)病中也有一定作用。??注意長(zhǎng)期吸煙者以及接觸危險(xiǎn)因素者，在35歲以后或40歲以后，應(yīng)該定期到醫(yī)院做肺功能檢查。絕大多數(shù)患者可以通過(guò)肺功能檢查實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。如果經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息等表現(xiàn)，一定要提高警惕。因此，為避免慢阻肺發(fā)生和延緩病情進(jìn)程，預(yù)防和遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素是重中之重。那么，我們應(yīng)該如何做呢？??戒煙和避免二手煙暴露；??減少室內(nèi)外的空氣污染；??減少職業(yè)粉塵以及有害氣體的暴露；??接種肺炎疫苗、流感疫苗。1??按時(shí)服用藥物，不可自行停藥2??盡早戒煙，避免接觸二手煙；3??定期到醫(yī)院隨訪；4??定期做肺功能檢查；5??早期識(shí)別急性加重，掌握慢阻肺急性加重的處理措施；6??在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。小貼士：慢阻肺門診劉麗青?主任醫(yī)師時(shí)間：每周三上午地點(diǎn)：龍川縣人民醫(yī)院?呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專家(?？?門診208診室2023年04月18日612
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 慢阻肺和肺氣腫哪個(gè)更可怕？我覺(jué)得他倆都是慢阻肺和肺氣腫是不可分割的疾病，我給大家說(shuō)說(shuō)最早的我們國(guó)家的慢阻肺的。 定義慢阻肺是什么？就是？ 伴有氣流受限的慢支和或肺氣腫。 慢支和肺氣腫，本身肺氣腫就是慢阻肺啊，沒(méi)有哪個(gè)更可怕，慢阻肺不可怕，它是可以預(yù)防，可以治療的疾病，如果你正在吸煙，請(qǐng)您戒煙，然后經(jīng)過(guò)有我們一個(gè)高傲的指南，可以用藥，比如說(shuō)布的隔服啊，可以吸入，我們現(xiàn)在呢，可以做給大家做高壓海氧治療，給你恢復(fù)肺功肺功能。 這個(gè)問(wèn)題是？2023年04月06日67
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楊澤勇主任醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 頑固性疼痛科 倉(cāng)艷琴?王毅龍?楊澤勇一、關(guān)于慢性阻塞性肺?。╟hronic?obstructive?pulmonary?disease,?COPD）的概述（一）COPD的定義???????COPD是一種可預(yù)防、可治療的常見(jiàn)病，其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，是由吸入有毒氣體或顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常所致。??????COPD特征之一的慢性氣流受限，是由小氣道病變（如阻塞性細(xì)支氣管炎）和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）共同導(dǎo)致，兩者所起的相對(duì)作用因人而異。（二）COPD的病理生理學(xué)特征?????????COPD的病理生理改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、氣流受限和過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽、咳痰。????????小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1）和FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）降低。????????小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過(guò)度充氣；過(guò)度充氣使功能殘氣量增加、吸氣量下降，引起呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力受限。過(guò)度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動(dòng)后氣促的主要原因。?????????隨著疾病進(jìn)展，氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。????????長(zhǎng)期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，肺血管內(nèi)膜增生、纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而發(fā)生慢性肺源性心臟病及右心功能不全。????????慢性炎癥反應(yīng)的影響不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)。COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血、代謝綜合征及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些合并癥均可影響COPD患者的圍術(shù)期安全及預(yù)后，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和恰當(dāng)治療。（三）COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)????????任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危險(xiǎn)因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮COPD診斷。對(duì)于確診或疑似COPD的新患者，必須采集詳細(xì)病史。????????確診COPD要求進(jìn)行肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70可確定存在持續(xù)性氣流受限，結(jié)合具有相應(yīng)癥狀和有害刺激物質(zhì)暴露史可診斷COPD。2.氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)????評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能檢查應(yīng)在給予至少一種足量的短效支氣管擴(kuò)張劑吸入后進(jìn)行，以盡可能減少變異性（表1）。二、COPD患者的術(shù)前評(píng)估評(píng)估的目的是明確氣流受限的嚴(yán)重程度、對(duì)患者健康狀況和未來(lái)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，并指導(dǎo)圍術(shù)期治療。（一）影像學(xué)檢查??????胸片對(duì)診斷COPD的特異性不高，但在進(jìn)行鑒別診斷以及確定有無(wú)其他合并癥方面有重要作用，如呼吸系統(tǒng)合并癥（肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、胸膜疾?。⒐趋兰∪夂喜Y（脊柱后凸）、心血管合并癥（肺心病）等，圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)檢查。??????COPD的典型胸片改變包括肺膨脹過(guò)度、肺透亮度增加和血管影減弱。CT檢查不作為COPD常規(guī)檢查項(xiàng)目，但需對(duì)疑問(wèn)病例進(jìn)行鑒別診斷或?qū)ζ渌喜Y進(jìn)行確診時(shí)有較高價(jià)值。??????此外，CT檢查是肺減容和肺大皰切除等胸科手術(shù)必需的術(shù)前檢查。（二）肺功能檢查??????肺功能是判斷氣道阻塞和氣流受限程度的主要客觀指標(biāo)，對(duì)明確COPD的診斷和嚴(yán)重程度、了解疾病進(jìn)展?fàn)顩r、評(píng)估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、判斷預(yù)后和對(duì)治療的反應(yīng)等都有重要意義。??????氣道阻塞和氣流受限是以使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）和FEV1/FVC的降低來(lái)確定的。??????FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣道受限。FEV1%預(yù)計(jì)值是中、重度氣道受限的良好指標(biāo)。??????COPD患者早期即會(huì)出現(xiàn)氣道陷閉；隨著氣道受限的持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)過(guò)度充氣。肺功能檢查表現(xiàn)為肺總量（totallungcapacity，TLC）、功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）和殘氣量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalcapacity，VC）降低，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）升高。??????肺實(shí)質(zhì)和肺血管的破壞會(huì)影響氣體交換。當(dāng)臨床癥狀與氣道受限嚴(yán)重程度不符時(shí)，彌散功能（常用肺一氧化碳彌散量DLCO）檢查對(duì)于評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度有一定價(jià)值。（三）活動(dòng)耐量檢查??????客觀的活動(dòng)耐量檢查能反映呼吸系統(tǒng)和全身的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)健康狀態(tài)受損情況。其中6分鐘步行試驗(yàn)（6-minwalktest，6MWT）簡(jiǎn)便易行，廣泛用于中、重度心肺疾病患者的功能狀態(tài)評(píng)價(jià)、療效比較和結(jié)局預(yù)測(cè)。??????6MWT結(jié)果表示為6分鐘步行距離（6-minwalkingdistance，6MWD），其正常參考值與年齡、性別、身高和體重相關(guān)。Enright等報(bào)告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年齡40~80歲）的6MWD中位數(shù)分別為男性576米、女性494米。??????對(duì)處于穩(wěn)定期的重度COPD患者，6MWD變化超過(guò)54米（95%CI37~71米）時(shí)具有臨床意義。??????但6MWT具有一定局限性，多數(shù)患者在試驗(yàn)中不能達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量，沒(méi)有測(cè)定峰值耗氧量等客觀生理指標(biāo)，只能反映日常體力活動(dòng)時(shí)的功能代償水平。??????相比而言，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonaryexercisetesting，CET）可以更客觀全面地評(píng)價(jià)心肺功能，該試驗(yàn)可檢測(cè)氧攝取量（VO2）、無(wú)氧閾值（anaerobicthreshold，AT）、代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）等生理指標(biāo)。??????其中最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)所達(dá)到的MET是評(píng)估心肺功能受損的重要指標(biāo)。MET<4提示心肺功能儲(chǔ)備不足。（四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1.癥狀評(píng)估??????臨床癥狀的嚴(yán)重程度與COPD的急性加重、健康狀況的惡化顯著相關(guān)，也可預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床上最常用的評(píng)分量表有改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（modifiedBritishMedicalResearchCouncil，mMRC）量表和COPD評(píng)估測(cè)試（COPDassessmenttest，CAT）問(wèn)卷。以前認(rèn)為，COPD是一種以呼吸困難為主要特點(diǎn)的疾病，使用mMRC量表對(duì)呼吸困難程度進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)分即可：目前認(rèn)為，COPD對(duì)患者影響有多個(gè)方面，包括咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、活動(dòng)受限、睡眠障礙、自信心下降和精力減退。CAT問(wèn)卷評(píng)估上述八個(gè)方面的嚴(yán)重程度，見(jiàn)下圖1：2.綜合評(píng)估（1）ABCD評(píng)估工具（見(jiàn)下圖2）：??????2017年GOLD指南推薦使用更新的ABCD評(píng)估工具對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估。在該評(píng)估方案中，患者應(yīng)先接受肺功能檢查以明確氣流受限的嚴(yán)重程度（肺功能GOLD分級(jí)），隨后使用mMRC評(píng)估呼吸困難或使用CAT評(píng)估癥狀，并記錄患者的急性加重病史（包括既往住院情況），最后根據(jù)圖2得出所屬的“ABCD”分組。??????完整的COPD綜合評(píng)估應(yīng)包含兩方面：運(yùn)用肺功能檢查評(píng)估氣道受限的嚴(yán)重程度，同時(shí)運(yùn)用ABCD評(píng)估工具（圖2）評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)?；颊邍?yán)重程度分級(jí)可表述為GOLD分級(jí)（表1）和“ABCD”分組，如GOLD4級(jí)、D組。FEV1是預(yù)測(cè)患者預(yù)后（如死亡率和住院時(shí)間）的重要指標(biāo)。而ABCD評(píng)估工具在指導(dǎo)治療方面有一定價(jià)值。在某些情況下，ABCD評(píng)估工具可幫助醫(yī)師在無(wú)肺功能的情況下，評(píng)估患者COPD嚴(yán)重程度。（2）BODE評(píng)分系統(tǒng)（見(jiàn)下圖3）：???????也是評(píng)估COPD患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)重要工具。BODE評(píng)分系統(tǒng)基于4個(gè)指標(biāo)：體重指數(shù)（B）、氣道阻塞程度（O）、功能性呼吸困難（D）和用6分鐘步行距離評(píng)估的活動(dòng)耐量（E）。??????它綜合性強(qiáng)、對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)效力高、且各項(xiàng)指標(biāo)易于獲得，非常適合臨床使用。BODE評(píng)分高伴隨死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（BODE評(píng)分每增加1分的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR1.34[95%CI1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)為HR1.62[95%CI1.48~1.77]）三、COPD患者的麻醉前準(zhǔn)備（一）非藥物治療1.戒煙??????吸煙是誘發(fā)COPD的重要原因之一。此外，吸煙本身也導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。戒煙會(huì)給COPD患者帶來(lái)諸多益處，包括緩解臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)和降低心血管合并癥風(fēng)險(xiǎn)。??????術(shù)前戒煙4周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，戒煙3~4周可降低傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率，但短時(shí)間戒煙對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響不明顯。因此，推薦吸煙患者在手術(shù)前盡早開(kāi)始戒煙。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持??????COPD患者因呼吸困難而做功較多，約1/3的患者合并某種程度的營(yíng)養(yǎng)不良。這些患者需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，首選口服營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)是維持體重指數(shù)在20kg/m2~25kg/m2。??????加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以顯著增加COPD患者的體重和肌力，提高生活質(zhì)量。對(duì)于肌肉容量不足的COPD患者，在為期4個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善下肢肌力和運(yùn)動(dòng)耐量。3.康復(fù)訓(xùn)練??????適用于中度以上COPD患者，內(nèi)容包括以下方面：①教育患者使用正確的咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；②心肺功能訓(xùn)練，包括伸曲訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)等。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，在專業(yè)人員指導(dǎo)下循序進(jìn)行。??????即使存在氣短癥狀，也應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。肺部康復(fù)訓(xùn)練可以減少COPD患者的住院次數(shù)。術(shù)前進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練可有效提高COPD患者的活動(dòng)耐量、降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。（二）肺部藥物治療與肺功能優(yōu)化1.支氣管擴(kuò)張藥??????首選吸入治療。短效制劑適合所有COPD患者，長(zhǎng)效制劑適用于中度以上患者。術(shù)前給予支氣管擴(kuò)張劑治療可減輕癥狀、改善肺功能。?????但需注意藥物相關(guān)的副作用。例如，β2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和血壓波動(dòng)；抗膽堿藥物可能增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)；氨茶堿的治療窗很窄，藥物過(guò)量易誘發(fā)惡性心律失常、發(fā)熱和驚厥等，需要定期監(jiān)測(cè)藥物濃度；術(shù)前持續(xù)使用吸入支氣管擴(kuò)張劑的COPD患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。2.祛痰藥??????慢性支氣管炎、COPD患者，只要有明確咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相關(guān)呼吸困難均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥物；病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，且伴有COPD肺功能證據(jù)，應(yīng)堅(jiān)持使用祛痰藥治療；???????COPD肺功能在GOLD2級(jí)以上，且經(jīng)常有咳痰者建議長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥。祛痰治療可減輕癥狀，減少COPD急性加重，部分改善肺功能。術(shù)前祛痰治療配合心肺功能訓(xùn)練可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。3.糖皮質(zhì)激素??????COPD急性加重的患者常在支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)；首選吸入治療，也可全身給藥。??????術(shù)前1周使用布地奈德并配合使用支氣管擴(kuò)張藥可以顯著改善肺功能并減輕癥狀，可能有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療需警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。4.氧療??????氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)性治療。其目的是維持靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg或SpO2＞90%，但需要警惕高濃度吸氧可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)。（三）抗感染藥物??????COPD患者出現(xiàn)呼吸困難增加、痰量增多、膿痰增多，或同時(shí)有兩個(gè)癥狀出現(xiàn)即提示有急性加重。COPD急性加重常由細(xì)菌或病毒感染所致，其中半數(shù)以上由細(xì)菌感染引起。??????此時(shí)，除一般治療外通常還需加用抗感染藥物治療。藥物的選擇應(yīng)以當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性為基礎(chǔ)。初步可給予經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰液或其他肺部獲取物培養(yǎng)，以鑒定病原菌的種類及藥物敏感性。??????給藥途徑取決于患者的攝食能力和抗感染藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。治療的推薦時(shí)間為5d至7d。四、COPD患者的術(shù)中管理（一）麻醉方式1.全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉??????對(duì)于合并COPD的患者，全身麻醉伴隨術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。??????對(duì)其他患者人群的研究也顯示類似結(jié)果，即區(qū)域阻滯麻醉在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率方面優(yōu)于全身麻醉。??????因此，對(duì)于合并COPD的患者，條件允許時(shí)應(yīng)盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉。由于膈神經(jīng)阻滯可降低50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。2.全身麻醉與硬膜外復(fù)合全身麻醉??????對(duì)于接受胸腹部大手術(shù)的COPD患者，接受硬膜外-全身復(fù)合麻醉（和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛）者麻醉藥消耗少、拔管早，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、肺功能恢復(fù)更快。??????對(duì)其他患者人群的研究也顯示復(fù)合硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛）具有優(yōu)勢(shì)，即復(fù)合硬膜外麻醉（和鎮(zhèn)痛）者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和30d死亡率降低。??????對(duì)于必須采用全身麻醉的COPD患者，情況允許時(shí)建議復(fù)合硬膜外麻醉。3.全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯-全身復(fù)合麻醉??????椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可用于腹部手術(shù)麻醉。腰骶叢或其他外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可用于下肢手術(shù)麻醉。外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、術(shù)畢恢復(fù)更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢(shì)。??????對(duì)于必須全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉有禁忌或不適合的患者，建議復(fù)合外周神經(jīng)阻滯。（二）麻醉藥物選擇1.吸入麻醉藥??????揮發(fā)性吸入麻醉藥中異氟烷、七氟烷可擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力；但地氟烷的支氣管擴(kuò)張作用并不明顯，近期吸煙患者或高濃度（1.5MAC）吸入反而會(huì)增加氣道阻力。COPD患者接受氧化亞氮吸入時(shí)可能會(huì)存在氧化亞氮排出延遲。2.靜脈麻醉藥??????與異氟烷、七氟烷相比，丙泊酚對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用較弱。與丙泊酚相比，硫噴妥鈉會(huì)增加氣道敏感性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。因此，COPD患者應(yīng)避免使用硫噴妥鈉。3.鎮(zhèn)靜藥??????有研究報(bào)告，COPD患者全身麻醉期間使用右美托咪定可以提高氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），降低死腔通氣量，增加肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。??????對(duì)于ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的COPD患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。但對(duì)非機(jī)械通氣患者，常用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類、右美托咪定和丙泊酚有可能通過(guò)抑制呼吸中樞的通氣反應(yīng)而增加COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)。??????例如，苯二氮卓類藥物用于改善COPD患者睡眠時(shí)可加重二氧化碳蓄積。COPD患者麻醉期間慎用苯二氮卓類藥物；全麻蘇醒期應(yīng)注意藥物的殘留鎮(zhèn)靜作用。4.阿片類藥物??????對(duì)于COPD患者，偶然使用阿片類藥物可能會(huì)顯著增加肺炎、肺炎相關(guān)性死亡和急診就診率。這可能與阿片類藥物對(duì)呼吸中樞的抑制作用有關(guān)，建議選擇短效阿片類藥物且合理控制用藥劑量。5.肌肉松弛藥??????全身麻醉術(shù)后的肌肉松弛藥殘余是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加的主要危險(xiǎn)因素之一，建議對(duì)COPD患者使用短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。??????順式阿曲庫(kù)銨因其組胺釋放少、肌松恢復(fù)時(shí)間穩(wěn)定和不經(jīng)肝腎代謝，具有一定優(yōu)勢(shì)。羅庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨等會(huì)誘發(fā)組胺釋放，增加氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。6.局部麻醉藥??????霧化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽癥狀且沒(méi)有明顯的副作用。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的氣道反應(yīng)。（三）氣道管理??????與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩對(duì)于氣道的刺激性較小。對(duì)于無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病的患者，與氣管插管相比喉罩可以減少支氣管痙攣的發(fā)生。但COPD患者多數(shù)氣道反應(yīng)性增高，喉部或氣管刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣。??????由于喉罩的封閉壓較低，患者一旦出現(xiàn)支氣管痙攣處理比較被動(dòng)。因此，氣道高反應(yīng)狀態(tài)的COPD患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用喉罩控制氣道。??????對(duì)于必須實(shí)施氣管插管的COPD患者，術(shù)前霧化吸入支氣管擴(kuò)張藥和糖皮質(zhì)激素治療有助于降低氣道的反應(yīng)性。??????對(duì)于氣管插管后發(fā)生支氣管痙攣的患者，首選支氣管擴(kuò)張劑（b2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物）霧化吸入，也可靜脈給予氨茶堿或b2受體激動(dòng)劑（腎上腺素、異丙腎上腺素）。??????嚴(yán)重支氣管痙攣患者霧化吸入途徑給藥受限，可經(jīng)氣管插管滴入腎上腺素（0.1mg，生理鹽水稀釋至10ml），或靜脈給予腎上腺素（1μg~5μg靜脈注射，或靜脈輸注）；同時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg/kg或琥珀酸氫化可的松100mg）。揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）吸入也有助于緩解嚴(yán)重支氣管痙攣。（四）機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定及肺通氣保護(hù)策略1.通氣模式??????COPD患者在機(jī)械通氣時(shí)跨肺壓增加，這會(huì)導(dǎo)致回心血量降低。壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation，PCV）模式通過(guò)限制氣道壓力和氣體流速，可獲得更低的氣道峰壓和更好的通氣-血流比，在COPD患者機(jī)械通氣中具有一定的優(yōu)勢(shì)。為防止發(fā)生氣壓傷，一般需限制氣道壓在30cmH2O以下。2.潮氣量??????對(duì)于非POCD患者，保護(hù)性通氣策略推薦小潮氣量（6ml/kg~8ml/kg）機(jī)械通氣。COPD患者小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，本身存在氣體潴留；為了避免肺過(guò)度膨脹，需要設(shè)置更小的潮氣量。3.吸呼比??????COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低，可以適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸時(shí)間，例如降低呼吸頻率并調(diào)整吸呼比為1:3~1:4，以保障氣體充分呼出。4.呼氣末正壓??????COPD患者因小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，導(dǎo)致氣體潴留和內(nèi)源性呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）。給予適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP可以推遲小氣道關(guān)閉，改善肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。通常設(shè)置初始PEEP5cmH2O。??????需注意的是，要根據(jù)呼吸容量環(huán)等相關(guān)指標(biāo)選擇適宜的外源性PEEP，過(guò)高的外源性PEEP會(huì)加重肺過(guò)度膨脹，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氣體交換。5.通氣參數(shù)調(diào)節(jié)?????COPD患者術(shù)前多合并高碳酸血癥。通氣過(guò)度對(duì)COPD患者不利，因可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，抑制自主呼吸，延長(zhǎng)拔管時(shí)間。??????另一方面，通氣設(shè)置中低氣道壓、低潮氣量、長(zhǎng)吸呼比可能導(dǎo)致通氣不足而加重高碳酸血癥。術(shù)中機(jī)械通氣期間的目標(biāo)是，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）需維持在術(shù)前基線水平。??????嚴(yán)重氣流受限的COPD患者，可以接受容許性高碳酸血癥（pH7.20~7.25）。COPD患者由于存在小氣道阻塞，吸入氧濃度過(guò)高更容易發(fā)生肺不張。術(shù)中機(jī)械通氣期間的吸入氧濃度不應(yīng)超過(guò)50%，一般為40%左右，目標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下。??????發(fā)生肺不張的患者，肺復(fù)張手法有助于恢復(fù)肺的膨脹，但需調(diào)節(jié)PEEP以避免再次發(fā)生肺萎陷。機(jī)械通氣期間需根據(jù)脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（五）術(shù)中肺功能及其他監(jiān)測(cè)??????術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，氣管插管后應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評(píng)價(jià)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。????有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸容量環(huán)。目前大多數(shù)呼吸參數(shù)監(jiān)護(hù)設(shè)備均可監(jiān)測(cè)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)呼吸容量環(huán)（P-V曲線）。?????可以通過(guò)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)P-V曲線獲得內(nèi)源性PEEP數(shù)值。測(cè)定靜態(tài)P-V曲線一般需要通過(guò)氣道閉合法或低流速法，操作復(fù)雜不適于臨床工作。??????而動(dòng)態(tài)P-V曲線在臨床工作中容易獲得，一般認(rèn)為動(dòng)態(tài)P-V曲線的低位拐點(diǎn)+0.196kpa（2cmH2O）與靜態(tài)曲線獲得的數(shù)值較為接近，可作為選擇外源性PEEP的參考。??????術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者和手術(shù)情況監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和尿量，以指導(dǎo)循環(huán)和液體管理。建議行肌松監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)肌松藥的使用，減少術(shù)后肌松殘留。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，以指導(dǎo)體溫維護(hù)，避免低體溫。（六）液體管理??????COPD患者圍術(shù)期液體治療的管理目標(biāo)是避免容量過(guò)負(fù)荷。容量過(guò)負(fù)荷會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，而限制性液體治療則可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。??????大手術(shù)患者或危重患者建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，可降低非心臟大手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者常常合并心功能減退，當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)，需要立即進(jìn)行利尿治療。（七）蘇醒期管理??????實(shí)施全身麻醉的COPD患者，如果決定在手術(shù)間拔管，拔管前應(yīng)該避免或盡可能減少殘余的麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用、阿片類藥物作用和肌松藥作用。術(shù)中首選吸入麻醉藥或短效靜脈麻醉藥（如丙泊酚）。???????右美托咪定呼吸抑制作用輕微，可安全用于COPD患者，但需注意術(shù)畢前0.5h~1h停藥，否則深鎮(zhèn)靜仍可能抑制患者對(duì)缺氧的反應(yīng)性。苯二氮卓類藥物應(yīng)慎用。??????術(shù)中首選短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）。術(shù)畢前應(yīng)該給予足夠的鎮(zhèn)痛銜接，以避免爆發(fā)性疼痛導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。??????鎮(zhèn)痛銜接首選區(qū)域阻滯和局部浸潤(rùn)，其次是非阿片類鎮(zhèn)痛藥；如果給予中長(zhǎng)效阿片類藥物，必須從小劑量開(kāi)始滴定給藥，以避免因呼吸抑制而加重術(shù)前已經(jīng)存在的高碳酸血癥。??????術(shù)中應(yīng)選擇無(wú)組織胺釋放作用的短效肌松藥，術(shù)畢前積極給予肌松拮抗藥物。??????可借助呼出氣二氧化碳波形監(jiān)測(cè)，判定有無(wú)因上述藥物的殘余效應(yīng)而導(dǎo)致的呼吸暫停、呼吸抑制和過(guò)度二氧化碳潴留。???????拔管前還需降低吸入氧濃度，目標(biāo)是維持脈搏血氧飽和度在88%~92%或術(shù)前基線水平，以恢復(fù)低氧對(duì)自主呼吸的刺激作用。需要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，以?zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈血氧合狀態(tài)和PaCO2水平。無(wú)麻醉藥物殘留作用且能將血?dú)饩S持在基線或可接受水平的患者，可以考慮安全拔管。??????患者送回PACU或者外科病房時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)交接術(shù)中用藥和患者反應(yīng)情況，提醒接班者注意事項(xiàng)，避免因鎮(zhèn)痛治療或吸入高濃度氧氣而導(dǎo)致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄積。五、COPD患者的術(shù)后管理（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛???????有效的咳嗽排痰及早期活動(dòng)有助于減少COPD患者術(shù)后并發(fā)癥。為避免患者因劇烈疼痛而不敢咳嗽、活動(dòng)，應(yīng)給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，尤其在開(kāi)腹手術(shù)后。常用的鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛。1.局部浸潤(rùn)??????局麻藥傷口浸潤(rùn)可有效緩解傷口疼痛，采用傷口導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥可延長(zhǎng)局部浸潤(rùn)的作用時(shí)間。??????對(duì)于四肢手術(shù)患者，局部浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果與外周神經(jīng)阻滯相當(dāng)；對(duì)于上腹部開(kāi)腹手術(shù)患者，術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛效果連續(xù)傷口浸潤(rùn)差于硬膜外阻滯，但術(shù)后第2、3天的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)；對(duì)于下腹部手術(shù)患者，連續(xù)傷口浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但引起尿潴留更少。局部浸潤(rùn)實(shí)施簡(jiǎn)便且副作用少，可作為區(qū)域阻滯的有效替代方法。2.區(qū)域阻滯??????區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸功能影響小，是COPD患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇。（1）硬脊膜外阻滯??????是胸、腹部及下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。常采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物，以減輕運(yùn)動(dòng)阻滯并達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。??????對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯與全身阿片類藥物相比可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，能減少術(shù)后并發(fā)癥（心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血）的發(fā)生，縮短ICU停留時(shí)間，并加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。??????對(duì)于合并COPD的開(kāi)腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯能維持更好的術(shù)后肺功能。硬膜外阻滯存在神經(jīng)損傷和硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)增加尿潴留的發(fā)生，高位硬膜外阻滯會(huì)增加低血壓的發(fā)生。（2）椎旁阻滯??????常用于胸科和乳腺手術(shù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但尿潴留和低血壓發(fā)生率比硬膜外阻滯低。也用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，與靜脈鎮(zhèn)痛相比可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用。??????椎旁阻滯有約2.8%的失敗率和約1.2%的并發(fā)癥發(fā)生率，常見(jiàn)并發(fā)癥包括誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻，誤入血管造成局麻藥中毒等。（3）外周神經(jīng)阻滯??????常用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)可與靜脈鎮(zhèn)痛合用；缺點(diǎn)是單次阻滯作用時(shí)間有限，持續(xù)阻滯會(huì)因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯而影響術(shù)后肢體功能鍛煉。??????腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與局部浸潤(rùn)相當(dāng)?shù)掷m(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。局麻藥與糖皮質(zhì)激素或右美托咪定合用可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，推遲對(duì)輔助鎮(zhèn)痛藥的需求，但安全性還需進(jìn)一步評(píng)估。慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。3.靜脈鎮(zhèn)痛??????作為輔助措施用于局部浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果不全患者，或作為主要鎮(zhèn)痛措施用于不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛患者。（1）阿片類藥物???????對(duì)于COPD患者尤其是老年或合并使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，阿片類藥物易引起呼吸抑制，故應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用。建議復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物，使用阿片類藥物時(shí)需小劑量分次滴定給藥。（2）非甾體類抗炎藥物??????用于術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或作為復(fù)合鎮(zhèn)痛的組成部分以減少阿片類藥物的用量、減少其不良反應(yīng)。其鎮(zhèn)痛效果具有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。??????該類藥物可能影響腎功能、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意禁忌證，靜脈用藥一般不宜超過(guò)3d~5d。非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑因抑制前列腺素類物質(zhì)的合成，可影響血小板功能，增加消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎用。??（3）對(duì)乙酰氨基酚??????是常用的鎮(zhèn)痛藥，除抑制中樞環(huán)氧合酶外，還有抑制下行5-羥色胺通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。???????單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕、中度疼痛有效，與阿片類、曲馬多或NSAIDs類聯(lián)合使用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。??????應(yīng)注意的是，對(duì)乙酰氨基酚成人日劑量按說(shuō)明書使用；超量可能引起嚴(yán)重肝損傷和急性腎小管壞死。（二）術(shù)后呼吸管理1.有創(chuàng)機(jī)械通氣??????麻醉減淺、肌力恢復(fù)后應(yīng)盡快改為自主呼吸模式，如雙水平氣道正壓（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）或同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）等通氣模式，以減少人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能帶來(lái)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難等問(wèn)題。??????建議機(jī)械通氣患者抬高床頭30°~45°、定期口腔護(hù)理清除聲門下分泌物、早期活動(dòng)，以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。2.拔管時(shí)機(jī)??????COPD患者術(shù)前肺功能受損；術(shù)后由于臥床、腹帶固定、膈肌運(yùn)動(dòng)功能受限、肺容積減小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，發(fā)生呼吸功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)。???????COPD是計(jì)劃拔管后非預(yù)計(jì)再插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，術(shù)后殘留肌松作用和麻醉藥殘留作用也導(dǎo)致拔管延遲和再插管率增加。??????術(shù)后早期（術(shù)后6h內(nèi)）拔管可減少肺炎發(fā)生率。COPD患者早期拔管并使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）過(guò)渡可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎，縮短ICU停留時(shí)間，而不增加再插管風(fēng)險(xiǎn)。3.無(wú)創(chuàng)正壓通氣??????常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，即壓力支持通氣PSV+呼氣末正壓PEEP）。??????CPAP和PEEP可增加呼氣末肺容量，支持已塌陷的氣道和肺泡，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功；壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）可緩解呼吸肌疲勞，降低PaCO2，改善氧合。NIPPV適用于輔助早期撤機(jī)及呼吸衰竭的早期干預(yù)。??????其適應(yīng)證包括：中、重度呼吸困難（COPD患者的呼吸頻率＞24次/分）；伴輔助呼吸肌參與或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中、重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245mmHg~60mmHg）。??????但以下情況禁忌使用NIPPV：循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、嚴(yán)重心律失常）；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹脹；近期面部和頸部手術(shù)史；或臉部畸形。??????COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要?dú)夤懿骞苄杏袆?chuàng)機(jī)械通氣的比例、縮短住院時(shí)間、降低院內(nèi)死亡率。???????對(duì)于術(shù)后發(fā)生急性呼衰的患者，無(wú)創(chuàng)通氣可以降低再插管率和肺炎發(fā)生率，縮短ICU停留時(shí)間，并改善住院存活率。腹部大手術(shù)后采用CPAP可減少肺不張、肺炎發(fā)生率及再插管率。??????流量鼻導(dǎo)管吸氧可產(chǎn)生類似CPAP的作用，但因吸入氧濃度不穩(wěn)定，COPD患者使用時(shí)需警惕因氧分壓過(guò)高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。4.氧療???????COPD患者術(shù)后氧療的指征為：①靜息時(shí)PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，伴或不伴高碳酸血癥；②56mmHg≤PaO2＜60mmHg或SaO2<88%，伴下述情況之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（血細(xì)胞比容>55%）、肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg）、右心功能不全導(dǎo)致水腫。??????需注意的是，對(duì)于術(shù)前存在慢性低氧血癥和（或）肺動(dòng)脈高壓的COPD患者，PaO2驟然大幅升高可能會(huì)因低氧的呼吸興奮作用消失而導(dǎo)致CO2潴留，故氧療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，需嚴(yán)格把握指征及吸氧濃度，以控制性低濃度氧療為主。??????一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1L/min~2L/min，時(shí)間?15h/d，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻Ｄ繕?biāo)為靜息狀態(tài)下SaO2?88%~92%。5.肺部藥物治療（1）支氣管舒張劑???????術(shù)后應(yīng)盡早給藥，首選短效制劑吸入治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍術(shù)期氣道并發(fā)癥。（2）糖皮質(zhì)激素??????可單獨(dú)使用吸入，也可與支氣管擴(kuò)張聯(lián)合吸入，中、重度COPD患者圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素有益。存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊撸瞧べ|(zhì)激素霧化吸入治療可持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。如患者基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值，可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素，連用7d~10d。需注意長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，注意口腔護(hù)理及預(yù)防感染。（3）祛痰藥??????有研究表明預(yù)防性使用氨溴索可能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，即使是圍術(shù)期短期使用也有一定改善。6.抗生素??????圍術(shù)期COPD患者癥狀加重、痰量增加特別是痰呈膿性時(shí)應(yīng)予抗菌藥物治療。根據(jù)病情嚴(yán)重程度結(jié)合常見(jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和痰培養(yǎng)藥敏情況，盡早選擇敏感抗菌藥物。7.胸部物理治療??????常見(jiàn)的胸部物理治療措施包括振動(dòng)、體位引流、用力呼氣、咳嗽訓(xùn)練、間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）、呼氣正壓（positiveexpiratorypressure，PEP）、胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和步行鍛煉等。??????一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，間歇正壓通氣和呼氣正壓有助于改善咳痰；下地行走有助于改善動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量。除拍背外的胸部物理治療技術(shù)對(duì)COPD患者安全。所有COPD患者術(shù)后都應(yīng)預(yù)防性實(shí)施胸部物理治療。（三）術(shù)后早期活動(dòng)??????術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)康復(fù)。對(duì)于合并COPD的肺部手術(shù)患者，術(shù)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（從術(shù)后第1天起至術(shù)后3~4周）可增加術(shù)后活動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。??????對(duì)于腹部大手術(shù)患者，術(shù)后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（踏步機(jī)）減少了呼吸道感染，縮短了住院時(shí)間，并改善了活動(dòng)耐量。COPD患者術(shù)后應(yīng)盡早離床活動(dòng)，并循序漸進(jìn)逐漸增加活動(dòng)量。營(yíng)養(yǎng)支持???????營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下、傷口愈合不良、術(shù)后并發(fā)癥增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)。體重指數(shù)（特別是瘦體重）低與COPD患者不良預(yù)后相關(guān)。圍術(shù)期應(yīng)注意避免負(fù)氮平衡，術(shù)前BMI低于20kg/m2?的COPD患者應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)支持。??????外科情況允許時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)攝入不足時(shí)可聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持合適的能量密度為1kcal/ml~1.5kcal/ml。在容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)可適當(dāng)限制入量并相應(yīng)增加能量密度。2023年04月03日427
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 嗯，這個(gè)說(shuō)慢阻肺醫(yī)醫(yī)生建議用清氧肌，我還在猶豫，這個(gè)當(dāng)然是我覺(jué)得任何慢阻肺，一個(gè)是我可以你可以用清氧機(jī)接，肯定是對(duì)你有有幫助，因?yàn)橛幸恍┪覀儑?guó)內(nèi)也有一些，呃這個(gè)醫(yī)院做個(gè)實(shí)驗(yàn)，它是對(duì)于呃一個(gè)是呢，就是氣道的。 阻力的降低，我們看到就是鐘院士他們做那個(gè)課題，當(dāng)時(shí)就他降低氣道的阻力，也就是說(shuō)呼吸困難會(huì)減減輕，另外呢，它可以就是呃，讓這個(gè)病人呢，就是改善他的氧氧的供應(yīng)啊，那我們慢阻肺也面臨著氧化和炎癥的問(wèn)題，它這個(gè)氫氧基有這個(gè)作用，但是呢。 我建議你慢阻肺首先你也要應(yīng)該有規(guī)范化治療，比如說(shuō)吸入藥物，現(xiàn)在那個(gè)我們布迪格福啊，信必可舒利迭這類藥物可以用啊，全在樂(lè)這都可以選一種，任選一種啊，然后呢，茶肩緩視啊，啊可以用一用就藥物治療和這些治療要。 同時(shí)進(jìn)行。 嗯，這個(gè)問(wèn)題呢，是慢。2023年02月24日55
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【指南與共識(shí)】慢性阻塞性肺疾病急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者識(shí)別與管理中國(guó)專家共識(shí)慢性阻塞性肺疾病急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者識(shí)別與管理中國(guó)專家共識(shí)指南與共識(shí)【摘要】慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是加速慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展并導(dǎo)致早期死亡的關(guān)鍵，但當(dāng)前臨床醫(yī)師對(duì)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)重視尚不足，忽視對(duì)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，在預(yù)防與管理方面也存在諸多不規(guī)范。為提升臨床對(duì)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理能力，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病領(lǐng)域的專家們共同編寫了本共識(shí)，并根據(jù)最新研究證據(jù)，圍繞AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床意義、急性加重事件識(shí)別與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)患者特征及預(yù)防和管理核心策略等，提出了六大推薦意見(jiàn)，希望優(yōu)化對(duì)AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床實(shí)踐?！娟P(guān)鍵詞】?肺疾病,慢性阻塞性;急性加重;高風(fēng)險(xiǎn);識(shí)別;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);管理基金項(xiàng)目:?國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2017YFC1310600、2016YFC1304500);國(guó)家自然科學(xué)基金(82170042)慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺)是一種常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)慢性疾病，由于患病率高、病程長(zhǎng)、病死率高，已經(jīng)成為威脅人類生活質(zhì)量和生命健康的重大慢性疾病之一。慢阻肺居全球死亡原因第3位，其死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的6%［1-2］。根據(jù)我國(guó)最新慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查，40歲及以上人群慢阻肺患病率達(dá)到13.7%，約有1億例慢阻肺患者［3］。慢阻肺是《健康中國(guó)2030行動(dòng)計(jì)劃》重點(diǎn)防治疾病之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）是慢阻肺患者疾病進(jìn)程的重要組成部分，對(duì)患者生活質(zhì)量、疾病進(jìn)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，也是加速慢阻肺早期死亡的關(guān)鍵因素［2,4］。準(zhǔn)確識(shí)別AECOPD的重要意義包括：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)人群；（2）為患者準(zhǔn)確分組提供客觀依據(jù)，從而可以合理選擇降低未來(lái)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定期維持藥物治療；（3）有助于AECOPD早期干預(yù)；（4）有助于延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。所以，準(zhǔn)確識(shí)別AECOPD是臨床上慢阻肺管理關(guān)鍵問(wèn)題。然而，AECOPD涉及多維異質(zhì)性，包括觸發(fā)因素、嚴(yán)重程度、患者感知、對(duì)疾病的態(tài)度、醫(yī)療資源可及性等；再加上我國(guó)目前醫(yī)療信息管理“可溯源性”不充分，導(dǎo)致AECOPD識(shí)別存在明顯不足［5］，而未報(bào)告（未識(shí)別）AECOPD對(duì)患者的疾病進(jìn)展存在與報(bào)告的AECOPD類似的不良影響。目前而言，臨床醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)師對(duì)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)重視尚不足，急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)薄弱，急性加重事件存在大量漏診、漏報(bào)，急性加重的預(yù)防及管理方面也存在諸多不規(guī)范行為。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢阻肺工作委員會(huì)專家共同編寫了本共識(shí)，期望可以提高一線基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)AECOPD的重視，以及識(shí)別和評(píng)估能力，為實(shí)現(xiàn)降低AECOPD為導(dǎo)向的個(gè)體化預(yù)防與管理策略提供支持。??1AECOPD的管理現(xiàn)狀1.1?AECOPD流行病學(xué)與危害文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)慢阻肺患者平均每年會(huì)發(fā)生0.5～3.5次急性加重［6］。首次發(fā)生重度急性加重事件后，急性加重將越來(lái)越頻繁，即使僅發(fā)生一次中度急性加重事件，未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加70%［7］。這不僅會(huì)導(dǎo)致慢阻肺患者肺功能惡化、生活質(zhì)量下降、合并癥增多、生存期縮短，而且會(huì)大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢阻肺患者25%肺功能下降可歸因于AECOPD，并且可顯著加速慢阻肺進(jìn)展［8］。首次急性加重發(fā)生后，肺功能會(huì)快速下降，且部分患者在急性加重8周后肺功能仍然處于受損狀態(tài)，難以恢復(fù)至急性加重前的水平［9］。AECOPD不僅會(huì)影響肺功能，還會(huì)增加心肌梗死、肺栓塞、卒中等合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。中度急性加重后，5d內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，10d內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加40%［11］。頻繁中度或重度急性加重均會(huì)增加慢阻肺死亡風(fēng)險(xiǎn)。2次中度急性加重死亡風(fēng)險(xiǎn)增加80%，1次重度急性加重未來(lái)住院風(fēng)險(xiǎn)增加21%［12］。AECOPD醫(yī)療費(fèi)用會(huì)給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011年中國(guó)4個(gè)城市橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，每個(gè)慢阻肺患者平均年度直接醫(yī)療費(fèi)用為11968元人民幣［13］。尤其因AECOPD死亡的病例在末次住院期間醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，這與生命支持等診治措施費(fèi)用明顯增高有關(guān)?？傊?，AECOPD是慢阻肺臨床過(guò)程中的重要事件，對(duì)患者疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。提高臨床醫(yī)師對(duì)AECOPD的重視、早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群和正確識(shí)別急性加重、規(guī)范預(yù)防和管理是臨床上一項(xiàng)重大而艱巨的任務(wù)。1.2?AECOPD臨床識(shí)別和管理的現(xiàn)狀與未被滿足的需求在我國(guó)，慢阻肺患者急性加重高風(fēng)險(xiǎn)比例高［14］，臨床實(shí)踐中對(duì)AECOPD識(shí)別與管理存在不足，特別是對(duì)輕中度急性加重認(rèn)知存在嚴(yán)重不足。對(duì)3個(gè)不同級(jí)別57家公立醫(yī)院的研究顯示不同級(jí)別醫(yī)院之間存在明顯差異。對(duì)慢阻肺及急性加重相關(guān)問(wèn)題認(rèn)識(shí)方面，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師明顯優(yōu)于一級(jí)醫(yī)院醫(yī)師。僅19.4%全科醫(yī)師知曉慢阻肺分為急性加重期和穩(wěn)定期［15］。在慢阻肺診斷能力方面，我國(guó)18個(gè)地市慢阻肺診療能力現(xiàn)狀調(diào)查顯示，三級(jí)醫(yī)院80%配備了簡(jiǎn)易肺功能儀，82.5%配備了大肺功能儀，而二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院配備率明顯低下，一級(jí)醫(yī)院僅13.8%配備了簡(jiǎn)易肺功能儀，0.8%配備了大肺功能儀［16］。近幾年來(lái)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)共同發(fā)起基層呼吸規(guī)建項(xiàng)目，推動(dòng)基層呼吸疾病規(guī)范化防治，提升呼吸疾病規(guī)范化照護(hù)能力，促進(jìn)人人享有呼吸初級(jí)保健“呼吸小康”。2020年抗疫國(guó)債支持的公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項(xiàng)目中設(shè)立基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺功能儀的配備數(shù)量、質(zhì)量、招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程及經(jīng)費(fèi)使用等評(píng)估指標(biāo)，在一定程度上較既往明顯提高了肺功能儀的配備率。但在不同肺功能檢查項(xiàng)目開(kāi)展方面，三級(jí)醫(yī)院中有82.5%可開(kāi)展用力肺活量檢測(cè)，二級(jí)醫(yī)院中開(kāi)展肺活量試驗(yàn)比例為51.9%，一級(jí)醫(yī)院中僅14.1%可進(jìn)行用力肺活量檢測(cè)［16］。這也許是我國(guó)僅有1/3慢阻肺患者進(jìn)行肺功能檢查的原因之一［17］。在慢阻肺治療方面，吸入藥物配備率在三級(jí)醫(yī)院為100%，二級(jí)醫(yī)院為91.4%，而一級(jí)醫(yī)院僅35.5%且均為短效吸入支氣管舒張劑；糖皮質(zhì)激素、茶堿類、抗感染藥物和祛痰藥物在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備率均在85%以上［16］，受到藥物可及性、價(jià)格、患者偏好、醫(yī)保政策等多因素的影響。對(duì)上?；鶎俞t(yī)院的研究顯示，僅55.3%的醫(yī)師認(rèn)為在慢阻肺穩(wěn)定期需要治療，部分醫(yī)師對(duì)藥物治療的方案和吸入裝置的使用并不清楚，無(wú)法正確對(duì)患者進(jìn)行吸入裝置教學(xué)［15］?？梢?jiàn)，我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺診治能力差異巨大,盡管多數(shù)慢阻肺患者是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中長(zhǎng)期管理，但一線基層醫(yī)師對(duì)AECOPD的認(rèn)識(shí)不足，吸入藥物配備率低，肺功能檢查的開(kāi)展率低下,是影響慢阻肺規(guī)范化診治的重要因素，基層慢阻肺防治能力亟待提高。我國(guó)慢阻肺負(fù)擔(dān)重，到醫(yī)院就診的患者癥狀嚴(yán)重。調(diào)查研究的結(jié)果顯示，約85.7%的慢阻肺患者慢阻肺評(píng)估測(cè)試（COPDAssessmentTest，CAT）評(píng)分≥10，68.5%的患者改良的醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（MultipleMyelomaResearchConsortium，mMRC）評(píng)分≥2［18］。但是，現(xiàn)階段我國(guó)慢阻肺相關(guān)知識(shí)普及度不高，公眾對(duì)慢阻肺缺乏相應(yīng)了解。在社區(qū)人群調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)只有不到1%的人知道自己患有慢阻肺，不到6%的人曾經(jīng)做過(guò)肺功能檢查［19］。關(guān)于AECOPD的認(rèn)知，一項(xiàng)多國(guó)的橫斷面研究顯示，僅1.6%的患者理解急性加重的含義，還有約1/3的人并不知道急性加重的發(fā)生［20］。我國(guó)AECOPD未報(bào)告比例高達(dá)53%［21］，患者常常到癥狀無(wú)法忍受時(shí)才去醫(yī)院就診，入院前近一半患者未使用穩(wěn)定期維持治療藥物［22］。如何提高社會(huì)和患者對(duì)AECOPD的認(rèn)知，合理防治，是優(yōu)化慢阻肺長(zhǎng)期管理策略中的重要問(wèn)題。推薦意見(jiàn)1：AECOPD是加速慢阻肺進(jìn)展并導(dǎo)致早期死亡的重要因素，臨床實(shí)踐中需要重視全面準(zhǔn)確評(píng)估急性加重，是慢阻肺患者個(gè)體化評(píng)估與管理策略的關(guān)鍵（證據(jù)等級(jí)：1A）。2AECOPD的定義和誘發(fā)因素2.1?定義和病理生理學(xué)變化AECOPD是指：慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要增加或額外的治療［2,6］。典型癥狀包括呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和（或）痰液呈膿性。額外的治療包括患者發(fā)生因癥狀加重需要改變治療方案和（或）至醫(yī)院就診及需住院治療［23］。慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異常。AECOPD時(shí)氣道炎癥增加，氣道中炎癥細(xì)胞大量激活，釋放多種炎性介質(zhì)，細(xì)胞因子、趨化因子［24］，引起氣道黏液高分泌會(huì)導(dǎo)致氣道炎癥阻力增加、氣道狹窄及氣流受限加重；氣流受限致肺過(guò)度充氣、氣體陷閉；呼吸負(fù)荷增加會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞，通氣驅(qū)動(dòng)力減弱，使肺泡通氣量進(jìn)一步明顯下降，慢阻肺急性加重期肺實(shí)質(zhì)也會(huì)發(fā)生廣泛破壞，肺毛細(xì)血管床減少，使通氣/血流比值失衡增加，氣體交換異常［25］。這一系列病理生理變化在AECOPD時(shí)會(huì)進(jìn)一步紊亂，臨床會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、嚴(yán)重呼吸困難［2］，及活動(dòng)耐力、肺功能下降。首次重度急性加重發(fā)生后，患者急性加重會(huì)越來(lái)越頻繁［26］。反復(fù)發(fā)生的急性加重會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)程加速［8］，最終引起患者心腦血管合并癥、呼吸衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［11-12］。2.2?AECOPD的誘發(fā)因素AECOPD最常見(jiàn)誘因包括呼吸道感染、吸煙和空氣污染、吸入過(guò)敏原、環(huán)境理化因素（如氣溫變化等）、不規(guī)范穩(wěn)定期維持治療、痰液清除障礙等。呼吸道感染是最常見(jiàn)的病因，其感染的病原體復(fù)雜，包括呼吸道病毒、細(xì)菌、非典型病原體和特殊病原體（例如：真菌等）等。也可能存在混合感染或繼發(fā)感染，例如：上呼吸道病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染，偶有繼發(fā)真菌感染等。常見(jiàn)誘發(fā)AECOPD的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌等［27］。誘發(fā)AECOPD的病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒等，鼻病毒仍是最常見(jiàn)引起AECOPD的病毒［28］，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情背景下，新型冠狀病毒誘發(fā)的AECOPD受到重視，易誘發(fā)高齡、有合并癥和并發(fā)癥慢阻肺患者急性加重［29］。感染誘發(fā)的急性加重通常更加嚴(yán)重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，肺功能損害更明顯［30］。其次，室內(nèi)外空氣污染物會(huì)引發(fā)或加劇氣道炎癥，并增加對(duì)病原微生物易感性，高濃度污染物促進(jìn)AECOPD發(fā)生［31］。此外，慢阻肺穩(wěn)定期吸入治療不規(guī)范、吸入裝置使用不當(dāng)或停用吸入治療［18］、痰液清除障礙［30］是我國(guó)AECOPD常見(jiàn)原因，誤吸/隱源性誤吸等也是高齡慢阻肺患者急性加重的危險(xiǎn)因素［32］。也有部分患者臨床上找不到明確的誘發(fā)因素。對(duì)過(guò)去一年間有2次及以上中重度急性加重或1次及以上因急性加重住院的AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)盡量避免誘發(fā)因素，減少急性加重。?3AECOPD的診斷與鑒別3.1診斷和鑒別診斷目前AECOPD診斷主要依賴于臨床判斷，判斷患者癥狀［呼吸困難和（或）咳嗽、咳痰］短期內(nèi)突然變化超過(guò)日常變異并導(dǎo)致需要額外治療［23］。因此，排查其他原因?qū)е碌陌Y狀變化也很重要。對(duì)AECOPD的診斷與鑒別應(yīng)該是一個(gè)綜合的流程，根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇進(jìn)行炎癥標(biāo)志物、血電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、心電圖、心臟超聲、心肌損傷標(biāo)志物、D-二聚體、下肢加壓超聲等檢查，以排查肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心功能不全、心律失常等?，F(xiàn)階段已有學(xué)者開(kāi)發(fā)出一些簡(jiǎn)易臨床工具來(lái)幫助臨床醫(yī)師或患者識(shí)別急性加重。例如：慢阻肺急性加重識(shí)別工具（COPDExacerbationRecognitionTool，CERT）［33］、慢阻肺急性加重診斷臨床預(yù)測(cè)模型（DevelopmentofAECOPDIdentificationTool,DETECT）等。CERT包含咳嗽惡化、痰量增加、呼吸短促、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限5個(gè)癥狀條目，每個(gè)癥狀條目分4個(gè)嚴(yán)重等級(jí)（表1）［33］。研究顯示，5個(gè)癥狀條目中有2個(gè)及以上中度或重度加重，提示該患者已經(jīng)發(fā)生比較嚴(yán)重的急性加重事件，其敏感度、特異度較好，便于醫(yī)師和患者快速識(shí)別急性加重事件，及時(shí)治療。DETECT研究［34］是由中國(guó)專家發(fā)起，旨在探索通過(guò)構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型，以開(kāi)發(fā)一個(gè)可識(shí)別AECOPD的臨床評(píng)估工具。該研究共有7家全國(guó)不同地理位置的三級(jí)醫(yī)院參與，共計(jì)納入患者299例。在構(gòu)建識(shí)別AECOPD模型中相關(guān)模型變量包括：性別、年齡、GOLD分級(jí)、近1年急性加重病史、近1年導(dǎo)致住院的急性加重事件、痰的顏色、呼吸頻率、胸悶程度。在構(gòu)建識(shí)別重度AECOPD模型中相關(guān)模型變量包括：性別、年齡、近1年急性加重病史、近1年導(dǎo)致住院的急性加重事件、活動(dòng)受限程度以及癥狀出現(xiàn)的主要時(shí)間。2個(gè)構(gòu)建的模型均表現(xiàn)良好，敏感度和特異度較高，有利于基層醫(yī)師或患者快速識(shí)別與評(píng)估患者急性加重情況。3.2評(píng)估AECOPD常規(guī)評(píng)估是對(duì)嚴(yán)重程度的評(píng)估，未來(lái)更詳細(xì)的評(píng)估可能需要包括誘發(fā)因素、炎癥表型等。3.2.1?AECOPD嚴(yán)重程度評(píng)估AECOPD嚴(yán)重程度受到基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、合并癥等眾多因素的影響，目前缺乏理想的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。為了快速評(píng)估慢阻肺患者過(guò)去1年急性加重嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確判斷患者當(dāng)前慢阻肺嚴(yán)重程度，確定患者ABCD分組情況，AECOPD嚴(yán)重程度通常分為：輕度：?jiǎn)为?dú)使用短效支氣管舒張劑治療；中度：使用短效支氣管舒張劑和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素；重度：患者需要住院或急診、ICU治療。這種嚴(yán)重程度的劃分是基于事件來(lái)進(jìn)行界定，重度急性加重患者比較容易發(fā)現(xiàn)，但是輕度和中度的往往就無(wú)法識(shí)別［2］。3.2.2?AECOPD臨床分級(jí)（治療場(chǎng)所選擇）根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級(jí)方法，相應(yīng)的特征和判讀標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）Ⅰ級(jí)：輕度急性加重合并癥較少，慢阻肺程度為輕中度，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要呼吸機(jī)輔助治療，吸氧后狀態(tài)改善，無(wú)神智改變，一般在門診即可治療。（2）Ⅱ級(jí)：中度急性加重存在合并癥，慢阻肺程度為中重度，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可使用呼吸機(jī)輔助治療，吸氧后狀態(tài)可改善，通常無(wú)神智改變，需要普通病房住院治療。（3）Ⅲ級(jí)：重度急性加重存在合并癥，慢阻肺程度多為重度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用呼吸機(jī)輔助治療，吸氧后狀態(tài)改善不佳，可存在神智改變，有生命危險(xiǎn)，需要入住ICU治療。3.3既往AECOPD的回顧評(píng)估多項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，既往1年AECOPD發(fā)生頻率是預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)生AECOPD的重要因素，也是疾病進(jìn)展和制定治療方案的重要指標(biāo)［35-36］。3.3.1?基于門診病史詢問(wèn)的評(píng)估對(duì)于每一個(gè)就診慢阻肺患者，都應(yīng)該詢問(wèn)過(guò)去1年中發(fā)生AECOPD次數(shù)和目前屬于穩(wěn)定期還是急性加重期。然而，當(dāng)前由于醫(yī)師對(duì)急性加重病史認(rèn)知和詢問(wèn)不夠，患者往往也不能準(zhǔn)確回憶過(guò)去1年癥狀加重情況，準(zhǔn)確獲取既往1年AECOPD次數(shù)是臨床上極具挑戰(zhàn)的問(wèn)題［5］。據(jù)估計(jì)，所有急性加重只有約50%被醫(yī)師知曉［21］。在臨床實(shí)踐中，建議采用分層詢問(wèn)辦法。3.3.1.1?急診和住院史詳細(xì)詢問(wèn)患者近1年因AECOPD而急診和住院次數(shù)、入院時(shí)間、入院時(shí)相關(guān)檢查結(jié)果、治療藥物和措施、住院后恢復(fù)情況等。當(dāng)患者難以準(zhǔn)確憶述時(shí)，應(yīng)考慮詢問(wèn)患者家屬提供相關(guān)信息。3.3.1.2?非計(jì)劃門診史非計(jì)劃門診是指慢阻肺患者除了按時(shí)定期復(fù)診外，因癥狀加重的非計(jì)劃就醫(yī)，是輕中度AECOPD主要就醫(yī)行為。由于患者常常難以準(zhǔn)確回憶，可嘗試采用時(shí)間分段方法，分別詢問(wèn)近1個(gè)月、近3個(gè)月和近1年的非計(jì)劃門診次數(shù)，包括因呼吸癥狀急性惡化在社區(qū)衛(wèi)生院等初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、急診、門診、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室或居家接受或者調(diào)整藥物治療（如氨茶堿、多索茶堿、中藥復(fù)合制劑平喘治療、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物口服或靜脈點(diǎn)滴）［6］。如果患者無(wú)法回憶既往情況，可詢問(wèn)患者是否保留既往就診資料（包括病史記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物處方等），可以從患者既往就診資料中判斷患者既往是否發(fā)生急性加重，以及急性加重的嚴(yán)重程度。3.3.2?基于醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的評(píng)估如果患者有詳細(xì)醫(yī)療保健記錄，通過(guò)數(shù)據(jù)回顧分析，可以客觀判斷過(guò)去就醫(yī)和用藥情況，為AECOPD歷史判斷提供客觀證據(jù)。美國(guó)一項(xiàng)研究利用患者既往藥物使用情況（如抗生素/全身糖皮質(zhì)激素相關(guān)的門診/急診處方）識(shí)別患者既往中度或以上急性加重，保險(xiǎn)公司記錄可能顯示的住院診斷包括但不限于AECOPD，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性持續(xù)性哮喘、急性呼吸衰竭等；治療藥物包括抗菌藥物、茶堿（靜脈注射）或氨茶堿（靜脈注射）或全身糖皮質(zhì)激素或以下任何抗生素［阿莫西林（單獨(dú)或聯(lián)合）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代至第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素或喹諾酮類藥物］；其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)98.3%和96%，可以很好地評(píng)估患者既往急性加重情況，減少急性加重漏報(bào)率，有助于準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度［37］。英國(guó)一項(xiàng)回顧性研究根據(jù)初級(jí)保健電子醫(yī)療記錄來(lái)判斷患者急性加重情況，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合患者癥狀情況、抗生素和口服糖皮質(zhì)激素處方可以很好地識(shí)別患者既往急性加重情況，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率高達(dá)85.5%［38］。盡管我國(guó)目前醫(yī)療信息管理仍未完善，但隨著異地醫(yī)保報(bào)銷政策逐步完善，醫(yī)?？ǎɑ蛏矸葑C）上所承載的醫(yī)療信息應(yīng)該能滿足既往病史與就診記錄地追溯。推薦意見(jiàn)2：在臨床實(shí)踐中對(duì)既往1年AECOPD的詢問(wèn)，推薦采用分層詢問(wèn)的辦法，首先詢問(wèn)因呼吸道癥狀急性惡化而急診和住院史，其次詢問(wèn)非計(jì)劃的門診或增加藥物史。信息系統(tǒng)或病歷記錄條件允許情況下，查詢既往診療信息和藥物使用情況，努力做好AECOPD評(píng)估（證據(jù)等級(jí)：1B）。3.4AECOPD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)前瞻動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法或工具可以有效獲取慢阻肺患者癥狀和治療變化，是AECOPD識(shí)別的理想方法，也可以實(shí)現(xiàn)“客觀量化”、早期識(shí)別，甚至早期預(yù)警。近10余年，有學(xué)者不斷研發(fā)出一些前瞻監(jiān)測(cè)的工具，其共同特點(diǎn)是，患者根據(jù)所選擇的工具中的條目進(jìn)行不間斷自我評(píng)分記錄，基于評(píng)分動(dòng)態(tài)變化程度，實(shí)現(xiàn)對(duì)AECOPD早期識(shí)別和預(yù)警。繁復(fù)的記錄條目雖然對(duì)于急性加重早期預(yù)警更加敏感，但其有可能影響患者使用的依從性，多用于臨床試驗(yàn)研究［39］。對(duì)于基層醫(yī)院廣大慢阻肺患者急性加重常規(guī)監(jiān)測(cè)，更推薦條目簡(jiǎn)潔的患者報(bào)告結(jié)果（patient-reportedoutcome，PRO）日記卡。茲推薦AECOPD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工具如下。3.4.1?PRO日記卡COSMIC研究采用的PRO日記卡，對(duì)于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AECOPD具有良好效果［40］。PRO最早形式是每日癥狀日記卡，患者需要在每天早晨記錄過(guò)去24h內(nèi)呼吸急促、咳嗽、咳痰和夜間睡眠障礙的癥狀嚴(yán)重程度（表2）。日記卡總分最高分值14分，2周內(nèi)總分增加1～2分，中至重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加4.8倍；總分增加2～3分，中至重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)則增加8.2倍［40］。此外，日記卡還能夠準(zhǔn)確計(jì)算急性加重持續(xù)時(shí)間、記錄重要的臨床結(jié)果和調(diào)整治療目標(biāo)［41］。更重要的是，癥狀日記卡可以識(shí)別未報(bào)告的急性加重，因此可用于統(tǒng)計(jì)急性加重頻率［42］。隨著信息化建設(shè)的不斷完善，PRO日記卡可以輕松實(shí)現(xiàn)電子化，患者只在手機(jī)端輸入癥狀的自我感受量值，相關(guān)信息便可實(shí)時(shí)傳輸?shù)结t(yī)療控制平臺(tái)，使急性加重早期即得到預(yù)警［23］。3.4.2?慢阻肺急性加重工具（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool，EXACT）急性加重識(shí)別的另一個(gè)重要工具是EXACT，這是一份每日癥狀日記，由14個(gè)項(xiàng)目組成（表3），可以記錄臨床試驗(yàn)中慢阻肺患者急性加重的頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。此工具分?jǐn)?shù)評(píng)估范圍從0～100分，其評(píng)分越高，癥狀越重［43-44］。多項(xiàng)研究證實(shí)EXACT評(píng)分對(duì)監(jiān)測(cè)AECOPD癥狀驅(qū)動(dòng)事件效能良好，對(duì)判定急性加重嚴(yán)重程度也非常有效［43-46］。鑒于EXACT評(píng)分與氣流受限程度和mMRC有非常強(qiáng)的相關(guān)性［43］，就每個(gè)個(gè)體而言，其較穩(wěn)定期基線增加值對(duì)急性加重預(yù)警更有意義。當(dāng)EXACT評(píng)分增加值≥9持續(xù)≥3d或≥12持續(xù)≥2d，對(duì)AECOPD具有良好的診斷價(jià)值［45］。EXACT雖然條目比較繁復(fù)，但準(zhǔn)確性更好，被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局認(rèn)證為慢阻肺臨床試驗(yàn)探索性終點(diǎn)可量化的工具［47］。因此，在急性加重治療臨床試驗(yàn)中，EXACT是一種有用的結(jié)果測(cè)量［46］。3.4.3?慢阻肺急性加重和癥狀（ExacerbationsandSymptomsinCOPD，ESCO）評(píng)分ESCO評(píng)分條目有10項(xiàng)，除呼吸道癥狀外，還包含體溫和呼氣峰流速（peakexpiratoryflow，PEF）測(cè)試。當(dāng)ESCO量值較基線惡化時(shí)才給予賦分，根據(jù)條目權(quán)重賦分值為0.5分或1分，總分增加達(dá)到1分可作出急性加重預(yù)警［48］。ESCO日記卡條目簡(jiǎn)單，患者使用依從性良好，也被大型隨機(jī)化藥物臨床試驗(yàn)所采納［49］。3.4.4?PEF和其他呼吸生理參數(shù)監(jiān)測(cè)PEF監(jiān)測(cè)對(duì)早期診斷AECOPD具有一定價(jià)值。在AECOPD被診斷前數(shù)日PEF即開(kāi)始下降，中位時(shí)間為5d；超過(guò)24hPEF較基線下降＞28ml/min，或超過(guò)48h下降＞14ml/min，可以對(duì)重度急性加重作出早期診斷［50］，但對(duì)于輕中度急性加重預(yù)測(cè)研究有限。近年來(lái)有報(bào)道探索一些家庭中呼吸生理參數(shù)監(jiān)測(cè)方法來(lái)評(píng)估AECOPD。例如，對(duì)長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療穩(wěn)定期慢阻肺患者利用呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù)（呼吸頻率、使用時(shí)長(zhǎng)等）變化評(píng)估急性加重［51］；也有探索家庭應(yīng)用強(qiáng)迫振蕩技術(shù)作為遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)AECOPD的方法［52］。這些方法的意義仍然需要進(jìn)一步臨床研究。3.4.5?可穿戴設(shè)備AECOPD會(huì)伴有日?；顒?dòng)量改變，采用可穿戴設(shè)備（如智能手表等），有可能用于急性加重監(jiān)測(cè)。有研究報(bào)道采用每天行走步數(shù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，與基線比較每日行走步數(shù)下降中位數(shù)達(dá)到653步，與急性加重發(fā)生具有良好相關(guān)性［53］。心率和呼吸頻率增高、指脈氧下降對(duì)急性加重也有一定預(yù)測(cè)作用［54］，急性加重入院前24h呼吸頻率較基線增快30%，或入院前2d增快15%，對(duì)急性加重預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值［55］。睡眠質(zhì)量欠佳也明顯增加AECOPD風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分＞5時(shí)，首次急性加重時(shí)間明顯縮短［56］。隨著可穿戴設(shè)備開(kāi)發(fā)和普及，患者睡眠、心率、呼吸頻率、指脈氧、活動(dòng)能力等指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，也可通過(guò)信息管理平臺(tái)整合計(jì)算后實(shí)時(shí)傳輸?shù)结t(yī)師端［57］，并可以同步對(duì)患者進(jìn)行急性加重預(yù)警。綜上，對(duì)慢阻肺患者急性加重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)一般管理，推薦使用COSMIC研究PRO日記卡；在精細(xì)化管理或臨床研究上，推薦使用EXACT-PRO日記卡。我國(guó)的通訊技術(shù)已有長(zhǎng)足發(fā)展，從PRO日記卡到呼吸生理指標(biāo)和可穿戴設(shè)備信息，都可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。多維度數(shù)據(jù)綜合分析，應(yīng)該更有利于AECOPD早期發(fā)現(xiàn)。各級(jí)醫(yī)院，特別是廣大的基層醫(yī)院應(yīng)切實(shí)利用好信息化帶來(lái)的便利，教育和管理好慢阻肺患者，通過(guò)醫(yī)師與患者之間信息互聯(lián)互通，不僅可有效捕捉到未報(bào)告急性加重事件，還可真正實(shí)現(xiàn)AECOPD早期預(yù)警。推薦意見(jiàn)3：推薦通過(guò)一些動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法或工具監(jiān)測(cè)慢阻肺患者的癥狀和(或)治療變化，實(shí)現(xiàn)AECOPD的早期預(yù)警和早期識(shí)別，準(zhǔn)確客觀評(píng)估AECOPD（證據(jù)等級(jí)：1A）。?4AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者AECOPD會(huì)加速疾病進(jìn)程，準(zhǔn)確識(shí)別急性加重風(fēng)險(xiǎn)有助于患者準(zhǔn)確診斷和精準(zhǔn)治療。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)，除AECOPD病史外，癥狀、肺功能、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并癥等均與AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者通常具有以下特征：（1）既往有急性加重病史。上一年發(fā)生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。（2）多癥狀、活動(dòng)耐量差。（3）肺功能異常。第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1)%pred＜50%或FEV1每年下降速率≥40ml。（4）合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。（5）生物標(biāo)志物異常。血嗜酸粒細(xì)胞≥300個(gè)/μl（血嗜酸粒細(xì)胞檢測(cè)前需無(wú)全身性激素用藥）或血漿中纖維蛋白原≥3.5g/L。各風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)急性加重風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值見(jiàn)表4。推薦意見(jiàn)4：準(zhǔn)確識(shí)別患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)有助于患者的精準(zhǔn)治療。AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估通常可參考以下臨床因素：（1）既往發(fā)生中重度急性加重病史（證據(jù)等級(jí)：2A）；（2）癥狀、活動(dòng)耐量（證據(jù)等級(jí)：2A）；（3）肺功能（證據(jù)等級(jí)：2A）；（4）伴隨其他合并癥（證據(jù)等級(jí)：2A）；（5）生物標(biāo)志物：嗜酸粒細(xì)胞、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白（證據(jù)等級(jí)：2A）。?5AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和管理5.1非藥物治療降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)是慢阻肺管理重要目標(biāo)之一。AECOPD通常也是可以預(yù)防的，戒煙、呼吸康復(fù)訓(xùn)練、疫苗接種、氧療和呼吸支持、個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)等非藥物干預(yù)方法可以有效降低患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。戒煙：戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，應(yīng)該強(qiáng)烈鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。對(duì)所有就醫(yī)吸煙者應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)，對(duì)煙草依賴患者進(jìn)行診治［4］。呼吸康復(fù)：對(duì)于有呼吸困難癥狀患者，呼吸康復(fù)應(yīng)作為常規(guī)推薦［78］。在AECOPD住院期間或出院后4周內(nèi)進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者肺功能，降低患者未來(lái)急性加重和再住院風(fēng)險(xiǎn)［2,79］。有研究證實(shí)，單純給予慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，顯著改善了6分鐘步行距離，降低1年內(nèi)因急性加重住院風(fēng)險(xiǎn)，縮短了住院時(shí)間［80］。AECOPD后短期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與定期強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以降低患者未來(lái)住院風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)再住院時(shí)間［81］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合心理干預(yù)使患者焦慮、抑郁等不良情緒及呼吸困難癥狀顯著改善，患者急性加重次數(shù)減少，比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有更佳的臨床療效［82］。研究發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)對(duì)于AECOPD也有影響，低強(qiáng)度體力活動(dòng)（＜2.7Mets）每增加1000步/d，急性加重減少20%，高強(qiáng)度體力活動(dòng)不會(huì)降低慢阻肺患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)［83］。由于康復(fù)可及性問(wèn)題，許多慢阻肺患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診到有康復(fù)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，新型冠狀病毒感染疫情使到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療更加困難。遠(yuǎn)程康復(fù)被認(rèn)為可以作為傳統(tǒng)康復(fù)替代模式，通過(guò)電話、手機(jī)APP、社交媒體、網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議等方式開(kāi)展康復(fù)干預(yù)，其安全性和效果跟傳統(tǒng)的、以醫(yī)院為中心的康復(fù)相當(dāng)。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)8周強(qiáng)化康復(fù)干預(yù)后，居家遠(yuǎn)程監(jiān)督下維持康復(fù)可以顯著降低1年內(nèi)的AECOPD、住院和急診就診風(fēng)險(xiǎn)［84］。有研究發(fā)現(xiàn)，跟常規(guī)治療相比，遠(yuǎn)程康復(fù)在4個(gè)月隨訪期內(nèi)慢阻肺患者因急性加重住院或死亡的中位時(shí)間延長(zhǎng)，住院次數(shù)減少［85］。隨訪1年的研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)康復(fù)與居家康復(fù)在AECOPD、住院和死亡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［86］。遠(yuǎn)程康復(fù)患者完成度比以醫(yī)院為中心的康復(fù)要高，提示遠(yuǎn)程康復(fù)患者依從性更好。然而，這種新興康復(fù)干預(yù)方式對(duì)于AECOPD長(zhǎng)期作用目前尚缺乏臨床證據(jù)，且其康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)化、康復(fù)模式優(yōu)化、質(zhì)量監(jiān)管、效果反饋等方面還有待深入研究。疫苗接種：病毒和細(xì)菌感染是AECOPD最主要的原因。國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦慢阻肺患者接種疫苗，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、新型冠狀病毒疫苗、百日咳疫苗及皰疹病毒疫苗。流感疫苗可以減少慢阻肺患者嚴(yán)重下呼吸道感染的住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］，接種流感疫苗可以降低AECOPD住院風(fēng)險(xiǎn)，并且這種保護(hù)作用隨著肺功能受損嚴(yán)重程度增加而加強(qiáng)［87］。近期一項(xiàng)meta分析［88］指出，流感疫苗接種可有效降低氣流受限較嚴(yán)重（FEV1%pred＜50%）患者年住院人次，但對(duì)于氣流受限相對(duì)較輕患者無(wú)此保護(hù)作用。系統(tǒng)綜述證實(shí)肺炎球菌疫苗可以減少AECOPD及肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［89］，同時(shí)還可以減少65歲以下伴有FEV1%pred＜40%或有合并癥的慢阻肺患者社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［78］。有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者接種流感疫苗或肺炎球菌疫苗均可以減少第二年AECOPD發(fā)生率，兩者同時(shí)接種效果更好［90］。百日咳在慢阻肺患者中發(fā)病情況目前尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，來(lái)自美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示50歲及以上老年人百日咳發(fā)病率被嚴(yán)重低估［91］，我國(guó)15～69歲人群百日咳發(fā)生率也嚴(yán)重被低估［92］。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推薦，青春期之前沒(méi)有注射過(guò)白喉、百日咳及破傷風(fēng)疫苗的慢阻肺患者可以接種百白破疫苗，50歲以上慢阻肺患者可以接種皰疹病毒疫苗，然而這2種疫苗對(duì)于AECOPD的預(yù)防作用還有待研究證實(shí)。新型冠狀病毒（SARS-Cov-2）感染使慢阻肺患者罹患重癥肺炎的概率增加［93］，因此WHO推薦慢阻肺患者注射新型冠狀病毒疫苗［2］。氧療及呼吸支持：AECOPD患者，尤其是伴有高碳酸血癥患者出院后進(jìn)行呼吸支持可以改善患者癥狀，提高患者肺功能，降低未來(lái)急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，慢性呼吸衰竭符合長(zhǎng)期家庭氧療適應(yīng)證患者，跟傳統(tǒng)氧療方式相比，經(jīng)鼻高流量氧療每天使用6h，3個(gè)月后mMRC評(píng)分下降，12個(gè)月時(shí)改善了SGRQ評(píng)分，增加了活動(dòng)耐量，降低了PaCO2，減少了急性加重次數(shù)和再入院風(fēng)險(xiǎn)［94］。另有文獻(xiàn)報(bào)道在家庭氧療基礎(chǔ)上增加家庭無(wú)創(chuàng)通氣可延長(zhǎng)持續(xù)性高碳酸血癥患者在危及生命的AECOPD后重新入院或死亡時(shí)間，12個(gè)月時(shí)降低17%再住院或病死率［95］。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸障礙性疾病，持續(xù)氣道正壓通氣治療可以改進(jìn)生存率，降低再住院風(fēng)險(xiǎn)。AECOPD患者出院后，根據(jù)患者的具體情況，評(píng)估并給予患者合適的呼吸支持，可以降低患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)：新型冠狀病毒大流行期間，全球范圍內(nèi)AECOPD住院率都有所下降，因此專家認(rèn)為佩戴口罩、手衛(wèi)生、保持一定的社交距離等傳染病預(yù)防措施發(fā)揮了一定作用，推薦在冬季將個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)列入慢阻肺患者預(yù)防急性加重的優(yōu)先考慮［2］?；颊咦晕夜芾恚郝璺位颊咦晕夜芾硎且环N結(jié)構(gòu)化、個(gè)體化、包含多個(gè)組成部分的干預(yù)措施，目的是激勵(lì)、吸引和支持患者采用健康的行為方式，形成管理疾病的良好技巧。關(guān)于患者自我管理能力提升與AECOPD相關(guān)預(yù)后事件關(guān)系研究結(jié)果不一致，這種結(jié)果異質(zhì)性與干預(yù)本身特異性、實(shí)施連貫性和一致性、人群特征、隨訪次數(shù)等相關(guān)。體質(zhì)量及體成分異常與營(yíng)養(yǎng)不良［96］：體質(zhì)量及體成分相關(guān)評(píng)估指標(biāo)包括骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletalmusclemassindex，SMI）、去脂體質(zhì)量指數(shù)（fatfreemassindex，F(xiàn)FMI）。體質(zhì)量及體成分異常包括肥胖、肌肉減少型肥胖（體質(zhì)量指數(shù)30～35kg/m2且SMI＜同性別同種族20～30歲健康人參考值-2SD）、肌少癥（SMI＜同性別同種族20～30歲健康人參考值-2SD）、惡液質(zhì)（男性FFMI＜17kg/m2或女性FFMI＜15kg/m2，伴有6個(gè)月內(nèi)非意向性體質(zhì)量下降＞5%）、惡液質(zhì)前期（6個(gè)月內(nèi)非意向性體質(zhì)量下降＞5%）。上述異常體成分慢阻肺患者存在不同程度死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［97］。來(lái)自COPDGene隊(duì)列相關(guān)研究指出，肥胖癥（體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2）被認(rèn)為是重度急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［96］，另有研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2也是AECOPD的高風(fēng)險(xiǎn)因素［98］。在急性加重期患者因多種原因［99］發(fā)生營(yíng)養(yǎng)攝入下降與消耗增加、整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化［97］、肌肉組織萎縮［97］以及異位脂肪蓄積?？梢酝ㄟ^(guò)少食多餐、高脂高蛋白飲食（脂肪占總能量的45%、蛋白質(zhì)占總能量的20%）、提高不飽和脂肪酸含量來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［97］。當(dāng)正常食物無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，可以使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。薈萃分析表明，以FFMI為結(jié)局的臨床研究中，將營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，在活動(dòng)耐量、呼吸肌力量方面均產(chǎn)生獲益［100］。特殊元素（維生素D［101］、鈣劑、維生素E）與睪酮補(bǔ)充對(duì)于急性加重患者預(yù)后改善與否，現(xiàn)有研究結(jié)果尚無(wú)定論。補(bǔ)充多酚、多不飽和脂肪酸可促進(jìn)肌細(xì)胞線粒體代謝并限制異位脂肪蓄積，補(bǔ)充肉堿、支鏈氨基酸、肌酸可以改善患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力，但以上尚缺乏大樣本研究，也缺乏與急性加重相關(guān)研究［101］。推薦意見(jiàn)5：穩(wěn)定期慢阻肺患者通過(guò)積極非藥物干預(yù)方法，有效降低未來(lái)發(fā)生AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙、呼吸康復(fù)訓(xùn)練、疫苗接種(特別是對(duì)GOLD3~4級(jí)患者)、氧療和呼吸支持、個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)、改善極端體質(zhì)量等都是有效方法（證據(jù)等級(jí)：1A）。5.2藥物治療預(yù)防AECOPD的藥物包括以下幾類：（1）支氣管舒張劑；（2）含吸入糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)聯(lián)合治療；（3）黏液溶解劑和抗氧化劑；（4）PDE-4抑制劑；（5）抗感染藥物；（6）免疫活性細(xì)菌提取物；（7）其他：針對(duì)并發(fā)癥或合并癥治療用藥等［4］。5.2.1?個(gè)體化制定穩(wěn)定期維持藥物治療方案針對(duì)不同患者，應(yīng)選擇不同治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療［2,4,102］，有望實(shí)現(xiàn)療效最大化、不良反應(yīng)最小化和更好療效經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，盡可能降低患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。吸入治療是慢阻肺維持治療首選用藥途徑，通過(guò)不同藥物或藥物組合，最大限度改善癥狀、預(yù)防疾病進(jìn)展和減少不良反應(yīng)［4］。5.2.1.1?AECOPD低風(fēng)險(xiǎn)患者:支氣管舒張劑應(yīng)用吸入支氣管舒張劑是穩(wěn)定期慢阻肺一線基礎(chǔ)藥物治療。我國(guó)和國(guó)際的慢阻肺診治指南中，推薦在AECOPD低風(fēng)險(xiǎn)患者中應(yīng)用吸入支氣管舒張劑作為起始治療方案。支氣管舒張劑，包括長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑(long-actingbeta-agonist，LABA)、長(zhǎng)效毒蕈堿拮抗劑(longactingmuscarinicantagonists，LAMA)和聯(lián)合雙支氣管舒張劑(LABA/LAMA)，可以改善FEV1和減少導(dǎo)致呼吸困難的過(guò)度充氣。對(duì)于有呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受力下降的患者，推薦LAMA+LABA作為起始治療。與其單一成分相比，雙支氣管舒張劑能更明顯地增強(qiáng)支氣管舒張效應(yīng)，適合于多癥狀負(fù)荷或癥狀日間波動(dòng)大的患者，并能夠減少未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)［4,103］。影像學(xué)提示肺氣腫、有氣流陷閉客觀證據(jù)的慢阻肺患者在靜息和（或）運(yùn)動(dòng)時(shí)往往存在肺過(guò)度通氣，即使癥狀不嚴(yán)重也可初始使用雙支氣管舒張劑治療［104］。5.2.1.2?AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者:含ICS的聯(lián)合治療方案在國(guó)內(nèi)外指南中，推薦含ICS聯(lián)合治療（包括雙聯(lián)ICS/LABA或三聯(lián)ICS/LABA/LAMA）用于AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者長(zhǎng)期維持治療。已有充分研究證實(shí)，對(duì)于有急性加重病史的中重度慢阻肺患者，ICS/LABA較單藥LABA、LAMA或雙聯(lián)支氣管舒張劑LABA/LAMA在降低未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益顯著［105］,而三聯(lián)藥物ICS/LABA/LAMA較LAMA或ICS/LABA、LABA/LAMA能進(jìn)一步改善患者癥狀、生活質(zhì)量、肺功能，降低中重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)［106］。合理的應(yīng)用指征和啟動(dòng)應(yīng)用時(shí)機(jī)是目前值得關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。有初步研究結(jié)果顯示，及時(shí)啟動(dòng)三聯(lián)相比延遲啟動(dòng)三聯(lián)治療患者臨床和經(jīng)效獲益更佳［107］。中度肺功能受損患者使用三聯(lián)相比其他雙聯(lián)藥物（ICS/LABA、LABA/LAMA）肺功能改善空間更大［108］。GOLD自2017年指出血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能作為預(yù)測(cè)急性加重的生物學(xué)標(biāo)志物，用于指導(dǎo)穩(wěn)定期ICS個(gè)體化治療［109］。關(guān)于起始維持治療中ICS/LABA與ICS/LABA/LAMA之間選擇應(yīng)用，目前多數(shù)指南沒(méi)有明確的推薦意見(jiàn)。在癥狀多（CAT評(píng)分≥10或mMRC評(píng)分≥2）、肺功能差（氣流受限≥Ⅲ級(jí)）和（或）肺功能下降速率快的患者中，推薦首選ICS/LABA/LAMA治療方案［102］。5.2.1.3?特殊人群治療方案由于慢阻肺存在明顯異質(zhì)性，針對(duì)一些特殊患者，需要根據(jù)其疾病特點(diǎn)，選擇不同治療方案，是值得關(guān)注和深入研究的問(wèn)題。依據(jù)目前慢阻肺個(gè)體化特征與治療選擇相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道歸納見(jiàn)表5。5.2.2?基于患者特征選擇吸入裝置，提高維持藥物治療的依從性吸入裝置選擇及其正確使用是吸入療法的基礎(chǔ)。吸入裝置特性各異，其所需吸入流速、吸入技術(shù)要求差異較大，因此選擇裝置前需評(píng)估吸氣流速、吸入能力和對(duì)裝置的偏好。吸入裝置的關(guān)鍵錯(cuò)誤和基于患者特征的選擇策略可具體參考《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》［117］。慢阻肺患者穩(wěn)定期長(zhǎng)期規(guī)律性維持藥物治療對(duì)預(yù)防急性加重的療效已得到多項(xiàng)研究結(jié)果支持。吸入治療的療效好壞很大程度上依賴吸入裝置使用方法的掌握程度和依從性。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)裝置用于慢阻肺治療的系統(tǒng)綜述中，裝置的錯(cuò)誤操作與癥狀控制不佳和急性加重等不良預(yù)后相關(guān)［118］。盡管各裝置的關(guān)鍵錯(cuò)誤類型有所不同，研究［119-120］發(fā)現(xiàn)任何吸入操作關(guān)鍵錯(cuò)誤均是急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)有大量研究顯示，慢阻肺患者吸入藥物依從性差，只有20%～60%患者具有良好的依從性［121］。對(duì)我國(guó)12家醫(yī)院4796例慢阻肺患者隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，33.2%的患者停止用藥，依從性較差，主要停藥原因是自我感覺(jué)很好，不再需要繼續(xù)治療、治療無(wú)效、難以獲得藥物、擔(dān)心不良反應(yīng)等［18］。較差依從性與直接的醫(yī)療成本花費(fèi)以及再發(fā)急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)。而依從性較好患者醫(yī)療花費(fèi)和住院時(shí)間顯著減少［122］。提高患者依從性，可以改善患者預(yù)后，降低未來(lái)住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)［123］。對(duì)于慢阻肺患者吸入藥物依從性評(píng)估，可以借助一些依從性評(píng)估問(wèn)卷協(xié)助判斷患者依從狀態(tài)以及不依從原因類型（表6）［124-125］。依從性評(píng)估問(wèn)卷內(nèi)容包括兩大部分，1～10題面向患者，用來(lái)評(píng)判患者是否按時(shí)按量規(guī)律使用吸入藥物，鑒別患者整體用藥依從性，每題5分，滿分為50分，患者得分50分為依從，46～49分為中間依從，≤45分為不依從。其中問(wèn)題1～5得分≤24分定義為無(wú)規(guī)律不依從，問(wèn)題6～10得分≤24分定義為故意不依從。問(wèn)題11～12主要基于臨床醫(yī)師，其中任何一項(xiàng)得分為1分即定義為無(wú)意識(shí)不依從。對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺治療不依從患者進(jìn)行識(shí)別和類型判別，使針對(duì)性干預(yù)、提高依從性成為可能。對(duì)于無(wú)規(guī)律不依從，建議加強(qiáng)提醒，養(yǎng)成良好習(xí)慣，家庭成員積極支持；對(duì)于故意不依從，需針對(duì)其故意不依從動(dòng)機(jī)，給予相應(yīng)溝通、宣教和指導(dǎo)，提高其依從性；對(duì)于無(wú)意識(shí)不依從，需要加強(qiáng)患者吸入教育、自我管理以及家庭支持［126］。推薦意見(jiàn)6：應(yīng)個(gè)體化制定穩(wěn)定期維持藥物治療方案，并需定期監(jiān)測(cè)患者操作的正確性、依從性并提供針對(duì)性的教育干預(yù)，以最大限度改善癥狀、降低未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)、延緩疾病進(jìn)展。在AECOPD低風(fēng)險(xiǎn)患者中推薦吸入支氣管舒張劑作為起始治療方案，在AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者中推薦含ICS的聯(lián)合治療方案（包括ICS/LABA和ICS/LABA/LAMA）（證據(jù)等級(jí)：1A）。5.3長(zhǎng)期管理體系5.3.1?出院患者管理對(duì)于住院治療急性加重患者，出院時(shí)需要:(1)全面評(píng)估病情，包括臨床表現(xiàn)、肺功能、肺部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如動(dòng)脈血氧飽和度和血?dú)夥治?；(2)制訂出院后近期維持治療方案和隨訪計(jì)劃，包括是否需要撤停急性加重時(shí)所用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物，吸入維持藥物升級(jí)等；(3)評(píng)估吸氣流速，選擇合適吸入裝置；（4）指導(dǎo)裝置使用并確認(rèn)患者吸入方法正確；(5)評(píng)估并發(fā)癥和合并癥，并給予相應(yīng)治療建議，包括是否需要長(zhǎng)期氧療和常見(jiàn)合并癥治療方案;(6)制訂長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃、長(zhǎng)期維持治療方案，指導(dǎo)患者理解和實(shí)施自我管理(圖1)。出院后近期隨訪計(jì)劃：住院治療急性加重患者，出院后1～4周進(jìn)行隨訪以及綜合評(píng)估：(1）評(píng)估患者對(duì)撤除急性加重期治療（如抗菌藥物、全身糖皮質(zhì)激素等）后和恢復(fù)日常環(huán)境適應(yīng)能力；(2）評(píng)估患者對(duì)目前治療方案理解情況；(3）重新評(píng)估吸入裝置使用和掌握情況；(4）出院時(shí)仍在使用氧療的患者應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血氧飽和度或血?dú)夥治?，重新評(píng)估是否需要長(zhǎng)期家庭氧療；(5）評(píng)估患者活動(dòng)耐量；(6）了解患者癥狀情況（mMRC或CAT評(píng)分）；(7）了解患者合并癥情況。如果情況不穩(wěn)定，安排1～4周后再評(píng)估；如果情況穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期長(zhǎng)期管理［2,4］。推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地制宜建立?？漆t(yī)師/全科醫(yī)師及護(hù)士慢阻肺管理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者實(shí)施全程隨訪管理。5.3.2?門診患者長(zhǎng)期隨訪管理與分級(jí)診療5.3.2.1?門診慢病管理體系慢阻肺作為一種常見(jiàn)的慢性疾病，門診長(zhǎng)期規(guī)范化管理、穩(wěn)定期維持治療和及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性加重或疾病進(jìn)展的重要性已經(jīng)得到充分的肯定。如何建立和完善門診慢病管理體系是慢阻肺長(zhǎng)期規(guī)范化管理中的重要問(wèn)題。門診慢病管理體系可以由多學(xué)科人員（醫(yī)師、護(hù)士、藥師、康復(fù)科醫(yī)師和管理人員等）組成，通過(guò)規(guī)范化管理流程，尤其是通過(guò)現(xiàn)代信息和管理軟件技術(shù)建立的管理平臺(tái)，為慢阻肺患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的科學(xué)管理模式。慢阻肺患者一旦確診即應(yīng)開(kāi)啟慢病管理，慢病管理應(yīng)貫穿患者病程全過(guò)程。管理系統(tǒng)應(yīng)該包括患者社會(huì)人口學(xué)資料、系統(tǒng)病史（包括癥狀、急性加重、合并癥等）、疾病相應(yīng)檢查結(jié)果、治療方法和治療反應(yīng)等。建立與時(shí)序關(guān)聯(lián)的臨床資源庫(kù)、診療經(jīng)過(guò)和長(zhǎng)期管理計(jì)劃，便于患者縱向長(zhǎng)期管理，提高疾病規(guī)范化診療率、工作效率和患者對(duì)長(zhǎng)期治療的依從性。完善的門診管理體系也將會(huì)大力支撐慢阻肺臨床研究能力提升。條件允許的醫(yī)院可以依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建慢性疾病管理平臺(tái)（圖2）。該平臺(tái)以云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)核心，構(gòu)建線上+線下的互聯(lián)網(wǎng)診療新模式，可以提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提高服務(wù)效率，降低醫(yī)療成本。該平臺(tái)包含醫(yī)師端、患者端和照護(hù)團(tuán)隊(duì)端3個(gè)操作系統(tǒng)共同照護(hù)管理。在該平臺(tái)，患者可以在照護(hù)師幫助下建立檔案，進(jìn)行隨訪預(yù)約和取消，照護(hù)師還會(huì)及時(shí)提醒患者進(jìn)行隨訪，記錄患者診療情況?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)該平臺(tái)進(jìn)行隨訪預(yù)約，查看自身專屬健康檔案，了解自身疾病情況；還可以在此平臺(tái)瀏覽疾病相關(guān)科普知識(shí)（如慢阻肺疾病危害、肺康復(fù)訓(xùn)練、吸入裝置使用等），便于提高自我管理能力，有利于癥狀的控制和減少急性加重發(fā)生。通過(guò)該平臺(tái)，醫(yī)師可以通過(guò)抓取患者近期治療情況、CAT評(píng)分情況等了解患者的病情變化，可及時(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行質(zhì)控，了解患者病情整體變化情況，早期發(fā)現(xiàn)急性加重，及時(shí)干預(yù)，降低住院風(fēng)險(xiǎn)，延緩疾病進(jìn)展。5.3.2.2?二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系分級(jí)診療是我國(guó)醫(yī)療管理的發(fā)展方向。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢阻肺的分級(jí)診療中承擔(dān)不同任務(wù)（圖3）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)慢阻肺疾病預(yù)防、篩查、患者教育、康復(fù)和長(zhǎng)期隨訪等。終末期慢阻肺患者可在社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的家庭病床治療。在疑診患者初次篩查、患者藥物治療方案需要調(diào)整、合并癥及并發(fā)癥需要診治評(píng)估或出現(xiàn)急性加重等其他需要上級(jí)醫(yī)院處理的情況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院。二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院主要負(fù)責(zé)慢阻肺確診、綜合評(píng)估、穩(wěn)定期規(guī)范管理、急性加重期和疑難危重癥診治等。當(dāng)慢阻肺確診、患者病情穩(wěn)定、治療和管理方案明確后，可將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期管理。合理利用醫(yī)療資源，在臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮不同級(jí)別醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，最大程度地為慢阻肺患者提供適當(dāng)診治照護(hù)［128］。6總結(jié)及展望慢阻肺是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其中AECOPD是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要因素。及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別AECOPD有助于：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)人群；（2）為患者準(zhǔn)確分組提供客觀根據(jù)，從而可以合理選擇降低未來(lái)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定期維持藥物治療；（3）有助于AECOPD早期干預(yù)；（4）有助于延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。目前對(duì)AECOPD臨床評(píng)估存在嚴(yán)重的不足，存在較多未被發(fā)現(xiàn)的AECOPD事件。建立規(guī)范的AECOPD識(shí)別與管理體系，從既往AECOPD回顧評(píng)估（基于門診病史詢問(wèn)的評(píng)估、基于醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的評(píng)估等）逐漸過(guò)渡到AECOPD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)“客觀量化”、早期識(shí)別，甚至早期預(yù)警具有重要的臨床意義。近年來(lái)報(bào)道的一些前瞻監(jiān)測(cè)的工具，包括PRO日記卡、CAT、EXACT、ESCO等，在臨床上已經(jīng)初步顯示出有助于及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別AECOPD。需要在臨床上建立相應(yīng)慢阻肺長(zhǎng)期管理體系，尤其是依托現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)、通信和智能手機(jī)與可穿戴技術(shù)，將有助于臨床上識(shí)別AECOPD和提高長(zhǎng)期管理與個(gè)體化診治能力，提高慢阻肺患者的治療效果。2023年01月19日3136
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李婷主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 這天，小李醫(yī)生在門診接待了一位大爺，女兒陪著來(lái)看病。大爺一在對(duì)面坐下，小李醫(yī)生就聞到了濃烈的煙味，再看大爺?shù)臉幼樱眢w也挺健壯，只是雙手扶膝微微前傾呼呼地喘著，小李醫(yī)生心里有了個(gè)大概，“大爺，您有什么不舒服？”“最近爬樓費(fèi)勁！我家住4樓，原來(lái)歇兩趟能爬上去，這幾天爬兩步就得歇一下，費(fèi)老勁啦！”大爺抱怨道。“明白，那您平時(shí)走路費(fèi)勁嗎？能快走或者爬坡嗎？”“之前快走爬坡都能應(yīng)付，就這兩三年，走路都趕不上老伴了，走快了喘啊，只能慢慢走?！薄懊靼琢?，大爺，那您平時(shí)刷牙洗臉、穿脫衣服，會(huì)不會(huì)喘??？”“那我都還行，能干。不過(guò)我現(xiàn)在照著前兩年比，還是厲害了……”“好的，大爺，那您在兩三年以前，有沒(méi)有經(jīng)常咳嗽咳痰??？”“大夫，您可算說(shuō)著了，我在那之前，就常年咳嗽，有點(diǎn)兒白痰，一到冬天，別人都不感冒，我一著涼就得去診所輸液去，一咳倆仨月，十幾年的老毛病了，都說(shuō)我有‘氣管炎’！這幾年開(kāi)始犯喘的毛病，咳嗽也更厲害了?！薄按鬆敚悄次医o您總結(jié)一下，十幾年前就反復(fù)咳嗽、咳白痰，冬季明顯，近2-3年開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難了，而且逐漸加重，對(duì)嗎？”小李醫(yī)生復(fù)述了患者的病史?！皩?duì)對(duì)對(duì)，大夫，就是這樣！”大爺連連點(diǎn)頭，女兒也在一旁附和：“大夫，我就覺(jué)得我爸是抽煙鬧得，四十幾年的老煙槍，一天抽2包，勸他戒煙，他還說(shuō)不抽了更憋氣，您說(shuō)說(shuō)，這該怎么辦??？”“那您年輕的時(shí)候，有喘的問(wèn)題嗎？”小李醫(yī)生迅速地思考，邊問(wèn)邊記?！皼](méi)有沒(méi)有，我年輕那會(huì)兒干的都是力氣活兒，怎么累氣都?jí)蛴?，不像現(xiàn)在，稍微活動(dòng)一點(diǎn)兒就覺(jué)得氣不夠使，堵在這兒出不來(lái)”，大爺邊說(shuō)邊指著胸口，道：“那會(huì)兒就抽煙，比現(xiàn)在還兇，也沒(méi)事兒，所以就不是戒煙的事兒！”“大爺，那您平時(shí)吃飯?jiān)趺礃?？有沒(méi)有腹脹、厭食？身上腫不腫？再就是平時(shí)有沒(méi)有愛(ài)睡覺(jué)、叫不醒的情況??？”“你這大夫，我肺不好憋氣，你問(wèn)我吃飯，問(wèn)我腫不腫，問(wèn)我愛(ài)不愛(ài)睡覺(jué)，這都哪兒跟哪兒啊，都不挨著……問(wèn)這么多！”大爺有些不耐煩，說(shuō)道：“我就是氣管不好，你就給我輸點(diǎn)兒液就行了！”一旁的女兒趕緊勸道：“大夫大夫，您別聽(tīng)他的，我們來(lái)這兒就是想帶他好好看一看，系統(tǒng)地治一治。”小李醫(yī)生并沒(méi)有生氣，一邊耐心勸說(shuō)，一邊觀察了患者的眼睛、嘴唇，看了看手指，按了按小腿，又仔細(xì)進(jìn)行了專科查體，說(shuō)道：“大爺，你別著急，您聽(tīng)我給您慢慢說(shuō)。”“從您介紹的整個(gè)病史，包括我剛才對(duì)您進(jìn)行的體格檢查，我懷疑您是得了‘慢阻肺’，全名叫‘慢性阻塞性肺疾病’。這個(gè)病啊，是常見(jiàn)的一種氣道疾病，可是很多人得了這個(gè)病不自知。臨床表現(xiàn)就像您說(shuō)的一樣，一開(kāi)始癥狀很隱匿，隨病情進(jìn)展日益顯著，咳嗽、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)。查體我也發(fā)現(xiàn)了您有比較典型的慢阻肺體征，比如杵狀指，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，桶狀胸，雙肺呼吸音低等等，當(dāng)然，這只是我根據(jù)臨床給出的初步判斷，要想確診，您得做幾項(xiàng)檢查，來(lái)幫助診斷，同時(shí)也更確切地排除一些可能的鑒別診斷，包括哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等等。這幾項(xiàng)檢查就是肺功能、胸部CT、心電圖，再去抽血驗(yàn)一個(gè)血?dú)夥治龊脱Ｒ?guī)。”“這么麻煩啊，大夫？”大爺有些懷疑，“你就給我輸點(diǎn)兒液讓我好受點(diǎn)兒，讓我回家就行了！”“大爺，你聽(tīng)我跟您說(shuō)。慢阻肺會(huì)嚴(yán)重影響我們的生活質(zhì)量，相信您自己也感受得到，活動(dòng)耐力越來(lái)越差，原來(lái)能快走、能爬樓，現(xiàn)在一劇烈活動(dòng)就喘的厲害，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上同齡人，咱再不采取行動(dòng)，您以后可能坐著不動(dòng)都喘，一個(gè)人連衣服都穿不了，真到那時(shí)候后悔都來(lái)不及！您才65歲，還怎么享受精彩的退休生活？”大爺若有所思，小李醫(yī)生接著道：“慢阻肺不僅影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重的話還能致殘致死！我剛才可不是瞎問(wèn)，問(wèn)您吃飯、腿腫、煩不煩迷糊，就是在評(píng)估您有沒(méi)有慢阻肺導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，像肺心病、肺性腦病，聽(tīng)名字您就應(yīng)該理解，肺病嚴(yán)重了導(dǎo)致的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)出問(wèn)題，這里面可大有文章，死亡率很高！”大爺沒(méi)了剛才的不耐煩，女兒也更焦急，“大夫，那我爸這個(gè)到底是什么原因造成的??？能去根兒?jiǎn)?？”“我判斷還是與長(zhǎng)年吸煙史有關(guān)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是吸入煙草煙霧等有害顆粒造成了慢性氣道炎癥，引起外周小氣道的阻塞和結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致氣流受限，所以您總覺(jué)得氣呼不出來(lái)。這些改變都是長(zhǎng)年累月的結(jié)果，不可能完全逆轉(zhuǎn)了，但是我們可以通過(guò)治療和管理，讓癥狀得到一定改善，生活質(zhì)量也會(huì)大大提高，但這個(gè)過(guò)程需要我們和患者還有家屬一起努力！”小李醫(yī)生看到患者女兒頻頻點(diǎn)頭，又叮囑道：“可是，如果一加重就輸點(diǎn)兒液，有好轉(zhuǎn)就繼續(xù)扛著，不進(jìn)行系統(tǒng)的診斷評(píng)估和治療，總有扛不住的時(shí)候！”“大夫，我們知道了？那現(xiàn)在怎么辦，來(lái)得及嗎？”女兒急的要哭出來(lái)了，真心為父親的健康擔(dān)憂?！皝?lái)得及，今天比以后每一天都早！”小李醫(yī)生熟練地開(kāi)著各項(xiàng)醫(yī)囑，“第一，必須戒煙！第二，把我剛才說(shuō)的這幾項(xiàng)檢查盡快做完?！薄按蠓蚰堑葯z查完了，這病該怎么治?。俊贝鬆斠膊辉賵?zhí)著于“馬上輸液”?！按鬆?，結(jié)果出來(lái)找我，我再給您詳細(xì)說(shuō)明白?！毙±钺t(yī)生知道，那又是另外一個(gè)需要娓娓道來(lái)的話題了。每年的10月16日是世界慢阻肺日。2022年的口號(hào)是“肺系生命”。如果您有長(zhǎng)期大量吸煙史，有慢性咳嗽、咳痰、氣短等癥狀，趕緊找醫(yī)生去篩查一下吧！2022年12月18日944
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王秀白副主任醫(yī)師 遂寧市中心醫(yī)院 放射科 慢阻肺的概念：慢阻肺是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的簡(jiǎn)稱。其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，包括慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、呼吸困難、氣短等。是一種常見(jiàn)的，可以預(yù)防和治療的疾病。每年的11月第3周的周三，是世界衛(wèi)生組織確定的“世界慢阻肺日”。慢阻肺是目前全世界第四大死亡原因，在我國(guó)已上升為第三位，僅次于卒中和缺血性心臟病，被稱為“沉默的殺手”。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的慢阻肺患者人數(shù)接近一億人。在40歲以上人群中，慢阻肺的發(fā)病率更是高達(dá)13.7%。慢阻肺的發(fā)病與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高，嚴(yán)重威脅國(guó)人身體健康，影響患者生活質(zhì)量。其致病因素主要有兩個(gè)方面:一是個(gè)體因素，遺傳基因、年齡性別、基礎(chǔ)疾病、肺生長(zhǎng)發(fā)育。二是環(huán)境因素，包括吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵等，導(dǎo)致有毒有害氣體或顆粒吸入。慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺功能檢測(cè)，使用支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒鐘用力呼氣量與用力肺活量(FEV1：FVC)的比值小于70%，是判斷存在持續(xù)氣流受限，診斷慢阻肺的肺功能標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查：1、胸部平片:慢阻肺早期胸片可無(wú)明顯變化；后期可表現(xiàn)為肺氣腫征象:肺紋理稀疏，胸廓前后徑加大，肋間隙增寬，膈肌低平，心影狹長(zhǎng)。2、胸部CT檢查：胸部CT檢查是目前判斷慢阻肺的一種主要的檢查手段。慢阻肺影像學(xué)表型分兩種亞型：肺氣腫和慢支炎。肺氣腫主要是肺實(shí)質(zhì)破壞；慢性支氣管炎主要是小氣道損傷。肺氣腫可以分為四種亞型：全小葉型，小葉中央型，間隔旁型和混合型。肺氣腫常繼發(fā)肺大泡。小氣道病變主要表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，扭曲和狹窄，氣管及支氣管軟化，引起肺灌注不均，局部支氣管擴(kuò)張，支氣管粘液栓塞，以及劍鞘樣氣管。肺動(dòng)脈高壓在慢阻肺中很常見(jiàn)，表現(xiàn)為:肺動(dòng)脈干增粗，肺門呈殘根樣改變。CT還可以發(fā)現(xiàn)肺部感染、氣胸、甚至肺癌，以及肺心病等慢阻肺的并發(fā)癥。慢阻肺的防治:?慢阻肺是一種可防可治的慢性病，預(yù)防呼吸道感染，遠(yuǎn)離煙草，規(guī)范使用藥物，定期門診隨訪。慢阻肺的治療包括藥物治療，非藥物干預(yù)，內(nèi)科介入治療及外科干預(yù)。加強(qiáng)穩(wěn)定期管理，控制急性加重期風(fēng)險(xiǎn)，有助于更有效地減輕患者病痛，提高生命質(zhì)量，減輕病死率。關(guān)愛(ài)健康，關(guān)注慢阻肺的防治，讓我們生活得更美好。2022年11月20日116
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 這個(gè)說(shuō)輕度慢阻肺還能恢復(fù)正常嗎？我覺(jué)得你這個(gè)問(wèn)題呢，如果輕度真是非常清楚剛發(fā)生的，甚至你現(xiàn)在還有，因?yàn)槁璺位颊?，他有一定的氣道的可逆性，還有可逆性成分，我們很多的病人經(jīng)過(guò)治療以后，比如說(shuō)我們給他就是用現(xiàn)有的這個(gè)指南的藥物，就是按照指南啊。 有吸入激素加長(zhǎng)效貝塔受體機(jī)動(dòng)劑，也就是說(shuō)is加拉叭，或者ics加喇叭，加拉叭，就三種這個(gè)藥物，這些藥物加上，呃，就是其他藥物治療以后，在這個(gè)基礎(chǔ)上我們?cè)俳o他。 嗯，中醫(yī)是醫(yī)技術(shù)治療，比如說(shuō)穴維蛋白植入，呃，另外呢，有康復(fù)治療，還有高外海氧治療，這個(gè)氣體醫(yī)學(xué)治療，這些病人是能夠肺功能得到很好的恢復(fù)的，曾經(jīng)我有年，我有個(gè)病人那時(shí)候還做高壓氧療，我的穆奎金教授來(lái)看到我們那個(gè)病例，開(kāi)始來(lái)審了幾份病例，他說(shuō)非趁這肺功能提高很多，其實(shí)這么多年，我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)能夠走過(guò)30年，我相信有很多患者是得益于我們。 一個(gè)是能夠很好的把握這個(gè)高德指南的這個(gè)方針政策，其實(shí)這個(gè)藥物能夠恰到好處的給病人用，我們有時(shí)候看到病人這么一大堆的藥放這里，他用的不對(duì)，也是治療不好，我們來(lái)這還是這些藥物，我們讓他用好了，我們花力氣教會(huì)他，他會(huì)。 得到很好的控制，那么然后呢，我們2022年11月16日75
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慢阻肺相關(guān)科普號(hào)
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陳丹丹 主治醫(yī)師
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