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王桂芳副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 摘要：慢阻肺患者和肺癌具有共同的病因和發(fā)病機制，是吸煙和慢性炎癥的刺激。因此，提醒慢阻肺患者，在治療慢阻肺的長期過程中，隨著病情進展和年齡增大，出現(xiàn)如咳嗽加重、咯血、肺內(nèi)腫塊等，按慢阻肺治療無效時，也要考慮肺癌的可能性，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。經(jīng)常能碰到這樣的情況：一個慢阻肺病人，定期在門診配藥，而對醫(yī)生建議進行肺CT檢查和肺功能檢查的建議置若罔聞，突然因為痰中出現(xiàn)血絲，再去檢查時，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移而失去了手術(shù)機會！這種事情常常出現(xiàn)，因此就有慢阻肺病人會有疑問：慢阻肺會變成肺癌嗎？我得的是慢阻肺，怎么變成了肺癌呢？ 現(xiàn)在已經(jīng)明確慢阻肺是肺癌的主要高危因素之一，這是因為兩者的高危因素也大致相同，與吸煙、粉塵、空氣污染有關(guān)。每年約有1%的慢阻肺病人會患上肺癌。對于慢阻肺最終發(fā)展為肺癌的原因，現(xiàn)在科學(xué)家們已經(jīng)非常清楚了：由于煙霧及慢性炎癥促進呼吸道和肺泡上皮細胞通過一個叫STAT3的信號通路發(fā)生過度增殖，最終變成癌細胞。而對于40歲以上的人群，長期受吸煙和二手煙危害、或者有與環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，都是兩種疾病共同的高危人群。 美國一項為期5年的研究表明，慢阻肺患者的肺癌發(fā)病率高達16.7/1000人/年，高齡、輕中度慢阻肺及低體質(zhì)指數(shù)者發(fā)病率較高，肺彌散功能障礙為肺癌的獨立預(yù)測因子，最常見病理類型是鱗癌(44%)。同時，研究還發(fā)現(xiàn)，肺癌是慢阻肺患者主要死亡原因，約33%的慢阻肺患者死于肺癌。 慢阻肺和肺癌同為高發(fā)病率疾病，前者發(fā)病率已達10%，而后者則是最常見惡性腫瘤，占所有腫瘤發(fā)病人數(shù)的12%。輕中度慢阻肺患者肺癌的發(fā)病率較重度慢阻肺更高，這說明在早期慢阻肺患者中篩查肺癌的重要性。 另一個值得重視的問題是，慢阻肺治療不當(dāng)將影響肺癌患者遠期預(yù)后。我們最近研究發(fā)現(xiàn)，肺癌人群中慢阻肺漏診率高達92.9%，穩(wěn)定期和急性發(fā)作期的治療不當(dāng)比例分別為27.1%和46.8%。因此，治療肺癌的同時必須加強合并癥慢阻肺的規(guī)范化管理。對于哪些能手術(shù)的肺癌肺人，其合并慢阻肺的概率也達到30%左右。由于肺癌的手術(shù)治療主要是切除病變的腫瘤組織及周圍部分健康肺組織，因此，對于本已患上慢阻肺的病人來說，手術(shù)會加重原來的肺功能缺陷。所以有的病人在手術(shù)后會說，我以前沒有氣喘的，手術(shù)后才出現(xiàn)了氣喘。這并不是手術(shù)導(dǎo)致了氣喘的出現(xiàn)，而是原來肺功能的失代償?shù)倪吘壩幢蝗藗儼l(fā)現(xiàn)罷了。 既然如此，那么慢阻肺如何才能發(fā)現(xiàn)肺癌并做到早期診治呢？ 1 要注意癥狀的變化由于肺癌的發(fā)生并非一二天出現(xiàn)的，且慢阻肺合并的肺癌主要是鱗癌，早期并不一定立即出現(xiàn)肺內(nèi)大腫塊，也有可能是在粘膜下生長的。因此，對于慢阻肺病人來說，要經(jīng)常注意自己癥狀的變化。如：咳嗽的聲音是否發(fā)生了變化、痰中是否出現(xiàn)了血絲、氣喘的癥狀是否無論如何也不減輕等。如果這樣，就要去進行相應(yīng)的檢查。主要的檢查是肺CT檢查和血中的腫瘤標志物，必要時可能還要檢查纖維支氣管鏡或者同位素等。 2 定期進行低劑量CT檢查 由于肺癌的發(fā)生是逐漸且緩慢的過程，在早期可能是個長達數(shù)年的工程，因此，在慢阻肺治療的過程中，要注意定期進行檢查。目前采用的低劑量CT檢查，能定量判斷肺功能的損害程度，也能篩查出肺部腫塊，起到一箭雙雕的作用。無疑是個不錯選擇。在慢阻肺長期的治療過程中，醫(yī)生會建議病人定期檢查，其目的有二：了解慢阻肺的藥物治療效果，檢查病人肺部是否有腫塊。但是由于現(xiàn)在許多病人出于莫名的敵意，一聽到檢查，就想到是要賺他的錢，亂開檢查等，一口回絕，從而失去了早期發(fā)現(xiàn)肺癌的機會。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2002年1月建立了全國首個肺部腫瘤綜合診療中心。用低劑量CT同時篩查肺癌和慢阻肺在過去的10年間，中山醫(yī)院的這種“一步領(lǐng)先，雙重收獲”的臨床創(chuàng)新概念，已幫助數(shù)萬肺癌患者實現(xiàn)了延長生命、改善生活質(zhì)量的目標。 3 肺癌慢阻肺治療要同時進行 對于慢阻肺病人同時患上肺癌者來說，不要忽略了慢阻肺的治療，特別是手術(shù)后的病人。我們也常常碰到肺癌病人將出現(xiàn)的所有不適統(tǒng)統(tǒng)歸罪于肺癌，對于肺癌的治療非常起勁，但是沒有注意到合并癥的治療。這樣往往會影響病人的生活質(zhì)量。中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科開設(shè)的腫瘤靶向門診及腫瘤綜合診治中心，匯集了各科專家，對于肺癌的治療多方發(fā)力，最終起到目標集中的效果。本文系王桂芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年05月14日
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秦吉祥主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）有哪些主要臨床表現(xiàn)？一、癥狀1、 慢性咳嗽： 常為首發(fā)癥狀，疾病早期咳嗽只是偶然發(fā)生，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。2、 咳痰：患者咳嗽后通常會有少量黏液性痰，當(dāng)發(fā)生感染時，痰量會增多，常有膿性痰?！?3、 氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，早期僅在體力勞動時出現(xiàn)，后期則逐漸加重，日?；顒由踔猎谛菹r也會感到氣短。4、 喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者可有喘息 。5、 全身性癥狀：可有體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。二、肺功能檢查：1、 FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。2、 FEV1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%2011年06月26日24045
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李田主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 臨床表現(xiàn) 1、癥狀：（1）慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。（2）咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多：合并感染時痰量增多，常有膿性痰。（3）氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。（4）喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息：胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。（5）全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。2、病史特征：COPD患病過程應(yīng)有以下特征：（1）吸煙史：多有長期較大量吸煙史。（2）職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。（3）家族史：COPD有家族聚集傾向。（4）發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。（5）慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。3、體征：COPD早期體征可不明顯。隨疾病進展，常有以下體征：（1）視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬及腹部膨凸等；常見呼吸淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運動，重癥可見胸腹矛盾運動；患者不時采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。（2）叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。（3）聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性口羅音，兩肺底或其他肺野可聞濕口羅音：心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。2010年11月04日9129
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辛建保主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢性阻塞性肺病（COPD）是成年人死亡和發(fā)病的主要原因之一,是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要病因。盡管本病的發(fā)病機制不是十分明了，比較明確的是此病與有害氣體或有害顆粒對肺部的異常侵害有關(guān)。在眾多導(dǎo)致COPD的危險因素中，吸煙依然是最主要和最重要的因素，被動吸煙也同樣有害，婦女吸煙更會危害兩代人健康。其次是大氣污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）、職業(yè)性粉塵、汽車尾氣、油煙等。這些原因使慢性阻塞性肺病成為都市病及多發(fā)病。 咳嗽、咳痰、氣短是最主要的癥狀一位中年人，走路時氣短，以為自己有心臟病，進行冠狀動脈造影等多項檢查，并吃藥治療半年無效，最后經(jīng)肺功能檢查才明確是肺功能下降，引起活動后氣短的原因原來是COPD，通過給予相對應(yīng)的治療癥狀才有所改善。在診斷為COPD前，醫(yī)師也應(yīng)注意進行心血管方面的檢查，以了解氣短的癥狀是否為心血管疾病所致。以前醫(yī)學(xué)界認為COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。目前則更傾向于對于任何有咳嗽、咳痰或呼吸困難的患者，或有吸煙史及有害顆?；驓怏w暴露史的患者都應(yīng)該考慮有COPD的可能。在醫(yī)院，醫(yī)生可通過肺功能檢查了解患者的通氣功能狀況，了解肺功能是否有下降，肺功能的下降是否可逆或部分可逆，肺功能檢查是了解患者是否患有COPD最重要的檢查方法。有下列不適的患者要多多留意：除了有咳嗽、咳痰癥狀外，若走路時氣短、干活或活動時氣短、干重體力活時氣喘加重。如果您有這些癥狀常常預(yù)示有肺功能不全或心功能不全，最好到醫(yī)院去進行檢查。 早期防治十分關(guān)鍵冬季和春季是COPD的多發(fā)和加重季節(jié)，而且北方比南方發(fā)病率高。輕中癥病人可使用藥物（如抗膽堿能藥物、β２－受體激動劑、茶堿）以控制喘息癥狀；應(yīng)用祛痰藥以利于氣道引流通暢，改善通氣，常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。最重要的依然是戒煙，這是減少此類疾病的最好的治療方法，遺憾的是能做到這點者實在是太少，一般認為，如果一天吸一包煙，吸煙10年，患COPD的可能性非常大，吸煙年齡越早，患病的可能也越大。 康復(fù)治療所有COPD病人均應(yīng)提高免疫力并進行康復(fù)訓(xùn)練，它包括呼吸生理治療,肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療等多項措施。如用腹式呼吸以進行呼吸肌鍛煉：使患者放松,進行縮唇呼吸以避免快速淺表的呼吸，促進分泌物清除；用步行、登樓梯、踏車等方法進行全身的肌肉訓(xùn)練，注意均衡膳食，避免攝入過高碳水化合物飲食和過高熱卡,以免產(chǎn)生過多二氧化碳。對具有慢性呼吸衰竭的COPD患者進行長期家庭氧療是也是非常重要的治療方法，可提高他們的生存率。另外，還可以接種流感疫苗，以減少流感季節(jié)呼吸道感染的風(fēng)險。2010年04月10日6809
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