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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 嗯，這個說慢阻肺醫(yī)醫(yī)生建議用清氧肌，我還在猶豫，這個當然是我覺得任何慢阻肺，一個是我可以你可以用清氧機接，肯定是對你有有幫助，因為有一些我們國內(nèi)也有一些，呃這個醫(yī)院做個實驗，它是對于呃一個是呢，就是氣道的。 阻力的降低，我們看到就是鐘院士他們做那個課題，當時就他降低氣道的阻力，也就是說呼吸困難會減減輕，另外呢，它可以就是呃，讓這個病人呢，就是改善他的氧氧的供應(yīng)啊，那我們慢阻肺也面臨著氧化和炎癥的問題，它這個氫氧基有這個作用，但是呢。 我建議你慢阻肺首先你也要應(yīng)該有規(guī)范化治療，比如說吸入藥物，現(xiàn)在那個我們布迪格福啊，信必可舒利迭這類藥物可以用啊，全在樂這都可以選一種，任選一種啊，然后呢，茶肩緩視啊，啊可以用一用就藥物治療和這些治療要。 同時進行。 嗯，這個問題呢，是慢。2023年02月24日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【指南與共識】慢性阻塞性肺疾病急性加重高風險患者識別與管理中國專家共識慢性阻塞性肺疾病急性加重高風險患者識別與管理中國專家共識指南與共識【摘要】慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是加速慢性阻塞性肺疾病進展并導致早期死亡的關(guān)鍵，但當前臨床醫(yī)師對AECOPD風險重視尚不足，忽視對AECOPD風險進行評估，在預(yù)防與管理方面也存在諸多不規(guī)范。為提升臨床對AECOPD風險識別與管理能力，我國慢性阻塞性肺疾病領(lǐng)域的專家們共同編寫了本共識，并根據(jù)最新研究證據(jù)，圍繞AECOPD風險評估的臨床意義、急性加重事件識別與動態(tài)監(jiān)測、高風險患者特征及預(yù)防和管理核心策略等，提出了六大推薦意見，希望優(yōu)化對AECOPD高風險患者的臨床實踐?！娟P(guān)鍵詞】?肺疾病,慢性阻塞性;急性加重;高風險;識別;動態(tài)監(jiān)測;管理基金項目:?國家重點研發(fā)計劃(2017YFC1310600、2016YFC1304500);國家自然科學基金(82170042)慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺)是一種常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病，由于患病率高、病程長、病死率高，已經(jīng)成為威脅人類生活質(zhì)量和生命健康的重大慢性疾病之一。慢阻肺居全球死亡原因第3位，其死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的6%［1-2］。根據(jù)我國最新慢阻肺流行病學調(diào)查，40歲及以上人群慢阻肺患病率達到13.7%，約有1億例慢阻肺患者［3］。慢阻肺是《健康中國2030行動計劃》重點防治疾病之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）是慢阻肺患者疾病進程的重要組成部分，對患者生活質(zhì)量、疾病進展和社會經(jīng)濟負擔產(chǎn)生嚴重的負面影響，也是加速慢阻肺早期死亡的關(guān)鍵因素［2,4］。準確識別AECOPD的重要意義包括：（1）及時發(fā)現(xiàn)AECOPD高風險人群；（2）為患者準確分組提供客觀依據(jù)，從而可以合理選擇降低未來AECOPD風險的穩(wěn)定期維持藥物治療；（3）有助于AECOPD早期干預(yù)；（4）有助于延緩疾病進展，提高患者生活質(zhì)量。所以，準確識別AECOPD是臨床上慢阻肺管理關(guān)鍵問題。然而，AECOPD涉及多維異質(zhì)性，包括觸發(fā)因素、嚴重程度、患者感知、對疾病的態(tài)度、醫(yī)療資源可及性等；再加上我國目前醫(yī)療信息管理“可溯源性”不充分，導致AECOPD識別存在明顯不足［5］，而未報告（未識別）AECOPD對患者的疾病進展存在與報告的AECOPD類似的不良影響。目前而言，臨床醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)師對AECOPD風險重視尚不足，急性加重風險評估意識薄弱，急性加重事件存在大量漏診、漏報，急性加重的預(yù)防及管理方面也存在諸多不規(guī)范行為。因此，中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢阻肺學組和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢阻肺工作委員會專家共同編寫了本共識，期望可以提高一線基層醫(yī)務(wù)人員對AECOPD的重視，以及識別和評估能力，為實現(xiàn)降低AECOPD為導向的個體化預(yù)防與管理策略提供支持。??1AECOPD的管理現(xiàn)狀1.1?AECOPD流行病學與危害文獻報道我國慢阻肺患者平均每年會發(fā)生0.5～3.5次急性加重［6］。首次發(fā)生重度急性加重事件后，急性加重將越來越頻繁，即使僅發(fā)生一次中度急性加重事件，未來急性加重風險也會增加70%［7］。這不僅會導致慢阻肺患者肺功能惡化、生活質(zhì)量下降、合并癥增多、生存期縮短，而且會大大增加患者的經(jīng)濟負擔。慢阻肺患者25%肺功能下降可歸因于AECOPD，并且可顯著加速慢阻肺進展［8］。首次急性加重發(fā)生后，肺功能會快速下降，且部分患者在急性加重8周后肺功能仍然處于受損狀態(tài)，難以恢復至急性加重前的水平［9］。AECOPD不僅會影響肺功能，還會增加心肌梗死、肺栓塞、卒中等合并癥發(fā)生風險［10-11］。中度急性加重后，5d內(nèi)心肌梗死風險增加1倍，10d內(nèi)卒中風險增加40%［11］。頻繁中度或重度急性加重均會增加慢阻肺死亡風險。2次中度急性加重死亡風險增加80%，1次重度急性加重未來住院風險增加21%［12］。AECOPD醫(yī)療費用會給個人和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。2011年中國4個城市橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，每個慢阻肺患者平均年度直接醫(yī)療費用為11968元人民幣［13］。尤其因AECOPD死亡的病例在末次住院期間醫(yī)療費用明顯增加，這與生命支持等診治措施費用明顯增高有關(guān)?？傊珹ECOPD是慢阻肺臨床過程中的重要事件，對患者疾病進展、生活質(zhì)量和社會經(jīng)濟負擔都造成了嚴重的負面影響。提高臨床醫(yī)師對AECOPD的重視、早期識別高風險人群和正確識別急性加重、規(guī)范預(yù)防和管理是臨床上一項重大而艱巨的任務(wù)。1.2?AECOPD臨床識別和管理的現(xiàn)狀與未被滿足的需求在我國，慢阻肺患者急性加重高風險比例高［14］，臨床實踐中對AECOPD識別與管理存在不足，特別是對輕中度急性加重認知存在嚴重不足。對3個不同級別57家公立醫(yī)院的研究顯示不同級別醫(yī)院之間存在明顯差異。對慢阻肺及急性加重相關(guān)問題認識方面，三級醫(yī)院醫(yī)師明顯優(yōu)于一級醫(yī)院醫(yī)師。僅19.4%全科醫(yī)師知曉慢阻肺分為急性加重期和穩(wěn)定期［15］。在慢阻肺診斷能力方面，我國18個地市慢阻肺診療能力現(xiàn)狀調(diào)查顯示，三級醫(yī)院80%配備了簡易肺功能儀，82.5%配備了大肺功能儀，而二級醫(yī)院和一級醫(yī)院配備率明顯低下，一級醫(yī)院僅13.8%配備了簡易肺功能儀，0.8%配備了大肺功能儀［16］。近幾年來由中華醫(yī)學會呼吸病學分會、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會共同發(fā)起基層呼吸規(guī)建項目，推動基層呼吸疾病規(guī)范化防治，提升呼吸疾病規(guī)范化照護能力，促進人人享有呼吸初級保健“呼吸小康”。2020年抗疫國債支持的公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項目中設(shè)立基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項目，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能儀的配備數(shù)量、質(zhì)量、招標采購過程及經(jīng)費使用等評估指標，在一定程度上較既往明顯提高了肺功能儀的配備率。但在不同肺功能檢查項目開展方面，三級醫(yī)院中有82.5%可開展用力肺活量檢測，二級醫(yī)院中開展肺活量試驗比例為51.9%，一級醫(yī)院中僅14.1%可進行用力肺活量檢測［16］。這也許是我國僅有1/3慢阻肺患者進行肺功能檢查的原因之一［17］。在慢阻肺治療方面，吸入藥物配備率在三級醫(yī)院為100%，二級醫(yī)院為91.4%，而一級醫(yī)院僅35.5%且均為短效吸入支氣管舒張劑；糖皮質(zhì)激素、茶堿類、抗感染藥物和祛痰藥物在各級醫(yī)療機構(gòu)的配備率均在85%以上［16］，受到藥物可及性、價格、患者偏好、醫(yī)保政策等多因素的影響。對上?；鶎俞t(yī)院的研究顯示，僅55.3%的醫(yī)師認為在慢阻肺穩(wěn)定期需要治療，部分醫(yī)師對藥物治療的方案和吸入裝置的使用并不清楚，無法正確對患者進行吸入裝置教學［15］。可見，我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)慢阻肺診治能力差異巨大,盡管多數(shù)慢阻肺患者是在基層醫(yī)療機構(gòu)中長期管理，但一線基層醫(yī)師對AECOPD的認識不足，吸入藥物配備率低，肺功能檢查的開展率低下,是影響慢阻肺規(guī)范化診治的重要因素，基層慢阻肺防治能力亟待提高。我國慢阻肺負擔重，到醫(yī)院就診的患者癥狀嚴重。調(diào)查研究的結(jié)果顯示，約85.7%的慢阻肺患者慢阻肺評估測試（COPDAssessmentTest，CAT）評分≥10，68.5%的患者改良的醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（MultipleMyelomaResearchConsortium，mMRC）評分≥2［18］。但是，現(xiàn)階段我國慢阻肺相關(guān)知識普及度不高，公眾對慢阻肺缺乏相應(yīng)了解。在社區(qū)人群調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國只有不到1%的人知道自己患有慢阻肺，不到6%的人曾經(jīng)做過肺功能檢查［19］。關(guān)于AECOPD的認知，一項多國的橫斷面研究顯示，僅1.6%的患者理解急性加重的含義，還有約1/3的人并不知道急性加重的發(fā)生［20］。我國AECOPD未報告比例高達53%［21］，患者常常到癥狀無法忍受時才去醫(yī)院就診，入院前近一半患者未使用穩(wěn)定期維持治療藥物［22］。如何提高社會和患者對AECOPD的認知，合理防治，是優(yōu)化慢阻肺長期管理策略中的重要問題。推薦意見1：AECOPD是加速慢阻肺進展并導致早期死亡的重要因素，臨床實踐中需要重視全面準確評估急性加重，是慢阻肺患者個體化評估與管理策略的關(guān)鍵（證據(jù)等級：1A）。2AECOPD的定義和誘發(fā)因素2.1?定義和病理生理學變化AECOPD是指：慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化，導致需要增加或額外的治療［2,6］。典型癥狀包括呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和（或）痰液呈膿性。額外的治療包括患者發(fā)生因癥狀加重需要改變治療方案和（或）至醫(yī)院就診及需住院治療［23］。慢阻肺主要病理生理學改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異常。AECOPD時氣道炎癥增加，氣道中炎癥細胞大量激活，釋放多種炎性介質(zhì)，細胞因子、趨化因子［24］，引起氣道黏液高分泌會導致氣道炎癥阻力增加、氣道狹窄及氣流受限加重；氣流受限致肺過度充氣、氣體陷閉；呼吸負荷增加會導致呼吸肌疲勞，通氣驅(qū)動力減弱，使肺泡通氣量進一步明顯下降，慢阻肺急性加重期肺實質(zhì)也會發(fā)生廣泛破壞，肺毛細血管床減少，使通氣/血流比值失衡增加，氣體交換異常［25］。這一系列病理生理變化在AECOPD時會進一步紊亂，臨床會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、嚴重呼吸困難［2］，及活動耐力、肺功能下降。首次重度急性加重發(fā)生后，患者急性加重會越來越頻繁［26］。反復發(fā)生的急性加重會導致疾病進程加速［8］，最終引起患者心腦血管合并癥、呼吸衰竭及死亡風險增加［11-12］。2.2?AECOPD的誘發(fā)因素AECOPD最常見誘因包括呼吸道感染、吸煙和空氣污染、吸入過敏原、環(huán)境理化因素（如氣溫變化等）、不規(guī)范穩(wěn)定期維持治療、痰液清除障礙等。呼吸道感染是最常見的病因，其感染的病原體復雜，包括呼吸道病毒、細菌、非典型病原體和特殊病原體（例如：真菌等）等。也可能存在混合感染或繼發(fā)感染，例如：上呼吸道病毒感染繼發(fā)細菌感染，偶有繼發(fā)真菌感染等。常見誘發(fā)AECOPD的細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌等［27］。誘發(fā)AECOPD的病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒等，鼻病毒仍是最常見引起AECOPD的病毒［28］，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情背景下，新型冠狀病毒誘發(fā)的AECOPD受到重視，易誘發(fā)高齡、有合并癥和并發(fā)癥慢阻肺患者急性加重［29］。感染誘發(fā)的急性加重通常更加嚴重，住院時間更長，肺功能損害更明顯［30］。其次，室內(nèi)外空氣污染物會引發(fā)或加劇氣道炎癥，并增加對病原微生物易感性，高濃度污染物促進AECOPD發(fā)生［31］。此外，慢阻肺穩(wěn)定期吸入治療不規(guī)范、吸入裝置使用不當或停用吸入治療［18］、痰液清除障礙［30］是我國AECOPD常見原因，誤吸/隱源性誤吸等也是高齡慢阻肺患者急性加重的危險因素［32］。也有部分患者臨床上找不到明確的誘發(fā)因素。對過去一年間有2次及以上中重度急性加重或1次及以上因急性加重住院的AECOPD高風險患者，應(yīng)盡量避免誘發(fā)因素，減少急性加重。?3AECOPD的診斷與鑒別3.1診斷和鑒別診斷目前AECOPD診斷主要依賴于臨床判斷，判斷患者癥狀［呼吸困難和（或）咳嗽、咳痰］短期內(nèi)突然變化超過日常變異并導致需要額外治療［23］。因此，排查其他原因?qū)е碌陌Y狀變化也很重要。對AECOPD的診斷與鑒別應(yīng)該是一個綜合的流程，根據(jù)患者實際情況，選擇進行炎癥標志物、血電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析、胸部X線檢查、心電圖、心臟超聲、心肌損傷標志物、D-二聚體、下肢加壓超聲等檢查，以排查肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心功能不全、心律失常等?，F(xiàn)階段已有學者開發(fā)出一些簡易臨床工具來幫助臨床醫(yī)師或患者識別急性加重。例如：慢阻肺急性加重識別工具（COPDExacerbationRecognitionTool，CERT）［33］、慢阻肺急性加重診斷臨床預(yù)測模型（DevelopmentofAECOPDIdentificationTool,DETECT）等。CERT包含咳嗽惡化、痰量增加、呼吸短促、呼吸困難和運動受限5個癥狀條目，每個癥狀條目分4個嚴重等級（表1）［33］。研究顯示，5個癥狀條目中有2個及以上中度或重度加重，提示該患者已經(jīng)發(fā)生比較嚴重的急性加重事件，其敏感度、特異度較好，便于醫(yī)師和患者快速識別急性加重事件，及時治療。DETECT研究［34］是由中國專家發(fā)起，旨在探索通過構(gòu)建臨床預(yù)測模型，以開發(fā)一個可識別AECOPD的臨床評估工具。該研究共有7家全國不同地理位置的三級醫(yī)院參與，共計納入患者299例。在構(gòu)建識別AECOPD模型中相關(guān)模型變量包括：性別、年齡、GOLD分級、近1年急性加重病史、近1年導致住院的急性加重事件、痰的顏色、呼吸頻率、胸悶程度。在構(gòu)建識別重度AECOPD模型中相關(guān)模型變量包括：性別、年齡、近1年急性加重病史、近1年導致住院的急性加重事件、活動受限程度以及癥狀出現(xiàn)的主要時間。2個構(gòu)建的模型均表現(xiàn)良好，敏感度和特異度較高，有利于基層醫(yī)師或患者快速識別與評估患者急性加重情況。3.2評估AECOPD常規(guī)評估是對嚴重程度的評估，未來更詳細的評估可能需要包括誘發(fā)因素、炎癥表型等。3.2.1?AECOPD嚴重程度評估AECOPD嚴重程度受到基礎(chǔ)疾病嚴重程度、合并癥等眾多因素的影響，目前缺乏理想的分級標準。為了快速評估慢阻肺患者過去1年急性加重嚴重程度，準確判斷患者當前慢阻肺嚴重程度，確定患者ABCD分組情況，AECOPD嚴重程度通常分為：輕度：單獨使用短效支氣管舒張劑治療；中度：使用短效支氣管舒張劑和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素；重度：患者需要住院或急診、ICU治療。這種嚴重程度的劃分是基于事件來進行界定，重度急性加重患者比較容易發(fā)現(xiàn)，但是輕度和中度的往往就無法識別［2］。3.2.2?AECOPD臨床分級（治療場所選擇）根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級方法，相應(yīng)的特征和判讀標準如下。（1）Ⅰ級：輕度急性加重合并癥較少，慢阻肺程度為輕中度，血流動力學穩(wěn)定，不需要呼吸機輔助治療，吸氧后狀態(tài)改善，無神智改變，一般在門診即可治療。（2）Ⅱ級：中度急性加重存在合并癥，慢阻肺程度為中重度，血流動力學穩(wěn)定，可使用呼吸機輔助治療，吸氧后狀態(tài)可改善，通常無神智改變，需要普通病房住院治療。（3）Ⅲ級：重度急性加重存在合并癥，慢阻肺程度多為重度，血流動力學不穩(wěn)定，需要使用呼吸機輔助治療，吸氧后狀態(tài)改善不佳，可存在神智改變，有生命危險，需要入住ICU治療。3.3既往AECOPD的回顧評估多項大型隊列研究結(jié)果顯示，既往1年AECOPD發(fā)生頻率是預(yù)測未來發(fā)生AECOPD的重要因素，也是疾病進展和制定治療方案的重要指標［35-36］。3.3.1?基于門診病史詢問的評估對于每一個就診慢阻肺患者，都應(yīng)該詢問過去1年中發(fā)生AECOPD次數(shù)和目前屬于穩(wěn)定期還是急性加重期。然而，當前由于醫(yī)師對急性加重病史認知和詢問不夠，患者往往也不能準確回憶過去1年癥狀加重情況，準確獲取既往1年AECOPD次數(shù)是臨床上極具挑戰(zhàn)的問題［5］。據(jù)估計，所有急性加重只有約50%被醫(yī)師知曉［21］。在臨床實踐中，建議采用分層詢問辦法。3.3.1.1?急診和住院史詳細詢問患者近1年因AECOPD而急診和住院次數(shù)、入院時間、入院時相關(guān)檢查結(jié)果、治療藥物和措施、住院后恢復情況等。當患者難以準確憶述時，應(yīng)考慮詢問患者家屬提供相關(guān)信息。3.3.1.2?非計劃門診史非計劃門診是指慢阻肺患者除了按時定期復診外，因癥狀加重的非計劃就醫(yī)，是輕中度AECOPD主要就醫(yī)行為。由于患者常常難以準確回憶，可嘗試采用時間分段方法，分別詢問近1個月、近3個月和近1年的非計劃門診次數(shù)，包括因呼吸癥狀急性惡化在社區(qū)衛(wèi)生院等初級衛(wèi)生保健機構(gòu)、急診、門診、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室或居家接受或者調(diào)整藥物治療（如氨茶堿、多索茶堿、中藥復合制劑平喘治療、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物口服或靜脈點滴）［6］。如果患者無法回憶既往情況，可詢問患者是否保留既往就診資料（包括病史記錄、實驗室檢查、藥物處方等），可以從患者既往就診資料中判斷患者既往是否發(fā)生急性加重，以及急性加重的嚴重程度。3.3.2?基于醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的評估如果患者有詳細醫(yī)療保健記錄，通過數(shù)據(jù)回顧分析，可以客觀判斷過去就醫(yī)和用藥情況，為AECOPD歷史判斷提供客觀證據(jù)。美國一項研究利用患者既往藥物使用情況（如抗生素/全身糖皮質(zhì)激素相關(guān)的門診/急診處方）識別患者既往中度或以上急性加重，保險公司記錄可能顯示的住院診斷包括但不限于AECOPD，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性持續(xù)性哮喘、急性呼吸衰竭等；治療藥物包括抗菌藥物、茶堿（靜脈注射）或氨茶堿（靜脈注射）或全身糖皮質(zhì)激素或以下任何抗生素［阿莫西林（單獨或聯(lián)合）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代至第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、強力霉素或喹諾酮類藥物］；其陽性預(yù)測值高達98.3%和96%，可以很好地評估患者既往急性加重情況，減少急性加重漏報率，有助于準確判斷患者病情嚴重程度［37］。英國一項回顧性研究根據(jù)初級保健電子醫(yī)療記錄來判斷患者急性加重情況，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合患者癥狀情況、抗生素和口服糖皮質(zhì)激素處方可以很好地識別患者既往急性加重情況，陽性預(yù)測率高達85.5%［38］。盡管我國目前醫(yī)療信息管理仍未完善，但隨著異地醫(yī)保報銷政策逐步完善，醫(yī)保卡（或身份證）上所承載的醫(yī)療信息應(yīng)該能滿足既往病史與就診記錄地追溯。推薦意見2：在臨床實踐中對既往1年AECOPD的詢問，推薦采用分層詢問的辦法，首先詢問因呼吸道癥狀急性惡化而急診和住院史，其次詢問非計劃的門診或增加藥物史。信息系統(tǒng)或病歷記錄條件允許情況下，查詢既往診療信息和藥物使用情況，努力做好AECOPD評估（證據(jù)等級：1B）。3.4AECOPD的動態(tài)監(jiān)測前瞻動態(tài)監(jiān)測方法或工具可以有效獲取慢阻肺患者癥狀和治療變化，是AECOPD識別的理想方法，也可以實現(xiàn)“客觀量化”、早期識別，甚至早期預(yù)警。近10余年，有學者不斷研發(fā)出一些前瞻監(jiān)測的工具，其共同特點是，患者根據(jù)所選擇的工具中的條目進行不間斷自我評分記錄，基于評分動態(tài)變化程度，實現(xiàn)對AECOPD早期識別和預(yù)警。繁復的記錄條目雖然對于急性加重早期預(yù)警更加敏感，但其有可能影響患者使用的依從性，多用于臨床試驗研究［39］。對于基層醫(yī)院廣大慢阻肺患者急性加重常規(guī)監(jiān)測，更推薦條目簡潔的患者報告結(jié)果（patient-reportedoutcome，PRO）日記卡。茲推薦AECOPD動態(tài)監(jiān)測工具如下。3.4.1?PRO日記卡COSMIC研究采用的PRO日記卡，對于動態(tài)監(jiān)測AECOPD具有良好效果［40］。PRO最早形式是每日癥狀日記卡，患者需要在每天早晨記錄過去24h內(nèi)呼吸急促、咳嗽、咳痰和夜間睡眠障礙的癥狀嚴重程度（表2）。日記卡總分最高分值14分，2周內(nèi)總分增加1～2分，中至重度急性加重風險增加4.8倍；總分增加2～3分，中至重度急性加重風險則增加8.2倍［40］。此外，日記卡還能夠準確計算急性加重持續(xù)時間、記錄重要的臨床結(jié)果和調(diào)整治療目標［41］。更重要的是，癥狀日記卡可以識別未報告的急性加重，因此可用于統(tǒng)計急性加重頻率［42］。隨著信息化建設(shè)的不斷完善，PRO日記卡可以輕松實現(xiàn)電子化，患者只在手機端輸入癥狀的自我感受量值，相關(guān)信息便可實時傳輸?shù)结t(yī)療控制平臺，使急性加重早期即得到預(yù)警［23］。3.4.2?慢阻肺急性加重工具（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool，EXACT）急性加重識別的另一個重要工具是EXACT，這是一份每日癥狀日記，由14個項目組成（表3），可以記錄臨床試驗中慢阻肺患者急性加重的頻率、嚴重程度和持續(xù)時間。此工具分數(shù)評估范圍從0～100分，其評分越高，癥狀越重［43-44］。多項研究證實EXACT評分對監(jiān)測AECOPD癥狀驅(qū)動事件效能良好，對判定急性加重嚴重程度也非常有效［43-46］。鑒于EXACT評分與氣流受限程度和mMRC有非常強的相關(guān)性［43］，就每個個體而言，其較穩(wěn)定期基線增加值對急性加重預(yù)警更有意義。當EXACT評分增加值≥9持續(xù)≥3d或≥12持續(xù)≥2d，對AECOPD具有良好的診斷價值［45］。EXACT雖然條目比較繁復，但準確性更好，被美國食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局認證為慢阻肺臨床試驗探索性終點可量化的工具［47］。因此，在急性加重治療臨床試驗中，EXACT是一種有用的結(jié)果測量［46］。3.4.3?慢阻肺急性加重和癥狀（ExacerbationsandSymptomsinCOPD，ESCO）評分ESCO評分條目有10項，除呼吸道癥狀外，還包含體溫和呼氣峰流速（peakexpiratoryflow，PEF）測試。當ESCO量值較基線惡化時才給予賦分，根據(jù)條目權(quán)重賦分值為0.5分或1分，總分增加達到1分可作出急性加重預(yù)警［48］。ESCO日記卡條目簡單，患者使用依從性良好，也被大型隨機化藥物臨床試驗所采納［49］。3.4.4?PEF和其他呼吸生理參數(shù)監(jiān)測PEF監(jiān)測對早期診斷AECOPD具有一定價值。在AECOPD被診斷前數(shù)日PEF即開始下降，中位時間為5d；超過24hPEF較基線下降＞28ml/min，或超過48h下降＞14ml/min，可以對重度急性加重作出早期診斷［50］，但對于輕中度急性加重預(yù)測研究有限。近年來有報道探索一些家庭中呼吸生理參數(shù)監(jiān)測方法來評估AECOPD。例如，對長期家庭無創(chuàng)通氣治療穩(wěn)定期慢阻肺患者利用呼吸機監(jiān)測參數(shù)（呼吸頻率、使用時長等）變化評估急性加重［51］；也有探索家庭應(yīng)用強迫振蕩技術(shù)作為遠程監(jiān)測AECOPD的方法［52］。這些方法的意義仍然需要進一步臨床研究。3.4.5?可穿戴設(shè)備AECOPD會伴有日?；顒恿扛淖?，采用可穿戴設(shè)備（如智能手表等），有可能用于急性加重監(jiān)測。有研究報道采用每天行走步數(shù)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，與基線比較每日行走步數(shù)下降中位數(shù)達到653步，與急性加重發(fā)生具有良好相關(guān)性［53］。心率和呼吸頻率增高、指脈氧下降對急性加重也有一定預(yù)測作用［54］，急性加重入院前24h呼吸頻率較基線增快30%，或入院前2d增快15%，對急性加重預(yù)測具有一定價值［55］。睡眠質(zhì)量欠佳也明顯增加AECOPD風險，當匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分＞5時，首次急性加重時間明顯縮短［56］。隨著可穿戴設(shè)備開發(fā)和普及，患者睡眠、心率、呼吸頻率、指脈氧、活動能力等指標動態(tài)變化，也可通過信息管理平臺整合計算后實時傳輸?shù)结t(yī)師端［57］，并可以同步對患者進行急性加重預(yù)警。綜上，對慢阻肺患者急性加重動態(tài)監(jiān)測一般管理，推薦使用COSMIC研究PRO日記卡；在精細化管理或臨床研究上，推薦使用EXACT-PRO日記卡。我國的通訊技術(shù)已有長足發(fā)展，從PRO日記卡到呼吸生理指標和可穿戴設(shè)備信息，都可以實現(xiàn)遠程監(jiān)測。多維度數(shù)據(jù)綜合分析，應(yīng)該更有利于AECOPD早期發(fā)現(xiàn)。各級醫(yī)院，特別是廣大的基層醫(yī)院應(yīng)切實利用好信息化帶來的便利，教育和管理好慢阻肺患者，通過醫(yī)師與患者之間信息互聯(lián)互通，不僅可有效捕捉到未報告急性加重事件，還可真正實現(xiàn)AECOPD早期預(yù)警。推薦意見3：推薦通過一些動態(tài)監(jiān)測方法或工具監(jiān)測慢阻肺患者的癥狀和(或)治療變化，實現(xiàn)AECOPD的早期預(yù)警和早期識別，準確客觀評估AECOPD（證據(jù)等級：1A）。?4AECOPD高風險患者AECOPD會加速疾病進程，準確識別急性加重風險有助于患者準確診斷和精準治療。近年來越來越多的研究證實，除AECOPD病史外，癥狀、肺功能、嗜酸粒細胞計數(shù)、合并癥等均與AECOPD高風險相關(guān)。AECOPD高風險患者通常具有以下特征：（1）既往有急性加重病史。上一年發(fā)生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。（2）多癥狀、活動耐量差。（3）肺功能異常。第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1)%pred＜50%或FEV1每年下降速率≥40ml。（4）合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。（5）生物標志物異常。血嗜酸粒細胞≥300個/μl（血嗜酸粒細胞檢測前需無全身性激素用藥）或血漿中纖維蛋白原≥3.5g/L。各風險因素對急性加重風險預(yù)測價值見表4。推薦意見4：準確識別患者急性加重風險有助于患者的精準治療。AECOPD風險的評估通?？蓞⒖家韵屡R床因素：（1）既往發(fā)生中重度急性加重病史（證據(jù)等級：2A）；（2）癥狀、活動耐量（證據(jù)等級：2A）；（3）肺功能（證據(jù)等級：2A）；（4）伴隨其他合并癥（證據(jù)等級：2A）；（5）生物標志物：嗜酸粒細胞、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白（證據(jù)等級：2A）。?5AECOPD風險的預(yù)防和管理5.1非藥物治療降低急性加重風險是慢阻肺管理重要目標之一。AECOPD通常也是可以預(yù)防的，戒煙、呼吸康復訓練、疫苗接種、氧療和呼吸支持、個人衛(wèi)生防護等非藥物干預(yù)方法可以有效降低患者未來急性加重風險。戒煙：戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，應(yīng)該強烈鼓勵和支持所有吸煙者戒煙。對所有就醫(yī)吸煙者應(yīng)進行簡短戒煙干預(yù)，對煙草依賴患者進行診治［4］。呼吸康復：對于有呼吸困難癥狀患者，呼吸康復應(yīng)作為常規(guī)推薦［78］。在AECOPD住院期間或出院后4周內(nèi)進行呼吸康復訓練可以改善患者肺功能，降低患者未來急性加重和再住院風險［2,79］。有研究證實，單純給予慢阻肺患者運動訓練后，顯著改善了6分鐘步行距離，降低1年內(nèi)因急性加重住院風險，縮短了住院時間［80］。AECOPD后短期運動訓練與定期強化運動訓練可以降低患者未來住院風險，延長再住院時間［81］。運動訓練聯(lián)合心理干預(yù)使患者焦慮、抑郁等不良情緒及呼吸困難癥狀顯著改善，患者急性加重次數(shù)減少，比單獨運動訓練具有更佳的臨床療效［82］。研究發(fā)現(xiàn)，體力活動對于AECOPD也有影響，低強度體力活動（＜2.7Mets）每增加1000步/d，急性加重減少20%，高強度體力活動不會降低慢阻肺患者未來急性加重風險［83］。由于康復可及性問題，許多慢阻肺患者不能及時轉(zhuǎn)診到有康復資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)性康復干預(yù)，新型冠狀病毒感染疫情使到醫(yī)療機構(gòu)接受康復治療更加困難。遠程康復被認為可以作為傳統(tǒng)康復替代模式，通過電話、手機APP、社交媒體、網(wǎng)絡(luò)視頻會議等方式開展康復干預(yù)，其安全性和效果跟傳統(tǒng)的、以醫(yī)院為中心的康復相當。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8周強化康復干預(yù)后，居家遠程監(jiān)督下維持康復可以顯著降低1年內(nèi)的AECOPD、住院和急診就診風險［84］。有研究發(fā)現(xiàn)，跟常規(guī)治療相比，遠程康復在4個月隨訪期內(nèi)慢阻肺患者因急性加重住院或死亡的中位時間延長，住院次數(shù)減少［85］。隨訪1年的研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)康復與居家康復在AECOPD、住院和死亡方面差異無統(tǒng)計學意義［86］。遠程康復患者完成度比以醫(yī)院為中心的康復要高，提示遠程康復患者依從性更好。然而，這種新興康復干預(yù)方式對于AECOPD長期作用目前尚缺乏臨床證據(jù)，且其康復治療標準化、康復模式優(yōu)化、質(zhì)量監(jiān)管、效果反饋等方面還有待深入研究。疫苗接種：病毒和細菌感染是AECOPD最主要的原因。國內(nèi)外多個指南推薦慢阻肺患者接種疫苗，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、新型冠狀病毒疫苗、百日咳疫苗及皰疹病毒疫苗。流感疫苗可以減少慢阻肺患者嚴重下呼吸道感染的住院及死亡風險［2］，接種流感疫苗可以降低AECOPD住院風險，并且這種保護作用隨著肺功能受損嚴重程度增加而加強［87］。近期一項meta分析［88］指出，流感疫苗接種可有效降低氣流受限較嚴重（FEV1%pred＜50%）患者年住院人次，但對于氣流受限相對較輕患者無此保護作用。系統(tǒng)綜述證實肺炎球菌疫苗可以減少AECOPD及肺炎發(fā)生風險［89］，同時還可以減少65歲以下伴有FEV1%pred＜40%或有合并癥的慢阻肺患者社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生風險［78］。有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者接種流感疫苗或肺炎球菌疫苗均可以減少第二年AECOPD發(fā)生率，兩者同時接種效果更好［90］。百日咳在慢阻肺患者中發(fā)病情況目前尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，來自美國的數(shù)據(jù)顯示50歲及以上老年人百日咳發(fā)病率被嚴重低估［91］，我國15～69歲人群百日咳發(fā)生率也嚴重被低估［92］。美國疾病控制與預(yù)防中心推薦，青春期之前沒有注射過白喉、百日咳及破傷風疫苗的慢阻肺患者可以接種百白破疫苗，50歲以上慢阻肺患者可以接種皰疹病毒疫苗，然而這2種疫苗對于AECOPD的預(yù)防作用還有待研究證實。新型冠狀病毒（SARS-Cov-2）感染使慢阻肺患者罹患重癥肺炎的概率增加［93］，因此WHO推薦慢阻肺患者注射新型冠狀病毒疫苗［2］。氧療及呼吸支持：AECOPD患者，尤其是伴有高碳酸血癥患者出院后進行呼吸支持可以改善患者癥狀，提高患者肺功能，降低未來急性加重和死亡風險。隨機對照研究顯示，慢性呼吸衰竭符合長期家庭氧療適應(yīng)證患者，跟傳統(tǒng)氧療方式相比，經(jīng)鼻高流量氧療每天使用6h，3個月后mMRC評分下降，12個月時改善了SGRQ評分，增加了活動耐量，降低了PaCO2，減少了急性加重次數(shù)和再入院風險［94］。另有文獻報道在家庭氧療基礎(chǔ)上增加家庭無創(chuàng)通氣可延長持續(xù)性高碳酸血癥患者在危及生命的AECOPD后重新入院或死亡時間，12個月時降低17%再住院或病死率［95］。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸障礙性疾病，持續(xù)氣道正壓通氣治療可以改進生存率，降低再住院風險。AECOPD患者出院后，根據(jù)患者的具體情況，評估并給予患者合適的呼吸支持，可以降低患者未來急性加重風險。個人衛(wèi)生防護：新型冠狀病毒大流行期間，全球范圍內(nèi)AECOPD住院率都有所下降，因此專家認為佩戴口罩、手衛(wèi)生、保持一定的社交距離等傳染病預(yù)防措施發(fā)揮了一定作用，推薦在冬季將個人衛(wèi)生防護列入慢阻肺患者預(yù)防急性加重的優(yōu)先考慮［2］?；颊咦晕夜芾恚郝璺位颊咦晕夜芾硎且环N結(jié)構(gòu)化、個體化、包含多個組成部分的干預(yù)措施，目的是激勵、吸引和支持患者采用健康的行為方式，形成管理疾病的良好技巧。關(guān)于患者自我管理能力提升與AECOPD相關(guān)預(yù)后事件關(guān)系研究結(jié)果不一致，這種結(jié)果異質(zhì)性與干預(yù)本身特異性、實施連貫性和一致性、人群特征、隨訪次數(shù)等相關(guān)。體質(zhì)量及體成分異常與營養(yǎng)不良［96］：體質(zhì)量及體成分相關(guān)評估指標包括骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletalmusclemassindex，SMI）、去脂體質(zhì)量指數(shù)（fatfreemassindex，F(xiàn)FMI）。體質(zhì)量及體成分異常包括肥胖、肌肉減少型肥胖（體質(zhì)量指數(shù)30～35kg/m2且SMI＜同性別同種族20～30歲健康人參考值-2SD）、肌少癥（SMI＜同性別同種族20～30歲健康人參考值-2SD）、惡液質(zhì)（男性FFMI＜17kg/m2或女性FFMI＜15kg/m2，伴有6個月內(nèi)非意向性體質(zhì)量下降＞5%）、惡液質(zhì)前期（6個月內(nèi)非意向性體質(zhì)量下降＞5%）。上述異常體成分慢阻肺患者存在不同程度死亡風險及心血管事件風險［97］。來自COPDGene隊列相關(guān)研究指出，肥胖癥（體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2）被認為是重度急性加重的獨立危險因素［96］，另有研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2也是AECOPD的高風險因素［98］。在急性加重期患者因多種原因［99］發(fā)生營養(yǎng)攝入下降與消耗增加、整體營養(yǎng)狀態(tài)惡化［97］、肌肉組織萎縮［97］以及異位脂肪蓄積?？梢酝ㄟ^少食多餐、高脂高蛋白飲食（脂肪占總能量的45%、蛋白質(zhì)占總能量的20%）、提高不飽和脂肪酸含量來改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)［97］。當正常食物無法滿足營養(yǎng)需求時，可以使用營養(yǎng)補充劑。薈萃分析表明，以FFMI為結(jié)局的臨床研究中，將營養(yǎng)與運動相結(jié)合，在活動耐量、呼吸肌力量方面均產(chǎn)生獲益［100］。特殊元素（維生素D［101］、鈣劑、維生素E）與睪酮補充對于急性加重患者預(yù)后改善與否，現(xiàn)有研究結(jié)果尚無定論。補充多酚、多不飽和脂肪酸可促進肌細胞線粒體代謝并限制異位脂肪蓄積，補充肉堿、支鏈氨基酸、肌酸可以改善患者生活質(zhì)量及運動能力，但以上尚缺乏大樣本研究，也缺乏與急性加重相關(guān)研究［101］。推薦意見5：穩(wěn)定期慢阻肺患者通過積極非藥物干預(yù)方法，有效降低未來發(fā)生AECOPD的風險。戒煙、呼吸康復訓練、疫苗接種(特別是對GOLD3~4級患者)、氧療和呼吸支持、個人衛(wèi)生防護、改善極端體質(zhì)量等都是有效方法（證據(jù)等級：1A）。5.2藥物治療預(yù)防AECOPD的藥物包括以下幾類：（1）支氣管舒張劑；（2）含吸入糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)聯(lián)合治療；（3）黏液溶解劑和抗氧化劑；（4）PDE-4抑制劑；（5）抗感染藥物；（6）免疫活性細菌提取物；（7）其他：針對并發(fā)癥或合并癥治療用藥等［4］。5.2.1?個體化制定穩(wěn)定期維持藥物治療方案針對不同患者，應(yīng)選擇不同治療方案，實現(xiàn)個體化治療［2,4,102］，有望實現(xiàn)療效最大化、不良反應(yīng)最小化和更好療效經(jīng)濟學效益，盡可能降低患者未來急性加重風險。吸入治療是慢阻肺維持治療首選用藥途徑，通過不同藥物或藥物組合，最大限度改善癥狀、預(yù)防疾病進展和減少不良反應(yīng)［4］。5.2.1.1?AECOPD低風險患者:支氣管舒張劑應(yīng)用吸入支氣管舒張劑是穩(wěn)定期慢阻肺一線基礎(chǔ)藥物治療。我國和國際的慢阻肺診治指南中，推薦在AECOPD低風險患者中應(yīng)用吸入支氣管舒張劑作為起始治療方案。支氣管舒張劑，包括長效β受體激動劑(long-actingbeta-agonist，LABA)、長效毒蕈堿拮抗劑(longactingmuscarinicantagonists，LAMA)和聯(lián)合雙支氣管舒張劑(LABA/LAMA)，可以改善FEV1和減少導致呼吸困難的過度充氣。對于有呼吸困難和運動耐受力下降的患者，推薦LAMA+LABA作為起始治療。與其單一成分相比，雙支氣管舒張劑能更明顯地增強支氣管舒張效應(yīng)，適合于多癥狀負荷或癥狀日間波動大的患者，并能夠減少未來急性加重風險［4,103］。影像學提示肺氣腫、有氣流陷閉客觀證據(jù)的慢阻肺患者在靜息和（或）運動時往往存在肺過度通氣，即使癥狀不嚴重也可初始使用雙支氣管舒張劑治療［104］。5.2.1.2?AECOPD高風險患者:含ICS的聯(lián)合治療方案在國內(nèi)外指南中，推薦含ICS聯(lián)合治療（包括雙聯(lián)ICS/LABA或三聯(lián)ICS/LABA/LAMA）用于AECOPD高風險患者長期維持治療。已有充分研究證實，對于有急性加重病史的中重度慢阻肺患者，ICS/LABA較單藥LABA、LAMA或雙聯(lián)支氣管舒張劑LABA/LAMA在降低未來急性加重風險方面獲益顯著［105］,而三聯(lián)藥物ICS/LABA/LAMA較LAMA或ICS/LABA、LABA/LAMA能進一步改善患者癥狀、生活質(zhì)量、肺功能，降低中重度急性加重風險和死亡風險［106］。合理的應(yīng)用指征和啟動應(yīng)用時機是目前值得關(guān)注和研究的熱點問題。有初步研究結(jié)果顯示，及時啟動三聯(lián)相比延遲啟動三聯(lián)治療患者臨床和經(jīng)效獲益更佳［107］。中度肺功能受損患者使用三聯(lián)相比其他雙聯(lián)藥物（ICS/LABA、LABA/LAMA）肺功能改善空間更大［108］。GOLD自2017年指出血嗜酸粒細胞計數(shù)可能作為預(yù)測急性加重的生物學標志物，用于指導穩(wěn)定期ICS個體化治療［109］。關(guān)于起始維持治療中ICS/LABA與ICS/LABA/LAMA之間選擇應(yīng)用，目前多數(shù)指南沒有明確的推薦意見。在癥狀多（CAT評分≥10或mMRC評分≥2）、肺功能差（氣流受限≥Ⅲ級）和（或）肺功能下降速率快的患者中，推薦首選ICS/LABA/LAMA治療方案［102］。5.2.1.3?特殊人群治療方案由于慢阻肺存在明顯異質(zhì)性，針對一些特殊患者，需要根據(jù)其疾病特點，選擇不同治療方案，是值得關(guān)注和深入研究的問題。依據(jù)目前慢阻肺個體化特征與治療選擇相關(guān)文獻報道歸納見表5。5.2.2?基于患者特征選擇吸入裝置，提高維持藥物治療的依從性吸入裝置選擇及其正確使用是吸入療法的基礎(chǔ)。吸入裝置特性各異，其所需吸入流速、吸入技術(shù)要求差異較大，因此選擇裝置前需評估吸氣流速、吸入能力和對裝置的偏好。吸入裝置的關(guān)鍵錯誤和基于患者特征的選擇策略可具體參考《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國專家共識》［117］。慢阻肺患者穩(wěn)定期長期規(guī)律性維持藥物治療對預(yù)防急性加重的療效已得到多項研究結(jié)果支持。吸入治療的療效好壞很大程度上依賴吸入裝置使用方法的掌握程度和依從性。在一項評價裝置用于慢阻肺治療的系統(tǒng)綜述中，裝置的錯誤操作與癥狀控制不佳和急性加重等不良預(yù)后相關(guān)［118］。盡管各裝置的關(guān)鍵錯誤類型有所不同，研究［119-120］發(fā)現(xiàn)任何吸入操作關(guān)鍵錯誤均是急性加重風險增加的獨立危險因素。同時有大量研究顯示，慢阻肺患者吸入藥物依從性差，只有20%～60%患者具有良好的依從性［121］。對我國12家醫(yī)院4796例慢阻肺患者隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，33.2%的患者停止用藥，依從性較差，主要停藥原因是自我感覺很好，不再需要繼續(xù)治療、治療無效、難以獲得藥物、擔心不良反應(yīng)等［18］。較差依從性與直接的醫(yī)療成本花費以及再發(fā)急性加重和死亡風險升高密切相關(guān)。而依從性較好患者醫(yī)療花費和住院時間顯著減少［122］。提高患者依從性，可以改善患者預(yù)后，降低未來住院和死亡風險［123］。對于慢阻肺患者吸入藥物依從性評估，可以借助一些依從性評估問卷協(xié)助判斷患者依從狀態(tài)以及不依從原因類型（表6）［124-125］。依從性評估問卷內(nèi)容包括兩大部分，1～10題面向患者，用來評判患者是否按時按量規(guī)律使用吸入藥物，鑒別患者整體用藥依從性，每題5分，滿分為50分，患者得分50分為依從，46～49分為中間依從，≤45分為不依從。其中問題1～5得分≤24分定義為無規(guī)律不依從，問題6～10得分≤24分定義為故意不依從。問題11～12主要基于臨床醫(yī)師，其中任何一項得分為1分即定義為無意識不依從。對穩(wěn)定期慢阻肺治療不依從患者進行識別和類型判別，使針對性干預(yù)、提高依從性成為可能。對于無規(guī)律不依從，建議加強提醒，養(yǎng)成良好習慣，家庭成員積極支持；對于故意不依從，需針對其故意不依從動機，給予相應(yīng)溝通、宣教和指導，提高其依從性；對于無意識不依從，需要加強患者吸入教育、自我管理以及家庭支持［126］。推薦意見6：應(yīng)個體化制定穩(wěn)定期維持藥物治療方案，并需定期監(jiān)測患者操作的正確性、依從性并提供針對性的教育干預(yù)，以最大限度改善癥狀、降低未來急性加重風險、延緩疾病進展。在AECOPD低風險患者中推薦吸入支氣管舒張劑作為起始治療方案，在AECOPD高風險患者中推薦含ICS的聯(lián)合治療方案（包括ICS/LABA和ICS/LABA/LAMA）（證據(jù)等級：1A）。5.3長期管理體系5.3.1?出院患者管理對于住院治療急性加重患者，出院時需要:(1)全面評估病情，包括臨床表現(xiàn)、肺功能、肺部影像學和實驗室指標(如動脈血氧飽和度和血氣分析)；(2)制訂出院后近期維持治療方案和隨訪計劃，包括是否需要撤停急性加重時所用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物，吸入維持藥物升級等；(3)評估吸氣流速，選擇合適吸入裝置；（4）指導裝置使用并確認患者吸入方法正確；(5)評估并發(fā)癥和合并癥，并給予相應(yīng)治療建議，包括是否需要長期氧療和常見合并癥治療方案;(6)制訂長期隨訪計劃、長期維持治療方案，指導患者理解和實施自我管理(圖1)。出院后近期隨訪計劃：住院治療急性加重患者，出院后1～4周進行隨訪以及綜合評估：(1）評估患者對撤除急性加重期治療（如抗菌藥物、全身糖皮質(zhì)激素等）后和恢復日常環(huán)境適應(yīng)能力；(2）評估患者對目前治療方案理解情況；(3）重新評估吸入裝置使用和掌握情況；(4）出院時仍在使用氧療的患者應(yīng)復查動脈血氧飽和度或血氣分析，重新評估是否需要長期家庭氧療；(5）評估患者活動耐量；(6）了解患者癥狀情況（mMRC或CAT評分）；(7）了解患者合并癥情況。如果情況不穩(wěn)定，安排1～4周后再評估；如果情況穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期長期管理［2,4］。推動各級醫(yī)療機構(gòu)因地制宜建立?？漆t(yī)師/全科醫(yī)師及護士慢阻肺管理團隊對患者實施全程隨訪管理。5.3.2?門診患者長期隨訪管理與分級診療5.3.2.1?門診慢病管理體系慢阻肺作為一種常見的慢性疾病，門診長期規(guī)范化管理、穩(wěn)定期維持治療和及時發(fā)現(xiàn)急性加重或疾病進展的重要性已經(jīng)得到充分的肯定。如何建立和完善門診慢病管理體系是慢阻肺長期規(guī)范化管理中的重要問題。門診慢病管理體系可以由多學科人員（醫(yī)師、護士、藥師、康復科醫(yī)師和管理人員等）組成，通過規(guī)范化管理流程，尤其是通過現(xiàn)代信息和管理軟件技術(shù)建立的管理平臺，為慢阻肺患者提供全面、連續(xù)、主動的科學管理模式。慢阻肺患者一旦確診即應(yīng)開啟慢病管理，慢病管理應(yīng)貫穿患者病程全過程。管理系統(tǒng)應(yīng)該包括患者社會人口學資料、系統(tǒng)病史（包括癥狀、急性加重、合并癥等）、疾病相應(yīng)檢查結(jié)果、治療方法和治療反應(yīng)等。建立與時序關(guān)聯(lián)的臨床資源庫、診療經(jīng)過和長期管理計劃，便于患者縱向長期管理，提高疾病規(guī)范化診療率、工作效率和患者對長期治療的依從性。完善的門診管理體系也將會大力支撐慢阻肺臨床研究能力提升。條件允許的醫(yī)院可以依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建慢性疾病管理平臺（圖2）。該平臺以云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)核心，構(gòu)建線上+線下的互聯(lián)網(wǎng)診療新模式，可以提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提高服務(wù)效率，降低醫(yī)療成本。該平臺包含醫(yī)師端、患者端和照護團隊端3個操作系統(tǒng)共同照護管理。在該平臺，患者可以在照護師幫助下建立檔案，進行隨訪預(yù)約和取消，照護師還會及時提醒患者進行隨訪，記錄患者診療情況?；颊呖梢酝ㄟ^該平臺進行隨訪預(yù)約，查看自身專屬健康檔案，了解自身疾病情況；還可以在此平臺瀏覽疾病相關(guān)科普知識（如慢阻肺疾病危害、肺康復訓練、吸入裝置使用等），便于提高自我管理能力，有利于癥狀的控制和減少急性加重發(fā)生。通過該平臺，醫(yī)師可以通過抓取患者近期治療情況、CAT評分情況等了解患者的病情變化，可及時對患者情況進行質(zhì)控，了解患者病情整體變化情況，早期發(fā)現(xiàn)急性加重，及時干預(yù)，降低住院風險，延緩疾病進展。5.3.2.2?二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)動的分級診療體系分級診療是我國醫(yī)療管理的發(fā)展方向。不同級別醫(yī)療機構(gòu)在慢阻肺的分級診療中承擔不同任務(wù)（圖3）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要承擔慢阻肺疾病預(yù)防、篩查、患者教育、康復和長期隨訪等。終末期慢阻肺患者可在社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的家庭病床治療。在疑診患者初次篩查、患者藥物治療方案需要調(diào)整、合并癥及并發(fā)癥需要診治評估或出現(xiàn)急性加重等其他需要上級醫(yī)院處理的情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級及以上級別醫(yī)院。二級及以上級別醫(yī)院主要負責慢阻肺確診、綜合評估、穩(wěn)定期規(guī)范管理、急性加重期和疑難危重癥診治等。當慢阻肺確診、患者病情穩(wěn)定、治療和管理方案明確后，可將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機構(gòu)進行長期管理。合理利用醫(yī)療資源，在臨床實踐中充分發(fā)揮不同級別醫(yī)院優(yōu)勢，開展雙向轉(zhuǎn)診，最大程度地為慢阻肺患者提供適當診治照護［128］。6總結(jié)及展望慢阻肺是我國最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其中AECOPD是導致疾病進展的重要因素。及時準確地識別AECOPD有助于：（1）及時發(fā)現(xiàn)AECOPD高風險人群；（2）為患者準確分組提供客觀根據(jù)，從而可以合理選擇降低未來AECOPD風險的穩(wěn)定期維持藥物治療；（3）有助于AECOPD早期干預(yù)；（4）有助于延緩疾病進展，提高患者生活質(zhì)量。目前對AECOPD臨床評估存在嚴重的不足，存在較多未被發(fā)現(xiàn)的AECOPD事件。建立規(guī)范的AECOPD識別與管理體系，從既往AECOPD回顧評估（基于門診病史詢問的評估、基于醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的評估等）逐漸過渡到AECOPD動態(tài)監(jiān)測，實現(xiàn)“客觀量化”、早期識別，甚至早期預(yù)警具有重要的臨床意義。近年來報道的一些前瞻監(jiān)測的工具，包括PRO日記卡、CAT、EXACT、ESCO等，在臨床上已經(jīng)初步顯示出有助于及時準確識別AECOPD。需要在臨床上建立相應(yīng)慢阻肺長期管理體系，尤其是依托現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)、通信和智能手機與可穿戴技術(shù)，將有助于臨床上識別AECOPD和提高長期管理與個體化診治能力，提高慢阻肺患者的治療效果。2023年01月19日3139
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王秀白副主任醫(yī)師 遂寧市中心醫(yī)院 放射科 慢阻肺的概念：慢阻肺是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的簡稱。其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，包括慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、呼吸困難、氣短等。是一種常見的，可以預(yù)防和治療的疾病。每年的11月第3周的周三，是世界衛(wèi)生組織確定的“世界慢阻肺日”。慢阻肺是目前全世界第四大死亡原因，在我國已上升為第三位，僅次于卒中和缺血性心臟病，被稱為“沉默的殺手”。有數(shù)據(jù)顯示，我國的慢阻肺患者人數(shù)接近一億人。在40歲以上人群中，慢阻肺的發(fā)病率更是高達13.7%。慢阻肺的發(fā)病與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高，嚴重威脅國人身體健康，影響患者生活質(zhì)量。其致病因素主要有兩個方面:一是個體因素，遺傳基因、年齡性別、基礎(chǔ)疾病、肺生長發(fā)育。二是環(huán)境因素，包括吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵等，導致有毒有害氣體或顆粒吸入。慢阻肺診斷的金標準是肺功能檢測，使用支氣管擴張劑后，第一秒鐘用力呼氣量與用力肺活量(FEV1：FVC)的比值小于70%，是判斷存在持續(xù)氣流受限，診斷慢阻肺的肺功能標準。影像學檢查：1、胸部平片:慢阻肺早期胸片可無明顯變化；后期可表現(xiàn)為肺氣腫征象:肺紋理稀疏，胸廓前后徑加大，肋間隙增寬，膈肌低平，心影狹長。2、胸部CT檢查：胸部CT檢查是目前判斷慢阻肺的一種主要的檢查手段。慢阻肺影像學表型分兩種亞型：肺氣腫和慢支炎。肺氣腫主要是肺實質(zhì)破壞；慢性支氣管炎主要是小氣道損傷。肺氣腫可以分為四種亞型：全小葉型，小葉中央型，間隔旁型和混合型。肺氣腫常繼發(fā)肺大泡。小氣道病變主要表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，扭曲和狹窄，氣管及支氣管軟化，引起肺灌注不均，局部支氣管擴張，支氣管粘液栓塞，以及劍鞘樣氣管。肺動脈高壓在慢阻肺中很常見，表現(xiàn)為:肺動脈干增粗，肺門呈殘根樣改變。CT還可以發(fā)現(xiàn)肺部感染、氣胸、甚至肺癌，以及肺心病等慢阻肺的并發(fā)癥。慢阻肺的防治:?慢阻肺是一種可防可治的慢性病，預(yù)防呼吸道感染，遠離煙草，規(guī)范使用藥物，定期門診隨訪。慢阻肺的治療包括藥物治療，非藥物干預(yù)，內(nèi)科介入治療及外科干預(yù)。加強穩(wěn)定期管理，控制急性加重期風險，有助于更有效地減輕患者病痛，提高生命質(zhì)量，減輕病死率。關(guān)愛健康，關(guān)注慢阻肺的防治，讓我們生活得更美好。2022年11月20日117
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 健康呼吸春華醫(yī)生，我是您的老朋友魏春華醫(yī)生，最近呢，有一個話題讓我們特別關(guān)注，因為很多的慢阻肺的病人，再說我們一個是過冬困難，再一個慢阻肺病人是不是治不好啊。 那么我在這里呢，想告訴大家，慢阻肺是可以預(yù)防，可以治療的疾病，那么但是呢，之所以治不好，一個是我們僅僅靠西藥治療是不夠的，它需要我們中醫(yī)食醫(yī)技術(shù)的參與，包括了穴位蛋白植入啊，穴位注射啊，位貼服啊，還有我們肺的康復治療，那包括了高壓氧啊，高壓汗氧啊，以及清奮的醫(yī)學啊，還有其他的一些運動康復的手段，那像我們太極拳啊，呼吸瑜伽等等，我們聯(lián)合起來，才能讓一個慢阻肺底病人的肺功能得到了恢復，那么他肺功能恢復了，進入正常的運動，正常的生活，那最終呢，他也可以和我們一樣享受健康的呼吸。 生命的這種長壽。 那在這里呢，我們也說今年萬祖飛的口號就是費棄生命，在這里呢，魏春華醫(yī)生祝大家健康呼吸每一天。2022年11月20日314
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 慢阻肺是我國常見的慢性氣道疾病之一，其患病率及死亡率均位于前列。糖皮質(zhì)激素在慢阻肺治療方面的現(xiàn)狀不容樂觀，部分患者對吸入性糖皮質(zhì)激素治療的接受度參差不齊，自行調(diào)整激素用藥頻率和劑量，缺乏或忽視醫(yī)生的專業(yè)指導，致使療程和藥物劑量差異很大，嚴重影響治療效果。今天是第21個世界慢阻肺日，針對激素治療慢阻肺的方案選擇、啟停及不良反應(yīng)等問題進行復習。1、什么時候需要加入激素？慢阻肺穩(wěn)定期：慢阻肺穩(wěn)定期吸入治療不推薦單用ICS，因其既不能延緩肺功能FEV1下降趨勢，也不能降低患者病死率。反復急性加重且血液中嗜酸性粒細胞（EOS）水平較高的患者可以考慮在使用2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS治療。GOLD2023指南推薦：對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，有急性加重住院史；每年≥2次中度急性加重；血EOS≥300個/uL以及伴有支氣管哮喘病史或合并支氣管哮喘，強烈推薦加入ICS。對于每年1次中度急性加重以及EOS在100~300個/uL者，可考慮加ICS。而對于有反復肺炎事件；血EOS＜100個/uL且有分枝桿菌感染史者，則反對使用ICS。對于合并哮喘的慢阻肺患者應(yīng)避免單獨使用LABA和（或）LAMA，避免長期使用口服糖皮質(zhì)激素。慢阻肺合并支氣管擴張（癥）反復感染和慢阻肺合并肺結(jié)核病活動期時應(yīng)謹慎應(yīng)用ICS治療。應(yīng)規(guī)范建立「評估-隨訪-調(diào)整」長期隨訪的管理模式[4]。慢阻肺急性加重期對于急性加重患者,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制氣道及全身炎癥反應(yīng)，改善肺功能和低氧血癥、減少病情早期反復和治療失敗的風險，縮短住院時間；應(yīng)根據(jù)疾病嚴重程度推薦個體化短療程全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入ICS可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。2、含激素的治療方案有哪些？首先，最新發(fā)布的GOLD指南將慢阻肺病情評估分組由ABCD組調(diào)整為ABE組（將高風險組C和D并入E組），不再區(qū)分癥狀多少，并將雙支擴（LABA+LAMA）作為B組和E組的初始治療。ICS+LABA：較單用ICS或單用LABA在穩(wěn)定期慢阻肺患者的肺功能、臨床癥狀和降低急性加重風險方面獲益更佳。然而新的指南不再推薦此種方案用于COPD治療，但對于已經(jīng)使用ICS+LABA的患者，如初始治療有效，可以繼續(xù)持續(xù)使用。目前已有氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑應(yīng)用于臨床。ICS+LABA+LAMA：新指南針對E組患者（存在前1年≥2次中度急性加重或1次導致住院的急性加重），建議初始選擇LABA+LAMA方案，如給藥后仍然有呼吸困難等病情加重的問題，符合加入ICS指征的，推薦ICS+LABA+LAMA三聯(lián)治療。另外，E組患者若存在EOS≥300個/μL，推薦直接將三聯(lián)療法做為穩(wěn)定期維持治療的首選初始治療。目前已有布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅，和糠酸氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅這兩種三聯(lián)制劑。全身用激素：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮質(zhì)激素可改善FEV1、氧合狀態(tài)和縮短康復及住院時間，靜脈應(yīng)用與口服療效相當，因此首選口服。不同指南對于激素的劑量和療程推薦不同，具體下圖。圖.AECOPD激素的劑量和療程推薦（來源：參考文獻2）霧化吸入ICS：與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入ICS不良反應(yīng)較小。且文獻報道霧化吸入布地奈德（4~8mg/d）與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的療效相當。其他霧化吸入藥如丙酸倍氯米松1.6mg/次，每天2~3次。丙酸氟替卡松1mg/次，每天2次。霧化吸入ICS可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。推薦非危重患者，在應(yīng)用短效支氣管舒張劑霧化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化ICS治療，療程10~14d；重癥患者（特別是有創(chuàng)通氣或無創(chuàng)通氣患者）霧化ICS也有得一定的療效。3、何時需要撤出激素？將患者外周血嗜酸粒細胞計數(shù)和急性加重頻次作為撤除激素的考慮因素，具有較好的可操作性。指南推薦：a.對于無頻繁急性加重史的慢阻肺患者考慮停用ICS。b.對于血嗜酸性粒細胞計數(shù)≥300個/uL的患者，無論有無急性加重都不建議停用ICS。c.撤出ICS后給予一種或兩種支氣管擴張劑治療。4、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)如何監(jiān)測？糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)與其劑量、療程、用藥種類、用法、給藥途徑有關(guān)。常見有：面部局部炎性癥狀，血糖增高，誘發(fā)二重感染，骨質(zhì)疏松等。因此在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)加強不良反應(yīng)的監(jiān)測：a.臨床使用ICS以最低有效劑量進行；b.推薦改變吸入裝置減少咽部不良反應(yīng)的發(fā)生；c.建議吸入ICS后漱口、洗臉以預(yù)防局部不良反應(yīng)；d.對患者進行規(guī)范吸入教育，以減少激素對消化道吸收產(chǎn)生全身不良反應(yīng)。2022年11月16日1660
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