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申永春主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 1、慢阻肺是什么?圖1 肺部疾病慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和（或）肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過程；嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率。現(xiàn)有研究顯示，我國(guó)40歲以上的成人中慢阻肺的患病率為13.7%。癥狀有哪些?慢性咳嗽、咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他2、怎么治療？目前慢阻肺主要依靠藥物治療，支氣管舒張劑是慢阻肺的重要藥物。其中，抗膽堿能藥物可通過舒張呼吸道及減少粘液分泌，緩解慢阻肺患者呼吸道阻塞等癥狀。3、抗膽堿藥物治療副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿可能特異性地結(jié)合并激動(dòng)膽堿能受體?？鼓憠A能藥物通過阻斷該類受體物擴(kuò)張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺的癥狀。圖2 基于膽堿能受體的慢阻肺發(fā)病機(jī)理圖4、治療新技術(shù)？——靶向肺去神經(jīng)消融術(shù)TLD靶向肺去神經(jīng)消融術(shù)TLD (Targeted Lung Denervation)是針對(duì)副交感神經(jīng)，阻斷其支配作用，從而達(dá)到永久性的抗膽堿能作用(效果類似于抗膽堿藥物)。5、靶向去神經(jīng)消融術(shù)TLD圖3 靶向去神經(jīng)消融術(shù)TLD圖4 消融過程通過纖支鏡開展TLD是一種簡(jiǎn)單的支氣管鏡診治程序，可中斷向肺的肺神經(jīng)輸入，從而減少神經(jīng)活動(dòng)過度的臨床后果，操作簡(jiǎn)單易行，具備較強(qiáng)的臨床可操作性和較好的安全性。6、治療后呼吸順暢臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過TLD治療后，降低了癥狀明顯的慢阻肺患者因?yàn)榧毙约又刈≡旱娘L(fēng)險(xiǎn)，隨訪3年證實(shí)了TLD治療給慢阻肺患者帶來在肺功能、生活質(zhì)量方面的穩(wěn)定臨床獲益。四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科正在開展該項(xiàng)技術(shù)，有興趣的患者朋友請(qǐng)關(guān)注。參考文獻(xiàn)Wang C, Xu J, Yang L, Xu Y, Zhang X, Bai C, Kang J, Ran P, Shen H, Wen F, Huang K, Yao W, Sun T, Shan G, Yang T, Lin Y, Wu S, Zhu J, Wang R, Shi Z, Zhao J, Ye X, Song Y, Wang Q, Zhou Y, Ding L, Yang T, Chen Y, Guo Y, Xiao F, Lu Y, Peng X, Zhang B, Xiao D, Chen CS, Wang Z, Zhang H, Bu X, Zhang X, An L, Zhang S, Cao Z, Zhan Q, Yang Y, Cao B, Dai H, Liang L, He J; China Pulmonary Health Study Group. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. Lancet. 2018; 391(10131):1706-1717.Slebos DJ, Shah PL, Herth FJF, Pison C, Schumann C, Hübner RH, Bonta PI, Kessler R, Gesierich W, Darwiche K, Lamprecht B, Perez T, Skowasch D, Deslee G, Marceau A, Sciurba FC, Gosens R, Hartman JE, Srikanthan K, Duller M, Valipour A; AIRFLOW-2 Study Group. Safety and Adverse Events after Targeted Lung Denervation for Symptomatic Moderate to Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease (AIRFLOW). A Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200(12):1477-1486.Pison C, Shah PL, Slebos DJ, Ninane V, Janssens W, Perez T, Kessler R, Deslee G, Garner JL, Hartman JE, Degano B, Mayr A, Mayse M, Peterson AD, Valipour A. Safety of denervation following targeted lung denervation therapy for COPD: AIRFLOW-1 3-year outcomes. Respir Res. 2021; 22(1):62.2021年08月17日
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楊海華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢阻肺患者罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是非慢阻肺人群6.35倍； 炎癥是慢阻肺患者伴發(fā)肺癌的核心原因； 在我國(guó)慢阻肺合并肺癌的患病率較高，慢阻肺合并肺癌的患者肺癌分化不良率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)、更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、生存期減少，疾病負(fù)擔(dān)沉重； 慢阻肺和肺癌具有共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制，屬同源性疾病，應(yīng)早診早治。在慢阻肺合并肺癌的患者中，慢阻肺的治療不容忽視； 吸入給藥在慢阻肺治療中居于首要地位，有效改善肺功能、疾病癥狀，減少慢阻肺急性加重，降低慢阻肺死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于慢阻肺合并肺癌的患者，同時(shí)需要重視慢阻肺的治療。2021年07月30日857
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汪為民主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 1、慢性支氣管炎與慢阻肺關(guān)系密切，應(yīng)予以重視，中國(guó)85%的慢阻肺由慢性支氣管炎引起。慢支癥狀主要為慢性咳嗽、咳痰。慢阻肺癥狀主要為咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難、胸悶喘息以及全身癥狀。2、確診慢阻肺需要進(jìn)行的檢查：肺功能檢查3、穩(wěn)定期慢阻肺治療方案：遠(yuǎn)離有害因素、接種疫苗、藥物治療、針對(duì)癥狀和炎癥:采用吸入支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療(如信必可、舒利迭)、針對(duì)癥狀:支氣管擴(kuò)張劑、針對(duì)炎癥:如糖皮質(zhì)激素，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用全身激素治療。運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛練,深緩腹式呼吸,縮唇呼氣；低氧血癥患者，也可考慮應(yīng)用長(zhǎng)期氧療。4、急性加重期的治療：上醫(yī)院接受健康教育,了解疾病,去除誘因，控制性氧療；藥物治療:支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、化痰藥物、茶堿；痰量增多、黃膿痰，伴有發(fā)熱者，應(yīng)接受抗生素治療；伴呼吸衰竭者， 應(yīng)選擇機(jī)械通氣支持。5、需要住院的幾個(gè)指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫） ；嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；初始藥物治療急性加重失敗；高齡患者；診斷不明確；院外治療無效或醫(yī)療條件差。6、慢阻肺患者使用抗生素的指征：同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。7、慢阻肺患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)指征：呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH≤7.35和/或PaCO2>6kPa或45mmHg)；嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；呼吸功增加，例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，或者肋間隙肌群收縮；雖然持續(xù)氧療，但仍然有低氧血癥。8、慢阻肺患者插管使用有創(chuàng)呼吸機(jī)指征：不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)；呼吸或心臟驟停；精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制；大量吸入或持續(xù)嘔吐；長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物；嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)；嚴(yán)重的室性心律失常；威脅生命的低氧血癥，NIV無效或不能耐受NIV。2021年07月28日1486
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 布地奈德福莫特羅粉吸入劑是支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的常用藥，屬于多劑量、儲(chǔ)庫(kù)型干粉吸入裝置，藥物為存儲(chǔ)其中的白色或類白色顆粒。 由于COPD以老年患者居多，對(duì)于該裝置的規(guī)范使用方法理解、掌握欠佳，甚至部分呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生或藥師對(duì)于該裝置的正確使用方法不甚了解，直接導(dǎo)致一部分患者因操作不當(dāng)而影響療效。為此，特做關(guān)于該裝置正確使用的科普，詳細(xì)解說其正確使用方法及注意事項(xiàng)，以便初次使用的患者或基層醫(yī)院?？漆t(yī)師掌握正確、規(guī)范的使用方法。 一、認(rèn)識(shí)裝置 ⒈ 裝置外觀 初次使用請(qǐng)仔細(xì)觀察并認(rèn)識(shí)裝置如上圖所示重點(diǎn)部分（圖1），以便后期掌握規(guī)范操作方法。切記避免堵塞吸嘴、進(jìn)氣口及副進(jìn)氣口。 ⒉ 刻度指示窗 每20個(gè)計(jì)量單位有一數(shù)字標(biāo)識(shí)，每10個(gè)計(jì)量單位間隔會(huì)有一條指示線。以60吸/支藥物為例，初始應(yīng)用時(shí)候窗口數(shù)字為60，每次轉(zhuǎn)動(dòng)把手吸藥物后刻度轉(zhuǎn)盤會(huì)有微小變化，但僅在每20吸時(shí)指示數(shù)字發(fā)生變化，即：60→40→20→0。最后10單位劑量指示窗為，當(dāng)指示窗開始出現(xiàn)紅色即表示剩余20個(gè)劑量，待指示窗完全變成紅色且0位于指示窗中部，提示藥物用完。 ⒊ 裝置內(nèi)部構(gòu)造示意圖 二、用藥 ⒈ 首次應(yīng)用需進(jìn)行初始化 撕掉外殼底部塑料薄膜，一手持紅色旋轉(zhuǎn)把手，一手持白色外殼，旋轉(zhuǎn)向外拔出（圖4-①）。操作中需保持裝置直立，查看刻度指示盤（圖4-②）。向一側(cè)旋轉(zhuǎn)至底（圖4-③），再向反方向旋轉(zhuǎn)至底（圖4-④），此操作中間或末尾可聽到“咔嗒”聲。重復(fù)一組上述操作（圖4-③、圖4-④）。至此，完成初始化。 注：一只新藥只需做一次初始化，即使一只藥物長(zhǎng)期不用，再次使用時(shí)候也不需要反復(fù)初始化。 ⒉ 日常用藥 ①打開外殼：一手持紅色旋轉(zhuǎn)把手，一手持白色外殼，旋轉(zhuǎn)向外拔出（圖4-①）； ②確定剩余劑量：保持裝置直立，查看刻度指示盤、確定剩余劑量（圖4-②）； ③向一側(cè)旋轉(zhuǎn)：裝置直立，一手持白色裝置柱體（不要拿吸嘴部分！），一手持紅色旋轉(zhuǎn)把手，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底（圖4-③）； ④向反方向旋轉(zhuǎn)：向步驟③反方向旋轉(zhuǎn)到底； 注：在③或者④操作中可聽到一聲“咔噠”聲，為上藥提醒。不必糾結(jié)“咔噠”聲是出現(xiàn)在③還是④，只需要保證是旋轉(zhuǎn)兩次即可，兩者都可以順利吸出藥物，即不必糾結(jié)是先順時(shí)針旋轉(zhuǎn)還是先逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，先向任一可轉(zhuǎn)動(dòng)方向旋轉(zhuǎn)即可。如果不確定自己在操作過程中是否聽到了“咔噠”聲，可再次旋轉(zhuǎn)一次，該裝置設(shè)置會(huì)保證每次吸入的藥粉不會(huì)超過一次劑量。如果不小心裝置掉落地面、或者搖晃、或不小心向吸嘴吹氣，可能導(dǎo)致丟失一次藥量，建議重新操作。 ⑤吸藥：輕輕深吐氣。（重要的事情說三遍：不要對(duì)著裝置吸嘴！不要對(duì)著裝置吸嘴！不要對(duì)著裝置吸嘴?。⒀b置吸嘴部分放置于上下牙齒之間，唇部嚴(yán)密包繞吸嘴周圍（圖4-⑤），快速、深長(zhǎng)吸氣，吸氣完成后移開吸嘴并屏氣5s，然后恢復(fù)呼吸。 ⑥蓋上外殼、漱口：每次使用后需要蓋好外殼，以清水漱口，建議仰頭漱盡咽喉局部殘留藥物，以避免長(zhǎng)期用藥殘留導(dǎo)致聲音嘶啞及咽喉局部真菌感染。 三、常見問題 ⒈ 如何判斷自己使用方法是否正確？ 因?yàn)檠b置內(nèi)藥物為細(xì)小粉末，無味，患者不易判斷自己是否成功吸入藥物，按照正確的操作方法一般可確保吸入藥物，如有必要可做黑布實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證（圖5）。即，按照自己目前的使用方法，以黑布（或深色布）覆蓋吸嘴后吸藥，觀察操作結(jié)束后黑布上吸嘴側(cè)是否有白色細(xì)小粉末，如有則操作方法正確，如無則需要請(qǐng)求專科醫(yī)師或藥師幫助。 ⒉ 如何判斷裝置內(nèi)的藥是否用完？ 裝置側(cè)面有指示窗，開始出現(xiàn)紅色提示剩余20個(gè)劑量，待指示窗完全變成紅色并且刻度0在窗口中部，提示藥物用完，需要更換。詳情可參考圖2。 注：搖晃裝置的“沙沙”聲并不是藥粉，是干燥劑！干燥劑！干燥劑！切不可以搖晃聲音判斷是否有藥。 ⒊ 先向哪一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，影響吸藥嗎？ 不影響。確保每一次操作時(shí)候是向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)到底、再向反方向旋轉(zhuǎn)到底即可，不必糾結(jié)是在第一次旋轉(zhuǎn)后聽到“咔噠”聲或第二次旋轉(zhuǎn)后聽到“咔噠”聲，期間能聽到一次“咔噠”聲即說明有一次劑量的藥物已經(jīng)準(zhǔn)備好。 ⒋ 還有什么其余的注意事項(xiàng)？ ①避免向裝置內(nèi)呼氣，潮氣會(huì)導(dǎo)致粉狀藥物結(jié)塊堵塞螺旋通道； ②避免將裝置存儲(chǔ)在潮濕環(huán)境中，應(yīng)置于干燥環(huán)境； ③不使用裝置時(shí)保持外殼蓋上，以保持清潔及避免受潮； ④建議使用后以干燥紙巾或布料擦拭含嘴，不要用濕紙巾擦拭或清洗裝置。2021年07月11日1533
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申永春主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢性阻塞性肺疾?。璺危┟鞔_診斷后，市面上的藥物眾多，患者的初始治療藥物如何選擇呢？很簡(jiǎn)單，參照中國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》，里面有明確的推薦。首先，要對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行臨床ABCD分組，具體如下面這張圖： 備注：CAT： 慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試， 示例網(wǎng)址：http://www.360doc.com/document/15/0319/10/20654250_456364793.shtmlmMRC: 改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表，示例網(wǎng)址：https://www.wjx.cn/jq/28614471.aspx 按照這個(gè)四格表，我們可以把患者分為ABCD四組，比如，患者CAT評(píng)分＜10分，過去1年有2次以上的中重度急性加重，或者1次導(dǎo)致住院的急性加重，患者就歸類為C組，以此類推。 中國(guó)慢阻肺指南2021年修訂版，對(duì)這4組患者的初始推薦也做了明確的推薦：A組：選擇一直支氣管舒張劑，短效，長(zhǎng)效均可 B組： 一種長(zhǎng)效支氣管舒張劑：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)或者長(zhǎng)效抗膽堿能藥物 （LAMA）；或者雙支擴(kuò)制劑治療：LABA+LAMA（若CAT評(píng)分＞20分）C組：LAMA；或者吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)+ LABAD組：LAMA； 或者雙支擴(kuò)制劑: LABA+LAMA （若CAT評(píng)分＞20分，優(yōu)先選擇雙支擴(kuò)）； 或者ICS+LABA； 或者三聯(lián)治療：ICS+LABA+LAMA； 備注：對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μl或合并哮喘的患者首先推薦含ICS的聯(lián)合治療。 具體的藥物如下圖，醫(yī)生或者患者可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，按需選擇合適的藥物治療。聲明：本文根據(jù)已經(jīng)公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行解讀，系傳播更多資訊之目的，不代表本人的任何立場(chǎng)，不具備任何指導(dǎo)作用，臨床用藥與治療必須到正規(guī)醫(yī)院就診，本人拒絕對(duì)因閱讀本文而做出的醫(yī)學(xué)判斷負(fù)任何情、理、法律上的責(zé)任。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì). 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2021; 44(3):170-205.2021年06月05日1793
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蔣明彥主任醫(yī)師 湘潭市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 經(jīng)常呢，就會(huì)有孟阻肺的病友跑過來問我，他說醫(yī)生，我又怕打針，我又不想吃藥，我胃也不好，那又怎么樣才可以控制我的病?。拷裉炷?，我就教大家一招，怎么改善慢阻肺。這個(gè)時(shí)候我們就要請(qǐng)出我們呼吸科的獨(dú)門神器短吸入劑。那吸入劑呢，它其實(shí)是一種通過一個(gè)吸入裝置，能夠把藥物直接吸入到肺里面，它就可以繞開我們的靜脈輸液，就不用打針，也可以繞開我們的口服藥，就不用增加我們的腸胃負(fù)擔(dān)。那直接吸到肺里面呢，起效又快，又沒有痛苦，并且的話藥物劑量又小，然后的話全身反應(yīng)也少，簡(jiǎn)單方便，特別適合我們慢阻肺的患者，一定要用哦。2021年03月30日812
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 1. 盡量避免使用止咳藥物，以免被祛痰藥稀釋的痰液難以排出。 2. 對(duì)于長(zhǎng)期慢阻肺、支擴(kuò)等患者，往往咳嗽無力，使用祛痰藥的同時(shí)，需要結(jié)合排背、深呼吸、指導(dǎo)有效咳嗽、體位引流等物理治療促進(jìn)稀釋的痰液排出。 3. 止咳祛痰藥是對(duì)癥治療藥物，是「治標(biāo)」手段，使用止咳祛痰藥的同時(shí)，必須針對(duì)病因治療，做到「標(biāo)本」兼治。 比如：治療慢阻肺的關(guān)鍵是戒煙及預(yù)防呼吸道感染等綜合措施 ；治療哮喘的關(guān)鍵是避免過敏原 ，及長(zhǎng)期激素吸入治療。 4. 支氣管哮喘急性發(fā)作期氣管支氣管痙攣，所以支氣管哮喘發(fā)作期間避免使用祛痰藥，以免痰液難以排出加重缺氧及哮喘癥狀。 5. 糜蛋白酶由于可能過敏反應(yīng)，已趨于淘汰。 6. 國(guó)內(nèi)有許多氨溴索針劑超說明書霧化治療的報(bào)道，由于氨溴索針劑內(nèi)的防腐劑可能引起嚴(yán)重過敏，所以不推薦氨溴索針劑霧化治療。最近吸入用鹽酸氨溴索吸入劑被國(guó)家食藥監(jiān)獲批， 將成為氨溴索霧化吸入的合適選擇。2021年02月27日1988
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 1. 上呼吸道感染 普通感冒、急性支氣管炎多為自限性疾病，如痰液稀薄易于咳出，不必使用祛痰藥物。有些咳嗽藥水往往含有較強(qiáng)的止咳作用，反而對(duì)病情不利，而含有惡心性祛痰藥的藥物又增加了胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)痰液粘稠時(shí)選用氨溴索、溴己新、吉諾通、桉檸蒎等粘液溶解劑比較有效。 2. 各種原因引起的粘液不易咳出 可選用粘液溶解劑，如氨溴索等、溴己新等。 3. 呼吸道細(xì)菌感染膿痰 宜選用乙酰半胱氨酸、氨溴索、羧甲司坦等。 4. 氣管切開后粘痰不易吸出者 關(guān)鍵是進(jìn)行氣管濕化，由于氣管切開病人每日由呼吸道喪失大量水分, 易造成痰液干結(jié)，難以咳出，為了保持呼吸道濕潤(rùn)度, 維持支氣管表皮細(xì)胞纖毛的正常功能 , 使支氣管內(nèi)分泌物向外移動(dòng) , 可給予對(duì)氣管切開患者給予氨溴索濕化液微量泵持續(xù)氣道內(nèi)給藥的濕化方案。 5. 慢阻肺患者 慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量粘液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善肺功能，可長(zhǎng)期服用 N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦等既有祛痰，又有抗氧化作用的藥物。 膽堿能受體抑制劑吸入藥物噻托溴銨、異丙托溴銨等也有明顯減少黏液產(chǎn)生和分泌的作用，但這種作用不能影響粘液基本特性。 大環(huán)內(nèi)酯類藥物，除具有抗菌活性外，還具有良好的免疫調(diào)節(jié)活性和抑制炎癥的作用。對(duì)氣道黏液高分泌具有良好的抑制作用。長(zhǎng)期使用紅霉素 (250 mg，2 次/d)、阿奇霉素 (250 mg，1 次/d) 等大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于降低慢阻肺患者急性加重的發(fā)作頻率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)亦肯定了大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)降低慢阻肺急性加重的臨床價(jià)值。2021年02月27日1274
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孫永昌主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 “健康大咖談—國(guó)家健康科普專家系列直播活動(dòng)”內(nèi)容1月21日，北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任孫永昌教授做客“健康大咖談”直播間，圍繞公眾關(guān)心的慢阻肺相關(guān)問題進(jìn)行了權(quán)威解答，健康中國(guó)帶您快速瀏覽核心要點(diǎn)。帶您了解慢阻肺01慢阻肺是種怎樣的疾??？孫永昌主任：慢阻肺的全稱是慢性阻塞性肺疾病。下面就從三個(gè)“關(guān)鍵概念”切入，帶大家一起了解慢阻肺。慢性 慢阻肺是一個(gè)慢性病。就像高血壓、糖尿病一樣，可能持續(xù)很多年。它的起病慢、進(jìn)展慢，可能伴隨終生。阻塞性 對(duì)于這個(gè)概念，大家很容易混淆。以為“阻塞性”就是說自己的氣管堵了，或者肺堵了。實(shí)際上，阻塞性是形容氣流受限。慢阻肺的主要問題是呼吸的時(shí)候不能把肺內(nèi)的空氣充分地“呼”出來，是氣道狹窄造成了呼氣時(shí)氣流受限。肺疾病 慢阻肺是一種肺部疾病，病變會(huì)涉及我們的氣管、支氣管以及肺部。02慢阻肺和吸煙的關(guān)系大嗎？孫永昌主任：吸煙是引起慢阻肺的第一位重要原因。得了慢阻肺，首先要做的是戒煙，而預(yù)防慢阻肺最重要的措施就是不吸煙。除此之外，慢阻肺還與這些因素有關(guān)：如肺部發(fā)育不良；本身存在一些慢性呼吸道疾病，如哮喘等；長(zhǎng)期接觸粉塵、煙霧、化學(xué)物質(zhì)等職業(yè)暴露；長(zhǎng)期使用煤炭、木柴等生物燃料取暖、做飯，致使室內(nèi)空氣污染嚴(yán)重——這些都是導(dǎo)致慢阻肺的重要原因。03慢阻肺嚴(yán)重嗎？孫永昌主任：慢阻肺是一種比較嚴(yán)重的疾病。隨著病情發(fā)展，患者的肺功能會(huì)逐漸下降，漸漸感覺自己的體力“跟不上”了，生活質(zhì)量也會(huì)受到影響。當(dāng)肺功能進(jìn)一步下降，會(huì)導(dǎo)致呼吸功能不全或呼吸衰竭，患者吸入的氧氣少了，肺內(nèi)的二氧化碳又不能有效排出，會(huì)造成缺氧或二氧化碳蓄積增多，可能引起體力下降、精神狀態(tài)差等表現(xiàn)。慢阻肺雖然是個(gè)“慢”性病，但在病程進(jìn)展中，也會(huì)出現(xiàn)急性加重。慢阻肺急性加重期會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能的下降，并可能危急其他重要器官，如心臟。此外，得了慢阻肺以后，致殘率、病死率也會(huì)升高，大家一定要引起重視。04得了慢阻肺有哪些表現(xiàn)？孫永昌主任：從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，慢阻肺有幾種常見表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰、喘息等。大多數(shù)情況下，患者是因?yàn)榛顒?dòng)后“喘得厲害”或是“咳得厲害”前來就診。比如，有患者說自己最近一年多感覺體力越來越不好，以前能一口氣上五樓，現(xiàn)在走到一半就不得不停下來休息。這種情況我們稱為“活動(dòng)性呼吸困難”?；颊邔?duì)此可能有不同的描述，有的說自己活動(dòng)以后“悶得慌”，喘不上氣；有的說自己“一活動(dòng)就喘”。提醒大家，如果出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難的癥狀，千萬別不當(dāng)回事，一定要盡快到醫(yī)院檢查。從另一個(gè)方面來說，慢阻肺的癥狀比較復(fù)雜，患者的表現(xiàn)也有所不同。比如，有的人感冒后咳嗽了一兩個(gè)月才好，每到冬天往往也會(huì)咳嗽兩三個(gè)月，而且本身還有抽煙的習(xí)慣。通過肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，他已經(jīng)達(dá)到了慢阻肺的標(biāo)準(zhǔn)，但可能并沒有出現(xiàn)呼吸困難?？偟膩碚f，如果生活中經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息等表現(xiàn)，特別是對(duì)于長(zhǎng)期吸煙以及接觸危險(xiǎn)因素的人來說，最好到醫(yī)院檢查一下。關(guān)于治療那些事兒05臨床中是怎樣診斷慢阻肺的？孫永昌主任：肺功能檢查被稱為慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。簡(jiǎn)單來說，患者要根據(jù)技術(shù)人員的口令，正確吸氣和呼氣。在肺功能檢查結(jié)束后，需要由專科醫(yī)生正確分析結(jié)果，對(duì)病情做出判斷。06如果診斷為慢阻肺，該怎么治療？孫永昌主任：得了慢阻肺后，我們就要學(xué)會(huì)與它“終身做斗爭(zhēng)”，也就是說，患者需要長(zhǎng)期用藥，并采取相關(guān)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)期用藥是什么概念呢？如果您的病情需要某種治療慢阻肺的藥物，那么，在藥物有效且沒有明顯副作用的情況下，建議最好長(zhǎng)期使用，這樣才能夠持續(xù)改善癥狀，提高患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，同時(shí)也能減少慢阻肺的一些不良影響。需要強(qiáng)調(diào)的是，慢阻肺的治療藥物以吸入用藥為主。吸入用藥能夠直接作用于呼吸道局部，它的療效會(huì)更好，對(duì)全身的影響也非常小，這樣的藥才能夠保證長(zhǎng)期使用。目前，慢阻肺的吸入用藥有很多種，其中最主要的吸入用藥我們叫支氣管舒張劑或支氣管擴(kuò)張劑。慢阻肺患者由于氣道狹窄，出現(xiàn)氣流受限。通過吸入用藥后，就可以將氣道“擴(kuò)張”，氣流也會(huì)更加順暢。在正確用藥的基礎(chǔ)上，患者的肺功能也會(huì)有所提高，這樣帶來的效果就是呼吸困難減輕，運(yùn)動(dòng)耐力改善，活動(dòng)量隨之增加，逐漸進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)，對(duì)慢阻肺的病情改善是非常有利的。衣食住行有講究07生活中，慢阻肺患者要注意什么？孫永昌主任：首先是戒煙。大家不要有錯(cuò)誤的一個(gè)概念，認(rèn)為自己已經(jīng)吸煙這么多年了，現(xiàn)在戒煙還能預(yù)防慢阻肺嗎？實(shí)際上，只要把煙戒掉了，無論是對(duì)于慢阻肺的病情進(jìn)展，還是患者本身的肺功能下降來說，都能夠起到一個(gè)延緩的作用。當(dāng)然，還要注意避免接觸二手煙。其次，最好使用清潔燃料。如果經(jīng)常燒煤、炭、木柴以及動(dòng)物糞便等來取暖，最好減少這樣的環(huán)境暴露。另外，患者應(yīng)正確佩戴口罩。在氣候寒冷或是有空氣污染的情況下，注意戴好口罩。這樣做不僅可以避免受到污染的空氣對(duì)身體產(chǎn)生影響，還可以減少冷空氣對(duì)呼吸道的刺激。08得了慢阻肺，需要忌口嗎？孫永昌主任：從慢阻肺這個(gè)疾病本身來講，其實(shí)并不需要患者忌口。但由于慢阻肺患者的身體狀況也會(huì)受到疾病的影響，因而更要注意健康飲食，做到營(yíng)養(yǎng)均衡、葷素搭配。09慢阻肺患者還能運(yùn)動(dòng)嗎？孫永昌主任：得了慢阻肺的人，千萬不要“不動(dòng)”。即使有呼吸困難，也要根據(jù)自己的身體情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)，或者參加一些康復(fù)運(yùn)動(dòng)。具體可以咨詢醫(yī)院的康復(fù)專家，請(qǐng)他們制訂適合的運(yùn)動(dòng)處方。建議患者在體力能夠承受的范圍內(nèi)多“動(dòng)一動(dòng)”，這樣做也有助于改善慢阻肺癥狀。10有必要進(jìn)行家庭氧療嗎？孫永昌主任：慢阻肺患者的情況各不相同。在開始家庭氧療之前，建議先咨詢醫(yī)生，根據(jù)缺氧的程度，決定是否采取家庭氧療。對(duì)于輕度或者中等程度的慢阻肺患者，如果您的血氧并不低，其實(shí)是不建議做氧療的。一起遠(yuǎn)離慢阻肺11慢阻肺患者怎樣安度一冬？孫永昌主任：在冬天，很多慢阻肺患者咳得更嚴(yán)重了，喘得也更厲害了，這種情況叫作慢阻肺急性加重，主要有幾個(gè)原因：第一，冬天是呼吸道病毒、細(xì)菌肆虐的季節(jié)，患者容易感冒，誘發(fā)癥狀加重。第二，冷空氣的刺激也會(huì)加重呼吸道癥狀，讓患者感覺很“難熬”。第三，冬季因?yàn)槿∨諝庵械奈廴疚餄舛认鄬?duì)升高，而且家家戶戶通常門窗緊閉，對(duì)于慢阻肺患者來說，也是一個(gè)不利因素。慢阻肺患者想要安度一冬，首先要做好保暖，避免受涼；其次，患者外出時(shí)要戴好口罩，不扎堆、不聚集；第三，可以適當(dāng)進(jìn)行室外活動(dòng)，比如散步、打太極拳等。12慢阻肺能不能預(yù)防？孫永昌主任：預(yù)防慢阻肺，第一要做到不吸煙、遠(yuǎn)離二手煙；第二，慢阻肺患者要積極接種流感疫苗以及肺炎疫苗，有助預(yù)防慢阻肺急性加重。（本文根據(jù)直播內(nèi)容整理）醫(yī)者名片孫永昌，北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師、教授。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)慢阻肺聯(lián)盟副主席、北京醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)副主委、Chinese Medical Journal副總編輯、國(guó)際呼吸雜志副總編輯。國(guó)家健康科普專家?guī)斓谝慌蓡T。從事呼吸疾病臨床與研究工作近30年，主要研究方向?yàn)槁璺?、哮喘等慢性氣道疾病、呼吸疑難疾病和危重癥?！敖】荡罂д劇焙?jiǎn)介為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》，推進(jìn)健康知識(shí)普及行動(dòng)，充分發(fā)揮專家的技術(shù)支持作用，為人民群眾提供科學(xué)的健康科普知識(shí)，2020年初，健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)辦向社會(huì)公布了國(guó)家健康科普專家?guī)斓谝慌蓡T名單。為動(dòng)員專家積極參與科普活動(dòng)，形成系列品牌，專家?guī)旃芾磙k公室將開展“健康大咖談——國(guó)家健康科普專家系列直播活動(dòng)”，由健康中國(guó)政務(wù)新媒體平臺(tái)具體實(shí)施，力爭(zhēng)聚合國(guó)家級(jí)專家資源，打造精品科普欄目，并通過健康中國(guó)政務(wù)新媒體矩陣進(jìn)行推廣，擴(kuò)大權(quán)威科普內(nèi)容傳播。原標(biāo)題：《健康大咖談 | 吸煙和TA的關(guān)系有多大？遠(yuǎn)離慢阻肺，你需要掌握這些知識(shí)》2021年02月07日2504
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructivepulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的常見疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。 慢阻肺常用藥物包括：①支氣管擴(kuò)張劑：如β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、茚達(dá)特羅等），抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨等），茶堿類藥物（氨茶堿、茶堿緩釋片、多索茶堿等）；②糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑：如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松/福莫特羅等；③支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑：沙丁胺醇/異丙托溴銨、烏美溴銨/維蘭特羅等；④磷酸二酯酶?4抑制劑；⑤止咳祛痰藥等其他治療用藥。我們將逐一介紹。 01 茶堿（緩釋片） 1. 藥品分類 平喘藥。 2.用藥目的 用于緩解喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等引起的喘息癥狀。 3.禁忌證 對(duì)本品活性成分及輔料過敏的患者、活動(dòng)性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者禁用。 4.不良反應(yīng)及處理 常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、胃部不適、食欲減退等，餐后服用可以減輕其胃腸道不良反應(yīng)。茶堿的毒性癥狀常出現(xiàn)在血清濃度較高時(shí)，如15~20 μg/ml，特別是在治療開始，早期多見的有惡心、嘔吐、易激動(dòng)、失眠等；當(dāng)血清濃度超過20 μg/ml，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常；血清中茶堿超過40μg/ml，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重的甚至呼吸、心跳停止致死。為防止可能出現(xiàn)藥物過量，對(duì)于老年人或者肝腎功能不全患者應(yīng)注意茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)。 5.劑型和規(guī)格 （1)緩釋片，0.1 g/片 6.用法和用量 （1)口服，本緩釋片應(yīng)整片吞服，不可壓碎或咀嚼。起始劑量為 0.1~0.2 g/次、2 次/d，早、晚用100 ml溫開水送服。 劑量視病情和療效調(diào)整，但日量不超過0.9 g，分2次服用。 （2)特殊人群用藥：老年患者、肝腎功能不全患者因血漿清除率降低，潛在毒性增加，權(quán)衡利弊才可謹(jǐn)慎使用，綜合評(píng)估后酌情調(diào)整用藥劑量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。茶堿可透過胎盤屏障，也能分泌入乳汁，妊娠和哺乳期間的婦女慎用。 7.藥物代謝動(dòng)力學(xué) 口服易被吸收，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為4~7 h，蛋白結(jié)合率約60%。本品主要在肝臟代謝，經(jīng)腎排泄，其中約10%為原形物。吸煙可以增加茶堿清除率，成人不吸煙并無哮喘者血清半衰期為（8.7±2.2）h，吸煙者（1~2包/d）半衰期為4~5 h。 02 氨溴索 1. 藥品分類 祛痰藥。 2.用藥目的 用于痰液黏稠而不易咳出者。 3.禁忌證 已知對(duì)鹽酸氨溴索及其制劑輔料過敏者禁用；妊娠3個(gè)月內(nèi)婦女禁用。 4.不良反應(yīng)及處理 可能出現(xiàn)皮疹、惡心、胃部不適、食欲缺乏、腹痛、腹瀉，均不常見。如果發(fā)生，一般無需停藥，給予對(duì)癥處理。 5.劑型和規(guī)格 片劑、膠囊、分散片，30 mg/片或粒；口服溶液劑，0.3 g（100 ml）、0.6 g（100 ml）。 6.用法和用量 （1)成人：30~60 mg/次、3次/d，飯后口服。 （2)特殊人群用藥：老年患者可按推薦劑量服用；肝腎功能受損者應(yīng)咨詢醫(yī)生后才可使用；妊娠（3個(gè)月后）及哺乳期婦女慎用。 7.藥物代謝動(dòng)力學(xué) (1)口服后迅速被吸收，約1 h血藥濃度達(dá)峰值；組織分布較廣，以肺、肝、腎分布較多；血漿蛋白結(jié)合率90%；血清半衰期約7 h，主要從尿中排泄。 8.藥物相互作用 （1)避免同服強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥；有研究顯示與抗菌藥物（如阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素、強(qiáng)力霉素）同時(shí)服用，可使抗菌藥物在肺組織濃度升高。 03 乙酰半胱氨酸 1. 藥品分類 祛痰藥。 2.用藥目的 用于痰液黏稠而不易咳出者。 3.禁忌證 對(duì)乙酰半胱氨酸及其制劑輔料過敏者禁用；支氣管哮喘或有支氣管痙攣史的患者應(yīng)慎用，只有在非常必要時(shí)方可于醫(yī)生指導(dǎo)及密切監(jiān)護(hù)下使用。 4.不良反應(yīng) 偶有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹和罕見的支氣管痙攣；可出現(xiàn)胃腸道刺激，如惡心、嘔吐等。霧化吸入乙酰半胱氨酸溶液有可能造成支氣管痙攣不良反應(yīng)。水溶液中有硫化氫的臭味，部分患者可引起惡心、嘔吐、流涕、胃炎等。 5.劑型和規(guī)格 （1)片劑，0.2 g/片、0.6 g/片；膠囊，0.2 g/粒；顆粒劑，0.1 g/包、0.2 g/包；泡騰片，0.6g/片；霧化吸入溶液，3 ml∶0.3 g/支。 6.用法和用量 （1)成人：0.2g/次、2~3次/d；若為泡騰片：0.6g/次、1~2次/d，用半杯溫開水（≤40 ℃）溶解后服用。 （2)霧化吸入溶液：0.1~0.3 g（1~3 ml）/次、1~2次/d。 （3）特殊人群用藥：老年人用藥無特殊；有胃潰瘍或胃潰瘍病史者慎用；妊娠期和哺乳期婦女只在非常必要時(shí)，權(quán)衡利弊后才可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 7.藥物代謝動(dòng)力學(xué) 口服后吸收迅速，不同劑型達(dá)血漿峰濃度時(shí)間不等。 7.藥物相互作用 （1）本品能增加金制劑的排泄；應(yīng)避免本品與抗菌藥物在同一個(gè)溶液內(nèi)混合服用；不可與酸性藥物同服，否則可降低本品作用。霧化吸入溶液與橡膠、鐵、銅等可發(fā)生反應(yīng)，霧化吸入時(shí)應(yīng)采用塑料和玻璃容器。 04 溴己新 1. 藥品分類 祛痰藥。 2.用藥目的 用于痰液黏稠而不易咳出者。 3.禁忌證 對(duì)鹽酸溴己新或其輔料成分過敏者禁用。 4.不良反應(yīng)及處理 偶有惡心、胃部不適、氨基轉(zhuǎn)移酶升高，通常為一過性，無需處理；嚴(yán)重不良反應(yīng)有皮疹等，如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)停藥就醫(yī)。 5.劑型和規(guī)格 片劑，8 mg/片。 6.用法和用量 (1)成人：8~16 mg/次、3次/d，餐后口服。 （2）特殊人群用藥：老年人用藥無特殊；有胃潰瘍或胃潰瘍病史者慎用；肝功能不全者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 7.藥物代謝動(dòng)力學(xué) 口服后約1 h起效，4~5 h作用達(dá)峰值，療效維持6~8 h。 7.藥物相互作用 避免同服強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥；與四環(huán)素類抗菌藥物合用，可增加抗菌作用；與阿莫西林合用可增加其在肺的分布濃度。 05 桉檸蒎 1. 藥品分類 祛痰藥。 2.用藥目的 用于痰液黏稠而不易咳出者。 3.禁忌證 對(duì)本品過敏者禁用。 4.不良反應(yīng)及處理 不良反應(yīng)較輕微，偶有胃腸道不適及過敏反應(yīng)，如皮疹、面部浮腫、呼吸困難和循環(huán)障礙，如發(fā)生面部浮腫、呼吸困難和循環(huán)障礙應(yīng)立即停藥就醫(yī)。 5.劑型和規(guī)格 腸溶軟膠囊，0.12 g/粒、0.30 g/粒。 6.用法和用量 餐前半小時(shí)口服；涼開水送服，禁用熱開水；不可打開或嚼破后服用。 （1)成人：急性患者，0.3 g/次、3~4次/d；慢性患者，0.3 g/次、2次/d。 （2）特殊人群用藥：尚不明確 7.藥物代謝動(dòng)力學(xué) 口服給藥，桉檸蒎油中的單萜成分吸收迅速且完全。 7.藥物相互作用 避免同服強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥；其他尚不明確。 06 羧甲司坦 1.藥品分類 祛痰藥。 2.用藥目的 用于痰液黏稠而不易咳出者。 3.禁忌癥 對(duì)羧甲司坦或其輔料成分過敏者禁用；消化道潰瘍活動(dòng)期間患者禁用。 4.不良反應(yīng) 偶有輕微頭暈、惡心、胃部不適、腹瀉、胃腸道出血、皮疹等不良反應(yīng)。 5.劑型和規(guī)格 （1）片劑：0.10 g/片、0.25 g/片。 （2）口服溶液劑：10 ml ∶0.2 g、10 ml ∶0.5 g。 6.用法和用量 （1）成人：片劑，0.25~0.50 g/次、3次/d；口服溶液劑，0.2~0.5 g（10 ml）/次、3次/d。 （2）特殊人群用藥：消化道潰瘍者慎用；孕婦、哺乳期婦女慎用。 6.藥物代謝動(dòng)力學(xué) 口服起效快，服用后4 h可見明顯療效。 7.藥物相互作用 避免同服強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。2020年12月10日2537
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