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2019年04月18日
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李瑛主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 大家好，我是李醫(yī)生肺氣腫患者健康飲食原則五多吃蛋白質(zhì)很多肺氣腫患者蛋白質(zhì)都是缺乏的，但是患者往往沒有意識(shí)到蛋白質(zhì)缺乏主要表現(xiàn)為容易感冒，呃，四肢的無力肌肉的萎縮，那么呃，我們發(fā)現(xiàn)患者蛋白質(zhì)缺乏之后呢，就會(huì)給患者打白蛋白，我手中拿的這一瓶呢，就是一瓶白蛋白，但是大部分患者呢，都是不需要打白蛋白的，只需要通過飲食就可以提高蛋白質(zhì)呃，雞肉魚肉，呃，雞蛋酸奶和堅(jiān)果當(dāng)中含的蛋白質(zhì)比較高，所以我們建議在正餐的時(shí)候吃一點(diǎn)雞蛋，雞肉和魚肉，那么在加餐的時(shí)候呢，在三三餐中間加餐的時(shí)候呢就喝一點(diǎn)酸奶和堅(jiān)果。2019年04月18日19138
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 1、選擇合適的流量調(diào)節(jié) 在ACV模式中不要僅限于吸呼比1:2的設(shè)置，設(shè)置流量60L/min，能夠直接有效的降低患者吸氣努力，控制通氣（AVC）模式中峰流速是關(guān)鍵設(shè)置。 容量輔助控制模式，當(dāng)患者自主觸發(fā)呼吸，峰流速成為關(guān)鍵設(shè)置。因此，機(jī)械通氣患者不再需要設(shè)置1：2吸呼比，為了避免吸氣時(shí)間過長和流速不足。比如20次/min呼吸頻率，500ml潮氣量，吸氣流速僅30L/min，直接導(dǎo)致患者舒適性降低或者呼吸做功增加。選擇合適的峰流速最好根據(jù)患者的需求，可以通過仔細(xì)的觀察呼吸機(jī)頻幕上的氣道壓力曲線，患者輔助肌肉的活動(dòng)情況和其他指標(biāo)比如咬合力。 2.消除雙觸發(fā) 低潮氣量高流量會(huì)導(dǎo)致吸氣時(shí)間過短增加雙吸氣的風(fēng)險(xiǎn)，可以將模式從AVC調(diào)整成PSV；AVC模式的流速方波改為遞減波；對(duì)于嚴(yán)格控制潮氣量的患者增加鎮(zhèn)靜。 使用小潮氣量高流速時(shí)吸氣時(shí)間縮短，如果患者連續(xù)吸氣努力超過呼吸機(jī)吸氣時(shí)間，會(huì)引起雙吸氣的風(fēng)險(xiǎn)雙吸氣必須消除避免潮氣量過高造成的肺損害，當(dāng)鎮(zhèn)靜效果不明顯時(shí)，最佳方法將ACV轉(zhuǎn)換成PSV（壓力輔助通氣）模式。然而，最危重的患者在PSV模式下往往潮氣量會(huì)過大，此時(shí)需要將模式調(diào)回ACV用以精確控制潮氣量。在這種情況下，要延長ACV吸氣時(shí)間，要么將流速恒定改為遞減流速，或者降低峰流速或/和增加吸氣暫停時(shí)間，此舉可以避免使用麻醉劑。 3.及時(shí)從AVC切換到PSV 早期自助呼吸鍛煉有利于盡早拔管。越來越多的運(yùn)用在在撤機(jī)階段甚至更早，患者給氧濃度60%，呼氣末正壓8-10，最佳的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)未知，但是在大部分通氣由患者觸發(fā)時(shí)建議更改PSV模式，如果患者沒有自主觸發(fā)，一般是因?yàn)殒?zhèn)靜或者過度通氣。 4.適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)支持量 呼吸困難患者機(jī)械通氣時(shí)要根據(jù)患者病情需求選擇合適的呼吸機(jī)支持水平。 機(jī)械通氣的其中一個(gè)主要目的是減少患者吸氣做功，盡管完全機(jī)械通氣的患者還是會(huì)存在呼吸困難。因此，呼吸機(jī)壓力支持水平要根據(jù)輔助呼吸肌活動(dòng)，患者呼吸困難的嚴(yán)重程度，來調(diào)節(jié)或者轉(zhuǎn)換成輔助模式使呼吸做功的水平更容易量化也許在將來會(huì)廣泛應(yīng)用。 5.選擇合適的PEEP 設(shè)置合適的PEEP抵消內(nèi)源性PEEP。很多患者內(nèi)源性PEEP增加，尤其是慢性阻塞性肺疾病的患者，應(yīng)用外在PEEP降低患者呼吸的努力，從而降低無效觸發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，為了避免過度的膨脹，外在的PEEP不能超過內(nèi)源性PEEP，內(nèi)源性PEEP可以根據(jù)呼吸周期在患者床邊使用工具測(cè)量，鑒于PEEP水平一般滴定用于減少無效觸發(fā)或者氣道閉口壓，我們假設(shè)最佳的PEEP或許是最大限度地減少呼吸困難的數(shù)值。 6.提高人機(jī)同步性通過降低呼吸支持的水平；過度的呼吸機(jī)輔助會(huì)增加無效呼吸的出現(xiàn)頻率。 人機(jī)同步性問題在呼吸機(jī)支持患者中非常常見，例如：由無效觸發(fā)導(dǎo)致過度通氣會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間，降低PS水平，對(duì)于多數(shù)患者能徹底消除由呼吸機(jī)未檢測(cè)到的病人所產(chǎn)生的無效努力。 7.提高患者睡眠質(zhì)量 過度的呼吸機(jī)支持增加中樞性窒息和睡眠分裂的風(fēng)險(xiǎn)。 過高的PS水平不僅增加無效呼吸努力，在患者睡眠時(shí)會(huì)降低代謝需求從而誘發(fā)低碳酸血癥，最終導(dǎo)致中樞性呼吸暫停。 8.根據(jù)病人情況選擇合適的呼吸機(jī)模式 使用成比例呼吸模式根據(jù)患者的呼吸做功以半分比的形式提供支持。 (NAVA)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣，(PAV)成比例輔助通氣是根據(jù)患者的呼吸模式和輔助肌肉的活動(dòng)來控制通氣的模式準(zhǔn)確來說，NAVA，PAV給予患者一定比例的通氣支持，我們觀察發(fā)現(xiàn)，潮氣量是控制通氣的首選。 9.盡快拔管 通過完善早期拔管標(biāo)準(zhǔn)從而更好的預(yù)測(cè)拔管成功率。日常系統(tǒng)的撤機(jī)評(píng)估可以加快患者拔管減少機(jī)械通氣的時(shí)間，護(hù)理人員無法預(yù)測(cè)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但是患者對(duì)于撤機(jī)呼吸的信心能夠很好的預(yù)測(cè)拔管成功性。 10.改善無創(chuàng)呼吸機(jī)耐受性 降低無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣，選擇更好的面罩可以提高患者的舒適性和耐受。降低NIV無創(chuàng)通氣的漏氣可以顯著增加舒適性和患者的耐受。 下面看看無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的使用流程。 無創(chuàng)呼吸機(jī)治療是指不需建立氣管插管或氣管切開，而通過鼻罩、面罩或喉罩等方式將呼吸機(jī)與患者相連接，由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。無創(chuàng)呼吸機(jī)的盡早干預(yù)治療，不僅幫助非常多的患者改善了病情，節(jié)省了費(fèi)用，也避免了氣管插管的痛苦，以及減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥。 具體如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī): 一、評(píng)估 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前，首先需要對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，了解是否具有使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥和禁忌癥。 對(duì)于急性發(fā)作或急性加重的患者，需要從患者的意識(shí)、呼吸、心率、血壓、血?dú)夥治觯ㄑ?、二氧化碳），以及有無禁忌癥等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者通常還需具備如下條件： 1、清醒合作； 2、血流動(dòng)力穩(wěn)定； 3、無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況； 4、無影響使用口/鼻面罩的面部創(chuàng)傷； 5、能夠耐受口/鼻面罩。 一般來說，如果需要通氣支持的患者，不具備上述條件時(shí)即為無創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌癥，應(yīng)該考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣，但需要補(bǔ)充說明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一開始也是可以嘗試進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，筆者就曾成功治療過多例這樣的患者，但治療過程中要注意觀察患者的生命體征，同時(shí)注意復(fù)查血?dú)夥治觯ㄈ绶謩e在半個(gè)小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯热粲^察期間或超過2小時(shí)無改善跡象，應(yīng)予建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。另外，肺大泡和氣胸也并不是無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的絕對(duì)禁忌癥，但治療期間需密切注意觀察病情。 二、查對(duì) 備齊用物攜至床旁，查對(duì)患者信息，根據(jù)患者的面部情況，選擇合適面罩。合適的面罩有助于減少漏氣量和增加患者的舒適度，是非常重要的一環(huán)，不能只是用統(tǒng)一的單一型號(hào)面罩。 三、解釋 向患者解釋進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的和重要性，治療過程中可能出現(xiàn)的不適和需要患者配合的內(nèi)容等，安撫患者緊張焦慮的心理，以取得理解和合作，這是成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)和提高療效的基礎(chǔ)。 四、清除 口腔殘?jiān)?、口腔和鼻腔分泌物?huì)增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染；呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時(shí)，會(huì)影響呼吸道的通暢性，增加阻力，肺通氣換氣效率會(huì)下降，影響治療效果，甚至有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，清除食物殘?jiān)?、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不張等因素非常重要? 平日護(hù)理要注意應(yīng)及時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰，導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)纖支鏡下吸痰，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙；教會(huì)患者緊急摘取面罩的方法，防止痰液排出不暢和窒息；有胸腔積液者，必要時(shí)可考慮行胸腔穿刺引流以減免對(duì)肺的壓迫，改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。這樣才能更好地提高治療的效果。 另外，除非緊急情況，不然也要注意上機(jī)前和進(jìn)餐時(shí)間的關(guān)系。做無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，應(yīng)避免過飽飲食，如果無特殊情況，則建議最好進(jìn)食后至少30分鐘至1小時(shí)再使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，且最好要抬高床頭，以免出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸，特別是老年人。 有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者，可使用促胃動(dòng)力藥，或留置胃管，行胃腸減壓，必要時(shí)肛管排氣。如果大便干燥硬結(jié)、次數(shù)過少、便秘患者，應(yīng)及時(shí)通便，保持大便通暢。 五、擺體位 我們都知道，做心肺復(fù)蘇時(shí)特別強(qiáng)調(diào)呼吸道的通暢性，其實(shí)，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，呼吸道的通暢性也是非常重要，不恰當(dāng)?shù)捏w位不僅可影響肺的活動(dòng)度、通氣量，還可增加阻力等。因此，正確做法是，盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30°，頭可以稍仰，但同時(shí)要注意防誤吸。 六、安置濕化罐 安裝濕化罐并往盒內(nèi)注入濕化液，通常用無菌蒸餾水。 七、安裝呼吸機(jī)管道 安置好濕化罐，接著安裝呼吸機(jī)管道。 八、連接氧源 醫(yī)院用的無創(chuàng)呼吸機(jī)接中心供氧，而家用型無創(chuàng)呼吸機(jī)則外接制氧機(jī)或氧氣罐。需要注意的是，家用型無創(chuàng)呼吸機(jī)和醫(yī)院用的無創(chuàng)呼吸機(jī)不同，氧源往往是需要另外配備制氧機(jī)提供。因?yàn)槊嬲志哂蠧O2“貯存效應(yīng)”，且面罩內(nèi)的壓力較大，一般當(dāng)小于5 L/min的氧流量時(shí)，氧氣不能很好地進(jìn)入面罩內(nèi)，自然也就無法進(jìn)到氣道和肺內(nèi)，同時(shí)也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣還會(huì)被嚴(yán)重稀釋。因此，一般低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果，一般建議氧流量≥6 L/min。 九、連接電源并打開呼吸機(jī) 插電連接呼吸機(jī)電源，按開關(guān)按鈕打開呼吸機(jī)，然后調(diào)節(jié)合適的濕化溫度檔位。 十、選擇模式和調(diào)整好參數(shù) 呼吸模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置并不是千篇一律，而是要根據(jù)患者的病情進(jìn)行。 無創(chuàng)呼吸機(jī)的常用模式如下： 1、自主/時(shí)控模式（S/T模式） 在該模式下，患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)給予一個(gè)較高的壓力（IPAP），在呼氣階段給予一個(gè)較低的壓力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸為主，若患者在頻率設(shè)置的間隔內(nèi)不能觸發(fā)呼吸，呼吸機(jī)將按照設(shè)置的吸氣時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸。 這是臨床上應(yīng)用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對(duì)穩(wěn)定，但同時(shí)潛在可能出現(xiàn)呼吸停止或呼吸無力的患者。 2、持續(xù)氣道正壓通氣模式（CPAP模式） 該模式的特點(diǎn)是，患者需有較強(qiáng)的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成，呼吸機(jī)在工作過程中無觸發(fā)、無切換環(huán)節(jié)，而是持續(xù)在吸氣相和呼氣相提供一個(gè)相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP），幫助患者降低氣道阻力、維持上氣道開放狀態(tài)等。 該模式具有患者可自由呼吸，舒適度好的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)具有潮氣量不精確，基本上不額外提供通氣量輔助的缺點(diǎn)，此模式適用于I型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭（尤其對(duì)于相對(duì)容量負(fù)荷過重的心源性肺水腫）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。 3、壓力控制通氣模式（PCV模式） 此模式的特點(diǎn)是呼吸機(jī)按照所設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行強(qiáng)制通氣，患者或機(jī)器觸發(fā)均可。類似于有創(chuàng)呼吸機(jī)的輔助/控制通氣模式（A/C模式）。此模式與S/T模式設(shè)置的參數(shù)一樣，但一般只用于緊急情況。 4、平均容積保證壓力支持模式（AVAPS模式） 該模式的特點(diǎn)是自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)容積潮氣量。但需要注意的是，雖然該模式有潮氣量設(shè)置，但不等于“容量控制”，實(shí)質(zhì)上是個(gè)壓力目標(biāo)型通氣，即自動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的潮氣量水平，若低于或高于預(yù)設(shè)的值，便會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力水平，來保證預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。該模式對(duì)夜間低通氣、進(jìn)展性肺部疾病的患者有一定優(yōu)勢(shì)。 對(duì)于常見疾病和呼吸模式、參數(shù)的設(shè)置如下: 1、慢阻肺急性加重期/穩(wěn)定期： 一般首選S/T模式，IPAP：12-20 cmH2O、EPAP：4-6 cmH2O；壓力上升時(shí)間：50-100毫秒；呼氣敏感度：2-3檔；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-15次/分。 需要注意的是，千萬別犯了“只需要白天做，晚上不做”的誤區(qū)，實(shí)際上夜間持續(xù)使用更重要，更有利于糾正夜間低氧及低通氣。 2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征： 如果有條件，這類患者最好可根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）結(jié)果和臨床表現(xiàn)來選擇呼吸模式和調(diào)整治療參數(shù)，一般首選CPAP模式，但也可選擇ST模式。 CPAP模式時(shí)，壓力通常從4-5 cmH2O開始，之后根據(jù)阻塞型呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒與鼾聲逐漸升壓。隨壓力上升呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒與鼾聲將依次消除。 S/T模式模式時(shí)，初始?jí)毫νǔＴO(shè)為：IPAP：8-12 cmH2O，EPAP：4-6 cmH2O，呼吸頻率12-18次/分，出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停同時(shí)升高IPAP和EPAP壓力；出現(xiàn)阻塞性低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒和鼾聲僅升高IPAP壓力，壓力差應(yīng)為4-10 cmH2O。若IPAP-EPAP壓力差增大，應(yīng)增加EPAP壓力以保持上氣道開放。仰臥位和異相睡眠（REM睡眠）時(shí)通常需要較高的肺動(dòng)脈（PAP）壓力。 3、慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征： 白天S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O；EPAP：4-6 cmH2O；壓力上升時(shí)間：50-100毫秒；呼氣敏感度：2-3檔；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-15次/分； 夜間S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O；EPAP：6-8 cmH2O 消除鼾聲；壓力上升時(shí)間：50-100毫秒；呼氣敏感度：2-3檔；夜間：ST模式；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-18次/分。 4、心源性肺水腫： 一般首選CPAP模式，初始 CPAP 的設(shè)置多在5-8 cmH2O，根據(jù)患者的血?dú)?、脈氧循環(huán)功能等臨床綜合情況，每5-10分鐘調(diào)整一次，每次增幅2 cmH2O；CPAP設(shè)置的范圍一般在 6-12 cmH2O，對(duì)于 CPAP 超過 12 cmH2O 短時(shí)仍難以改善的患者，建議轉(zhuǎn)換為氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。 有二氧化碳潴留者（注意：心衰本身也可以繼發(fā)二氧化碳潴留）可用S/T模式；通常設(shè)置為IPAP：10-15 cmH2O；EPAP：4-6 cmH2O；壓力上升時(shí)間：100-200毫秒；呼氣敏感度：3-4檔；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-15次/分。 十一、選擇呼吸機(jī)“待機(jī)”狀態(tài)鍵 即設(shè)置好呼吸機(jī)模式和參數(shù)后，點(diǎn)擊呼吸機(jī)上的“待機(jī)”狀態(tài)鍵，先不要啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。 十二、戴面罩并固定 給患者戴好面罩（或鼻罩）并固定，同時(shí)注意頭帶的松緊度，指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧。 十三、呼吸管道和面罩連接，并立即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣 這一步非常重要和關(guān)鍵，很多人先開機(jī)送氣，后戴面罩，其實(shí)是錯(cuò)誤的。因?yàn)殚_機(jī)空吹，會(huì)使機(jī)器計(jì)算的基線嚴(yán)重飄移，導(dǎo)致呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償量過大，遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量，當(dāng)接上面罩時(shí)，會(huì)讓患者感到氣流很大、很沖，不能耐受，這是導(dǎo)致初始上無創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因之一。 因此，正確的做法是無創(chuàng)呼吸機(jī)在待機(jī)狀態(tài)下，先戴好面罩，再連接呼吸機(jī)管路，隨即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。 十四、觀察調(diào)整 患者剛上呼吸機(jī)半個(gè)小時(shí)內(nèi)，不要離開，應(yīng)在床邊觀察，根據(jù)患者的耐受情況、血氧、心率等情況調(diào)整參數(shù)。 十五、整理用物 整理相關(guān)用品，并幫患者整理好衣服、被子等。 十六、再次查對(duì) 再次核對(duì)患者信息以及用品。 十七、記錄并簽字 監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鲆约叭藱C(jī)協(xié)調(diào)性、呼吸機(jī)參數(shù)和相關(guān)監(jiān)測(cè)值（如潮氣量）、呼吸機(jī)的工作情況、不良反應(yīng)等，做好相關(guān)記錄并簽字。 無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用流程是：評(píng)估→查對(duì)→解釋→清除→擺體位→安置濕化罐→安裝呼吸管道→連接氧源→連接電源并打開呼吸機(jī)→選擇模式和調(diào)整好參數(shù)→選擇呼吸機(jī)“待機(jī)”狀態(tài)鍵→戴面罩并固定→呼吸管道和面罩連接并立即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣→觀察調(diào)整→整理用物→再次查對(duì)→記錄并簽字。在治療過程中要注意監(jiān)測(cè)生命體征，包括意識(shí)、血氧、二氧化碳以及人機(jī)協(xié)調(diào)性、潮氣量、呼吸機(jī)的工作情況、不良反應(yīng)等。 下面講講慢阻肺患者如何使用家用呼吸機(jī)，內(nèi)容和上面也有可能重復(fù)之處，只是從多種角度給慢阻肺患者朋友展示呼吸機(jī)的運(yùn)用，以更好地為慢阻肺（COPD）患者做好長期疾病管理的服務(wù)。 慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是困擾全球4億人口的慢性疾病，也是全球人口的前三位死因之一。COPD通過多種機(jī)制引起氣流受限，臨床表現(xiàn)為咳痰、咳喘、呼吸困難等癥狀，最終可發(fā)展為II型呼吸衰竭，即低氧血癥伴高碳酸血癥。此時(shí)治療的關(guān)鍵是增加通氣量、改善CO2潴留，而氧療和機(jī)械通氣就是最主要的呼吸支持療法。家庭氧療和家用呼吸機(jī)的使用是指患者在病情穩(wěn)定后，返回家庭中繼續(xù)長期吸氧或呼吸支持的治療手段，是糾正缺氧、CO2潴留，從而提升生活質(zhì)量的重要措施。世界衛(wèi)生組織提出，長期輔助氧療對(duì)慢性肺部疾病康復(fù)、改善睡眠質(zhì)量、緩解焦慮情緒以及抑郁狀態(tài)、預(yù)防疾病急性加重、降低醫(yī)療負(fù)荷、提高患者生存率及改善生存質(zhì)量意義重大。那家庭氧療和家用呼吸機(jī)在什么時(shí)候該用、該怎么用呢？根據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)官方的家庭氧療臨床實(shí)踐指南，對(duì)于家用呼吸機(jī)的挑選和使用方法，具體如下： 一、COPD家庭氧療 不是所有COPD患者都適合家庭氧療；家庭氧療也不止抱著氧氣瓶用面罩吸氧一種辦法；給氧的流速和注意事項(xiàng)更是有大大的講究。 1、COPD家庭氧療適應(yīng)證 在靜息狀態(tài)下即有嚴(yán)重低氧血癥的成年COPD患者；在勞累后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的成年COPD患者。嚴(yán)重低氧血癥被定義為滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一：①血氧分壓（PaO2）小于55mmHg或血氧飽和度（SPO2）≤88%；②PaO2=56–59mm Hg或SPO2=89%，再加上以下任何一項(xiàng)：水腫，血細(xì)胞比容≥55%，心電圖示肺型P波。 2、家庭氧療設(shè)備及方法 長期吸氧所需的氧氣可以通過固定式制氧設(shè)備或便攜式制氧設(shè)備、以及兩者的組合來輸送。固定式制氧設(shè)備包括固定氧氣濃縮器和儲(chǔ)液罐，便攜式制氧設(shè)備包括壓縮氧氣瓶、便攜式氧氣濃縮器等（如下圖） 對(duì)于在靜息狀態(tài)下即有嚴(yán)重低氧血癥的成年COPD患者，指南建議至少15 h/d的長期氧療，可使用固定式和便攜式制氧設(shè)備結(jié)合的方式進(jìn)行給氧。對(duì)于勞累后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的成年COPD患者，指南建議使用便攜式制氧設(shè)備，在嚴(yán)重低氧血癥發(fā)作時(shí)進(jìn)行吸氧。主要的吸氧方式有三種：①鼻導(dǎo)管吸氧：此方式簡單易行，適合病情較輕者。②面罩吸氧：適用于缺氧狀況較為嚴(yán)重的患者。③經(jīng)氣管導(dǎo)管氧療法：通過鼻腔將導(dǎo)管插入到氣道中，適用于需要進(jìn)行長期氧療，且用上述方式?jīng)]有達(dá)到良好效果的COPD患者。 家庭氧療應(yīng)盡量采取低、中流量吸氧，避免高濃度吸氧。吸氧濃度與每分鐘氧流量大致可參照以下公式進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化：吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（升/分）。低流量吸氧是指氧流量為1～2升∕分，濃度為25%～29%；中度流量吸氧是指氧流量為3～7升/分，濃度為40%～60%；高流量吸氧是指氧流量為8～10升/分，濃度為60%以上。吸入氧濃度＞50%、持續(xù)24小時(shí)以上者，可能發(fā)生氧中毒。 3、家庭氧療注意事項(xiàng) ①觀察病情變化。 ②高濃度供氧時(shí)間＜24h。 ③氧氣應(yīng)通過濕化瓶及加溫裝置預(yù)處理。 ④防止污染以及導(dǎo)管堵塞。 ⑤防火防爆。 二、COPD患者的居家利器——家用呼吸機(jī) 家用呼吸機(jī)讓患者在家中進(jìn)行無創(chuàng)通氣，讓COPD患者在病房之外也擁有了簡便有效的輔助通氣設(shè)備，既減輕了醫(yī)院病床壓力，又節(jié)省了家庭支出，還能有效提升患者的生活質(zhì)量。 1、家用呼吸機(jī)怎么挑？ 一句話，去醫(yī)療器械店里試。不同的病情程度和個(gè)體差異性使每個(gè)COPD患者對(duì)不同類型家用呼吸機(jī)的體驗(yàn)不盡相同，最有效的辦法是身臨其境地進(jìn)行試用。 2、家用呼吸機(jī)怎么用？ 使用流程： 連接呼吸機(jī)的管道，加蒸餾水入濕化器，連接電源。 連接吸氧裝置（制氧機(jī)），調(diào)節(jié)氧流量，佩戴面罩。 打開呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸的模式、頻率、吸氣壓力（從4～8cmH2O開始）、呼氣壓力（從2～4cmH2O開始）、濕化溫度、吸呼比等參數(shù)，在把壓力接通按鈕打開的同時(shí)按下濕化器按鈕。 密切觀察患者面色、生命體征、呼吸狀況，詢問患者感受。 呼吸模式調(diào)整： S模式：呼吸完全由患者觸發(fā)，每次自主呼吸都觸發(fā)吸氣相高壓（IPAP）及呼氣相高壓（EPAP）的壓力支持。該模式主要用于自主呼吸良好的COPD患者。 T模式：呼吸和呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。該模式主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的COPD患者。 S/T模式：當(dāng)患者可以自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)以S模式進(jìn)行；當(dāng)患者自主呼吸微弱時(shí)或在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無自主呼吸，那么呼吸機(jī)則進(jìn)行強(qiáng)制通氣。在家用呼吸機(jī)中，S/T模式的應(yīng)用最為廣泛。 3、家用呼吸機(jī)注意事項(xiàng) 不耐受：初次使用呼吸機(jī)，患者可能會(huì)感覺不適。 口咽干燥：加溫濕化器可有效改善。 口部漏氣：若使用鼻面罩，使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)盡量閉合嘴部。必要時(shí)使用口鼻面罩。 排痰障礙：使用無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可坐位，半臥位，平臥位，以有效開放氣道。及時(shí)清除呼吸道分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽，咳痰，輔以翻身拍背每日2～3次。若患者咳嗽劇烈時(shí)可停機(jī)5～10min，讓患者將痰液排出。 預(yù)防并發(fā)癥：腹脹、壓迫性損傷、刺激性角膜炎是面罩機(jī)械通氣常見并發(fā)癥。因此要指導(dǎo)患者用鼻吸氣，用口呼氣。 住院治療指征：患者出現(xiàn)下列情況需住院治療：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺，外周水腫)；(3)有嚴(yán)重的伴隨疾??；(4)高齡COPD患者的急性加重。 氧氣是生命之源，機(jī)體一旦發(fā)生缺氧，體內(nèi)的代謝及生理都會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致重要臟器組織損害和功能障礙。而缺氧后除影響呼吸系統(tǒng)，還可以導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)繼發(fā)病變。而COPD是臨床上引起缺氧的最常見的疾病之一，改善COPD患者的缺氧狀態(tài)是臨床的一個(gè)重要議題。在COPD的急性加重期，通?；颊叨紩?huì)尋醫(yī)問藥，以期解決呼吸困難，咳嗽咳痰的煩惱，而臨床大夫也會(huì)及時(shí)給予干預(yù)。但是在院外、患者處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)中，患者的缺氧問題需不需要干預(yù)，啥時(shí)候是最好的干預(yù)時(shí)機(jī)，如何干預(yù)……這其中的部分問題，美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）在2020年發(fā)布的一個(gè)指南——《成人慢性肺疾病患者家庭氧療指南》，給了我們一些相關(guān)的提示。其中包括了針對(duì)慢性阻塞性肺疾病和間質(zhì)性疾病患者家庭氧療的臨床建議。全文就COPD患者的以下幾個(gè)方面考量：1、靜息狀態(tài)下嚴(yán)重缺氧患者（文中對(duì)嚴(yán)重缺氧有相關(guān)定義）；2、自然狀態(tài)下慢性慢性中度缺氧患者及3、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下重度缺氧患者這3類人群的缺氧糾正方式進(jìn)行梳理，根據(jù)證據(jù)認(rèn)為第1類患者可考慮長期家庭氧療（每日吸氧時(shí)間大于15小時(shí)），可改善患者的預(yù)后，在家庭氧療實(shí)施后需4-8周后評(píng)估病情；而在慢性阻塞性肺疾病全球診療倡議（GOLD）中實(shí)施長期家庭氧療后再評(píng)估的時(shí)間則定為60-90天。理論上來說，只要有低氧血癥，就有吸氧的指征，但是臨床情況中還需要考慮到氧中毒、氧療時(shí)（氧濃度＞50%）可能造成肺不張、氧療時(shí)的導(dǎo)致的鼻干燥、出血等風(fēng)險(xiǎn)，以及吸氧設(shè)備的便攜性、工作時(shí)的噪音、家庭氧療時(shí)的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)情況，患者在選擇是否行家庭氧療時(shí)存在諸多顧慮。在開展家庭氧療時(shí)一定要遵醫(yī)囑保障安全的前提下進(jìn)行，且最好是在有一定的監(jiān)護(hù)措施的條件下進(jìn)行。這意味著患者本身也需要更多的了解自身疾病的狀態(tài)，這也是目前制定醫(yī)療決策的常態(tài)：醫(yī)患合作、醫(yī)生主導(dǎo)。這也要求我們臨床大夫在臨床工作中需積極加強(qiáng)疾病科普和臨床宣教。 總之，家庭氧療和家用呼吸機(jī)是患者出院后繼續(xù)長期吸氧或呼吸支持的治療手段，是糾正缺氧、CO2潴留從而提升生活質(zhì)量的重要措施。有了這些居家輔助呼吸支持治療手段，部分COPD患者也能宅家輕松做氧療！2019年02月09日23835
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錢國清副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科 慢性阻塞性肺疾病，簡稱COPD或慢阻肺，主要以慢性支氣管炎和肺氣腫多見。它已經(jīng)成為我國四大慢病之一，位列死因第三位，目前，我國發(fā)病率約為10%。慢阻肺的治療除常規(guī)的藥物治療外，還需要注意以下情況，以不斷提高患者生活質(zhì)量。1、戒煙：國內(nèi)外研究均表明，控制吸煙是預(yù)防和治療慢阻肺的主要措施之一。2、增強(qiáng)營養(yǎng)支持：慢阻肺患者往往合并有營養(yǎng)不良，而且氣道阻塞越嚴(yán)重，營養(yǎng)不良的發(fā)生率越高，所以鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持治療。對(duì)于有慢性呼吸衰竭的患者，建議選用優(yōu)質(zhì)蛋白、低碳水化合物和適宜脂肪飲食。3、家庭氧療：對(duì)于動(dòng)脈氧分析低于60mmHg，或者指尖氧飽合度低于88%的患者，建議長期家庭氧療?？梢跃徑饨M織代謝缺氧，減緩肺動(dòng)脈高壓的形成，改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量，延長壽命。4、心理疏導(dǎo)：患者隨著肺功能的惡化，心理負(fù)擔(dān)不斷增加，并且影響日常生活，導(dǎo)致日常生活能力下降，心理抑郁、焦慮狀態(tài)。通過健康宣教，合理心理疏導(dǎo)，可能極大改善患者在家庭、社會(huì)角色關(guān)系中的轉(zhuǎn)換，有利于提高患者生活質(zhì)量。5、康復(fù)：現(xiàn)國內(nèi)該病康復(fù)仍處于初始階段，國外已經(jīng)開展了深入研究?？赏ㄟ^步行、騎行、或腳踏自行車、或使用啞鈴鍛煉等方式，提示運(yùn)動(dòng)耐量，延長患者壽命。所以慢阻肺是一種復(fù)雜的多因素導(dǎo)致的疾病，在治療中也需要采用多種手段對(duì)癥治療，不斷提高療效，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。本文系錢國清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月10日23177
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溫雪萍主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）治療原則1.減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀阻止病情發(fā)展、延緩或阻止肺功能下降的速率、改善運(yùn)動(dòng)耐量、改善健康狀況和提高生活質(zhì)量。 2.降低未來風(fēng)險(xiǎn)，包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重、減少住院率和減少病死率。 慢阻肺治療方法預(yù)防措施1.戒煙：盡量鼓勵(lì)病人戒煙，戒煙是減少慢阻肺并發(fā)癥最有效的方法；戒煙可明顯改善患者癥狀。對(duì)所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會(huì)的支持和尼古丁替代療法等。 2.減少和避免可能加重下呼吸道炎癥的因素：包括被動(dòng)吸煙、避免室內(nèi)外環(huán)境污染以及職業(yè)性呼吸道刺激因素。 3.加強(qiáng)患者教育：向患者進(jìn)行慢阻肺有關(guān)知識(shí)宣教，讓患者了解慢阻肺是一種氣道的慢性炎癥性、漸進(jìn)性疾病，可能逐漸發(fā)展至影響患者的生活方式和肺功能；讓患者了解一旦臨床上出現(xiàn)膿性痰、痰量明顯增加等感染征象時(shí)需盡早求醫(yī)，及時(shí)治療；告知患者如勤洗手、流感季節(jié)避免去人多擁擠的地方，預(yù)防呼吸道病毒感染；鼓勵(lì)病人規(guī)律運(yùn)動(dòng)，以增加病人的運(yùn)動(dòng)耐受程度，并使總體健康狀況得到改善；指導(dǎo)患者掌握正確使用藥物的技巧；強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)用藥和定期復(fù)診的重要性。 穩(wěn)定期的治療1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙，因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。 2.支氣管擴(kuò)張劑：包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解及長期規(guī)律應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀這兩類。常用有B2受體激動(dòng)劑、M膽堿受體拮抗劑以及茶堿類藥物，如短效的沙丁胺醇 、特布他林，長效沙美特羅、福莫特羅、茚達(dá)特羅等 ；如短效的異丙托溴銨、長效的噻托溴銨；口服氨茶堿、茶堿緩釋片等。 3.糖皮質(zhì)激素：消除氣道的炎癥，可減少重癥患者急性加重次數(shù)，或減輕急性加重的程度，降低患者的死亡率。常用吸入性糖皮質(zhì)激素多與B2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑使用，如信必可都保（布地奈德+福莫特羅），舒利迭（氟替卡松/沙美特羅），需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期規(guī)范化吸入治療。 4.氧療：有低氧血癥、肺心病者需要長期低流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療（家庭氧療）。 5.康復(fù)治療： 1）呼吸生理治療：幫助患者咳嗽、用力呼氣，使患者放松、進(jìn)行縮唇呼吸； 2）肌肉訓(xùn)練：全身運(yùn)動(dòng)和腹式呼吸鍛煉。 6.營養(yǎng)支持治療： 要求達(dá)到理想體重，降低患者死亡危險(xiǎn)。 7.預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染：接種流感疫苗和或肺炎疫苗。 慢阻肺急性加重期治療1.病因治療：針對(duì)引起COPD加重最常見的氣管-支氣管病毒、細(xì)菌感染治療。 2.氧療：維持氧飽和度大于90%。（低流量吸氧）。 3.機(jī)械通氣治療：根據(jù)病情和呼吸衰竭程度選用無創(chuàng)或者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 4.止咳祛痰：祛痰有助于保持氣道通暢。 5.抗菌藥物治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，選擇敏感抗菌藥物治療。 6.支氣管擴(kuò)張劑：可選用吸入短效B2受體激動(dòng)劑和或短效M膽堿受體拮抗劑，必要時(shí)可考慮加用茶堿類藥物（口服/靜脈）。 7.糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素可以用作消除氣道炎癥的輔助用藥。 8.營養(yǎng)支持對(duì)癥治療。 9.并發(fā)癥及合并癥的治療。 本文系溫雪萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月22日9389
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沈?qū)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 好大夫在線：吸氧的設(shè)備上，有個(gè)流量表需要患者自己調(diào)節(jié)。那么，長期氧療的患者，氧氣的流量是多少？ 沈?qū)幗淌冢簩?duì)于慢阻肺的病人，我們非常強(qiáng)調(diào)低流量吸氧。什么叫做低流量？一般來說，慢阻肺患者的流量在2升/分以下。流量表上都有刻度，將流量調(diào)節(jié)在1-2升/分就可以了。但在某些情況下，比如病人確實(shí)缺氧嚴(yán)重，可以短時(shí)間提升流量。 好大夫在線：那么吸氧的濃度是多少呢？是純氧嗎？ 沈?qū)幗淌冢何覀円话阋舐璺蔚牟∪说蜐舛任?，氧氣濃度?5%以下。氧濃度和氧流量是相關(guān)的，可以通過換算關(guān)系而得知，一般3.5升/分的流量的氧濃度是35%。在家庭中，制氧機(jī)生成的氧氣濃度在90%以上，通過調(diào)整氧流量，患者吸進(jìn)去的氧濃度就可以降低到35%以下，不會(huì)是純氧。低流量、低濃度吸氧可以完全達(dá)到治療的目的。 好大夫在線：慢阻肺患者吸氧用的是鼻導(dǎo)管，而不需要像有些住院患者那樣用面罩嗎？ 沈?qū)幗淌冢簯?yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧是家庭里面最常規(guī)的一種方法，因?yàn)樗僮骱唵?，同時(shí)清洗維護(hù)容易。而如果在醫(yī)院里面，我們還會(huì)有一些其他的裝置為病人長期吸氧。 好大夫在線：為什么您一直強(qiáng)調(diào)低流量低濃度吸氧？ 沈?qū)幗淌冢阂驗(yàn)槿绻鯘舛冗^高可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留，也就是說慢阻肺病人氧氣吸得多了，而無法將二氧化碳排出去。 好大夫在線：有人擔(dān)心長期吸氧會(huì)不會(huì)發(fā)生氧氣中毒？ 沈?qū)幗淌冢喝绻L期吸入100%純氧確實(shí)有這種可能性，但氧療采用的是鼻導(dǎo)管吸氧，即使把氧氣流量調(diào)整到最大，也不太可能發(fā)生氧中毒。氧濃度過高時(shí)可能會(huì)發(fā)生二氧化碳潴留，但并非是氧氣中毒。 好大夫在線：二氧化碳潴留有哪些表現(xiàn)？沈?qū)幗淌冢憾趸间罅舯容^輕的情況，二氧化碳會(huì)麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病人最初會(huì)出現(xiàn)睡眠顛倒，如原來白天挺精神的，現(xiàn)在卻老睡覺，而夜里卻睡不著。當(dāng)情況非常嚴(yán)重時(shí)，病人可能會(huì)出現(xiàn)昏迷。 好大夫在線：患者或家屬如何早期發(fā)現(xiàn)可能存在二氧化碳潴留？ 沈?qū)幗淌冢涸诎l(fā)生二氧化碳潴留的早期，患者只有一些行為上的變化，比如睡眠的問題。而這些問題往往容易被患者或家屬所忽略，以為是生病時(shí)間長了，活動(dòng)量少，睡眠差等原因。而一旦發(fā)生昏迷，送到醫(yī)院的時(shí)候已經(jīng)非常嚴(yán)重了。所以，患者自己或家屬很難自己發(fā)現(xiàn)是否已經(jīng)發(fā)生二氧化碳潴留。所以，最重要的是避免發(fā)生二氧化碳潴留，最根本的手段就是不要輕易調(diào)高氧流量和氧濃度。 好大夫在線：定期復(fù)查是不是可以發(fā)現(xiàn)二氧化碳潴留？沈?qū)幗淌冢夯颊咴趶?fù)查時(shí)會(huì)檢查血?dú)?，可以明確顯示病人氧分壓和二氧化碳分壓。如果患者存在二氧化碳潴留，復(fù)查時(shí)就可以明確顯示。但多數(shù)情況下，如果患者嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的氧療方案，一般很少出現(xiàn)二氧化碳潴留。但是，當(dāng)慢阻肺患者病情加重，可能會(huì)因?yàn)楦腥炯又?、心衰、痰堵窒息等也?huì)造成二氧化碳潴留，這時(shí)候就要及時(shí)處理了。本文系沈?qū)庒t(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月30日14009
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沈?qū)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 好大夫在線：在長期氧療過程中，患者是不是要定期回醫(yī)院復(fù)查？ 沈?qū)幗淌冢翰∪俗詈媚軌蚨ㄆ陔S訪，基于以下幾個(gè)目的。首先，很多長期氧療的患者往往思想負(fù)擔(dān)很重，在隨訪過程中，醫(yī)生可以了解患者的顧慮，緩解患者的心理壓力；其次，有時(shí)候不正確的氧療反而會(huì)引起一些不良后果，隨訪過程中，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)并解決病人在氧療過程中的問題；再次，定期復(fù)查可以了解患者氧療后的情況，觀察外周血氧飽和度是否達(dá)到90%以上，動(dòng)脈血氧飽和度是否達(dá)到60%以上，這是正常生理需求的底線。 好大夫在線：現(xiàn)在商店有一些簡易的血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，病人有必要買一個(gè)監(jiān)測(cè)儀，像監(jiān)測(cè)血壓一樣監(jiān)測(cè)血氧飽和度嗎？ 沈?qū)幗淌冢嚎隙ú恍枰駵y(cè)血壓一樣監(jiān)測(cè)血氧飽和度。醫(yī)生在給慢阻肺的病人開出長期氧療的處方時(shí)，一般會(huì)給病人制定長期氧療的計(jì)劃，是否每天監(jiān)測(cè)血氧飽和度并不影響長期氧療。因此，有條件的病人自己在家通過簡易的設(shè)備了解血氧飽和度的水平，保證吸氧的要求，對(duì)病人肯定有好處；但如果不具備這樣的條件也完全沒有關(guān)系。本文系沈?qū)庒t(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月30日4262
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沈?qū)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 好大夫在線：患者該如何選擇制氧機(jī)？沈?qū)幗淌冢横t(yī)院基本上不會(huì)使用制氧機(jī)，制氧機(jī)主要供患者在家使用。最開始的時(shí)候，制氧機(jī)產(chǎn)生的氧濃度確實(shí)不高，但是，近幾年制氧機(jī)的工藝明顯改善，產(chǎn)生氧氣的濃度基本都能達(dá)到90%以上?；颊咴谶x擇制氧機(jī)時(shí)，首先要保證制氧機(jī)的氧濃度能達(dá)到90%，目前市面上多數(shù)的制氧機(jī)都能達(dá)到這個(gè)要求。其次，要關(guān)注制氧機(jī)的性能是否穩(wěn)定。因?yàn)槁璺蔚牟∪宋鯐r(shí)間很長，每天達(dá)15小時(shí)以上，且要吸氧多年。好大夫在線：市面上還有呼吸機(jī)，這根制氧機(jī)有何區(qū)別？沈?qū)幗淌冢涸诩覒?yīng)用的多數(shù)是無創(chuàng)呼吸機(jī)，它和制氧機(jī)的原理不同。呼吸機(jī)是正壓通氣，就是在吸氧的同時(shí)還有一個(gè)輔助作用幫助患者呼吸，而應(yīng)用制氧機(jī)的氧療則沒有輔助作用，只是單純給氧。就目前而言，氧療有明確的指征，同時(shí)具有明確的效果，而什么樣的患者需要在家使用無創(chuàng)呼吸機(jī)則沒有明確的共識(shí)。在西方國家，越來越多的患者開始應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，可能會(huì)改善預(yù)后，延長生存時(shí)間，但目前還不十分明確。好大夫在線：使用制氧機(jī)的時(shí)候是不是還要注意安全？沈?qū)幗淌冢菏褂弥蒲鯔C(jī)的時(shí)候，一定要認(rèn)真閱讀說明書，畢竟不是常規(guī)的家用電器。因?yàn)檠鯕馐且兹細(xì)怏w，應(yīng)用制氧機(jī)的時(shí)候，一定要遠(yuǎn)離火爐、暖氣；距離墻壁至少20公分，以防過熱；避免明火；搬動(dòng)的時(shí)候不要有巨大的震動(dòng)；等等。但是，患者也不用過分擔(dān)心，覺得每天就像背著一個(gè)炸藥包睡覺一樣?；颊咧灰宄黜?xiàng)注意事項(xiàng)，減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，氧療還是非常安全的。本文系沈?qū)庒t(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月30日10290
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沈?qū)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 好大夫在線：慢阻肺的患者往往需要長期用藥，那么，用藥和氧療之間有什么關(guān)系？氧療可以代替用藥嗎？ 沈?qū)幗淌冢貉醑熓欠撬幬镏委熓侄沃凶钪匾囊粋€(gè)措施，但如剛才所說，只有病人出現(xiàn)比較嚴(yán)重的情況時(shí)才可能需要長期氧療。而藥物的應(yīng)用要提前的多，藥物治療可以緩解病人不同的癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量等。氧療和藥物本身具有不同的作用，可以說，當(dāng)病人充分應(yīng)用藥物治療仍不能改善情況且符合氧療指征時(shí)，才需要長期氧療。兩者應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行，不能互相替代。 好大夫在線：患者吸氧的效果如何？吸完氧后，病人會(huì)不會(huì)感覺很舒服？ 沈?qū)幗淌冢簭目陀^來說，長期氧療的重要作用是改善病人的生存率，減少肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。但從病人的主觀感覺來說，不同的病人可能千差萬別。有些病人確實(shí)因?yàn)槿毖鯐?huì)出現(xiàn)頭疼、頭暈、全身不舒服、睡眠障礙等問題，通過吸氧后可以糾正，感覺會(huì)比較舒服；但有一些病人吸完氧之后變化并不是太大。但無論哪種情況，只要存在吸氧指征，氧療對(duì)于長期預(yù)后非常有好處。 好大夫在線：氧療是不是可以改善慢阻肺患者的肺功能？ 沈?qū)幗淌冢郝璺位颊叩姆喂δ苁侵饾u下降的趨勢(shì)，目前并沒有什么辦法能夠緩解或阻止肺功能的下降，即便有些因吸煙引起的肺功能下降，戒煙也不能改善。一般來說，氧療是慢阻肺發(fā)展到終末階段的治療，患者的肺功能已經(jīng)處于極重度的分級(jí)了。長期氧療并不是為了改善肺功能，而是阻止慢阻肺長期缺氧后繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 好大夫在線：長期氧療的長期是什么概念？從吸上氧就再也不能停了嗎？ 沈?qū)幗淌冢哼@個(gè)問題就涉及到慢阻肺的疾病特點(diǎn)。目前，無論是藥物、非藥物（包括氧療、康復(fù)等），以及外科手段等都不能讓這個(gè)疾病發(fā)生逆轉(zhuǎn)，疾病會(huì)長期存在而且不可逆。但是，從延長生存期、提高存活率的角度來說，氧療是最有效的一個(gè)方法。所以，如果病人達(dá)到了氧療指征，我們會(huì)建議患者終生氧療。本文系沈?qū)庒t(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月30日5064
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沈?qū)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 好大夫在線：吸氧對(duì)于慢阻肺患者有哪些重要意義？ 沈?qū)幗淌冢郝璺问锹院粑兰膊?，疾病進(jìn)展到后期時(shí)，很多病人會(huì)出現(xiàn)缺氧狀態(tài)。這時(shí)候，我們可能要建議病人吸氧。但強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，并不是所有的病人都需要吸氧，只有比較嚴(yán)重或者病人確實(shí)出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)的時(shí)候，醫(yī)生才會(huì)建議病人吸氧。 好大夫在線：病人出現(xiàn)哪些情況時(shí)才需要吸氧？ 沈?qū)幗淌冢簭尼t(yī)生的角度來說，需要吸氧的患者有明確的指標(biāo)，大致分為三類。第一，病人在呼吸困難的時(shí)候，可以建議短時(shí)間吸氧；第二，病人在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，由于機(jī)體本身耗氧量增加，此時(shí)出現(xiàn)缺氧，也可以吸氧；第三，長期持續(xù)氧療，病人已經(jīng)出現(xiàn)了肺心病、肺動(dòng)脈高壓、心功能不好等情況時(shí)，也會(huì)建議病人吸氧。 實(shí)際上，我們通常所說的吸氧是長期氧療。一般而言，長期氧療是有指征的，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?5毫米汞柱，或外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)低于88，這時(shí)就會(huì)建議病人長期氧療。關(guān)于這兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，一般是三周之內(nèi)查兩次，這樣能保證病人確實(shí)符合長期吸氧的指征。 好大夫在線：慢阻肺的病人如果平時(shí)感覺不到缺氧，但運(yùn)動(dòng)的時(shí)候感覺呼吸困難，是不是可以僅在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候吸氧？ 沈?qū)幗淌冢哼@個(gè)是可以的。正常人運(yùn)動(dòng)的時(shí)候耗氧量就會(huì)增加，但可以通過機(jī)體的代償機(jī)制來保證不缺氧。但慢阻肺的病人代償機(jī)制很差，在運(yùn)動(dòng)時(shí)就可能會(huì)出現(xiàn)缺氧。如果病人確實(shí)在運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難明顯加重，適當(dāng)吸氧是允許的。此外，除了運(yùn)動(dòng)之外，慢阻肺病人在夜間也最容易發(fā)生缺氧。 好大夫在線：有些患者呼吸困難的癥狀很嚴(yán)重，這時(shí)是不是不需要檢查就可以應(yīng)用氧療了？ 沈?qū)幗淌冢郝璺尾∪说陌Y狀跟客觀檢查并不一定完全一致。有時(shí)候，我們見到病人的呼吸癥狀非常嚴(yán)重，然而進(jìn)行一些客觀檢查后卻發(fā)現(xiàn)情況并沒有那么嚴(yán)重。對(duì)于這種突然出現(xiàn)的呼吸困難，短時(shí)間內(nèi)吸氧是可以的，但長期氧療還是需要符合指征。 好大夫在線：慢阻肺的病人沒有達(dá)到吸氧指征時(shí)，吸氧是不是對(duì)身體也有好處？ 沈?qū)幗淌冢含F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于沒有真正缺氧的情況，我們還是不建議患者在家吸氧。從機(jī)理而言，過多的氧氣可能會(huì)產(chǎn)生氧自由基，會(huì)加重氣道炎癥。另外，無論是氧氣瓶還是制氧機(jī)，家庭應(yīng)用的時(shí)候都有一些注意事項(xiàng)，如防火。同時(shí)，很多慢阻肺患者吸煙，這就會(huì)產(chǎn)生一些潛在的危險(xiǎn)。此外，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素考慮，也可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。 不過，經(jīng)濟(jì)條件允許的患者也可以在家準(zhǔn)備一個(gè)吸氧裝置，在運(yùn)動(dòng)或急性呼吸困難時(shí)短時(shí)間吸氧緩解癥狀，但不建議長時(shí)間吸氧。本文系沈?qū)庒t(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月30日16349
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