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遲放魯主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳科中心 面癱了,應該先看哪個科?相信大多數人都會說:神經內科!沒錯,面癱是面神經出了問題,自然是找神經內科醫(yī)生看了。但今天,我們不妨換換思路。首先,按國際慣例,面神經的研究和治療屬耳科學范疇,因為面神經從腦干發(fā)出后,要在耳部一條狹窄的骨管中(面神經骨管)曲折前進相當長的一段距離才進入面部肌肉;其次,耳鼻喉科醫(yī)生對面神經的結構、功能了如指掌,當藥物治療“救”不了面神經時,還可以“拔刀相助”。如此看來,耳鼻喉科醫(yī)生對付起面癱來,似乎比內科醫(yī)生更有優(yōu)勢哦! 每天,我們都會遇到各種開心或者不開心的事情,我們的一顰一笑,一喜一怒,無一不通過面部的表情表現(xiàn)出來。這一切,都是面肌的功勞,而面肌的運動,離不開一個結構和功能都正常的面神經。當面神經受各種病理因素影響發(fā)生病變時,面癱就發(fā)生了。 面神經從腦干發(fā)出后,行走于耳部一條狹窄的骨管中(面神經骨管)。面神經骨管像一個狹窄的小房間,當面神經發(fā)生充血、水腫時,骨管會壓迫面神經,使面神經內的神經小管閉塞、面神經變性,面癱隨即發(fā)生。一般情況下,當面神經變性后,新的神經纖維會從腦部的面神經核重新生長,使面癱恢復。但如果面神經內神經小管嚴重閉塞,新長出的神經通不過閉塞區(qū),就將出現(xiàn)不可逆的神經壞死,面癱就再也無法復原了。 面癱了,先分清性質 根據面神經受損部位的不同,面癱可分為周圍性和中樞性兩類。 中樞性面癱通常只有口角歪斜,顏面上部的肌肉并不出現(xiàn)癱瘓,閉眼、揚眉、皺眉均正常。中樞性面癱常常是中風的表現(xiàn),病人應及時就診神經科。 周圍性面癱可引起病灶同側全部顏面肌肉癱瘓,出現(xiàn)眼瞼不能充分閉合,閉眼時眼球上竄、露白,口角下垂,抬眉受限,額紋變淺或消失,瞼裂變大,露齒或笑時,口角向健側歪斜等癥狀。雙側周圍性面癱時,病人面部無表情,雙側額紋消失,雙眼不能閉嚴,雙側鼻唇溝變淺,口角漏水,言語略含混不清。 用藥還是手術,讓面神經電圖告訴你 通常,對每一個來就診的面癱病人,耳鼻喉科醫(yī)生都會開一張面神經電圖檢查單,面神經電圖檢查是確定面癱治療方法的必要前提。該檢查用電流分別刺激雙側的面神經,并用儀器記錄神經收縮的波形,醫(yī)生通過顯示器可以看到,面癱一側波形振幅要低于正常一側,將病變側波形的振幅與正常側比較,就可以知道面神經變性的程度。一般地說,如果面癱發(fā)病2~3周內,面神經變性超過90%~95%,提示面神經已發(fā)生不可逆損害,難以通過吃藥、打針等方法治愈,應立即手術,打開面神經骨管,進行面神經減壓,必要時還需做面神經移植。 1.面神經變性90%以下——藥物治療 一般地說,80%的周圍性面癱病人可不同程度地自行恢復,藥物治療可提高恢復效果,縮短恢復時間。如前所述,藥物治療的基本前提,是去有條件的耳鼻喉科做面神經電圖檢查。如果你較幸運,面神經變性在90%以下,則可進行藥物治療,否則不僅治療無效,還將造成永久性面癱。 藥物治療早期以改善局部血液循環(huán),消除面神經的炎癥和水腫為主,后期則以促進神經功能恢復為主?？蛇x用的藥物主要有激素(強的松或地塞米松口服,連續(xù)7~10天)、甘露醇(靜脈滴注,連續(xù)7~10天)、神經營養(yǎng)代謝藥物(如尼莫地平,彌可保等)、抗病毒藥(如干擾素、病毒唑等)。此外,用戴眼罩、滴眼藥水、涂眼藥膏等方法保護暴露的角膜,防止發(fā)生結膜炎和角膜炎;經常按摩癱瘓側面部,防止面部肌肉萎縮,也很必要。需要提醒的是,疾病早期不宜進行強烈刺激,以免引起面肌痙攣。? 一般地說,大部分面癱可在2~3個月內恢復。無神經變性的輕癥病例,2~3周即開始恢復.1~2個月內痊愈。85%的病例可完全恢復,不留后遺癥。神經部分變性者,需3~6個月才能恢復。更嚴重者,恢復緩慢,甚至不能完全恢復。6個月以上未見恢復者,預后較差,因面神經功能恢復所需時間越長,出現(xiàn)后遺癥的可能性越大。 2.面神經變性90%以上——手術治療 據統(tǒng)計,15%~20%的面癱是不可逆面癱。如果各項電生理指標證實面神經變性達90%~95%,說明病變已不可逆,病人切忌無謂等待,應立即接受面神經減壓術。手術時,醫(yī)生打開面神經骨管,把面神經從狹窄的“房間”中“解放”出來,讓損傷以上部位的神經纖維向下生長,盡可能使面癱恢復。需要注意的是,70%~80%的不可逆面癱病人一開始病變就極其嚴重,起病初期就已有超過90%的面神經纖維變性,單純的保守治療只會延誤病情。若面神經全部壞死,就為時晚矣! 手術后,面神經一般以成人每日1毫米、兒童每日2毫米的速度,從病變以上部位的面神經向面部肌肉生長,術后3月,大部分病人的面癱可恢復。面神經恢復的程度與手術時機密切相關,一般地說,面癱的最佳手術時機是起病后半個月內,隨著面癱時間的延長,手術效果逐漸降低。超過三個月,手術效果僅50%左右。2010年02月18日
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劉軍主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 耳鼻咽喉頭頸外科 我們日常生活中所說的口角歪斜、閉眼露白是指面神經麻痹（又稱面癱）的表現(xiàn)。面神經麻痹引起面部肌肉的隨意運動障礙，不能做表情，除了口角歪斜、閉眼露白，患者還會有額紋消失，不能抬眉。鼻唇溝變淺或消失，口角下垂并向對側歪斜，笑或露齒時更為明顯。不能做吹口、呲牙或鼓腮，食物殘留在同側齒頰間，飲水或刷牙時漏水，，不能發(fā)“波” 、“破”等爆破音。另外還可出現(xiàn)味覺減退，以及眼現(xiàn)唾液分泌和淚腺減少等癥狀。發(fā)生上述癥狀，需要及時到醫(yī)院就診，面癱病因很多，需要做相應的檢查，不是所有的口角歪斜和閉眼露白都是BEll氏面癱，有少部分可能是因為面神經腫瘤，或其他炎癥或腫瘤引起的，切記：面癱的病人需要做顳骨檢查，必要時做顱腦MRI，防止漏診！咨詢請到：Liujunent.haodf.com請關注微信公眾號:劉博士耳科在線資訊，有各種關于耳朵的科普和專業(yè)知識本文系劉軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2010年01月16日7177
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李滋平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 針灸科 臨床上面癱的療效取決于治療是否及時（包括用藥、針灸）、病情輕重、患者本身體質因素（是否有糖尿病、高血壓等）有關。一般來講，單純吹風、受涼等因素引起的面癱（貝爾面癱）(單純皰疹病毒感染)恢復較好，及時治療2-3周可痊愈。但有部份超過40天左右仍未恢復的患者可能是臨床上失治、誤治以及一些亨特（Hunt）綜合征（水痘--帶狀皰疹病毒感染）患者，治療上怎么辦呢？1．自我放松，注意休息，避免熬夜及過度用眼，飲食以清淡為主。臨床發(fā)現(xiàn)，越緊張患者往往恢復越差，可能與血管痙攣有關。2．用熱水袋或熱毛巾熱敷患側面部及耳后，每天2次，每次20分鐘，能改善局部血液循環(huán)，對病情改善幫助很大。3．面部功能訓練，每天數次對著鏡子堅持做10-15分鐘的面部運動(包括抬眉、舉額、用力閉眼、露齒、抬口角、鼓腮等動作)及用手掌從口角至耳前方向由下往上做面部按摩（以患側為主）。4．針刺取穴及手法是決定療效關鍵。臨床上針灸配合服藥治療，針刺取穴以患側面部為主，健側面部也應配合，最好不要電針（因電針易引起面肌痙攣），有針感后留針30分鐘，有條件者配合維生素B12穴位注射，穴位注射取面部穴3-4穴，有加強局部氣血流通，營養(yǎng)神經等作用。中藥可以牽正散加活血解痙之藥物，西藥以營養(yǎng)神經、擴張血管之藥物治療，通過以上治療往往2-3周左右就明顯改善?？傊?，面癱患者應盡早介入針灸（面部不要電針，否則會加重面神經損害）治療，中西藥配合，療效才明顯提高。臨床發(fā)現(xiàn)，單純用西藥治療有效率為83%，介入針灸治療有效率達96%。而介入針灸治療后明顯縮短療程，也就是針灸配合中西藥治療7-10天后就開始恢復，單純藥物治療12-15天后才開始恢復，這就是盡早介入針灸治療的原因。但是臨床上有些專家囑咐患者2周后才介入針灸治療，他們是擔心個別針灸醫(yī)師過早在面部穴位使用電針治療，可能會加重面神經損害，影響療效。因此，早期千萬別使用電針治療，操作手法不宜太重，如個別患者經過一段時間治療后（病程須達40天以上）仍未見恢復，可酌情使用10-15天左右電針治療，但刺激不宜太大，以輕微舒服為主，電量刺激太大，較易引起面肌痙攣（面肌抽搐）。嚴重的面神經麻痹者，發(fā)病2年仍不能恢復者，可以行面—副神經或面—膈神經吻合術。2009年09月04日15400
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王煒主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 面癱的患者中有相當大的比例是因為外傷或者手術造成的。而其中車禍等因素造成的頭部骨折或者顱內腫瘤（聽神經瘤、耳膽脂瘤等）切除后造成的面癱將給進一步 的修復帶來巨大的困難。這是因為這些損傷因素會造成面神經顱內部分的損傷，使得面神經的再次縫合修復變得困難和幾乎不可能。正因如此，不少醫(yī)生會建議患者 等待和觀察，寄希望神經自身的恢復。遺憾的是，這樣的等待結果往往是不盡如人意的，并且白白錯失了神經修復的最佳時機（1年）。那么碰到這樣的情況作為患者該怎么辦？首先應該明確損傷的性質：神經是否完全斷了？這通過病史和體檢：是否傷后立刻出現(xiàn)完全的面癱；電生理的檢查是否可以證實；特殊檢查：顳骨的CT和顱內 MRI檢查可以幫助明確。如果完全斷了，那么手術治療是唯一的方法。如果五官科醫(yī)生有足夠的經驗，那么顳骨內的神經修復有可能給患者帶來巨大的幫助，如果 不行那么整復外科醫(yī)生的治療將會為其帶來幫助。如果懷疑神經連續(xù)性存在，那么就需要密切的觀察神經是否有恢復，與此同時給予神經營養(yǎng)治療，并結合電生理的 檢查。三個月后如果有恢復跡象，可以進一步觀察，如果沒有，那么就應該考慮積極的手術治療。此時，如果五官科醫(yī)生認為顱內面神經的直接修復無法進行，那么患者就應該轉向整復治療：可以采用跨面神經移植結合部分咬肌神經轉位修復的方法。這個手術其實就是利用患者自身的神經橋接健康一側的部分面神經的分支和癱瘓側的面部肌肉，用健康的面神經分支來支配癱瘓側的面部肌肉。但是由于神經從健側長到癱瘓側的面部肌肉時間很長（10月左右），因而會影響最終的療效，因此，我們目前選擇用同側的咬肌的部分神經來和面神經吻合，使得患者可以在較短時間內出現(xiàn)閉眼和微笑（需要特別的訓練）。手術一般住院7-10天，創(chuàng)傷不大。經過一月左右的小心保護，就可以開始咬牙的訓練。目前最快的恢復是在手術后2月左右，一般需要3個月，并在術后半年得到較明顯的面部肌肉活動改善。這是近期出現(xiàn)的一種有效的治療方法，相比較舌下神經的治療，具有更快的恢復，更小的副作用的優(yōu)點。由于神經修復的療效和癱瘓受傷的時間緊密相連，最佳時間段是在一年內，最好小于兩年。因此患者一旦受傷，及時的明確面神經是否離斷是極為重要的。一旦明確，就應該盡可能的及時治療，即使當時無法明確，那么就應該在密切臨床觀察中有限的等待。除了五官科醫(yī)生，有經驗的整復外科醫(yī)生可以給你更為全面的治療：從神經的修復，到后期的整形治療。本文系王煒醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2009年08月04日10931
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王煒主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 晚期面癱的患者指的是面癱時間大于2年的有明確診斷的面癱患者。這些患者的面部肌肉由于長時間的癱瘓，已經無法通過神經修復的方法來治療。這時候患者就可以考慮應用其它部位的肌肉來取代患側的癱瘓肌肉，從而起到拉動口角的作用，這一類的治療方法就稱之為動力性的面癱修復治療。 動力性的面癱治療方法有多種多樣，但是無論何種方法，醫(yī)生和患者都面臨這樣的選擇：就是如何把握患者所付出的代價和他所獲得效果之間的平衡！所有的動力性修復的治療都必須犧牲患者某一塊具有特定功能的肌肉，并將其轉移到患側的口角，從而讓其產生微笑。所幸的是，醫(yī)生們所選擇的肌肉必然是對身體功能活動影響很小，并且肌肉切取后損失的功能可以由其他肌肉代償的。既然如此，如何獲得所需的肌肉（也就是臨床上所講的供區(qū)的選擇，和手術的方式）對患者而言意義重大。因為這也就意味著為了獲取這塊肌肉，將要在患者的身體上留下多大的疤痕，既有多大的創(chuàng)傷。 很理想的選擇就是用最小的代價，獲得最大的效益！可惜，這在實際臨床治療上是難以實現(xiàn)的。代價和效果之間的平衡有時不得不偏向某一邊。如何取得更好的平衡點？也許改良的顳肌瓣手術是一種選擇。 顳肌是位于顳部（覆蓋著俗稱“太陽穴”的區(qū)域）的一塊肌肉，當咬牙的時候肌肉就會收縮。它參與咀嚼的功能，是眾多的咀嚼肌中的一塊，所以犧牲這塊肌肉并不會給患者的正常咀嚼功能造成明顯的影響?；谶@個因素，顳肌瓣很早就被用于晚期面癱患者的治療。 傳統(tǒng)的顳肌瓣轉位方法，其優(yōu)點是療效明確，但是卻有著不少明顯的缺點：顳部有疤痕，顳區(qū)的毛發(fā)有可能脫落；此外，顳部會因肌肉的翻轉而顯得凹陷明顯；同時，顴弓會由于肌肉的跨越而顯得臃腫。改良的顳肌瓣手術就是針對上面的不足進行了改進：整個手術僅通過面部鼻唇溝這一隱蔽的手術切口來完成所有的操作（鼻唇溝切口，這幾乎是所有面癱動力性修復手術必需的手術切口）而不再會有顳部的禿發(fā)、凹陷等上面提到的缺陷，此外由于手術局限在面頰部位，所以不會給患者帶來更多的腫脹和損傷，這也更加的適合于那些抬眉和閉眼功能正常的患者，避免了以往手術可能帶來的二次損傷。這一手術療效確定，通過術后的咬牙訓練，可以給患者帶來非常自然的微笑。當然，它也造成些暫時性的影響：比如術后早期張口有一定的影響，以及患側口角向上拉得過于明顯，這些會在術后2-3月內通過功能康復訓練得以改善。 從總體上而言，這一手術方法使患者用很小的代價，獲得了一個確切的手術治療效果，在患者所付出的代價和他所獲得的效果上找到了一個平衡點！(見上圖)本文系王煒醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2009年06月09日20652
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李健東主任醫(yī)師 北京首大眼耳鼻喉醫(yī)院 耳鼻喉科 什么事兒一到中國就有特色，無論您是褒是貶，中國歷史就是這么走過來的。中國人治面癱是最具特色的?，F(xiàn)在有很多民間的高士愿意和我合作，提供的療法五花八門，似乎條條大路通羅馬，都能治愈面癱。應該說他們中大多數初衷是好的，但有些與現(xiàn)代醫(yī)學行為有很大沖突，這里不作過多評價，只想介紹一下國內在面癱治療方面常見的誤區(qū)，純屬一言堂，有不同意見可以來信賜教。誤區(qū)1：治愈率很多醫(yī)生沒有治愈率的概念，什么叫治愈？我們研究室有國際通用的嚴格的評分標準。沒有這種概念的即是空談療效，就是誤導患者，這就是當國家邁入法制進程后，為什么開始整頓醫(yī)療（廣告）市場的原因。到我這里來的患者，有相當一部分是被他原來的醫(yī)生宣布治愈的人。誤區(qū)2：自愈率根據國外的大宗病例報道，面癱的自愈率在80％左右，我估計中國稍低，但也在70％上下。在發(fā)病3周以內完全恢復正常的都屬自愈。我們的門診病人有一天就好的，有4－5天好的，也有10天左右恢復正常的，不是我醫(yī)術神奇，而是他們都是能自愈的幸運兒，讓我們當大夫的揀了個便宜，浪得了虛名?？上У氖?，國內的大夫能勇于承認面癱存在自愈的太少了。經常聽他們說：“看那個病人，在我這兒只做了兩次治療就好成這樣了” 您能讀出他們說話時的表情嗎？誤區(qū)3：千人同方，隔山買牛面癱有100多種病因，應該專病專治。有的人用同一個藥方去治療所有的面癱病人，您想他能行嗎？干脆扎雞血去得了，還要我們醫(yī)生干什么？誤區(qū)4：面癱早期在患者面部的固定穴位進行重復針灸或相關有創(chuàng)治療這句話定語很多，說明我對針灸學的尊重，不是否定一切，但也是一種無奈。因為在老少邊窮地區(qū)，仍然需要人人都能負擔得起的療法，這也是我在不斷探求新治療手段的動力所在。但是這個誤區(qū)還是要提出來，因為近來的電生理研究證實這些手段可以導致患者面神經末梢不可逆的損傷，在面肌內產生瘢痕，影響最終的療效。還有一個招致西醫(yī)反感的是，有的針灸師對顱底骨折、腫瘤造成的面癱仍然不放過，是沉迷于本專業(yè)？還是愚鈍？針刀、火針、電針對大塊病損也許有益，但對細小的面肌，您還是高抬貴手吧！誤區(qū)5：完全性面癱1個月以上仍然保守治療研究表明發(fā)病3－4周后，面肌仍無真正運動者不可能通過保守療法治愈。應考慮手術減壓為主的綜合治療，才能獲得最佳療效。誤區(qū)6：創(chuàng)傷性面癱、顱底骨折保守等待3個月現(xiàn)代醫(yī)學迅猛發(fā)展，各種先進技術的出現(xiàn)，使得早期診療創(chuàng)傷性面癱成為可能，保守等待3個月的觀點已落伍了。神經病變應該用急診的思路去處理，盲目等待就意味著遺憾。誤區(qū)7：面癱6個月以上仍然不好轉應該馬上到正規(guī)大醫(yī)院檢查，看看是否得了腫瘤，一味地活血化淤和舒經通絡反而會促進腫瘤生長。2006年，我們治療了22例腫瘤性面癱的患者，令我也感到意外的是，病程最短的一個小伙子面癱只有50天，而隱藏在他顱底的軟骨瘤已有接近5厘米大。2008年03月16日107744
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