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陳國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水可分為顱內(nèi)高壓性腦積水和正常壓力性腦積水，且嬰幼兒，兒童，成人和老年人腦積水癥狀也不相同。嬰兒腦積水癥狀較同齡嬰兒頭圍增大，前囟擴(kuò)大、隆起、張力較高，患兒直立時(shí)仍不凹陷。顱縫分開(kāi)，頭部叩診呈“破壺音”。額部頭皮靜脈怒張。腦顱大而面顱較小，“落日征”。神經(jīng)系統(tǒng)體征：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、四肢肌張力增高或輕癱等。有時(shí)可出現(xiàn)特征性的高音調(diào)啼哭。甚至出現(xiàn)抽搐發(fā)作或嗜睡、驚厥。兒童腦積水癥狀一般為 3～10 歲。較同齡兒童頭圍增大。先天性者常自嬰兒期發(fā)病，呈緩慢進(jìn)展，后天性者繼發(fā)于炎癥、顱內(nèi)占位。因?yàn)閮和诠强p常已閉合，頭顱增大不明顯。顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征：頭痛、惡心、嘔吐。叩診出現(xiàn)“破壺音”，則表示顱骨縫又分開(kāi)。眼外肌麻痹，下肢肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn)。晚期可出現(xiàn)智力障礙。發(fā)育遲緩，智商輕～中度降低。內(nèi)分泌異常，如性早熟或生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。肢體輕度痙攣性癱瘓。成人腦積水癥狀為顱內(nèi)壓增高征。雙眼外展麻痹。進(jìn)行性意識(shí)障礙。痙攣性四肢癱，以下肢重、上肢輕為特征。內(nèi)分泌異常，如肥胖性生殖退化等。老年人正常壓力性腦積水癥狀為步態(tài)障礙常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開(kāi)、碎步、前沖。精神障礙智力改變一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸加重。開(kāi)始時(shí)呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動(dòng)作遲緩，病情嚴(yán)重時(shí)可有明顯說(shuō)話(huà)遲緩、緘默、肢體運(yùn)動(dòng)功能減退。記憶力和書(shū)寫(xiě)功能明顯障礙。尿失禁一般在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見(jiàn)。2019年09月11日
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陳國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 正常壓力腦積水（NPH）是指以步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁三聯(lián)征為臨床表現(xiàn)，患者病情表現(xiàn)為不同程度的進(jìn)行性發(fā)展，影像學(xué)檢查具有腦室擴(kuò)大， 腦脊液壓力測(cè)定在正常范圍內(nèi)的一組臨床綜合征。其中步態(tài)障礙較為常見(jiàn)，認(rèn)知障礙和尿失禁也有不同程度的發(fā)病，約有一半患者同時(shí)具有三聯(lián)征。步態(tài)障礙往往表現(xiàn)為行走緩慢、搖擺不穩(wěn)、步距小、雙腳間距增寬、抬腳高度變小，起步和轉(zhuǎn)彎障礙，但行走時(shí)擺臂功能正常。在疾病的早期，步態(tài)障礙癥狀輕微，難以察覺(jué)，常以「 頭暈」為主訴。隨著疾病進(jìn)展，典型的步態(tài)障礙會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái)。在疾病晚期，患者則需要輔助下才能行走，甚至完全不能行走。部分患者臨床表現(xiàn)類(lèi)似于帕金森綜合征。正常壓力腦積水的認(rèn)知障礙屬于神經(jīng)心理?yè)p傷的一部分，涉及認(rèn)知、情緒情感、精神行為各個(gè)方面。臨床表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)遲緩、淡漠、情感冷淡，注意力、記憶力、計(jì)算力、視 空間功能以及執(zhí)行功能障礙等，患者缺乏主動(dòng)性和主動(dòng)交際的能力 ，上述情況可有波動(dòng)性、或短期加重?；颊呷粘Ｉ钅芰档?，是臨床常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型之一，此類(lèi)患者認(rèn)知功能障礙有恢復(fù)的可能，因此被稱(chēng)之為可逆性癡呆。正常壓力腦積水的膀胱功能障礙屬于神經(jīng)源性，并伴有逼尿肌功能過(guò)度活躍，可見(jiàn)于絕大多數(shù)的正常壓力腦積水患者。尿頻和尿急在疾病早期即可出現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)完全尿失禁，甚至糞便失禁。正常壓力腦積水患者還可伴有其他臨床表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、眩暈、睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、帕金森樣震顫和性功能障礙等，但這些癥狀并不特異。另外，正常壓力腦積水患者也會(huì)伴有其他疾病，如腦血管病、糖尿病、帕金森病、阿爾茲海默癥等。正常壓腦積水是一種有癥狀、進(jìn)行性發(fā)展的疾病，如果不及時(shí)治療會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，應(yīng)積極治療。2019年09月07日1276
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陳國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦是人體最重要的器官，腦重量雖只占全身重量的 2% ，但其血液占全身血循環(huán)的 15% ，腦氧耗量成人為全身耗氧量的20% ，兒童達(dá)40% ，腦組織又是一個(gè)液體器官，水分占80% ，一旦水、電解質(zhì)在腦組織中病理積聚即造成腦積水,直接危害生命中樞，甚至造成嚴(yán)重后果。腦積水會(huì)導(dǎo)致智能障礙?？蓛H有輕度記憶力及計(jì)算力減退，常伴有遲鈍、淡漠、緘默等。重者可呈癡呆。少數(shù)可有激動(dòng)、易怒、哭笑無(wú)常、幻覺(jué)、譫妄等。 會(huì)導(dǎo)致行動(dòng)障礙。常在精神癥狀出現(xiàn)后逐漸開(kāi)始，有起步困難，行走緩慢不穩(wěn)。肌張力和腱反射常增高，反射陽(yáng)性。有時(shí)呈現(xiàn)輕偏癱。尿便障礙。尿便頻繁、失禁或困難，有時(shí)僅在晚期出現(xiàn)。 腦積水是一種可治療、可逆轉(zhuǎn)的疾病，早期的治療可以讓患者完全恢復(fù)到正常生活中。但如果不對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)治療，患者的病情將不可逆。因此，對(duì)腦積水的早期診斷、早期治療具有重要意義。2019年08月27日4440
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黃煜倫主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)外科 63歲的王老伯找到神經(jīng)外科醫(yī)師“人未近，味已至”在兒子的攙扶下老伯挪步而至以前的王老伯是一位風(fēng)度翩翩、言談舉止相當(dāng)?shù)皿w的教師可是，剛從崗位上退下沒(méi)多久經(jīng)常忘事、記憶力明顯下降走路越來(lái)越慢最近竟連小便也常常尿在身上！王老伯這是怎么了！旁人都說(shuō)老伯患上了老年癡呆只有兒子不忍心看昔日為人師表的老父親如此帶著他多處問(wèn)診神經(jīng)內(nèi)科，骨科，泌尿外科看了個(gè)遍最終不少醫(yī)師推薦他來(lái)神經(jīng)外科門(mén)診試試立即為老伯安排了頭顱CT檢查終于，謎底揭曉了......老年癡呆？？？非也非也是腦子”進(jìn)水”了?。。?！王老伯得了腦積水，屬原發(fā)性正常壓力腦積水，此病是發(fā)病率高、發(fā)現(xiàn)率低、治療方法比較復(fù)雜的神經(jīng)外科疾病之一，需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。小編小編！我有疑問(wèn)！既然是“正常壓力”為何還會(huì)有腦積水？何為“正常壓力腦積水”？是由于各種原因?qū)е碌哪X脊液的循環(huán)或吸收障礙引起的腦室擴(kuò)張、腦實(shí)質(zhì)容積減少的一類(lèi)疾病一般人腦脊液的壓力為80—180毫米水柱，當(dāng)腦脊液增多時(shí)，必然將導(dǎo)致壓力的增高，但此類(lèi)患者雖有腦積水，但壓力卻正常，因此得名！如何知道是否患??？以步態(tài)不穩(wěn)，記憶力減退、及大小便失禁三大癥狀為主要特征的疾病需要提醒的是：并非所有患者均具有這三種表現(xiàn)。在三種癥狀中，最為常見(jiàn)的癥狀是行走困難。此外，這三種典型癥狀同樣見(jiàn)于其它疾病，診斷時(shí)的要點(diǎn)仍然是腦室擴(kuò)大典型癥狀敲黑板！誰(shuí)來(lái)診斷？由于這種疾病的臨床表現(xiàn)極易與帕金森病、阿爾茨海默病、血管性癡呆等混淆，所以其篩查、評(píng)估、診斷和治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年科、泌尿外科、康復(fù)科及影像診斷等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診治療、多專(zhuān)業(yè)類(lèi)型人員的參與，作好早期診斷、正確治療才可以改善或逆轉(zhuǎn)病情。但需要注意的是，“正常壓力腦積水”的患者是可以通過(guò)外科干預(yù)取得較好療效，術(shù)后患者癥狀能得到不同程度的改善，甚至可以逆轉(zhuǎn)癡呆（也稱(chēng)為可逆性癡呆），回歸社會(huì)和正常生活蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)的評(píng)估方案"三維步態(tài)分析系統(tǒng)及多種智力量表"如何治療？治療的標(biāo)準(zhǔn)方法便是腦室腹腔分流手術(shù)，此手術(shù)方式的技術(shù)較成熟，并發(fā)癥發(fā)生率較低此外治療方式還包括腰大池腹腔分流術(shù)：腰大池腹腔分流術(shù)對(duì)病因不明的常壓性腦積水（iNPH）患者有明確療效，相對(duì)安全，針對(duì)患者或家屬不愿意經(jīng)顱手術(shù)的情況，可作為腦室腹腔分流術(shù)的替代治療，操作流程相對(duì)簡(jiǎn)單，且不進(jìn)行顱內(nèi)侵入性操作，有較低的感染風(fēng)險(xiǎn)，但其分流效果不穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較高醫(yī)師提醒！如出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、癡呆/認(rèn)知障礙等癥狀，（特別是60歲以上的老年人），在神經(jīng)內(nèi)科，老年科，泌尿外科等科室治療后癥狀仍不能好轉(zhuǎn)時(shí)，需至神經(jīng)外科就診明確診斷，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)會(huì)針對(duì)患者自身情況，制定個(gè)體化的診斷、治療計(jì)劃。通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，給患者更加精準(zhǔn)和便利的醫(yī)療服務(wù)！2019年08月25日1568
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 重型顱腦損傷是當(dāng)前基層神經(jīng)外科的主要病種，致殘率跟致死率高，其中外傷后腦積水又是重型顱腦損傷后最難處理的并發(fā)癥之一。重型顱腦損傷后病人出現(xiàn)腦積水，時(shí)間上分急性腦積水和慢性慢性?xún)煞N，急性腦積水進(jìn)展快，如不能早期發(fā)現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致不良后果；慢性腦積水的特點(diǎn)是不容易被發(fā)現(xiàn)，再加上處理困難，并發(fā)癥多，嚴(yán)重的影響病人的預(yù)后。由于各地區(qū)間的對(duì)外傷后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，醫(yī)院級(jí)別不同收治的病人也存在區(qū)別，所以造成了文獻(xiàn)報(bào)道所出現(xiàn)的巨大差異。發(fā)病率在 0.75%-29%之間，Stive 等人報(bào)道大骨瓣減壓術(shù)后病人出現(xiàn)腦積水的腦積水的發(fā)生率為10%-40%，但是 1932 年首次報(bào)道重度煩腦損傷后腦積水的發(fā)生的是 Dandy，國(guó)內(nèi)也有眾多學(xué)者對(duì)顱腦損傷后腦積水的發(fā)生率有過(guò)報(bào)道，如丁健等人報(bào)道的重型腦損傷并發(fā)腦積水的發(fā)生率為 19.3%，創(chuàng)傷性腦積水是重型顱腦損傷所出現(xiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，通過(guò)重型顱腦損傷后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析和探討，可以降低腦積水發(fā)生率，并積極進(jìn)行干預(yù)，以改善患者預(yù)后。1. 腦積水的發(fā)生機(jī)理： 1.1 梗阻：在患者受到重型的顱腦損傷后，可能會(huì)造成腦室內(nèi)出血，堵塞腦室系統(tǒng)內(nèi)較為狹窄的室間孔、三腦室及第四腦室，這種機(jī)械性腦堵塞會(huì)造成急性的腦積水，另一種就是腦室附近存在血腫，壓迫腦室失去原來(lái)的形態(tài)，出現(xiàn)移位而導(dǎo)致梗阻性腦積水發(fā)生。TBI 后一側(cè)半大腦半球大面積腦梗死以及腦水腫，也可以引起腦室系統(tǒng)的變形而導(dǎo)致腦脊液通路梗阻。1.2 腦組織移位和腦脊液動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)：重型顱腦損傷存在手術(shù)指征而行大骨瓣減壓術(shù)的患者一部分人會(huì)發(fā)生雙側(cè)大腦半球間積液，有學(xué)者認(rèn)為這可能與外傷性腦積水發(fā)生有關(guān)。在大骨瓣減壓術(shù)后，腦組織失去骨性支撐出現(xiàn)移位這會(huì)使患者原有的腦脊液循環(huán)發(fā)生動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致硬膜下積液產(chǎn)生，硬膜下積液消退后，會(huì)發(fā)生腦積水。1.3 腦脊液的吸收障礙：大多數(shù)人認(rèn)為腦積水的一個(gè)重要的原因就是腦脊液的重吸收障礙，也就是腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)造成蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，從而出現(xiàn)黏連、蛛網(wǎng)膜顆粒會(huì)出現(xiàn)纖維化改變，從而使蛛網(wǎng)膜顆粒吸收能力下降，腦外傷病人接受治療過(guò)程中手術(shù)所致的組織黏連以及碎片會(huì)加重蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞程度，多次手術(shù)的患者由于出血多，術(shù)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜顆粒出現(xiàn)梗阻的可能更大，一般來(lái)說(shuō)顱內(nèi)感染的病人由于炎癥導(dǎo)致的滲出會(huì)使蛛網(wǎng)膜下腔的黏連加重。1.4 蛛網(wǎng)膜撕裂導(dǎo)致活瓣的形成 在重型顱腦損傷后病人可能會(huì)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜裂傷形成活瓣，再加上顱腦損傷后常常脫水、利尿治療，這就導(dǎo)致出現(xiàn)了臨床上常見(jiàn)的過(guò)度的脫水，這是導(dǎo)致硬腦膜下積液形成的常見(jiàn)原因之一。2. 外傷性腦積水的診斷 2．1 臨床表現(xiàn) 慢性腦積水多見(jiàn)于傷后 3 周以后，有推遲至 12 個(gè)月再出現(xiàn)者，腰椎穿刺測(cè)得的顱內(nèi)壓往往在正常范圍之內(nèi)或低于正常范圍。臨床表現(xiàn)多種多樣但可分為兩類(lèi)：第一類(lèi)是傷后持續(xù)昏迷，開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后無(wú)好轉(zhuǎn)；第二類(lèi)傷后有一過(guò)性的癥狀好轉(zhuǎn)如昏迷程度減輕，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后許多病人康復(fù)致神志清楚但是在一段時(shí)間的平臺(tái)期后，病人意識(shí)狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)倒退，或是以精神癥狀為主，或出現(xiàn)尿失禁、智力異常、以及走路不穩(wěn)等典型癥狀，擬似正常顱壓腦積水(normal pressurehydrocephalus，NPH)。在臨床，對(duì)工作中對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)臨床表現(xiàn)以第一種情況常見(jiàn)，病人存在嚴(yán)重的顱腦損傷致意識(shí)狀態(tài)差而掩蓋了腦積水出現(xiàn)所應(yīng)該出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。另外，需要重視的是重型顱腦損傷的病人在大骨瓣減壓術(shù)后腦水腫時(shí)期過(guò)后，骨窗膨出依然明顯，即使病人的意識(shí)狀態(tài)未發(fā)生改變也應(yīng)高度懷疑外傷性腦積水。此時(shí)應(yīng)及時(shí)給予復(fù)查顱腦 CT 檢查，觀察腦室擴(kuò)張程度，因?yàn)榇藭r(shí)，腰椎穿刺不能反映顱內(nèi)壓真正的水平，原因是病人存在巨大的顱骨缺損。重型顱腦創(chuàng)傷患者查體中往往一般來(lái)說(shuō)只有原發(fā)性損傷所致的癥狀和體征。幾乎所有的患者都存在行走困難，肢體運(yùn)動(dòng)緩慢，此時(shí)肌張力正?；蛘呤窃龈叩?，需要前別的是但并不是行走困難都都是由腦積水引起，原發(fā)性顱腦損傷也可以引起，Babinski 征陽(yáng)性，腱反射也可增強(qiáng)。強(qiáng)握反射通常來(lái)說(shuō)只有在晚期出現(xiàn)。對(duì)于康復(fù)到可以行走的病人來(lái)說(shuō)，腦積水出現(xiàn)的表現(xiàn)步態(tài)障礙是最有特征性的表現(xiàn)往往也是首發(fā)癥狀，步態(tài)障礙的程度可從剛剛開(kāi)始的平衡障礙，到最后的不能獨(dú)立行走。2．2 輔助檢查 絕大多數(shù)的腦積水不會(huì)表現(xiàn)出典型的臨床表現(xiàn)，所以輔助檢查就尤為重要，常規(guī)是顱腦 CT 及磁共振平掃檢查，影像學(xué)表現(xiàn)跟一般的腦積水無(wú)差異，主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)部分或者全部擴(kuò)大，需要強(qiáng)調(diào)的是這類(lèi)病人并不存在腦皮質(zhì)的萎縮性改變，但可伴有室旁水腫。磁共振平掃在診斷腦積水上優(yōu)勢(shì)明顯，平掃就可以清楚的顯示三腦室、四腦室的結(jié)構(gòu)，同時(shí)能清楚的顯示腦積水重點(diǎn)的觀察結(jié)構(gòu)中腦導(dǎo)水管以及正中孔是否存在擴(kuò)張以及其擴(kuò)張的程度以及圖像可能出現(xiàn)的流空現(xiàn)象，平掃冠狀位像可顯示室間孔結(jié)構(gòu)。需要特別注意的是，腦外傷術(shù)后病人出現(xiàn)不同程度的腦萎縮是比較常見(jiàn)的現(xiàn)象,所以腦積水與腦萎縮的鑒別就成為一個(gè)常見(jiàn)的、困擾大家的問(wèn)題。外傷后腦積水病人出現(xiàn)的臨床癥狀和病人原發(fā)性損傷所致的意識(shí)狀態(tài)差難以區(qū)別，但是在顱腦 CT、磁共振平掃上有明顯區(qū)別：(1)由于壓力高，及腦脊液滲出側(cè)腦室前角往往存在明顯的室旁水腫，在磁共振檢查上尤為明顯。(2)外傷性腦積水的病人主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大，有少許的患者可能存在較小幅度的腦池?cái)U(kuò)大及腦溝的擴(kuò)大，其中側(cè)腦室的前腳、后腳最為明顯，表現(xiàn)為較正常人圓頓，這就致使兩側(cè)腦室的前腳之間的夾角變小，甚至有些病人的夾角會(huì)小于 120 度，Evans 指數(shù)是指腦室額角最大徑與同一層面顱骨內(nèi)板最大徑的比值，其大于 0．3 是診斷腦積水的重要參考指標(biāo)。這就更加提供了腦積水跟腦萎縮之間區(qū)別的依據(jù)，腦萎縮主要是腦實(shí)質(zhì)的萎縮，腦室系統(tǒng)增大不明顯但是腦池及腦溝的變化明顯，側(cè)腦室前腳的夾角一般來(lái)說(shuō)大于 140 度。(3)大骨瓣減壓病人在水腫期過(guò)后出現(xiàn)腦組織從骨窗膨出，質(zhì)地比較韌，而腦萎縮會(huì)出現(xiàn)骨窗下陷。還有一種即是檢查同時(shí)也有治療作用的是腰椎穿刺：正常人的腦積水壓力在平臥是小于 180mmH2O,通過(guò)腰穿，可以了解病人的顱內(nèi)壓水平，腦積水的患者可以多次測(cè)壓，以確定是高壓性、中壓性還是低壓性腦積水。眾所周知，腦室腹腔分流術(shù)的禁忌癥主要是存在顱內(nèi)感染，腰椎穿刺可以留存腦脊液送實(shí)驗(yàn)室檢查，行腦脊液常規(guī)、生化檢查，了解腦積液是否正常，以確定病人是否存在手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。術(shù)前行腰穿或者是腰大池引流術(shù)，可以觀察病人在放出腦脊液減壓后意識(shí)狀態(tài)存不存在好轉(zhuǎn)，這樣可以評(píng)測(cè)對(duì)于患者手術(shù)治療的價(jià)值，同時(shí)可以幫助鑒別單純腦積水跟單純性的腦室擴(kuò)大。3.重型顱腦損傷患者出現(xiàn)外傷性腦積水的相關(guān)因素 大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)本身就是病人出現(xiàn)外傷性腦積水的高危因素。（1）去骨瓣減壓術(shù)后，患者存在大面積的顱骨缺損致使腦脊液搏動(dòng)等參數(shù)發(fā)生改變。Waziri 等人的研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后，患者的正常頡內(nèi)壓波形變成扁平化，即患者行開(kāi)顱手術(shù)后失去了顱骨，而影響了腦脊液搏動(dòng)正常性。（2）大骨瓣減壓術(shù)致使顱內(nèi)的壓力梯度改變，蛛網(wǎng)膜顆粒是壓力感應(yīng)原理工作的，所以腦脊液回流受阻，致使腦脊液滯留，從而使腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。（3）大骨瓣減壓術(shù)后患者腦組織失去顱骨的骨性支撐[，致使上矢狀竇裸露在大氣壓下，壓力的升高使蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液受阻，回流同時(shí)也受阻。（4）大骨瓣減壓術(shù)后病人患者腦內(nèi)的各種炎癥因子及手術(shù)碎屑刺激軟腦細(xì)胞產(chǎn)生吞噬細(xì)胞清除異物而合成膠原蛋白，膠原蛋白留存在蛛網(wǎng)膜下腔形成纖維，纖維化致使的蛛網(wǎng)膜下腔變更加狹窄，與此同時(shí)蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收阻力是增大的。綜上所述，大骨瓣減壓術(shù)后病人的外傷性腦積水發(fā)生率是增大的。因此，臨床上認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)是腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，有學(xué)者認(rèn)為雖然大骨瓣減壓術(shù)可以迅速的降低顱內(nèi)壓挽救病人生命，但是與未手術(shù)組對(duì)比其出現(xiàn)的并發(fā)癥特別是腦積水與病人得到的益處相比，弊大于利。也有學(xué)者認(rèn)為病人出現(xiàn)腦積水是否主要是與病人的原發(fā)性損傷相關(guān)，與大骨瓣減壓術(shù)并無(wú)關(guān)聯(lián)。因此，去骨瓣減壓術(shù)是否與腦積水發(fā)生有關(guān)尚無(wú)定論，需要進(jìn)一步的研究才能得出正確的結(jié)論。 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血大量研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)急性腦積水發(fā)生率為 10%-20%，這個(gè)比例很高，但是蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦室擴(kuò)大的發(fā)生率比急性腦積水發(fā)生率還要高，最高達(dá)到 23%，通過(guò)對(duì)比蛛網(wǎng)膜下腔出血患者與非蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的蛛網(wǎng)膜絨毛標(biāo)本進(jìn)行尸體解剖可以發(fā)現(xiàn)，前者的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞分裂旺盛，細(xì)胞層數(shù)增加明顯，因此推測(cè)由于蛛網(wǎng)膜的細(xì)胞增殖、層數(shù)的堆積導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜續(xù)毛組織結(jié)構(gòu)的改變和蛛網(wǎng)膜層增厚，使腦脊液通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛的阻力增大而使其回流至靜脈竇阻力增大，所以腦積水發(fā)生率增高。特別是中腦周?chē)亍⒒爻貎?nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血集聚引起急性腦積水的幾率更大，再者病人出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后病人腦脊液搏動(dòng)明顯紊亂，還有些學(xué)者通過(guò)磁共振相位對(duì)比法成像可以發(fā)現(xiàn)中腦導(dǎo)水管處的腦脊液流量降低可預(yù)測(cè)腦積水發(fā)生率，理論上來(lái)說(shuō)流量越低發(fā)生腦積水的幾率越高。再者蛛網(wǎng)膜下腔出血的厚度和分級(jí)與腦積水的發(fā)生也有關(guān)，血腫越厚，分級(jí)越高，腦積水的發(fā)生率越高。 腰大池引流液術(shù)由于大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)的腦積水基本都是等壓性腦積水，腦積水的發(fā)生機(jī)制是大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血或者是腦室內(nèi)出血堵塞腦脊液循環(huán)通路是腦脊液大量集聚在腦室系統(tǒng)，再加上手術(shù)本身產(chǎn)生的碎屑、出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，紅細(xì)胞分解后產(chǎn)物強(qiáng)烈的刺激血管出現(xiàn)血管痙攣，同時(shí)到達(dá)蛛網(wǎng)膜顆粒時(shí)導(dǎo)致其大量堵塞，腦脊液回流受阻，腦積水形成，早期行腰大池引流術(shù)一方面可以直接放出帶有紅細(xì)胞、手術(shù)碎屑以及紅細(xì)胞分解后的產(chǎn)物，避免蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，另一個(gè)重要的方面是他可以直接的降低乃是系統(tǒng)的靜水壓力，使腦脊液循環(huán)變慢，就減少了蛛網(wǎng)膜顆粒被堵塞的機(jī)會(huì)，周所周知，紅細(xì)胞對(duì)腦組織的刺激遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其分解產(chǎn)物的刺激，其分解產(chǎn)物可強(qiáng)烈的刺激腦膜，一方面可以使病人產(chǎn)生劇烈的頭痛，另一方面可發(fā)生無(wú)菌性炎癥，從而使蛛網(wǎng)膜和軟腦膜黏連，腰大池引流可直接減少腦脊液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)量及炎癥物質(zhì)的量從而降低外傷性腦積水的發(fā)生率。本研究結(jié)果也說(shuō)明了顱腦創(chuàng)傷術(shù)后早期行腰大池引流能顯著降低腦積水的發(fā)生。再者術(shù)后早期給予腰大池置管持續(xù)引流術(shù)可以控制引流的速度，現(xiàn)對(duì)于腰穿來(lái)說(shuō)有發(fā)腦疝可能性小。雖然腰大池引流術(shù)存在創(chuàng)傷、感染等風(fēng)險(xiǎn)，但是相比較起病人后期出現(xiàn)外傷腦積水來(lái)說(shuō)是利大于弊的，綜上所述，術(shù)后早期在保證安全的情況下，給予腰大池引流術(shù)，放血性腦脊液對(duì)降低病人遠(yuǎn)期出現(xiàn)外傷性腦積水發(fā)生率有著肯定的作用。所以腰大池引流術(shù)在腦外傷治療中應(yīng)給予足夠的重視，為了病人遠(yuǎn)期效果，在病人充分知情同意的情況下大力推廣。 年齡 對(duì)于年齡與腦積水的關(guān)系，研究并不多隨著年齡的增大病人出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率是增高的，原因可能跟年齡增加病人機(jī)體的腦細(xì)胞數(shù)量減少，從形態(tài)學(xué)上來(lái)說(shuō)病人的腦組織萎縮，隨之而來(lái)的就是腦組織的順利性下降，所以病人對(duì)創(chuàng)傷的承受能力下降，腦脊液吸收的障礙在老年人會(huì)表現(xiàn)的更加明顯，年齡的增加導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收障礙的致病機(jī)制主要包括淀粉樣蛋白沉積、蛛網(wǎng)膜增厚、靜脈壓升高和腦膜纖維化等老年患者的腦組織發(fā)生改變，年齡相關(guān)性的蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，使血塊容易聚集，更容易出現(xiàn)腦脊液的循環(huán)的堵塞；慢性腦積水在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的發(fā)生率與其年齡有正相關(guān)的關(guān)系，即患者年齡越大，其腦積水的發(fā)生率越高。Czosnyka 等人研究表明，患者年齡如果大于 56 歲，其腦脊液循環(huán)的阻力是呈一種非線(xiàn)性的增高，老年人的腦脊液分泌慢，量少，這就使腦脊液集聚在腦室系統(tǒng)內(nèi)時(shí)間長(zhǎng)，腦脊液循環(huán)的速度較年輕人慢，老年人腦積水發(fā)生率高的原因就在于此。 硬膜下積液硬膜下積液是重型腦外傷術(shù)后發(fā)生率很高的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道，在重型顱腦損傷后存在手術(shù)指征的患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的比例為 23%-56%。在劇烈的腦外傷后，蛛網(wǎng)膜被撕裂，這就致使腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔流到硬膜下腔，并且形成以活瓣作用，由于蛛網(wǎng)膜下腔與硬腦膜下腔的壓力差導(dǎo)致滲出至硬腦膜下腔的腦脊液逐漸增多，最終形成硬腦膜下積液。一般創(chuàng)傷性硬膜下積液經(jīng)藥物等保守治療后逐漸吸收、消退甚至完全治愈，預(yù)后良好；但少數(shù)創(chuàng)傷性硬膜下積液可能逐漸增多產(chǎn)生占位效應(yīng)，甚至演變?yōu)槁杂材X膜下血腫，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等神經(jīng)精神功能障礙。目前硬膜下積液與腦積水的關(guān)系也仍然存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，先發(fā)生硬膜下積液，硬膜下腦脊液只能流向硬膜下腔，在腦脊液要反流回到蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，由于蛛網(wǎng)膜下腔較為狹窄，被活瓣被搏動(dòng)的腦組織關(guān)閉，致使積液逐漸加多，硬膜下積液目前的治療為口服阿托伐他丁治療，可以同時(shí)給予高壓氧治療。腦積水的出現(xiàn)是在硬膜下積液消退以后出現(xiàn)的。大量文獻(xiàn)報(bào)道，許多重型顱腦損傷術(shù)后病人出現(xiàn)患側(cè)對(duì)側(cè)的硬膜下積液，這與后期病人出現(xiàn)外傷性腦積水可能存在相關(guān)性。有學(xué)者研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后患者出現(xiàn)外傷術(shù)側(cè)對(duì)側(cè)硬膜下積液與創(chuàng)傷性腦積水的發(fā)生是存在關(guān)系的，發(fā)生率為 46.2%。還有研究者提出，硬膜下積液與腦積水如果同時(shí)存在，腦脊液可以從腦室系統(tǒng)內(nèi)滲透到硬膜下間隙，所以?xún)烧呤秦炌ǖ摹?格拉斯哥昏迷評(píng)分腦外傷昏迷病人的評(píng)價(jià)中，是臨床廣大神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用最多的，也是最重要的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一。格拉斯哥昏迷評(píng)分越低的患者，則預(yù)示著患者的預(yù)后越差。在實(shí)際的臨床工作中，一個(gè)患者的評(píng)分低，則這個(gè)患者的傷情嚴(yán)重，如嚴(yán)重的原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷、嚴(yán)重的腦挫裂傷、多發(fā)腦內(nèi)血腫、厚度大、面積廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血，最后描述的這種病人往往同時(shí)伴有腦干損傷。這類(lèi)病人在大骨瓣減壓術(shù)時(shí)是必須打開(kāi)硬膜的，否則達(dá)不到減壓的目的，但硬腦膜的完整性手術(shù)時(shí)需要打開(kāi)硬膜，而硬膜的完整性對(duì)于患者保持顱內(nèi)正常的腦脊液壓力梯度有至關(guān)重要的作用，再者就是患者存在顱內(nèi)高壓，是上矢狀竇收到擠壓?；蛘吣X內(nèi)血腫、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致病人腦脊液循環(huán)通路受阻，致使腦積水發(fā)生。 術(shù)后的顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染會(huì)使外傷性腦積水發(fā)生率升高的原因是炎癥因子會(huì)刺激蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生粘連，所以術(shù)后的顱內(nèi)感染一旦出現(xiàn)患者后期出現(xiàn)腦積水的幾率很大。3. 外傷性腦積水的治療及進(jìn)展 外傷性腦積水的治療目前存在爭(zhēng)議較多，在腦水腫過(guò)后，如果病人存在顱內(nèi)壓仍高，在沒(méi)有手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)積極的手術(shù)干預(yù)，這樣往往能取到良好的預(yù)后，還有一種也是應(yīng)積極手術(shù)治療就是外傷術(shù)后病人癥狀曾經(jīng)一度緩解但因腦積水持續(xù)性進(jìn)展而出現(xiàn)病情的倒退，輔助檢查也證實(shí)為外傷性腦積水。但是對(duì)于外傷嚴(yán)重，術(shù)后病人癥狀未曾緩解，甚至病人一直是植物生存狀態(tài)，這部分病人是否給與腦室腹腔分流術(shù)仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)椴∪祟A(yù)后差，手術(shù)并不能起到改善預(yù)后的作用，另一方面，雖然病情穩(wěn)定的患者，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，但重型顱腦損傷已經(jīng)使得患者的身體機(jī)能差，體質(zhì)差，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能力低，再加上分流手術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥最多的一個(gè)手術(shù)，但是病人因嚴(yán)重的腦外傷所造成的神經(jīng)功能損傷與腦積水所造成的神經(jīng)功能損傷重疊會(huì)使病人的預(yù)后變得更差，所以是否行分流手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。為此，很多人便通過(guò)術(shù)前的各種臨床試驗(yàn)對(duì)分流效果進(jìn)行預(yù)測(cè)。這些手段包括連續(xù)顱內(nèi)壓描記監(jiān)測(cè)、放射性核素腦池顯影術(shù)、腦血流灌注檢測(cè)都被用于這部分病人的分流效果的預(yù)測(cè)。其中腦積液灌注因?yàn)槟芴峁┎∪说哪X脊液循環(huán)的生理信息，所以成為 CT 和 MRI 之外的重要檢查手段之一。腦脊液灌注試驗(yàn)理論上依據(jù) Davson 公式，具體描述腦脊液壓力、生成與吸收之間的關(guān)系。腦脊液灌注試驗(yàn)工作原理是在腦室內(nèi)或者腰椎管內(nèi)植入兩根針，一根壓力傳感器相連，另一根則和電腦相連。隨后給予病人相對(duì)簡(jiǎn)單的腦脊液灌注實(shí)驗(yàn)，基于腦脊液環(huán)生理模型的計(jì)算機(jī)支持技術(shù)計(jì)算出所有的代償參數(shù)。這個(gè)實(shí)驗(yàn)可以得出五種結(jié)果，其中的腦室擴(kuò)張并且腦脊液循環(huán)的靜態(tài)特征指標(biāo)升高者對(duì)于提示腦積水分流手術(shù)對(duì)患者預(yù)后有益。筆者認(rèn)為還有一種更為簡(jiǎn)單有效的方法就是每日腰穿放腦脊液或者是給予植入腰大池引流術(shù)持續(xù)腦脊液引流，期間給予病人復(fù)查顱腦 CT 觀察病人腦室變化及室旁水腫情況是否得到緩解，還有一點(diǎn)就是觀察病人的意識(shí)狀態(tài)等腦積水所造成的癥狀有沒(méi)有緩解，但是也有人認(rèn)為對(duì)于部分因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失，短時(shí)間內(nèi)腰大池及腰穿可能療效有限，就是給予腦室腹腔分流術(shù)病人的臨床癥狀也可能在短時(shí)間內(nèi)得不到改更何況臨床試驗(yàn)?zāi)兀⑶疫@些為有創(chuàng)操作，因?yàn)檠蟪爻掷m(xù)引流而導(dǎo)致病人出現(xiàn)顱內(nèi)感染的病例并不鮮見(jiàn)，因?yàn)椴∪梭w質(zhì)差，抗拒感染能力差，甚至有患者因?yàn)榇瞬僮鲗?dǎo)致的感染而出現(xiàn)臨床死亡的不良后果。這些試驗(yàn)或者檢查僅僅為神經(jīng)外科醫(yī)師提供參考而已，臨床上病人是否手術(shù)更多的是取決于病人的綜合情況及病人家屬的意愿。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于病人術(shù)前的臨床表現(xiàn)的把握對(duì)于病人是否行手術(shù)治療更加有意義，術(shù)前病人在未在腦積水所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失出現(xiàn)前存在的神經(jīng)功能存留越多，病人手術(shù)后治療后效果越好，因此病人的腦積水診斷的越早，病人預(yù)后越好，對(duì)于已經(jīng)存在外傷后嚴(yán)重神經(jīng)功能損失的病人，應(yīng)密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)，避免在腦積水所致的神經(jīng)功能損傷跟腦外傷所致的重疊而導(dǎo)致病人無(wú)法得到良好預(yù)后。所以對(duì)于腦為外傷后術(shù)后病人臨床表現(xiàn)一直未得到改善或者是病情持續(xù)性惡化的病人，應(yīng)當(dāng)考慮到外傷性腦積水出現(xiàn)的可能。如有存在腦外傷，其后 1 年內(nèi)出現(xiàn)的腦積水也應(yīng)當(dāng)考慮為外傷性腦積水。但是此時(shí)許多患者已經(jīng)轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院行康復(fù)治療，所以大部分時(shí)間腦積水出現(xiàn)癥狀慢，且不容易被發(fā)現(xiàn)。本次研究我們選取的是大骨瓣減壓病人，此類(lèi)病人存在大面積的顱骨缺損，骨窗壓力及有沒(méi)有腦組織向外膨出等變化顯而易見(jiàn)，所以病情觀察顯而易見(jiàn)。所以病人是否手術(shù)應(yīng)在充分的評(píng)估病人的臨床情況，神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上對(duì)病人分流后小伙做充分的評(píng)估，結(jié)合病人家屬的意愿及經(jīng)濟(jì)情況，在做到充分的知情同意情況下行手術(shù)治療。對(duì)于分流管的選擇，考慮到大多數(shù)外傷性腦積水的患者均為正常壓力腦積水，推薦使用可調(diào)壓分流管。應(yīng)當(dāng)注意的是這一類(lèi)的病人并不是僅僅手術(shù)就能解決問(wèn)題的，手術(shù)僅僅是第一步，需要大量的神經(jīng)康復(fù)等治療措施的配合。考慮到分流手術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥和可調(diào)壓分流管需要反復(fù)調(diào)整壓力的需要，所以對(duì)于這類(lèi)病人隨訪(fǎng)就顯得尤為重要。分流泵往往需要多次調(diào)整才能達(dá)到理想的壓力，綜上所述，外傷性腦積水是創(chuàng)傷后常見(jiàn)而嚴(yán)重并發(fā)癥，所以如何降低腦外傷術(shù)后病人腦積水就顯得很重要。目前治療腦積水保守治療無(wú)特異性的藥物可用，暫時(shí)性的解決積水問(wèn)題外科干預(yù)主要包括間斷性腰椎穿刺放腦脊液、持續(xù)腰大池置管引流術(shù)以及側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。以上的辦法放腦脊液以后，可以暫時(shí)的降低顱內(nèi)壓以減輕對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損害，同時(shí)病人存在顱內(nèi)感染或者存在大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下可控制感染及引流出血性腦積水起到治療的作用，急性腦積水在去病因治療后可或者理想的治療效果，但是慢性腦積水如果長(zhǎng)時(shí)間不能解決積水壓迫問(wèn)題，腦組織得不到減壓恢復(fù)有效的血流量，就會(huì)出現(xiàn)顱腦損傷而功能不能恢復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間的高壓力壓迫還可以使腦組織膠質(zhì)增生，而造成不可逆的結(jié)構(gòu)破壞。另一種簡(jiǎn)單易操作的治療就是腦室外引流術(shù)，根據(jù)病情給予選擇單側(cè)或者雙側(cè)腦室外引流術(shù)，臨床上挽救了眾多急性腦積水患者的生命，那是因?yàn)槟X室外穿刺引流術(shù)在短時(shí)間內(nèi)能解決病人的顱內(nèi)高壓，不會(huì)跟腰穿那樣誘發(fā)枕骨大孔疝，同時(shí)能引流血性或者炎性腦脊液，減輕紅細(xì)胞分解產(chǎn)物導(dǎo)致的重癥血管痙攣，這樣同時(shí)也降低了腦積水的發(fā)生率，但是此操作也存在致命的缺點(diǎn)，置管留存時(shí)間短，易感染，引流管是顱內(nèi)外直接相通，感染后治療時(shí)間增長(zhǎng)、住院費(fèi)用高、致死率及致殘率都很高。慢性腦積水的治療目前來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題，對(duì)于腦積水是否手術(shù)的選擇已經(jīng)做過(guò)詳細(xì)的陳述，目前治療慢性腦積水的主要手術(shù)方式仍然是腦室腹腔分流術(shù)，在確定病人是否存在手術(shù)指征后，排除手術(shù)禁忌癥對(duì)于腦積水患者來(lái)說(shuō)尤為重要，最重要的一點(diǎn)就是病人的腦積液常規(guī)及生化是否存在異常，致使病人腦脊液異常的第一因素就是感染，腦室腹腔分流術(shù)的引流管長(zhǎng)，任何一點(diǎn)引流管道路上的感染都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，包括顱內(nèi)、腹腔及皮下隧道。腦積水的產(chǎn)生原因是循環(huán)通路不暢，吸收障礙，目前治療腦積水的方式主要還是腦室腹腔分流術(shù)，雖有多種手術(shù)方式，但是腦室腹腔分流術(shù)仍是最常用的術(shù)式，同時(shí)還有腦室心房分流術(shù)，雖然禁忌癥多，手術(shù)較腹腔分流來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)高，主要包括氣顱、手術(shù)病人腦積水存在破碎的組織留存在腦脊液中，近期接受過(guò)側(cè)腦室分流的患者禁忌行此手術(shù)，但是對(duì)于復(fù)合傷的患者，特別是存在同時(shí)開(kāi)腹手術(shù)或者既往存在腹部手術(shù)病史的病人仍是一個(gè)重要的選擇。關(guān)于腰大池腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)、側(cè)腦室矢狀竇分流術(shù)等臨床上應(yīng)用較少就不在累述。室腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）雖然手術(shù)時(shí)間較短及復(fù)雜程度也不高，但是卻是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最多，手術(shù)療效最不確切的手術(shù)之一，要想取得良好的療效，首先必須選擇良好的手術(shù)時(shí)機(jī)，即手術(shù)指征明確，病人也能耐受手術(shù)，要知道很多病人存在嚴(yán)重的顱腦外傷后耐受能力差，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力也低，另外同等重要的是選擇合適的引流管。術(shù)前給予評(píng)估，排除顱內(nèi)感染至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)腰椎穿刺以確定病人是否存在感染，同時(shí)也確定腦積液的性狀，主要的指標(biāo)是腦脊液有核細(xì)胞數(shù)<10 個(gè)/mm3和總蛋白的含量<500mg/L，腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞的患者才能考慮手術(shù)。重型顱腦損傷后出現(xiàn)急性腦積水的患者并不鮮見(jiàn)，最簡(jiǎn)單有效的就是腦室外引流術(shù)，再者就是在行開(kāi)顱手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓高，脫水要不能解決時(shí)，則也需要行腦室外穿刺引流術(shù)，一般來(lái)說(shuō)引流管留置時(shí)間是一周，但是如有病人存在腦室內(nèi)出血，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)留置時(shí)間也并非不可，雖然留置時(shí)間長(zhǎng)存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，但留置可以降低顱內(nèi)壓，引流出血性腦脊液，利大于弊，但是一般來(lái)說(shuō)不能超過(guò) 10 天，如病人不能耐受拔管，拔除引流管后病人意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)倒退，則在排除手術(shù)禁忌癥的情況下短時(shí)間內(nèi)行腦室腹腔分流術(shù)。對(duì)于慢性腦積水患者來(lái)說(shuō)腦室腹腔分流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備非常關(guān)鍵，第一病人需要反復(fù)腰穿放腦脊液，首先可以確定腦脊液的性狀及細(xì)胞數(shù)、蛋白在不在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，再者可以在腰穿后觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，評(píng)估手術(shù)的價(jià)值，如有不存在手術(shù)禁忌，并腰穿后病人的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，即應(yīng)該盡早手術(shù)治療，這樣可以減少病人因?yàn)槟X積水對(duì)于大腦皮層造成的損傷，任何外科手術(shù)除手術(shù)本身存在禁忌癥以外，對(duì)于那些一般狀態(tài)極差，如遷延性昏迷的患者、由于長(zhǎng)期臥床、重度性顱腦損傷而出現(xiàn)反復(fù)的胃出血消耗嚴(yán)重的病人，選擇手術(shù)可能是不明智的，因?yàn)檫w延性昏迷的病人的昏迷原因是由于原發(fā)性損傷所致還是后期腦積水所致尚不清晰，極度消耗的病人可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)的打擊出現(xiàn)病情的加重，在臨床上甚至出現(xiàn)過(guò)因此臨床死亡的病例。引流管的選擇也是決定手術(shù)后病人預(yù)后的重要因素，有資料報(bào)道，手術(shù)并發(fā)癥跟多種因素相關(guān)，其中是否正確的選擇引流的壓力類(lèi)型，與一半以上的患者術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性。引流管的選擇決定了術(shù)后病人是否存在引流過(guò)度或引流不足，因?yàn)檫@是術(shù)后患者能否改善預(yù)后的關(guān)鍵，如有選擇錯(cuò)誤后果也是難以彌補(bǔ)的。腦積水的患者術(shù)前反復(fù)測(cè)腦脊液的壓力，可以幫助選擇分流管的類(lèi)型。如果病人選擇的是可調(diào)壓管，那就可以幫助選擇合適的初始?jí)毫Α５蛪汗艿倪x擇（ICP 小于 70 mm H2O）及高壓管的選擇（ICP 在 140mmH2O 以上）對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不困難，對(duì)于正常壓力腦積水的患者如何選擇引流管的類(lèi)型在可調(diào)壓管出現(xiàn)以前是個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，選擇壓力高的引流管可能會(huì)出現(xiàn)腦脊液壓力無(wú)法達(dá)到開(kāi)放的閾值，致使腦積水不能緩解，臨床癥狀無(wú)改善，相反，如有選擇低壓力管，則會(huì)出現(xiàn)過(guò)度分流，患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛，在站立時(shí)明顯，甚至可能因?yàn)檫^(guò)度引流致使病人出現(xiàn)硬膜下血腫，在可調(diào)壓管出現(xiàn)后一定程度上解決了此上問(wèn)題，根據(jù)顱腦 CT 或者磁共振檢查結(jié)果，判定腦室系統(tǒng)的擴(kuò)長(zhǎng)程度，以及病人的臨床表現(xiàn)，調(diào)整病人分流泵的壓力，這就避免了過(guò)度分流或者引流不足的問(wèn)題，對(duì)于正常壓力腦積水的患者，可調(diào)壓管是首選，但是價(jià)格高使得很多病人無(wú)法使用。腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)難度不大，右側(cè)腦室是手術(shù)者最常用的，關(guān)于選擇額角還是枕角進(jìn)行穿刺，南北方差異較大，就本院來(lái)說(shuō)一般選擇枕角，手術(shù)定位額角是位于發(fā)跡內(nèi)、冠狀縫前 2cm，中線(xiàn)旁距離 2.5cm 到 3cm。枕角的穿刺點(diǎn)以枕外隆突為界，向上 6 到 7cm，中線(xiàn)旁開(kāi) 3cm。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，引流管的腦室端放置在側(cè)腦室的額角最佳，因?yàn)閭?cè)腦室額角脈絡(luò)叢不發(fā)達(dá)，術(shù)后患者出現(xiàn)分流管堵塞及分流管黏連到腦室壁上的幾率小。 分流管的腹腔端處理也至關(guān)重要，由于處理不善出現(xiàn)不可挽回的并發(fā)癥導(dǎo)致病人手術(shù)失敗的例子頻頻可見(jiàn)，首先在術(shù)前評(píng)估是要注意病人是否存在腹部手術(shù)病史，存在腹部手術(shù)病史的病人可能存在腹腔內(nèi)黏連，植入后可能會(huì)出現(xiàn)腦脊液集聚包裹，吸收不良，存在手術(shù)不存在手術(shù)禁忌癥的病人，腹部切口的原則是創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)者對(duì)手術(shù)熟練程度高，腹腔小切口是最長(zhǎng)用的選擇，分流管植入腹腔內(nèi)以后，腦積液絕大部分由大網(wǎng)膜吸收，所以植入腹腔內(nèi)的長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)把引流管的最遠(yuǎn)端能夠到達(dá)盆腔內(nèi)，這樣可以達(dá)到最好的吸收效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。 外科手術(shù)現(xiàn)在朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，腹腔鏡在近期也 被應(yīng)用到腦室腹腔分流術(shù)中來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)腦室鏡在直視下吧分流管的腦室端植入到側(cè)腦室內(nèi)，同樣也在腹腔鏡下把分流管的腹腔端放進(jìn)腹腔，并遠(yuǎn)端到達(dá)盆腔內(nèi)，此種方法在理論上可以減少病人術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞的幾率，但是大部分的文獻(xiàn)報(bào)道指出，腔鏡輔助下的腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不降反而升高，對(duì)于慢性腦積水的患者長(zhǎng)期預(yù)后有無(wú)益處，現(xiàn)在尚無(wú)定論，仍需要長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的證實(shí)。 腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)該嚴(yán)格的無(wú)菌操作，首先術(shù)者應(yīng)熟悉此手術(shù)，做到手術(shù)時(shí)間短，另一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注意的是在穿戴無(wú)菌手套后應(yīng)用酒精或者是生理鹽水將手套上的滑石粉洗凈，以免滑石粉污染分流管，這對(duì)預(yù)防及減少皮下隧道感染起到至關(guān)重要的作用。目前內(nèi)鏡技術(shù)有同樣被應(yīng)用于腦積水的治療中，在神經(jīng)內(nèi)鏡下行三腦室底造瘺（ endoscopic third ventriculostomy，EVT）術(shù)手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，相比傳統(tǒng)的手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，目前來(lái)說(shuō)也是治療梗阻性腦積水的首先方法，但是因?yàn)樗倪m應(yīng)癥的限制，目前尚不能代替鬧事腹腔分流術(shù)。 三腦室的造瘺術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：1.打通自體通道，在不植入任何的情況下，使腦脊液循環(huán)通路打開(kāi)，并且更加接近人體正常生理的腦脊液循環(huán)，沒(méi)有植入物就避免了植入物所帶來(lái)的感染、堵管等并發(fā)癥。2.手術(shù)為小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的皮下隧道以及腹腔內(nèi)導(dǎo)管端的處理，手術(shù)同時(shí)如果病人存在中腦導(dǎo)水管的狹窄，可利用球囊擴(kuò)張技術(shù)擴(kuò)張中腦導(dǎo)水管，還可以將視野下的脈絡(luò)膜適當(dāng)?shù)碾娔徊糠謥?lái)減少腦脊液的分泌，手術(shù)效果更加肯定，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥以及死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)。不管是傳統(tǒng)手術(shù)還是神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室造瘺術(shù)，手術(shù)本身都存在著許多并發(fā)癥。下面主要從出血、感染、引流管異位及分流過(guò)度進(jìn)行闡述。 出血：腦室腹腔分流術(shù)的出血主要是腦內(nèi)出血，手術(shù)過(guò)程中，腦室穿刺是重要的一步，腦室穿刺屬于盲穿，盲穿就致使病人可能出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，根據(jù)血腫量大小以及臨床表現(xiàn)，出血量大，具備手術(shù)指征的患者應(yīng)及時(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，出血少，癥狀輕的可保守治療。 感染性并發(fā)癥：根據(jù)分流管的行程，感染可發(fā)生在顱內(nèi)、皮下隧道內(nèi)及腹腔現(xiàn)感染，首先考慮給予保守治療，抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)如果感染難以控制只能去除引流管待感染控制后再做進(jìn)一步處理，一般來(lái)說(shuō)此類(lèi)病人體質(zhì)弱，一般狀態(tài)差，出現(xiàn)感染后往往嚴(yán)重的影響病人的預(yù)后。 引流管異位：腦室腹腔分流管行程長(zhǎng)且一側(cè)在腦室內(nèi)另一側(cè)在腹腔內(nèi)，這是分流管并發(fā)癥多的原因，首先是分流管堵塞不通，以分流管的腦室側(cè)最多見(jiàn)、其次是腹腔側(cè)及分流泵的堵塞，分流管斷裂也并不鮮見(jiàn)，在分流管大部分行程在皮膚下，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的病人在表皮可明顯的觸摸到分流管，通道處的皮膚破潰可能會(huì)導(dǎo)致引流管的感染。分流管的腹腔端偶見(jiàn)進(jìn)入腸道、陰道、膀胱的相關(guān)報(bào)道。 過(guò)度分流：分流術(shù)的目的是解決患者的腦脊液在腦室系統(tǒng)的過(guò)度集聚，減輕對(duì)腦皮質(zhì)的損傷，過(guò)度分流是指由于分流量過(guò)大導(dǎo)致病人出現(xiàn)低顱壓，表現(xiàn)為進(jìn)行性的頭痛、站立時(shí)加重，長(zhǎng)期低顱壓可能會(huì)引起由于腦組織牽拉出現(xiàn)硬膜下血腫。相反分流不足表現(xiàn)為患者行腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀無(wú)明顯改善，有文獻(xiàn)報(bào)道，分流過(guò)度的患者在行顱骨修補(bǔ)術(shù)后，臨床癥狀可能會(huì)得到緩解，原因可能與顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者的腦脊液搏動(dòng)及循環(huán)趨于正常有關(guān)。分流過(guò)度及不足一般來(lái)講是對(duì)不可調(diào)壓管而言。外傷性腦積水診斷及治療目前為止具有相當(dāng)?shù)睦щy以及存在患者預(yù)后的不確定性，腦積水的發(fā)生率與多種因素有關(guān)，出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率與患者大骨瓣減壓術(shù)、高齡、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、格拉斯哥評(píng)分、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、腰穿腦脊液置換相關(guān)。相關(guān)高危因素以降低腦積水發(fā)生率及對(duì)腦積水的早診斷早干預(yù)預(yù)為病人爭(zhēng)取良好預(yù)后有所幫助。2019年08月22日7683
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 引言創(chuàng)傷性顱腦損傷是指因?yàn)橥饬ψ饔糜陬^部所致的顱腦傷,包括頭部打擊、高處墜落、交通事故等，是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病之一，特別是基層的神經(jīng)外科更是以收治外傷病人為主，重型顱腦損傷是占顱腦外傷總比例的 20%左右，是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國(guó)顱腦外傷病人總數(shù)逐年攀升，已經(jīng)超過(guò)100/10 萬(wàn)，而重型顱腦損傷病人的死亡率及致殘率居高不下，外傷性腦積水是顱腦創(chuàng)傷后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。隨診醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，顱腦損傷病人的治療成功率增高，外傷性腦積水的發(fā)生率跟隨著逐漸增高，而外傷性腦積水會(huì)嚴(yán)重的影響病人的預(yù)后，對(duì)病人家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此現(xiàn)在神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)于外傷性腦積水來(lái)越重視。腦積水的定義為由于各種原因引起的腦脊液在腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)集聚，而引起腦室系統(tǒng)部分?jǐn)U大或者全部異常擴(kuò)張。腦積水的分類(lèi)多種多樣，根據(jù)發(fā)病的原因，可以分為原發(fā)性腦積水和繼發(fā)性腦積水，其中由于顱腦外傷而引起的腦積水稱(chēng)為外傷性腦積水或者顱腦創(chuàng)傷后腦積水。外傷性腦積水是顱腦創(chuàng)傷的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，如治療不及時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、甚至腦疝，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。重度顱腦損傷后昏迷時(shí)間超過(guò) 1 周的病人，后期出現(xiàn)腦積水的幾率高達(dá)90％。目前診斷外傷性腦積水的標(biāo)準(zhǔn)大家公認(rèn)的有三點(diǎn)：(1)腦積水發(fā)生在外傷后一年內(nèi)；(2)頭顱 CT 提示腦室增大(排除腦萎縮)；(3)臨床表現(xiàn)為康復(fù)中的病人恢復(fù)停滯不前甚至癥狀逐步加重?；颊咴陲B腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)的腦積水按照發(fā)生時(shí)間分為急性和慢性腦積水。急性腦積水一般發(fā)生在傷后 7 天內(nèi)，快者也可發(fā)生在傷后 1～2 天內(nèi)。慢性腦積水則多發(fā)生在顱腦創(chuàng)傷后 2～3 個(gè)月內(nèi)，也有的在數(shù)月或一年內(nèi)發(fā)生。一旦明確病人發(fā)生了腦積水，就需要采取手術(shù)治療，腦室腹腔分流手術(shù)或第三腦室造瘺術(shù)是治療腦積水的有效方法。顱腦創(chuàng)傷后發(fā)生的慢性腦積水多為正常壓力性腦積水，手術(shù)治療效果不佳的病人多存在較重的顱腦損傷或存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥等。 外傷性腦積水診斷及治療目前為止仍有一定難度，患者預(yù)后極具不確定性，在重型顱腦損傷的診療過(guò)程中，存在許多與腦積水相關(guān)的高危因素，進(jìn)一步研究相關(guān)高危因素以降低腦積水發(fā)生率及對(duì)腦積水的早診斷早干預(yù)為病人爭(zhēng)取良好預(yù)后有所幫助。近些年來(lái)，由于顱腦損傷的發(fā)病率的升高，診治成功率增高，使得臨床上出現(xiàn)了大量的外傷性腦積水患者，此類(lèi)患者的診斷及治療的困難重重，治療效果也往往不盡人意，這就使得眾多的學(xué)者對(duì)于與外傷性腦積水相關(guān)的因素進(jìn)行了研究，格拉斯哥昏迷評(píng)分低的患者預(yù)后差，其腦積水的發(fā)生率高。隨著年齡的增加，腦積水的發(fā)生幾率是增加的。其原理在于年齡的增加導(dǎo)致腦脊液吸收障礙的致病機(jī)制包括腦膜纖維化、蛛網(wǎng)膜增厚等等。據(jù)眾多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的急性腦積水也是創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生的重要組成部分。去骨瓣減壓術(shù)本身也是與創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生有關(guān)。雖然許多與外傷性腦積水相關(guān)的因素大家都已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是絕大多數(shù)的研究病歷數(shù)少，在治療過(guò)程中受到各種因素的影響，病歷難以做到均質(zhì)性，這必然會(huì)但研究結(jié)果造成極大的極大的影響，眾多文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果存在的差異也證明了這點(diǎn)。在大量文獻(xiàn)資料的整理閱讀中，筆者發(fā)現(xiàn)，大量的研究基本是針對(duì)重型損傷病人發(fā)生外傷性腦積水的高危因素的分析，極少學(xué)者針對(duì)病人在傷后在什么時(shí)間段發(fā)生腦積水進(jìn)行歸納分析，因?yàn)橹匦惋B腦損傷的病人的病情多種多樣，現(xiàn)將其分為兩種類(lèi)型，第一類(lèi)就是在外傷以后病人呈持續(xù)的昏迷狀態(tài)，由于病人存在嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷，使得即使存在手術(shù)指征的病人在開(kāi)顱手術(shù)后意識(shí)狀態(tài)也得不到好轉(zhuǎn)；第二類(lèi)，原發(fā)性腦損傷較前者輕的病人由于存在腦疝，病人在傷后出現(xiàn)的意識(shí)狀態(tài)差，這類(lèi)病人在行開(kāi)顱手術(shù)后意識(shí)狀態(tài)會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，很大一部分的病人可神志清楚。此上兩類(lèi)病人第一類(lèi)病人如出現(xiàn)腦積水是原發(fā)性損傷掩蓋了腦積水出現(xiàn)時(shí)的病情變化，這就可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)腦積水以后得不到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榧毙阅X積水的病人極少，而絕大部分的外傷性腦積水病人是慢性腦積水患者。第二類(lèi)患者診斷腦積水就顯得容易一些，因?yàn)椴∪巳朐簳r(shí)的意識(shí)狀態(tài)呈昏迷狀態(tài)，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，病人在出現(xiàn)腦積水以后由于慢性腦積水的特點(diǎn)相對(duì)明顯，姿勢(shì)和步態(tài)參數(shù)步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙、尿失禁被稱(chēng)為正常壓力腦積水三聯(lián)征，發(fā)現(xiàn)病情變化后往往能及時(shí)的行顱腦 CT 檢查及磁共振檢查，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)以及檢查結(jié)果做出進(jìn)一步治療，綜上總結(jié)歸納外傷性腦積水在外傷后出現(xiàn)的時(shí)間，存在一定的臨床意義。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦積水以后，往往面臨的艱難的選擇，神志清楚的存在一定行動(dòng)能力但不能到達(dá)自理能力的病人在出現(xiàn)腦積水后僅僅在輔助檢查上出現(xiàn)類(lèi)型腦積水的征兆，但是病人病情病情似乎并沒(méi)有受到影響，即靜止性腦積水。此類(lèi)患者是否手術(shù)的決定是艱難的。在腦積水的手術(shù)治療中，腦室腹腔分流管的選擇至關(guān)重要，由于經(jīng)濟(jì)條件等的限制，不是所有病人都選擇可調(diào)壓管，而腦室腹腔分流管的選擇在病人術(shù)后的病情改善中占主要地位。對(duì)于這點(diǎn)，少有學(xué)者報(bào)道，了解重型顱腦損傷患者傷后出現(xiàn)腦積水顱內(nèi)壓的情況對(duì)于指導(dǎo)欲行腦室腹腔分流手術(shù)的患者在引流管的選擇上存在一定的參考意義，筆者在原始資料收集中收集了此組病例從腰椎穿刺或者是行腰大池引流術(shù)的患者的顱內(nèi)壓測(cè)量值。研究目的是通過(guò)分析青州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科的顱腦外傷患者的住院病歷資料，分析重型顱腦損傷患者術(shù)后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素，以期為臨床預(yù)防和早期治療創(chuàng)傷性腦積水提供理論依據(jù)。1. 腦外傷的流行病學(xué) 顱腦外傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病之一，特別是基層的神經(jīng)外科更是以收治外傷病人為主，重型顱腦損傷是占顱腦外傷總比例的 20%左右，是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國(guó)顱腦外傷病人總數(shù)逐年攀升，國(guó)內(nèi)外的大宗統(tǒng)計(jì)學(xué)資料證實(shí)了這點(diǎn)，雖然顱腦損傷的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，但是重型顱腦損傷的病死率雖然由于醫(yī)療水平的升高有一定的改善，患者的致殘率卻沒(méi)有得到明顯的改善，眾多學(xué)者研究表明，性別差異是顱腦損傷預(yù)后的影響因素之一。臨床上我們也明確的發(fā)現(xiàn)，在重型顱腦損傷患者中，絕大部分是男性患者，治療中也發(fā)現(xiàn)，男性患者的治愈率相對(duì)于女性患者要偏低，原因是在日常生活中，男性由于職業(yè)等原因更容易受到外傷的威脅，這也與眾多相關(guān)研究結(jié)果相一致，此外年齡也是影響患者預(yù)后的重要的因素，臨床中不難發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷的年齡段從 10 歲到 70 歲不等，但是主要集中早 20 歲到 40 歲。這是因?yàn)槟行郧嗄昊颊叩穆殬I(yè)、顱腦損傷的暴露風(fēng)險(xiǎn)高相關(guān)。重型顱腦損傷患者年齡越大，預(yù)后越差，首先與患者腦組織的順應(yīng)性相關(guān)，其次患者的年齡大，體質(zhì)弱，會(huì)導(dǎo)致甚至有些患者在顱腦外傷幾乎治愈的情況下病人出現(xiàn)肺臟、心臟等其他重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致病人預(yù)后差。因此老年男性重型顱腦損傷的病死率及致殘率最高。 2.腦積水的發(fā)生機(jī)理： 發(fā)生機(jī)理：目前關(guān)于腦積水的發(fā)生原理并沒(méi)有明確的定論，根據(jù)目前諸多學(xué)者的觀點(diǎn)可歸納如下：2.1 機(jī)械性梗塞 在患者遭受重型的顱腦損傷后，可能會(huì)造成腦室內(nèi)出血，堵塞腦室系統(tǒng)內(nèi)較為狹窄的室間孔、三腦室及第四腦室，這種機(jī)械性腦室系統(tǒng)堵塞會(huì)造成急性的腦積水，另一種就是腦室附近存在血腫，由于血腫的占位效應(yīng)，腦室形態(tài)發(fā)生改變，堵塞腦脊液通路如中腦導(dǎo)水管、四腦室等而發(fā)生梗阻性腦積水。重型顱腦損傷后可能出現(xiàn)的大腦半球大面積腦梗死以及梗死后嚴(yán)重的水腫，也可以引起腦室系統(tǒng)的變形而導(dǎo)致腦脊液通路梗阻。2.2 腦組織移位和腦脊液動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō) 重型顱腦損傷存在手術(shù)指征而行顱骨大骨瓣減壓術(shù)的患者，部分會(huì)發(fā)生大腦半球間積液，有學(xué)者認(rèn)為這可能與外傷性腦積水發(fā)生有關(guān)。在行顱骨大骨瓣減壓術(shù)后，腦組織失去骨性支撐出現(xiàn)移位這會(huì)使患者原有的腦脊液循環(huán)發(fā)生動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致硬膜下積液產(chǎn)生，硬膜下積液消退后，會(huì)發(fā)生腦積水。2.3 再吸收障礙 大多數(shù)人認(rèn)為腦積水的一個(gè)重要的原因就是腦脊液的吸收障礙，也就是腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激作用及分解產(chǎn)物會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥。從而出現(xiàn)黏連、蛛網(wǎng)膜顆粒會(huì)出現(xiàn)纖維化改變，從而使蛛網(wǎng)模顆粒吸收能力下降，腦外傷病人接受治療過(guò)程中手術(shù)所致的組織黏連以及碎片會(huì)加重蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞程度，多次手術(shù)的患者由于出血多，術(shù)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜顆粒出現(xiàn)梗阻的可能更大，另外顱內(nèi)感染的病人由于炎癥導(dǎo)致的滲出可使蛛網(wǎng)膜下腔的黏連加重。2.4 蛛網(wǎng)膜撕裂導(dǎo)致活瓣的形成， 蛛網(wǎng)膜撕裂導(dǎo)致活瓣的形成，再加上顱腦損傷后常常應(yīng)用大劑量脫水劑或利尿劑治療，這就導(dǎo)致過(guò)度的脫水，可發(fā)生硬腦膜下積液，導(dǎo)致腦組織移位，發(fā)生腦積水。3.外傷性腦積水的診斷 3．1 臨床表現(xiàn) 慢性腦積水見(jiàn)于顱腦損傷 3 周以后，多發(fā)生在傷后 2～3 個(gè)月，有推遲至 12個(gè)月再出現(xiàn)者，腰椎穿刺測(cè)得的顱內(nèi)壓往往在正常范圍之內(nèi)或低于正常范圍。臨床表現(xiàn)多種多樣但可分為兩類(lèi)：第一類(lèi)是傷后持續(xù)昏迷，開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后患者的病情并沒(méi)有好轉(zhuǎn)；第二類(lèi)傷后有一過(guò)性的癥狀好轉(zhuǎn)如昏迷程度減輕，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后許多病人康復(fù)致神志清楚但是在一段時(shí)間的平臺(tái)期后，病人意識(shí)狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)再度變差，有些患者出現(xiàn)精神癥狀為主，大部分患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁、智力異常、行走不穩(wěn)等慢性腦積水發(fā)展的典型癥狀，稱(chēng)為正常壓力腦積水(normal pressurehydrocephalus，NPH)。在臨床工作中，對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)臨床表現(xiàn)以第一種情況常見(jiàn)，病人存在嚴(yán)重的顱腦損傷致意識(shí)狀態(tài)差而掩蓋了腦積水發(fā)生后的臨床表現(xiàn)。另外，需要重視的是重型顱腦損傷的病人在大骨瓣減壓術(shù)后腦水腫期過(guò)后，腦組織自骨窗處膨出依然明顯，即使病人的意識(shí)狀態(tài)未發(fā)生改變也應(yīng)高度懷疑外傷性腦積水。此時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查顱腦 CT 或顱腦核磁共振，觀察腦室擴(kuò)張程度。由于存在巨大的顱骨缺損，此時(shí)腰椎穿刺不能反映顱內(nèi)壓真實(shí)的壓力。重型顱腦創(chuàng)傷患者查體多發(fā)現(xiàn)原發(fā)性顱腦損傷所致的癥狀和體征。幾乎所有的患者都存在行走困難，肢體運(yùn)動(dòng)緩慢，此時(shí)肌張力正常或者是增高的。臨床上腦積水發(fā)生后沒(méi)有特異性表現(xiàn)，其表現(xiàn)與顱腦外傷所致的臨床表現(xiàn)相似，對(duì)重度顱腦損傷，治療一段時(shí)間后病情改善不明顯或病人經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療一段時(shí)間，病人臨床癥狀有所改善后又加重，就要考慮到可能發(fā)生了腦積水，需要行顱腦 CT 或顱腦 MRI 來(lái)明確診斷。3．2 輔助檢查 3.2.1 CT 和磁共振檢查是臨床上常用的檢查手段，也是最重要的檢查手段，在腦積水診斷中起著重要的作用。根據(jù)顱腦 CT 檢查結(jié)果以及在 CT 檢查上的數(shù)據(jù)測(cè)量，包括 Hensson 腦室指數(shù)，側(cè)腦室前角的夾角的測(cè)量可以診斷出一部分腦積水，但是技術(shù)上的原因 CT 的圖像質(zhì)量差，在診斷過(guò)程中難免出現(xiàn)誤診、漏診的情況，其還存在一個(gè)致命的缺點(diǎn)就是 不能鑒別腦積水的類(lèi)型。磁共振的圖像質(zhì)量比顱腦 CT 的質(zhì)量存在明顯的優(yōu)勢(shì)，分別率高，其多序列成像不僅僅可以看到腦室系統(tǒng)的形態(tài)變化，在顱腦 CT 上表現(xiàn)為低密度的室旁水腫在磁共振檢查上更為明顯，準(zhǔn)確率大大的高于 CT。高信號(hào)的原因就是由于腦室系統(tǒng)腦積液的集聚，壓力大于正常，導(dǎo)致出現(xiàn)腦積液的外滲，造成白質(zhì)的水腫，水分子進(jìn)入到腦組織中導(dǎo)致磁共振檢查的 T2 像上呈現(xiàn)高信號(hào)。所以顱腦 CT 以及顱腦磁共振只能為神經(jīng)外科醫(yī)生提供腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或者是蛛網(wǎng)膜下腔增寬的征象，僅僅存在參考作用。3.2.2 磁共振的彌散張量成像及彌散加權(quán)成像的成像原理相對(duì)復(fù)雜，是利用水分子的運(yùn)動(dòng)來(lái)成像的，這種運(yùn)動(dòng)是微觀上的。利用這種方法可以測(cè)量表面彌散系數(shù)值，由于重型顱腦損傷后病人發(fā)生腦積水，病人的神經(jīng)纖維正常的結(jié)構(gòu)被破壞，這就導(dǎo)致在磁共振彌散成像中的局部擴(kuò)散模型發(fā)生改變，所以這種檢查方法對(duì)于病人病情評(píng)估，存在一定的價(jià)值，在腦積水的診斷中的應(yīng)用，也能提供諸多有用信息。一般來(lái)說(shuō)正常人腦不同部位的磁共振 DTI 和 DWI 序列檢查與腦積水患者的并不存在明顯的差異，但是彼此之間的 ADC 值進(jìn)行比較，在腦積水患者的胼胝體膝部的 ADC 值卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)的高于正常人，其他的磁共振值如 FA 值、VR 值等在正常人和腦積水患者中也表現(xiàn)出了明顯的差異。這些表現(xiàn)是非常具有特征性的，所以可以作為輔助診斷腦積水的特征性變現(xiàn)。當(dāng)顱腦 CT 以及常規(guī)的磁共振檢查序列無(wú)法診斷腦積水時(shí)則可以給予患者磁共振 DWI 及 DTI 檢查，以幫助診斷。 重型顱腦損傷病人的預(yù)后存在極度不確定性，眾多的檢查方法對(duì)于評(píng)估雖然存在一定的作用但是也僅僅是參考而已，磁共振檢查的 DTI 及 DWI 檢測(cè)的 ADC值就可以間接的推斷病人的預(yù)后，ADC 值高的區(qū)域可能存在較差的預(yù)后，正常壓力腦積水的患者是否手術(shù)治療一直是困難患者以及神經(jīng)外科醫(yī)生的一個(gè)難題，綜上所述，此種檢查方法可以幫助此類(lèi)病人選擇是否手術(shù)治療。3.2.3 磁共振波譜成像的成像原理是以波普的形式表示出 MRI 敏感的物質(zhì)代謝變化，理論上來(lái)講，代謝往往是早于形式結(jié)構(gòu)的改變，所以磁共振波譜成像的成像可以顯示出常規(guī)磁共振檢查序列不能表現(xiàn)出現(xiàn)的變化。根據(jù)此原理，對(duì)腦積水患者的腦組織 MRS 和正常人的腦組織 MRS 進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們之間并不存在明顯的差異，拿腦萎縮患者的腦組織 MRS 和正常人的腦組織 MRS 進(jìn)行對(duì)比，其之間存在明顯的差異，針對(duì)這一點(diǎn)，磁共振波普成像對(duì)于重型顱腦損傷后出現(xiàn)腦積水的患者如存在在臨床癥狀及傳統(tǒng)的檢查方法無(wú)法鑒定是腦萎縮還是腦積水的情況下存在幫助。外傷后發(fā)生腦積水的患者，由于病人存在腦積水導(dǎo)致腦室系統(tǒng)周?chē)鷫毫γ黠@的增高，這會(huì)導(dǎo)致病人的腦室周?chē)哪X組織出現(xiàn)血流不暢，導(dǎo)致發(fā)生缺血缺氧性改變，乳酸正是組織缺氧后出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物，根據(jù)以上原理，磁共振檢查中的乳酸峰同樣對(duì)腦萎縮及腦積水的鑒別診斷有幫助，其外根據(jù)成像的原理，乳酸峰的高低可以代表腦積水的嚴(yán)重程度，腦積水的程度越嚴(yán)重，腦室周?chē)霈F(xiàn)的缺血缺氧性改變?cè)街?，乳酸聚集越厲害，在檢查中出現(xiàn)的乳酸峰越高，此外 在重型顱腦損傷后出現(xiàn)腦積水后病人會(huì)出現(xiàn)認(rèn)認(rèn)知障礙，此種認(rèn)知障礙經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床摸索以及大量學(xué)者探索和研究結(jié)果是可以治療的，del Mar Matarín M 等人研究中，其研究對(duì)象是 12 名正常壓力性腦積水患者，在完善輔助檢查后，對(duì)此 12 名患者行腦室腹腔分流術(shù)，并對(duì)其術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行 MRS 檢查，檢查結(jié)果示在分流術(shù)后此12 名患者的認(rèn)知障礙均發(fā)生不同程度的好轉(zhuǎn)，NAA/Cr 的比值也明顯升高，這就證明了此數(shù)值和患者的認(rèn)知程度呈正相關(guān)，del Mar Matarín M 等人就此提出此數(shù)值可作為認(rèn)知障礙改善情況的參考之一。3.2.4 MR 灌注的成像原理是通過(guò)微觀分子的流動(dòng)效應(yīng)從而觀察病人的組織中血流的灌注情況，由于其對(duì)血流慢的小血管的敏感性高，而絕大多數(shù)的中樞性疾病都與微小血管的病變相關(guān)，所有此種方法對(duì)毛細(xì)血管水平發(fā)生病變可以提供理論上的重要參考。重型顱腦損傷的病人在發(fā)生腦積水以后，病人腦室系統(tǒng)附近的壓力相對(duì)高，血流速度慢，此上所講的 MRS 也證實(shí)了這一點(diǎn)，所以腦磁共振灌注參數(shù)的可以為病人腦積水的嚴(yán)重程度，以及病人在術(shù)后癥狀改善程度的評(píng)估存在參考價(jià)值。3.3 鑒別診斷重型顱腦損傷后發(fā)生腦積水與外傷后繼發(fā)的腦萎縮的鑒別診斷一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的難題之一。鑒別其二者主要從兩個(gè)方面入手。3.3.1 臨床癥狀 重型顱腦損傷后病人會(huì)出現(xiàn)重度意識(shí)狀態(tài)障礙，由于腦實(shí)質(zhì)原發(fā)性損傷不同，一部分患者在外傷后持續(xù)昏迷狀態(tài)，存在大骨瓣減壓手術(shù)指征的患者在手術(shù)術(shù)后仍意識(shí)狀態(tài)改善不明顯，這部分患者的鑒別診斷就只能依靠輔助檢查。另一部分患者在經(jīng)過(guò)積極保守治療或者是積極的外科干預(yù)以后意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但是在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的病情改善期后，病人會(huì)逐步的變現(xiàn)出外傷后腦積水的全部或者部分典型的癥狀，幾乎所有的腦積水患者都存在行走困難，即共濟(jì)失調(diào)，這與認(rèn)知障礙進(jìn)行性的加重，大小便失禁，統(tǒng)稱(chēng)為正常壓力腦積水的三大典型癥狀。經(jīng)過(guò)多年的臨床工作及文獻(xiàn)報(bào)道，正常壓力腦積水的典型癥狀在同一個(gè)病人身上全部提現(xiàn)的幾率較小。往往只有行走困難或者是行走困難以及認(rèn)知障礙及括約肌功能障礙其中的一種，絕大部分患者在出現(xiàn)腦積水后會(huì)出現(xiàn)頭痛頭暈不適，程度輕重不一。與外傷性腦積水患者不同，外傷后腦萎縮的患者絕大部分表現(xiàn)出的是記憶力的下降，病人長(zhǎng)期記憶往往受影響較小，短期記憶明顯受累。言語(yǔ)組織能力及表達(dá)能力下降，病人無(wú)法表達(dá)出自己想要表達(dá)的意思，重者胡言亂語(yǔ)。此外外傷性腦萎縮的患者也可存在共濟(jì)失調(diào)。肌張力增高是在外傷性腦積水患者中不多見(jiàn)的，對(duì)于診斷外傷性腦萎縮具有參考價(jià)值，其外外傷性腦萎縮的患者也存在出現(xiàn)癲癇發(fā)作可能。3.3.2 輔助檢查 核磁共振檢查可區(qū)分腦積水和腦萎縮，腦萎縮的患者是以腦溝腦回的萎縮性改變?yōu)橹?，腦萎縮后使得腦室系統(tǒng)相應(yīng)擴(kuò)大，而腦積水的患者并不存在腦萎縮，另一個(gè)鑒別點(diǎn)就是腦萎縮的患者顱骨缺損區(qū)無(wú)腦組織膨出現(xiàn)象。除此之外顱內(nèi)壓描記監(jiān)測(cè)、腦室核素成像、腦脊液灌注吸收試驗(yàn)等其他檢查手段對(duì)于外傷性腦積水的診斷同樣有幫助，但是應(yīng)用不多，需要特別注意的是，腦外傷術(shù)后病人出現(xiàn)不同程度的腦萎縮是比較常見(jiàn)的現(xiàn)象,所以對(duì)重型顱腦損傷后腦室系統(tǒng)擴(kuò)張病人要明確是腦積水還是腦萎縮。影像學(xué)鑒別點(diǎn)如下：(1)腦積水病人行顱腦 CT 或顱腦 MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)腦脊液滲出至側(cè)腦室額角周?chē)?，形成明顯的室旁水腫，在核磁共振檢查上尤為明顯。(2)外傷性腦積水的病人主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大，其中側(cè)腦室的額角、枕角較明顯，表現(xiàn)為較正常人圓頓，這就使兩側(cè)腦室的額角間的夾角變小，甚至有些病人的夾角會(huì)小于 120 度，Evans 指數(shù)是指腦室額角最大徑與同一層面顱骨內(nèi)板最大徑的比值，其大于 0．3 是診斷腦積水的重要參考指標(biāo)?？勺鳛槟X積水與腦萎縮區(qū)別的依據(jù)，腦萎縮主要是腦實(shí)質(zhì)的萎縮，腦室系統(tǒng)增大不明顯但是腦池及腦溝擴(kuò)大明顯。(3)腦積水行大骨瓣減壓病人在水腫期過(guò)后出現(xiàn)腦組織從骨窗膨出，質(zhì)地比較韌，而腦萎縮發(fā)生的較少。 4. 腦積水對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害 在臨床上重型顱腦損傷的患者出現(xiàn)外傷性腦積水后對(duì)患者的預(yù)后影響大，病人會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙、行走困難及大小便失禁等病情變化，這與腦積水出現(xiàn)后對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性損害相關(guān)。繼發(fā)性損害主要包括腦組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變會(huì)引起細(xì)胞代謝下降甚至細(xì)胞死亡，由于腦積水的進(jìn)展，腦室系統(tǒng)周?chē)芄軓綍?huì)發(fā)生改變，有一部分微小血管閉塞、死亡。致使血管密度降低，此外還能導(dǎo)致腳趾增生，患者的軸索損傷等。現(xiàn)針對(duì)患者腦組織不同的位置及結(jié)構(gòu)進(jìn)行闡述。室管膜室管膜是一層單層柱狀結(jié)構(gòu)上皮。他主要分布在腦室系統(tǒng)以及脊髓中央管表面。其生理作用是一層天然的屏障，阻止腦脊液中對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有害物質(zhì)進(jìn)入，作用至關(guān)重要。但是由于整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的再生能力極度低下，室管膜的大量增殖僅僅在限制在人出生的前后，隨著年齡的增長(zhǎng)，活性逐漸的降低，到人成年以后幾乎無(wú)增殖能力，由于結(jié)構(gòu)相對(duì)脆弱，室管膜對(duì)于損傷的抵抗能力很低。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦積水以后，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，由于牽拉作用，室管膜柱狀細(xì)胞會(huì)被隨之拉伸，變得纖薄，其上的微絨毛以及纖毛會(huì)失去原來(lái)的作用，甚至牽拉斷裂，數(shù)目減少。例如，高血壓腦出血的病人在尾狀核損傷很小時(shí)，由于牽拉作用以及室管膜本身結(jié)構(gòu)的局限性，白質(zhì)上的上皮細(xì)胞纖毛及微絨毛可70%以上的喪失。在腦室距離腦室系統(tǒng)近的區(qū)域如側(cè)腦室的頂部、側(cè)腦室的背角以及透明隔上尤為明顯。損傷后自體免疫系統(tǒng)會(huì)使在損傷的室管膜表面區(qū)域出現(xiàn)巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞會(huì)吞噬由于牽拉死亡的細(xì)胞殘片及殘核。研究發(fā)現(xiàn)，在短時(shí)間內(nèi)腦積水進(jìn)展快的患者，室管膜的破壞嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)大片的中斷及缺失。而重型顱腦損傷后病人病情進(jìn)展緩慢的病人，室管膜破壞程度沒(méi)有那樣嚴(yán)重，甚至相對(duì)于急性進(jìn)展的病人，慢性進(jìn)展病人腦室擴(kuò)張程度重的病人室管膜保留相對(duì)完整，這也證明了室管膜的破壞與病情的進(jìn)展速度相關(guān)，如病人病情進(jìn)展慢，室管膜跟隨著擴(kuò)張的腦室系統(tǒng)牽拉速度慢，損傷相對(duì)較輕。室管膜下區(qū) 在神經(jīng)纖維網(wǎng)以上以及室管膜柱狀上皮以下的區(qū)域，內(nèi)含有微小血管、星形膠質(zhì)細(xì)胞以及分化不完全的原始的基址殘留細(xì)胞組成。室管膜分布的特點(diǎn)是在尾狀核區(qū)域最厚，白質(zhì)分布最薄，上邊已經(jīng)敘述過(guò)此問(wèn)題，不再累述，特別指出的是室管膜幾乎不存在于第三腦室、中腦導(dǎo)水管及第四腦室，在外傷后腦積水的患者的腦室系統(tǒng)周?chē)嬖谀z質(zhì)增生，尤其是側(cè)腦室明顯。脈絡(luò)層 由于腦脊液由脈絡(luò)層產(chǎn)生，所以諸多研究中，外傷性腦積水患者的脈絡(luò)層的生理變化也備受矚目，由于病例研究的局限性，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，研究表明，在發(fā)生腦積水以后，脈絡(luò)層的改變是內(nèi)皮細(xì)胞萎縮，細(xì)胞間質(zhì)出現(xiàn)不可逆的硬化、微絨毛扭曲脫落、細(xì)胞胞漿內(nèi)空泡和包涵體形成、線(xiàn)粒體縮小以及心鈉素和內(nèi)皮素，綜上述，結(jié)構(gòu)的破壞以及退化勢(shì)必會(huì)影響腦脊液的產(chǎn)生，再者脈絡(luò)層存在腦室系統(tǒng)中，壓力升高造成血管直徑的變細(xì)及數(shù)量的減少，血流的減少導(dǎo)致代謝的降低，腦脊液減少于此相關(guān)。血管 重型顱腦損傷后病人出現(xiàn)外傷性腦積水，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，首先對(duì)腦室系統(tǒng)周?chē)难茉斐蓧浩纫约盃坷?、扭曲。?huì)造成毛細(xì)血管的管徑變細(xì)，甚至閉塞導(dǎo)致血管數(shù)量的直接減少。腦室表面以及皮層的大血管也深受影響，牽拉變形導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，腦組織的順應(yīng)性大大下降，在腦積水的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，也可以觀察到由于腦積水的作用導(dǎo)致血管出現(xiàn)痙攣，血管的管壁彈力層出現(xiàn)褶皺、變性。由于血液供應(yīng)的改變，血流減少，會(huì)造成代謝改變，超微研究中發(fā)現(xiàn)，在兒童腦積水患者的腦組織活檢中，內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)機(jī)構(gòu)改變，重要包括細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)了大量的吞飲囊泡，內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙也擴(kuò)大明顯。由于出現(xiàn)了內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿水腫，以及內(nèi)飲囊泡中存在大量的過(guò)氧化酶，這就導(dǎo)致了腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)脂質(zhì)過(guò)氧化酶的升高。為了尋求進(jìn)一步的影像學(xué)檢查資料，有學(xué)者報(bào)道多普勒血流量的測(cè)定顯示血流量的減少與腦積水的程度即腦室系統(tǒng)的大小密切相關(guān)。如果患者的顱內(nèi)高壓得不到改善，當(dāng)高壓持續(xù)進(jìn)展并高于腦灌注閾時(shí)就會(huì)嚴(yán)重的影響病人長(zhǎng)期預(yù)后。在成人的外傷性腦積水，血流受影響最大的是額葉，如病人腦室腹腔分流術(shù)后，腦血流會(huì)隨之改善，諸多輔助檢查，如顱腦磁共振灌注成像，可顯示病人在出現(xiàn)腦積水后血流改變，磁共振波普分析則可以證明血流量減少后病人出現(xiàn)的代謝的改變。綜上所述，在患者發(fā)生腦積水以后，腦積水引起的反應(yīng)是連續(xù)的，血管的改變改變血流，缺血導(dǎo)致代謝的改變。膠質(zhì)細(xì)胞 與腦積水影響血管一樣，其同樣影響著膠質(zhì)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)有增生、肥大，甚至?xí)霈F(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞的死亡。根據(jù)少突膠質(zhì)細(xì)胞特點(diǎn)，其受腦積水的影響大，且容易出現(xiàn)細(xì)胞死亡，慶幸的是其數(shù)量較少且范圍局限。對(duì)患者預(yù)后影響大的是腦積水影響星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)肥大以及反應(yīng)性增生，這也是腦積水所致的出現(xiàn)的典型的病理生理特點(diǎn)之一。有實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ妥C明，在出現(xiàn)腦積水的第 7 天既可以出現(xiàn)角質(zhì)增生，主要的增生是腦組織中的膠質(zhì)細(xì)胞，隨著腦積水的進(jìn)一步進(jìn)展，小膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)增生、肥大，此種炎癥反應(yīng)是非常廣泛的，可以累積整個(gè)腦實(shí)質(zhì)，主要包括皮質(zhì)、丘腦、基底核和內(nèi)囊等區(qū)域，有研究表明，這種增生是存在一定的可逆性，在解除壓迫至少 70 天以上，可慢慢恢復(fù)。軸索損傷 在重型顱腦損傷后出現(xiàn)腦積水的病人，具有特征性的是白質(zhì)的病理改變，那就是軸索的損傷，腦積水出現(xiàn)以后會(huì)導(dǎo)致展位效應(yīng)，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，而腦實(shí)質(zhì)相對(duì)變薄，尤其是胼胝體變薄。腦室周?chē)哪X白質(zhì)壓縮嚴(yán)重。根據(jù)大量臨床病人臨床資料總結(jié)，發(fā)生腦積水時(shí)，在嬰幼兒腦白質(zhì)壓縮的性狀枕角明顯，而在老年人，重型顱腦損傷后腦積水所致的壓縮在額角更加明顯。大腦皮質(zhì)中的神經(jīng)元的損傷后出現(xiàn)凋亡，到目前為止在神經(jīng)外科醫(yī)生中以達(dá)成共識(shí)，應(yīng)當(dāng)是在腦外傷后病人廣泛的軸索損傷后的退行性變。病人的預(yù)后卻與病人外傷時(shí)的原發(fā)性損傷程度以及后期腦積水所導(dǎo)致的軸索損傷、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡水平呈負(fù)相關(guān)。綜上所述，腦積水影響病人預(yù)后的眾多因素中，軸索損傷是相當(dāng)重要的因素之一。有學(xué)者對(duì)腦積水的動(dòng)物模型給予免疫組化染色，證明了在腦積水發(fā)生的初期階段，即急性期，模型的胼胝體和腦室系統(tǒng)額角就有明顯的扭曲，軸索隨之出現(xiàn)腫脹。這種反應(yīng)在腦室系統(tǒng)擴(kuò)大以后更加明顯，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大后出現(xiàn)了大腦半球內(nèi)的軸索數(shù)量的減少，并呈現(xiàn)出斷裂的狀態(tài)。有研究表明，在腦積水發(fā)生的初期，軸突內(nèi)的軸漿流動(dòng)速度是加快的，這可能與軸索的代償性高代謝來(lái)解釋。相對(duì)于以上所述，軸索的骨架蛋白的分析可能會(huì)更加詳細(xì)的顯示出軸索在外傷后或者腦積水發(fā)生后病理生理改變，但是現(xiàn)在對(duì)此沒(méi)有課查到的文獻(xiàn)。綜上所述，腦積水所致的軸索損傷并不是急性的斷裂，而是骨架結(jié)構(gòu)的牽拉，改變導(dǎo)致軸索的崩解。皮質(zhì)以及基底節(jié)的損傷 在外傷性腦積水發(fā)生后，大腦皮質(zhì)因此發(fā)生的改變相對(duì)較輕，所以常常被忽略。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，外傷性腦積水的患者的增多，隨著實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備的進(jìn)步，大腦皮質(zhì)在外傷后腦積水的患者的病理改變逐漸的被發(fā)現(xiàn)并被重視。并有許多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究分析，認(rèn)為腦積水所致的皮質(zhì)損傷和病人的預(yù)后密切相關(guān)，在腦積水的早期，受到腦積水壓力影響的主要是神經(jīng)元細(xì)胞的突起，在受到牽連及血管學(xué)改變以后，神經(jīng)元樹(shù)突的長(zhǎng)度、神經(jīng)元的分支的數(shù)量會(huì)明顯的減少。重度顱腦損傷的患者腦積水后神經(jīng)元的樹(shù)突棘的密度也會(huì)大大的減少。在頂葉以及枕葉表現(xiàn)更加突出，主要受影響的是椎體細(xì)胞，隨著腦積水的進(jìn)一步進(jìn)展，神經(jīng)元的細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到影響，最初階段表現(xiàn)為神經(jīng)元被壓縮，病情進(jìn)展后神經(jīng)元在長(zhǎng)期別壓縮后出現(xiàn)細(xì)胞體的減小，如病人不能行手術(shù)治療，解除這種壓迫，后果就是導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。腦積水破壞神經(jīng)元的形式主要是細(xì)胞凋亡，這可表現(xiàn)為多種形式，有研究表明，在腦積水患者活檢中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元細(xì)胞漿內(nèi)會(huì)出現(xiàn)空泡，隨著病情進(jìn)展細(xì)胞數(shù)量減少也會(huì)越來(lái)越多，對(duì)于皮質(zhì)損傷來(lái)說(shuō)，物理性的牽拉可能不是造成損傷的主要原因，腦積水造成的缺氧缺血以及血液動(dòng)力學(xué)改變可能是重要的原因，缺氧導(dǎo)致產(chǎn)生的乳酸鹽等代謝廢物起了重要的作用，另外在腦積水后出現(xiàn)的軸索損傷以及以后逐步出現(xiàn)的逆行性損傷也起到重要作用。需要注意的是初期中期腦積水皮層的損傷是輕微的，可逆的，因?yàn)樵缙?、中期腦積水損傷的主要是腦白質(zhì)。5 目前外傷性腦積水的治療現(xiàn)狀: 目前對(duì)外傷性腦積水的治療多數(shù)醫(yī)生傾向于一旦明確診斷就應(yīng)采取手術(shù)治療。對(duì)于顱腦損傷病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療病人病情改善不明顯或病情有所好轉(zhuǎn)又加重，經(jīng)顱腦 CT 或顱腦核磁共振檢查明確病人發(fā)生腦積水，在沒(méi)有手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)積極的手術(shù)干預(yù)。對(duì)于外傷嚴(yán)重，術(shù)后病人癥狀未曾緩解，甚至病人一直是植物生存狀態(tài)，這部分病人是否必須行腦室腹腔分流術(shù)仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)椴∪祟A(yù)后差，手術(shù)并不能起到改善預(yù)后的作用，另一方面重型顱腦損傷患者身體一般狀況較差，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能力低，再加上分流手術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥較多的一個(gè)手術(shù)，病人能否耐受手術(shù)也應(yīng)考慮。為此，很多人便通過(guò)術(shù)前的各種臨床試驗(yàn)對(duì)分流效果進(jìn)行預(yù)測(cè)。這些手段包括手術(shù)前行腰椎穿刺放腦脊液，如放出 30ml 或更多腦脊液后病人癥狀明顯改善，這樣病人適合行手術(shù)治療，連續(xù)顱內(nèi)壓描記監(jiān)測(cè)、腦血流灌注檢測(cè)都被用于部分病人的腦室腹腔分流效果的術(shù)前預(yù)測(cè)。其中腦積液灌注因?yàn)槟芴峁┎∪说哪X脊液循環(huán)的生理信息，所以成為顱腦 CT 和 MRI 檢查之外腦積水手術(shù)判斷的的重要手段之一。腦脊液灌注試驗(yàn)理論上依據(jù) Davson 公式，具體描述腦脊液壓力、生成與吸收之間的關(guān)系。腦脊液灌注試驗(yàn)工作原理是在腦室內(nèi)或者腰椎管內(nèi)植入兩根針，一根與壓力傳感器相連，另一根則和電腦相連。隨后給予病人相對(duì)簡(jiǎn)單的腦脊液灌注實(shí)驗(yàn)，基于腦脊液環(huán)生理模型的計(jì)算機(jī)支持技術(shù)計(jì)算出所有的代償參數(shù)。這個(gè)實(shí)驗(yàn)可以得出五種結(jié)果，其中的腦室擴(kuò)張并且腦脊液循環(huán)的靜態(tài)特征指標(biāo)升高者對(duì)于提示腦積水分流手術(shù)對(duì)患者預(yù)后有益。筆者認(rèn)為還有一種更為簡(jiǎn)單有效的方法就是每日腰穿放腦脊液或者是給予行腰大池引流術(shù)持續(xù)腦脊液引流，期間給予病人復(fù)查顱腦 CT 觀察病人腦室變化及室旁水腫情況是否得到緩解，還有一點(diǎn)就是觀察病人的意識(shí)狀態(tài)等腦積水所造成的癥狀有沒(méi)有緩解，但是也有人認(rèn)為對(duì)于這部分因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失，短時(shí)間內(nèi)腰大池及腰穿可能療效有限，就是給予腦室腹腔分流術(shù)病人的臨床癥狀也可能在短時(shí)間內(nèi)得不到改善。這些試驗(yàn)或者檢查僅僅為神經(jīng)外科醫(yī)師提供參考而已，臨床上腦積水病人是否手術(shù)更多的是取決于病人臨床表現(xiàn)的綜合考慮。外傷性腦積水病人的治療效果除了與病人腦積水的程度有關(guān)外還與腦積水發(fā)生后到采取手術(shù)治療的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，外傷性腦積水一旦明確，越早干預(yù)，病人術(shù)后恢復(fù)越好，病人意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)恢復(fù)的可能性就越大。因此腦積水的臨床診斷非常重要。對(duì)于分流管的選擇，考慮到大多數(shù)外傷性腦積水的患者均為正常壓力腦積水，可考慮選擇可調(diào)壓腦室腹腔分流管。應(yīng)當(dāng)注意的是這一類(lèi)的病人并不是僅僅手術(shù)就能解決問(wèn)題的，手術(shù)僅僅是第一步，需要神經(jīng)康復(fù)等治療措施的配合?？紤]到分流手術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥和可調(diào)壓分流管需要反復(fù)調(diào)整壓力的需要，對(duì)于重度顱腦損傷病人的密切隨訪(fǎng)就顯得尤為重要，腦室腹腔分流壓力往往需要多次調(diào)整才能達(dá)到理想的壓力，綜上所述，外傷性腦積水是顱腦創(chuàng)傷后常見(jiàn)而嚴(yán)重并發(fā)癥，及早明確診斷，及早采取手術(shù)治療非常重要。目前治療腦積水，保守治療無(wú)特異性的藥物可用。暫時(shí)的外科干預(yù)主要包括間斷性腰椎穿刺放腦脊液、持續(xù)腰大池置管引流術(shù)以及側(cè)腦室外引流術(shù)。以上的辦法釋放腦脊液以后，可以暫時(shí)的降低顱內(nèi)壓以減輕對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損害，同時(shí)病人存在顱內(nèi)感染或者存在大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下可控制感染及引流出血性腦積水起到治療的作用，急性腦積水行腦室腹腔分流術(shù)示理想的治療效果，但是慢性腦積水如果長(zhǎng)時(shí)間不能解決積水壓迫問(wèn)題，腦組織得不到減壓恢復(fù)有效的血流量，就會(huì)出現(xiàn)顱腦損傷而功能不能恢復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間的高壓力壓迫還可以使腦組織膠質(zhì)增生，而造成不可逆的結(jié)構(gòu)破壞。另一種簡(jiǎn)單易操作的治療就是腦室外引流術(shù)，根據(jù)病情給予選擇單側(cè)或者雙側(cè)腦室外引流術(shù)，臨床上挽救了眾多急性腦積水患者的生命，那是因?yàn)槟X室外穿刺引流術(shù)在短時(shí)間內(nèi)能解決病人的顱內(nèi)高壓，不會(huì)跟腰穿那樣誘發(fā)枕骨大孔疝，同時(shí)能引流血性或者炎性腦脊液，減輕紅細(xì)胞分解產(chǎn)物導(dǎo)致的重癥血管痙攣，這樣同時(shí)也降低了腦積水的發(fā)生率，但是此操作也存在致命的缺點(diǎn)，置管留存時(shí)間短，易感染，引流管是顱內(nèi)外直接相通，感染后治療時(shí)間增長(zhǎng)、住院費(fèi)用高、致死率及致殘率都很高。慢性腦積水的治療目前來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題，對(duì)于腦積水是否手術(shù)的選擇已經(jīng)做過(guò)詳細(xì)的陳述，目前治療慢性腦積水的主要手術(shù)方式仍然是腦腹腔分流術(shù)，在確定病人是否存在手術(shù)指征后，排除手術(shù)禁忌癥對(duì)于腦積水患者來(lái)說(shuō)尤為重要，最重要的一點(diǎn)就是術(shù)前行腦脊液常規(guī)及生化檢查，明確是否有顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染是腦室腹腔分流的禁忌癥，腦室腹腔分流術(shù)的引流管長(zhǎng)，任何一點(diǎn)引流管道路上的感染都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，包括顱內(nèi)、腹腔及皮下隧道。腦積水的產(chǎn)生原因是循環(huán)通路不暢，吸收障礙，目前治療腦積水的方式主要還是腦室腹腔分流術(shù)，雖有多種手術(shù)方式，但是腦室腹腔分流術(shù)仍是目前最常用的手術(shù)方式。腦室腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）雖然手術(shù)時(shí)間較短及復(fù)雜程度不高，但卻是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最多，手術(shù)療效最不確切的手術(shù)之一，要想取得良好的療效，首先必須選擇良好的手術(shù)時(shí)機(jī)，即手術(shù)指征明確，病人也能耐受手術(shù)，要知道很多病人存在嚴(yán)重的顱腦外傷后耐受能力差，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力也低，另外同等重要的是選擇合適的引流管。術(shù)前給予評(píng)估，排除顱內(nèi)感染至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)腰椎穿刺以確定病人是否存在感染，同時(shí)也確定腦脊液的形狀，主要的指標(biāo)是腦脊液有細(xì)胞數(shù)<6 個(gè)/mm3和總蛋白的含量< 500mg/L，腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞的患者才能考慮手術(shù)。重型顱腦損傷后出現(xiàn)急性腦積水的患者并不鮮見(jiàn)，最簡(jiǎn)單有效的就是腦室外引流術(shù)，再者就是在行開(kāi)顱手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓高，應(yīng)用脫水藥不能解決時(shí)，則也需要行腦室外穿刺引流術(shù)，一般來(lái)說(shuō)腦室外引流管留置時(shí)間部超過(guò)一周為佳，但是如有病人存在腦室內(nèi)出血，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)留置時(shí)間也并非不可，雖然留置時(shí)間長(zhǎng)存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，但留置可以降低顱內(nèi)壓，引流出血性腦脊液，利大于弊，但是一般來(lái)說(shuō)不能超過(guò) 10 天，如病人不能耐受拔管，拔除引流管后病人意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)倒退，則在排除手術(shù)禁忌癥的情況下短時(shí)間內(nèi)行腦室腹腔分流術(shù)。對(duì)于慢性腦積水患者來(lái)說(shuō)腦室腹腔分流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備非常關(guān)鍵，第一病人需要反復(fù)腰穿放腦脊液，首先可以確定腦脊液的性狀及細(xì)胞數(shù)、蛋白在不在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，再者可以在腰穿后觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，評(píng)估手術(shù)的價(jià)值，如有不存在手術(shù)禁忌，并腰穿后病人的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，即應(yīng)該盡早手術(shù)治療，這樣可以減少病人因?yàn)槟X積水對(duì)于大腦皮層造成的損傷，任何外科手術(shù)除手術(shù)本身存在禁忌癥以外，對(duì)于那些一般狀態(tài)極差，如遷延性昏迷的患者、由于長(zhǎng)期臥床、重度性顱腦損傷而出現(xiàn)反復(fù)的胃出血消耗嚴(yán)重的病人，選擇手術(shù)可能是不明智的，因?yàn)檫w延性昏迷的病人的昏迷原因是由于原發(fā)性損傷所致還是后期腦積水所致尚不清晰，極度消耗的病人可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)的打擊出現(xiàn)病情的加重，在臨床上甚至出現(xiàn)過(guò)因此臨床死亡的病例。引流管的選擇也是決定手術(shù)后病人預(yù)后的重要因素，有資料報(bào)道，手術(shù)并發(fā)癥跟多種因素相關(guān)，其中是否正確的選擇引流的壓力類(lèi)型，與一半以上的患者術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性。引流管的選擇決定了術(shù)后病人是否存在引流過(guò)度或引流不足，因?yàn)檫@是術(shù)后患者能否改善預(yù)后的關(guān)鍵，如有選擇錯(cuò)誤后果也是難以彌補(bǔ)的。腦積水的患者術(shù)前反復(fù)測(cè)腦脊液的壓力，可以幫助選擇分流管的類(lèi)型。如果病人選擇的是可調(diào)壓管，那就可以幫助選擇合適的初始?jí)毫?。低壓管的選擇（ICP 小于 70 mm H2O）及高壓管的選擇（ICP 在 140mm H2O 以上）對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不困難，對(duì)于正常壓力腦積水的患者如何選擇引流管的類(lèi)型在可調(diào)壓管出現(xiàn)以前是個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，選擇壓力高的引流管可能會(huì)出現(xiàn)腦脊液壓力無(wú)法達(dá)到開(kāi)放的閾值，致使腦積水不能緩解，臨床癥狀無(wú)改善，相反，如有選擇低壓力管，則會(huì)出現(xiàn)過(guò)度分流，患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛，在站立時(shí)明顯，甚至可能因?yàn)檫^(guò)度引流致使病人出現(xiàn)硬膜下血腫，在可調(diào)壓管出現(xiàn)后一定程度上解決了此上問(wèn)題，根據(jù)顱腦 CT 或者磁共振檢查結(jié)果，判定腦室系統(tǒng)的擴(kuò)長(zhǎng)程度，以及病人的臨床表現(xiàn)，調(diào)整病人分流泵的壓力，這就避免了過(guò)度分流或者引流不足的問(wèn)題，對(duì)于正常壓力腦積水的患者，可調(diào)壓管是首選，但是價(jià)格高使得很多病人無(wú)法使用。腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)難度不大，右側(cè)腦室是手術(shù)者最常用的，關(guān)于選擇額角還是枕角進(jìn)行穿刺，南北方差異較大，就本院來(lái)說(shuō)一般選擇額角，手術(shù)定位額角是位于發(fā)跡內(nèi)、冠狀縫前 2cm，中線(xiàn)旁距離 2.5cm 到 3cm。枕角的穿刺點(diǎn)以枕外隆突為界，向上 5cm 到 6cm，中線(xiàn)旁開(kāi) 3cm。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，引流管的腦室端放置在側(cè)腦室的額角最佳，因?yàn)閭?cè)腦室額角脈絡(luò)叢不發(fā)達(dá)，術(shù)后患者出現(xiàn)分流管堵塞及分流管黏連到腦室壁上的幾率小。分流管的腹腔端處理也至關(guān)重要，由于處理不善出現(xiàn)不可挽回的并發(fā)癥導(dǎo)致病人手術(shù)失敗的例子頻頻可見(jiàn)，首先在術(shù)前評(píng)估是要注意病人是否存在腹部手術(shù)病史，存在腹部手術(shù)病史的病人可能存在腹腔內(nèi)黏連，植入后可能會(huì)出現(xiàn)腦脊液集聚包裹，吸收不良，存在手術(shù)不存在手術(shù)禁忌癥的病人，腹部切口的原則是創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)者對(duì)手術(shù)熟練程度高，腹腔小切口是最長(zhǎng)用的選擇，分流管植入腹腔內(nèi)以后，腦積液絕大部分由大網(wǎng)膜吸收，所以植入腹腔內(nèi)的長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)把引流管的最遠(yuǎn)端能夠到達(dá)盆腔內(nèi)，這樣可以達(dá)到最好的吸收效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。神經(jīng)外科手術(shù)現(xiàn)在朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在近年也被應(yīng)用到腦室腹腔分流術(shù)中來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)腦室鏡在直視下將分流管的腦室端植入到側(cè)腦室內(nèi)，同樣也在腹腔鏡下把分流管的腹腔端放進(jìn)腹腔，并遠(yuǎn)端到達(dá)盆腔內(nèi)，此種方法在理論上可以減少病人術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞的幾率，但是大部分的文獻(xiàn)報(bào)道指出，腔鏡輔助下的腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不降反而升高，對(duì)于慢性腦積水的患者長(zhǎng)期預(yù)后有無(wú)益處，現(xiàn)在尚無(wú)定論，仍需要長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的證實(shí)。腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)該嚴(yán)格的無(wú)菌操作，首先術(shù)者應(yīng)熟悉此手術(shù)，做到手術(shù)時(shí)間短，另一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注意的是在穿戴無(wú)菌手套后應(yīng)用酒精或者是生理鹽水將手套上的滑石粉洗凈，以免滑石粉污染分流管，這對(duì)預(yù)防及減少皮下隧道感染起到至關(guān)重要的作用。目前內(nèi)鏡技術(shù)有同樣被應(yīng)用于腦積水的治療中，在神經(jīng)內(nèi)鏡下行三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，EVT）手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，相比傳統(tǒng)的手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，目前來(lái)說(shuō)也是治療梗阻性腦積水的首先方法，但是因?yàn)樗倪m應(yīng)癥的限制，目前尚不能代替腦室腹腔分流術(shù)。三腦室的造瘺術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：1.打通自體通道，在不植入任何的情況下，使腦脊液循環(huán)通路打開(kāi)，并且更加接近人體正常生理的腦脊液循環(huán)，沒(méi)有植入物就避免了植入物所帶來(lái)的感染、堵管等并發(fā)癥。2.手術(shù)為小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的皮下隧道以及腹腔內(nèi)導(dǎo)管端的處理，手術(shù)同時(shí)如果病人存在中腦導(dǎo)水管的狹窄，可利用球囊擴(kuò)張技術(shù)擴(kuò)張中腦導(dǎo)水管，還可以將視野下的脈絡(luò)膜適當(dāng)?shù)碾娔徊糠謥?lái)減少腦脊液的分泌，手術(shù)效果更加肯定，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥以及死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)。近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，以及內(nèi)鏡設(shè)備硬件設(shè)施的完善及進(jìn)步，許多神經(jīng)外科醫(yī)生逐步的嘗試將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于正常壓力腦積水的治療中，其中 JOTHY 等人通過(guò) 2006 年到 2013 年的發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)治療正常壓力腦積水的有效率為 50%到 75%。此外國(guó)外內(nèi)許多研究結(jié)果也顯示其治療有效率在 68%到 93%不等，正常壓力腦積水發(fā)生的原理為神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)提供了理論依據(jù)，腦組織在外傷后出現(xiàn)順應(yīng)性的下降，從而導(dǎo)致病人在重型顱腦損傷后出現(xiàn)外傷性腦積水，神經(jīng)內(nèi)鏡下造瘺術(shù)雖然不能像傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)一樣直接將腦脊液引出，但是他能進(jìn)一步通暢腦脊液的循環(huán)通路，一定限度的提高腦組織的順應(yīng)性，從而治療后一部分的腦積水患者有效?，F(xiàn)在有關(guān)此方面的治療，尚未達(dá)成共識(shí)，臨床上仍然以傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)為主。針對(duì)于重型顱腦損傷后在大骨瓣減壓術(shù)后病人出現(xiàn)顱內(nèi)感染，或者是病人存在大量蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，由于此上原因可以引起蛛網(wǎng)膜顆粒的大量破壞，腦積水的性狀也跟隨著感染或者出血而改變，腦脊液中的蛋白質(zhì)含量高，蛛網(wǎng)膜顆粒由于數(shù)量減少及結(jié)構(gòu)上的破壞，腦脊液的吸收能力大大下降，導(dǎo)致外傷后出現(xiàn)腦積水?，F(xiàn)在臨床上的治療仍然是腦室腹腔分流術(shù)，但是很大一部分病人在術(shù)后短期或者長(zhǎng)期內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后再次感染、術(shù)后堵管等并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示此比例可高達(dá) 12%-43%，隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，此類(lèi)病人遠(yuǎn)期的引流管通暢率也逐漸降低。因此外傷后出現(xiàn)顱內(nèi)感染或者大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的腦積水臨床上尋求治療的多元化至關(guān)重要。神經(jīng)內(nèi)鏡治療為外傷性腦積水患者提供了更多的良好預(yù)后的機(jī)會(huì)。因?yàn)閮?nèi)鏡治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)病人存在某個(gè)部位的狹窄，可通過(guò)球囊擴(kuò)張術(shù)，打通狹窄的區(qū)域，還可以?xún)?nèi)鏡下行脈絡(luò)叢燒灼凝固術(shù)，術(shù)后患者產(chǎn)生腦脊液的量相應(yīng)的減少。減輕了蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的壓力，從而為患者治愈腦積水提供可能。不管是傳統(tǒng)手術(shù)還是神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室造瘺術(shù)，手術(shù)本身都存在著許多并發(fā)癥。下面主要從出血、感染、引流管異位及分流過(guò)度進(jìn)行闡述。出血：腦室腹腔分流術(shù)的出血主要是腦內(nèi)出血，手術(shù)過(guò)程中，腦室穿刺是重要的一步，腦室穿刺屬于盲穿，盲穿就致使病人可能出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，根據(jù)血腫量大小以及臨床表現(xiàn)，出血量大，具備手術(shù)指征的患者應(yīng)及時(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，出血少，癥狀輕的可保守治療。感染性并發(fā)癥：根據(jù)分流管的行程，感染可發(fā)生在顱內(nèi)、皮下隧道內(nèi)及腹腔內(nèi)；感染是腦室腹腔分流術(shù)最可怕的并發(fā)癥也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如病人出現(xiàn)感染，首先考慮給予保守治療，抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)如果感染難以控制只能去除引流管待感染控制后再做進(jìn)一步處理，一般來(lái)說(shuō)此類(lèi)病人體質(zhì)弱，一般狀態(tài)差，出現(xiàn)感染后往往嚴(yán)重的影響病人的預(yù)后。引流管異位：腦室腹腔分流管行程長(zhǎng)且一側(cè)在腦室內(nèi)另一側(cè)在腹腔內(nèi)，這是分流管并發(fā)癥多的原因，首先是分流管堵塞不通，以分流管的腦室側(cè)最多見(jiàn)、其次是腹腔側(cè)及分流泵的堵塞，分流管斷裂也并不鮮見(jiàn)，在分流管大部分行程在皮膚下，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的病人在表皮可明顯的觸摸到分流管，通道處的皮膚破潰可能會(huì)導(dǎo)致引流管的感染。分流管的腹腔端偶見(jiàn)進(jìn)入腸道、陰道、膀胱的相關(guān)報(bào)道。過(guò)度分流：分流術(shù)的目的是解決患者的腦脊液在腦室系統(tǒng)的過(guò)度集聚，減輕對(duì)腦皮質(zhì)的損傷，過(guò)度分流是指由于分流量過(guò)大導(dǎo)致病人出現(xiàn)低顱壓，表現(xiàn)為進(jìn)行性的頭痛、站立時(shí)加重，長(zhǎng)期低顱壓可能會(huì)引起由于腦組織牽拉出現(xiàn)硬膜下血腫。相反分流不足表現(xiàn)為患者行腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀無(wú)明顯改善，有文獻(xiàn)報(bào)道，分流過(guò)度的患者在行顱骨修補(bǔ)術(shù)后，臨床癥狀可能會(huì)得到緩解，原因可能與顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者的腦脊液搏動(dòng)及循環(huán)趨于正常有關(guān)。分流過(guò)度及不足一般來(lái)講是對(duì)不可調(diào)壓管而言。6 重型顱腦損傷患者外傷性腦積水發(fā)生水平及相關(guān)因素 6.1 重型顱腦損傷患者外傷性腦積水發(fā)生水平 外傷性腦積水是顱腦損傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)病人預(yù)后影響極大，甚至?xí)?dǎo)致病人死亡，由于各地區(qū)間的對(duì)外傷后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，醫(yī)院級(jí)別不同收治的病人也存在區(qū)別，所以造成了文獻(xiàn)報(bào)道所出現(xiàn)的巨大差異。文獻(xiàn)報(bào)道外傷性腦積水的發(fā)病率在 0.75～29%之間，Stive 等人報(bào)道大骨瓣壓術(shù)后病人出現(xiàn)腦積水的腦積水的發(fā)生率為10~40%，但是 1932 年首次報(bào)道重度煩腦損傷后腦積水的發(fā)生的是 Dandy，國(guó)內(nèi)也有眾多學(xué)者對(duì)顱腦損傷后腦積水的發(fā)生率有過(guò)報(bào)道，如丁健等人報(bào)道的重型腦損傷并發(fā)腦積水的發(fā)生率為19.3%。本研究結(jié)果的去骨瓣減壓術(shù)后腦積水發(fā)生率在如上所述的波動(dòng)范圍之內(nèi)，創(chuàng)傷性腦積水是重型顱腦損傷所出現(xiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，通過(guò)大骨瓣減壓術(shù)后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析和探討，可以判斷腦積水發(fā)生率，并積極進(jìn)行干預(yù)，以改善患者預(yù)后。 6.2 重型顱腦損傷患者出現(xiàn)外傷性腦積水的相關(guān)因素 6.2.1 大骨瓣減壓術(shù):大骨瓣減壓手術(shù)是病人發(fā)生外傷性腦積水的高危因素（1）去骨瓣減壓術(shù)后，患者存在大面積的顱骨缺損致使腦脊液搏動(dòng)等參數(shù)發(fā)生改變。Waziri 等人的研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后，患者的正常顱內(nèi)壓波形變成扁平化，患者行開(kāi)顱手術(shù)后失去了顱骨，而影響了腦脊液正常搏動(dòng)。（2）大骨瓣減壓術(shù)致使顱內(nèi)的壓力梯度改變，蛛網(wǎng)膜顆粒是壓力感應(yīng)原理工作的，所以腦脊液回流受阻，致使腦脊液滯留，從而使腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。（3）大骨瓣減壓術(shù)后患者腦組織失去顱骨的骨性支撐，致使上矢狀竇裸露在大氣壓下，壓力的升高使蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液受阻，回流同時(shí)也受阻。（4）患者行大骨瓣減壓術(shù)后病人腦內(nèi)的各種炎癥因子及手術(shù)碎屑刺激軟腦細(xì)胞產(chǎn)生吞噬細(xì)胞清除異物而合成膠原蛋白，膠原蛋白留存在蛛網(wǎng)膜下腔形成纖維，纖維化致使的蛛網(wǎng)膜下腔變更加狹窄，與此同時(shí)蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收阻力是增大的。綜上所述，大骨瓣減壓術(shù)后病人的外傷性腦積水發(fā)生率是增大的。因此，臨床上認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)是腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，有學(xué)者認(rèn)為雖然大骨瓣減壓術(shù)可以迅速的降低顱內(nèi)壓挽救病人生命，但是與未手術(shù)組對(duì)比其出現(xiàn)的并發(fā)癥特別是腦積水與病人得到的益處相比，弊大于利。也有學(xué)者認(rèn)為病人出現(xiàn)腦積水是否主要是與病人的原發(fā)性損傷相關(guān)，與大骨瓣減壓術(shù)并無(wú)關(guān)聯(lián)。因此，去骨瓣減壓術(shù)是否與腦積水發(fā)生有關(guān)尚無(wú)定論，需要進(jìn)一步的研究才能得出正確的結(jié)論。6.2.2 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血：大量研究表明,蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)急性腦積水發(fā)生率為 10～20%，蛛網(wǎng)膜下腔出血后主要表現(xiàn)為慢性腦室擴(kuò)大，通過(guò)對(duì)比蛛網(wǎng)膜下腔出血患者與非蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的蛛網(wǎng)膜絨毛標(biāo)本進(jìn)行尸體解剖可以發(fā)現(xiàn)，前者的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞分裂旺盛，細(xì)胞層數(shù)增加明顯，因此推測(cè)由于蛛網(wǎng)膜的細(xì)胞增殖、層數(shù)的堆積導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜續(xù)毛組織結(jié)構(gòu)的改變和蛛網(wǎng)膜層增厚，使腦脊液通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛的阻力增大而使其回流至靜脈竇阻力增大，所以腦積水發(fā)生率增高。特別是中腦周?chē)亍⒒爻貎?nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血集聚引起急性腦積水的幾率更大，再者病人出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后病人腦脊液搏動(dòng)明顯紊亂，還有些學(xué)者通過(guò)核磁共振相位對(duì)比法成像可以發(fā)現(xiàn)中腦導(dǎo)水管處的腦脊液流量降低可預(yù)測(cè)腦積水發(fā)生率，理論上來(lái)說(shuō)，流量越低發(fā)生腦積水的幾率越高。再者蛛網(wǎng)膜下腔出血的厚度和分級(jí)與腦積水的發(fā)生也有關(guān)，血腫越厚，分級(jí)越高，腦積水的發(fā)生率越高。 6.2.3 腰大池引流或腰椎穿刺術(shù): 由于大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)的腦積水基本都是正壓性腦積水，腦積水的發(fā)生機(jī)制是大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血或者是腦室內(nèi)出血堵塞腦脊液循環(huán)通路是腦脊液大量集聚在腦室系統(tǒng)，再加上手術(shù)本身產(chǎn)生的碎屑、出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，紅細(xì)胞分解后產(chǎn)物強(qiáng)烈的刺激血管出現(xiàn)血管痙攣，同時(shí)其通過(guò)蛛網(wǎng)膜顆粒時(shí)導(dǎo)致其大量堵塞，腦脊液回流受阻，腦積水形成，早期行腰大池引流術(shù)一方面可以直接放出帶有紅細(xì)胞、手術(shù)碎屑以及紅細(xì)胞分解后的產(chǎn)物，避免蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，另一個(gè)重要的方面是他可以直接的降低乃是系統(tǒng)的靜水壓力，使腦脊液循環(huán)變慢，就減少了蛛網(wǎng)膜顆粒被堵塞的機(jī)會(huì)，眾說(shuō)周知，紅細(xì)胞對(duì)腦組織的刺激遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其分解產(chǎn)物的刺激，其分解產(chǎn)物可強(qiáng)烈的刺激腦膜，一方面可以使病人產(chǎn)生劇烈的頭痛，另一方面可發(fā)生無(wú)菌性炎癥，從而使蛛網(wǎng)膜和軟腦膜黏連，腰大池引流可直接減少腦脊液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)量及炎癥物質(zhì)的量從而降低外傷性腦積水的發(fā)生率。本研究結(jié)果也說(shuō)明了顱腦創(chuàng)傷術(shù)后早期行腰大池引流能顯著降低腦積水的發(fā)生。再者術(shù)后早期給予腰大池置管持續(xù)引流術(shù)可以控制引流的速度，現(xiàn)對(duì)于腰穿來(lái)說(shuō)有發(fā)腦疝可能性小。雖然腰大池引流術(shù)存在創(chuàng)傷、感染等風(fēng)險(xiǎn)，但是相比較起病人后期出現(xiàn)外傷腦積水來(lái)說(shuō)是利大于弊的。綜上所述，術(shù)后早期在保證安全的情況下，給予腰大池引流術(shù)，放血性腦脊液對(duì)降低病人遠(yuǎn)期出現(xiàn)外傷性腦積水發(fā)生率有著肯定的作用。所以腰大池引流術(shù)在腦外傷治療中應(yīng)給予足夠的重視，為了病人遠(yuǎn)期效果，在病人充分知情同意的情況下大力推廣。 6.2.4 年齡：對(duì)于年齡與腦積水的關(guān)系，研究并不多，在重型顱腦損傷病人中，中老年人所占比例較大，特別是中老年男性，隨著年齡的增大病人出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率是增高的，原因可能跟年齡增加病人機(jī)體的腦細(xì)胞數(shù)量減少，從形態(tài)學(xué)上來(lái)說(shuō)病人的腦組織萎縮，隨之而來(lái)的就是腦組織的順利性下降，所以病人對(duì)創(chuàng)傷的承受能力下降，腦脊液吸收的障礙在老年人會(huì)表現(xiàn)的更加明顯，年齡的增加導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收障礙的致病機(jī)制主要包括淀粉樣蛋白沉積、蛛網(wǎng)膜增厚、靜脈壓升高和腦膜纖維化等老年患者的腦組織發(fā)生改變，年齡相關(guān)性的蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，使血塊容易聚集，更容易出現(xiàn)腦脊液的循環(huán)的堵塞；隨著年齡的增大腦脊液的循環(huán)阻力增大，腦脊液循環(huán)隨著減慢，有學(xué)者研究表明，慢性腦積水在諸多原因引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患病率跟患者的年齡呈正相關(guān)關(guān)系，即患者年齡越大，在受到重型顱腦損傷后此患者出現(xiàn)外傷性腦積水的可能性越大。6.2.5 硬膜下積液: 硬膜下積液是重型腦外傷術(shù)后發(fā)生率很高的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在重型顱腦損傷后存在手術(shù)指征的患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的比例為23～56%。在劇烈的腦外傷后，蛛網(wǎng)膜被撕裂，這就致使腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔流到硬膜下腔，并且形成以活瓣作用，由于蛛網(wǎng)膜下腔與硬腦膜下腔的壓力差導(dǎo)致滲出至硬腦膜下腔的腦脊液逐漸增多，最終形成硬腦膜下積液。一般創(chuàng)傷性硬膜下積液經(jīng)藥物等保守治療后逐漸吸收、消退甚至完全治愈，預(yù)后良好；但少數(shù)創(chuàng)傷性硬膜下積液可能逐漸增多產(chǎn)生占位效應(yīng)，甚至演變?yōu)槁杂材X膜下血腫，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等神經(jīng)精神功能障礙。目前硬膜下積液與腦積水的關(guān)系也仍然存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，先發(fā)生硬膜下積液，硬膜下腦脊液只能流向硬膜下腔，在腦脊液要反流回到蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，由于蛛網(wǎng)膜下腔較為狹窄，被活瓣被搏動(dòng)的腦組織關(guān)閉，致使積液逐漸加多，硬膜下積液目前的治療為口服阿托伐他丁治療，可以同時(shí)給予高壓氧治療。腦積水的出現(xiàn)是在硬膜下積液消退以后出現(xiàn)的。大量文獻(xiàn)報(bào)道，許多重型顱腦損傷術(shù)后病人出現(xiàn)患側(cè)對(duì)側(cè)的硬膜下積液，這與后期病人出現(xiàn)外傷性腦積水可能存在相關(guān)性。有學(xué)者研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后患者出現(xiàn)外傷術(shù)側(cè)對(duì)側(cè)硬膜下積液與創(chuàng)傷性腦積水的發(fā)生是存在關(guān)系的，發(fā)生率為 46.2%。還有研究者提出，硬膜下積液與腦積水如果同時(shí)存在，腦脊液可以從腦室系統(tǒng)內(nèi)滲透到硬膜下間隙，所以?xún)烧呤秦炌ǖ摹?.2.6 昏迷程度： 腦外傷昏迷病人的評(píng)價(jià)中，是臨床廣大神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用最多的，也是最重要的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一。格拉斯哥昏迷評(píng)分越低的患者，則預(yù)示著患者的預(yù)后越差。在實(shí)際的臨床工作中，一個(gè)患者的評(píng)分低，則這個(gè)患者的傷情嚴(yán)重，如嚴(yán)重的原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷、嚴(yán)重的腦挫裂傷、多發(fā)腦內(nèi)血腫、厚度大、面積廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血，最后描述的這種病人往往同時(shí)伴有腦干損傷。這類(lèi)病人在大骨瓣減壓術(shù)時(shí)是必須打開(kāi)硬膜的，否則達(dá)不到減壓的目的，但硬腦膜的完整性手術(shù)時(shí)需要打幵硬膜，而硬膜的完整性對(duì)于患者保持顱內(nèi)正常的腦脊液壓力梯度有至關(guān)重要的作用，再者就是患者存在顱內(nèi)高壓，是上矢狀竇收到擠壓?；蛘吣X內(nèi)血腫、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致病人腦脊液循環(huán)通路受阻，致使腦積水發(fā)生。6.2.7 術(shù)后的顱內(nèi)感染 神經(jīng)外科手術(shù)眾多并發(fā)癥中，顱內(nèi)感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥也是對(duì)病人預(yù)后影響較大的一個(gè)，因?yàn)轱B內(nèi)感染不僅僅能增加病人的住院日。還能使病人術(shù)后發(fā)生外傷性腦積水的幾率大大升高，顱內(nèi)感染會(huì)使外傷性腦積水發(fā)生率升高的原因是炎癥因子會(huì)刺激蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生粘連，腦室內(nèi)炎癥因跟隨帶有炎癥因子的腦積水循環(huán)，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，炎癥刺激會(huì)使蛛網(wǎng)膜增生增厚，甚至?xí)怪刖W(wǎng)膜發(fā)生纖維化，炎癥重時(shí)候甚至?xí)鼓X室內(nèi)出現(xiàn)分隔，所以術(shù)后的顱內(nèi)感染一旦出現(xiàn)患者后期出現(xiàn)腦積水的幾率很大。 綜上所述，腦積水的發(fā)生率與多種因素有關(guān)，出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率與患者大骨瓣減壓術(shù)、高齡、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、格拉斯哥評(píng)分低、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、是否腰穿腦脊液置換相關(guān)。就本研究結(jié)果降低外傷性腦積水發(fā)生率應(yīng)注意的以下幾點(diǎn)：（1）大骨瓣減壓術(shù)骨瓣設(shè)計(jì)骨緣距離中線(xiàn)盡量在2.5cm 以外并嚴(yán)格的執(zhí)行大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥；（2）術(shù)后存在大量蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，在保證安全情況下盡早行反復(fù)腰椎穿刺放血性腦脊液或者直接腰大池引流術(shù)；（3）術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，降低感染率，術(shù)后密切觀察病人體溫，如患者出現(xiàn)感染征象及時(shí)給予處理；（4）對(duì)于年齡大、病情重的患者術(shù)后如病情一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或者是在康復(fù)治療一段時(shí)間后病人病情反而加重，應(yīng)積極的反復(fù)復(fù)查顱腦 CT 或磁共振，做到早發(fā)現(xiàn)、拿證早干預(yù)最大限度給患者爭(zhēng)取良好預(yù)后。2019年08月22日13128
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 前言正常壓力性腦積水，在傳統(tǒng)教科書(shū)的分類(lèi)上屬于交通性腦積水的一種。但隨著相關(guān)研究及理論的更新變化，越來(lái)越多的人認(rèn)為各種類(lèi)型的腦積水都屬于梗阻性腦積水。只不過(guò)在腦脊液循環(huán)的途徑中出現(xiàn)梗阻的程度不同，導(dǎo)致腦積水的程度存在差異。本文所涉及腦積水指繼發(fā)或者不繼發(fā)于某些顱內(nèi)病變（外傷、腫瘤、感染等）致腦脊液循環(huán)途徑受阻或腦脊液生成、吸收功能紊亂的一種疾病，但行腰椎穿刺術(shù)測(cè)量病人顱內(nèi)壓力與正常人相同，處于正常范圍（80-200 mmH2 O）。大多數(shù)患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、進(jìn)行性癡呆及小便失禁（稱(chēng)為 Hakim 三聯(lián)征）中的一種或幾種，及其他伴隨癥狀。影像學(xué)上表現(xiàn)為顱內(nèi)腦室系統(tǒng)（尤以雙側(cè)側(cè)腦室）擴(kuò)大，雙側(cè)側(cè)腦室周邊可見(jiàn)明顯水腫滲出。特發(fā)性正常壓力腦積水（iNPH）和繼發(fā)性正常壓力腦積水（sNPH）都屬于正常壓力腦積水。iNPH 發(fā)病以成年人且 45 歲以上居多，發(fā)病前沒(méi)有明顯誘發(fā)腦脊液循環(huán)系統(tǒng)梗阻的因素。國(guó)外 iNPH 的流行病學(xué)調(diào)查提示每年的新發(fā)病的比例為 0.2/10 萬(wàn)人-5.5/10萬(wàn)人，老年人，尤其是年齡＞65 歲后，iNPH 發(fā)病率則高達(dá) 0.2%-2.9%[2-4]。sNPH 繼發(fā)于顱腦外傷、腫瘤、感染等相關(guān)疾病，其中尤以繼發(fā)于顱腦外傷、出血術(shù)后腦積水最為常見(jiàn)引發(fā)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)提示創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)病率差異比較大，從0.7%到 29%之間，這在很大程度上都是因?yàn)楫?dāng)前創(chuàng)傷后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。導(dǎo)致 sNPH 的原發(fā)疾病中，腦創(chuàng)傷占 2．5％、腦膜炎占 4．5％、蛛網(wǎng)膜下腔出血占 23.0％。因?yàn)椴∪税l(fā)生原發(fā)病年齡不一樣，因此導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水的年齡也不相同。從影像學(xué)上看,無(wú)論是 iNPH 還是sNPH，其腦室腦脊液循環(huán)系統(tǒng)均未見(jiàn)明顯梗阻。iNPH 發(fā)病以老年人居多，患者常合并不同程度的腦血管疾病且臨床癥狀典型的病人也難以與其他腦血管疾病所致的臨床表現(xiàn)相鑒別。病人常合并不同程度的智力障礙，因此病人的主觀描述其可信性也存在較大不同，這就為臨床上發(fā)現(xiàn)、鑒別及診斷 iNPH 造成很大難度。繼發(fā)性正常壓力腦積水常常嚴(yán)重影響顱腦外傷病人康復(fù)進(jìn)程,并對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響，臨床上 sNPH 患者除表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、智力減退及尿失禁以外,外傷后持續(xù)的意識(shí)不清和急性期后臨床癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或難以連續(xù)好轉(zhuǎn)在繼發(fā)性正常壓力腦積水病人中則更為常見(jiàn)。甚至許多外傷后繼發(fā)腦積水的病人以為意識(shí)狀態(tài)持續(xù)昏迷而無(wú)法表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。針對(duì)這部分病人，繼發(fā)性正常壓力腦積水的診斷則大部分依靠醫(yī)生對(duì)這種常見(jiàn)顱腦外傷后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)程度以及對(duì)患者相關(guān)影像學(xué)檢查的分析。因此正常壓力腦積水的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療無(wú)論是對(duì)患病的老年人生活質(zhì)量的改善還是對(duì)外傷后病人的恢復(fù)都有至關(guān)重要的作用。當(dāng)前針對(duì)正常壓力腦積水的治療主要以手術(shù)為主，臨床上根據(jù)病情及影像學(xué)檢查，采取不同的手術(shù)方法。側(cè)腦室腹腔分流術(shù)在臨床上應(yīng)用最為常見(jiàn)，而第三腦室底造瘺術(shù)作為一種新型的治療方案近些年也在不斷地完善、成熟。 但如同上文所述，不論是 iNPH還是sNPH，其診斷、手術(shù)病人及手術(shù)方式的選擇、手術(shù)效果的預(yù)測(cè)及臨床癥狀的長(zhǎng)期改善都存在爭(zhēng)議，對(duì)于臨床癥狀典型的病人，絕大多數(shù)專(zhuān)家建議行手術(shù)治療，但對(duì)于臨床癥狀不典型、診斷較為困難的患者行手術(shù)治療的必要性存在較大爭(zhēng)議，尤其是因顱腦外傷嚴(yán)重，病人意識(shí)狀態(tài)長(zhǎng)期處于昏迷導(dǎo)致腦積水臨床癥狀無(wú)法表現(xiàn)，即使行手術(shù)治療，手術(shù)對(duì)患者臨床癥狀的改善也難以評(píng)估，針對(duì)這部分病人是否行手術(shù)治療的爭(zhēng)議更廣泛。因此術(shù)前有效的手術(shù)效果預(yù)測(cè)試驗(yàn)變得意義重大，根據(jù)術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)患者術(shù)后臨床癥狀的恢復(fù)情況,對(duì)手術(shù)病人的選擇具有重要意義。當(dāng)前術(shù)前預(yù)測(cè)試驗(yàn)主要包括：腦脊液釋放試驗(yàn)，術(shù)前行腰椎穿刺明確顱內(nèi)壓力的同時(shí)，釋放 30-70ml 腦脊液。觀察腰穿后病人的臨床癥狀變化情況。綜合之前文獻(xiàn)表明，臨床癥狀中腰穿后癥狀改善最為明顯的為患者步態(tài)障礙的好轉(zhuǎn)，其次為進(jìn)行性智力障礙的恢復(fù)（因老年人及嚴(yán)重顱腦外傷病人可能合并其他相關(guān)原發(fā)性腦血管疾病且時(shí)間較長(zhǎng)，其智力恢復(fù)狀況需要較長(zhǎng)時(shí)間且恢復(fù)程度不盡理想）。尿失禁病人除因 NPH 所致的尿失禁外，老年人常合并泌尿系疾病，其恢復(fù)程度也因人而異。但當(dāng)前研究認(rèn)為 NPH 所致尿失禁為膀胱失去中樞神經(jīng)控制后，膀胱功能紊亂，逼尿肌過(guò)度活躍而出現(xiàn)尿動(dòng)力學(xué)異常。另外高齡步態(tài)不穩(wěn)、智力減退等也是導(dǎo)致尿失禁的非特異性因素。有些人認(rèn)為，尿失禁為腦積水后期所產(chǎn)生的并發(fā)癥，即使行手術(shù)治療，這部分病人術(shù)后恢復(fù)情況也盡理想。另外仍有部分腰椎穿刺放液后臨床癥狀沒(méi)有改善的病人行腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀出現(xiàn)改善的病人。這就表示腰穿放液并不能完全預(yù)料手術(shù)效果，存在一定的假陰性。其他相關(guān)術(shù)前預(yù)測(cè)試驗(yàn)包括行腰大池腦脊液持續(xù)引流、腦脊液灌注試驗(yàn)（當(dāng)前臨床應(yīng)用較少）、腦脊液外流阻力測(cè)定、連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及其他相關(guān)影像學(xué)檢查等。除腰穿放液及腰大池持續(xù)引流在臨床上應(yīng)用較為簡(jiǎn)單、方便外，其他的相關(guān)方法要么復(fù)雜難以實(shí)行，要么對(duì)患者形成的創(chuàng)傷較大且花費(fèi)較高,在臨床推行上存在較大阻力。不過(guò)當(dāng)前研究人員也在積極通過(guò)其他途徑尋找能夠較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)效果的方法如通過(guò)對(duì)腦脊液相關(guān)成分分析，尋找與正常壓力腦積水呈相關(guān)線(xiàn)性關(guān)系的蛋白質(zhì)、炎性因子亦或是其他相關(guān)成分。除此之外，影像學(xué)的發(fā)展，尤其是顱腦核磁的相關(guān)技術(shù)分析，對(duì)正常壓力腦積水的診斷、鑒別診斷及術(shù)后癥狀改善預(yù)測(cè)效果也具有重要的意義。對(duì)于臨床工作者來(lái)說(shuō)，不僅要提高對(duì)正常壓力腦積水的認(rèn)識(shí)，了解相關(guān)鑒別診斷，更重要的是在臨床工作過(guò)程中尋找總結(jié)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)效果的方法，這樣不僅能為手術(shù)病人的選擇提供幫助，提高臨床手術(shù)治療效果，更能篩選出不適合常規(guī)手術(shù)治療的病人，為這種病人的治療及早提供其他可行的治療方案，避免患者出現(xiàn)花費(fèi)高、創(chuàng)傷大，沒(méi)有治療效果這種局面的出現(xiàn)。術(shù)前相關(guān)手術(shù)效果預(yù)測(cè)試驗(yàn)探索，將是以后正常壓力腦積水疾病治療的主要研究方向。本文旨在研究寧夏范圍內(nèi)通過(guò)探討正常壓力腦積水的診斷、鑒別診斷并對(duì)行腦室-腹腔分流術(shù)后患者的長(zhǎng)期預(yù)后行回顧性分析結(jié)合病人術(shù)后臨床癥狀的改善情況、尋找影響手術(shù)效果的相關(guān)因素，為以后寧夏地區(qū)臨床上正常壓力腦積水的診斷、手術(shù)病人的選擇、術(shù)前手術(shù)效果的預(yù)測(cè)及病人的預(yù)后提供參考。同時(shí)也希望能通過(guò)對(duì)本病的研究、分析提高臨床醫(yī)師對(duì)正常壓力腦積水的認(rèn)識(shí)，減少臨床工作過(guò)程中對(duì)本病的誤診及漏診。討論NPH 根據(jù)病因可分為 sNPH 和 iNPH，當(dāng)前普遍的治療方案在外科醫(yī)師中公認(rèn)的是行腦室腹腔分流術(shù)，但手術(shù)病人的選擇、手術(shù)效果的預(yù)測(cè)并沒(méi)有一個(gè)明確的指標(biāo)。正常壓力腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)中都是以腦室腹腔分流術(shù)后其臨床癥狀明顯改善為重要的診斷依據(jù)。因此提高正常壓力腦積水的診斷、篩選具有良好手術(shù)效果的臨床病人是當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題。有效的術(shù)前預(yù)測(cè)手段不僅可以大大改善患者所面臨的臨床癥狀的困擾還可以篩選出手術(shù)效果較差的病人，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，大大緩解病人所承受的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，更早的其他治療手段。sNPH 的病人，其根據(jù)原發(fā)病的不同其發(fā)病率也不盡相同，導(dǎo)致 sNPH 的原發(fā)疾病中，腦創(chuàng)傷占 2．5％、腦膜炎占 4．5％、蛛網(wǎng)膜下腔出血占 23．0％。是臨床上比較常見(jiàn)的顱腦創(chuàng)傷、出血及術(shù)后并發(fā)癥。 其發(fā)病率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，發(fā)病率在 30%-86%之間[6]。根據(jù)查閱文獻(xiàn)，本文根據(jù)當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、繼發(fā)于顱內(nèi)外傷、出血、感染及術(shù)后 6 月內(nèi)從 CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦室增大患者。2、顱腦 CT 或核磁檢查除外外傷后或其他顱內(nèi)原發(fā)疾病引起的腦萎縮。3、病人存在與腦積水有關(guān)的神經(jīng)功能損害或外傷后經(jīng)治療神經(jīng)功能損害不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的臨床癥狀。繼發(fā)腦積水根據(jù)其發(fā)病時(shí)間及發(fā)病機(jī)制的不同分為急性腦積水和慢性腦積水，一般急性腦積水多發(fā)生在顱腦損傷后的 2 周內(nèi)，其大多數(shù)為梗阻性腦積水，臨床癥狀典型，其處理方案也明確即盡早行腦室腹腔分流或腦室外引流術(shù)，手術(shù)效果肯定。大部分慢性腦積水即為正常壓力腦積水，其發(fā)病機(jī)制可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血后刺激腦膜，使蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。致使蛛網(wǎng)膜下腔不同程度梗阻從而影響腦脊液的循環(huán)及吸收， 其中尤以腦脊液的吸收障礙為主[7]。病理學(xué)提示其蛛網(wǎng)膜增厚纖維變性、室管膜破壞，腦室周?chē)窠?jīng)脫髓鞘改變。其慢性發(fā)展過(guò)程可以理解為在腦室擴(kuò)張過(guò)程中，腦室壓力增大，隨著腦室擴(kuò)張，壓力逐漸下降，擴(kuò)大的腦室與增高的壓力逐漸趨于動(dòng)態(tài)平衡[7]，處于正常顱內(nèi)壓范圍內(nèi)。繼發(fā)性正常壓力腦積水患者根據(jù)其意識(shí)狀態(tài)的不同，其臨床表現(xiàn)也不一樣，一部分患者因顱腦損傷嚴(yán)重，術(shù)后長(zhǎng)期處于意識(shí)昏迷狀態(tài)，其典型的臨床表現(xiàn)無(wú)法通過(guò)主觀表達(dá)或行動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)，只能通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、明確。本組研究中術(shù)前 GOS 評(píng)分處于 2-3分之間的患者 15 例。對(duì)于術(shù)后意識(shí)狀態(tài)欠佳或者長(zhǎng)期植物生存的病人，早期行顱腦 CT或 MRI 檢查，根據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)（ Evans 指數(shù)＞0.3，腦室額角及枕角存在間質(zhì)水腫）并排除因顱腦損傷引起的腦萎縮，診斷后早期行腦室腹腔分流術(shù)可能對(duì)患者的預(yù)后有改善作用。對(duì)另外一部分顱腦損傷后經(jīng)過(guò)治療臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)的患者，經(jīng)一段時(shí)間后出現(xiàn)智力障礙、行走不穩(wěn)、尿失禁或是嚴(yán)重精神癥狀的患者，早期行手術(shù)治療，高度懷疑繼發(fā)正常壓力腦積水可能，這類(lèi)患者早期行手術(shù)治療其術(shù)后臨床癥狀改善良好。21 例繼發(fā)性正常壓力腦積水病人，術(shù)前 GOS 評(píng)分的高低是病人從腦室腹腔分流術(shù)中能否受益的關(guān)鍵因素。這一點(diǎn)和 Trible 報(bào)道的病例相同[8]。雖然本組中病人發(fā)現(xiàn)腦積水至手術(shù)的時(shí)間、腦積水程度、年齡、性別、術(shù)前腰穿壓力沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但相關(guān)研究表明病人的年齡及腦積水程度（輕中度腦積水患者腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯）也是能否從手術(shù)中獲益的重要因素[9]。特發(fā)性正常壓力腦積水，流行病學(xué)表明在＜65 歲的群體中， iNPH 有 0.003%的發(fā)病率，年齡高于 65 歲的群體中有 0.2%-2.9%的發(fā)病率。NPH 和某些隨年齡變化的神經(jīng)退行病變相仿，和病人的年齡相關(guān)。Brean 與 Eide[10]發(fā)表的文章提到，NPH 有 5.5/10 萬(wàn)人的發(fā)病率，在無(wú)法確診的有相似臨床癥狀的病人則高達(dá) 21.9/10 萬(wàn)人。臨床癥狀主要以行走不穩(wěn)、智力減退、尿失禁（被稱(chēng)為 Hakim 三聯(lián)征）或嚴(yán)重的精神癥狀為主。但臨床上典型的 Hakim 三聯(lián)征并不常見(jiàn)，主要以一種或兩種組合形式出現(xiàn)[11]。而臨床上以頭痛、頭暈癥狀就診的患者也不少見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，一種理論認(rèn)為，NPH 與腦血管疾病及 AD（阿爾茲海默癥）在各方面均有密切聯(lián)系，隨著年齡的增長(zhǎng)，基底動(dòng)脈彈性收縮力減弱或者消失均會(huì)在一定程度上誘發(fā)正常壓力腦積水、腦血管疾病及阿爾茲海默癥。彈性收縮力的減弱或者消失會(huì)引起腦組織及脊髓的順應(yīng)性發(fā)生改變并影響顱內(nèi)相關(guān)聯(lián)血管的擴(kuò)張，造成腦實(shí)質(zhì)所受壓力及相應(yīng)的剪切力變大。這正常壓力腦積水這種病變過(guò)程中造成的雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大除了腦脊液壓力動(dòng)態(tài)平衡因素外還有一部分是因?yàn)槟X組織表面與腦室周?chē)M織的生理和物理學(xué)不同。長(zhǎng)期血管收縮力的減弱會(huì)造成腦組織內(nèi)血流速度的減慢，也從側(cè)面與特發(fā)性正常壓力腦積水患者腦內(nèi)低灌注現(xiàn)象相吻合。動(dòng)力的減弱另一方面也會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動(dòng)力減弱，代謝廢物長(zhǎng)期聚集影響顱腦功能，進(jìn)一步誘發(fā)阿爾茲海默癥。這種理論可以很好地將腦血管疾病、正常壓力腦積水以及阿爾茲海默癥聯(lián)系到一起，剛好三種疾病的臨床癥狀存在一定的相似性，為以后正常壓力腦積水的研究提供新思路，可以從更多的角度去考慮這種疾病的發(fā)病機(jī)制[12]。對(duì)于特發(fā)性正常壓力腦積水患者，當(dāng)前的治療手段最常見(jiàn)的是腦室腹腔分流術(shù)，但在診斷及手術(shù)病人的選擇上仍然存在很多爭(zhēng)議。根據(jù)當(dāng)前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后臨床癥狀的改善是正常壓力腦積水的確診依據(jù)，有些患者術(shù)后其臨床癥狀較術(shù)前沒(méi)有明顯改善的其診斷也存在爭(zhēng)議，因此有效的術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)效果的方法在特發(fā)性正常壓力腦積水患者中尤為重要。當(dāng)前臨床上一些常見(jiàn)的預(yù)測(cè)手段包括：1、腰椎穿刺放液試驗(yàn) 2、腦脊液灌注試驗(yàn) 3、連續(xù)顱內(nèi)壓描記監(jiān)測(cè) 4、特異影像學(xué)方法：彌散加權(quán)成像 磁共振三維－快速自旋回波序列－驅(qū)動(dòng)脈沖成像 磁共振波譜分析等。但無(wú)論哪種哪種方法都沒(méi)能做到準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)效果且臨床上實(shí)施起來(lái)存在一定難度。因此今后包括像炎癥介質(zhì)[13]及蛋白質(zhì)組學(xué)[14]等相關(guān)新型預(yù)測(cè)方法的研究將是主要的研究方向。當(dāng)前臨床上有第三腦室造瘺術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)兩種主要術(shù)式治療 NPH。既往的外科常識(shí)認(rèn)為，有明確梗阻原因?qū)е碌姆e水才適合使第三腦室底造瘺術(shù)，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)越發(fā)成熟，一些科研實(shí)驗(yàn)提示應(yīng)用第三腦室造瘺術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染引起的慢性腦積水，可以獲得比腦室腹腔分流術(shù)更好的效果[15-18]。相關(guān)資料[19]提示第三腦室造瘺術(shù)治療特發(fā)性正常壓力腦積水，有 93％的治療有效率，臨床癥狀好轉(zhuǎn)達(dá) 90％。Gangem[20]等發(fā)現(xiàn)第三腦室造瘺術(shù)治療特發(fā)性正常壓力腦積水的有效率有 73.4％.相關(guān)文章[21]提示治療特發(fā)性正常壓力腦積水有效率為 66％。第三腦室底造瘺術(shù)治療 NPH 病人與行腦室腹腔分流術(shù)相比有一個(gè)更好的遠(yuǎn)期臨床癥狀改善率和更高的腦脊液排出率[22]。本組特發(fā)性正常壓力腦積水患者中，平均術(shù)后 Rakin 評(píng)分較術(shù)前明顯降低且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其相關(guān)因素分析當(dāng)中，發(fā)病時(shí)間（從出現(xiàn)臨床癥狀到手術(shù)時(shí)間）越短，其手術(shù)效果越明顯提示可能發(fā)病時(shí)間越短的病人從腦室腹腔分流術(shù)中獲益的可能性更大，而其他的諸如年齡、性別、術(shù)前 mRS 評(píng)分、腰穿壓力、腦積水程度等，本組預(yù)后明顯改善組與未明顯改善組之間并沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，年齡越小、腦積水程度越小其從腦室腹腔分流術(shù)中獲益的可能性越大。綜合繼發(fā)性正常壓力腦積水和特發(fā)性正常壓力腦積水，本研究中兩組病人均采用腦室腹腔分流術(shù)，其術(shù)前術(shù)后臨床癥狀總改善率為 58.97%。綜述一、概念正常壓力腦積水，屬于腦積水的一種，由多種病因?qū)е碌哪X脊液產(chǎn)生增多，吸收減少或者是循環(huán)通路受到不同程度的阻塞導(dǎo)致的腦脊液大量積聚在各個(gè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔致使一個(gè)或多個(gè)腦室不同程度增大，腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少而腰穿側(cè)顱內(nèi)壓處于正常壓力范圍的一類(lèi)疾病。相關(guān)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)證實(shí)正常壓力腦積水病人的顱內(nèi)壓也存在間斷性顱內(nèi)壓增高的情況。正常壓力腦積水根據(jù)病因由特發(fā)性正常壓力腦積水和繼發(fā)性正常壓力腦積水組成。特發(fā)性正常壓力腦積水是指沒(méi)有明顯發(fā)病誘因，患者出現(xiàn)走路不穩(wěn)、智力減退、尿失禁或者是嚴(yán)重精神癥狀等腦積水表現(xiàn)，而繼發(fā)性是指繼發(fā)于譬如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、腦膜炎等原發(fā)病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或是不見(jiàn)好轉(zhuǎn)出現(xiàn)腦積水相關(guān)臨床癥狀的疾病。不論是特發(fā)性還是繼發(fā)性腦積水其腰穿顱內(nèi)壓均提示處于正常范圍。流行病學(xué)調(diào)查表明，INPH 每年的新發(fā)病比例為 0.2/10 萬(wàn)人-5.5/10 萬(wàn)人。在＜65歲的群體中，iNPH 有 0.003%的發(fā)病率，年齡高于 65 歲的群體中有 0.2%-2.9%的發(fā)病率[1-3]。NPH 和某些隨年齡變化的神經(jīng)退行病變相仿，和病人的年齡相關(guān)。 Brean 與 Eide[4]發(fā)表的文章提到，NPH 有 5.5/10 萬(wàn)人的發(fā)病率，在無(wú)法確診的有相似臨床癥狀的病人則高達(dá)21.9/10 萬(wàn)人。提示 INPH 的發(fā)病可能與神經(jīng)退行性病變有關(guān)。繼發(fā)性正常壓力腦積水則根據(jù)其原發(fā)病以及其顱腦損傷程度的不同，其發(fā)病率達(dá) 2%-90%不等。二、病理生理腦脊液循環(huán)通路不同程度的梗阻、吸收和回流減弱導(dǎo)致腦室內(nèi)壓力不同程度增高，隨著腦室內(nèi)壓力與擴(kuò)大的腦室之間趨于平衡，造成的最終結(jié)果便是腦室擴(kuò)大，腦室周?chē)X組織受壓，腦積水滲出產(chǎn)生一系列相關(guān)病理生理改變。擴(kuò)大的腦室長(zhǎng)期產(chǎn)生的牽拉作用導(dǎo)致室管膜正常組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，室管膜下的組織細(xì)胞適應(yīng)性增生，引起膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生變多。另一方面組織結(jié)構(gòu)的紊亂導(dǎo)致脈絡(luò)叢正常生理機(jī)制發(fā)生變化，長(zhǎng)期后果會(huì)引起脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞退化、萎縮、死亡，造成其產(chǎn)生腦脊液的功能減退。滲入腦室周?chē)踪|(zhì)內(nèi)的腦脊液引起腦室周?chē)踪|(zhì)水腫，胼胝體和錐體束等因長(zhǎng)期受壓而萎縮。導(dǎo)致腦室擴(kuò)大的壓力方向不一，深部腦組織長(zhǎng)期壓力性改變最重要的損傷便是軸索損傷。小膠質(zhì)細(xì)胞、星形細(xì)胞的不同程度增生、肥大同時(shí)伴有神經(jīng)元脫髓鞘改變。嚴(yán)重的腦積水可致腦皮質(zhì)變薄和基底節(jié)萎縮，第三腦室擴(kuò)張壓迫下丘腦核團(tuán)引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙。腦積水長(zhǎng)期不采取治療措施，不僅會(huì)造成深部腦組織的病理生理改變，其皮質(zhì)也會(huì)受到影響，遠(yuǎn)期病理生理改變以神經(jīng)元的凋亡為主。總的來(lái)說(shuō)，有多種機(jī)制共同參與腦積水引起的腦損傷：1、機(jī)械性損傷：壓迫和牽拉損傷。2、缺血性損傷：壓力增高引起腦組織內(nèi)血管狹窄，阻塞，致使腦組織血流量發(fā)生明顯變化。血流量的減少引起皮質(zhì)下區(qū)、皮質(zhì)等部位的新陳代謝變化，尤以有氧代謝最為嚴(yán)重。3、代謝障礙和細(xì)胞代謝損傷：長(zhǎng)期受壓后腦室周?chē)吧畈磕X組織細(xì)胞間隙減小，其代謝產(chǎn)生的廢物清除速度較正常細(xì)胞明顯減緩；再加上長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致的神經(jīng)元本身功能的下降，均會(huì)引起神經(jīng)信號(hào)在細(xì)胞間的傳遞。三、主要臨床表現(xiàn)NPH 的癥狀進(jìn)展緩慢。尤其是在年齡大于 60 歲的老年人群。發(fā)病多從數(shù)月或數(shù)年前開(kāi)始。繼發(fā)于各種顱腦外傷、腫瘤、出血等疾病的繼發(fā)性 NPH 的發(fā)病年齡不具有一般原發(fā)疾病的特點(diǎn)，其年齡分布主要以其原發(fā)病的時(shí)間不同而不一樣。相關(guān)研究提示蛛網(wǎng)膜下腔出血后的 2-6 周，是臨床上繼發(fā)腦積水的常見(jiàn)時(shí)間段[5]。Tedeschi[6]等報(bào)道 NPH 的相關(guān)臨床癥狀：智力減退發(fā)生率 79%、步態(tài)不穩(wěn)的發(fā)病率為 89%、小便失禁的發(fā)生率 44%。 NPH 患者多出現(xiàn)三聯(lián)癥中的一種或兩種，三種同時(shí)出現(xiàn)并不常見(jiàn)。1 步態(tài)不穩(wěn) 臨床上病人就診最常見(jiàn)的主訴癥狀就是行走不穩(wěn)，雙下肢無(wú)力行走時(shí)伴有踩棉花感。通常在患者起身、轉(zhuǎn)彎、上坡時(shí)這種癥狀表現(xiàn)的最為明顯。病人或家屬對(duì)行走不穩(wěn)的表述常為行走拖步、步間距過(guò)大、行走緩慢等[7]。NPH 步態(tài)異常的特點(diǎn)包括：除外雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙外，病人多以雙下肢旋轉(zhuǎn)功能障礙變現(xiàn)顯著，而雙足多因平衡失調(diào)和四肢震顫呈反應(yīng)性外翻現(xiàn)象。平衡障礙及四肢震顫即使行手術(shù)治療后，該癥狀的臨床好轉(zhuǎn)程度也欠佳[8 9]。2 智力減退 認(rèn)知障礙以額葉功能障礙為主，屬于皮質(zhì)下癡呆，初起表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，完成日?；顒?dòng)困難；隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)遲緩，注意力下降，精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力差，短期記憶力障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)淡漠、思維遲鈍說(shuō)話(huà)減少，言語(yǔ)緩慢，四肢活動(dòng)能力下降，短期記憶及書(shū)寫(xiě)運(yùn)動(dòng)能力明顯下降。NPH 智力減退的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究人員猜測(cè)其與額葉-紋狀體系統(tǒng)、皮層下結(jié)構(gòu)和腦室周?chē)渡淅w維受累有關(guān)。這些智力減退方面的臨床變現(xiàn)在行外科手術(shù)治療后其臨床癥狀可出現(xiàn)不同程度好轉(zhuǎn)，但總體來(lái)看，遠(yuǎn)期效果較行走不穩(wěn)恢復(fù)差。針對(duì) NPH 智力減退這一臨床癥狀，病人的診斷與阿爾茲海默癥病人以及原發(fā)性腦血管疾病引起的癡呆鑒別起來(lái)難度很大，尤其是特發(fā)性正常壓力腦積水病人的發(fā)病人群以年齡＞65 歲為主，處于這個(gè)年齡段的病人或多或少合并不同程度的腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，由腦血管疾病和阿爾茲海默癥引起的智力減退與 iNPH 引起的智力減退其鑒別診斷上當(dāng)前只能依靠主要的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)去分析，并沒(méi)有明確鑒別的手段和方法。另一方面，iNPH的病人常合并腦血管病和阿爾茲海默癥[10]，臨床表現(xiàn)混淆在一起難以鑒別。相關(guān)研究證實(shí) 60%的正常壓力腦積水病人均患有腦血管疾病[11]。對(duì)于病因明確的單單因 NPH 熬制的智力減退，腦室腹腔分流術(shù)后的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率有 80%之多。一旦合并其他相關(guān)腦血管疾病或阿爾茲海默癥，即使其他臨床癥狀好轉(zhuǎn)，智力減退的癥狀也難以發(fā)生改善。3 尿失禁由于失去中樞抑制，膀胱功能紊亂，逼尿肌過(guò)度活躍，起初表現(xiàn)為尿頻，隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)尿急、尿失禁，但大便失禁很少見(jiàn)，另外高齡步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙等也是導(dǎo)致尿失禁的非特異性因素。Sakakibara[12]等發(fā)表的文章提示，41 名 NPH 患者病人中，95％是由逼尿肌過(guò)度活躍導(dǎo)致的尿動(dòng)力學(xué)的變化。4 其他臨床癥狀頭痛關(guān)于頭痛出現(xiàn)的概率目前無(wú)從知曉，雖然有些學(xué)者認(rèn)為頭痛癥狀可以忽略不計(jì)，但仍有一些學(xué)者認(rèn)為頭痛是 NPH 的一個(gè)重要臨床癥狀，如 Kiefer[13]在以他名字命名的評(píng)分系統(tǒng)中認(rèn)為，頭痛和完全性尿失禁、行走不穩(wěn)等癥狀有同等重要性。這種頭痛往往表現(xiàn)為“頭內(nèi)一種壓迫感”頭暈/眩暈 臨床上客觀的評(píng)估這種不適十分困難，許多人認(rèn)為頭暈是步態(tài)失調(diào)和跌倒恐懼的主觀感覺(jué)。當(dāng)然，頭暈也可以是 NPH 合并癥的表現(xiàn)，尤其是腦微血管病變的表現(xiàn)。精神病綜合癥，譬如在某些嚴(yán)重的病例中，抑郁、躁狂、偏執(zhí)等精神癥狀可以在分流后得到改善，但其病理生理機(jī)制卻不清楚。睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、頭圍增大、性功能障礙及其他并發(fā)癥。影像學(xué)表現(xiàn)1.頭顱 CT：雙側(cè)側(cè)腦室增大，埃文斯指數(shù)大于 0.3（側(cè)腦室額角間最寬距離和當(dāng)前CT 斷面最寬的顱腔距離比）。一些腦室旁白質(zhì)能見(jiàn)到低密度表現(xiàn)。2. 頭顱 MRI：（1）特征性表現(xiàn)：腦室擴(kuò)大，Evan’s 指數(shù) ＞0.3；在冠狀層面顯示：部分額葉尤其是額葉后部與頂葉，側(cè)裂和中線(xiàn)附近蛛網(wǎng)膜下腔變窄而側(cè)裂下部腹側(cè)腦溝腦池變大，形成具有鮮明特點(diǎn)的 DESH 癥。2.其他 MR 影像特點(diǎn)：還有一些病人核磁表現(xiàn)為中線(xiàn)附近不同程度無(wú)規(guī)則的腦溝增大變寬現(xiàn)象。由于雙側(cè)側(cè)腦室附近白質(zhì)受壓，深部腦組織在核磁上常有缺血性變化[14]。四、診斷當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)仍沒(méi)有一項(xiàng)輔助檢查或預(yù)測(cè)試驗(yàn)?zāi)軌虬袾PH與其他相類(lèi)似疾病鑒別區(qū)分開(kāi)，尤其是老年患者本身就不同程度的患有腦血管疾病。結(jié)合當(dāng)前國(guó)際上關(guān)于正常壓力腦積水的診斷共識(shí)，行腦室腹腔分流術(shù)后病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)是診斷該病最可靠的證據(jù)。關(guān)于特發(fā)性正常壓力腦積水的研究，最早是由日本整理并制定了關(guān)于特發(fā)性正常壓力腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其診斷將該病分為可疑、可能和確定。但所有的明確診斷的病人均是通過(guò)分流手術(shù)后病人臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后才得以確診，盡管后來(lái)越來(lái)越多的研究人員重視該病，也制定了該病不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后臨床癥狀的改善仍然是診斷特發(fā)性正常壓力腦積水的明確指標(biāo)。因此，怎樣在術(shù)前找到有效預(yù)測(cè)手術(shù)效果的方法，是當(dāng)前主要的突破方向。當(dāng)前臨床上應(yīng)用的預(yù)測(cè)手段1、腰椎穿刺放液試驗(yàn)對(duì)于臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查疑似正常壓力腦積水的病人，是否采取手術(shù)治療，要在術(shù)前行腰椎穿刺術(shù)，放出一定量的腦脊液后，監(jiān)測(cè)患者相關(guān)腦積水癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)，這是當(dāng)前臨床上用于預(yù)測(cè)手術(shù)效果的主要手段[5]。該實(shí)驗(yàn)雖然可操作性強(qiáng)，但仍有一部分病人腰穿放液試驗(yàn)后病人臨床癥狀并沒(méi)有好轉(zhuǎn)，行分流手術(shù)后病人的腦積水相關(guān)癥狀卻又好轉(zhuǎn)，這就提示了該預(yù)測(cè)試驗(yàn)并不能夠百分百作為手術(shù)病人選擇的術(shù)前預(yù)測(cè)手段。2、腦脊液灌注試驗(yàn)腰穿后將蛛網(wǎng)膜下腔和相關(guān)儀器聯(lián)通，通過(guò)儀器將鹽水以腦脊液分泌速度的兩倍注入蛛網(wǎng)膜下腔，同時(shí)檢測(cè)壓力變化，描記壓力曲線(xiàn)，了解腦脊液吸收功能。相關(guān)研究認(rèn)為，腦脊液的吸收功能越差，診斷為該病的概率越大。當(dāng)阻力大于 18mmHg/（ml/min）（1mmHg=0.133kpa）時(shí)，提示這部分病人行手術(shù)治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)的可能性更大[15]。3、連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)當(dāng)前有相關(guān)連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，高度懷疑 NPH 的病人，行監(jiān)測(cè) 48-72h，其基礎(chǔ)壓多高于 100 mmH2O（1cmH2O＝0.098 kpa），當(dāng)超過(guò)一半的時(shí)間均可見(jiàn) B 波時(shí)，提示病人行相關(guān)手術(shù)治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)的可能性大[16，17]。雖然這種顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相比腰穿測(cè)壓更為準(zhǔn)確，且預(yù)測(cè)效果更好，當(dāng)這屬于一種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)且監(jiān)測(cè)時(shí)間48-72h，病人所承受的痛苦較大，病人及其家屬難以接受，因此這種手段在臨床上應(yīng)用的范圍較為局限。4、特異影像學(xué)方法 腦室不同程度的擴(kuò)大，沒(méi)有腦萎縮或僅有輕度腦萎縮表現(xiàn)是 NPH的影像學(xué)特點(diǎn)。埃文斯指數(shù)大于 0.3 的病人高度懷疑是正常壓力腦積水的病人，但這種表現(xiàn)的特異性較差。相關(guān)文章報(bào)道，當(dāng)埃文斯指數(shù)小于 0.35 時(shí)，這種影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)患者臨床癥狀的改善沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值[18]。彌散加權(quán)成像 使用 DWI 測(cè)量表觀彌散系數(shù)，測(cè)量 NPH 病人及與之對(duì)應(yīng)的對(duì)照組白質(zhì)水含量。表觀彌散系數(shù)反映的是細(xì)胞內(nèi)、髓鞘或髓磷脂內(nèi)的含水量。NPH 病人腦室旁部分表觀彌散系數(shù)值顯著上升者臨床癥狀術(shù)后好轉(zhuǎn)差，而表觀彌散系數(shù)同對(duì)照組相仿者術(shù)后臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況良好[19]。Ivkovic[20]等采取三維彌散張量成像方法創(chuàng)造了 Voss-Dyke 模型，其可以將 NPH 與神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病較好的區(qū)分開(kāi)，相鑒別，像 AD、帕金森癥等。DWI 可用于篩選施行手術(shù)的 NPH 患者。磁共振三維－快速自旋回波序列－驅(qū)動(dòng)脈沖成像 通過(guò)測(cè)量中腦導(dǎo)水管腦脊液流空及流速與腦萎縮導(dǎo)致的腦室擴(kuò)大相鑒別。這種影響學(xué)技術(shù)能夠很好地顯示中腦導(dǎo)水管的情況，操作方便，耗時(shí)短，能解決腦脊液磁共振對(duì)比成像的缺點(diǎn)[21].磁共振三維－快速自旋回波序列－驅(qū)動(dòng)脈沖成像能明顯提升 NPH 病人的診斷率，在正常壓力腦積水病人的鑒別診斷和手術(shù)病人的選擇上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。功能磁共振成像 Calcagni 等[22]采取 PET 觀察 NPH 病人的顱內(nèi)血流灌注提示，顳葉和頂葉后部部分的血液灌注下降可以用來(lái)篩選適合性外科手術(shù)治療的病人。磁共振波譜分析使用 MRS 分析室周組織的 NAA／Cho 和 NAA／Cr 的比值，并與病人的術(shù)后臨床癥狀的變化對(duì)比分析提示，NAA／Cho 的比值判斷患者術(shù)后好轉(zhuǎn)情況的精確度為 89.5％，臨床癥狀改善的病人手術(shù)前檢查提示白質(zhì)里的 NAA／Cho 和 NAA／Cr 比值高[23]。相關(guān)炎癥因子的測(cè)定，研究表明，神經(jīng)病理?yè)p傷和神經(jīng)炎癥相互作用導(dǎo)致腦積水的發(fā)生，但當(dāng)前其損傷和炎癥因子的具體作用機(jī)制尚未完全闡明。白質(zhì)病變正常壓力腦積水病人存在慢性灌注不足，腦室周?chē)嬖趶浬⒌陌踪|(zhì)病理變化，腦室周和深部白質(zhì)發(fā)生變性的程度與病人行外科手術(shù)后相關(guān)癥狀的好轉(zhuǎn)存在一定程度的聯(lián)系，病人 MRIT2 像顯著的腦室周信號(hào)可以用來(lái)預(yù)測(cè)行手術(shù)治療的效果[24]。蛋白質(zhì)組學(xué) 利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)篩選腦脊液中疾病相關(guān)的蛋白，是 NPH 的一種潛在的診斷手段。雖然術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)的相關(guān)手段比較多，但沒(méi)有一項(xiàng)能明確預(yù)測(cè)術(shù)后的手術(shù)效果。但根據(jù)多年手術(shù)統(tǒng)計(jì)及手術(shù)相關(guān)因素分析，仍能找到一些預(yù)測(cè)分流術(shù)效果的指標(biāo)[25]。①可預(yù)示良好外科效果的因素：步態(tài)不穩(wěn)出現(xiàn)的時(shí)間早于智力障礙；出現(xiàn)治理減退癥狀的時(shí)間段、癥狀輕；可以完全明確病人產(chǎn)生腦積水的原因；無(wú)腦室周?chē)踪|(zhì)缺血性損害；連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)超過(guò) 50%的時(shí)間出現(xiàn) B 波；放液實(shí)驗(yàn)后臨床癥狀改善；腦脊液灌注試驗(yàn)時(shí)阻力＞18mmHg/（ml/min）。 ②預(yù)示較差外科效果的因素：嚴(yán)重癡呆；癡呆為首發(fā)神經(jīng)癥狀；MRI 可以發(fā)現(xiàn)腦萎縮嚴(yán)重或者范圍較大的腦白質(zhì)損害。四、治療針對(duì) NPH，當(dāng)前臨床上最常使用的手術(shù)方法為側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、第三腦室底造瘺術(shù)。對(duì)于 sNPH 的治療，目前使用分流術(shù)已經(jīng)在外科醫(yī)師中得到廣泛認(rèn)可，相關(guān)研究表明 sNPH 的病例行腦脊液分流術(shù)的效果好，50%-70%的患者術(shù)后有明顯改善[25]。其爭(zhēng)議主要在于對(duì)于某些意識(shí)處于昏迷狀態(tài)的 sNPH 以及 iNPH 行手術(shù)治療患者的選擇。深度意識(shí)障礙的病人其手術(shù)效果術(shù)后難以評(píng)估，而對(duì)于 iNPH 的病人，術(shù)前相關(guān)預(yù)測(cè)手術(shù)效果的手術(shù)多多少少均存在假陰性即術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)效果不好的患者，術(shù)后臨床癥狀明顯改善。對(duì)這部分的病人是否選擇手術(shù)存在爭(zhēng)議。因此當(dāng)前研究出能明確預(yù)測(cè)手術(shù)效果的術(shù)前預(yù)測(cè)手段或檢查方法是當(dāng)前關(guān)于正常壓力腦積水的主要研究方向。結(jié)合有關(guān)文章表明[26]，iNPH行手術(shù)治療有效率3～6個(gè)月為64．96％，1年為41．95％，3-5 年為 28．91％。臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)最為明顯的是步態(tài)不穩(wěn)為 58．90％，智力減退的好轉(zhuǎn)程度與采用的評(píng)價(jià)量表有關(guān)，癥狀改善率 29．80％，尿失禁改善為 20-82．5％。2012年一項(xiàng)多中心研究[27]，以臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)作為是否行外科手術(shù)的指標(biāo)，不論腰穿放液試驗(yàn)后臨床癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)，手術(shù)后跟蹤調(diào)查以 1 年為周期，手術(shù)是否有效用新 iNPH量表為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其有效率為 84％，并提出當(dāng)前 iNPH 治療中太過(guò)于追求對(duì)病人的明確診斷，對(duì)臨床癥狀不典型的病人過(guò)于注重其鑒別診斷而沒(méi)有積極采取手術(shù)治療。五、結(jié)語(yǔ)隨著社會(huì)發(fā)展及人民生活水平的不斷提高，不論是顱腦外傷的發(fā)生率還是特發(fā)性NPH 的發(fā)病率都在呈不斷升高的趨勢(shì)，正常壓力腦積水在臨床上已并不少見(jiàn)。作為臨床外科醫(yī)師，首先要提高對(duì) NPH 患者的警惕性，對(duì)臨床癥狀典型、手術(shù)指征明確的病人，早期行手術(shù)治療對(duì)患者臨床癥狀預(yù)后改善明顯。其次，針對(duì) NPH 的診斷，尤其是 iNPH，當(dāng)前的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是以術(shù)后臨床癥狀的改善為診斷明確的標(biāo)準(zhǔn)，因此術(shù)前提高 NPH 患者術(shù)后癥狀改善的預(yù)測(cè)率，對(duì)手術(shù)病人選擇有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)如今相關(guān)術(shù)前檢查、試驗(yàn)多種多樣，但沒(méi)有一項(xiàng)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)分流效果，而且實(shí)施上存在一定難度。今后更加有效的術(shù)前預(yù)測(cè)方法將是臨床醫(yī)師主要研究方向。不論是分流術(shù)還是三腦室底造瘺術(shù)，對(duì) NPH 的治療均有較好的效果，手術(shù)方式的選擇要綜合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)分析選擇。提高手術(shù)技術(shù)、堅(jiān)持嚴(yán)格的無(wú)菌原則是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。2019年08月22日9400
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一種顱內(nèi)壓正?；蛏愿叩?、具有一系列腦積水影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。隨著整體醫(yī)療水平的不斷提升，該病的檢出率不斷提高，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也不斷加深，但因其病因及病理生理機(jī)制仍不完全明確、臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大，在診治中仍存在一些困擾。本文通過(guò)對(duì)該病近年來(lái)相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，主要從概念和分類(lèi)、流行病學(xué)特征、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行介紹，以加深對(duì)其認(rèn)識(shí)，達(dá)到更好的診療效果。1 概念和分類(lèi)NPH 最早由 Adams 及 Hakim 等于 1965 年提出，是一種交通性腦積水，按病因分為繼發(fā)性正常壓力腦積水（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH）和特發(fā)性正常壓力腦積水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）。iNPH 目前病因及病理生理機(jī)制仍不明確，其典型臨床表現(xiàn)為 Hakim三聯(lián)征：步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁，主要發(fā)生于老年患者，病情可進(jìn)行性發(fā)展，但為可逆性。s NPH 的主要病因是蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭部外傷、顱內(nèi)惡性腫瘤、腦膜腦炎、腦血管病等，可發(fā)生于任何年齡，其病理生理學(xué)機(jī)制亦不完全明了，因大多數(shù)患者原發(fā)損傷較重，臨床表現(xiàn)多存在嚴(yán)重意識(shí)障礙，往往不能以三聯(lián)征進(jìn)行評(píng)估，診斷容易滯后于病情發(fā)展。目前，iNPH 及 s NPH 治療都以分流手術(shù)為主，療效及預(yù)后因病情而異。2 流行病學(xué)目前國(guó)內(nèi)尚無(wú) iNPH 的相關(guān)流行病學(xué)資料，國(guó)外相關(guān)研究資料表明 65 歲以下的人群患病率約為 0.003%，65 歲以上人群的患病率從 0.3％~3％不等，患病 率隨年齡增長(zhǎng)而明顯增高，每年新發(fā)病例為 0.2/10 萬(wàn)~5.5/10 萬(wàn)，疑似 iNPH 的患病率約為 21.9/10 萬(wàn)，而在某些特定人群如帕金森病患者中其患病率高達(dá)19%。這是因?yàn)?iNPH 與其他神經(jīng)退行性疾病如腦萎縮、老年癡呆、帕金森病等之間具有一定的相似性，也可與這些疾病同時(shí)存在，容易被誤診或漏診，因此實(shí)際患有 iNPH 的患者數(shù)量可能比資料記錄的要多。s NPH 的發(fā)病率與原發(fā)疾病有關(guān)，病因包括蛛網(wǎng)膜下腔出血（46.5％）、顱腦損傷（29％）、顱內(nèi)惡性腫瘤（6.2％）、腦膜腦炎（5％）、腦血管?。?.5％）等，任何年齡均可發(fā)生，目前國(guó)內(nèi)及國(guó)外 NPH 相關(guān)流行病學(xué)資料僅特指 iNPH，多將 sNPH 并入交通性腦積水范疇中，對(duì)其單獨(dú)研究較少，尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)資料。3 病理生理機(jī)制3.1 iNPH 病理生理學(xué)機(jī)制iNPH 的病理生理學(xué)尚未得到很好的闡述，仍存在一些爭(zhēng)議。目前提出了許多理論，主要包括以下幾種：1. 腦脊液動(dòng)力學(xué)改變是最主要原因，即腦脊液吸收障礙和生成增多。主要?dú)w因于腦血流量減少理論和順應(yīng)性降低理論。前者是因腦白質(zhì)深部小血管損傷后血流量減少導(dǎo)致腦脊液回流受阻，進(jìn)而積聚于腦室導(dǎo)致腦室擴(kuò)大及腦脊液滲出，壓迫周?chē)X組織及血管，導(dǎo)致血流量進(jìn)一步減少，回流障礙加重形成惡性循環(huán)。后者指矢狀竇及大腦的順應(yīng)性降低，進(jìn)一步損害腦脊液的產(chǎn)生和吸收。2. 血管性因素。糖尿病、高血壓、高脂血癥等血管危險(xiǎn)因素為 iNPH 的重要危險(xiǎn)因素，血管硬化性改變導(dǎo)致腦血流量減少，腦組織缺血、缺氧，對(duì)這些因素的早期干預(yù)可降低 iNPH 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3. 免疫調(diào)節(jié)因素。iNPH 患者由于顱內(nèi)小動(dòng)脈缺血缺氧，使其周?chē)∧z質(zhì)細(xì)胞增生并釋放神經(jīng)毒性物質(zhì)和炎癥因子，產(chǎn)生產(chǎn)生 TNF-α、白細(xì)胞介素 1β 等，導(dǎo)致代謝紊亂及神經(jīng)變性，表現(xiàn)為癡呆癥狀。4. Virchow-Robin 腔（VRS）因素。VRS 為血管與周?chē)X組織之間的腔隙，iNPH患者VPS增大，腦脊液回流受阻，壓迫周?chē)X組織并導(dǎo)致毒素聚集產(chǎn)生功能障礙。綜上，iNPH腦脊液循環(huán)及相關(guān)機(jī)制為多因素共同作用結(jié)果，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，仍需進(jìn)一步探索。3.2 s NPH 病理生理學(xué)目前對(duì) s NPH 的病理生理學(xué)研究較少，主要認(rèn)為有兩種機(jī)制，第一種為蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱內(nèi)惡性腫瘤、腦膜腦炎、腦血管病等原發(fā)疾病造成腦脊液中細(xì)胞及蛋白質(zhì)含量增加，隨腦脊液循環(huán)阻塞蛛網(wǎng)膜下腔造成蛛網(wǎng)膜黏連，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液減少，導(dǎo)致流出道阻力增加，腦室擴(kuò)大，最終形成腦積水；第二種機(jī)制是由于軟腦膜纖維化和基底池瘢痕形成，導(dǎo)致腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂，腦積水形成。腦脊液動(dòng)力學(xué)改變及吸收平衡被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，周?chē)X組織受壓出現(xiàn)缺血缺氧及毒素蓄積，進(jìn)一步導(dǎo)致功能障礙。腦室擴(kuò)大后代償性參與腦脊液壓力調(diào)節(jié)，達(dá)到新的平衡，即腦脊液壓力正?；蛏愿?。4 臨床表現(xiàn)4.1 iNPHiNPH 的典型臨床表現(xiàn)為 Hakim 三聯(lián)征：步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、種類(lèi)、程度個(gè)體差異較大，約一半患者可同時(shí)出現(xiàn)三聯(lián)征。4.1.1 步態(tài)障礙三聯(lián)征中步態(tài)障礙最為常見(jiàn)，典型表現(xiàn)為腳間距增寬、步幅減小、抬腿困難，足多呈外翻樣，行走緩慢，特別是在轉(zhuǎn)向時(shí)或站起時(shí)穩(wěn)定性差，容易跌倒，但擺臂功能正常。在發(fā)病早期患者常以頭暈為主訴，步態(tài)障礙因癥狀輕微而難以覺(jué)察，隨著病情的不斷進(jìn)展，典型步態(tài)障礙逐漸顯現(xiàn)，晚期患者行走困難，甚至喪失行走能力，需注意的是步態(tài)障礙需與帕金森病區(qū)別開(kāi)來(lái)。分流術(shù)后步態(tài)改善較其他癥狀改善明顯，主要表現(xiàn)為步幅較前增大及轉(zhuǎn)向能力好轉(zhuǎn)，但平衡失調(diào)及震顫等難以改善。4.1.2 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)，通常被描述為“額葉皮質(zhì)下癡呆”，多認(rèn)為是額葉皮質(zhì)下區(qū)域功能障礙導(dǎo)致，屬于神經(jīng)心理?yè)p傷的范疇，涉及認(rèn)知 、情感、精神行為等幾個(gè)方面。特征性表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)減緩、情感淡漠、記憶力、注意力、計(jì)算力、視覺(jué)空間功能障礙等，視覺(jué)空間障礙可能是認(rèn)知下降的早期征兆，在記憶障礙方面，回憶記憶障礙相對(duì)于識(shí)別記憶障礙更加嚴(yán)重，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)全部認(rèn)知功能障礙?；颊咧鲃?dòng)交際能力降低，日常生活能力下降，是常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型，但分流術(shù)后大多數(shù)認(rèn)知障礙能得到不同程度緩解，言語(yǔ)記憶和反應(yīng)速度改善較明顯，有恢復(fù)可能，因此被視為一種可逆性癡呆。4.1.3 尿失禁絕大多數(shù) iNPH 患者因中樞抑制系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致膀胱機(jī)能亢進(jìn)，逼尿肌過(guò)度活躍，收縮過(guò)度引起尿失禁。早期表現(xiàn)為尿頻和尿急，如廁前有尿液溢出，夜尿增多等，但較少出現(xiàn)排尿困難。隨病情進(jìn)展出現(xiàn)完全尿失禁，也可出現(xiàn)尿潴留、糞便失禁等。分流術(shù)后尿失禁癥狀?？傻玫捷^好改善，但并不能將其作為預(yù)測(cè)手術(shù)效果的指標(biāo)。4.1.4 其他臨床表現(xiàn)除典型三聯(lián)征外，患者可出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能下降，主要表現(xiàn)為指尖抓力減退致抓起動(dòng)作緩慢，其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括：過(guò)伸強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)技能降低、眉心反射、噘嘴反射等。常伴有頭痛、頭暈、眩暈、帕金森樣震顫、焦慮、幻覺(jué)、抑郁或煩躁不安等其他非特異性臨床表現(xiàn)。亦可合并帕金森病、腦血管病、糖尿病、阿爾茲海默病等表現(xiàn)出相關(guān)臨床表現(xiàn)，分流術(shù)后由于伴發(fā)疾病產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)往往難以得到改善，需進(jìn)行鑒別。4.2 sNPHsNPH 的臨床表現(xiàn)因原發(fā)疾病嚴(yán)重程度不同而差異較大，原發(fā)疾病損傷較輕者可有三聯(lián)征的部分或全部表現(xiàn)；原發(fā)疾病較嚴(yán)重者，腦組織正常結(jié)構(gòu)被破壞而出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，難以用典型三聯(lián)征進(jìn)行評(píng)價(jià)。部分病人可表現(xiàn)出肌張力增高等相關(guān)表現(xiàn)，其解剖學(xué)原理為腦室擴(kuò)大導(dǎo)致腦室外側(cè)壁的額葉、前扣帶回、白質(zhì)纖維通路及基底節(jié)區(qū)血供下降及代謝障礙，新紋狀體受壓，因以上結(jié)構(gòu)與肌張力、隨意運(yùn)動(dòng)及軀體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)關(guān)系密切，受損傷后導(dǎo)致肌張力異常、肌群間協(xié)調(diào)控制障礙及共濟(jì)失調(diào)等，出現(xiàn)肌張力增高、運(yùn)動(dòng)徐緩、肢體強(qiáng)直甚至帕金森病樣錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)。分流術(shù)后肌張力及運(yùn)動(dòng)能力可得到不同程度改善。5 影像學(xué)表現(xiàn)5.1 iNPH5.1.1 CT 及 MRI 主要表現(xiàn)雙側(cè)腦室對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大為 iNPH 的最主要影像學(xué)表現(xiàn)，其次可見(jiàn)側(cè)裂池增寬、腦室周?chē)[帶（CT 上顯示腦室周?chē)兔芏扔盎?MRI 的 T2 加權(quán)像上腦室周?chē)@示稍高信號(hào)）等。5.1.2 Evans 指數(shù)Evans 指數(shù)（Evans’ index, EI, 軸位上雙側(cè)側(cè)腦室前角最大間距與同一層面顱腔最大內(nèi)徑之比）。EI>0.3 表示腦室擴(kuò)大，該指數(shù)最早由 Evans 利用氣腦造影術(shù)測(cè)量小兒腦室大小時(shí)使用，確定 EI>0.3 為腦室擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今。盡管 EI是目前最常用的腦室大小評(píng)估指標(biāo)，近年來(lái)也有不同學(xué)者質(zhì)疑其準(zhǔn)確性，認(rèn)為其在不同掃描層面下測(cè)量的結(jié)果變化較大，且主要反映測(cè)量層面局部信息而不能較好的反映腦室的信息。日本學(xué)者報(bào)道在對(duì) EI<0.3 的 iNPH 患者進(jìn)行腦脊液放液試驗(yàn)后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，認(rèn)為其更適合于腦室向兩側(cè)擴(kuò)大的 iNPH，而對(duì)向長(zhǎng)軸方向擴(kuò)大的 iNPH 不敏感。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)直接測(cè)量腦室容積，但目前直接測(cè)量腦室容積過(guò)程較繁瑣，臨床實(shí)施困難。EI 的適用性及準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步的研究。5.1.3 胼胝體角胼胝體角（callosal angle, CA）指在前后聯(lián)合平面垂直的冠狀面上，后聯(lián)合層面?zhèn)饶X室之間胼胝體的角度。相關(guān)研究表明，iNPH 患者的胼胝體角明顯小于同齡正常老年人群及有腦萎縮表現(xiàn)的患者的胼胝體角。目前，CA 的界定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為由 Ishii 等設(shè)定的 CA<90°可區(qū)別 iNPH 和正常對(duì)照組。此外，有研究發(fā)現(xiàn)分流術(shù)后無(wú)效者的術(shù)前 CA 明顯大于有效者的術(shù)前 CA，即 CA越小分流術(shù)后癥狀改善可能性越大，表明 CA 對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后有一定價(jià)值，可聯(lián)合其他腦室擴(kuò)大指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。5.1.4 蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)大性腦積水蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)大性腦積水（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus, DESH）征，指在冠狀層面上，側(cè)裂池以上及中線(xiàn)兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔及腦溝變窄，多見(jiàn)于額頂葉，而側(cè)裂池以下、大腦凸面下部及腹側(cè)腦溝腦池增寬，從而形成鮮明對(duì)比。DESH 征現(xiàn)已被公認(rèn)為是 iNPH 的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，但也有部分患者不顯示 DESH 征。此外，相關(guān)研究表明，DESH 征對(duì)分流術(shù)式預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。Shinoda 等將 DESH 和 CA 進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，對(duì)DESH 的五個(gè)不同特征進(jìn)行量化評(píng)分，制定出了能較好評(píng)估分流術(shù)式預(yù)后的DESH評(píng)分量表，DESH評(píng)分高的患者術(shù)后神經(jīng)功能癥狀改善較好，但該系統(tǒng)的準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步研究。5.1.5 其他 MR 表現(xiàn)部分患者腦室旁及深部白質(zhì)可見(jiàn)缺血性改變，T1WI 及 T2WI 上分別顯示稍低和稍高信號(hào)。部分患者中線(xiàn)旁可有類(lèi)圓形腦溝擴(kuò)大表現(xiàn)，可單發(fā)或多發(fā)。也有一些患者同時(shí)伴有腦萎縮表現(xiàn)，其海馬旁溝增寬及海馬萎縮較阿爾茲海默病患者輕。5.1.6 腦脊液流體力學(xué)改變主要是中腦導(dǎo)水管的腦脊液流速及流動(dòng)方式等方面的研究。先前的研究認(rèn)為腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)、吸收障礙等是 iNPH 的發(fā)病機(jī)制。Bradley 等首次報(bào)道了利用相位對(duì)比 MRI 測(cè)量中腦導(dǎo)水管腦脊液流空效應(yīng)與分流手術(shù)預(yù)后的關(guān)系，之后不少人對(duì)中腦導(dǎo)水管多個(gè)參數(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)部分參數(shù)可以用來(lái)鑒別診斷iNPH 和其他疾病，也可用來(lái)預(yù)測(cè)分流手術(shù)的預(yù)后，其中研究最多的是中腦導(dǎo)水管每搏量，認(rèn)為其可用于診斷及預(yù)測(cè)預(yù)后，但也有學(xué)者認(rèn)為其只能反映導(dǎo)水管的面積等而不能反映腦脊液搏動(dòng)情況與臨床癥狀。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)正常人群導(dǎo)水管中腦脊液的流動(dòng)方向在收縮期和舒張期均為正向，而大部分 iNPH 患者為逆向且均呈現(xiàn)高動(dòng)力學(xué)改變，腦脊液流速和容積均增加，舒張期增幅大于收縮期。Bradley 等總結(jié)了 iNPH 的腦脊液流體力學(xué)改變，認(rèn)為正常情況下在收縮期顱內(nèi)血管擴(kuò)張腦實(shí)質(zhì)稍增大壓迫側(cè)腦室及三腦室，使腦脊液向兩側(cè)流動(dòng)，而舒張期則與此相反。iNPH 患者早期蛛網(wǎng)膜顆粒及血管、淋巴系統(tǒng)吸收腦脊液能力降低，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)深部腦白質(zhì)缺血等改變，晚期將受到兩者雙重打擊。也有學(xué)者認(rèn)為 DWI 的相關(guān)參數(shù)可用于 iNPH 的輔助診斷?？傊?，腦脊液動(dòng)力學(xué)是當(dāng)前 iNPH 的研究熱點(diǎn)之一，國(guó)外對(duì) iNPH 的腦脊液進(jìn)行了相當(dāng)廣泛的研究，試圖找到合適的切入點(diǎn)。5.1.7 腦白質(zhì)纖維束改變最早報(bào)道 iNPH 時(shí)，研究人員即認(rèn)為腦室擴(kuò)大壓迫周?chē)踪|(zhì)纖維束可能是引起 iNPH 患者步態(tài)障礙的原因，隨著磁共振彌散張量成像（DTI）等技術(shù)的發(fā)展，腦白質(zhì)纖維束改變與臨床癥狀之間關(guān)系逐漸成為 iNPH 的研究熱點(diǎn)。DTI 能很好反映神經(jīng)纖維的走向并對(duì)其進(jìn)行量化分析，其中反映軸突完整性的部分各向異性（FA）最為常用。有研究發(fā)現(xiàn) iNPH 患者腦脊液放液試驗(yàn)前后 DTI 參數(shù)存在明顯差異，分流手術(shù)有效患者的白質(zhì)軸突完整性發(fā)生改變，而無(wú)效者無(wú)改變，認(rèn)為 DTI 有助于預(yù)測(cè) iNPH 患者手術(shù)預(yù)后。DKI 亦被用于 iNPH 研究，能反映細(xì)胞膜細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的非高斯特性，是 DTI 技術(shù)的延伸。研究發(fā)現(xiàn) DKI 的多個(gè)參數(shù)和 iNPH 認(rèn)知功能有一定聯(lián)系，但價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。5.1.8 腦血流灌注改變國(guó)外曾用 PET 和 SPECT 對(duì) iNPH 患者的腦血流灌注進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其額顳葉血流量下降與臨床癥狀存在一定聯(lián)系，且分流術(shù)有效的患者術(shù)后局部腦血流量增高，但仍處于研究階段，暫缺乏高級(jí)別證據(jù)。隨著 MT 灌注成像技術(shù)的發(fā)展及在 iNPH 中的應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn) iNPH 患者腦血流量明顯下降，以大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域?yàn)樯酰芯€(xiàn)旁及頂部皮質(zhì)腦血流量相對(duì)升高，認(rèn)為可能與該區(qū)域蛛網(wǎng)膜下腔變窄有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為 iNPH 患者認(rèn)知功能障礙與室周白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)的腦灌注量減少有關(guān)。5.2 影像學(xué)展望目前，影像學(xué)的應(yīng)用已不再局限于診斷腦積水及鑒別腦萎縮等其他疾病方面，逐漸致力于發(fā)病機(jī)制、與臨床癥狀的聯(lián)系及預(yù)測(cè)分流手術(shù)效果等更深層次的研究，受到了廣泛關(guān)注。其中的腦脊液動(dòng)力學(xué)研究及神經(jīng)纖維束的定量分析等是目前的研究熱點(diǎn)，相關(guān)研究表明影像學(xué)手段有助于診斷、治療及預(yù)后評(píng)估。但因相關(guān)研究仍處于起步階段，仍需更深入的研究論證。6 診斷及鑒別診斷6.1 iNPH 的診斷對(duì)于 iNPH 的診斷最初主要依靠典型的三聯(lián)征表現(xiàn)，但因發(fā)病早期患者臨床癥狀較輕，容易被漏診，常在檢查其他疾病過(guò)程中或排除其他診斷后才懷疑iNPH，不少患者甚至被誤診為與其有相似臨床表現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需得到重視。實(shí)際臨床工作中，患者出現(xiàn)完全的型三聯(lián)征時(shí)往往已進(jìn)展到中晚期，嚴(yán)重不利于治療及預(yù)后。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查是診斷 iNPH 的必備條件。目前，鑒于該病診斷的復(fù)雜性，2016 年國(guó)內(nèi)共識(shí)將 iNPH 分為臨床可疑、臨床診斷和臨床確診 3 個(gè)級(jí)別。6.1.1 臨床可疑主要根據(jù)以下幾個(gè)方面：1. 成人緩慢起病且病情逐漸進(jìn)展加重，臨床癥狀可成波動(dòng)性，具備典型三聯(lián)征中的至少一種表現(xiàn)；2. 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無(wú)其他原因引起的腦室擴(kuò)大，Evans 指數(shù)>0.3, 且排除其他引起腦室擴(kuò)大的病因；腦室周?chē)[帶（CT 上顯示腦室周?chē)兔芏扔盎?MRI 的 T2 加權(quán)像上腦室周?chē)@示稍高信號(hào)）；MRI 冠狀位出現(xiàn) DESH 征；3. 腰穿測(cè)壓示 ICP≤200 mmH2O，腦脊液常規(guī)生化檢測(cè)結(jié)果正常；4. 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及其他檢查排除可能引起上述癥狀的sNPH 及其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病。需注意iNPH可與腦萎縮、阿爾茲海默病、帕金森病和缺血性腦血管病同時(shí)存在。6.1.2 臨床診斷達(dá)到以下 2 點(diǎn)：1. 符合 iNPH 臨床可疑的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2. 患者行腦脊液放液試驗(yàn)后癥狀改善或腦脊液腰大池持續(xù)引流測(cè)試后癥狀改善。6.1.3 臨床確診診斷為臨床可疑或臨床診斷的 iNPH 患者，行腦脊液分流手術(shù)后癥狀明顯改善者為臨床確診。同時(shí)，共識(shí)不推薦將診斷性脫水治療后癥狀改善及腦脊液流出阻力測(cè)定作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。使 iNPH 的診斷思路更加清晰，對(duì)實(shí)際臨床工作有指導(dǎo)意義。6.2.5 整體生活能力評(píng)估共識(shí)推薦采用改良的 Rankin 量表及日常生活能力(ADL)量表評(píng)估。6.3 輔助診斷試驗(yàn)6.3.1 腰椎穿刺放液試驗(yàn)(CSF Tap test)通過(guò)腰椎穿刺釋放一定量腦脊液，觀察患者臨床癥狀改善情況，是早期最常用的 iNPH 輔助診斷方法。推薦每次釋放腦脊液 30~50 m L，釋放量達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可放液至終壓為 0。因釋放一定量的腦脊液后可減輕腦室周?chē)鷫毫?，腦室周?chē)X實(shí)質(zhì)受壓情況緩解，血供得到一定程度恢復(fù)，相關(guān)臨床癥狀可得到一定緩解。在放液前后分別行上述相關(guān)臨床評(píng)估，推薦在 8 h后或24 h后再次進(jìn)行評(píng)估，從而了解臨床癥狀改善情況。若放液試驗(yàn)為陰性（放液前后評(píng)估未改善），應(yīng)在 72 h 內(nèi)再次行放液試驗(yàn)并評(píng)估[。此外，可在腰穿后放液前測(cè)量壓力，再次明確是否為正常壓力腦積水，并留取腦脊液行常規(guī)及生化檢測(cè)，有助于與其他相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。但腰穿放液試驗(yàn)靈敏度較低，存在較多假陰性情況（腰穿放液試驗(yàn)陰性但分流術(shù)后癥狀得到改善），歐洲多中心研究結(jié)果證明：腦脊液放液試驗(yàn)在預(yù)測(cè)分流手術(shù)療效方面價(jià)值有限，對(duì)于可疑 iNPH 患者的陽(yáng)性?xún)r(jià)值可達(dá) 88%，但陰性?xún)r(jià)值為 18%，預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確率僅為 53%。6.3.2 腰大池外引流試驗(yàn)(external lumbar drainage，ELD)腰大池外引流試驗(yàn)是在腰大池放置引流管并持續(xù)外引流，建議腦脊液引流速度為 10~15 mL/h，引流量為 150~200 mL/d，連續(xù)引流 72 h。在引流前后分別行上述相關(guān)臨床評(píng)估，了解臨床癥狀緩解情況。ELD 是目前預(yù)測(cè) iNPH 分流手術(shù)效果最敏感的方法，一定程度彌補(bǔ)了腰穿放液試驗(yàn)的缺點(diǎn)，對(duì)預(yù)測(cè)分流手術(shù)效果及患者預(yù)后具有指導(dǎo)意義。但ELD仍存在假陰性情況，對(duì)于首次行ELD后癥狀無(wú)改善者，若其臨床癥狀呈進(jìn)行性加重，則有必要重復(fù)行 ELD。需注意ELD 存在費(fèi)用高、有感染及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。6.4 其他輔助診斷檢查包括連續(xù)顱內(nèi)壓描記檢測(cè)、放射性核素腦池造影術(shù)、腦脊液生化標(biāo)記物檢測(cè)、腦血流量和代謝檢測(cè)等方法，因相關(guān)研究較少或價(jià)值不高，臨床較少開(kāi)展。6.5 s NPH 的診斷s NPH 的診斷應(yīng)基于臨床病史，體格檢查和影像學(xué)檢查的組合。s NPH 腦積水發(fā)生前有明確的原發(fā)病史，且原發(fā)病被認(rèn)為與 s NPH 的發(fā)展直接相關(guān)。目前相關(guān)研究較少，多結(jié)合 iNPH 診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者臨床資料進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)價(jià)目標(biāo)是把 s NPH 引起的癥狀與原發(fā)腦損傷癥狀進(jìn)行鑒別，進(jìn)而得出診斷，尚無(wú)明確診療指南。6.6 鑒別診斷三聯(lián)征并非 iNPH 患者特有的臨床表現(xiàn)，需與 s NPH 及其他以步態(tài)障礙和認(rèn)知障礙為特征的疾病(如帕金森病、阿爾茲海默病、血管性癡呆及腦萎縮等)進(jìn)行鑒別。在步態(tài)方面，iNPH 的特點(diǎn)為足多呈外翻、肢體長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)困難，可伴有平平衡失調(diào)和震顫，與帕金森病的慌張步態(tài)有所不同。在認(rèn)知障礙方面，iNPH與的癡呆與阿爾茲海默病及腦血管病的癡呆鑒別相對(duì)較困難，而實(shí)際上 60%的iNPH 都伴有腦血管疾病，且 iNPH 和阿爾茲海默病的發(fā)病均與高血壓和年齡成正相關(guān)，但一般無(wú)失用，失認(rèn)和失語(yǔ)可有助于和血管性癡呆及阿爾茲海默病鑒別。其次，典型影像學(xué)表現(xiàn)有助于進(jìn)行鑒別。但在合并這些疾病時(shí)及一些特殊情況下鑒別診斷可能相對(duì)困難，因此不僅要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)數(shù)據(jù)，還應(yīng)重視其他方面的病因，如腦結(jié)構(gòu)的損害或先天性中腦導(dǎo)水管狹窄等情況的存在，推薦按照上文所述指南中方法對(duì) iNPH 進(jìn)行診斷及臨床評(píng)估。此外，目前許多研究開(kāi)始嘗試尋找相關(guān)生物標(biāo)志物，用于提高 iNPH 診斷的準(zhǔn)確率以及預(yù)測(cè)分流手術(shù)的效果，生物標(biāo)志物逐漸成為目前研究熱點(diǎn)。有研究表明 T-tau 和 p-tau 可以區(qū)分 iNPH 和阿爾茲海默病，Abeta42 可以鑒別 iNPH和正常人群，這些生物標(biāo)志物可提高診斷 iNPH 的準(zhǔn)確性。雖然在部分研究中得到證實(shí)，但其的臨床價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。7 治療NPH 的治療目前以腦脊液分流手術(shù)為主，常用術(shù)式包括腦室腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt, VPS）、腰大池腹腔分流術(shù)（lumboperitoneal shunt, LPS）、腦室心房分流術(shù)(ventriculoatrial shunt，VAS)及神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy，ETV)等。其中VPS是最常用的方法，療效肯定，但近年來(lái)，LPS 因其優(yōu)點(diǎn)而被國(guó)內(nèi)外逐漸重視并廣泛開(kāi)展，而 VAS及ETV等一般不作為首選術(shù)式。目前認(rèn)為診斷NPH后早期手術(shù)可明顯改善患者病情及預(yù)后。7.1 腦室腹腔分流術(shù)目前是 iNPH 的主要治療方法，該術(shù)式技術(shù)成熟、療效可靠，適用于各種原因及各種類(lèi)型的腦積水。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著分流裝置的快速發(fā)展，以及腹腔鏡等新技術(shù)的輔助，其并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。目前多推薦使用可調(diào)壓分流系統(tǒng)，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行體外調(diào)壓，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，避免二次手術(shù)。分流閥壓力調(diào)整目標(biāo)為：根據(jù)術(shù)前腰穿基礎(chǔ)壓力數(shù)據(jù)，術(shù)后首次不宜過(guò)低，以初始?jí)毫ο抡{(diào) 10~30 mmH2O 為宜，后期根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)循序漸進(jìn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，每次調(diào)整幅度為 10~20 mm H2O，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，達(dá)到最佳治療效果。7.2 腰大池腹腔分流術(shù)研究表明，腰大池腹腔分流術(shù)治療 iNPH 療效確切，安全可靠，并發(fā)癥較少。因該術(shù)式操作相對(duì)腦室腹腔分流術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，可在局麻下進(jìn)行，且對(duì)顱內(nèi)無(wú)侵入性操作，相關(guān)顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，目前在日本已是iNPH 的首選術(shù)式。但應(yīng)注意把控其適應(yīng)癥及禁忌癥，不適合用于患有腰椎疾病及腰骶部皮膚疾病者。推薦使用可調(diào)壓分流系統(tǒng)，術(shù)后管理極其重要，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)至合適壓力，防止腦脊液分流過(guò)度的發(fā)生。7.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)近年來(lái)，由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，該術(shù)式臨床應(yīng)用明顯增多，其原理為通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡在第三腦室底打造一個(gè) 5~10 mm 的漏口，打通基底池的Liliequist 膜，使第三腦室與蛛網(wǎng)膜下腔直接相通，腦脊液可經(jīng)此流入蛛網(wǎng)膜下腔，從而緩解腦積水。因不置入分流裝置等異物，可避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。目前該術(shù)式為梗阻性腦積水的主要術(shù)式之一，較少用于 iNPH 的治療，但有部分研究表明其可用于治療 iNPH，臨床價(jià)值缺乏大型臨床研究支持。7.4 其他術(shù)式包括腦室心房分流術(shù)、腦室胸腔分流術(shù)等，目前較少用于 iNPH 患者，不作為首選術(shù)式。7.5 療效評(píng)估應(yīng)于術(shù)后 1、3 及 6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，包括主觀評(píng)估與客觀評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：步態(tài)、認(rèn)知功能、尿便功能、日常生活能力及影像學(xué)改變等。之后若無(wú)明顯臨床癥狀變化可每年定期復(fù)查時(shí)評(píng)估，有臨床癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，復(fù)查分流系統(tǒng)功能狀況，及時(shí)調(diào)整，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。評(píng)估方法同術(shù)前評(píng)估，建議進(jìn)行量化評(píng)估，以便進(jìn)行客觀分析。7.6 術(shù)后并發(fā)癥主要包括：1. 分流系統(tǒng)異常（最常見(jiàn)）：分流過(guò)度或分流不足，分流管移位、堵塞等；2. 感染：包括切口感染、顱內(nèi)感染、腹腔感染、穿刺道感染等；3. 顱內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥：包括顱內(nèi)出血、癲癇、硬膜下出血或硬膜下積液等；4. 其他少見(jiàn)并發(fā)癥：腸穿孔、腸梗阻、神經(jīng)根痛、顱內(nèi)靜脈血栓、胸腹腔并發(fā)癥等。術(shù)后應(yīng)密切觀察，定期評(píng)估，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)依據(jù)并發(fā)癥具體情況及時(shí)干預(yù)治療，必要時(shí)需二次手術(shù)處理。8 結(jié)語(yǔ)隨著我國(guó)人民生活水平不斷提高及人口老齡化的不斷加深，NPH 逐漸受到重視，對(duì)其研究日益增多。但目前 NPH 的診療在我國(guó)仍處于起步階段，其病理生理機(jī)制仍不太清楚，為多因素共同作用結(jié)果，iNPH與sNPH 的病因及臨床表現(xiàn)各異，合并其他疾病等情況也經(jīng)常出現(xiàn)，診療中仍存在一些困擾，治療效果差異較大。需神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及影像科等多學(xué)科共同合作，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，從而明確診斷，選擇合適的個(gè)體化治療方案，以改善預(yù)后，獲得最佳的治療效果。2019年08月22日16008
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的成因及治療 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病率居于腦血管意外的第 3 位，每年在普通人群中約有 8-10/10 萬(wàn)人發(fā)病，其中 6-69%可繼發(fā)腦積水，其發(fā)生急性腦積水為 20-30%，亞急性及慢性腦積水發(fā)生率約為 6-69%，其死亡率約為 20%左右，SAH 后腦積水可引起認(rèn)識(shí)事物能力降低及神經(jīng)系統(tǒng)損傷,加重并很大程度上影響了患者的生存期及生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究已較為成熟，,因此重點(diǎn)集中在治療應(yīng)用的方法以及治療時(shí)機(jī)等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后腦積水形成的機(jī)制及病因 蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成的腦積水根據(jù)臨床起病的時(shí)間分為急性、亞急性及慢性，急性發(fā)生在出血后的 3 天內(nèi)，亞急性是 14 天內(nèi)，而慢性是發(fā)生在 14 天以后的腦積水，后者的發(fā)病率達(dá)到 7%～48%。急性腦積水發(fā)病主要機(jī)制為動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦室內(nèi)和腦池形成大量血塊聚集，使四腦室及室間孔等處因被迫受壓不能流通，也可能出現(xiàn)血凝塊對(duì)蛛網(wǎng)膜造成阻塞，對(duì)腦室內(nèi)腦脊液流通的通道造成了嚴(yán)重的阻塞,在密閉空間內(nèi)無(wú)法釋放，對(duì)腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行了壓迫。但是對(duì)于慢性起病的患者具體病機(jī)制尚未完全明確，但隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)于此疾病的研究更加深入，有資料顯示，SAH 后，紅細(xì)胞會(huì)發(fā)生破壞，釋放出的含鐵血黃素等物質(zhì)能夠引起蛛網(wǎng)膜內(nèi)部組織的粘連，影響了腦脊液的吸收及循環(huán)；腦脊液進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)蛛網(wǎng)膜及其顆粒、血管及細(xì)胞四個(gè)部位被吸收，其中以蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收為主要的方式，蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)粘連等情況后腦脊液吸收障礙導(dǎo)致慢性腦積水的形成。 綜上所述腦積水系腦脊液的回流受阻而導(dǎo)致的腦室系統(tǒng)擴(kuò)張及腦內(nèi)實(shí)質(zhì)受到壓迫而造成體積減少，其根本原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血后形成粘連等病變，影響了腦脊液的產(chǎn)生以及流通。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)影響其形成與諸多影響因素相關(guān)：①最主要的原因是由于血塊在腦室及蛛網(wǎng)膜內(nèi)的潴留影響腦脊液流通。 Brisman等研究表明出血量越大的患者，出現(xiàn)梗阻性腦積水的幾率更大。②蛛網(wǎng)膜顆粒和蛛網(wǎng)膜下腔纖維化也是并發(fā)腦積水的重要因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦組織要對(duì)其進(jìn)行修復(fù)，然而常會(huì)出現(xiàn)矯枉過(guò)正的蛛網(wǎng)膜下腔纖維化情況，增加了腦脊液流通通道的壓力，從而產(chǎn)生一個(gè)壓力梯度，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張形成腦積水。③血液、蛋白質(zhì)刺激以及炎性反應(yīng)增生也影響蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收。炎癥刺激可導(dǎo)致腦脊液分泌增加，加重腦脊液的量而給吸收帶來(lái)了困難。另有研究者也認(rèn)為炎癥反應(yīng)從腦脊液增多角度解釋病因。 2 .蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響因素 研究顯示 SHA 后腦積水的形成是多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，爭(zhēng)議也較多，但目前部分因素已達(dá)成共識(shí)。掌握這些危險(xiǎn)因素后，可對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的發(fā)生起到提前預(yù)防、降低發(fā)生率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的作用。 （1）患者的年齡因素：臨床研究顯示，60 歲以上老人蛛網(wǎng)膜下腔出血后易腦積水。老年人出現(xiàn)腦萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔間隙變大，蛛網(wǎng)膜下腔出血后范圍彌漫而廣泛，容易出現(xiàn)彌散性積血；老年人多伴有高血壓病史，Graff 等研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史、入出院時(shí)的高血壓及動(dòng)脈瘤術(shù)后腦積水的產(chǎn)生于高血壓的因素的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，隨著患者年齡加大，減緩了對(duì)腦脊液的吸收能力，兩種因素共同作用造成了腦積水的產(chǎn)生及發(fā)展。 （2）Hunt—Hess 分級(jí)和 Fisher 分級(jí)：在多項(xiàng)研究中已得到證實(shí)由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的 SAH 的 Hunt—Hess 分級(jí)在很大程度上取決于腦積水的發(fā)生率。國(guó)外有研究者認(rèn)為，該病的Ⅰ~Ⅱ級(jí)發(fā)生腦積水的較低，約為 9.2%，而Ⅲ~Ⅳ級(jí)的患者腦積水的發(fā)生率可達(dá) 32.8%。Fisher 分級(jí)的優(yōu)勢(shì)是可以對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和具體的部位，同時(shí)也與出血量及分布范圍成正比，但是后一種分級(jí)的Ⅳ級(jí)病人的腦內(nèi)出血?jiǎng)t與腦積水的發(fā)生無(wú)關(guān)。 （3）腦出血的頻率：如果是由于動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的出血次數(shù)增加，會(huì)阻礙腦脊液通路和慢性蛛網(wǎng)膜下腔纖維化加重，隨著出血次數(shù)的增加，腦積水的發(fā)生率也逐漸增高。 （4） 動(dòng)脈瘤的位置：大量文獻(xiàn)資料證實(shí) SAH 后腦積水的發(fā)生與動(dòng)脈瘤的位置密切相關(guān)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生在后循環(huán)最易形成腦積水，前交通動(dòng)脈瘤次之，大腦中動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈出血較少引發(fā)該病，除非合并腦室內(nèi)積血。 （5）腦室內(nèi)積血及腦池積血：多數(shù)文獻(xiàn)支持這一觀點(diǎn)，Hasan 等研究證實(shí)腦積水形成與腦室內(nèi)積血量密切相關(guān)且腦室積血起到?jīng)Q定性因素。出血破入腦室系統(tǒng)阻塞了腦脊液的流通，擴(kuò)大了腦室的面積而造成腦積水的形成。國(guó)外有研究人員發(fā)現(xiàn)，腦積水如果沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)闹委熡腥种粫?huì)轉(zhuǎn)為慢性。血液及凝塊的集聚又會(huì)加重腦組織的纖維化而更易形成腦積水，甚至慢性積水。 3.SAH 后腦積水的臨床表現(xiàn) 急性腦積水的臨床診斷 查體可以發(fā)現(xiàn)患者的意識(shí)狀態(tài)改變、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭疼（“有生以來(lái)最嚴(yán)重的頭痛”，約 80%的患者這樣描述）、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等顱神經(jīng)障礙。急性腦積水與 SAH 的臨床癥狀相似，鑒別困難，需依靠影像學(xué)檢查確診。要對(duì)患者腦出血的前 3 天的生命體征密切觀察,尤其是病人的意識(shí)及瞳孔的對(duì)光反射情況,防止產(chǎn)生急性的腦積水。慢性腦積水的臨床診斷主要是通過(guò)病人在治療后原來(lái)出現(xiàn)的異常表現(xiàn)沒(méi)有好轉(zhuǎn)或治療后緩解再次加劇，以慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為主，體現(xiàn)為意識(shí)障礙、惡心嘔吐和視乳頭水腫；典型的 Hakim 三聯(lián)征，即“步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁（少見(jiàn)）”。慢性腦積水發(fā)生隱匿，進(jìn)展慢，常常臨床表現(xiàn)不典型，確定診斷依然靠行頭部 CT 檢查，表現(xiàn)為側(cè)腦等面積增大，腦組織旁出現(xiàn)水腫的低密度影。 4. SAH 后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.1 急性腦積水的診斷 急性腦積水的診斷時(shí)機(jī)應(yīng)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后 24、72 小時(shí)和第 7 天行頭顱 CT 或 MRI 檢查，或者于患者意識(shí)明顯改變時(shí)行頭CT 掃描。早期頭 CT 上顯示側(cè)腦室額角球形擴(kuò)張（SAH6小時(shí) 內(nèi)），全球判定該病的標(biāo)準(zhǔn)是雙尾指數(shù)（也就是測(cè)量雙腦室前角尾狀核處之間的長(zhǎng)短同相同顱骨內(nèi)板之間長(zhǎng)短比值）測(cè)量腦積水的嚴(yán)重程度，其上限值根據(jù)年齡的的不同而差別很大，如 36 歲以下的患者的該值為 0.16，而 86-100 歲的患者的該值是 0.25。根據(jù)不同的年齡進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的判斷，大于上限值就可以對(duì)腦積水進(jìn)行診斷。（1）兩側(cè)側(cè)腦室額角前面的測(cè)量值在 45mm 以上；（2）雙尾核內(nèi)側(cè)的測(cè)量值在 25mm 以上；（3）第三腦室的直徑在 6mm 以上；（4）第四腦室的直徑距離在 20mm 以上。 4.2 慢性腦積水影像特征 如果病人的臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯改善甚至加重，同時(shí)符合頭部 CT 的腦積水的影像學(xué)特征即可臨床診斷該病。影像學(xué)特征主要表現(xiàn)：兩側(cè)腦室的擴(kuò)大的一致性；第三腦室的擴(kuò)大呈球形；側(cè)腦室旁邊有特征性的密度較低的水腫區(qū)。 5. SAH 后腦積水的治療方法 5.1 急性腦積水 對(duì)擴(kuò)張的側(cè)腦室進(jìn)行腦脊液引流目前常用的治療方法，但存在的主要問(wèn)題是：動(dòng)脈瘤形成者可以在術(shù)后再次出現(xiàn)破裂后的出血，引流量較多出現(xiàn)的腦室壓力的降低而既發(fā)的腦疝，因此在每一項(xiàng)的治療過(guò)程中都有嚴(yán)格掌握各項(xiàng)適應(yīng)癥及禁忌癥，謹(jǐn)慎操作。有資料顯示，約三分之一的急性腦積水的病人可以在 2 天內(nèi)自行緩解，可能原因是血凝塊阻塞的部位出現(xiàn)了再次通暢或由于血塊在上面壓力的作用下發(fā)生了位置移動(dòng)所致。側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流的優(yōu)點(diǎn)為在開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的同時(shí)，可以借助腦脊液的放出而減低腦內(nèi)的高壓力，降低顱內(nèi)壓升高對(duì)腦實(shí)質(zhì)的壓力性損傷，并增加腦內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)視野，同時(shí)對(duì)于患者術(shù)后 腦脊液的引出有利，減少患者病情康復(fù)的時(shí)間。但在處理急性腦積水需注意以下幾點(diǎn)：①行腦室外引流手術(shù)中應(yīng)盡量避免顱內(nèi)壓的迅速變化，這樣可減少動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)率；②若患者條件允許，可在早期對(duì)患者行相關(guān)檢查，并對(duì)動(dòng)脈瘤性開(kāi)顱夾閉或介入栓塞處理，減少再破裂風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)腦室外引流時(shí)間進(jìn)行控制，盡量減短引流時(shí)間（≤7 天），待腦脊液清亮后，可夾閉引流管，患者能夠耐受時(shí)間大于 24h 后，可拔出引流管；若不能耐受，則可行腰大池引流，拔出腦室外引流管，可減低顱內(nèi)感染機(jī)率。國(guó)外有研究者對(duì)于腦脊液的引流能否引發(fā)動(dòng)脈瘤的再次破裂進(jìn)行了深入的研究，對(duì)臨床病例的比較分析得出進(jìn)行腰大池及腦室外的腦脊液的引流不會(huì)促使該種風(fēng)險(xiǎn)的增加。然而由于畢竟還是缺乏大量的臨床研究資料，因此在具體的腰大池的引流中選取手術(shù)夾閉后再進(jìn)行，減少再出血的幾率。當(dāng)今對(duì)于該病的治療中廣泛采用腰大池的引流方法,其目的為早期將將血性成分的腦脊液首先通過(guò)腰大池排出，這樣可以在進(jìn)行腦脊液正常循環(huán)的前提下給予腦內(nèi)血塊的進(jìn)一步清除，加快腦脊液的產(chǎn)生及流通，減少了腦積水產(chǎn)生的可能性。臨床一些研究人員該種治療方法進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于梗阻性腦積水的產(chǎn)生有較好的預(yù)防作用。以上研究是術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)的，而術(shù)后超過(guò) 24 小時(shí)的效果不明顯。腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點(diǎn)為安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，是預(yù)防腦積水發(fā)生及治療腦積水的重要措施和方法。這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到了共識(shí)。國(guó)外有研究人員認(rèn)為腰大池的持續(xù)引流還有其他的優(yōu)勢(shì)：能較好的控制病人的血壓；促進(jìn)鎮(zhèn)靜劑的臨床效果，降低了動(dòng)脈瘤的再出血發(fā)生；對(duì)病人的預(yù)后有較好的治療效果。該治療方法的劣勢(shì)也有一些研究：主要是在引流的過(guò)程中部分神經(jīng)、血性的引流液等?？稍斐梢鞴艿亩氯?，要注意觀察；除此之外，還可能繼發(fā)顱內(nèi)感染和穿刺部位滲液等問(wèn)題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液引流時(shí)間的長(zhǎng)短也可影響慢性腦積水的發(fā)生率，時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)病率越高。 一些學(xué)者研究表明將糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）注入蛛網(wǎng)膜下腔對(duì) SAH 后腦積水的治療也有明顯效果。糖皮質(zhì)激素的作用主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一、減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，也就能夠防止腦積水的發(fā)生、腦脊液通路的阻塞及預(yù)防梗阻；二、將地塞米松注入椎管內(nèi)，可以起到抗自由基損傷、減輕腦水腫，還可以抗炎、減少滲出、預(yù)防粘連的作用。目前，終板造瘺預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，人們對(duì)終板造瘺是否能治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水意見(jiàn)不完全統(tǒng)一。Kim 等研究認(rèn)為終板造瘺并不能明顯降低慢性腦積水的發(fā)生率，但 Komota 和 Tomasello 認(rèn)為術(shù)中配合進(jìn)行終板造瘺術(shù)可以達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的預(yù)防，發(fā)生率已明顯減低。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)既可以起到降低腦積水發(fā)病率，還可以提高療效和節(jié)約經(jīng)費(fèi)。 5.2 慢性腦積水的治療方法 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在手術(shù)夾閉和血管介入栓塞治療后腦積水的發(fā)生率無(wú)明顯差異，腦積水進(jìn)展到慢性時(shí)就會(huì)出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的病理表現(xiàn)，另有研究者將腦血管痙攣列為該病主要的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。輕度慢性腦積水可先給予醋氮酰胺等藥物，減少 CSF 的分泌，并酌情給予甘露醇、呋塞米等。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）是目前最普遍且療效最佳的治療方案，其他手術(shù)治療方案還包括腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、側(cè)腦室-肝膈間隙分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）緩慢釋放腦脊液，避免顱內(nèi)壓驟減導(dǎo)致硬膜下或（和）硬膜外血腫形成；（2）右側(cè)大腦為非優(yōu)勢(shì)半球，右側(cè)腦室穿刺而引起的腦功能損傷可能性較小；（3）分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。對(duì)分流管放置困難、分流管腦室端梗阻和脈絡(luò)叢包裹者，可配合腦室鏡治療。據(jù)報(bào)道，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）治療慢性腦積水 70%以上效果良好，但存在感染率、梗阻率（分別為 20%、28%）較高的特點(diǎn)，所以圍手術(shù)期預(yù)防感染治療直接影響 手術(shù)成功率。2019年08月21日4317
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的成因及治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病率居于腦血管意外的第 3 位，每年在普通人群中約有 8-10/10 萬(wàn)人發(fā)病，其中 6-69%可繼發(fā)腦積水，其發(fā)生急性腦積水為 20-30%，亞急性及慢性腦積水發(fā)生率約為 6-69%，其死亡率約為 20%左右，SAH 后腦積水可引起認(rèn)識(shí)事物能力降低及神經(jīng)系統(tǒng)損傷,加重并很大程度上影響了患者的生存期及生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究已較為成熟，,因此重點(diǎn)集中在治療應(yīng)用的方法以及治療時(shí)機(jī)等。 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后腦積水形成的機(jī)制及病因蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成的腦積水根據(jù)臨床起病的時(shí)間分為急性、亞急性及慢性，急性發(fā)生在出血后的 3 天內(nèi)，亞急性是 14 天內(nèi)，而慢性是發(fā)生在 14 天以后的腦積水，后者的發(fā)病率達(dá)到 7%～48%。急性腦積水發(fā)病主要機(jī)制為動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦室內(nèi)和腦池形成大量血塊聚集，使四腦室及室間孔等處因被迫受壓不能流通，也可能出現(xiàn)血凝塊對(duì)蛛網(wǎng)膜造成阻塞，對(duì)腦室內(nèi)腦脊液流通的通道造成了嚴(yán)重的阻塞,在密閉空間內(nèi)無(wú)法釋放，對(duì)腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行了壓迫。但是對(duì)于慢性起病的患者具體病機(jī)制尚未完全明確，但隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)于此疾病的研究更加深入，有資料顯示，SAH 后，紅細(xì)胞會(huì)發(fā)生破壞，釋放出的含鐵血黃素等物質(zhì)能夠引起蛛網(wǎng)膜內(nèi)部組織的粘連，影響了腦脊液的吸收及循環(huán)；腦脊液進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)蛛網(wǎng)膜及其顆粒、血管及細(xì)胞四個(gè)部位被吸收，其中以蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收為主要的方式，蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)粘連等情況后腦脊液吸收障礙導(dǎo)致慢性腦積水的形成。 綜上所述腦積水系腦脊液的回流受阻而導(dǎo)致的腦室系統(tǒng)擴(kuò)張及腦內(nèi)實(shí)質(zhì)受到壓迫而造成體積減少，其根本原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血后形成粘連等病變，影響了腦脊液的產(chǎn)生以及流通。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)影響其形成與諸多影響因素相關(guān)：①最主要的原因是由于血塊在腦室及蛛網(wǎng)膜內(nèi)的潴留影響腦脊液流通。 Brisman等研究表明出血量越大的患者，出現(xiàn)梗阻性腦積水的幾率更大。②蛛網(wǎng)膜顆粒和蛛網(wǎng)膜下腔纖維化也是并發(fā)腦積水的重要因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦組織要對(duì)其進(jìn)行修復(fù)，然而常會(huì)出現(xiàn)矯枉過(guò)正的蛛網(wǎng)膜下腔纖維化情況，增加了腦脊液流通通道的壓力，從而產(chǎn)生一個(gè)壓力梯度，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張形成腦積水。③血液、蛋白質(zhì)刺激以及炎性反應(yīng)增生也影響蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收。炎癥刺激可導(dǎo)致腦脊液分泌增加 ，加重腦脊液的量而給吸收帶來(lái)了困難。另有研究者也認(rèn)為炎癥反應(yīng)從腦脊液增多角度解釋病因。 2 .蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響因素研究顯示 SHA 后腦積水的形成是多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，爭(zhēng)議也較多，但目前部分因素已達(dá)成共識(shí)。掌握這些危險(xiǎn)因素后，可對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的發(fā)生起到提前預(yù)防、降低發(fā)生率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的作用。 （1）患者的年齡因素：臨床研究顯示，60 歲以上老人蛛網(wǎng)膜下腔出血后易腦積水。老年人出現(xiàn)腦萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔間隙變大，蛛網(wǎng)膜下腔出血后范圍彌漫而廣泛，容易出現(xiàn)彌散性積血；老年人多伴有高血壓病史，Graff 等研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史、入出院時(shí)的高血壓及動(dòng)脈瘤術(shù)后腦積水的產(chǎn)生于高血壓的因素的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，隨著患者年齡加大，減緩了對(duì)腦脊液的吸收能力，兩種因素共同作用造成了腦積水的產(chǎn)生及發(fā)展。 （2）Hunt—Hess 分級(jí)和 Fisher 分級(jí)：在多項(xiàng)研究中已得到證實(shí)由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的 SAH 的 Hunt—Hess 分級(jí)在很大程度上取決于腦積水的發(fā)生率。國(guó)外有研究者認(rèn)為，該病的Ⅰ~Ⅱ級(jí)發(fā)生腦積水的較低，約為 9.2%，而Ⅲ~Ⅳ級(jí)的患者腦積水的發(fā)生率可達(dá) 32.8%。Fisher 分級(jí)的優(yōu)勢(shì)是可以對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和具體的部位，同時(shí)也與出血量及分布范圍成正比，但是后一種分級(jí)的Ⅳ級(jí)病人的腦內(nèi)出血?jiǎng)t與腦積水的發(fā)生無(wú)關(guān)。 （3）腦出血的頻率：如果是由于動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的出血次數(shù)增加，會(huì)阻礙腦脊液通路和慢性蛛網(wǎng)膜下腔纖維化加重，隨著出血次數(shù)的增加，腦積水的發(fā)生率也逐漸增高。 （4） 動(dòng)脈瘤的位置：大量文獻(xiàn)資料證實(shí) SAH 后腦積水的發(fā)生與動(dòng)脈瘤的位置密切相關(guān)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生在后循環(huán)最易形成腦積水，前交通動(dòng)脈瘤次之，大腦中動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈出血較少引發(fā)該病，除非合并腦室內(nèi)積血。 （5）腦室內(nèi)積血及腦池積血：多數(shù)文獻(xiàn)支持這一觀點(diǎn)，Hasan 等研究證實(shí)腦積水形成與腦室內(nèi)積血量密切相關(guān)且腦室積血起到?jīng)Q定性因素。出血破入腦室系統(tǒng)阻塞了腦脊液的流通，擴(kuò)大了腦室的面積而造成腦積水的形成。國(guó)外有研究人員發(fā)現(xiàn)，腦積水如果沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)闹委熡腥种粫?huì)轉(zhuǎn)為慢性。血液及凝塊的集聚又會(huì)加重腦組織的纖維化而更易形成腦積水，甚至慢性積水。 3.SAH 后腦積水的臨床表現(xiàn)急性腦積水的臨床診斷 查體可以發(fā)現(xiàn)患者的意識(shí)狀態(tài)改變、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭疼（“有生以來(lái)最嚴(yán)重的頭痛”，約 80%的患者這樣描述）、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等顱神經(jīng)障礙。急性腦積水與 SAH 的臨床癥狀相似，鑒別困難，需依靠影像學(xué)檢查確診。要對(duì)患者腦出血的前 3 天的生命體征密切觀察,尤其是病人的意識(shí)及瞳孔的對(duì)光反射情況,防止產(chǎn)生急性的腦積水。慢性腦積水的臨床診斷主要是通過(guò)病人在治療后原來(lái)出現(xiàn)的異常表現(xiàn)沒(méi)有好轉(zhuǎn)或治療后緩解再次加劇，以慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為主，體現(xiàn)為意識(shí)障礙、惡心嘔吐和視乳頭水腫；典型的 Hakim 三聯(lián)征，即“步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁（少見(jiàn)）”。慢性腦積水發(fā)生隱匿，進(jìn)展慢，常常臨床表現(xiàn)不典型，確定診斷依然靠行頭部 CT 檢查，表現(xiàn)為側(cè)腦等面積增大，腦組織旁出現(xiàn)水腫的低密度影。 4. SAH 后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1 急性腦積水的診斷 急性腦積水的診斷時(shí)機(jī)應(yīng)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后 24、72 小時(shí)和第 7 天行頭顱 CT 或 MRI 檢查，或者于患者意識(shí)明顯改變時(shí)行頭CT 掃描。早期頭 CT 上顯示側(cè)腦室額角球形擴(kuò)張（SAH6小時(shí) 內(nèi)），全球判定該病的標(biāo)準(zhǔn)是雙尾指數(shù)（也就是測(cè)量雙腦室前角尾狀核處之間的長(zhǎng)短同相同顱骨內(nèi)板之間長(zhǎng)短比值）測(cè)量腦積水的嚴(yán)重程度，其上限值根據(jù)年齡的的不同而差別很大，如 36 歲以下的患者的該值為 0.16，而 86-100 歲的患者的該值是 0.25。根據(jù)不同的年齡進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的判斷，大于上限值就可以對(duì)腦積水進(jìn)行診斷。（1）兩側(cè)側(cè)腦室額角前面的測(cè)量值在 45mm 以上；（2）雙尾核內(nèi)側(cè)的測(cè)量值在 25mm 以上；（3）第三腦室的直徑在 6mm 以上；（4）第四腦室的直徑距離在 20mm 以上。 4.2 慢性腦積水影像特征 如果病人的臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯改善甚至加重，同時(shí)符合頭部 CT 的腦積水的影像學(xué)特征即可臨床診斷該病。影像學(xué)特征主要表現(xiàn)：兩側(cè)腦室的擴(kuò)大的一致性；第三腦室的擴(kuò)大呈球形；側(cè)腦室旁邊有特征性的密度較低的水腫區(qū)。 5. SAH 后腦積水的治療方法5.1 急性腦積水 對(duì)擴(kuò)張的側(cè)腦室進(jìn)行腦脊液引流目前常用的治療方法，但存在的主要問(wèn)題是：動(dòng)脈瘤形成者可以在術(shù)后再次出現(xiàn)破裂后的出血，引流量較多出現(xiàn)的腦室壓力的降低而既發(fā)的腦疝，因此在每一項(xiàng)的治療過(guò)程中都有嚴(yán)格掌握各項(xiàng)適應(yīng)癥及禁忌癥，謹(jǐn)慎操作。有資料顯示，約三分之一的急性腦積水的病人可以在 2 天內(nèi)自行緩解，可能原因是血凝塊阻塞的部位出現(xiàn)了再次通暢或由于血塊在上面壓力的作用下發(fā)生了位置移動(dòng)所致。側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流的優(yōu)點(diǎn)為在開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的同時(shí)，可以借助腦脊液的放出而減低腦內(nèi)的高壓力，降低顱內(nèi)壓升高對(duì)腦實(shí)質(zhì)的壓力性損傷，并增加腦內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)視野，同時(shí)對(duì)于患者術(shù)后 腦脊液的引出有利，減少患者病情康復(fù)的時(shí)間。但在處理急性腦積水需注意以下幾點(diǎn)：①行腦室外引流手術(shù)中應(yīng)盡量避免顱內(nèi)壓的迅速變化，這樣可減少動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)率；②若患者條件允許，可在早期對(duì)患者行相關(guān)檢查，并對(duì)動(dòng)脈瘤性開(kāi)顱夾閉或介入栓塞處理，減少再破裂風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)腦室外引流時(shí)間進(jìn)行控制，盡量減短引流時(shí)間（≤7 天），待腦脊液清亮后，可夾閉引流管，患者能夠耐受時(shí)間大于 24h 后，可拔出引流管；若不能耐受，則可行腰大池引流，拔出腦室外引流管，可減低顱內(nèi)感染機(jī)率。國(guó)外有研究者對(duì)于腦脊液的引流能否引發(fā)動(dòng)脈瘤的再次破裂進(jìn)行了深入的研究，對(duì)臨床病例的比較分析得出進(jìn)行腰大池及腦室外的腦脊液的引流不會(huì)促使該種風(fēng)險(xiǎn)的增加。然而由于畢竟還是缺乏大量的臨床研究資料，因此在具體的腰大池的引流中選取手術(shù)夾閉后再進(jìn)行，減少再出血的幾率。當(dāng)今對(duì)于該病的治療中廣泛采用腰大池的引流方法,其目的為早期將將血性成分的腦脊液首先通過(guò)腰大池排出，這樣可以在進(jìn)行腦脊液正常循環(huán)的前提下給予腦內(nèi)血塊的進(jìn)一步清除，加快腦脊液的產(chǎn)生及流通，減少了腦積水產(chǎn)生的可能性。臨床一些研究人員該種治療方法進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于梗阻性腦積水的產(chǎn)生有較好的預(yù)防作用。以上研究是術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)的，而術(shù)后超過(guò) 24 小時(shí)的效果不明顯。腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點(diǎn)為安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，是預(yù)防腦積水發(fā)生及治療腦積水的重要措施和方法。這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到了共識(shí)。國(guó)外有研究人員認(rèn)為腰大池的持續(xù)引流還有其他的優(yōu)勢(shì)：能較好的控制病人的血壓；促進(jìn)鎮(zhèn)靜劑的臨床效果，降低了動(dòng)脈瘤的再出血發(fā)生；對(duì)病人的預(yù)后有較好的治療效果。該治療方法的劣勢(shì)也有一些研究：主要是在引流的過(guò)程中部分神經(jīng)、血性的引流液等常可造成引流管的堵塞，要注意觀察；除此之外，還可能繼發(fā)顱內(nèi)感染和穿刺部位滲液等問(wèn)題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液引流時(shí)間的長(zhǎng)短也可影響慢性腦積水的發(fā)生率，時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)病率越高。 一些學(xué)者研究表明將糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）注入蛛網(wǎng)膜下腔對(duì) SAH 后腦積水的治療也有明顯效果。糖皮質(zhì)激素的作用主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一、減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，也就能夠防止腦積水的發(fā)生、腦脊液通路的阻塞及預(yù)防梗阻；二、將地塞米松注入椎管內(nèi)，可以起到抗自由基損傷、減輕腦水腫，還可以抗炎、減少滲出、預(yù)防粘連的作用。目前，終板造瘺預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，人們對(duì)終板造瘺是否能治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水意見(jiàn)不完全統(tǒng)一。Kim 等研究認(rèn)為終板造瘺并不能明顯降低慢性腦積水的發(fā)生率，但 Komota 和 Tomasello 認(rèn)為術(shù)中配合進(jìn)行終板造瘺術(shù)可以達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的預(yù)防，發(fā)生率已明顯減低。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)既可以起到降低腦積水發(fā)病率，還可以提高療效和節(jié)約經(jīng)費(fèi)。 5.2 慢性腦積水的治療方法 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在手術(shù)夾閉和血管介入栓塞治療后腦積水的發(fā)生率無(wú)明顯差異，腦積水進(jìn)展到慢性時(shí)就會(huì)出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的病理表現(xiàn)，另有研究者將腦血管痙攣列為該病主要的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。輕度慢性腦積水可先給予醋氮酰胺等藥物，減少 CSF 的分泌，并酌情給予甘露醇、呋塞米等。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）是目前最普遍且療效最佳的治療方案，其他手術(shù)治療方案還包括腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、側(cè)腦室-肝膈間隙分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）緩慢釋放腦脊液，避免顱內(nèi)壓驟減導(dǎo)致硬膜下或（和）硬膜外血腫形成；（2）右側(cè)大腦為非優(yōu)勢(shì)半球，右側(cè)腦室穿刺而引起的腦功能損傷可能性較小；（3）分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。對(duì)分流管放置困難、分流管腦室端梗阻和脈絡(luò)叢包裹者，可配合腦室鏡治療。據(jù)報(bào)道，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）治療慢性腦積水 70%以上效果良好，但存在感染率、梗阻率（分別為 20%、28%）較高的特點(diǎn)，所以圍手術(shù)期預(yù)防感染治療直接影響 手術(shù)成功率。2019年08月20日2127
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