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2023年10月23日
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吳楠主治醫(yī)師 天津市兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬腦膜下積液是指硬腦膜下腦腔脊液積聚異常。若有硬膜下積液，達(dá)到一定量會出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。若是不及時治療，那么很有可能會引起其他大腦并發(fā)癥，嚴(yán)重的會影響大腦發(fā)育。很多家長好奇，為什么自家孩子會出現(xiàn)硬腦膜下積液呢？硬腦膜下積液多發(fā)生于顱腦外傷后，只不過可能因為受傷時間太久，當(dāng)時無任何不舒服，以致于不能準(zhǔn)確回憶！腦組織的劇烈位移致使局部的蛛網(wǎng)膜撕裂，隨著患兒的掙扎、摒氣、咳嗽等用力動作，腦脊液可順著壓力的梯度不斷進(jìn)人硬腦膜下腔，卻不能返回到蛛網(wǎng)膜下腔，最后積液逐漸增大，壓迫局部腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。蛛網(wǎng)膜最常見的撕裂部位在外側(cè)裂，因此硬膜下積液的部位也以額顳頂區(qū)（半球凸面）居多（圖示為CT表現(xiàn)）。硬腦膜下積液會有什么表現(xiàn)呢？如果不處理會怎么樣？每個人的表現(xiàn)會有差異：也可有急性、亞急性和慢性。病程發(fā)展多為慢性，偶爾也有急性發(fā)病的，合并有原發(fā)性腦挫裂傷時，可有意識障礙和局灶性神經(jīng)功能障礙。多數(shù)患兒表現(xiàn)為外傷后逐漸加重的慢性顱內(nèi)壓增高征象和局部腦組織受壓癥狀。部分患兒可出現(xiàn)嗜睡、精神減弱，進(jìn)行性頭圍增大，前囟膨隆、張力增高，頭痛、頻繁嘔吐，視乳頭水腫等。局灶性神經(jīng)癥狀多表現(xiàn)為：對側(cè)上肢或面部的偏癱；運(yùn)動性或混合性失語。如果不處理的話，可因積液的持續(xù)壓迫，影響腦組織的正常發(fā)育，甚至導(dǎo)致腦皮質(zhì)萎縮。硬腦膜下積液可借助頭顱CT/MRI或囊液穿刺來確診。硬膜下積液穿刺急性期多為淡血性腦脊液，后期可轉(zhuǎn)為黃染的清亮液體。那么診斷明確后，家長往往都迫切想知道如何治療，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，采用三步走的治療手段：1、如果從影像學(xué)片子看到硬膜下積液較薄、沒有壓迫癥狀時通常并不需要治療;2、對于已產(chǎn)生臨床癥狀的積液，多采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的最低處行密閉式外引流，在術(shù)后72小時，積液腔明顯縮小時拔除引流管。鉆孔引流后復(fù)發(fā)十分常見，主要是腦組織不能及時膨起、殘留有積液空腔所致。3、對于引流無效者可進(jìn)行硬膜下-腹腔分流術(shù)，可采用低壓分流管或?qū)⒏骨粋?cè)的傘端剪除以利引流通暢，待硬膜下積液徹底消失半年到一年后，可將分流管手術(shù)予以拔除。2023年10月03日196
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隗合坤主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 風(fēng)濕科 腦積水案何某某，男，72歲，2023.08.01初診。患者自述：今年6月1日，我因發(fā)燒、幾日不進(jìn)食物，住進(jìn)東方醫(yī)院腦2科。當(dāng)時的表現(xiàn)主要有：1、發(fā)燒，但核酸檢測為陰性。2、三天沒進(jìn)食，渾身無力，起床站立渾身發(fā)抖，走路雙腿發(fā)抖，不但站不住，在床上也坐不住。3、幾天不進(jìn)食物，一點不餓4、頭暈、懵、脹，有時還頭疼5、東方醫(yī)院確定我“大腦內(nèi)腔積水”，建議我到天壇醫(yī)院住院診治。于是6月8日從東方醫(yī)院出院，與6月8日、6月11日到天壇醫(yī)院門診、專家會診。專家的意見：（1），初步確診為大腦積水。（2），這個病沒有醫(yī)藥可治，只能手術(shù)引流——在頭上打眼吸出積液。6、經(jīng)詢問經(jīng)歷過此病的人，建議我多聽聽相關(guān)人的經(jīng)歷和經(jīng)驗，再下決心。于是又到宣武醫(yī)院請專家會診。（1）專家的意見與天壇醫(yī)院意見一致無有對癥治療的藥品，只能打洞引流。7、這幾天身體狀況：（1）頭很懵脹暈，頭疼——左側(cè)太陽穴和后腦勺脹疼；心慌（2）食欲不佳，不進(jìn)食一點不餓（3）心里很亂，總想大哭一場（4）渾身無力，洗澡用毛巾操身體都擦不懂；掃地、擦桌子就腰疼的喘不過氣，站一會就站不住，走路不穩(wěn)，渾身顫抖；總想摔跤，（5）整天昏睡，一天24小時能睡20個小時；（6）渾身冒汗，又連續(xù)感冒，打噴嚏，流鼻涕。這幾天天氣奇熱，而我蓋著棉被有時還冷。（7）六七天一次大便，不干，成型；小便頻密，顏色深黃，尿急，有時還沒有“掏出”就已經(jīng)尿出來了，還有小便排不凈，放進(jìn)去以后又尿進(jìn)褲子里。（8）晨起嘴像含了黃連一樣苦，吐的吐沫巧克力一樣的顏色。中醫(yī)辨證；經(jīng)絡(luò)不通。立法：益氣活血消腫通經(jīng)處方：生黃芪60丹參30人參20水蛭10土鱉蟲10當(dāng)歸40玄參40金銀花40赤芍15川芎15地龍15火麻仁10天麻10地黃40麥冬30藏紅花1（燉服）西黃丸每日一支分兩次服用結(jié)合果：患者發(fā)來信息：“報告主任，經(jīng)核磁，又請教腦二科醫(yī)生，正如您的估計，鄙人的腦積液消除了。謝謝啦！”提示：本病疑難，患者不愿接受在頭上打眼吸出液體的治療。中醫(yī)審證求因，辨證論治，屬于腦絡(luò)不通，經(jīng)脈阻滯。以法治之。治療三周復(fù)痊愈，中醫(yī)特色所長此案表露無遺。2023年09月10日147
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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 病例一：某患者在6個月大時頭顱明顯大于同齡兒童，并且偶爾出現(xiàn)溢奶的癥狀，遂去就診，經(jīng)MR掃描顯示存在腦積水，見下【圖1-3】。多數(shù)醫(yī)師因其腦皮層極薄，建議放棄治療或進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)。后該患者來到我處接受內(nèi)鏡下三腦室底造瘺手術(shù)。手術(shù)后，患者的頭顱生長正常，并且在兩歲時顱縫完全閉合。從幼兒園到目前的高中階段，其學(xué)習(xí)和體育表現(xiàn)都很優(yōu)秀。2019年復(fù)查，見下【圖-4】和2023年復(fù)查顯，見下【圖-5】示，腦室大小穩(wěn)定，腦溝清晰，無水腫，三腦室有所縮小，可視為腦發(fā)育不全性腦積水的成功治療案例。病例二：成年女性的腦積水微創(chuàng)治療該36歲女性患者因頭痛被診斷為梗阻性腦積水，伴有室旁滲出，見下【圖-6】。多數(shù)醫(yī)師建議進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，但患者因擔(dān)憂植入異物而選擇來我處接受內(nèi)鏡下三腦室底造瘺手術(shù)。術(shù)后，她的臨床癥狀消失，最近的復(fù)查CT顯示腦室偏大但三腦室縮小，見下【圖-7】。盡管腦室未能完全恢復(fù)到正常水平，患者沒有任何不適，并已成功生育一對子女。腦積水治療后的效果評估標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床癥狀消失，并且具有以下形態(tài)學(xué)證據(jù)：腦室恢復(fù)正?！@是最佳結(jié)果。2、腦室明顯縮小但未達(dá)正常水平，室旁滲出消失。3、腦室變化不明顯，但室旁滲出消失，無眼底水腫。這兩個病例中，盡管腦室沒有完全恢復(fù)到正常狀態(tài)，但癥狀已經(jīng)消失或得到有效控制，達(dá)到了治療目的。因此，我們可以認(rèn)為這些治療是成功的?？傮w來看，三腦室底造瘺術(shù)在這些案例中表現(xiàn)出相當(dāng)高的治療效果。2023年08月28日126
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，今天呢，利用上午的時間再給大家介紹一下腦積水。 腦積水的手術(shù)呢，是手術(shù)，全世界呢統(tǒng)一開展，是治療腦積的最好的方法。 今天呢，我結(jié)合片子給大家談一談腦積水手術(shù)的細(xì)節(jié)。 其中呢，非常非常重要的一點呢，就是在腦子里放的這根飲水的管，需要放的位置非常恰當(dāng)，非常合適，這樣才能達(dá)到最好的效果。 否則呢？ 效果會受到影響。 這里呢，先給大家看一張片子。 黑色的這部分是空氣，白色的呢是骨頭，可以看到患者的兩個眼睛。 這個呢，就是腦子里的腦實系統(tǒng)，我們可以看到它擴(kuò)大的非常明顯，這就叫米老鼠征，像米老鼠的耳頭一樣，這是外院做好以后，到我這兒來進(jìn)行二次手術(shù)的一個患者的片子，大家看一下，這是腦子里面的管子，這個管子是從這里扎進(jìn)來的，然后一直倒到這里，大家看到?jīng)]有，這個管子的位置就是不合適的，它恰好扎在了兩側(cè)腦的中間。 這邊老師還是這么擴(kuò)大。 他沒放到水里面，所以這樣的效果，手術(shù)以后的效果是不合適的，它扎到了腦子里面，兩個，兩個水庫之間的一個，正好一個堤岸上一樣。 那么呢，下面呢，我再給大家看一下我們自己做的一個腦積水。 的患者。 這個患者呢，呃，同樣2023年08月12日99
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 呃，很多呃顱腦損傷的病人，他都會合并一個腦積水，那么如果腦積水比較嚴(yán)重的話呢，就要進(jìn)行這種腦積水的分流手術(shù)，那么現(xiàn)在的這個分流手術(shù)都是采用的是可調(diào)壓的這種分流泵啊，這種呢可以隨時的進(jìn)行這種調(diào)整壓力，那么我經(jīng)常在門診看到一些病人，因為他們在早期呃手術(shù)大夫可能會把他的這個分流泵的壓力調(diào)整的比較低，因為這樣的話可能更有利于他腦室的回縮，但是這樣的病人一旦進(jìn)入康復(fù)期之后，呃隨著我們康復(fù)治療的這種開展，因為我們康復(fù)治療是強(qiáng)調(diào)的是盡可能的讓病人去呃坐起來，站起來，甚至要走起來，那么隨著他這種呃體位的變化，那么由于重力的作用，那么很多人他這種壓力啊，由于過低之后，反而會導(dǎo)致這種病人的狀態(tài)的下降，那么這個時候我會建議病人呢，就是要把他的這種分流泵的壓力要稍微調(diào)高一點兒，這樣的話更有利于他進(jìn)行康復(fù)治療，所以說腦積水分流的這種病人，他的壓力不是一成不變的，他要隨著他。 這個狀態(tài)和他的這種呃情況的不斷的變化，他的壓力也需要不斷的調(diào)整。2023年06月12日59
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鄧堯主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 可逆性癡呆——正常壓力腦積水身邊老年人群是否有一下癥狀？一、概述及癥狀步態(tài)不穩(wěn)：小碎步、前傾步態(tài)、步態(tài)粘滯、“外八字”認(rèn)知功能減退：記憶力減退、言語交流混亂、計算能力下降,常被誤以為癡呆尿急、尿頻、尿失禁，進(jìn)一步發(fā)展為大小便失禁此類人群常被誤認(rèn)為不可逆性疾病，如老年癡呆、腦萎縮......最終癥狀加重成為個人、家庭的負(fù)擔(dān)，幸福感極低。然而，部分患者實際上是可逆性癡呆—正常壓力腦積水（iNPH）。iNPH常見于65歲以上老年人群，經(jīng)流行病學(xué)統(tǒng)計，上海老年人口中的發(fā)病率2-5%。三大主癥：步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知減退、尿頻尿急尿失禁。二、影像學(xué)主要表現(xiàn)（1）側(cè)腦室擴(kuò)大，EI（兩側(cè)側(cè)腦室前角間最大距離與同一層面的最大顱腔之比）＞0.3（2）DESH征:冠狀層面：側(cè)裂池以上及中線兩側(cè)腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔變窄(凸面緊致)，與之形成鮮明對照的是側(cè)裂池、大腦凸面下部（側(cè)裂池以下）及腹側(cè)腦溝腦池增寬，形成本病特有的“蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)大的腦積水”。凸面緊致（紅圈）；EI=a/b=0.33＞0.3（藍(lán)線）；側(cè)裂池增寬（黃線）腦室擴(kuò)大EI＞0.3+三大癥狀之一或全部，可考慮臨床可疑iNPH！三、臨床判斷根據(jù)2016版中國特發(fā)性正常壓力腦積水診治專家共識，我們進(jìn)行以下推論：四、手術(shù)方式常見的腦積水手術(shù)分流方式有兩種：側(cè)腦室腹腔分流術(shù)（VPS）和腰大池腹腔分流術(shù)（LPS）。手術(shù)方式一：側(cè)腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)方式二：腰大池腹腔分流術(shù)兩種手術(shù)方式的比較：五、iNPH患者手術(shù)的迫切性（1）行走不便，存在更高的跌倒風(fēng)險，常有腦出血風(fēng)險；（2）長期臥床，心血管意外、壓瘡、肺部感染等風(fēng)險大；（3）智能減退及尿失禁成為社交瓶頸，逐步成為邊緣人群。六、住院期間注意事項LPS：①傷口位于腰部、下腹部和髂窩處，需保持傷口干潔，常規(guī)術(shù)后三天換藥，術(shù)后第七天拆線（皮內(nèi)縫合+生物膠固定的傷口僅需保持傷口干潔，無需換藥，無需拆線）。②術(shù)后2-3天即可下床活動，如有頭暈癥狀，請立即臥床休息并大量補(bǔ)液。③建議在家人陪伴下適量、緩慢運(yùn)動，避免因術(shù)后下肢活動靈活后過度運(yùn)動，此時常因短時間內(nèi)無法適應(yīng)下肢靈活性而導(dǎo)致摔倒。④LPS分流閥門位于髂窩處，非醫(yī)囑嚴(yán)禁按壓，建議不要束皮帶或腰帶。VPS注意事項：①傷口位于頭部、耳前和上腹部處，傷口護(hù)理與拆線同LPS①。②術(shù)后活動同LPS②和③。③VPS的分流閥門位于頭部皮下，較為明顯，?？捎|及，非醫(yī)囑嚴(yán)禁按壓，建議不要戴過緊的帽子。另外必須強(qiáng)調(diào)的是，VPS的分流管穿過腦實質(zhì)，末端位于腦室，故隨意拉扯分流閥門會有分流管穿刺道術(shù)后腦出血的可能性。七、出院后注意事項：①何時洗澡？拆線后10-14天清水洗澡、洗頭，嚴(yán)禁抓、搓傷口。如遇傷口溢液、哆開、植入物外露等情況，需立即門急診就診。②何時隨訪？術(shù)后1月門診隨訪，根據(jù)患者癥狀改善情況決定是否調(diào)整閥門壓力，同時進(jìn)行答疑。如無異常，需術(shù)后第3月、6月、1年、2年、3年隨訪。如遇頭痛頭暈、偏癱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙、大小便失禁等，請立即復(fù)查顱腦CT或MRI，門急診隨訪。③是否可行MRI？不管是VPS還是LPS，分流閥門分為兩大類：抗磁閥門和非抗磁閥門。安裝抗磁閥門患者可直接行MRI檢查，檢查前后無需檢測分流閥門壓力；安裝非抗磁閥門患者需MRI檢查前需先檢測分流閥門壓力，MRI檢查后需立即核實閥門壓力。④何時調(diào)壓？調(diào)壓需謹(jǐn)慎，壓力過低可能會出現(xiàn)腦出血，壓力過高腦積水癥狀改善不明顯。因此家屬不能自行調(diào)整閥門壓力，需至門診或病房，與手術(shù)醫(yī)生溝通，結(jié)合當(dāng)前閥門壓力情況下癥狀改善程度與腦室大小，決定是否調(diào)壓。2023年05月25日68
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天呢，專門給大家講一講腦積水的適合手術(shù)時間。 我們知道呢，腦積水呢，分成幾種類型。 其中呢，我們臨床常見的呢，主要有這三種。 首先呢，是梗阻性的脊髓。 什么是梗阻性的積水呢？顧名思義呢，就是腦子里面的水通路。 被堵住了。這樣產(chǎn)生的積水。 有時呢，是因為心長了腫瘤，或者顱內(nèi)的內(nèi)內(nèi)生物啊，壓迫的水循環(huán)的通道造成的積水。 有時呢，是由于各種原因。 啊，各種原因增生造成的積水。 這種積水呢，一般呢，需要緊急處理。 否則呢，顱壓會升高，會危及患者的生命，同時呢，患者也有劇烈的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。 不及時處理呢，也承受不了。 另外兩種積水呢，我們也很常見啊，但是這兩種積水呢，都叫交通性的積水，什么叫交通性的積水呢？ 就是水量增多了，但是呢，爐內(nèi)呢，水循環(huán)是通暢的。 通暢了的話呢。 一般來說，顱牙不會增高。 比如我們常見的各種手術(shù)后后發(fā)的積水，或者是蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血以后形成的積水，這種積水呢？ 會有一個。 空間讓我們能夠擇期手術(shù)。 這種積水啊，有一個最大的特點，就是剛剛外傷或者手術(shù)以后。 或者有一段時間比較清2023年05月24日106
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 很多人對于腦積水的發(fā)生都是不太了解的，事實上，這種疾病的出現(xiàn)主要還是與腦脊液有著密切關(guān)系的。正常情況下，腦脊液是在腦和脊髓之間進(jìn)行循環(huán)流動的，對于腦組織起著保護(hù)和支持的作用。如果腦脊液的循環(huán)出現(xiàn)了障礙，那么腦脊液量就會增加很多，從而形成了腦積水。腦積水可發(fā)生在人生的各個階段，無論是兒童、成年人或者是老年人，都可能會發(fā)生這種情況，并且危害特別大。不僅僅會使得患者的大腦功能受到影響，嚴(yán)重的還可能會導(dǎo)致智力問題，更為嚴(yán)重的還可能會引發(fā)癲癇，甚至是死亡。所以，一旦發(fā)生了腦積水就有必要采取相應(yīng)的措施進(jìn)行治療，從而避免問題進(jìn)一步加重。目前，在腦積水的治療方面，一般情況下主張通過手術(shù)方法進(jìn)行治療。而常見的方法就是腦積水分流術(shù)，就是利用分流管將腦室里多余的腦脊液引流到其它的部位。但是傳統(tǒng)常規(guī)的腦積水分流術(shù)容易繼發(fā)術(shù)后顱內(nèi)感染、堵管等并發(fā)癥。當(dāng)然，腦積水顱內(nèi)感染后多久可行腦積水分流術(shù)還是要根據(jù)患者的實際情況來確定。對于腦積水顱內(nèi)感染的治療是一個很復(fù)雜的問題，需要一套科學(xué)有效的針對性治療方案。我們腦脊液科一般對于這類患者采取的方案是先進(jìn)行腦室外引流，在長程引流狀態(tài)下持續(xù)進(jìn)行腦脊液的凈化、抗感染治療。具體需要多久是沒有一個固定期限的，需要臨床醫(yī)生進(jìn)行合理地判斷，并結(jié)合腦脊液的檢查、化驗，患者的臨床癥狀等，進(jìn)行綜合的評估，腦脊液達(dá)標(biāo)后，可以進(jìn)行最終的分流手術(shù)。這樣一套技術(shù)方案，一般預(yù)后是比較好的。2023年05月08日114
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腦積水相關(guān)科普號
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毛之奇 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
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